psicología

Las terapias cognitivas han tenido un desarrollo impactante en las t'dti­mas cuatro décadas. Su crecimiento, manifestado en las llamadas '\res olas", ha sido tan significativo que han tenliinado por convertirse en la frnma de tratamiento psicológico más investigada y aplicada en el nm11-

do desarrollado. Como sefütla en el prólogo el Doctor Cory New111a11: "la terapia cognitiva se practiea con un lenguaje universal compuesto por esperanza, búsqueda de la objetividad, respeto por los pacientes y por su contexto social y crecimiento personal".

Las teorías y los tratamientos cognitivos se han desarrollado en el marco del respeto por la investigacióil empírica de sus resultados y procesos. Enfati'l,all la resolución de problemas y la transmisión de habilidades al paciellte para que éste aprenda a ayudarse a si mismo, con el fin de alca11-1ar un alivio duradero del sufrimiento humano. En este texto se analiz~111 los tratamientos cognitivos así como su 1-elación con otros temas centrales en la psicoterapia contemporánea, tales como los objeüvos y aplicaciones de los tratamientos psicológicos, la integra­ción de recursos terapéuticos, el reconocimiento de los Etctores comunes de cambio y la reflexión sobre las cttestiones éticas generadas por los nue­vos contextos de aplicación de los tratamientos psicológicos.

ISBN 978-950-23-1597-3

J:mudeba www.eudeba.com.ar 9 789502 315973

.IEl-~iiiWI_ EDUARDO KEEGAN

ESCRITOS DE

PSICOTERAPIA COGNITIVA

EDUARDO KEEGAJ.J

.fnudeba

ÍNDICE

PRÓLOGO . •·····• ····• ..•..•••...•.•••.....•. ··••···•··· ..•..•....• ,, ............................ 11 Cory F. N ewman

¿ PARTEl 1

hrrnODUCClÓN

l. LA PSICOTERAPlA CONJEMPORÁNEA . . .. •. . . . • . . .. . ... ... ... . . . . .. .. . . . .... ... . .. . J 9 2. LAS APLJCAClONES DE U\ PSICOTERAPlA .......................................... 2 ] 3. MEDICACIÓN Y PSICOTERAPlA ........................................................ 41 4. /\\JTONOMiA Y PSICOTERAPIA ........................................................ 4 3 5. }USTOYNECESARJO. faCONSENTIMJENTOINFORMADO

Ef\l PSICOTERAPIA •..••.••••.•••.. · ....•.......•......... · ................................... 4 9 en colaboración con GuiHermina Rutsztein

PARTEII

INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA COGNJTIVA

1. INTRODUCCIÓN A LA TERAPlA COGNITIVA ....................................... 5 9 2. LA TERAPlA COON!TJVA. FUNDAMENTO TEÓRICO, APLICACIONES

Y PERSPECTIVAS FUTURAS .............................................................. 61

3. LA TÉCNICA CC.0NJTJV A ..•.•.........•......••...•.....•.••.•..•••••....•.........•••. 7 5

4. PS!COLOGÍ.'1 POSlTiVA ·•····••·•••···•··•·····••·•·•·•·•··••••·•·•·•···•·••••· •••·•••••· 81 . 5. EL PAPEL DE LAS CREENCIAS ENLA TEORÍAYTIRAPIA COGNm\'\s ::.::.

en colaboración con Guido Korman

6. EMOCIÓN Y COGNICIÓN EN TERAPIA COGNJTTVA .•.••...•.•••.•.••.•....•..••. 99

PARTIIIl

TERAPIA COGNJTIVA DE LOS TRASIDRNOS MENTALES

1. APLICACIONES DELf'. TERf'.PlA CCXJNJTJW, .•.•...•••••••.••.••••..•.• : •••.•• '.105 2. ATAQUE DE P.Á.NlCO\ TR.~"TOR.NO DE PÁ.hHCO .... : .........•.......... .. u._,} 07 3. EL ABORDAJE COGNITJVO DE LOS TRÁsrORNOS DEL E..'>TADO

DE ÁNIMO, EL lNJClO DE UNA NUEVA ER.A EN LA PSJCOTERAPlA ........ 115 4. PERDER LA ESPERANZA ..•.••. · ...•.•.••..•.•.••.••••••••.•••. · •• · •••.•••..•.•.•....••... 131 5 · ABORDAJE COGNITIVO DEL TRASTORNO LÍMJTE ,

DE LA PERSONALlDAD ..•.......•................••.•......... : ........................ 13 7 6. CONJR!BUClONES DEL MODELO COGNITIVO AL TRATAMIENTO

DE LOS TRASTORNOS POR ABUSO DE SUST ANClAS •...•.•....•.••.•••...•.••. 161 7. EL INSOMN1C ...................................................................... ...... 173

