I. DATOS GENERALES DEL REQUERIMIENTOCONSIGNADO DEPENDENCIA SOLICITADO POR APROBADO POR MOTIVO DEL REQUERIMIENTO

Nº DE REQUERIMIENTO MONTO DEL REQUERIMIENTO MONTO GASTADO MONTO A DEVOLVER MONTO A REINTEGRAR

II. DATOS GENERALES DE LOS GASTOS EFECTUADOS

NºTIPO DE

COMPROBANTESERIE Y NÚMERO DEL

COMPROBANTE

TIPO DOCUMENTO DE

IDENTIDAD

NÚMERO DEL DOCUMENTO DE

IDENTIDADNOMBRE Y/O RAZÓN SOCIAL

DESCRIPCIÓN DEL GASTO EFECTUADO

MONTO (S/)

TOTAL GASTADO

III. DE LA DEVOLUCIÓN Y/O REINTEGRO DE GASTOS

OPERACIÓN A REALIZAR DE LA OPERACIÓN BANCARIASIN OPERACIÓN BANCARIA

DEVOLUCIÓN CHEQUECUENTA BANCARIA

Nº OPERACIÓN

RECIBO CAJA – INGRESO

Nº RECIBO

REINTEGRO DEPÓSITO OFICINA MONTO (S/.)RECIBO CAJA – EGRESO

MONTO (S/.)

NINGUNA BANCO FECHA ITF / OTROSEFECTIVO FECHA

IV. DE LA APROBACIÓN DEL INFORMEOBSERVACIONES:

RUC 20493917651INFORME DE GASTOS

0001- 0000

MODALIDAD DE ENTREGAEFECTIVO MONTO (S/.)

CHEQUE BCO/COOP NOMBRE DEL BANCO/COOP

RCB CAJA EGRESO Nº RCB / CHEQUE

NILDA ZUMAETA BECERRIL W. ANTONY MORALES ROJASJefa de Tesorería EL CONSIGNANTE Departamento de FinanzasFecha: Fecha Fecha