227Julio-Septiembre 2005

pdf elaborado por medigraphic

ARTÍCULOS ORIGINALES

Importancia del ultrasonidoen la evaluación delHiperparatiroidismo

1 Del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Vasco de Quiroga#15. Col. Sección XVI, C.P. 14000, México, D.F.Copias (copies): Dr. Luis Antonio Sosa Lozano E-mail: guacas@hotmail.com

Anales de Radiología México 2005;3:227-231.

continúa en la pág. 228

RESUMEN

Introducción: El papel prin-cipal del estudio radiológico delas glándulas paratiroides es laevaluación del hiperparatiroi-dismo primario. Hasta en un85% la causa se debe a un ade-noma solitario. Causas menosfrecuentes son la hiperplasia,carcinoma y quiste paratiroi-deos. El ultrasonido (US) es elmétodo diagnóstico inicial para laevaluación de causas de hiper-paritoidismo. Sin embargo, haycondiciones en las que no es po-sible una evaluación adecuada

Dr. Luis Antonio Sosa Lozano,1

Dr. Jorge Vázquez Lamadrid,Dra. Paulina Bezaury Rivas,Dr. Antonio Albatros López Cruz,Dr. Eric Takehiro Kimura Hayama

IntroducciónEl papel principal del examen radiológico de las

glándulas paratiroides es la evaluación del hiperpara-tiroidismo primario. Éste es un trastorno endocrinoló-gico frecuente con una incidencia de 1 en cada 500mujeres y 1 en cada 2,000 hombres en la edad adul-ta.1,2 Las manifestaciones incluyen: litiasis renal, úlce-ras gástricas, depresión mental, lesiones quísticasóseas, etc. Muchos casos pueden ser completamenteasintomáticos. Esta alteración endocrinológica consis-te en hipersecreción de hormona paratiroidea que oca-siona hipercalcemia e hipofosfatemia.3,4 Hasta en un85% de hiperparatiroidismo primario un adenoma so-litario es la causa desencadenante, adenomas múlti-ples o hiperplasia paratiroidea son menos comunes ycontribuyen con un 4 y 10%, respectivamente. Otras

causas extremadamente raras son carcinoma y quis-te paratiroideos.1,5 El hiperparatiroidismo secundarioconsiste en hipersecreción de PTH en respuesta a hi-pocalcemia constante o una falta de retroalimentaciónnegativa ante una hipercalcemia sostenida, la causamás frecuente es insuficiencia renal. El hiperparatiroi-dismo terciario se presenta en pacientes con altera-ción secundaria en al que las glándulas paratiroidesfuncionan de manera autónoma a pesar de que secorrigen las causas secundarias.6

Existen distintas publicaciones que describen lasventajas y desventajas de los distintos métodos de ima-gen; en general el protocolo de imagen depende de ladisponibilidad de los distintos métodos y de la expe-riencia con cada uno de ellos.1,7

El ultrasonido es el método de imagen más co-múnmente utilizado en la exploración del cuello yen muchos centros hospitalarios es el estudio deprimera línea en la evaluación de patología parati-roidea.5

debido a la gran variabilidad ana-tómica que pueden presentar lasparatiroides. Existen otros méto-dos diagnósticos que tienen lacapacidad de detectar tejido pa-ratiroideo en lugares ectópicos.

Materiales y Métodos: Deacuerdo con lo descrito en la li-teratura mundial revisamos lascaracterísticas ultrasonográficasde las distintas causas de hiper-paratiroidismo primario y el pa-pel del ultrasonido en la cirugíamínimamente invasiva del ade-noma paratiroideo.

Conclusión: El ultrasonidoes un método de imagen de gran

utilidad en la evaluación inicialde hiperparatiroidismo primario.Con el advenimiento de la ciru-gía mínimamente invasiva parael tratamiento de adenomas pa-ratiroideos el ultrasonido se haconvertido en una herramientaextremadamente útil para la pla-neación quirúrgica.

Palabras clave: Glándulasparativoides, hiperparatiroidis-mo, ultrasonido.

Artemisamedigraphic en línea

228 Julio-Septiembre 2005

viene de la pág. 227

ABSTRACT

Introduction: The main roleof the radiological study of pa-rathyroid glands is the evalua-tion of primary hyperparathyroi-dism. Up to 85%, the cause isdue to solitary adenoma. Lessfrequent causes are hyperpla-sia, carcinoma and parathyroidcyst. The ultrasound is the star-ting diagnosis method for eva-luating the hyperparathyroidism

causes. However, there areconditions in which it is not pos-sible to have an adequate eva-luation since the great anatomi-cal variability that may presentparathyroidism. There are otherdiagnosis methods that are ableto detect parathyroid tissue inectopic places.

