imagen de placas aterotromboticas andrès fernàndez c cardiologia intervencionista clinica...
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IMAGEN DE PLACAS IMAGEN DE PLACAS ATEROTROMBOTICASATEROTROMBOTICAS
Andrès Fernàndez CAndrès Fernàndez C
Cardiologia intervencionistaCardiologia intervencionista
Clinica Cardiovascular Santa MariaClinica Cardiovascular Santa Maria
GENERALIDADES DE GENERALIDADES DE ATEROSCLEROSISATEROSCLEROSIS
Enfermedad difusaEnfermedad difusa Presentaciones clìnicas diferentesPresentaciones clìnicas diferentes Lesiones heterogèneasLesiones heterogèneas
– Placas ateroscleroticas vulnerables o de alto Placas ateroscleroticas vulnerables o de alto riesgo con caracterìsticas distintas dependiendo riesgo con caracterìsticas distintas dependiendo de la regiònde la regiòn
COMPONENTES DE LA COMPONENTES DE LA PLACAPLACA
Matrix de tejido conectivoMatrix de tejido conectivo– ColàgenoColàgeno– ProteoglicanosProteoglicanos– FibronectinaFibronectina
ColesterolColesterol– CristalesCristales– EsteresEsteres– FosfolìpidosFosfolìpidos
CèlulasCèlulas– Linfocitos TLinfocitos T– Monocitos y MacròfagosMonocitos y Macròfagos– Mùsculo lisoMùsculo liso
PLACAS VULNERABLES PLACAS VULNERABLES CORONARIASCORONARIAS
Orìgen de trombosis coronaria en sindromes Orìgen de trombosis coronaria en sindromes coronarios agudoscoronarios agudos
– Disrupciòn de la placa Disrupciòn de la placa 55 %55 %
– Erosiòn de la placaErosiòn de la placa 40 %40 %
– Oclusiòn del lumen por placasOclusiòn del lumen por placas con nòdulos calcìficoscon nòdulos calcìficos 5 %5 %
Virmani R. Et all. Arterioscl Thromb Vasc Bio. 2000;20:1262-75Burke AP et all. J Nuc Cardiol 2002;9:95-103
EVOLUCION DE LA PLACAEVOLUCION DE LA PLACAEROSION DE LA PLACAEROSION DE LA PLACA
EVOLUCION DE LA PLACAEVOLUCION DE LA PLACARUPTURA DE LA PLACARUPTURA DE LA PLACA
PLACAS VULNERABLES PLACAS VULNERABLES CORONARIASCORONARIAS
Caracterìsticas de la placa con tendencia a Caracterìsticas de la placa con tendencia a disrupciòndisrupciòn
– Placas con estenosis leve a moderadaPlacas con estenosis leve a moderada
– Capa fibrosa delgadaCapa fibrosa delgada» (65 – 150 micras)(65 – 150 micras)
– Gran core lipidicoGran core lipidicoFalk E. Et all. Circulation 1995;92:657-71
Fuster V, et all. Circulation 1994;90:2126-46
EVOLUCION DE LA PLACAEVOLUCION DE LA PLACA
Phase 4
Fuster V. Circulation 1994;90:2126-46
PLACAS DE RIESGO ALTO PLACAS DE RIESGO ALTO CAROTIDEASCAROTIDEAS
CARACTERISTICASCARACTERISTICAS
– Placas fibròticas con estenosis severasPlacas fibròticas con estenosis severas
– Caracterìsticas intraplaca heterogèneasCaracterìsticas intraplaca heterogèneas
– Ruptura por hematoma o disecciòn producida Ruptura por hematoma o disecciòn producida por impacto sanguìneo en sìstolepor impacto sanguìneo en sìstole
Golledge Joh et all. Stroke. 2000;31:774-781.)
