“in control” drug savings (hmo snp) “in control” dual ... de una cita de comercialización...

H E A LT H C A R E Y O U C A N F E E L G O O D A B O U T

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“In Control” Drug Savings (HMO SNP)“In Control” Dual Access (HMO SNP)

Programas especiales para individuos con diabetes tipo 2.

Existen dos distintos planes de beneficios para el seguro de salud dentro de este folleto.

Encuentre el más apropiado para usted.

Folleto de inscripción del 2017

Descubra el enfoque de Brand New Day para la atención de la salud.

¡Gracias por su interés en Brand New Day!

Brand New Day es el nombre de la línea de productos de Medicare utilizada para Universal Care, Inc. Brand New Day es un plan de salud privado que ha estado en operación desde 1985. Este plan de operación y propiedad familiar no rinde cuentas a Wall Street, le rinde cuentas a usted. Brand New Day comprende la importancia de ayudar a los miembros mediante un sistema complejo de atención de la salud.Brand New Day ha desarrollado una cantidad de productos y programas únicos que permiten a los miembros asumir de una mejor forma sus necesidades de atención de la salud. Los programas de condiciones crónicas de Brand New Day han sido diseñados con la intención de ayudar al miembro, al cuidador, y al doctor a hacerse cargo de las condiciones crónicas del miembro. La meta de este plan de salud es mantener a los miembros saludables e independientes, de forma que no se conviertan en una carga para sus familias. Brand New Day tiene once planes de beneficios especializados, cada uno diseñado de forma diferenciada para satisfacer varias necesidades. Cada plan cubre todos los beneficios de Medicare Original, además de servicios adicionales y de beneficios para reducir sus costos. El Plan tiene programas para individuos que desean un programa de Medicare estándar. También tiene programas para individuos tanto con Medicare como con Medi-Cal (Medi-Medi) a través de un plan de necesidades especiales para cobertura dual. Brand New Day también tiene cobertura de seguro para atención crónica especializada dirigida a individuos diagnosticados con: Diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva, demencia, depresión grave, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar, o trastorno paranoico. Brand New Day ofrece un equipo de médicos profesionales atentos cuyo trabajo es mejorar el bienestar general de cada miembro. El Plan también tiene un equipo de personal administrativo que está facultado para hacer tan buena su experiencia que usted comprenda el “enfoque de Brand New Day para la atención de la salud”. Siempre al servicio de su buena salud.

Jeff Davis Director Ejecutivo Plan de Salud de Brand New Day

Un mensaje del director ejecutivo Jeff Davis


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Formulario de confirmación del alcance de la cita de ventasLos centros de servicios de Medicare y Medicaid requieren que los agentes documenten el alcance de una cita de comercialización antes de cualquier reunión de ventas cara a cara para garantizar la comprensión de lo que se va a discutir entre el agente y el beneficiario de Medicare (o su representante autorizado). Toda la información brindada en este formulario es confidencial y debería ser completada por cada persona con Medicare o su representante autorizado. Por favor ponga las iniciales debajo de la casilla al lado del tipo de plan que desea que el agente discuta con usted.

Planes Medicare Advantage (Parte C)

Organización para el mantenimiento de la salud de Medicare (HMO): Un plan de Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y Parte B de Medicare Original y algunas veces asume la cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D. En la mayoría de las HMO, usted solo puede recibir atención de doctores u hospitales en la red del plan (salvo en emergencias).Plan de Necesidades Especiales de Medicare (SNP): Un plan de Medicare Advantage que tiene un paquete de beneficios diseñado para personas con necesidades especiales de atención de la salud. Ejemplos de grupos específicos que reciben la ayuda son personas que tienen tanto Medicare como Medicaid, personas que viven en asilos de ancianos y personas que tienen ciertas condiciones médicas crónicas.

Al firmar este formulario, usted accede a reunirse con un agente de ventas para discutir los tipos de productos que usted señaló anteriormente. Por favor tenga en cuenta que la persona que va a discutir los productos es ya sea un empleado o ha sido contratado por un plan de Medicare. Ellos no trabajan directamente para el gobierno federal. Este individuo también puede ser pagado con base en su inscripción en un plan.Firmar este formulario no le obliga a inscribirse en un plan, no afecta su inscripción actual ni lo inscribe en un plan de Medicare. Beneficiario

Firma: __________________________________ Fecha: ______________Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y brindar la siguiente información:

Nombre del representante: ____________________________________

Su relación con el beneficiario: ________________________________Para ser completado por el agente:

Nombre del agente: Teléfono del agente:

Nombre del beneficiario: Teléfono del beneficiario: (opcional)

Dirección del beneficiario: (opcional)

Método de contacto inicial: (Indicar aquí si el beneficiario se presentó sin cita previa)

Firma del agente: Fecha de la cita Completada:

[Solo para uso del plan]:

*La documentación del alcance de la cita está sujeta a los requisitos de retención del registro de CMS *

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Resumen de beneficios • Brand New Day 5

Servicios de interpretación en múltiples idiomas

Inglés: “We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-255-4795. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.”

Español: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-255-4795. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chino mandarín: 注意：如果您使用廣東話，我們將免費為您提供語言協助服務。電話 1-866-255-4795（聽障或語障用戶撥打：1-866-255-4795）。

Chino cantonés: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，您此我們提供免費的您譯服務。如需您譯服務，請致電 1-866-255-4795 。我們講中文的人員將樂意您您提供您助。這是一項免費服務。

Tagalo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-255-4795. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

Francés: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-255-4795. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamita: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-255-4795 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .

Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-255-4795. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Coreano: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-255-4795 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.


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6 Resumen de beneficios • Brand New Day

HO838_MultiLang_insert_File and Use_09/24/2012

Ruso: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-255-4795. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

Árabe: إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا. للحصول على بمساعدتك. هذه - مترجم فوري، ليس عليك سوى االتصال بنا على 1-866-255-4795. سيقوم شخص ما يتحدث العربية.خدمة مجانية

Italiano: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-255- 4795. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-866-255-4795. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

Francés criollo: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866- 255-4795. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polaco: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-255-4795. Ta usługa jest bezpłatna.

Hindi: हमारे स्ासस् ्ा द्ा क� ्ोजना के बारे म� आपके �कसी भी प्न के ज्ाब देने के �लए हमारे पास मुफ् दभा�ष्ा से्ाएँ उपलब् ह�. एक दभा�ष्ा पार् करने के �लए, बस हम� 1-866-255-4795 पर फोन कर�. कोई व्यि् जो �हनदद बोल्ा है आपक� मदद कर सक्ा है. ्ह एक मुफ् से्ा है.

Japonés: 注意：日本語をお話しになる場合は、言語支援サービスを無料でご利用いただけます。 1-866-255-4795 までお電話ください。


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AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN Brand New Day HMO cumple con todas las leyes de derechos civiles federales vigentes, y no discrimina con base en la raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Brand New Day no excluye a las personas ni las trata de manera diferente con base en la raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Brand New Day proporciona ayudas y servicios gratuitos para personas con discapacidades para que puedan comunicarse efectivamente con nosotros, tales como:

• Intérpretes de lenguaje de señas calificados• Información por escrito en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)

Brand New Day también brinda servicios de idioma gratuitos a personas cuyo idioma principal no sea el inglés, como:

• Intérpretes calificados• Información por escrito en otros idiomas

Si usted necesita de estos servicios, contacte a Brand New Day, Departamento de Servicio al Cliente al 1-866-255-4795 (TTY -866-321-5955). El horario es: del 1.º de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Si cree que Brand New Day no le ha brindado estos servicios o lo ha discriminado de otra manera con base en la raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja llamando a nuestro Departamento de Servicio al Cliente o enviando una carta a:

Departamento de Apelaciones y Quejas de Brand New DayA la atención del: Gerente de Apelaciones y Quejas (A&G)5455 Garden Grove Blvd, Suite 500Westminster, California 92683Fax: 657-400-1217Correo electrónico: [email protected]

Usted puede presentar una queja en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una queja, nuestro Departamento de Servicio al Cliente está disponible para ayudarle. Usted también puede presentar una queja de derechos civiles a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., electrónicamente a través del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono a:

Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.200 Independence Avenue, SWRoom 509F, HHH BuildingWashington, D.C. 202011-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)Los formularios de disconformidad están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

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Existen tres distintos planes de beneficios para el seguro de salud dentro de este folleto.

