in semi nacion

7/23/2019 In Semi Nacion

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FERTILIZACION ASISTIDA DE

BAJA COMPLEJIDADINSEMINACION ARTIFICIAL:

INDICACIONES Y RESULTADOS

Dra. Viviana Ventura



DEFINICION

Depósito de forma no natural deespermatozoides en el tracto reproductivo

de la mujer con el fin de conseguir

una gestación

Se divide en 2 grupos: semen del cónyugesemen de donante



CONDICIONES

T Integridad anatómica de las trompas de

Falopio Hamilton, Jul.2003

T Concentración de espermatozoides móvilespost-capacitación >= 3 x 106

T No tener como antecedente terapéutico 6ciclos de IIU

T

Se debe tener en cuenta la edad y el tiempode esterilidad, que guardan una relacióninversamente proporcional a los resultados

obtenidos con esta técnica



INDICACIONES

T Esterilidad masculina:T Incapacidad para depositar semen en vagina

(hipospadias)

T Oligoastenoteratozoospermia

T Esterilidad femenina:T Cervical

T Uterina

T EndometriosisT Disfunción ovulatoria

T Esterilidad inmunológica

T ESCA



ESTERILIDAD DE ORIGEN

MASCULINO

T HipospadiasT Eyaculación retrógrada

T

Impotencia de origen neurológicoT Disfunciones sexuales refractarias a

tratamiento

T Alteraciones en parámetros seminales(causas más frecuentes).




MASCULINO

Según OMS, los patrones de normalidad sedefinen como:

T Concentración: > 20 x 106

T Motilidad progresiva: > 50%

T Normales: > 30%




MASCULINO

Según OMS:

T N° de zoides: oligozoospermia

T N° de zoides móviles: astenozoospermia

T N° de zoides normales: teratozoospermia

IIU juega un papel importante para su tratamiento

Límite de corte: 3 x 106 móvilespara FAAC post-capacitación

Límite morfología estricta: 4% Lee y col, Oct. 2002



ESTERILIDAD FEMENINA

T Disfunción ovulatoria: Hiperestimulaciónovárica + IIUFertil.Steril 1991

T

Cervical: Integridad funcional y mecánicadel cérvix

T

EDT: Sin alteración anatómica pélvicaHOC * Corrección de def. ovulatorios

* Más ovocitos fecundables



ESTERILIDAD INMUNOLOGICA

IIUT Incidencia incierta

T Resultados contradictorios

T Mayor utilidad en alteraciones en

moco cervical y plasma seminal(AAE)



ESCA

T Diagnóstico de exclusión

T Factores pronósticos

T Tiempo de esterilidad

T Edad de la paciente

T Gestaciones previas



IIU CON SEMEN DONANTET Azoospermia no obstructiva

T Esterilidad masculina severa

T Enfermedades genéticas

T Incompatibilidad RH

T

Esterilización quirúrgica previa (Azoosp.obstructiva)

T Disfunción eyaculatoria

T

Fallo de otras técnicas de reproducciónasistida

T Enfermedad de transmisión sexual

T Mujer soltera



HIPERESTIMULACION OVARICA

CONTROLADA

Estimulación folicular en mujeres

normoovuladoras con objeto de obtenerpoliovulación

Explicaciones posibles:

T Coincidencia entre ovulación y momento de IIU

T Corrección de sutiles defectos ovulatorios

Tasas de fecundidad en IIU son superiorescuando se emplea HOC que con ciclo natural.

La estimulación con gonadotrofinas es superior a

la estimulación con clomifeno Dodson,1991



MONITORIZACION DE LOSCICLOS

T Monitoreo folicular ecográfico

T Determinaciones bioquímicas

T E2

T LH



EVALUACION Y PREPARACION

DEL SEMEN

OBJETIVOS

T Suprimir los factores decapacitantes y las

prostaglandinas del plasma seminalT Selección y concentración de las formas

móviles de mejor calidad

T Desencadenar la capacitación espermática




DEL SEMEN

RECOLECCION DE LA MUESTRA

T Serenidad en ambiente íntimo y

tranquilo

T Abstinencia no mayor de 3 días

T Recipiente estéril

T Medidas de higiene óptimas

T Alcalinizar en eyaculación retrógrada.

Muestra de orina




DEL SEMEN

ESPERMOGRAMA

CAPACITACION

T Implica 2 cambios fundamentales:TCapacidad para experimentar la

reacción acrosómicaTAdoptar patrón de motilidad

hiperactiva



T Métodos de migración:T Swim-up

T Self migration

T Swim-down

T Migración - sedimentación

T Método de filtrado:

T Filtrado en fibra de vidrio

T Filtración en columnas de sperm.prep.