PLACAS AORTICAS PLACAS AORTICAS VULNERABLESVULNERABLES
CARACTERISTICASCARACTERISTICAS
– Placas no calcìficasPlacas no calcìficas
– Dimensiones mayores a 4 mmDimensiones mayores a 4 mm
– Equivalentes en morfologìa placas coronarias Equivalentes en morfologìa placas coronarias tipo IV y Vatipo IV y Va
The French study of aortic plaques in stroke group. NEJM;334:1216-21
IMAGEN DE LA PLACA IMAGEN DE LA PLACA ATEROSCLEROTICAATEROSCLEROTICA
IMAGEN POR METODOS IMAGEN POR METODOS INVASIVOSINVASIVOS
AngiografìaAngiografìa Ultrasonido intravascularUltrasonido intravascular AngioscopiaAngioscopia TermografìaTermografìa Tomografìa de coherencia òpticaTomografìa de coherencia òptica Espectroscopia de RAMANEspectroscopia de RAMAN Espectroscopia cercana al infrarojoEspectroscopia cercana al infrarojo
ANGIOGRAFIAANGIOGRAFIA
CARACTERISTICASCARACTERISTICAS– Prueba de oroPrueba de oro– Refleja el diàmetro luminalRefleja el diàmetro luminal– Identifica lesiones avanzadas, disrupciòn de la Identifica lesiones avanzadas, disrupciòn de la
placa, trombosis luminal y calcificaciònplaca, trombosis luminal y calcificaciòn DESVENTAJASDESVENTAJAS
– Subestima estenosis en ateromatosis difusasSubestima estenosis en ateromatosis difusas– No da informaciòn acerca de composiciòn de la No da informaciòn acerca de composiciòn de la
placaplaca
Glavov S et all. NEJM;1987;316:1371-75.
ULTRASONIDO ULTRASONIDO INTRAVASCULARINTRAVASCULAR
CARACTERISTICASCARACTERISTICAS– Utiliza cateteres de 0,96 a 1,17 mmUtiliza cateteres de 0,96 a 1,17 mm– Resoluciòn espacial de 100 a 250 micrasResoluciòn espacial de 100 a 250 micras– Permite imàgen en tiempo real y visualizaciòn Permite imàgen en tiempo real y visualizaciòn
directa del ateromadirecta del ateroma– Detecta enfermedad no reconocida Detecta enfermedad no reconocida
angiogràficamente y lesiones de severidad angiogràficamente y lesiones de severidad incierta ( estenosis 40 –75 % ) incierta ( estenosis 40 –75 % )
Nissen SE et all. Circulation. 2001;103:604-16.
ULTRASONIDO ULTRASONIDO INTRAVASCULARINTRAVASCULAR
ULTRASONIDO INTRAVASCULARULTRASONIDO INTRAVASCULAR
IMAGEN NORMAL
Nissen St et all. IV ultrasound. Circulation 2001;103:604-616
ULTRASONIDO ULTRASONIDO INTRAVASCULARINTRAVASCULAR
CARACTERISTICASCARACTERISTICAS– Estratifica placas ateroscleròticas en 3 gruposEstratifica placas ateroscleròticas en 3 grupos
» TEJIDO CALCIFICOTEJIDO CALCIFICO Lesiones altamente ecoreflectivas con sombra acùsticaLesiones altamente ecoreflectivas con sombra acùstica
» FIBROSIS O MICROCALCIFICACIONFIBROSIS O MICROCALCIFICACION Areas hiperecoicasAreas hiperecoicas
» TEJIDO TROMBOTICO, MIXTO O RICO EN TEJIDO TROMBOTICO, MIXTO O RICO EN LIPIDOSLIPIDOS
Areas hipoecoicasAreas hipoecoicas
ULTRASONIDO INTRAVASCULARULTRASONIDO INTRAVASCULAR
MORFOLOGIA DEL ATEROMA
Nissen St et all. IV ultrasound. Circulation 2001;103:604-616
ULTRASONIDO ULTRASONIDO INTRAVASCULARINTRAVASCULAR
CARACTERISTICASCARACTERISTICAS
– Delinea el grosor de la pared del vasoDelinea el grosor de la pared del vaso
– Con tècnica combinada de elastografìa (presiòn Con tècnica combinada de elastografìa (presiòn intraluminal) evalùa propiedades mecànicas del intraluminal) evalùa propiedades mecànicas del vasovaso
ULTRASONIDO INTRAVASCULARULTRASONIDO INTRAVASCULAR
SUBSESTIMACION DE ENFERMEDAD CORONARIA POR ANGIOGRAFIA
Nissen St et all. IV ultrasound. Circulation 2001;103:604-616
ULTRASONIDO INTRAVASCULARULTRASONIDO INTRAVASCULAR
PLACA ESTABLE Vs PLACA VULNERABLE
Nissen St et all. IV ultrasound. Circulation 2001;103:604-616
ANGIOSCOPIAANGIOSCOPIA
CARACTERISTICASCARACTERISTICAS– Permite visualizaciòn directa de superficie de la Permite visualizaciòn directa de superficie de la
placaplaca– Define color de la superficie del lùmenDefine color de la superficie del lùmen
» ROJO, BLANCO, ROJO, BLANCO, AMARILLOAMARILLO
– Define presencia de trombos o caracterìsticas Define presencia de trombos o caracterìsticas macroscòpicasmacroscòpicas
» Desgarros, ulceraciones y fisurasDesgarros, ulceraciones y fisuras
Uchida Y et all. Am Heart J,ç. 1995;130:195-203
ANGIOSCOPIAANGIOSCOPIA
Kawasaki Ma et all. Circulation. 2002;105:2487-2492.)