Encuentre el más apropiado para usted.

¿Cuál plan de diabetes es apropiado para usted?

#026: “In Control” Drug Savings (HMO SNP)

Este plan está diseñado para cualquiera que tenga cobertura de Medicare y diabetes tipo II pero que no califique para Medi-Cal. Este plan agrega beneficios especiales para mantener bajos los costos de los medicamentos mientras que agrega beneficios adicionales, servicios y un mentor de salud personal para mejorar o mantener el control de la diabetes y otras condiciones de salud.

#027: “In Control” Dual Access (HMO SNP)

Este plan está diseñado para todos aquellos que tienen cobertura tanto de Medicare como de Medi-Cal, y que tienen diabetes tipo II. Este plan agrega beneficios adicionales, servicios, y un mentor de salud personal para mejorar o mantener el control. Recuerde que algunos copagos presentes en este folleto serán recibidos y pagados por parte de Medi-Cal.


Plan 026: “In Control” Drug Savings (HMO SNP)

“In Control” Drug Savings (HMO SNP)


Este plan está diseñado para cualquiera que tenga cobertura de Medicare y que tenga diabetes tipo II. Este plan agrega beneficios especiales para

mantener bajos los costos de los medicamentos mientras que agrega beneficios adicionales, servicios y un mentor de salud personal para mejorar o mantener el

control de la diabetes y otras condiciones de salud.


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Resumen de beneficios • Brand New Day 9H0838_2017 SB_026_rev2



Este es un resumen de los servicios de salud y medicamentos cubiertos por Brand New Day (HMO)

Elementos a saber:

Brand New Day es un plan de Medicare Advantage HMO que tiene un contrato con Medicare. El plan “In Control Drug Savings” de Brand New Day cubre todo lo que Medicare Original cubre además de una cantidad de mejoras en los beneficios. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este folleto. Este es un Plan muy completo para individuos con las Partes A y B de Medicare. La cobertura incluye beneficios médicos, hospitalarios y de medicamentos con receta médica, además de los de la vista, dentales y de transporte. Brand New Day cubre los medicamentos con receta médica de la Parte D.

Este plan está diseñado para ayudar a los miembros a controlar su diabetes tipo II. El programa de diabetes de Brand New Day brinda los siguientes programas de Brand New Day:

• Medidor especializado para el monitoreo de la glucemia que incluye una comunicación de dos vías a un centro de llamadas especializado, provisto de enfermeras y asesores capacitados en la diabetes para ayudar a los miembros con su diabetes 24 horas al día, 365 días al año;

• A usted se le asigna un mentor de salud personal para ayudarle a manejar su diabetes, incluyendo, entre otras cosas, lo siguiente: comprender la diabetes, respaldo nutricional, respaldo de ejercicio, manejo de medicamentos, exámenes, planificación de cuidado preventivo, y vínculos a programas de apoyo comunitario. Su mentor de salud también le va a ayudar a navegar en el sistema de atención de salud como sea necesario para garantizar que se cumplan sus necesidades;

• Nutricionista certificado cuando sea necesario.


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La información de beneficios proporcionada es tan solo un resumen de lo que cubre Brand New Day y de lo que usted pagaría si se inscribe en el plan. No incluye cada uno de los servicios proporcionados ni presenta cada una de las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos, por favor solicite la “Evidencia de Cobertura” llamando a:

Servicio al Cliente de Brand New Day 1-866-255-4795; usuarios de TTY, 1-866-321-5955. Los representantes de Servicio al Cliente están disponibles de 8 a. m. a 8 p. m. de lunes a viernes y los fines de semana desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero. Ellos estarán felices de responder a sus preguntas y de enviarle información por correo o correo electrónico.

Este programa está disponible en los siguientes condados en California:

• Los Ángeles • Orange • Riverside • San Bernardino • Kern • Kings

Brand New Day (HMO) (denominado en lo sucesivo “el Plan”) tiene una red de doctores, hospitales, farmacias, y otros proveedores. Si usa proveedores que no están en la red de Brand New Day, es posible que el plan no pague por estos servicios. Usted puede ver los directorios de farmacias y proveedores de este plan en el sitio web de Brand New Day: http://www.brandnewdayhmo.com, o llamarlos a los números proporcionados anteriormente. Usted puede pedirles que le envíen por correo o correo electrónico una copia de los directorios de farmacias o de proveedores.



Primas y beneficios Brand New Day (HMO) Lo que usted debería saber

Prima del plan mensual Usted no paga nada Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare.

Deducible Este plan no tiene deducible

Máximo de desembolso directo Responsabilidad (No incluye medicamentos con receta médica)

$3,400 En este Plan, el monto que usted paga de desembolso directo por servicios que recibe de proveedores dentro de la red está limitado a $3,400. Si llega al límite de gastos de desembolso directo, seguirá teniendo los servicios médicos y hospitalarios y el Plan pagará el costo total durante el resto del año.

Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados

Usted no paga nada Este plan cubre 90 días por una estancia en el hospital como paciente hospitalizado.

Este plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son días “adicionales” que cubre el Plan. Si su estancia en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura de hospital como paciente hospitalizado se limitará a 90 días.

Los servicios podrían requerir una autorización previa y una referencia.

Visitas a la oficina del doctor • Primario

• Psiquiatra

• Especialista

Usted no paga nada Es necesaria una referencia y la autorización previa para visitar a un especialista.

Atención preventiva Usted no paga nada Este plan cubre muchos servicios preventivos

Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare para el año del contrato estará cubierto.





Atención de emergenciaEmergencia en cualquier parte del mundo/servicios de atención urgente

$75 de copago

$65 de copago

Si usted es ingresado en el hospital dentro de los 3 días siguientes a una visita de emergencia, no tiene que pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Consulte la sección "Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados" de este folleto para informarse sobre otros costos.

Servicios requeridos con urgencia

Usted no paga nada Si es admitido en el hospital dentro de los 3 días siguientes, no tiene que pagar su parte del costo por los servicios requeridos con urgencia.

Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y rayos X

• Servicios de radiología diagnóstica • Servicios de laboratorio • Exámenes y

procedimientos diagnósticos

• Rayos X para pacientes ambulatorios

Usted no paga nada Los costos por estos servicios pueden ser distintos si se reciben en un entorno de cirugía ambulatoria.


Servicios para la audición • Examen auditivo

• Ayuda para la audición

20 % del costo

No cubiertos

Examen para el diagnóstico y el tratamiento de problemas de audición y equilibrio.


Servicios dentales • Examen oral • Limpieza

• Tratamiento de flúor

• Rayos X

Usted no paga nada (1 examen cada 6 meses)

$15 para limpieza, una vez cada seis meses, y $55 si es con más frecuencia

$0 sin esmalte y $12 con esmalte

Usted no paga nada

Brand New Day trabaja con Delta Dental para brindarle a usted una cobertura dental mejorada. Pueden aplicar limitaciones y exclusiones en los servicios.




