ifa clase 6

Intervención Fonoaudiológica en AdultosClase 6 (13 de Abril)

Apraxia del Habla (ADH)

Es un trastorno que habitualmente en forma aislada se presenta muy pocas veces, la mayoría se presenta en conjunto con Afasia y también en algunas oportunidades se puede presentar con disartrias (por compromiso de MN superior unilateral habitualmente derecha). Hay varias zonas que son claves para provocar este trastorno: Área 44, área pre motora 6, área motora suplementaria, región anterior de la ínsula, tálamo anterior de la conexión del núcleo ventral hacia al Área de Broca.

Al ser áreas que se encuentran cerca de las áreas del lenguaje también van a coexistir con ese trastorno. Las afasias que comúnmente acompañan a la ADH están la afasia de broca y la afasia no fluente mixta. También las globales tienen algún compromiso apráxico.La afasia de broca hay dos tipos:

- Manera simple (afasia motora) lo que predomina es la ADH, la afasia es muy leve e insignificante.

- En cambio en una afasia de broca en donde predomina el trastorno de lenguaje, cuando hay una DH (en la mayoría de los casos es así) la presentación de ese cuadro, no tiene una evolución tan favorable. Puede mejorar la apraxia pero el trastorno del lenguaje puede seguir en el tiempo.

Evaluación de la ADH:

OBJETIVOS:- Describir: habla, lenguaje, cognición (utilizar esta información en el plan de

tratamiento).Por ser un trastorno del habla de orden superior, va a ser muy importante no solamente quedarnos limitados a describir el trastorno, sino que también se tiene que considerar la evaluación del lenguaje y de cognición, ya que son 2 funciones que pueden estar comprometidas. *** NO ES RECOMENDABLE USAR SCREENING COGNITIVO que habitualmente se utilizan en pacientes con demencia, o con probable, o DCL que son el MINI MENTAL y el MOCA, porque son pruebas que utilizan la expresión oral. Lo recomendable es usar una prueba NO VERBAL.

- Diagnóstico: saber en que lugar está la apraxia, para poder jerarquizar y ver si es el trastorno que predomina o no.

- Severidad: tanto si es sólo una ADH o el/los trastorno(s) asociado(s) que tenga el paciente.

- Pronóstico: proyectarnos al futuro en el sentido saber si tiene un buen pronóstico o no. EJ. Una apraxia de tipo temporal tendrá mejor pronóstico que una espacial, la cual se acompaña de trastornos del lenguaje y anosognosia.

- Seleccionar el paciente para el tratamiento: Puede que el paciente tenga DH, pero puede estar tan dañado, con tantos trastornos, que quizás no sea buen candidato para acceder al tratamiento.

- Planificar tratamiento: Si el pronóstico es favorable, será un terapia intensiva (a lo menos 3 veces a la semana).

Todo esto se desprende de la evaluación, nos entregará toda la información necesaria.

EVALUACIÓN:

1ro obtener información sobre antecedentes:


Biográficos: profesión (saber cuan demandante era para él el uso del habla), lateralidad (puede existir la ADH cruzada), etc.

Médicos: (etiología) ACV, TU, infección; tendrá solución médica? Se podrá hacer algo?. Si es un paciente con HTA saber si estaba en tratamiento o no.

Conductuales: evaluación FA (habla, lenguaje, cognición)Observación informal: lo realizo desde el momento en que el paciente

ingresa a la sala, si viene caminando o en silla de ruedas, paciente atento, vigil o se tiende a quedar dormido, sigue órdenes, se adecua al contexto. * Mientras más conocimiento/experiencia tiene el terapeuta, la observación informal será mas profunda y se obtendrá mayor información que la formal.

Solo me baso en mi apreciación subjetiva, por eso necesito la evaluación objetiva.Observación formal: ambas se complementan

Examen del habla

1. Habla discursiva: Haremos conversar al paciente, con el propósito de que podamos observar como se maneja en este aspecto. Podría llegar un paciente con ADH, pero con mutismo apráxico (movimientos no orales pantomimados, NO FONA, ocurre en el primer mes de evolución. OJO puede ser mutismo apráxico o ANARTRIA). Se hace la evaluación a través de la descripción de escenas y conversación (Test de Boston) La idea es que sea siempre la misma.