EPÍLOGO

EL PRESENTE Y EL FUTURO DE LAS TERAPIAS COGl'-l!TIVAS ...•••.•.••••••..•••. 183

'~f ~?,:';;~~M:f~; j:·.f<;:.·~~:;; ,: .,·;:, .. ~\:~ r·.-~·~, ·'

PRÓLOGO

Co1)1 F. Newman*

- La terapia cognitiva fue fundada a partir de un hallazgo empírico { . .

inesperado que llevó a la mvestigadón de nuevas hipótesis. Aaron T. Beck, 1.m psiquiatra con formación psicoanaiítíca, inició a parLi: de ello una nueva línea de investigación clínica. que derivó en el desa- ·

rrollo de un sistema de psicoterapia -ia terapia cogniuv<i- que siemp.re habría de respetar la mteracción entre arte clínico y ciencia. Así, la terapia cognitiva ha seguido a los datos empíricos. creciendo

de forma significativa y .dramática desde su concepción en los 60 como un conjunto de premisas y herramientas clínicas pan; ~ratar la. depresión y los pacientes suicidas. Hoy, la terapia cognit:Y: se ha

expandido basándose en la fortaleza de generaciones suce~,,·as de .

* El Dr. Con' Newman es direcror del Cenrro de Terapia Cognitiva dt Filadelfia y Profesor A~ociado de Psicologín del Depan:arnento de Psiquiatría en h1 Facul· rad de Medicina de la Universidad de Pennsylvarna. Discípulo de Aaron T. Beck, ha publicado docenas de art.ículos y capítulos de libros sobre terapia cognitiva apli::ada a diversos trastornos. Coautor de cuatro libros -entre los que se destaca Tram>mo Bipolar. Un Enfoque Cogniti<10-, ha participado como terapeurn ,. supervisor en varios estudios de eficacia de psicoterapi~.

PARTE 1

INTRODUCCIÓN

1. LA PSICOTERAPIA CONTEMPORÁNEA

-Los artículos que integran esta sec~ión tratan cuesLiones centrales de la psicoterapia contemporánea, "presentando el estado del arre" en el

cual se inscriben los desarrollos de la segunda y tercera pane cie este libro. El primero de estos escritos, "La psicoterapia y sus aplicaciones",

fue concebido como texto de introducción para estudiantes próxi,

mos a graduarse en la licenciatura de Psicología, con el objetivo de introducir las 1 íneas de debate más importante de la psicoterapia contemporánea. Así, presenta la cuestión de los objetivos de los tra, tamientos psicológicos. La psicoterapia talcómo la conocemos nació

hace algo más de un siglo, corno tratamiento de la patología mental, pero pronto se convirtió en un recurso para intervenir sobre el sufr¡,

miento propio de la condición humana. La importante cuestión .ele la evaluación de resultados no puede ser cabalmente comprendida sin atender en primer lugar a este hecho fundamental, el de la variedad de objetivos de lo que llamamos genéricamente psicoterapia..

El estudio de los procesos por los cuales intentamos alcanzar esos obietivos ha revelado, en las últimas décadas, cienos factores comu, nes a todas las intervenciones psicológicas. Habiéndose establecido

EsCRITOS DE PSICOTER/\I 'IA C:OJNiTIVA

con creces la eficacia genérica de la psicoterap;a, nuestra ép )G1 se ha pregunrndo si existe una psicoterapia que sea superior a la: otras, al ~enos para determinada paroiogía o cierta población.

"La psicoterapia contemporánea" provee, entonces, 1 n marco

de referencia para la lectura de les textos clínicos que in te sTém este 1 vo1un1en.

Nadie puede poner en duda que nuestra época es test .go de un debate importante acerca de los alcances, beneficios y riesg )S del uso de medicamentos para el tratamiento de la patología men al. La re­ciente discusión acerca del uso de amidepresivos en el tr< tamiento de nii'íos y adolescentes es un;i muestra de la intensidad de · ~ polémi­ca, de alcance mundial. Cuándo v por qué combinar tra amientos

farmacológicos y psicológicos es una pregunta central de la clínica contemporánea. El obietivo del segundo artículo, "Mee icación y

PsiCÓterania" orioinalmente Dublicado en la revista de di ;u\gación r ' e ~

lncon.ciente Argentino, es presentar la cuestión desde una p :rspectiva

no ideolónica sino clf11ica e de.investigación. El texto trat i de echar "' ' luz acerca de los datos y procedimientos empíricos sobre cuya base

podemos fijar posici'ón en este debate. El tercer artículo, "Autonomía y psicoterapia", trata sobre uno

de los pilares de lo que habitualmente consideramos salud nenral en

una persona adulta: la autonomía, entendida como la ca11acidad de valerse por sí mismo y de relacionar.se eficazmente con otos. La psi­coterapia suele plantear una paradoja: aceptar la ayuda d : otro para