Materials and methods:According to that described byworld-level literature, we re-viewed the ultrasound charac-teristics of the different causesfor primary hyperparathyroi-dism, and the ultrasound role in

surgery, which is minimally inva-sive of parathyroid adenoma.

Conclusion: The ultrasoundis a very useful imaging methodwhich is very useful for the star-ting evaluation of primary hyper-parathyroidism. With the mini-mally invasive surgery for thetreatment of parathyroid adeno-ma treatment, the ultrasound hasbeen an extraordinary useful toolfor planning surgery.

Key word: Parathyroidglands, hyperparathyroidism, ul-trasound.

Anatomía y embriologíaLas glándulas paratiroides son de origen endodér-

mico, se desarrollan a las seis semanas de gestación.Usualmente son dos glándulas superiores y dos infe-riores, aunque el número puede varias de dos a seisglándulas en total. Las glándulas superiores junto conel tiroides de derivan de la cuarta bolsa branquial y sue-len ser consistentes en su posición que es lateral y pos-terior al polo superior de la tiroides al nivel del cartílagocricotiroideo, hasta un 70% presentan esta localización.El resto pueden tener una localización retroesofágica oretrofaríngea. Las inferiores se originan de la tercerabolsa branquial junto con el timo y su posición sueleser más variable, ya que pueden migrar hasta el niveldel arco aórtico e incluso en el pericardio o puedenpermanecer en la porción alta del cuello. La localiza-ción anatómica más común (50%) es posterolateral alpolo inferior de la tiroides. Un 15% se pueden encon-trar a 1 cm por debajo del polo inferior. El 35% restantese puede localizar desde el ángulo de la mandíbulahasta el mediastino. También se ha descrito la locali-zación intratiroidea, pero es poco frecuente (< 2%).1,8

Técnica ultrasonográficaLa glándula tiroides y las paratiroides se deben eva-

luar con transductores lineales de alta resolución (³ 10MHz), en caso de explorar pacientes con cuellos gruesosse pueden utilizar transductores de menor frecuencia. Elpaciente debe estar en decúbito supino con el cuellodiscretamente hiperextendido. Se recomienda comen-zar la exploración en sentido transversal desde el án-gulo de la mandíbula hasta la clavícula.1

Usualmente las paratiroides no son visibles por ul-trasonido y algunos autores consideran que de ser visi-bles son anormales. El tejido paratiroideo suele ser hi-

poecogénico o anecoico comparado con la tiroides yen estrecha relación con la cara posterior de la misma.Áreas de ecogenicidad incrementada suelen encontrar-se en agrandamientos importantes. Al análisis con Do-ppler color o poder es común encontrar gran vasculari-dad principalmente en casos de carcinoma o en ade-nomas mayores de 1 cm.1,5

La sensibilidad del ultrasonido para detectar adeno-mas varía de un estudio a otro y es debido a la granvariabilidad en la posición de las glándulas que en oca-siones pueden estar en situación poco accesibles o in-accesibles para la exploración con ultrasonido.7,9

Las ventajas del ultrasonido frente a otros métodosde imagen son su fácil disponibilidad, bajo costo, au-sencia de radiación ionizante o medios de contraste.Sin embargo, existen varias situaciones que ponen alultrasonido en una desventaja:

1. Bocio multinodular, que en ocasiones se puede in-cluso extender al mediastino.

2. Pacientes con cuello corto y grueso, en los que setiene utilizar una menor frecuencia y por lo tanto dis-minuye la resolución espacial.

3. Adenoma en áreas de localización ectópica comoel mediastino, surco traqueoesofágico y región re-troesofágica.1

Características ultrasonográficas del hiperparatiroidismo primario

El diagnóstico de hiperparatiroidismo primario con-siste en el hallazgo de hipercalcemia, hipofosfatemiay elevación de los niveles de paratohormona (PTH).La causa principal se debe a adenoma (80%), hiper-plasia (15-20%), carcinoma y quiste paratiroideo (<0.5%).6

229Julio-Septiembre 2005

pdf elaborado por medigraphic

Adenoma paratiroideoLa apariencia ultrasonográfica del adenoma varía de

un nódulo redondeado u ovalado hipoecoico localizadoen extrema relación con la cara posterior de la tiroideso más inferiormente en el espacio paratraqueal o pa-raesofágico (Figuras 1 y 2). Se encuentra claramenteseparado de la tiroides por una línea ecogénica querepresenta su cápsula. En general el tamaño del ade-noma se correlaciona con los niveles de PTH, a menosque se trate de un gran adenoma con áreas quísticas onecróticas. El 90% de los adenomas presentan un pa-trón hipervascular tras la aplicación de Doppler color opoder (Figura 3).1,5,7