Servicios para la vista • Examen y diagnóstico

• Examen de rutina de los ojos

• Gafas (monturas y lentes)

Usted no paga nada Usted no paga nadaEl plan cubre hasta $250 cada dos años por gafas (monturas y lentes)

El plan paga hasta $250 cada dos años por gafas (monturas y lentes)

Salud mental • Visita de paciente hospitalizado

• Visita de terapia de grupo para pacientes ambulatorios

• Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios

Usted no paga nada Visita de paciente hospitalizado:Nuestro plan cubre hasta 190 días en toda la vida para la atención de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios de salud mental en un hospital general.

El plan cubre 90 días por una estancia en el hospital como paciente hospitalizado. El plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son días “adicionales” que están cubiertos. Si su estancia en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado este máximo de 60 días adicionales, su cobertura de hospital como paciente hospitalizado se limitará a 90 días.

Los servicios podrían requerir autorización y una referencia.

Centro de enfermería especializada

En el 2016, los montos para cada periodo de beneficios fueron:

No paga nada por los días 1 al 20Usted paga un copago de $161 por día para los días del 21 hasta el 100

Estos montos pueden cambiar en el 2017.

Este plan cubre hasta 100 días en un SNF.

Los servicios podrían necesitar una autorización y una referencia.




Servicios de rehabilitación • Servicios de rehabilitación

cardíaca

• Visita de terapia ocupacional

• Terapia física

• Visita de terapia del habla/lenguaje

Usted no paga nada

Usted no paga nada 20 % del costo

20 % del costo

Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, por hasta 36 sesiones (para un total de 72 sesiones durante un tiempo máximo de 36 semanas).


Ambulancia $100 de copago

Transporte • Taxi

• Pase mensual de autobús

Usted no paga nada El plan proporciona viajes ilimitados a sitios aprobados por el plan. Los servicios podrían requerir autorización y una referencia

Cuidado de los pies (servicios de podología) • Exámenes y tratamiento

de los pies

Usted no paga nada Exámenes y tratamiento de los pies si usted tiene lesiones nerviosas relacionadas con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones.


Equipo y suministros médicos • Equipo médico duradero

(p. ej., sillas de ruedas, oxígeno)

• Prótesis (p. ej., ortodoncia, extremidades artificiales)

• Suministros médicos

• Suministros para el monitoreo de la diabetes

• Medidor Telecare

• Plantillas o zapatos terapéuticos

• Capacitación para el automanejo de la diabetes

20 % del costo

20 % del costo

Usted no paga nadaUsted no paga nada


Usted no paga nada





Programas de bienestar • Beneficio del club de salud • Mentor de salud para

diabéticos • Asesoría en nutrición • Línea de asesoramiento

de enfermería las 24 horas • Línea de asesoramiento

médico las 24 horas • Aplicación de Brand

New Day para teléfonos inteligentes

Usted no paga nada

Medicamentos de la Parte B de Medicare

Usted no paga nada Este plan cubre medicamentos de la Parte B, tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Los servicios podrían requerir una autorización previa y una referencia.

Acupuntura Usted no paga nada Para hasta 24 visitas por añoLos servicios podrían necesitar una autorización y una referencia.

Atención quiropráctica Usted no paga nada Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando 1 o más vértebras de su columna vertebral se salen de su lugar)

Cirugía ambulatoria • Centro de cirugía

ambulatoria (ASC) • Hospital para pacientes

ambulatorios

Usted no paga nada Los servicios podrían necesitar una autorización y una referencia.

De venta libre No cubiertos

Diálisis renal 20 % del costo Los servicios podrían necesitar una autorización y una referencia.

Centro de cuidados paliativos

Usted no paga nada Usted no paga nada por los cuidados paliativos en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que usted tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo.



Medicamentos con receta médica para pacientes ambulatorios


Deducible No hay deducible

Etapa de cobertura inicial (suministro de 30 días)

Nivel 1 Genérico preferencial: Usted no paga nadaNivel 2 Genérico: $9 de copagoNivel 3 Marca preferencial: $45Nivel 4 Marca no preferencial: $95Nivel 5 Nivel de especialidad: 33 % de coaseguroNivel 6 Medicamentos selectos para diabéticos: $11

Usted permanece en esta etapa hasta que su total de costos por medicamentos en lo que va del año alcance los $3,700.

Los costos compartidos pueden variar dependiendo de la farmacia que usted elija y cuando usted ingrese a otra fase del beneficio de la Parte D. Para más información sobre el costo compartido adicional en farmacias específicas y las fases del beneficio, por favor llame a Brand New Day o acceda a nuestra Evidencia de Cobertura en línea.

Etapa sin cobertura(suministro de 30 días)

40 % del costo del plan para medicamentos de marca cubiertos51 % del costo del plan para medicamentos genéricosPara medicamentos del Nivel 1, usted no paga nadaPara medicamentos del Nivel 6, usted paga $11 de copago

La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una etapa sin cobertura (también llamada el “agujero de la rosca”). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que usted va a pagar por sus medicamentos.

Usted permanece en esta etapa hasta que sus "costos de desembolso directo” (sus pagos) alcancen un total de $4,950 en lo que va del año.

Cobertura catastrófica(suministro de 30 días)

• 5 % del costo o

• $3.30 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $8.25 por todos los demás medicamentos




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“ Las dietas de moda vienen y van. ¡Un compromiso con una alimentación saludable a nivel general tendrá efectos positivos duraderos!”



Este folleto de Resumen de Beneficios proporciona un resumen de lo que cubre “In Control” Drug Savings (HMO SNP) y lo que paga usted. Si usted desea comparar este Plan con otros planes de salud de Medicare, pida a los otros planes los folletos de Resumen de Beneficios, o use el buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov.

Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, busque en su manual actual de “Medicare y usted”. Véalo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga una copia al llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Los copagos y el coaseguro pueden variar con base en el nivel de ayuda adicional que usted recibe. Por favor, comuníquese con el plan para obtener más detalles.

Los beneficiarios de Medicare también se pueden inscribir en “In Control Drug Savings” de Brand New Day a través del Centro de Afiliación en Línea de CMS Medicare ubicado en http://www.medicare.gov.

Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor llame al número de servicio al cliente de Brand New Day al 1-866-255-4795 o para usuarios TTY, 866-321-5955. Los representantes de Servicio al Cliente están disponibles de 8 a. m. a 8 p. m. de lunes a viernes y los fines de semana entre el 1.º de octubre y el 14 de febrero.

Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame al departamento de servicio al miembro al 1 (866) 255-4795 o para usuarios de TTY, 1 (866) 321-5955. Los representantes del servicio al miembro están disponibles para asistirle de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes y fines de semana del 1.º de octubre al 14 de febrero.


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“ ¡Conozca sus números! Brinde seguimiento a la glucemia, la presión y el colesterol para salvaguardar su salud”.

Plan 027: “In Control” Dual Access (HMO SNP)


We look forward to the opportunity to care for you!

Brand New Day Diabetes Program Supports You. Control Your Diabetes!

As a family run health plan, Brand New Day does not have to answer to Wall Street - we answer to our members.

Choose The Right PlanBrand New Day has developed a strong network of doctors,hospitals, and pharmacies to serve you in:

• Los Angeles County • Riverside County• Orange County • Kern County• San Bernardino County • Kings County

What We OfferIn addition to covering your current Medicare And Medi-Cal benefits;Brand New Day has some plans which cover the following benefits:

• Diabetic health coach• Wireless glucose meter• Dental benefits• 24 hour nurse advice line• Taxi rides to the doctor

• Gym membership• Home nurse care• Vision benefits• Monthly bus pass

Brand New Day has teamed with US MED to offerexciting new healthcare benefits just for you:

• Free wireless glucose meter• Free diabetes supplies• Free shipping to your door

“In Control” Dual Access (HMO SNP)


Este plan está diseñado para todos aquellos que tienen cobertura tanto de Medicare como de Medi-Cal, y que tienen diabetes tipo II. Este plan brinda

beneficios adicionales, servicios, y un mentor de salud personal para mejorar o mantener el control de la diabetes y otras condiciones de salud. El Plan ayuda a

coordinar los servicios de Medi-Medi.