2. Prolongación de vocales /a/: Se hace con el propósito de saber si la fonación está lo suficientemente limpia o no, o si tiene algún grado de compromiso disártrico. El paciente es capaz de iniciar la fonación en forma voluntaria sin dificultad o necesita ayuda para hacerlo.

Se le puede pedir diga una /aa/, la dice y se le vuelve a pedir que la haga hasta que en alguna ya no la puede hacer, eso es apraxia.

3. Tasa de Movimientos alternantes y secuenciales: (lo ideal es que sea grabado)- TMA /pa/, /pa/, /pa/, se le pide que lo haga más rápido y que lo trate de mantener con un ritmo constante (Estabilidad de los movimientos). Es importante grabarlo para darse cuenta de si puede hacerlo en esas condiciones. Cuando uno hace el modelo tiene que hacerlo constante, no hacerlo con prosodia diferente, se tiene que mantener la estabilidad de principio a fin. En caso de duda SE LE VUELVE A SOLICITAR! Porque estamos buscando llegar al diagnóstico.- TMS /pa-ta-ka/ ó /pi-tu-ka/ Lo ideal es que lo haga a gran velocidad para ver el ritmo y la estabilidad con que lo hace. Fijarse en si tiene quiebres articulatorios, inversión de sílabas, repetición de la misma (/papaka/) son datos importantes. Lo otro que puede hacer el paciente es un slurring (según el diccionario, mala pronunciación) “pasar por encima de la palabra, apenas tocándola” es muy distinto a la logoclonía /pppataka/ (se da en pacientes con disartria y parkinson).

4. Repetición de palabras:Recordar que en la apraxia hay dificultad para el INICIO de la palabra, entonces le costará, requiere de apoyo, les puede ser más fácil con ayuda de un artículo, EJ. Teléfono, se le agrega UN teléfono para que se la haga más fácil. Si son de larga metría, las dificultades serán mayores, aparecerá el fenómeno de tratar de decir la palabra rápidamente, con el propósito de controlar, ya que si lo dice más lento, tendrá mayor dificultad.

5. Repetición de oraciones: Si tiene mucha dificultad para repetir (palabras, frases, oraciones) lo haremos leer, lo que nos interesa es hacerlo HABLAR.


6. Contar del 1 al 20 (1 al 10): necesita ayuda para iniciar la secuencia, se le ayuda en el primer número para que el siga o con ayuda gestual. 7. Tareas de lectura oral:

Si el paciente tiene algún grado de afasia, no lo podrá hacer porque tendrá ALEXIA. En cambio si tiene solo una ADH, si lo podrá hacer.Si tiene un trastorno de lenguaje, los errores que pueda cometer, pueden ser producto de esto y no de la apraxia.* TENER CLARO LA DIFERENCIA DE UN ERROR FONEMICO-FONOLOGICO (errores que habitualmente ocurren al centro o al final de la palabra, son rápidos y sin ningún grado de distorsión) O UN QUIBRE ARTICULATORIO O UNA DISTORSION.Tener claro los conceptos y los errores que pueden aparecer en el paciente.

PRONÓSTICO Un paciente con buen pronóstico debería tener:

- 1 mes de evolución - Haber sufrido un TEC o un ACV isquémico único y limitado al área de Broca y/o ínsula- Médicamente estable: ya haya salido de la condición que causó este problema, por ejemplo, una arritmia, si ya está estable se puede iniciar el trabajo de rehabilitación.- Severidad de leve a moderada: los que tienen el tipo temporal puede ser muy severa al inicio ya que tienen mutismo apráxico, no hablan, pero desde que uno los desbloquea y a través del habla automática logran decir algo, MEJORAN el pronóstico. Los espaciales no tienen buen pronóstico, por hay que verlo desde el TIPO.- Joven- Sin o leve deterioro cognitivo: que esté conectado con lo que se le va a hacer.- Coexistiendo con una leve afasia (leve o discreta), sin disartria(o si la tiene que sea discreta), sin apraxia fonatoria (compromete a la musculatura laríngea y se puede disociar el compromiso de la musculatura supralaringea, es importante darse cuenta de que el paciente pueda fonar, pese a las condiciones de apoyo y con ayuda lo haga. Si no lo hace, será difícil que lo pueda lograr. Sin apraxia oral, son movimientos que ayudan mucho a la hora de trabajar, modelando la postura articulatoria, ya que si tiene apraxia oral, NO ME VA A PODER IMITAR y sin deterioro cognitivo, ya que eso puede incidir en el rendimiento del paciente.

CONCLUSIÓN- La evaluación del paciente con ADH implica un proceso: no se puede hacer mediante pruebas estandarizadas.- El clínico debe conocer las características clínicas de ADH: debe tener un conocimiento para interpretar las características del paciente. - Tener un protocolo: para que no se salte las tareas, serviría como ayuda.

Intervención en ADH

Objetivos Generales: - Comunicación: que se pueda restablecer, para que el paciente se vuelva a conectar

con su medio.- Adaptación psicosocial: que el paciente se vaya preparando y sepa que no va a volver a

ser la persona que era antes de sufrir el accidente. La adaptación no es solo para el paciente sino también para la familia. Contribuimos dándole información al paciente que sea lo mas verídica posible, no engañar o ilusionar al paciente.


- Calidad de vida: siempre todo l oque hagamos tenga un impacto en la calidad de vida del paciente, no podemos perder esto de vista y que si hacemos cosas que no tengan algún impacto en su vida, no mejorará su función ni tendrá algún beneficio funcional. El paciente tiene que sentir que cuando despierte, sienta que tiene ALGO que hacer, algo por l oque seguir luchando.

Antes de iniciar el tratamiento del paciente con ADH:- Tiempo de evolución: es importante saber en la etapa en la que está, ya que es

diferente tener un paciente con 1 mes de evolución a tener uno de 1 año de evolución.- Severidad: va a determinar lo que nosotros vamos a hacer; si es muy severo, lo

primero que tenemos que hacer es DESBLOQUEAR al paciente para que vuelva a fonar; saber si la severidad me permite que el paciente es capaz de imitar ciertos movimientos para emitir ciertos sonidos.

- Coexiste con otro trastorno: saber cual es y cuanto interfiere en las dificultades que presenta un paciente o en la recuperación: ej tiene afasia, comprende el paciente? Tengo que saber eso, porque tiene alterado además de lo expresivo lo comprensivo, debo partir por eso.

- Severidad de los trastornos que coexisten: si es afasia severa, se trabaja la afasia y no la apraxia porque el hará todo lo posible, pero con el trastorno de lenguaje severo no podremos conseguir una mejoría.

- Cognición: el paciente tiene la capacidad para comprender en el contexto en el que está? Si no lo hace, está muy deteriorado. (comprensión contextual: responder adecuadamente a lo que se le solicita EJ. Le paso un lápiz y hoja el paciente sabe que tiene que escribir, aunque tenga agrafia, pero tiene conciencia de que eso es lo que tiene que hacer).

Enfoques:

- Médico: poder hacer algún tipo de tratamiento, por ejemplo, farmacológico. Se complementa con el manejo conductual fonoaudiológico, ya que por si solo no tiene gran eficacia.- CAA: comunicación aumentativa y alternativa (necesidades más básicas para que se pueda comunicar con su entorno) cuando el cuadro es puro, los pacientes por si solos tratan de comunicarse a través del medio escrito, puede tener paragrafia pero se puede solucionar. También se puede utilizar un tablero para comunicarse.- Manejo conductual

Principios y lineamientos para el manejo de la Terapia- Línea de base, selección y orden de los estímulos con los que uno va a trabajar con el

paciente: existen dos posibilidades: debo ocupar ciertos estímulos para estimular la articulación, palabras cortas. También puedo utilizar los nombres de personas cercanas del paciente (estímulos de alto impacto emocional). Otros con necesidades básicas del paciente, para poder comunicarse de la manera más independiente posible. Se sacan algunos estímulos que podría incidir en el rendimiento. Una línea de base es “el paciente al principio respondía de tal forma: de 10 estímulos, al principio sin intervenir lo hizo en un 20 o 30% de las 3 veces que se lo solicité. Luego en el tratamiento esto fue cambiando”. Es para tener un registro.

- Apoyo fisiológico: prestarle una ayuda con el propósito como retroalimentación o feedback. En ADH no se usa mucho, podría ser una retroalimentación visual.


- Principios del aprendizaje motor: practicar en forma intensa y constante por un tiempo prolongado para que cualquier alteración en el sistema para producir sonidos, vuelvan a estar lo más disponibles posibles.

** La ADH es una alteración en la que se afecta la MEMORIA PROCEDURAL (lo que se tiene que llevar a cabo para producir ciertos movimientos) si esta memoria se daña, la manera para restablecerla es a través de la práctica intensa, para que otras zonas se vuelvan a hacer cargo de esta actividad motora.*** Se ha visto actualmente la ADH neurodegenerativa como consecuencia de alguna enfermedad que está provocando daño en un área clave para la producción del habla. A través del tiempo se ven al revés de las ADH comunes, parten mejor y terminan con un mutismo apráxico. Se puede retardar si recibe un tratamiento adecuado.

ENFOQUE CONDUCTUAL:

Programa de Imitación de Rosenbek: estimulación integralUno de los que se utilizan bastante con los pacientes es el “tratamiento por imitación de Rosenbeck” Fundamentalmente es para pacientes temporales, se puede usar también en apraxias del habla de tipo espacial pero tiene que ser moderada-leve o leve.

- Esto consiste en 8 puntos :

1° Etapa Se realiza con el paciente una imitación, (es muy importante que el paciente no tenga una apraxia oral severa ya que acá el paciente es muy difícil que pueda imitar) por eso que en esta etapa se quiere mejorar esas condición, pero a veces no es fácil trabajar una apraxia oral , hay pacientes muy torpes sobre todo cuando presentan apraxias orales severas, pero lo mínimo que uno le pide es “juntar los labios”, uno lo puede hacer directamente sobre los órganos fono articulatorios, tocándolos para juntar los labios y después “abrir la boca” , “sacar la lengua” , que son los movimientos que uno esperaría que el paciente fuera capaz de producir. Se hace un trabajo simultáneo (producción simultánea), el paciente tiene estar frente al clínico, concentrado sin distractores para que haga una buena imitación , se tiene que buscar sonidos para que inicie la palabra, que sean sonidos que produce el paciente o que se sabe que sean capaces de producir como por ejemplo : “mano “ para empezar a trabajar. A veces hay pacientes que le es más fácil la producción de consonantes y otros las de vocales. Y acá uno tiene que ver con que uno se queda para empezar a trabajar.

- Le pido al paciente que me imite en la producción de la palabra “mano”- Le vuelvo a repetir si no lo logra- Produzco varias veces la palabra - El paciente me mira colocándose el dedo en la boca y le digo que repita “mano “- Hasta que el paciente logre producir la palabra.

Muchas veces el primer sonido no lo producen, pero yo puedo agregar una vocal para que puedan producir la palabra completa, o algún artículo definido por ejemplo: “una mano” así el paciente se incorpora primero, para luego producir la bilabial “m”.


2° etapa Una respuesta retardada con ayuda de apoyo visual (ya que se hace con un habla pantomizada en fonación.)

- Se le pide al paciente que repita “mano” - No se le pide inmediatamente que lo diga - Se dice la palabra y después se le pide que lo haga el paciente- No es algo simultáneo es más retardado - Si no lo puede producir se vuelve de inmediatamente atrás a la producción simultánea

3° Etapa Efecto retardado sin apoyo visual (enfoque tradicional).

- Le digo “mano” - En el momento que uno decida alrededor de 5 a 10 segundos se le pide que lo haga.- Sin apoyo visual - Si vuelve a tener problemas se le da el apoyo visual, y si aún tiene problemas se vuelve

a lo simultáneo.

4° Etapa producciones sucesivas sin apoyo- El paciente produce “mano “después de que uno lo dice. - Pero lo producirá varias veces, a lo menos 3 /mano/ ..... /mano/- Se le pide una vez , luego que lo vuelva hacer, pausa y se vuelve a hacer- No sirve que lo haga rápido “mano,mano,mano” siempre con pausas.Uno controla el tiempo cada vez que lo produce. No se apura al paciente. Siempre dejar un espacio entre cada una.

5° Etapa producción simultánea pero por escrito.- Se le presenta la palabra “mano” por escrito, no la digo. - Solo se dice si el paciente no puede iniciar la lectura de la palabra. Le puedo dar una

ayuda fonémica EJ.“aquí dice /ma/... y el paciente tiene que terminar la palabra.- Interesa que la pueda leer sin ayuda del clínico. Al principio puede haber una ayuda

pero al final no.- El paciente produce la palabra solo 1 vez. (trato de que no la repita tantas veces).

6° Etapa producción retardada (retirar estímulo escrito)- Doy vuelta la tarjeta donde dice mano, la dejo al frente del paciente.- Le indico la tarjeta y le pregunto ¿Qué dice acá? - El paciente tiene que responder.

(Está es la producción retardada, el paciente tiene que producir sin el estímulo escrito).

7° Etapa pregunta para producir respuesta.- Acá le pregunto al paciente por ejemplo: “¿qué estoy moviendo acá?”- El estímulo es distinto, no se produce la palabra. - El paciente debiera responder sin ayuda.- En una primera instancia puede haber ayuda ejemplo: “estoy moviendo ¿la? “- Si no se logra lo que se necesita se vuelve atrás, hasta que el paciente logre la palabra.

8° Etapa “rol playing”


- El paciente debe en una situación (ojala lo más funcional posible) se le pide o pregunta que diga el nombre con el propósito que pueda decir la palabra de forma espontánea de acuerdo a la situación.

*No es necesario que el paciente pase por todas las etapas, no obligaré al paciente que yo se que algo lo hace bien a pasar por esa etapa, solo a aquellas que al paciente le pueda a ayudar, se acomoda la terapia al paciente. La idea es que se pueda trabajar utilizando este protocolo, pero no necesariamente se lo imponga al paciente. IMPORTANTE. (Basta que el paciente pueda repetir simultaneo y repetir para que el paciente se desbloquee.

Hay otros métodos también, uno casi siempre utiliza varios enfoques simultáneamente no me quedo con uno solo, dependiendo de lo que ocurra con el paciente se van usando.

Ejemplo: Puedo usar un método de imitación de Rosenbeck pero de pronto el paciente no es capaz de producir el sonido que inicia esa palabra, yo puedo utilizar el método de imitación fonética para que el paciente pueda hacer correctamente el sonido que yo necesito. Lo puedo hacer dándole la postura exacta y a su vez también puedo trabajar con una derivación fonética

Por ejemplo: si el paciente tiene que decir /o/ que antecede una palabra , y no es posible producir, yo puedo usar el lenguaje automático ( 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 o o o.. Ocho) para que pueda producir la /o/. Aproximación progresiva

Ubicación fonética:El método de ubicación fonética es apropiado para pacientes quienes no responden apropiadamente a la imitación.

Derivación Fonética:Este método consiste en derivar sonidos a través de gestos no hablados y hablados.

Enfoque de Ritmo

Habitualmente una terapia que se basa en el ritmo, es la de entonación melódica, se utiliza el ritmo y la exageración melódica.

Por ejemplo: Paciente con apraxia del habla progresiva, el hecho que estén golpeando cada sílaba al momento de hablar, les ayuda enormemente y evita que el paciente se bloquee. (Hoy - por- la –ma-ña-na ) el paciente puede estar mucho tiempo sin bloqueo. (Enfatizar el ritmo golpeando con las manos (sílabas).

- Está haciendo uso de una memoria procedural que está dañada, yo incorporó un método aparte para producir el habla, cambio el sistema funcional del habla en el cerebro y automáticamente empiezo a usar otro que lo más probable haga uso de áreas que no están tan dañadas y por eso el paciente puede hablar.

También se puede utilizar Pasing board para producir palabras y frases - Es una tablita que tiene 10 espacios, que el paciente cada vez que va diciendo una

palabra, cada sílaba va golpeteando. Y eso acentúa cada una de las silabas y también permite que pueda ir articulando sin bloquearse .Actúa como un facilitador.


La terapia de entonación melódica: (T.E.M) HA PUESTO ENFASIS EN EL RITMO- Fue hecha para pacientes que tienen trastorno motor en la producción del habla. Es

para la apraxia del habla en donde mejor funciona, para eso se necesita que el paciente tenga, Indemne el Hemisferio derecho Si tiene algún daño el HD no funcionará la terapia.

- La melodía que se usa con el paciente es una melodía que se inventa en el momento, es ahí cuando el sistema funciona.

- Hay que cambiar completamente el patrón que el paciente tiene para hablar.

Uno tiene que buscar el método en donde el paciente se sienta más cómodo y no imponer.