poder valerse por sí mismo. Esrn paradoja no resulta tal si a conside­

ramos desde una perspectiva dialéctica. El último artículo de esrn sección,"] usto y necesario. :Il consen­

timiento inforrnado en psicoterapia", presenta el debate t tico-clrni­

co acerca de qué, cuánto v cómo debe informarse a las pe :sonas que inician un tratamiento psicológico. Originariamente fut publicado en la revista científica Perspectivas Bioétícas, en un númen ·consagra­do al tema del consentimiento informado en psicoterapi 1. El lector interesado hallará que la posición ética defendida en nue tro ensayo

estaba muy alejada de las posiciones de los otros profesic nales de la salud mental de la Argentina que escribieron en ese nún ero, lo que

muestra que el debate está lejos de estar zanjado en nuest :o pafs.

20.:

2. LAS APLlCAClONES DE LA PSJCOTEí-~APJA

_Definir qué es la psicoterapia no, es una tarea sencilla. De hec.hn, hav casi tantas definiciones de ell"a ~orno formas ele pracricarla. 1 Sin embargo, hay consenso·en que la ps1coternpia, rnl como la conricemos hoy, es una práctica originad<i a fines del siglo XIX por un grupo de médicos, en su mayoria neurólogos o neurnpmólogos. que huscaban algún tratamiento para cienas enfermedades que consiclcrahan propi<ts de su campo. Estas alteraciones desafiaban ciertus aspecros básicos de sus paradigmas y parecían relativamente intratables pcira las henamien­tas físicas o químicas de la medicina convencional de la época.

Sin embargo, basta ir levemente más allá de este consenso para

encontrar que parte Je los descubrimientos de esos rnédicos·se remon­taban a las experiencias desarrollachs por personajes vistosos, com­pletamente ajenos al mundo de .la medicina o la ciencia, pero que mostraban llamativos efectos que: podían ser laxamentc considerados

terapéuticos. El paradigma de estos personajes fue Fran: Amon

l. Algun8s 1nvesrignciune.s recientes hnn i<lemifírndu 400 modelos distintos de psicoterapia.

EscR1Tos DE PsJC.·ciTERAPIA Co:JNITIVA

Mesmer, quien probablemente haya sido el primer gran ch trlatán de la Modernidad, ya que su discurso apelaba a varias ideas clave del discurso moderno. En primer lugar, Mesmer defendía vigo1 osamente la cientificidad de su teoría del magnetismo animal, al misr 10 tiempo que hacía todo lo posible para impedir que íuese sometida a un aná­lisis crítico por expertos independientes. 2 El discurso de la Moderni­dad precluye la apelación a lo sobrenatural; a partir de es1 o, el adje­tivo científico es condición indispensable para que una prá( tica o una teoría logren credibilidad. En segundo lugar, había dado e on un he­

cho escasameme conocido, al menos en Occideme, s1endr innegable

que su práctica generaba efectos. En tercer lugar, Mesmer: e rodeó de una clientela aristocrática y adinerada, logrando amasar u1 ra fortuna. Fue, sin duda, uno de los grandes pioneros del marketing d: los ser~i­cios profesionales. Como vernos, muchos fenómenos que 1 ueron mo­neda corriente durante gran parte del siglo XX han tenidc su antece­dente cl¡¡.ro en el siglo XVlll, en el apogeo de la Modem :iad.

El mérito de Mesmer fue haber llamado la atenciór sobre esos efectos, sobre esos fenómenos psíquicos. Ahora bien, cor io muchos de los. discursos paracientíficos que se hicieron popuiare! en los dos

siglos posteriores, muchos consideraban ingenuamente q ie la teoría

resultaba probada por la aparición de los efecros, sin rene en cuenta

que esto es sólo un primer paso en el camino a demostrar l 1 conexión entre cierta causa A y cierto efecto B.

En la psicoterapia contemporánea esto ha daJo luga ·a la inves­tigación sobre los llamados ingredientes específicos del trata :rúen.to. En otras palabras. supongamos que al inicio de cada sesión diéramos a nuestros pacientes un sándwich de monadela. Luego de al :rún tiempo

de tratamiento, todos ellos mejoran. ¿Nos da eso derech i a publicar un artículo anunciando el descubrimiento de las propü ::Jades tera­péutícas del sándwich de mortadela? Más aun, ¿cuál es el ngrediente activo: el pan, la mortadela o la combinación de ambc ;? También

2. Cuando esto finalmente ocurrió, la teoría de Mesmer cayó en profundu descrédito en Francia, a punto tal que fue necesario que Charco apelara a SLI

gran prestigio científico para que en Francia pudiera volverse a estudiar el fenómeno hipnótico sin ser acusado de charlatanería.

2. LAS APLJCACIONES DE LA PSICOTERAPIA

existe la posibilidad de que ni el pan ni la mortadela cumplan fun­ción terapéutica alguna y debamos buscar la explicación de los efec­tos en otras variables, por ejemplo, en el efecto placebo o en la rela­

ción que se establece entre terapeuta y paciente. Un ejemplo históri­co de esto lo hallarnos en el momento en que Freud de.ia de presionar la frente de sus pacientes para precipitar la aparición de cierta imagen

0 asociación. Freud descubre que la mera insistencia es suficiente para lograr el mismo propósito, esto es, determina que la presión en la frente n~ era un mgrediente esrecífico de su tratamiento.

·Este breve rodeo se debe a que desde hace cientos de años el horn­

bre ha recurrido a toda suerte de prácticas mágicas, chamánicas o espiri­tuales que efectivam~nte generan efectos en muchos casos. La diferencia

entre la psicoterapia científica y las demás prácticas es que la primera .. intenta explicar los efectos logrados apelando a disefi.ar teorías y técnicas

aue cumnian con ciertas condiciones básicas del conocimiento científi-, r- ,.,

co. Deben ser comunicables, poder ser replicadas y someterse al veredic-

to de la investigación ~mpírica adecuadamente diseñada y controlada. Las hinótesis no deben ser simplemente plausibles, deben mostrar solidez en la ~omrastación empírica, sean ~no plausibles.)

Esta enorme diversidad de prácticas que reclaman resultados tera­péuticos hace evidente la necesidad de progresar en la investigación

empírica del campo. En el terreno institucional, el recientemente con­formado \!Vorld Counci1 far Psychotherapy, con sede en Viena, ha sostenido

intensos debates en tomo de qué prácticas pueden ser legítimamente incluidas dentro de la institución, prevaleciendo un criterio inClusivo.4

Creemos que gran parte de la diversidad -y la confusión- resul­tantes derivan del hecho de que la psicoterapia, por usar la palabra

.l. La teoría freudiana del suicidio, que es muy plausible, nos lleva a suponer que el nesgo de suicidio disminuye en los momentos en los que el hombre puede dar nen da suelta a sus impuloos homicidas (por e.1emplo, durante la guerra). Esto llevó a que algunos mvesrigadores indagaran sobre la tasa de suicidio durante los períodos de guerra, a fin de encontrar una confirmación indirecta de la hipótesis de Freud. Encontrnron que la rasa de suicidio efectivamente descen­día, pero que también lo hacía en los países no beligerantes. La hipótesis no resultaba confirmada pese a ser muy plausible. 4. Alfred Pritz, presidente del World Council for Psychotherapy. Comunicación personal.

EscRITos DE Ps1c·(1TERAl'IA Ccx•NITIVA

más genérica, tiene varios objetivos distintos. Nuestra intención en el

presente artículo es examinar esos objetivos, clasificarlos geni rica­

mente, y considerar las especificidades del trabajo en pos de cad tuno

de ellos.·

Los objetivos de la psicoterapia

Podría decirse que el objetivo genérico de la psicotera1 •ia es

promover y restablecer el bienestar anímico de la persona. Est< defi­

nición suena simple porque en definitiva esconde la compleja cues­

tión de definir qué es el bienestar anímico de una persona. Má áun,

si hemos de seguir la filosofía de la Organización Mundial de la )alud

-definir al ser humano como una entidad biopsicosocial y a la salud

como algo más que la mera ausencia de enfermedad- entone< s nos

encontramos con una cuestión filosófica tremendamente corn )leja.

En este artículo trataremos de mantenernos en un determinado nivel

ele análisis, que no será el del fundamento, porque no pretenc emos

hacer filosofía. Más bien trataremos ele esclarecer algunas cucs1 iones

ele la práctica de la psicoterapia vinculadas con estas cuestiones más

profundas.

Presentaremos tres viñetas clfnicas que nos orientarán en la

cuestión. 5

Viñeta 1

José es un joven de 19 años que llega a la consulta luego :le ser

derivado por su médico clínico, quien no ha logrado darle un diag­

nóstico. Lo mismo le ha ocurrido con otros dos médicos que lo' ieron

anteriormente. Quiere encontrar una exp1 icación a sus síntc :nas y

5. Los nombres de los pacientes han sido modificados para proteger su identi­dad. El presente material está reservado a los fines ele la enseñanrn ' de la comunicación científica y no puede ser urilizado parn otro fin ni divul¡ odo en otro contexto que el de estas actividades.

24

2. LA~; Af'l .IUICIUNES 1 lE LA l'SIC:ClTERAl'lt,

espera que yo hag<1 que k cure o al menos lo al ív1e. Tiene

palpitaciones, sensación de ahogo, sudoración marcada (especial­

mente en las palmas ele las manos), remhlores, mareos, chuchos ele frío

y de calor, no duerme bien despierta sobresaltado luego ele haber

dormido un par de horas), estcí tenso todo el tiempo v hay momentos

en los que apare.ce un intenso miedo a morir. Todo esto comenzó h::ice

un par de meses. Nunca le hahí::i pasado anteriormente.