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H0838_2017 SB_027_rev2



Este es un resumen de los servicios de salud y medicamentos cubiertos por Brand New Day (HMO)

Elementos a saber:

Brand New Day es un plan de Medicare Advantage HMO que tiene un contrato con Medicare. El plan “In Control Dual Access” de Brand New Day cubre todo lo que Medicare Original cubre además de una cantidad de mejoras en los beneficios. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este folleto. Este es un Plan muy completo para individuos con las Partes A y B de Medicare. La cobertura incluye beneficios médicos, hospitalarios y de medicamentos con receta médica, además de los de la vista, dentales y de transporte. Brand New Day cubre los medicamentos con receta médica de la Parte D.

Este plan está diseñado para ayudar a los miembros a controlar su diabetes tipo II. Los beneficios de cobertura para diabetes de Brand New Day brindan los siguientes programas de Brand New Day:

• Medidor especializado para el monitoreo de la glucemia que incluye una comunicación de dos vías a un centro de llamadas especializado, provisto de enfermeras y asesores capacitados en la diabetes para ayudar a los miembros con su diabetes 24 horas al día, 365 días al año;

• A usted se le asigna un mentor de salud personal para ayudarle a manejar su diabetes, incluyendo, entre otras cosas, lo siguiente: comprender la diabetes, respaldo nutricional, respaldo de ejercicio, manejo de medicamentos, exámenes, planificación de cuidado preventivo, y vínculos a programas de apoyo comunitario. Su mentor de salud también le va a ayudar a navegar en el sistema de atención de salud como sea necesario para garantizar que se cumplan sus necesidades;

• Nutricionista certificado cuando sea necesario.


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La información de beneficios proporcionada es tan solo un resumen de lo que cubre Brand New Day y de lo que usted pagaría si se inscribe en el plan. No incluye cada uno de los servicios proporcionados ni presenta cada una de las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos, por favor solicite la “Evidencia de Cobertura” llamando a:

Servicio al Cliente de Brand New Day 1-866-255-4795; usuarios de TTY, 1-866-321-5955. Los representantes de Servicio al Cliente están disponibles de 8 a. m. a 8 p. m. de lunes a viernes y los fines de semana desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero. Ellos estarán felices de responder a sus preguntas y de enviarle información por correo o correo electrónico.

Este plan está disponible en los siguientes condados:

• Los Ángeles • Orange • Riverside • San Bernardino • Kern • Kings

Brand New Day (HMO) (denominado en lo sucesivo “el Plan”) tiene una red de doctores, hospitales, farmacias, y otros proveedores. Si usa proveedores que no están en la red de Brand New Day, es posible que el plan no pague por estos servicios. Usted puede ver los directorios de farmacias y proveedores de este plan en el sitio web de Brand New Day: http://www.brandnewdayhmo.com, o llamarlos a los números proporcionados anteriormente. Usted puede pedirles que le envíen por correo o correo electrónico una copia de los directorios de farmacias o de proveedores.


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Prima del plan mensual $36.30 Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare.

Deducible En el 2016, el deducible hospitalario para pacientes hospitalizados es de $1,288. Este monto puede cambiar en el 2017.En el 2016, el deducible hospitalario de servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados es de $1,288. Este monto puede cambiar en el 2017.

Responsabilidad máxima de desembolso directo (No incluye medicamentos con receta médica)

$6,700 En este plan, usted podría no pagar nada por servicios cubiertos por Medicare, según su nivel de elegibilidad de Medi-Cal. En este Plan, el monto que usted paga de desembolso directo por servicios que recibe de proveedores dentro de la red está limitado a $6,700. Si llega al límite de gastos de desembolso directo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios y el Plan pagará el costo total durante el resto del año.

Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados

En el 2016, los montos para cada periodo de beneficio fueron: Deducible de $1288 para los días del 1 al 60 Copago de $322 por día para los días del 61 al 90 Copago de $644 por día para los 60 días de reserva vitalicios Estos montos pueden variar en el 2017.

Este plan cubre 90 días por una estancia en el hospital como paciente hospitalizado.Este plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son días “adicionales” cubiertos. Si su estancia en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado este máximo de 60 días adicionales, su cobertura de hospital como paciente hospitalizado se limitará a 90 días.




Visitas a la oficina del doctor • Primario • Especialista

20 % del costo0 %-20 % del costo

Es necesaria la autorización previa para visitar a un especialista. Los servicios pueden requerir una referencia de su médico.

Atención preventiva Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivosCualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato estará cubiertoLos servicios podrían necesitar una autorización y una referencia.

Atención de emergenciaEmergencia en cualquier parte del mundo/servicios de atención urgente

$75 de copago$65 de copago

Si es admitido en el hospital dentro de los 3 días siguientes, no tiene que pagar el costo compartido de la atención de emergencia. Consulte la sección "Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados" de este folleto para informarse sobre otros costos.

Servicios requeridos con urgencia

20 % del costo (hasta $65)

Si es admitido en el hospital dentro de los 3 días siguientes, no tiene que pagar su parte del costo por los servicios requeridos con urgencia.

Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y rayos X • Servicios de radiología diagnóstica • Servicios de laboratorio • Exámenes y procedimientos diagnósticos • Rayos X para pacientes ambulatorios

20 % del costo

Usted no paga nada

20 % del costo

20 % del costo

Los costos por estos servicios pueden ser distintos si se reciben en un entorno de cirugía ambulatoria.Los servicios podrían necesitar una autorización y una referencia.




Servicios para la audición • Examen auditivo

• Ayuda para la audición

20 % del costo

No es un beneficio cubierto

Examen para el diagnóstico y el tratamiento de problemas de audición y equilibrio


Servicios dentales • Examen oral

• Rayos X dentales


Brand New Day trabaja con Delta Dental para brindarle a usted una cobertura dental mejorada. Pueden aplicar limitaciones y exclusiones en los servicios.

Servicios para la vista • Examen de rutina de los ojos

• Gafas (monturas y lentes)

Usted no paga nada El plan cubre hasta $500 cada dos años por gafas (monturas y lentes)

Nuestro plan paga hasta $500 cada dos años por gafas (monturas y lentes)




Salud mental Servicios para pacientes hospitalizados: En el 2016 usted paga un deducible de $1288 para los días 1-60; $322 de copago por día para los días del 61 hasta el 90$644 de copago por día para 60 días de reserva vitalicia Estos montos pueden cambiar en el 2017.Servicios para pacientes ambulatorios: Visita de terapia de grupo para pacientes ambulatorios: 20 % del costo Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: 20 % del costo

Visitas para pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de forma vitalicia para la atención de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios de salud mental en un hospital general.Nuestro plan cubre 90 días por una estancia en el hospital como paciente hospitalizado.Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su estancia en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado este máximo de 60 días adicionales, su cobertura de hospital como paciente hospitalizado se limitará a 90 días.Los copagos de los beneficios de hospital y centro de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que usted es admitido como paciente y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes internados (o atención calificada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa a un hospital o SNF después de que un periodo de beneficios haya terminado, comienza un nuevo periodo de beneficios. Debe pagar el deducible de paciente hospitalizado por cada período de beneficio.Los servicios podrían necesitar una autorización y una referencia.

Centro de enfermería especializada

En el 2016, los montos para cada periodo de beneficios fueron:Usted no paga nada por los días 1 al 20Usted paga un copago de $161 por día para los días del 21 hasta el 100Estos montos pueden cambiar en el 2017.

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.





Servicios de rehabilitación • Rehabilitación

cardiaca

• Visita de terapia ocupacional

• Terapia física

• Visita de terapia del habla/lenguaje

• Servicios de rehabilitación pulmonar

20 % del costo

20 % del costo

20 % del costo

20 % del costo

20 % del costo

Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, por hasta 36 sesiones (para un total de 72 sesiones durante un tiempo máximo de 36 semanas).

Los servicios pueden requerir autorización y una referencia.

Ambulancia 20 % del costo

Transporte Usted no paga nada El plan proporciona viajes ilimitados a sitios aprobados por el plan.

Cuidado de los pies (Servicios de podología) • Exámenes y tratamiento de los pies

20 % del costo

Exámenes y tratamiento de los pies si usted tiene lesiones nerviosas relacionadas con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones.





Equipo/Suministros médicos • Equipo médico

duradero (p. ej., sillas de ruedas, oxígeno)

• Prótesis (p. ej., ortodoncia, extremidades artificiales)

• Suministros médicos

$0 -20 % del costo

20 % del costo

20 % del costo

Los servicios requieren autorización y una referencia.

Suministros y servicios para la diabetes • Suministros para el

monitoreo de la diabetes

• Capacitación para el automanejo de la diabetes

• Plantillas o zapatos terapéuticos

Usted no paga nada

20 % del costo

Usted no paga nada

Programas de bienestar • Beneficio del club

de salud

• Mentor de salud para diabéticos

• Asesoría en nutrición

• Línea de asesoramiento de enfermería las 24 horas

• Línea de asesoramiento médico las 24 horas

Usted no paga nada Los servicios podrían necesitar una autorización y una referencia.




Medicamentos de la Parte B de Medicare

20 % del costo para medicamentos de quimioterapia20 % del costo para otros medicamentos de la Parte B


Acupuntura Usted no paga nada Para hasta 24 visitas por añoLos servicios podrían necesitar una autorización y una referencia.

Atención quiropráctica 20 % del costo Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando 1 o más vértebras de su columna vertebral se salen de su lugar)Los servicios podrían necesitar una autorización y una referencia.

Cirugía ambulatoria • Centro de cirugía

ambulatoria (ASC) • Hospital para pacientes

ambulatorios

20 % del costo

20 % del costo


Medicamentos de venta libre (OTC)

No cubiertos

Diálisis renal 20 % del costo Los servicios podrían necesitar una autorización y una referencia.

Centro de cuidados paliativos

Usted no paga nada Usted no paga nada por los cuidados paliativos en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que usted tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo.



Medicamentos con receta médica para pacientes ambulatorios

Los costos compartidos pueden variar dependiendo de la farmacia que usted elija y cuando usted ingrese a otra fase del beneficio de la Parte D. Para más información por favor contacte a Brand New Day al 1-866-255-4795; usuarios de TTY pónganse en contacto al 1-866-321-5955; o visite el sitio web: http://www.brandnewdayhmo.com


Deducible $400 El deducible no aplica para el Nivel 1 (genérico preferencial) y el Nivel 6 (medicamentos selectos para diabéticos)

Etapa de cobertura inicial(suministro de 30 días)

Nivel 1 Genérico preferencial: Usted no paga nadaNivel 2 Genérico: 25 % del costoNivel 3 Marca preferencial: 25 % del costoNivel 4 Marca no preferencial: 25 % del costoNivel 5 Nivel de especialidad: 25 % del costoNivel 6 Medicamentos selectos para diabéticos: Usted no paga nada

Usted permanece en esta etapa hasta que su total de costos por medicamentos en lo que va del año alcance los $3,700



Cobertura de medicamentos con receta médica


Etapa sin cobertura 40 % del costo del plan para medicamentos de marca cubiertos

51 % del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos

La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una etapa sin cobertura (también llamada el “agujero de la rosca”). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que usted va a pagar por sus medicamentos. Usted permanece en esta etapa hasta que sus "costos de desembolso directo” (sus pagos) alcancen un total de $4,950 en lo que va del año

Cobertura catastrófica(suministro de 30 días)

• 5 % del costo o

• $3.30 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $8.25 por todos los demás medicamentos



Este folleto de Resumen de Beneficios proporciona un resumen de lo que cubre “In Control” Dual Access (HMO SNP) y lo que paga usted. Si usted desea comparar este Plan con otros planes de salud de Medicare, pida a los otros planes los folletos de Resumen de Beneficios, o use el buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov.

Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, busque en su manual actual de “Medicare y usted”. Véalo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga una copia al llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Los copagos y el coaseguro pueden variar con base en el nivel de ayuda adicional que usted recibe. Por favor, comuníquese con el plan para obtener más detalles.

Los beneficiarios de Medicare también se pueden inscribir en “In Control Dual Access” de Brand New Day a través del Centro de Afiliación en Línea de CMS Medicare ubicado en http://www.medicare.gov.

Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor llame al número de servicio al cliente de Brand New Day al 866-255-4795 o para usuarios de TTY, 866-321-5955. Los representantes de Servicio al Cliente están disponibles de 8 a. m. a 8 p. m. de lunes a viernes y los fines de semana entre el 1.º de octubre y el 14 de febrero.

Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame al departamento de servicio al miembro al 1 (866) 255-4795 o para usuarios de TTY, 1(866) 321-5955. Los representantes del servicio al miembro están disponibles para asistirle de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes y fines de semana del 1.º de octubre al 14 de febrero.


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“ Perder peso le puede ayudar a superar sus retos de salud”.


Beneficios mejorados más allá de Medicare Original

Brand New Day le ofrece beneficios mejorados por encima de lo que Medicare Original brinda de forma individual. Brand New Day se ha

asociado con compañías especializadas para este tipo de atención. Brand New Day se complace de tener la posibilidad de brindar a nuestros miembros una mayor cobertura a través de estos programas. Algunos de

estos beneficios adicionales y socios se enumeran a continuación.


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BUEN ESTADO FÍSICO

Membresía del gimnasio Silver & Fit 877-427-4788 • www.SilverandFit.com

• Membresía del gimnasio sin costo con acceso a todas las comodidades básicas (alberca, spa, clases)

• Clases especializadas de acondicionamiento físico para adultos mayores

• Grupos para caminar y eventos sociales• Acceso en línea a recetas saludables y consejos para

el buen estado físico

TRANSPORTE DE RUTINA

Transporte no urgente de LogistiCare 24 horas al día, 7 días a la semana866-779-0560 • www.logisticare.com

• Transporte de puerta a puerta para visitas médicas, dentales y de optometría

• Taxi, camionetas para sillas de ruedas y otras formas de cumplir las necesidades físicas de las personas.

OPTOMETRÍA DE RUTINA

(anteriormente OptiCare)

Opticare • 866-595-8129

• Examen y diagnóstico• Examen de rutina de los ojos• Gafas (monturas y lentes)

SALUD ESPECIALIZADA

American Specialty Health (ASH)800-678-9133

• Servicios de acupuntura • Servicios quiroprácticos

800-835-2362

• Acceso a la atención médica 24/7/365• Doctores certificados• Acceso por teléfono o video • Tratar muchas condiciones


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DENTAL

Delta Care USA 800-422-4237

• Preventiva • Restaurativa• Dentaduras

AYUDA LAS 24 HORAS


brand new dayLínea de asesoramiento de enfermería888-687-7321

• 24 horas/7 días• Asesoría y asistencia

Los beneficios mejorados adicionales incluyen: • Programas de administración de la atención de Brand New Day • Aplicación de Brand New Day para teléfono inteligente • Pase de transporte en autobús • Clases grupales para la mejora de la memoria de UCLA


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“ El cáncer de mama es tratable cuando se detecta de forma temprana. Reciba su mamografía de detección anual gratuita”.


