SOLICITUDPARALAINCORPORACIONDEESTUDIANTESALSEGUROFACULTATIVODELREGIMENDELSEGUROSOCIAL

NOMBRE: UNIVERSIDADTECNOLOGICADETULANCINGO REGISTROI.M.S.S.DELPLANTEL: B7599009323CLAVE: UTT13EUT0002Y NUMERODEAFILIACIONDELESTUDIANTE:NIVELEDUCATIVO: SUPERIOR NUMERODELAUNIDADDEMEDICINAFAMILIAR:

A)NOMBRE

B)SEXO 1)MASCULINO 2)FEMENINO ()

C)FECHADENACIMIENTO () () ()

DIA MES AO

D)LUGARDENACIMIENTO

E)DOMICILIO

F)NOMBREDELOSPADRES PADRE

MADRE

G)ADEMASDEESTUDIAR,TRABAJA? 1)SI 2)NO ()

H)DEQUIENDEPENDEECONOMICAMENTE? 1)PADRE 2)CONYUGE 3)OTROS ()

I)ENQUETRABAJALAPERSONADELAQUEDEPENDEECONOMICAMENTE? ()

1)SERVIDORPUBLICO 5)MARINOOMILITAR

2)EMPLEADODEEMPRESAPARTICULAR 6)AGRICULTOR,GANADERO,CAMPESINO,PESCADOR

3)PROFESIONUOFICIOPORSUCUENTA 7)OBRERO

4)COMERCIANTEOINDUSTRIAL 8)OTROS

J)SEENCUENTRAPROTEGIDO,YASEACOMOTRABAJADOROCOMOBENEFICIARIODESUSPADRESODESUCONYUGE,ENALGUNAINSTITUCIONDESEGURIDAD?

1)SI 2)NO (2)

K)QUEINSTITUCIONLEDASERVICIOSMEDICOS? (7)

1)SEGUROSOCIAL 5)PEMEX

2)I.S.S.S.T.E. 6)INSTITUCIONNACIONALDECREDITO(BANCOS)

3)SECRETARIADEMARINA 7)OTRA

4)SECRETARIADELADEFENSANACIONAL

BAJOPROTESTADEDECIRVERDADDECLAROQUELOSDATOSAQUASENTADOSSONCIERTOS

ENTIDADFEDERITIVA

CALLE NUMERO LOCALIDAD CODIGOPOSTAL

SECERTIFICAQUEELSOLICITANTE

FOLIO

DATOSDELPLANTELEDUCATIVO PARAUSOEXCLUSIVODELI.M.S.S.

DATOSDELESTUDIANTE

APELLIDOPATERNO MATERNO NOMBRE(S)

ESPECIFIQUE

MUNICIPIO

ESESTUDIANTEDEESTEPLANTEL

ESPECIFIQUE

NOMBREYFIRMADELRESPONSABLE NOMBREYFIRMADELRESPONSABLE

ESPECIFIQUE

FIRMADELESTUDIANTE

PLANTELEDUCATIVO I.M.S.S.DELEGACIONAL

SELLO SELLO

Paterno: Materno: Nombre: Calle: Colonia: Municipio: CP1: CP2: CP3: CP4: CP5: CP6: Estado: FechaNacimiento3: FechaNacimiento6: FechaNacimiento5: FechaNacimiento4: FechaNacimiento8: FechaNacimiento7: masculino: femenino: numext: lnac: jefe: Ing. David Hernndez Hernndezpadre: 2: 1: 3: o1: o2: madre: curp: CURP:curp1: