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5/24/2018 Imnunonutricion en Pacientes Criticos - Arequipa
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INMUNONUTRICION EN
PACIENTES CRITICOS
Lic. Vanessa Bulln VelaNutricionista
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DESNUTRICIN HOSPITALARIA
PREVALENCIA:
Desnutricin Intra-hospitalariadocumentado desde hace 50 aos.
Mundial: 50.2% de la poblacin
Correia MITD. Nutrition 2003; 19: 823-825
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Se quintuplican las complicaciones mayores (p
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Consecuencias de la desnutricin
clnica Disfuncin Inmune infecciones.
Disfuncin muscular: cardiaco,respiratorios.
mortalidad.
ASPEN 2003.
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IMPORTANCIA DE LANUTRICION TEMPRANA
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Intestino Mayor rgano inmunitario.
Contiene el 65% del tejido Inmunitario.Aporta mas del 80% de la produccin
de Ig.
Tejido Linfoide Asociado al Intestino:GALT.
Arenas H. Nutricin Enteral y Parenteral 2007
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GALT. El intestino es el rgano linfoepitelial mas
amplio, elemento importante en la respuestainmunolgica total.
Diariamente las clulas intestinales producenmas anticuerpos que cualquier otro rganolinfoide. (bazo, ndulos, mdula).
Mayormente Ig A (TR, gland lagrimales,salivales y mamarias).
Mestecky J, et al. Intestinal IgA: novel on its function in the defence of the largest mucosa surface.Gut 1999; 44:2-5.
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IMPACTO DEL AYUNOPROLONGADO SOBRE ELTRACTO GASTROINTESTINAL
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10/77Zaloga G, et al. NCP 2003.
AYUNO
Atrofia de la mucosa
Aumento de la permeabilidad intestinal
Translocacin Bacteriana Endotoxinas
Infeccin
Sepsis
FMO
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PARA ELLO SE REQUIERE El soporte nutricional en forma de nutricin
enteral (NE) se debe de iniciar en el paciente
crtico que es incapaz de mantener una ingestaadecuada. (GRADO C).
La NE es la ruta preferida de la alimentacinfrente a la NP para el paciente crtico querequiere soporte nutricional.(GRADO B).
Guidelines for the provision and assesment of nutrition support therapy in the adultcritically ill patient: SCCM y ASPEN 2009.
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PARA ELLO SE REQUIERE La alimentacin enteral temprana debe de
iniciarse dentro de las primeras 24- 48 Hrs.Siguientes al ingreso (GRADO C). Laalimentacin debe de progresar hacia elcumplimiento de los requerimientos en lassiguientes 48- 72Hrs.(GRADO E).
Durante el establecimiento de compromiso
hemodinmico la NE debe de ser evitadahasta que el paciente este totalmentereanimado y/o estable (GRADO E).Guidelines for the provision and assesment of nutrition support therapy in
the adult critically ill patient: SCCM y ASPEN 2009.
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Factores para iniciar NE
Estabilidad hemodinmica
Funcionalidad del TGI
Acceso enteral
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Ventajas de la Nutricin Enteral
Es bien conocido que la NE contribuye a preservar labarrera intestinal.
Disminuya el riesgo de traslocacin bacteriana.
Preservacin y estimular el Tejido Linfoide Asociado alIntestino.
Va mas fisiolgica.
Econmica.
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Paciente critico. Suelen exhibir por lo menos falla
orgnica que requiera un soporteteraputico activo.
Pueden presentar Sx. De respuestainflamatoria sistmica o sepsis.
Cambios metablicos caracterizados por:Aumento del TMB.Aumento de la proteolisis.Aumento de la lipolisis. Hipermetabolismo e hipercatabolismo
desarrollo de malnutricin.
Aspen 2003. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatricpatients.
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Manifestaciones clnicas.
Hipotermia o hipertermia. Aumento del gasto cardiaco. Aumento de el consumo de oxigeno. Hiperglicemia. Disminucin de la resistencia vascular perifrica. Aumento de urea. Aumento de la excrecin de nitrgeno urinario. Balance hdrico positivo.
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Respuesta del husped al dao. Local:
Respuesta neurohormonal act. Metablica.
act. Cel. Local. Sistmica:
horm. contrareguladoras:
cortisol.
epinefrina.glucagon.
cascada citoquinas.
Aspen 2003.
Alt. Sntesis proteica..
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Hipermetabolismo. Aumento del requerimiento energtico y de el consumo
de oxigeno.
Trauma 40-60%.
Ciruga 10-30%. Fiebre 40%.
Medicamentos:
Catecolaminas (hiperglicemias, neoglucogenesis,lipolisis, produccin de c. lctico).
Sedacin disminuye RE hasta un 50%.
Eliminacin de sedacin aumenta RE.
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Respuesta del paciente ante la lesin:
Hipercatabolismo
Masa muscular (protenas) Protenas viscerales (albmina) Altera la funcin de clulas Altera la respuesta inmune
Incidencia de infecciones Incidencia de complicaciones post-operatorias Disfuncin multi-orgnica
Boitano M. NCP 2006; 21: 617-622
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Consecuencias clnicas del catabolismoproteico.
Disminucin de protenas viscerales (alb)
Aumento de protenas de fase aguda (PCR). Alt. De la coagulacin. Alt. De la respuesta inmune. Alt. De la funcin intestinal.
Traslocacin bacteriana. Desgaste muscular.
Alteraciones de funciones musculares(respiratorias).
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Falla respiratoria.Clin Chets Med. 2001; 22:149-163.
Perdida de peso
Masa muscular.
diafragma y otros.
ventilacin
capacidad vital
alteracin respiratoria
hipoalbuminemia edema.
HipoP, K, Mg contractilidad diafragmtica.
Kcal y CHO CO2 alt. Ventilatorias.
Tos, atelectasias,
Neumonas.
Prolonga tiempo
VM.
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Factores que influencian de manera adversala evolucin clnica
Deplecin de masa magra corporal Estado hiper-inflamatorio, invasin Hiperglucemia Insensibilidad a la insulina Inmunosupresin Alteracin de la defensa anti-oxidante Edad avanzada Desventaja de genotipo
Grimble RF. Immunonutrition.
Curr Op Gastroenterol 2005;21: 216-222
Hollander J. Nutrition Support and the chronic critical i llness syndrome.NCP 2006; 21: 587-604
Modificables
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Abordaje nutricional. Objetivos:
Minimizar perdida de masa celular.
Mejorar respuesta inmune.
Evitar complicaciones de la sobrealimentacin.
Prevenir y tratar deficiencias de micro y macronutrientes.
Contribuir a la recuperacin y menor estanciahospitalaria.
American College Physicians.
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Requerimientos. ENERGIA: 20-35 kcal/kg.
PROTEINAS: 1520% del RCT.1-1.5-2 gr/kg/da.
El exceso no ha demostrado ser beneficioso,puede causar azoemia, y con exceso de kcalaumenta produccin de dixido de carbono.
Larsson J. Br J Surg 1990; 77:413-6.Ishibashi N. Crit Care Med 1998; 26:1529-35.
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SELECCIN DE LAFORMULACIN ENTERAL
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Las formulas enterales inmuno-moduladoras(omega 3, glutamina, cidos nuclecos,
antioxidantes y arginina) se utilizan en: cirugamayor, trauma, quemaduras, cncer de cabezay cuello y pacientes con ventilacin mecnica).UCI Quirrgica: Grado A.UCI Mdica: Grado B.Guidelines for the provision and assesment of nutrition support therapy in the adult
critically ill patient: SCCM y ASPEN 2009.
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Pacientes con SINDROME DE DISTRESSRESPIRATORIO AGUDO (SDRA) y LESIN
PULMONAR AGUDA (LPA) deben de recibirformulacin enteral caracterizada por un perfillipdico anti-inflamatorio (omega 3) yantioxidantes. GRADO A
Reduce estancia hospitalaria en UCI, duracin de ventilacinmecnica, falla de rganos y mortalidad comparado con el uso deformulas estndares.
Guidelines for the provision and assesment of nutrition support therapy in the adult criticallyill patient: SCCM y ASPEN 2009.
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Para recibir beneficio teraputico ptimo de la inmuno-
modulaciones de estas formulaciones, al menos el 50% -65% de los requerimientos energticos deben de sersuministrados. GRADO C
La adicin de Glutamina enteral al rgimen de NE debe deconsiderarse en quemaduras, trauma y pacientes mixtosque se encuentran en UCI. GRADO B
El uso de Probiticos ha demostrado mejores resultados en
determinadas poblaciones de pacientes crticos implicadosen trasplantes, cirugas abdominales y traumas graves .GRADO C
Guidelines for the provision and assesment of nutrition support therapy in theadult critically ill patient: SCCM y ASPEN 2009.
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El cambio del estado nutricional es consecuencia de
los mediadores del proceso inflamatorio agudo o
crnico.
Nutricin clnica es mas que aporte calrico; Implicamodular el proceso inflamatorio con nutrientes
especficos
Gordon J. NCP 2008; 23: 1
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Adicin de nutrientes especficos en mayorcantidad que las concentraciones normales,sea por va enteral o parenteral.
Para lograr efecto farmacolgico que
regula la funcin inmune y mejorar elresultado clnico en comparacin confrmulas isocalricas e isonitrogenadas.
Arenas H. Nutricin Enteral y Parenteral 2007
Inmunonutricin:
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La inmunomodulacin debe actuarpromoviendo una respuesta inmune
adecuada y suprimiendo la liberacinde las sustancias pro-inflamatorias y
los radicales libres.
Arenas H. Nutricin Enteral y Parenteral 2007
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Nutrientes Inmunomoduladores
Glutamina.
Arginina.
Nucletidos.
cidos Grasos omega 3.AACR.
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Glutamina
Principal combustible energtico para los Enterocitos(Clulas del tracto gastrointestinal)
Previene la atrofia de la mucosa y la traslocacin bacteriana
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Glutamina
Sustrato para funcinde clulas
inmunolgicas(linfocitos ymacrfagos).
Reduce la incidencia deinfecciones
Schloerb P. JPEN 2001; 25 (2): S3-S7
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Agente anablico:
Precursor de pptidos, protenas y
cidos nuclecos
Estimula el proceso de curacin de
las heridas
Minimiza el desgaste muscular
Antioxidante: Precursor de Glutatin Peroxidasa
Glutamina
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Glutamina
Considerado esencial encondiciones de estrs fisiolgico
debido a su alto consumo por lasclulas Supera las cantidades producidas por
el organismo
Transporte de nitrgeno entre los
tejidos. Amoniognesis renal y
gluconeognesis heptica.
Schloerb P. JPEN 2001; 25 (2): S3-S7
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Est demostrado:
La suplementacin:
Reduce el riesgo de translocacin bacteriana
La prdida de glutamina muscular
Mejora el balance nitrogenado
Dosis: 0.5 g/kg/d
Schloerb P. JPEN 2001; 25 (2): S3-S7
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Administracin enteral permite:
Metabolizar gran parte en intestino:
Replicacin clulas intestinales y mantenimientode la barrera intestinal
Efecto local determinante para el objetivo final(preservar barrera intestinal: GALT)
Ligthart-Melis G. JPEN 2007; 31: 343-350
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Cambios en la morfologa del
intestino:
Diarrea, malabsorcin,
translocacin
Intolerancia a los alimentos
Inmunosupresin
Alteracin en la cicatrizacin deheridas
Desgaste de msculos esquelticos
La Deficiencia de Glutamina conlleva a
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Arginina:
AAs condicionalmente esencial Precursor de sustancias importantes:
Poliaminas y ac. nuclecos Hidroxiprolina Colgeno Oxido Ntrico: vasodilatacin
vasodilatacin Preserva la microcirculacin yGALT
Luiking Y. JPEN 2005; 29: S70
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Efecto secretagogo:
insulina, glucagon, IGF-1, prolactina
Efecto timotrfico:
- Mayor produccin de linfocitos y macrfagos.
Dosis teraputica segura: 30 g/da
Luiking Y. JPEN 2005; 29: S70
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Nucleotidos:
Incrementan la proliferacin de linfocitos y delas criptas intestinales, mejorando la inmunidad
celular
Indispensables para la sntesis de ADN y ARN
Participan en la replicacin de clulas de rpidocrecimiento: mucosa GI, linfocitos.
Dosis: 0.45-4 g/dSchloerb P. JPEN 2001; 25 (2): S3-S7
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Acidos Grasos omega-3
Los cidos grasos omega 3 tienen actividad
anti-inflamatoria e inmunomoduladora
Aumentan la proliferacin de linfocitos B ylinfocitos T
Dosis recomendada en pacientes crticos ospticos: 3 - 5 g/da
Schloerb P. JPEN 2001; 25 (2): S3-S7
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Aminocidos de cadena ramificada.
Son leucina, la isoleucina y la valina
Funcin anablica: leucina aumento de la sntesis ydisminucin de la degradacin proteica.
Favorecen el balance nitrogenado.
Aporte energtico mas efectivo que la glucosa.
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Son transportadores de nitrgeno para la sntesis deAAs no esenciales.
Son fuente de glutamina y alanina.
Su catabolismo es reversible detiene elcatabolismo proteico.
Los AACR musculares son oxidados como fuenteenergtica, aportando hasta un 20%.
Aminocidos de cadena ramificada.
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Los TCM favorece su oxidacin y utilizacin.
Tienen metabolismo perifrico > metabolismo en hgado.
Son precursores de el neurotransmisor inhibitorio(GABA).
Promueven la sntesis de albmina.
Aminocidos de cadena ramificada.
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Favorecen la recuperacin de tejidos.
Estimulan la liberacin de insulina: mejorandohiperglucemia.
Dosis: 0,8-1,2 gr/kg/da.
Indicacin: paciente hipercatablico.
Aminocidos de cadena ramificada.
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Metabolismo PerifricoReguladores del metabolismo proteicoPrecursores de Glutamina
Protena
AACR
Alanina
Aminocidos de CadenaRamificada
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AACR
(0.8-1.2 g/k/d)
Glutamina(0.5 g/K/d)
Ac grasosomega 3(3-5 g/d)
Arginina
(25-30 g/d)
Nucletidos
0.45-4 g/d
DOSIFICACION
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BENEFICIOS DEL USO DE LAINMUNONUTRICION EN CIRUGIA
Strickland A, et al JPEN 2005
Cresci G. JPEN 2005
Significativa reduccin de complicaciones
mayores: infecciones nosocomiales, dehiscenciade anastomosis, abscesos intra-abdominales.
Significativo ahorro en el uso de antibiticos.
Reduccin de la estada hospitalaria.
Disminucin significativa de los costos totales.
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INDICACIONES DE LA
INMUNONUTRICION EN CIRUGIA
Cresci G. JPEN 2005
JPEN 2001McClave S. JPEN 2001
PRE-OPERATORIO:Ciruga de alto riesgo con albmina srica 3,25 g/dl.
POST-OPERATORIO:Ciruga mayor: GI, Oncolgica, Cardiovascular,Ortopdica.ATI 20: dao severo de colon (grado 4-5), pncreasy duodeno (grado 3-5) estmago (grado 4-5).APACHE 10 y 25Politraumatizados dependientes de VentilacinMecnica.
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JPEN 2005
Beneficios del uso de la Inmuno-nutricin en UCI
Significativa reduccin de complicacionesmayores: infecciones nosocomiales, FMO.
Reduccin de la estancia en UCI y en VM
Significativo ahorro en el uso de antibiticos.
Reduccin de la estancia hospitalaria.
Disminucin significativa de los costos totales.
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JPEN 2005
Indicaciones de la Inmunonutricin en UCI.
Pacientes con estada > 5 das en UCI con: Indice de severidad de trauma (ISS 18) Indice de trauma abdominal (ATI 20)
Valor pronostico APACHE 10 y 25 Sndrome de Distrs Respiratorio del Adulto (SDRA) Ventilacin Mecnica Prolongada
Trauma penetrante del torso Ciruga mayor: GI, Oncolgica, Cardiovascular Quemados 2y 3grado con 30% de superficie corporal
quemada (SCQ)
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Costo efectividad de la Inmunonutricin
Estudio Americano de corte nacional:126 Hospitales: Ms de 1 milln de pacientes
Poblacin de pacientes analizada:QuirrgicoMdicaTrauma
Parmetros medidos:Das de hospitalizacinCosto promedioIncremento de costo por complicaciones
Strickland, A at al. JPEN, 2005
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Resultados:
Poblacin Mdica:51% menos complicaciones infecciosas
9.7 das menos de hospitalizacinCosto neto de ahorro: 2066 $
Poblacin Quirrgica:Costo neto de ahorro: 688 $
Trauma:Costo neto de ahorro: 308 $
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Consenso de la cumbre de EEUU sobre laterapia inmunomoduladora
Deben recibirla los siguientes pacientes
Pacientes sometidos a ciruga GI electiva:
Moderada o severamente malnutridos (alb. < 3.5 mg/dl)Sometidos a procedimientos electivos mayores en el TGISuperior
Severamente desnutridos (alb. < 2.8 mg/dl) sometidosa Qx. GI inferior
JPEN, Abril 2001
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Consenso de la cumbre de EEUU sobre la
terapia inmunomoduladoraDeben recibirla los siguientes pacientes
Pacientes con Tx. contuso y penetrante en torso:
ndice de severidad de trauma (ISS > 18): pacientes conlesiones en dos o ms sistemas
corporales, con al menos una lesin mayor
ndice de trauma abdominal (ATI > 20):Lesiones severas de colon (grados 4-5),Pncreas y duodeno (grados 3-5),Hgado y estmago (grados 4 y 5)Combinaciones de rganos severas y no severas
JPEN, Abril 2001
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Consenso de la cumbre de EEUU sobre la
terapia inmunomoduladora
Podran beneficiarse (sin consenso)
Pacientes con Qx. electiva:EBPOC con necesidad de VM sometidos a reconstruccin
articaQx. Mayor de cabeza y cuello con Dx de desnutricin
preexistente
JPEN, Abril 2001
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Consenso de la cumbre de EEUU
sobre la terapia inmunomoduladora
Podran beneficiarse (sin consenso)
Lesin ceflica severa:glasgow > 8 con hallazgosanormales en la tomografa
Quemaduras > 30 % (tercer grado)
Pacientes clnicos y Qx dependientes de VMen alto riesgode infeccin
JPEN, Abril 2001
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Consenso de la cumbre de EEUUsobre la terapia inmunomoduladora
Cuando iniciar la terapia inmunomoduladora:
Ciruga electiva: 5-7 das previosPost-trauma/UCI: estabilidad hemodinmica
Duracin de la terapia inmunomoduladora:Mnimo: 5 das
JPEN, Abril 2001
Mientras el paciente permanezca en UCI o hasta que el
riesgo de complicaciones se reduzca significativamente
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Consenso de la cumbre de EEUUsobre la terapia inmunomoduladora
Dosis:
Iniciar con dosis mnima e incrementar de acuerdoa tolerancia hasta alcanzar al menos 1200-1500 ml.o hasta satisfacer 50-60 % de los requerimientos.
Se debe adm inistrar d iar iamente
JPEN, Abril 2001
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Conclusin:
La nutricin especializada (inmunonutricin) es costo-efectiva a nivel hospitalaria, ya que al mejorar la evolucin
clnica de los pacientesse reduce significativamente el uso de insumo y los costos
totales
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nica frmula nutricional metablicamente
avanzada sin azcar
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Definicin:Frmula nutricional metablicamente avanzada, con un altoaporte de protena de la mejor calidad (lacto-albmina),enriquecido con aminocidos de cadena ramificada y todos
los nutrientes que modulan la respuesta inmune del paciente:glutamina, arginina, ac. grasos omega 3, nucletidos yantioxidantes.
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InformacinNutricional
48%
32%
20%
ProtenasGrasasCHO
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Informacin para prescribir
Caloras totales/sobre: 500Osmolaridad: 390 mOsm/L
Nutriente ContribucinCalrica
Fuente de Nutrientes g / sobre
Protena 32 Lactoalbmina + Aas.Cristalinos
41,2
Grasas 20 Aceite canola + TCM 11
CHO 48 Maltodextrina 60
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Promueven sntesis proteica y disminuyen
catabolismo proteico. Mejoran BNEnriquecida con AACR
Mejor absorcin y utilizacin
Respuesta rpida a la hipoalbuminemiaFrmula hiperproteica con protena deAVB: Lactoalbmina
Efecto sinrgico positivo sobre el sistema
inmune local y sistmico
nica frmula que contiene TODOS los
nutrientes inmunomoduladores
BeneficiosCaractersticas
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Precursora de colgeno y hormonasanabolizantes. Mejora cicatrizacin de heridasy BN
Contiene Arginina suplementaria
Mantiene integridad de intestino, mejora
absorcin de nutrientes y refuerza sistemainmune
Alto aporte de Glutamina
BeneficiosCaractersticas
Enriquecida con Ac grasos omega 3 yMCT
Mejor absorcin y efecto anti-inflamatorio
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BeneficiosCaractersticas
Facilita el manejo de la hiperglicemiaLibre de azcar. 100 % CHO absorcinlenta (maltodextrinas)
Menor riesgo de diarrea osmticaOsmolaridad adecuada (390 mOs/L)
Coadyuvantes para la proteccin celular y lasntesis de tejido
Alto contenido de vitaminas y mineralesantioxidantes
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Indicaciones:
Pre y post operatorios del tracto digestivoPacientes inmunosuprimidos: HIV, cncer, etc.QuemadosPancreatitis severa (Acceso yeyunal)PolitraumatizadosPacientes en VM
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Cuando iniciar Inmunex Plus:
En pacientes adecuadamente resucitados y hemodinmicamenteestable
En pacientes quirrgicos: 5- 7 das previos a la ciruga y mnimo 7das posteriores
Los beneficios son mas evidentes cuando se inicia en forma precoz:en las primeras 24-48 horas posterior del dao
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Dosis:Dependiente de los requerimientos de cada paciente:
No incluye el aporte proteico de la glutamina, ni de la arginina suplementaria ya queeste aminocido es considerado un agente teraputico ms que nutricional
Sobres Kcal Protenas * Grasas CHO Glutamina Arginina1 500 28.5 11 60 5.7 7
2 1000 57 22 120 11.4 14
3 1500 85.5 33 180 17.1 21
4 2000 114 44 240 22.8 28
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Como usar Inmunex Plus:
Iniciar a dilucin completa (1 cal/cc) a 10-20 cc/hora, preferiblemente en Intestino delgado.
Incrementar 10 cc cada 8-12 horas, de acuerdo a la tolerancia del paciente
Administrar el Inmunex Plus por lo menos durante 7 das proporcionando > 50% delrequerimiento calrico total (RCT).
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Por cuanto tiempo mantener el Inmunex Plus:
Hasta que el riesgo de complicaciones infecciosas se reduzcasignificativamente.
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Preparacin:
Diluir cada sobre en 410 cc de agua y licuar a velocidad mediapor un minuto. Se puede usar va oral o a travs de sondas.
Presentacin:Sobre de 123 gramos
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Lic. Vanessa Bulln VelaCNP: 3525
Telfono : 719 6582Celular : 9750 79646