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¡AHORRE DINERO EN SUS MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA!

“Choice 90”

Es sencillo ahorrar en medicamentos con receta médica con Brand New Day. Usted puede solicitar un suministro de 90 días de su farmacia y/o médico y tan solo va a pagar un copago y tendrá un viaje a la farmacia cada tres meses. También puede solicitar envío a domicilio.

Pregúntele a su farmacia por el programa “Choice 90”.

Usted puede decirle a farmacéutico que desea obtener sus medicamentos con el programa Choice 90. El farmacéutico puede hacer el resto. Esto funciona para todos los medicamentos que usted toma cada mes. Usted puede abandonar el programa en cualquier momento si decide que no le gusta.

¡Más ahorros!

Ayuda adicional de Medicare

Usted puede calificar para ayuda adicional con los costos de sus medicamentos con receta médica. Si usted no califica para Medi-Cal pero tiene un ingreso limitado, usted puede solicitar la ayuda adicional. Para hacer la solicitud, llame a:

• Brand New Day al 1-866-255-4795; TTY 1-866-321-5955 y hable con un asistente de servicio al cliente; o llame a

• Seguridad Social al 1-800-772-1213; usuarios de TTY llamar al 1-800-325-0778;

• o haga la solicitud en línea en www.ssa.gov/prescriptionhelp

Si usted califica para ayuda adicional, Medicare pagará toda o parte de su prima de la Parte D y usted va a tener copagos más bajos en la farmacia.

Otras formas de ahorrar

“Genéricos” versus marcas

Los medicamentos genéricos tienen exactamente los mismos ingredientes que los medicamentos de marca, pero usted no está pagando por el "nombre". Siempre pídale al farmacéutico los medicamentos genéricos en vez de los de marca. Ahorre su dinero para algo especial.


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“ ¡Dulces, sales, grasas y alcohol son viejos amigos de los que se debería deshacer!”



brand new dayPara inscribirse en una Organización para el Mantenimiento de la Salud o Plan de Necesidades Especiales (SNP) de Brand New Day, proporcione la siguiente información:

Página 1 de 5

Fecha de vigencia de cobertura propuesta: ____________

Para inscribirse en Brand New Day, por favor proporcione la siguiente información:

1a. ¿Usted tiene Medi-Cal? Sí No En caso afirmativo, por favor proporcione su número de Medi-Cal (BIC)__________________________________________1b. ¿Su Medi-Cal incluye un costo compartido? Sí No1c. ¿Es usted actualmente miembro de un HMO? Sí No En caso de que “sí”, nombre del plan _________________________________________________________Si la inscripción no es entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre, por favor llenar.1.d. Tengo un diagnóstico que califica para un Plan de Necesidades Especiales de Brand New Day Tengo cobertura de Medicare y Medi-Cal Tengo o acabo de cumplir 65 años de edad Me mudé recientemente al área de servicio Salí recientemente de prisión Mi inscripción en otro plan fue cancelada de forma involuntaria Pérdida de estatus dual o elegibilidad SNP Otro___________________________________________

Por favor seleccione un Plan: Si usted tiene Medi-Cal sin costo compartido y el estado paga su prima, los planes con una prima pueden ser su mejor elección

*Por favor comuníquese con Brand New Day si necesita información en otro idioma o formato (Braille)*Planes estándar

024 Dual Coverage (HMO D-SNP para cobertura Medi-Medi) $36.30 pagados por el estado de California para miembros con Medi-Cal

025 Classic Care (HMO) 033 Classic Choice for Medi-Medi (HMO) 36.30 pagados por el estado de California para miembros con Medi-Cal

Planes para diabetesSi usted ha sido diagnosticado con diabetes o hiperglucemia entonces seleccione:Planes 026 o 027

026 Ahorros en medicamentos de Diabetes-In Control (Plan de Necesidades Especiales de HMO) $0 de prima 027 Acceso dual de Diabetes-In Control (Plan de Necesidades Especiales de HMO) $36.30 pagados por el estado de

Planes de demencia (Disponibles en todos los condados excepto en Kings)Si usted ha sido diagnosticado con demencia , enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, deterioro cognitivo leve, demencia de cuerpos de Lewy, enfermedad de Creutzfeld-Jakob o enfermedad de Huntington entonces seleccione:Planes 028 o 029

028 Demencia: Bridges Drug Savings (Plan de Necesidades Especiales de HMO) $0 de prima 029 Demencia: Bridges Dual Access (Plan de Necesidades Especiales de HMO) $36.30 pagados por el estado de

Planes de insuficiencia cardiacaSi usted ha sido diagnosticado con insuficiencia cardiaca congestiva, arteriopatía coronaria, accidente cerebrovascular, hipertensión, fibrilación auricular o tiene un historial de ataques al corazón entonces seleccione:Planes 030 o 031

030 CHF-Healthy Heart Drug Savings (Plan de Necesidades Especiales de HMO) $0 de prima 031 CHF-Healthy Heart Dual Access (Plan de Necesidades Especiales de HMO) $36.30 pagados por el estado de

Planes para enfermedades mentales crónicas Si usted ha sido diagnosticado con una enfermedad mental como esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar o trastorno paranoico entonces seleccione:Planes 032 o 020

032 Enfermedad mental, Hope Drug Savings (Plan de Necesidades Especiales de HMO) $0 de prima 020 Enfermedad mental, Harmony Dual Access (Plan de Necesidades Especiales de HMO $36.30 pagados por el

H0838_2017 IEF_Accepted

California para miembros de Medi-Cal





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Página 2 de 5

Apellido: Nombre:

Fecha de nacimiento: ( / / ) (MM/DD/AAAA)

M F Número de teléfono de la casa: Número del teléfono celular:

Dirección de la calle de residencia permanente No. apto. o espacio:

Ciudad: Estado: Código postal:

(Condado opcional)

Dirección de correo si es distinta de la dirección permanente: No. apto. o espacio:

Nombre de contacto en caso de emergencia: (opcional) Número de teléfono (opcional)

¿Es usted residente en un centro de largo plazo, como un asilo de ancianos (ej.: centro de enfermería, hogar de descanso, hospital de rehabilitación, clínica de reposo, etc.)? Sí No

¿Vive usted en un hogar colectivo, de vida asistida o de albergue y cuidado? Sí No

En caso de que “sí”, por favor proporcione la siguiente información:

Nombre de la institución u hogar: ___________________________________________

Dirección y teléfono de la institución (número y calle): _______________________

____________________________________________________________________________ Nombre del gerente de las instalaciones: ____________________________________Lenguaje de atención primaria: Inglés Español Chino Coreano Jemer Vietnamita Otro

Raza/Grupo étnico: Blanco no hispano Negro no hispano Hispano o latino Asiático Aborigen norteamericano/Nativo de Alaska Aborigen norteamericano/Isleño del Pacífico Dos o más razas (no hispano o latino)

¿Trabaja usted o su cónyuge? Sí NoEn caso de que “sí”, nombre del empleador o nombre del sindicato y grupo _________________________¿Usted, por su cuenta o a través de su cónyuge, tiene cualquier otro seguro de salud distinto de Medicare como por ejemplo un seguro privado, compensación del trabajador, responsabilidad de terceros o beneficios para veteranos (VA)? Sí No (2h)En caso de que "sí", ¿qué tipo de seguro tiene?