Viñeta 2

Gladys enma mujer de casi 70 años que consulta rorque re­

ci~ntementc se ha enterado de que su hennana menor, a .lª que

quiere muchísimo. tiene un ccí.ncer probablemente termina l. Se la ve muy preocupada, triste y tensa. Dice que no duerme muv bien:

Está sumamente irritada con un médico psiquiatra con el que tuvo

sólo yna entrevista y con el que decidió n·c; atenderse. Me comenta

que mientras ella le conraba su triste historia a ese médico, éste la interrumpía para preguntarle su clomipilio y demás datos personales

p<ira completar una ficha. Espera qué la consulta la ayude a sobre-' llevar la situación. También quiere algún con5e¡o proíesional sobre

qué puede hacer para que su hermana se sienta mejor; por ejemplo,

si pudiese ser útil que fuese a un grupo de autoayuda para familiares

de pacienres con cáncer.

Viñeta 3

Pedro ha concluido una ter'.ipi:i breve en la é1ue se ha

to a un trastorno psíquico con inrensa sintomat:ología. Hace van;i:,

semai1as que está lihre de ,;íntornas. Luego ele algunas sesiones Je

se.guimiento ponemos punto fin:il a ese tratamiento. Sin emhargo,

Pedro dice que hay algunas cosas que le gustaría conversar en psico­

terapia, que tienen que ver con l<i forma en que él se relaciona con b gente. No cree tener problemas allí, sólo que amhiciona tener rela­

ciones más profundas v plenas de sentido. También quiere discutir su

proyecto profesional y cómo habní ele relacionarse éste con su pro­

yecto de v·ida.

25

EscRITOS DE PsIC'OTERAPlA COGNITIVA

Las tres personas me han consultado como psicoterapeuta. He visto a las tres en mí consultorio. Sin embargo, la naturaleza de los pedidos y la del trabajo que habría de llevar a cabo son sustancial­

mente diferentes. En la viñeta 1,] osé espera que lo libere de unas ~rie de síntomas "misteriosos" que lo tienen a maltraer desde hace dos meses. En la viñeta 2, Gladys espera que yo encuentre alguna mm .era de paliar o al menos acompañar su sufrimiento; también espera qL e le haga algunas sugerencias desde mi conocimiento profesional S< bre cómo ayudar a su hermana, que parece estar muy dec; ída anímicamente. En la viñeta 3, Pedro, contento con los result; dos

alcanzados, me pregunta si yo podré ayudarlo a avanzar en un ten ::no donde él siente que no ha alcanzado una plenitud.

Ninguno de ellos está vinculado con el llamado mundo ps . La única que ha hecho anteriormente alguna consulta a un psicólo¡ o es Gladys, pero se ocupa de aclarar que esta vez el motivo y sus expe ::ta­

tivas son muy disnntos. Sin embargo, los tres recurren a un psicól Jgo­psicoterapeuta en busca de una solución a sus dificultades.

Estas tres viñetas nos permiten ejemplificar los diferentes obie1 ivos que puede tener la labor psicoterapéutica. A fin de establecer una pr me­ra -y un tanto rudimentaria- distinción. hablaremos de la psicore1 1pia como tratamiento de los trastornos mentales. como recurso para el m me­

jo de las crisis virales y como herramienta para el desarrollo person 11.

La psicoterapia como tratamiento de los trastornos mentales

La creencia en el poder curauvo de la palabrn se remonta 1 los orígenes de la civilización. Sin embargo, el reconocimiento cie1 .tífi­co de este hecho y su aplicación -la psicoterapia- son recient :s, y han enfrentado no pocas resistencias.

El discurso positivista del siglo XIX no podía menos que des­confiar de la palabra corno agente terapéutico, en la medida er que

este hecho parecía sospechosamente cercano a la supercher J., la magia o la credulidad religiosa. Los neurólogos del siglo XIX ir ten­taron explicar los curiosos fenómenos de la hipnosis y los sínt1 >mas

26

2. LAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA

histéricos apelando a hipótesis que -al menos superficialmente­respetaran los principios generales del paradigma positivista. Los somatistas como John Braid y Martín Charcot sostenían que la hip­nosis era eficaz debido a que producía alteraciones en la fisiología del sistema nervioso del hipnotizado. Buscaban una causa natural, sin achacar el fenómeno a la malevolencia, a la simulación o a la intervención de fuerzas sobrenaturales.

La investigación contemporánea se ha hecho planteos simila­res: conocemos el ejemplo de la investigación que analizó las con­

diciones de la neurotrasmisión en un·grupo de pacientes con tras­ton~o obsesivo-compulsivo que habían sido tratados con psicofármacos y en otro que había recibid'o tratarr:iiento de exposi­ción y prevención de la respuesta. El hallazgo fue que las condicio­nes resultantes eran muy similares en 'ambos grupos. En otras p;;ila­bras, podía aducirse con fundamento que los mismos cambios en la

neurotrasmisión habían sido alcanzados tanto por medios químicos

como por medios psicológicos. En suma, sahemos que la palabra puede ser eficaz, y hemos logra­

do perfeccionar algunos métodos para ~irigir esa eficacia en' cierta dirección. Eso no significa quf tengamo's una idea clara de cómo es que se producen los cambios. Sin embargo, es enormemente nnpor­

tante a los fines prácticos -de aplicación- el saber producirlos en forma regular y predecible. En este sentido, estamos en una posición similar ;i la de la medicina, que sabe tratar muchísimas enfermedades a pesar de ignorar su etiología o el mecanismo por el cual se producen

los cambios deseados. El mérito de los neurólogos del siglo XIX es el de haber inten­

tado transformar a la psicoterapia en una intervención basada en una teoría científica, destinada a producir ciertos cambios previsi­bles y deseables en relación con determinada conceptualización de la enfermedad mental. Esto implicar aceptar algunos puntos de par­tida básicos; fundamentalmente, aceptar que existe algo que llama­mos trastorno mental, que es un estado distinto del de la salud o de

la normalidad, que produce sufrimiento, que no es voluntario sino padecido, que debe ser cambiado para beneficio del paciente y de su comunidad.

27

EsCRITOS DE PsrcnTEl\API/\ CnCNITJ\/r,_

El psicoanálisis, la primera gran forrn;1 de psicoterapia, sur :ió sin

duda como una metodología para la curación de ciertos tras ornos

que hoy llamaríamos mentales, aunque en los orígenes Sigrnund Freud

vacilaba entre asign::irles un cstaturn ncuroltígico o psicológi1 o. De hecho, los síntomas que muestra en l;:i viñeta 1 fueron ai ;lados

por Freud, su descubridor, en 1895.

En la viñeta l, José dice que nunca antes se ha sentido as y que

no quiere que esto continl'1e pas;cmJo. Espera que yo sepa qu : es lo

que le pasa y que, en virtud de ese conocimiento, pueda ; plicar

alguna técnica psicológica para lograr que no le suceda irn s. Los

síntomas son claros y, por ende, friciimente idennficables.

Espera que yo dé un nombre a lo que le ocurre -esrn es, qu: haga

el diagnóstico que no pudieron hacer los médicos que consulr1 antes

·Je verme- y que lo trate en consecuencia.

No es facil definir o d1stinguir lo nornrnl )'lo patológico. parti­

cularmente en el terreno de la salud mental, en el que están er juego

valores culturales., de género, y de clase social. Durante el sigo XX,

hemos aprendido a ser muy cuidadosos en rotular como patc lógico

aquello que es simplemente diferente, en virtud de la div( rsidad

cultural o de género.

El paradigma en el que se sustenta la psicoterapia cont :mpo­

ránea anglosajona supone que los trastornos mentales existé 11, que

pueden ser tratados e identificados esencialmerne -pero ne nece­

sariamente-{' a partir del 1mdestm que generan en el su1cto e ue los

padece. La psicolngía clínica v la psiquimría anglosajonas larten

de la premisa de que lo:; trastornos mentales son esencial nentc

distintos enrre si y no meras manifestaciones de una enfer nedad

única. Esto tiene por consecuencia la búsqueda de tratam 1entos

específicos.

El ps1cmmálisis, en los inicios, mostró una inclinación' milar.

Sin emh:irgo, con d paso del tiempo y parriculannente lueg J de la

6. Lns personas que sufren rr:1strnTHJS dt~ per.'-ionc1!ic_h1d pueden padecer u 1¡1 sene de dífículrndes sm nec1~smimnenre atríh11irla.s a ril.t:'.Lln tiro Je d1f1culrnd ¡ crsunal.. c:nn frec11encw Í<·l.'\ lllt,l!"ítn, b:-, dcscunncen {) hs ;1tnh11ven ;1 iu.i; urn>.'-. Ést1 es uno Je lo.', puntt1S qul' hace tan c~1nrJictl\'<t h cn11ceptu;·d1z;lciun de estu.-. tra tnrn.o~.

28

2. LAS Al'LIC/\CIONES DE LA PSICOTERAPIA

muerte de Freud, el psicoanálisis se fue convirtiendo en un

proceso de autoinda¡:ación de objetivos muy ambiciosos, orientado

a cambios muy profundos. De hecho, la enorme difusión que alcanzó

el psicoanálisis a escala mLmdi:il se debió más'~ los grupos de inrelec·

wales que a íos institutos de formación de psicoanalistas. Un ejemplo

característico de esto fue el papel del grupo de Bloornsbury. integra"

do por la crem:i de la intelectualidad británica en las primeras déca"

das del siglo XX. 7 Esta concepción del psicoanálisis halla su máxima

expresión en el aforismo "la cura vendrá por ml.adidura". La cura, de

acuerdo con el aforismo, es un objetivo que no ha sido abandonado,

es importante subrayarlo, pero que ya no sería nuestro blanco primor,

. dial ni central, se trata de algo que advendrá como correlato de otro;;

ob.ietivos más trascendentes.

Sin embargo, y corno lo revelan las vifietas que hemos menciona"

do, las personas que nos consultan frecuenteme¡;i.te nos plante:in dificul­

tades que no pueden ser consideradas trastornos mentales, sino más bien

problemas o situaciones propias de la vida, o de la condición humana.

Nos interesa sefialar que gran parre¡de los desacuerdos sobre lu,. objetivos, los métodos y la eficacia de la psicoterapia se originan en

ignorar la diferencia esencial entre un proceso orientado a resrnblecer

·ciertas condiciones "salud:ibles" y otro dirigido a lograr un crecimiento

personal, una percepción nueva de la realidad y de nuestro lugar en

elb. El primer objetivo también podría ser alcanzado, en muchos casos,

mediante la .mgesta reg~rlar de cieno psicofarmaco. Sin embargo, no

existe psicofarrnaco que pueda permitirnos alcanzar el segundo objeti"

vo. Por otra parte, se puede lograr un crecimiento persohal por medios

totalmente a1enos a la psicmerap1a, tales corno la meditación en sole­

dad. el culro relig'iúso, una vida cultural mtensa, etc.

Durante la primera mitad del siglo el psicoanálisis tuvo gran

éxito en instafar la idea de que los trastornos mentales pueden tener

7. Entre sus integn-1ntes se cncunrrah:-u1 V1rg1ni;1 Woolf. C~nrrington, Lyrrnn Srrachev, Jame.,\' i\lix Srrnchey. Jnmes Srrnchev, comu se sabe, fue el res­ponsahle de L1 Srand~rd Edirirm de .l:is ohrns de Freud. Sus notao. :·l l:i <1hr:1 de Freud esr:~n incluidas en l:.i cdicuin c:i<relLrnci de las ohras que hic1er;1 l:i editorial Amorrorru.

29

EsCR!TOS DE PSICCTERAPiA COON!TfVh

una génesis psicológica y que pueden ser tratados exitosam :nte me­diante un instrumento que reposa esencialmente en e1 uso d: lapa1a­bra. Los críticos del psicoanálisis nunca escasearon, sin emb trgo. En­

tre ellos se destacó Hans Eysenck, quien en su célebre ar ícülo de 19528 cuestionó la eficacia del psicoanálisis a partir de los r, :sultados obtenidos por una investigación empírica realizada en el 1 i\audsley Hospital y el Instituto de Psiquiatría del University College London. De allí.en más, el movimiento de investigación en psicot< rapia no cesó de crecer en Gran Bretaña y Estados Unidos.

En la década del 80, factores de diversa índole aumer taron las

presiones para demostrar la eficacia de la psicoterapia .cor to medio

de restablecer la salud mental. Si bien se ha logrado probar que hay tratamientos psi :ológicos

eficaces para un gran número de trastornos mentales, la psi :oterapia aún carga con el estigma de ser un procedimiento caro, pro ongado Y

de res~ltados dudosos. Esto se debe en parte al hecho de qt e existen tratamientos que efectivamente son prolongados, caros y e e resulta­dos· dudosos. No obstante, con frecuencia el error resultad: suponer que la psicoterapia es el mismo procedimiento cuando apur ta a curar

un trastorno mental que cuando aspira a ser una herrami :nra. para alcanzar el desarrollo personal.

La pregunta por la eficacia, por ejemplo, es casi ridícu .a cuando

se la aplica al logro del crecimiento personal. Lo mismo pu :de decir­se de la pregunta por la duración del tratamiento; Podemo; decirle a un paciente que atraviesa un episodio depresivo mayor q Je conta­mos con tratamientos psicológicos con una duración de ah ededor de 20 sesiones que tienen una gran eficacia. Sin embargo, S< ría difícil

creer én la oferta de un tratamiento que nos convierta er personas maduras, reflexivas y profundas en 20 semanas.

Si quiero aplicar psicoterapia a un trastorno que suele responder

bien al tratamiento farmacológico, entonces tengo la obl gación de

evaluar si hay fundamento empírico para pensar que ésta hal: :á de ser al menos tan eficaz como el psicofármaco o bien tener otros )eneficios

8. Probablemente, el artículo psicológico más citado de la histori'

30

2. LAS APLICACIONES DE LA PSIC.'OTEHAPIA

. .que el tratamiento químico no pueda garantizar. En cambio, no sabe­mos si tiene el mismo sentido plantearse si la psicoterapia es un medio tan eficaz como la orientación religiosa o la reflexión filosófica para alcanzar el desarrollo personal pleno. Es muy probable que la elección dependa de los valores de la persona que elige el camino, y que esos valores df"tenninen en forma casi absoluta la eficacia de esa empresa.