B1, Angiografia con estenosis del 60% en coronaria izquierda B2, Ultrasonido convencional del mismo segmento B3, Mapa codificado a color construido por Ultrasonido IV. Se observa hiperplasia intimal B4, Angioscopia. Placa blanca correlacionandose con tejido fibroso
ANGIOSCOPIAANGIOSCOPIA
Kawasaki Ma et all. Circulation. 2002;105:2487-2492.)
C1, Angiografia con estenosis del 40% en coronaria derecha C2, Ultrasonido convencional del mismo segmento C3, Mapa codificado a color construido por Ultrasonido IV. Se observa gran cubierta lipidica y delgada placa fibrosa C4, Angioscopia. Placa amarilla correlacionandose con cubierta fibrosa delgada.
ANGIOSCOPIAANGIOSCOPIA
LIMITACIONESLIMITACIONES– CostoCosto– Evaluaciòn de vasos de pequeño calibreEvaluaciòn de vasos de pequeño calibre– Evaluaciòn de àreas de estenosisEvaluaciòn de àreas de estenosis– Evaluaciòn solo de la superficie de la placa Evaluaciòn solo de la superficie de la placa
ateroscleròticaateroscleròtica
TERMOGRAFIATERMOGRAFIA
GENERALIDADESGENERALIDADES– Informaciòn solo fisiològica y no anatòmicaInformaciòn solo fisiològica y no anatòmica– Detecta liberaciòn de calor producido por Detecta liberaciòn de calor producido por
cèlulas inflamatorias activadas de la placa cèlulas inflamatorias activadas de la placa ateroscleròticaateroscleròtica
– Diferencias de temperatura se correlacionan Diferencias de temperatura se correlacionan con nùmero de cèlulas inflamatorias y con nùmero de cèlulas inflamatorias y macròfagosmacròfagos
– Predice apariciòn de trombosis y disrupciòn de Predice apariciòn de trombosis y disrupciòn de la placala placa
Casscells W et all. Lancet 1996;347:1447-51.
TERMOGRAFIATERMOGRAFIA
CARACTERISTICAS DEL CARACTERISTICAS DEL PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO
– Cateteres de 3FCateteres de 3F
– Detecciòn temperaturaDetecciòn temperatura» Agudeza de hasta 0,05 grados centigradosAgudeza de hasta 0,05 grados centigrados
– Resoluciòn espacial de hasta 500 micrasResoluciòn espacial de hasta 500 micras
TERMOGRAFIATERMOGRAFIA
ESTUDIOS CON TERMOGRAFIAESTUDIOS CON TERMOGRAFIA
Stefanadis Ch et all. Circulation. 1999;99:1965-1971
TERMOGRAFIATERMOGRAFIACARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES
Stefanadis Ch et all. Circulation. 1999;99:1965-1971
TERMOGRAFIATERMOGRAFIA
Stefanadis Ch et all. Circulation. 1999;99:1965-1971
TEMPERATURA EN DIFERENTES SUBGRUPOS
TERMOGRAFIATERMOGRAFIA
Stefanadis Ch et all. Circulation. 1999;99:1965-1971
TEMPERATURA EN DIFERENTES SUBGRUPOS
TERMOGRAFIATERMOGRAFIA
Stefanadis Ch et all. Circulation. 1999;99:1965-1971
CORRELACION ENTRE PCR Y TEMPERATURA
ESTUDIOS CON TERMOGRAFIAESTUDIOS CON TERMOGRAFIA
Verhey St et all. Circulation 2002;105:1596-1601
ESTUDIOS CON TERMOGRAFIAESTUDIOS CON TERMOGRAFIA
Verhey St et all. Circulation 2002;105:1596-1601
-CONEJO A
-Control
-CONEJO B
-Con aterosclerosis
-CONEJO C
-Con aterosclerosis en tto con dieta
ESTUDIOS CON TERMOGRAFIAESTUDIOS CON TERMOGRAFIA
Verhey St et all. Circulation 2002;105:1596-1601