Por favor proporcione su información de seguro de Medicare

Por favor tome su tarjeta de Medicare para completar esta sección; • Por favor llene estos espacios vacíos de modo que coincidan

con su tarjeta roja, blanca o azul de Medicare o • Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare, su carta del

Seguro Social o la Junta de Jubilación del Ferrocarril

Seguro de salud Medicare

Solo de muestraNombre: ____________________________________

Número de reclamo de Medicare Sexo _____ _ _ _ - _ _ _ - _ _ _ ___

Tiene derecho a: Fecha de vigencia ______H0838_2017 IEF_Accepted


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Por favor proporcione las elecciones de su Doctor:

Nombre del médico de atención primaria elegido (PCP, clínica o centro de salud)

Código de proveedor o # de IPA del PCP

Nombre del psiquiatra (solo para planes de salud mental) Código de proveedor

Dentista de contratación que usted ha elegido Nro. de instalación dental

Brand New Day (plan de salud) tiene mi permiso para enviarme información por correo electrónico: Sí No

Eso incluye enviar mi información de salud personal por correo electrónico Sí No

Comprendo que puedo cambiar de opinión y revocar este permiso llamando al 866-255-4795 (TTY 866-321-5955) en cualquier momento

Mi dirección de correo electrónico es: __________________________________________________________________________

POR FAVOR LEA Y RESPONDA ESTAS PREGUNTAS IMPORTANTES:

1. ¿Usted tiene insuficiencia renal crónica en estado terminal (ESRD)? Sí No Si usted ha tenido un trasplante de riñón exitoso y/o ya no necesita diálisis regularmente, por favor adjunte una nota o expedientes de su médico que muestren que usted ha tenido un trasplante de riñón exitoso o que no necesita diálisis; de lo contrario, es posible que nos comuniquemos con usted para obtener más información.

2. Algunas personas pueden tener otra cobertura médica o de medicamentos, incluyendo de trabajo, otro seguro privado, TRICARE, cobertura de beneficios de salud para empleados federales, beneficios para veteranos (VA) o programas de asistencia farmacéutica del estado. ¿Tendrá usted otra cobertura médica o de medicamentos con receta médica además de Brand New Day? Sí No En caso de que "sí”, por favor anote su otra cobertura y su número(s) de identificación para esta cobertura:

Nombre de la otra cobertura médica: # de identificación para esta cobertura # de grupo para esta cobertura médica: médica: -------------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------------Nombre de la otra cobertura de # de identificación para esta cobertura # de grupo para esta medicamentos: de medicamentos: cobertura de medicamentos: -------------------------------------------- ----------------------------------------- ---------------------------------------------



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CERTIFICACIÓN DE ELEGIBILIDAD PARA UN PERIODO DE INSCRIPCIÓN

Soy nuevo en Medicare Recientemente me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual o me mudé recientemente y este plan es una nueva opción para mí.

Me mudé el (introducir fecha) __ __ / __ __ / __ __ Recientemente volví a los Estados Unidos luego de vivir de forma permanente fuera de los EE. UU.

Regresé a los EE. UU. el (introducir fecha) __ __ / __ __ / __ __ Tengo tanto Medicare como Medicaid o mi estado ayuda con el pago de mis primas de Medicare Obtengo ayuda adicional con el pago de la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare Ya no califico para ayuda adicional con el pago de mis medicamentos con receta médica de Medicare.

Dejé de recibir ayuda adicional el (introducir fecha) __ __ /__ __ / __ __ Me estoy mudando a, vivo en, o recientemente salí de un centro de atención a largo plazo (por ejemplo, un asilo de ancianos o centro de atención a largo plazo). Me mudé/me voy a mudar fuera del centro el (introducir fecha) __ __ / __ __ / __ __ Recientemente salí de un programa PACE el (introducir fecha) __ __ / __ __ / __ __ Recientemente perdí de forma involuntaria mi cobertura confiable de medicamentos con receta médica

(cobertura tan buena como la de Medicare) Perdí mi cobertura de medicamentos el (introducir fecha) __ __ / __ __ / __ __

Estoy dejando mi cobertura laboral o sindical el (introducir fecha) __ __ / __ __ / __ __ Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutico proporcionado por mi estado Mi plan está finalizando su contrato con Medicare, o Medicare está finalizando su contrato con mi plan Yo estaba inscrito en un Plan de Necesidades Especiales (SNP) pero he perdido la calificación requerida de necesidades especiales para estar en ese plan

Mi inscripción al SNP fue cancelada el (introducir fecha) __ __ / __ __ / __ __Si ninguna de estas afirmaciones es aplicable a usted o no está seguro, por favor contacte a Brand New Day al 866-255-4795

Usuarios de TDD/TYY llamar al 866-321-5955.

PAGAR LA PRIMA DE SU PLAN

Usted no debe llenar esta sección si eligió un plan sin prima de la Parte D o si tiene Medi-Cal y ningún costo compartido.

Marque esta casilla si esta sección no es aplicable

AYUDA ADICIONAL PARA COBERTURA DE MEDICAMENTOS

Las personas con ingresos limitados pueden calificar para obtener ayuda adicional para pagar sus costos de medicamentos con receta médica. Si es elegible, Medicare podría pagar el 75 % o más de los costos de sus medicamentos con receta médica, incluyendo las primas mensuales de medicamentos con receta médica, los deducibles anuales y el coaseguro. Además, las personas que califiquen no estarán sujetas a la etapa sin cobertura o a una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros, pero ni siquiera lo saben. Para obtener más información acerca de esta ayuda adicional, comuníquese con su oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al (800) 772-1213. Los usuarios de TTY deberían llamar al (800) 325-0778.Usted también puede solicitar la ayuda adicional en línea en www.ssa.gov/prescriptionhelp. Si usted califica para recibir ayuda adicional para pagar los costos de cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare, Medicare pagará el total o una parte de la prima de su plan. Si Medicare paga solo una parte de esta prima, le facturaremos a usted el monto que no cubra Medicare. Si usted no selecciona una opción de pago, recibirá una libreta de cupones de pago.



brand new dayPAGO DE LA PRIMA

Usted puede pagar su prima mensual (incluyendo cualquier multa por inscripción tardía que pueda tener o deber actualmente) por correo cada mes. También puede elegir pagar su prima mediante deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación del Ferrocarril (RRB) cada mes. Si a usted se le impone un monto por ajuste mensual relacionado con los ingresos de la Parte D, usted será notificado por la Administración del Seguro Social. Usted será responsable de pagar este monto adicional además de su prima del plan. El monto se retendrá de su cheque de beneficios del Seguro Social o le será facturado directamente por Medicare o la RRB. No le pague a Brand New Day la Parte D-IRMAA. Por favor seleccione una opción para el pago de la prima: Obtener una factura Obtener una libreta de cupones de pago Deducción automática de su cheque de beneficios del Seguridad Social o de la Junta de Jubilación del Ferrocarril

(RRB). La deducción (del Seguro Social/RRB) puede demorar dos o más meses luego de que Seguridad Social o la RRB apruebe la deducción. En la mayoría de casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de una deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o la RRB incluirá todas las primas vencidas desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en que comienzan las deducciones. Si su Seguro Social o la RRB no aprueban su solicitud de una deducción automática, le enviaremos una factura impresa por sus primas mensuales.