T Método de centrifugación por gradientes:T De Percoll

T De albúmina



TECNICAS DE INSEMINACION

T Inseminación intracervical: semen donanteSmith k., 1981

T Inseminación intrauterina

T Inseminación intratubárica Jansel y col., 1987

T Inseminación intraperitoneal (DIPI): FSDForrler, 1986

T Inseminación intrafolicular (DIFI): Interior folículo

preovulatorio Lucena y col., 1991

T Perfusión tubárica continua Kahn y col., 1992



NUMERO DE IIU POR CICLO

El aumentar el número de inseminaciones porciclo no aumenta el número de embarazosCochrane, Database Syst.Rev. 2003

T Adecuada preparación y separación espermática

T Número suficiente de espermatozoides en faseovulatoria

T Aumento de la ventana de fertilización alaumentar el número de ovocitos liberados



SOPORTE FASE LUTEA

Vigilar fase lútea por los niveles de E2

T

Administración de HCG

T Administración de progesterona micronizada



COMPLICACIONES DE LA IIU

DERIVADAS DE LA PROPIA TECNICA DE IIU

T Infección pélvica (< 0.7 / 1000 ciclos)

T Reacciones alérgicas

T AAE (< 5%)

DERIVADAS DEL HOC

T Gestación múltiple (20 – 30%)

T Hiperestimulación ovárica



COMPLICACIONES DE LA IIU

DERIVADAS DEL EMBARAZO

T Embarazo ectópico (5%)

T Aborto (20 – 25%)

T

Gestación múltiple



ANALISIS DE RESULTADOSRevisión de DODSON W. (Fertil.Steril.1991)

N=371 parejas

Tasas medias de fecundidad (embarazos/ciclos)

Factor cervical 0.20

Factor masculino 0.15

ESCA 0.15

Endometriosis 0.13Adherencias tubo-ováricas

mínimas 0.10



RESULTADOS GENERALESREVISION DE PUBLICACIONES

IIU con semen del esposo

22 estudios (1957 – 1994) N=2285

707 embarazos - 30% Tasa de gestación



RESULTADOS POR CICLOSREVISION DE PUBLICACIONES

IIU – n° ciclos requeridos paraembarazo

12 estudios (1974 – 1994)

454 embarazos - 28.58% Tasa de gestación

2.7 ciclos promedio para gestación



RESULTADOS SEGUN FACTORREVISION DE PUBLICACIONES

T IIU – Tasa gestación en subfertilidadinmunológicaT 9 estudios (1973 – 1994) N=121


T IIU – Tasa gestación en subfertilidad

inexplicadaT 13 estudios (1984 – 1994)




RESULTADOS POR EDAD

% gestac./ciclo n° ciclos/gestac.

< 30 a. 12.87 2.35

31 – 35 a 15.58 2.36

> 35 a. 12.44 2.60

Fertil.Steril, 2002



¿Son estos índices de fecundidad mensual

razón suficiente para práctica IIU?

¿Cuál es la utilidad real de la técnica?

¿Cuáles son sus indicaciones?



EXPERIENCIA DE INSEMINACION

INTRAUTERINA CON SEMEN DELESPOSO

EXPERIENCIA DE INSEMINACION

INTRAUTERINA CON SEMEN DELESPOSO

PROAR (PROGRAMA DE ASISTENCIA

REPRODUCTIVA). ROSARIO. ARGENTINA

PROAR (PROGRAMA DE ASISTENCIA

REPRODUCTIVA). ROSARIO. ARGENTINA



INSEMINACION INTRAUTERINA

PACIENTES


PACIENTES

1025 PACIENTES 2143 CICLOS

EDAD PROMEDIO (r): 31 años (18 - 45)

ESTERILIDAD: Primaria 74.4 %

Secundaria 25.6 %

TIEMPO DE EVOL. PROMEDIO (r): 4 años (1 - 20)

PROAR

1025 PACIENTES 2143 CICLOS

EDAD PROMEDIO (r): 31 años (18 - 45)

ESTERILIDAD: Primaria 74.4 %

Secundaria 25.6 %

TIEMPO DE EVOL. PROMEDIO (r): 4 años (1 - 20)

PROAR




OBJETIVOS


OBJETIVOS

T Analizar tasas de embarazo por ciclo,

por pareja y factor de esterilidad

T Evaluar la influencia de edad femeninay tiempo de esterilidad

T Determinar el número de ciclos

apropiados de tratamiento

PROAR

T Analizar tasas de embarazo por ciclo,

por pareja y factor de esterilidad

T Evaluar la influencia de edad femeninay tiempo de esterilidad

T Determinar el número de ciclos

apropiados de tratamiento

PROAR



INSEMINACION INTRAUTERINAMETODO


INDUCCION: CC 100 mg/día 3º a 7º d.c.