Hiperplasia paratiroideaEl diagnóstico de hiperplasia consiste en encontrar

más de una glándula aumentadas de tamaño. Estasglándulas hiperplásicas suelen ser más esféricas quelos adenomas y puede encontrarse grados variablesde calcificación (Figuras 4 y 5).1,7,9

Carcinoma paratiroideoLa apariencia del carcinoma es similar a la del ade-

noma, aunque su tamaño es mayor (tamaño promediode 3.5 cm) y suele encontrarse infiltración a los tejidosde alrededor. Tras la aplicación de Doppler hay impor-tante vascularidad en el interior (Figuras 6 y 7).1,7,9

Importancia de los métodos de imagenEl tratamiento de elección para el hiperparatiroidis-

mo primario es la resección quirúrgica. El método con-vencional consiste en la exploración quirúrgica de cue-llo bajo anestesia general. Una vez identificadas todaslas glándulas se resecan las que se encuentran aumen-tadas de tamaño. En manos de cirujanos experimenta-dos las tasas de éxito van de 92-98% con morbilidadde 5%. Las desventajas de este método son:

Figura 1. Adenoma paratiroideo dependiente de la glándulaparatiroides inferior izquierda.

Figura 2. Adenoma paratiroideo dependiente de la glándulaparatiroides superior derecha, con discreto halo hipoecoicocorrespondiente con la cápsula.

Figura 3. Adenoma paratiroideo con gran vascularidad prin-cipalmente hacia la periferia.

1. Estancia hospitalaria prolongada.2. Riesgo de anestesia general.3. Fibrosis posterior a la cirugía, lo cual dificultaría

una exploración posterior en caso de hiperparatiroidis-mo recurrente.

En caso de recurrencia el porcentaje de éxito dismi-nuye al 60% si no se utilizan métodos de imagen. Enlos últimos años, con el mejoramiento de las técnicasdiagnósticos, se ha venido implementado la cirugíamínimamente invasiva que consiste en exploraciónunilateral de cuello bajo anestesia local con tasas deéxito comparables con la exploración bilateral. Otraventaja es que se preservan el resto de las paratiroi-

230 Julio-Septiembre 2005

des disminuyendo el riesgo de hipoparatiroidismo per-manente. Previamente se localiza la lesión paratiroi-dea con distintos métodos de estudio dependiendo dela experiencia y disponibilidad que exista con cada unode ellos. El protocolo varía de un hospital a otro, peroen general resulta de una combinación de: Ultrasoni-

Figura 4. Hiperplasia paratiroidea. En esta imagen se mues-tra la glándula paratiroides inferior izquierda.

Figura 5. Hiperplasia paratiroidea. Corresponde con la glán-dula superior derecha. Mismo paciente que el de la figura 4.

Figura 6. Carcinoma paratiroideo. Lesión dependiente de laglándula paratiroides inferior izquierda.

Figura 7. Carcinoma paratirodeo. Nótese que tras la aplica-ción de Doppler color hay importante vascularidad tanto den-tro de la lesión como en la periferia. Hacia el borde superiorde la lesión no se define una infernase.

Figura 8. Recurrencia de carcinoma paratirodeo después dedos años de seguimiento. Hay discreto desplazamiento ha-cia la derecha de la tráquea.

do, medicina nuclear, Tomografía Computarizada, Re-sonancia Magnética y de manera más reciente SPETTomografía.7,10

En varios centros hospitalarios se ha venido utilizan-do el ultrasonido como método de imagen para detec-tar adenomas paratiroideos en pacientes que se some-tieron a cirugía mínimamente invasiva. La sensibilidadreportada va desde 65-85% con un valor predictivo po-sitivo de 96%.1,2,5,7,9

La sensibilidad para el ultrasonido en nuestro insti-tuto es de 72.2% con un valor predictivo positivo de100%, en caso de pacientes que son referidos por hi-perparatiroidismo primario.

231Julio-Septiembre 2005

pdf elaborado por medigraphic

1. Ahuja AT, Wong KT, Ching ASC. Ima-ging for primary hyperparathyroidismwhat beginners should know. Clin Ra-diol 2004; 59(11): 967-76.

2. Dalen AV, Smit CP, Vroonhoven TJMV.Minimally invasive surgery for solitaryparathyroid adenomas in patients withprimary hyperparathyroidism: Role of USwith supplemental CT. Radiology 2001;220: 631-9.