CORRELACION ENTRE MACROFAGOS Y TEMPERTURA
TOMOGRAFIA DE TOMOGRAFIA DE COHERENCIA OPTICACOHERENCIA OPTICA
GENERALIDADESGENERALIDADES– Anàlogo a ultrasonido intravascularAnàlogo a ultrasonido intravascular
– Usa catateres 3FUsa catateres 3F
– Mide la intensidad de rayos infrarojos Mide la intensidad de rayos infrarojos reflejados y genera imàgenes de alta reflejados y genera imàgenes de alta resoluciòn espacial un vez se detectan resoluciòn espacial un vez se detectan fotones dispersados fotones dispersados
– Penetraciòn de 1 a 2 mmPenetraciòn de 1 a 2 mm
– Resoluciòn de 10 a 30 micrasResoluciòn de 10 a 30 micras
– Buena correlaciòn con histopatologìaBuena correlaciòn con histopatologìa
Brezinsky ME et all. Circulation 1996;93:1206-13
TOMOGRAFIA DE TOMOGRAFIA DE COHERENCIA OPTICACOHERENCIA OPTICA
LIMITACIONESLIMITACIONES– Dispersiòn mùltipleDispersiòn mùltiple– Penetraciòn limitadaPenetraciòn limitada– Aumenta tiempo de exàmen por adquisiciòn Aumenta tiempo de exàmen por adquisiciòn
lenta de imàgeneslenta de imàgenes– Calidad de imàgen reducida a traves de la Calidad de imàgen reducida a traves de la
sangresangre
TOMOGRAFIA COHERENCIA OPTICATOMOGRAFIA COHERENCIA OPTICA
DESGARRO INTIMAL
TOMOGRAFIA COHERENCIA OPTICATOMOGRAFIA COHERENCIA OPTICA
DISECCION INTIMAL Y PLACA CORONARIA
ESPECTROSCOPIO DE ESPECTROSCOPIO DE RAMANRAMAN
CARACTERISTICASCARACTERISTICAS– Tècnica òpticaTècnica òptica– No provee informaciòn de profundidadNo provee informaciòn de profundidad– Evalùa la composiciòn quìmica de los tejidosEvalùa la composiciòn quìmica de los tejidos– Procesa de la luz que es dispersada por un Procesa de la luz que es dispersada por un
tejido una vez se ha iluminado este con un rayo tejido una vez se ha iluminado este con un rayo laserlaser
– Combinado con Ultrasonido intravascular Combinado con Ultrasonido intravascular cuantifica las sales de colesterol y calcio en cuantifica las sales de colesterol y calcio en placas ateroscleroticasplacas ateroscleroticas
Brennan J et all. Circulation, Jul 1997; 96: 99 - 105.
ESPECTROSCOPIO DE ESPECTROSCOPIO DE RAMANRAMAN
LIMITACIONESLIMITACIONES
– Tiempo lento para adquisiciòn de imàgenesTiempo lento para adquisiciòn de imàgenes
– Absorbancia de luz por la sangreAbsorbancia de luz por la sangre
– No provee informaciòn de profundidadNo provee informaciòn de profundidad
ESPECTROSCOPIA DE RAMANESPECTROSCOPIA DE RAMAN
The seven spectral components used to model coronary artery composition, scaled according to their relative intensities (r.i.): (a) DA I, (b) DA II, (c) FC, (d) CEC, (e) extracted fat, (f) calcific plaque, and (g) ß-carotene
Brennan J et all. Circulation, Jul 1997; 96: 99 - 105.
ESPECTROSCOPIA DE ESPECTROSCOPIA DE RAMANRAMAN
Comparison between data (dots) and model fit (line) of spectra from intact coronary artery samples: (a) intimal fibroplasia, (b) noncalcified atheromatous plaque, and (c) calcified plaque. The differences between a spectrum and its model fit are displayed below each comparison (same scale).