Conclusión:El tratamiento del paciente con apraxia del habla se debe dirigir fundamentalmente a lograr un habla funcional, que el paciente vuelva otra vez a conectarse con su medio para poder comunicarse con su entorno, a pesar que pueda tener dificultad. Y para eso van a haber serie de cambios para que el paciente pueda a hablar (como el habla silábica)

Tips: Si los pacientes no pueden decir algo, escriban la palabra que tiene que decir antes de poder articular. (Técnica de autocontrol)

CASO: Tratamiento de un caso de ADH

- RB, 45 años, media incompleta, diestra, español, dueña de casa, casada y 3 hijos.ACV isquémico en región de broca se proyectaba hacia el interior y comprometida parte de la capsula interna con hemiparesia derecha de predominio FB (moderado a severo)

- Grado de compromiso de afasia pero mucho menor que la apraxia del habla- Hasta el momento de empezar la sesión ella tenía un mutismo apráxico.- Lo único que hacia eran sonidos guturales.- Se alimentaba por boca, no tenía disfagia ( musculatura funcional para tragar u no

hablar)

Inicio del tratamiento(Cuando se hizo el tratamiento se hizo pensando en hacer el diagnóstico, pero esto sirve para ambas cosas para poner en evidencia y para tratar, se puede aplicar los principios terapéuticos para poner en evidencia el diagnóstico).

- Los movimientos de los órganos fonoarticulatorios que realiza la paciente, son exagerados sin fonación, porque tiene un mutismo apráxico, ya que la paciente mueve los OFA pero no logra fonar. Movimientos groseras, exagerados pero no los usa adecuadamente, esto me confirma que tiene una praxia por este mutismo.

- Existe en la paciente apraxia oral, apraxia fonatoria, apraxia de la musculatura supra laríngea. (ya que puede realizar las instrucciones que le pide el profesor).

Se puede compensar con la mano los movimientos que ella no va poder realizar; No podré usar la ubicación fonética. (Apoyo visual puede ayudar).

- Se desbloquea para que fone. Al momento de hacerla reír se produce la fonación. DESBLOQUEO FONATORIO

- Con esto uno descarta que existe alguna afonía de otro origen.


- Si la fonación va mejorando cada vez más, se confirma que hay apraxia fonatoria.- En el video se muestra que se desbloqueó solamente la producción del sonido /a/, se

refleja cuando se le pide que diga /o/, solamente tenemos la /A/ disponible y no otros sonidos.

- Se muestra la terapia de Rosenbeck en la primera etapa, “Mire bien y escuche bien “, el trabajo integral para que el paciente ponga atención. Si el paciente tiene problemas de atención el estímulo se repite varias veces.

- La mano es un gran apoyo visual para que produzca /ma/.- La apraxia es cuando el paciente no puede hacer uso de sus propios planes pero si

alguien desde afuera le dice exactamente lo que tiene que hacer, lo puede generar. (se puede guiar).

- Se produjo un sonido áfono en el comienzo, el inicio otra vez falló, va a tener que buscar otra estrategia ya que puede haber algo que anteceda.

Tratamiento con apoyo visual y auditivo- /hooola/ empiezan a aparecer todos los sonidos, el paciente ya los tiene, pero se encuentran bloqueados, dependerá de la estrategia que se utilice para que esos sonidos vuelvan a aparecer.- Habla automática: La ayuda con las manos y repite junto a ella (tiene un grado de apraxia espacial en las primeras ocasiones en las que se trabaja con el paciente, por eso se escucha distorsionado). No fona de forma voluntaria.- Se hace varias veces para que mejore la articulación lo mejor que pueda se le dice “despacio, con calma” cuando la paciente se apura.No ocupar tantas veces, porque se puede transformar en estereotipia. Se puede volver a repetir después de otra actividad.

Terapia de Entonación Melódica: “lo va a ir haciendo junto conmigo” (tomar la mano) /bueeeenos díaaaas/ /tengo sueeeño/ Tiene mayor dificultad en las vocales. Se utilizan frases funcionales para la paciente.Ocupa gestos (mano)

NO SE PUEDE INSISTIR TANTO

8 meses después: Utiliza muletilla “este” le facilita la producción de las palabras, lo hace de manera automática, tiene un habla funcional.Se pueden utilizar otras técnicas pero todas se basan en el aprendizaje motor.

Síntesis:ACV silviano izquierdoADH temporalTratamiento: rosenbeck, derivación fonética, ubicación reorganización intra sistema funcional, TEM.Logros significativos en la comunicación funcional: mejora actividad y participación.

ifa clase 6

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