HMG 150 UI/día desde 3º d.c.

CC + HMG

DESCARGA OVULATORIA: HCG 10000 UI

PROAR

INDUCCION: CC 100 mg/día 3º a 7º d.c.

HMG 150 UI/día desde 3º d.c.

CC + HMG

DESCARGA OVULATORIA: HCG 10000 UI

PROAR





CRITERIOS DE MADURACION

1 ó 2 folículos mayores de 18 mm de

diámetro mayor

IIU a las 36 a 48 hs. post - HCG alcomprobar ruptura folicular

PROAR

CRITERIOS DE MADURACION

1 ó 2 folículos mayores de 18 mm de

diámetro mayor

IIU a las 36 a 48 hs. post - HCG al

comprobar ruptura folicular

PROAR





METODO

PREPARACION DEL SEMEN

T Swim - up

T

Gradientes de Percoll

PROAR

PREPARACION DEL SEMEN

T Swim - up

T

Gradientes de Percoll

PROAR



INSEMINACION INTRAUTERINARESULTADOS


RESULTADOS

Total embarazos: 186

(159 en los primeros 3 ciclos)

Tasa embarazo por pareja: 19.4%

Tasa embarazo por ciclo: 8.7%

PROAR

Total embarazos: 186

(159 en los primeros 3 ciclos)

Tasa embarazo por pareja: 19.4%

Tasa embarazo por ciclo: 8.7%

PROAR



EMBARAZOS SEGUN NUMERO DE

CICLOS INSEMINADOS

EMBARAZOS SEGUN NUMERO DE

CICLOS INSEMINADOS

39

25,7

21

14,3

0

10

20

30

40

1 2 3 >= 4

% Em b. 39

25,7

21

14,3

0

10

20

30

40

1 2 3 >= 4

% Em b.

Nro. de ciclosNro. de ciclos

PROAR



TASA DE EMBARAZO SEGUN EDADTASA DE EMBARAZO SEGUN EDAD

22,7

13

0

10

20

30

< 35 años >= 35 años

% Emb.

22,7

13

0

10

20

30

< 35 años >= 35 años

% Emb.

PROAR

(p = 0.03)



TASA DE EMBARAZO SEGUN TIEMPO

DE ESTERILIDAD

TASA DE EMBARAZO SEGUN TIEMPO

DE ESTERILIDAD

27,7

20,118,9

12,8

3,7

0

10

20

30

1-2 3-4 5-6 7-8 >=9

% Em b.27,7

20,118,9

12,8

3,7

0

10

20

30

1-2 3-4 5-6 7-8 >=9

% Em b.

añosaños

PROAR

Menor que 1-2 años (p = 0.02)



TASA DE EMBARAZO POR CICLO

SEGUN FACTOR DE ESTERILIDAD

TASA DE EMBARAZO POR CICLO

SEGUN FACTOR DE ESTERILIDAD

12,5

7,9 7,7

3,1

0

5

10

15

Solo Fem. Solo M asc. Combinado ESCA

% Em b.

12,5

7,9 7,7

3,1

0

5

10

15

Solo Fem. Solo M asc. Combinado ESCA

% Em b.

PROAR



CONCLUSIONESCONCLUSIONES

T Los mejores resultados se obtuvieron en parejas

con factor femenino.

T La edad de la mujer, así como el tiempo de

esterilidad transcurrido impactaron

desfavorablemente en los resultados.

T En los 3 primeros ciclos de IIU se logró el 85.7%

de los embarazos, la menor incidencia posteriordesaconsejaría seguir con más ciclos, salvo

casos especiales.

PROAR

T Los mejores resultados se obtuvieron en parejas

con factor femenino.

T La edad de la mujer, así como el tiempo de

esterilidad transcurrido impactaron

desfavorablemente en los resultados.

T En los 3 primeros ciclos de IIU se logró el 85.7%

de los embarazos, la menor incidencia posteriordesaconsejaría seguir con más ciclos, salvo

casos especiales.

PROAR



La mayoría de las parejas que consultan poresterilidad tienen problemas que las hacen“infértiles”, es decir, tienen una disminución

relativa de la probabilidad mensual deembarazo, pero pueden producirsegestaciones sin tratamiento alguno.

Para valorar la eficacia del tratamiento de lasubfertilidad harían falta importantes estudios

controlados, prospectivos, aleatorizadosincluyendo grupos de tratamiento y notratados. Norfolk, Hum.Reprod. Update 2002



CONSIDERACIONES FUTURAS

T Definir su lugar como “complemento” o“alternativa” de la FAAC

T Mejorar sus resultados actuando en losdiferentes niveles de la técnica

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