POR FAVOR LEA Y FIRME ABAJOFirma: Fecha de hoy:

Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información:Nombre: _______________________________________________________________________________________________________

Dirección: ______________________________________________________________________________________________________

Número de teléfono: (______)__________________________ Relación con el afiliado: _________________________________Tipo de documentación: DPOA DPAHC Directriz anticipada por escrito Representante legal

AGENTE DE VENTAS/SOLO PARA USO DE LA OFICINA

Si alguien ayudó a la persona a completar este formulario o ayudó en la inscripción (con excepción de la fecha de vigencia), él/ella debe firmar la siguiente línea:Nombre del personal/agente/intermediario: ____________________________________________________________________Firma:_____________________________________________________ Fecha: _____________________________________________Relación con el solicitante: _____________________________________________________________________________________# de teléfono del agente_____________________________ # del agente__________________ FMO: ____________________Inscrito por: Rastreo telefónico #_________________________ Rastreo web # ____________________________________

Seminario grupal En el hogar

ÚNICAMENTE PARA USO INTERNO DE LA OFICINA CENTRAL DE BRAND NEW DAY:

Fecha de recepción: ____________ Fecha de introducción: ______________# de identificación del plan: ________________Iniciales del representante de verificación: _____________________________Fecha de envío de la carta E4: _______ Fecha de envío de la carta E6: ______Fecha de vigencia de la cobertura: ___Nombre del miembro del personal/agente/intermediario (si ayudó en la inscripción): _____________________________Grupo #: ______________________________________ Prima de la Parte D: ____________________________________________ICEP / IEP: ________________AEP: __________________ SEP (tipo): _____________ LIS: __________No elegible: _____________Notas: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Página 5 de 5H0838_2017 IEF_Accepted


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Bridge Case Management Formulario posterior a la inscripción

**Luego: de que usted haya completado el paquete de inscripción “usted” debe hacerle al miembro las preguntas adjuntas.

1. Adjunte el documento posterior a la inscripción completo a los formularios de inscripción 2. Envíelo (puede ser por fax) a la empresa con el paquete de inscripción completo

Nombre del miembro: _____________________________________ Fecha: ______________

# de identificación del representante: _______________ Teléfono: ___________________

Preguntas posteriores a la inscripción

1. ¿Actualmente usted utiliza equipo médico duradero o dispositivos médicos? Sí No

1a. En caso de que “sí”Por favor especifique cuál de los siguientes:

Silla de ruedas Retrete portátil Colchón de Oxígeno

presión Andadera Silla para baño Bastón Catéteres Cama de Máquina de PPCVR

hospital /Apnea del sueño Asientos de Otro:_______________

retrete Pañales Otro:_______________

1b. En caso de que “sí”¿Quién provee el equipo o dispositivos médicos?

Nombre: __________________________________Teléfono: _________________________________

2. ¿Está recibiendo atención activa de un médico especialista?

Sí No (En caso de que sí, ¿quién?)Nombre: __________________________________Teléfono: _________________________________

3. ¿Está usted actualmente recibiendo servicios de atención de la salud en el domicilio?

Sí No (En caso de que sí, ¿quién?)Compañía: _______________________________Teléfono: _________________________________

4. ¿Tiene usted transporte para ir y regresar de sus citas?

Sí No

Información de contacto adicional: Cuidador, familiar(es) o persona(s) de apoyo

Nombre: _____________________________ Teléfono: ____________ Relación: ___________


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Calificaciones por estrellas de Medicare 2016*El programa de Medicare califica todos los planes médicos y de medicamentos con receta médica cada año, con base en la calidad y desempeño del plan. Las calificaciones por estrellas de Medicare le ayudarán a saber qué tan buen trabajo está haciendo nuestro plan. Usted puede utilizar estas calificaciones por estrellas para comparar el desempeño de nuestro plan con el de otros planes. Los dos tipos principales de calificaciones por estrellas son:1. Una calificación general por estrellas que combina todas las puntuaciones de

nuestro plan.2. Calificación resumida por estrellas que se centra en nuestros servicios médicos o

de medicamentos con receta médica.

Algunas de las áreas que Medicare revisa para estas calificaciones incluyen: • Cómo nuestros miembros califican los servicios y atención de nuestro plan; • Qué tan bien nuestros médicos detectan enfermedades y mantienen

saludables a los miembros; • Qué tan bien nuestro plan les ayuda a nuestros miembros a usar recetas

médicas recomendadas y seguras.Para 2016, Brand New Day recibió la siguiente calificación general por estrellas de Medicare.

3 estrellasRecibimos la siguiente calificación resumida por estrellas para los servicios médicos/de medicamentos de Brand New Day:

Servicios del plan de salud: 3 estrellasServicios del plan de medicamentos: 3.5 estrellasEl número de estrellas muestra qué tan bien se desempeña nuestro plan

5 estrellas: excelente 4 estrellas: por encima del promedio 3 estrellas: desempeño promedio 2 estrellas: por debajo del promedio 1 estrella: deficiente

Conozca más acerca de nuestro plan y qué nos diferencia de otros planes en www.medicare.govTambién puede comunicarse con nosotros los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Pacífico, llamando al 866-255-4795 (llamada gratuita) o al 866-321-5955 (TTY), del 15 de octubre al 7 de diciembre. Nuestro horario de operación durante el resto del año es de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Pacífico.Los miembros actuales deben llamar al 866-255-4795 (llamada gratuita) o al 866-321-5955 (TTY).*Las calificaciones por estrellas se basan en 5 estrellas. Las calificaciones por estrellas son evaluadas cada año y pueden cambiar de un año a otro.

Resumen de beneficios • Brand New Day 53H0838_2016StarRating


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“ Permanezca cerca de su familia. Conocer el historial de salud de su familia puede ayudar con la prevención y el tratamiento”.



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¡Bienvenido a Brand New Day! Sus beneficios: médicos, dentales, de visión, servicios farmacéuticos y otros servicios disponibles para usted como miembro darán inicio el ________________ (fecha de vigencia propuesta).

Su tarjeta de identificación informativa temporal se encuentra a continuación.

PROVEEDORES: ESTA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN INFORMATIVA TEMPORAL ES SOLO PARA IDENTIFICACIÓN Y NO PRUEBA LA ELEGIBILIDAD PARA LOS SERVICIOS. POR FAVOR LLAME AL (866) 255-4795 PARA CONFIRMAR LA ELEGIBILIDAD Y LOS BENEFICIOS CUBIERTOS.

EMERGENCIAS: Llame de inmediato al 911 o vaya directamente a la sala de emergencias más cercana para recibir tratamiento. Llame a su médico de atención primaria de HMO California dentro de un lapso de 24 horas al número de teléfono de abajo.

PROVEEDORES FUERA DEL PLAN/SALA DE EMERGENCIAS DEL HOSPITAL: Salvo en casos de emergencia, el miembro debe obtener autorización previa para servicios médicos fuera del área y para los servicios de médicos que no participan en HMO California. La atención posterior a la estabilización debe ser previamente autorizada por HMO California, el médico de atención primaria o el médico de tratamiento primario del miembro.

Farmacéuticos: Para recibir ayuda, llame a nuestra línea de servicios farmacéuticos para clientes las 24 horas (800) 910-4742.

Nombre del miembro: ______________________________________

Fecha de vigencia: ___________ H0838, Plan # ____________ Emisor # (80840)

RxBin: 015574

RxPCN: UNV03

RxGRP: pendiente; llamar al (866) 255-4795

RxID: pendiente; llamar al (866) 255-4795

Servicios al miembro y al proveedor: (866) 255-4795

Usuarios de TTY: 866-321-5955

Conserve esta tarjeta con usted para obtener servicios hasta que su tarjeta de identificación final funcione para la ayuda de citas.

Servicios para miembros: 866-255-4795

Usuarios de TTY: 866-321-5955

Abierto de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. de lunes a viernes Y los fines de semana desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero.

Brand New Day es una organización de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La información de beneficios aquí descrita es un breve resumen, no una descripción amplia de los beneficios. Para obtener más información póngase en contacto con el plan. Usted debe usar los proveedores del plan salvo en una emergencia o en situaciones de atención urgente. Si recibe atención de rutina por parte de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni Brand New Day serán responsables de los costos.

¡Enfoque de Brand New Day para la atención de la salud!


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Apartado Postal 93122 Long Beach, CA 90809-9871

866.255.4795 (usuarios de TTY llamar a 866.321.5955) www.BrandNewDayHMO.com

“in control” drug savings (hmo snp) “in control” dual ... de una cita de comercialización...

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