3. Silverberg SJ, Shane E, Jacobs TP, etal. A 10-Year Prospective Study of Pri-mary Hyperparathyroidism with orwithout Parathyroid Surgery. N Eng JMed 1999; 341(17): 1249-55.

4. Bilezikian JP, Silverberg SJ. Asympto-matic primary hyperparathyroidism. NEng J Med 2004; 350: 1746-51.

5. Senchenkov A, Staren ED. Ultrasoundin Head and neck surgery: Thyroid, pa-rathyroid, and cervical lymph nodes.Surg Clin N Am 2004; 84(4): 973-1000.

6. McDonald DK, Parman L, Speights VO.Primary hyperparathyroidism due to pa-rathyroid adenoma. RadioGraphics2005; 25: 829-34.

7. Gotway MB, Leung JW, Gooding GA,et al. Hyperfunctionating parathyroidtissue: Spectrum of appearances onnoninvasive imaging. AJR 2002;179.

Referencias

8. Smith JR, Oates ME. Radionuclide ima-ging of the parathyroid glands: Patter-ns, pearls, and pitfalls. RadioGraphics2004; 24: 1101-15.

9. Gritzmann N, Koischwitz D, Rettenba-cher T. Sonography of the thyroid andparathyroid glands. Radiol Clin N Am2000; 38(5): 1131-44.

10. Clark PB, Perrier ND, Morton KA. De-tection of an Intrathymic parathyroidadenoma using single-photon emis-sion CT 99m Tc sestamibi scintigra-phy and CT. AJR 2005; 184: S16-S18.

11. Weber AL, Randolph G, Aksoy FG.The thyroid and parathyroid glands.Radiol Clin N Am 2000; 38(5): 1105-26.

Otros métodos de estudioTomografía ComputarizadaEl tejido paratiroideo anormal suele reforzar de ma-

nera importante tras la administración de medio de con-traste. El diagnóstico se basa en la identificación de unnódulo que refuerza de manera importante en localiza-ciones características de paratiroides. En caso de le-siones grandes es de gran utilidad para demostrar larelación con estructuras adyacentes y en casos de car-cinomas es el método de elección para evaluar recu-rrencia (Figura 8). La sensibilidad de la TomografíaComputarizada para detectar tejido paratiroideo anor-mal es de 46-87%; sin embargo, no se han hecho estu-dios utilizando tomografía multidetector.1,7,11

Resonancia MagnéticaSe obtienen imágenes desde el cuello hasta el tórax

ponderadas en T1 en fase simple y con administraciónde Gadolinio junto con imágenes con saturación grasa.También se obtienen imágenes en fase spin-echo enT2 con o sin saturación grasa en el cuello. El tejidoparatiroideo suele ser hipo o isointenso en T1 e hiper-intenso en T2 y refuerza de manera importante poste-rior al Gadolinio. La sensibilidad es de 50-88%.7,11

Medicina nuclearMúltiples radiotrazadores han sido utilizados para

la imagen de paratiroides; sin embargo, el talio, ses-tamibi y el tetrofosmin son los más utilizados. El Tc99m

sestamibi prácticamente ha suplantado al resto de losmétodos de Gammagrafía para localizar el tejido pa-ratiroideo hiperfuncionante. Tanto la tiroides como lasparatiroides captan inicialmente el Tc99m sestamibi.Imágenes obtenidas tardíamente muestran captaciónpersistente del tejido paratiroideo. La sensibilidad dela Gammagrafía con Tc99m sestamibi para localiza-ción paratiroides anormales va de 60-87%. Este am-plio rango de sensibilidad se debe a que a nivel demediastino es menor la sensibilidad. Cuando se com-bina con SPET o SPET Tomografía la sensibilidad esmayor de 90%.1,7-9

ConclusiónEl ultrasonido es el método diagnóstico más utiliza-

do para la evaluación de patología del cuello y es elestudio inicial de elección para investigar causas dehiperparatiroidismo. La cirugía mínimamente invasivase ha implementado como tratamiento de elección enpacientes con adenomas paratiroideos y ha venidoocupando el lugar de la exploración bilateral del cue-llo. Para esto se requiere una adecuada planeaciónquirúrgica posterior a la exploración imagenológica delas paratiroides. Consideramos que el ultrasonido tieneadecuada sensibilidad para detectar adenomas en lo-calizaciones habituales. Otros métodos de imagen comola scintigrafía o el SPET Tomografía tienen una sensi-bilidad muy superior, principalmente por su capacidadde detectar tejido paratiroideo en sitios poco comunes.