Brennan J et all. Circulation, Jul 1997; 96: 99 - 105.
ESPECTROSCOPIA CERCA ESPECTROSCOPIA CERCA AL INFRAROJOAL INFRAROJO
CARACTERISTICASCARACTERISTICAS– Provee mayor penetraciònProvee mayor penetraciòn– Buena correlaciòn histològicaBuena correlaciòn histològica– Informa sobre composiciòn quìmica de tejidoInforma sobre composiciòn quìmica de tejido– Requiere combinaciòn con otras tècnicas para Requiere combinaciòn con otras tècnicas para
informaciòn anatòmicainformaciòn anatòmica
IMAGEN POR METODOS NO IMAGEN POR METODOS NO INVASIVOSINVASIVOS
Ultrasonido de superficieUltrasonido de superficie
Ultrasonido transesofàgicoUltrasonido transesofàgico
TAC ultraràpidoTAC ultraràpido
Medicina nuclearMedicina nuclear
Resonancia magnéticaResonancia magnética
ULTRASONIDO DE SUPERFICIE Y ULTRASONIDO DE SUPERFICIE Y ECO TRANSESOFAGICAECO TRANSESOFAGICA
GENERALIDADESGENERALIDADES– Mediciòn del grosor de pared de paredes de carotida y Mediciòn del grosor de pared de paredes de carotida y
aorta es marcador de aterosclerosis coronaria y futuros aorta es marcador de aterosclerosis coronaria y futuros eventos cardiovasculareseventos cardiovasculares
– Permite evaluaciòn de caracterìsticas de placaPermite evaluaciòn de caracterìsticas de placa
» Hiperecòica heterogènea Hiperecòica heterogènea HemorragiaHemorragia
» Hiperecoica homogèneaHiperecoica homogènea FibrosisFibrosis
– Contraste liposomal mejora la càlidad de imàgenesContraste liposomal mejora la càlidad de imàgenes
Lindner JR et all. Circulation 2000;102:2745-50
PLACA AORTICA POR PLACA AORTICA POR ULTRASONIDOULTRASONIDO
TAC ULTRARAPIDOTAC ULTRARAPIDO
GENERALIDADESGENERALIDADES– Cuantifica cantidad de calcio coronario Cuantifica cantidad de calcio coronario
midiendo el volumen de calcio detectado por midiendo el volumen de calcio detectado por pixels mayores a 130 Uds Hounsfieldpixels mayores a 130 Uds Hounsfield
– Sensibilidad alta y especificidad baja para Sensibilidad alta y especificidad baja para detecciòn de enfermedad coronaria obstructivadetecciòn de enfermedad coronaria obstructiva
» Predictor de enfermedad coronaria futuraPredictor de enfermedad coronaria futura
– Reproducibilidad variableReproducibilidad variable– Angiografìa tomogràfica ultraràpida se pueden Angiografìa tomogràfica ultraràpida se pueden
caracterizar placas coronarias individualescaracterizar placas coronarias individuales
Devries S. Am Journ Cardiol. 1995;75:973-75.
ANGIOGRAFIA TOMOGRAFICA ANGIOGRAFIA TOMOGRAFICA ULTRARAPIDAULTRARAPIDA
MEDICINA NUCLEARMEDICINA NUCLEAR
GENERALIDADESGENERALIDADES
– Estudios clìnicos limitadosEstudios clìnicos limitados
– Utiliza radotrazadores marcados para detectar Utiliza radotrazadores marcados para detectar placas vulnerablesplacas vulnerables
» Anti LDL, Anti Glicop IIb-IIIa, AntifibrinaAnti LDL, Anti Glicop IIb-IIIa, Antifibrina
RESONANCIA MAGNETICARESONANCIA MAGNETICA
GENERALIDADESGENERALIDADES– Diferencia componentes de la placa de acuerdo Diferencia componentes de la placa de acuerdo
a parametros biofìsicos y bioquìmicosa parametros biofìsicos y bioquìmicos– ReproducibleReproducible
DESVENTAJASDESVENTAJAS– CostosCostos– Tiempo de adquisiciòn de imàgenesTiempo de adquisiciòn de imàgenes