· Sabemos, porque hay investigaciones que así lo han mostrado, que la terapia cognitiva tiene una eficacia similar en pacientes muy religiosos y en pacientes con un estilo de vida completamente secular

o.sin intereses religiosos. Ahora bien, si esos mismos pacientes recu­rriesen a los mismos terapeutas para lograr alguna meta de su desarro­llo personal, es probable que los resultados fuesen mucho menos uni­formes, mostrando mucha mayor correlación con el grado de acuerdo axiológico entre paciente y terapeuta.

Más aun, ¡cuán líéito es utilizar el tértnino paciente cuando ha­

blamos de desarrollo personal? La utilización de la palabra tratamien­to es igualmente inadecuada, ya que da un tinte médico a un proceso que en re;:ilidad no es correctivo ni bfológico, sino espiritual.

~

La psicoterapia como forma de promover el desarrollo personal

Corr:o se advierte, existe una marcada diferencia entre utilizar la

psicoterapia para tratar un trastorno mental y utilizarla para promo­ver el desarrollo personal. Esra diferencia fue advertida, hace ya va­

rias décadas, por los propulsores de la psicología fenomenológica, la psicología existencial, el Daseinanalyse, la psicoterapia centrada en el cliente y la psicología humanística. La psicología fenomenológica emerge en las primeras décadas del siglo XX como crítica a la psico­

logía de la Modernidad, tanto intelectualista como empirista (más específicamente, introspeccionista o conductista). En el campo tera­péutico, los fenomenólogos, entre ellos el brillante Maurice Merleau­Ponty, hicieron una lúcida crítica de <J.lgunos aspectos del psicoaná-1 isis. La psicología existencial es contemporánea a la fenomer .. ológica y acompaña el desarrollo del pensamiento

31

EscR1Tos 11E Ps1coTERAPIA Ccx;1'11T1VA

e.xistenci·1lista. Su exponenre rnás relevante fue }ean Paul: )artre. El

Daseinanalyse \análisis del ser-ahí, del sujeto evectado al mundo)

fue propulsado por un discípulo de Freud, Ludwig Binswa1 tger, ins­

pirndo en la filosofía de Martin Heidegger. La psicoterapi 1 centra­

da en el diente fue un desarrollo de Carl Rogers, quien f1 1e el pri­

mero en ahogar por ::ihandonar el uso de la palahra pacii nte, que

remitía a un modelo médico y a la idea que el consultantE necesa­

riamente padecí<i una enfermedad,)' cambiarlo por el de e íente. Se

enfotizaba, así, que quien consulta a un psicoterapeuta rn lo hace

necesariamente motivado por una dolencia mental. Ro~ ors tam­

bién acu.1ó el concepto de counseling (orientación psicológ ca) para

definir intervenciones de naturaleza psicoterapéutica en l< s que no

se tratab;, Je reparar una afección de la salud mental, sino en acorn­

paúar y orientar a alguna persona que atravesaba por una i lstancia

difícil. Marital counscling (oriemación de parejas) es tod: vía una

expresión muy frecuente en la psicología americana, que designa

las sesiones de orientación que pueden ayudar a una lareja a

reencauzar su reíación, sin presuponer que sus dificultades se origi­

nan en o representan una enfermedad mental. La ps cología

humanística, por último, es una corriente ele pensamiento e ·iginada

en los Estados Unidos en la década de los 60, cuvo repre: entante

más conocido es Abrahall1 Maslow. El pensamiento hum: nista se

diferenc:ó del psicoanálisis y la rerapia comportamenral e 11 el he­

cho ele quitar énfasis a la ide;:i, de curar, resaltando, en ca obio, la idea de crecimiento espiritual del consultante.

Todas estas corrientes coincidieron en sefialar que ha¡ una di­

mensión espiritual en la psicoterapia que resulta del encuentro entre

dos seres humanus que buscan generar una nueva s'gnificac c'ín para

una serie de hechos que preocupan a uno de ellos. El otro cw nta con

algún tipo de experiencia -no sólo con saber académico- que le

permite guiar al consultante en un camino de descubrimic nto. En

este sentido, ha sido frecuente la comparación de la fun¡ iém del

psicotcrapeura con la del gurú o dd maest1·0 zen.

Esrns cuestiones fuerun centrales en ia década de los 6(, que se

caracrer'.zó por una intensa b1'1sqt1eda esp1ri nrnl que a pe leí a' liversos

instrumentos. Basta recordar las experuncntaciones con drn¡ as en la

32

2. LAS APLICACIONES l)E LA PSJCClTERAPIA

cultura hippie originada en Calífomia,.o en el libro Las enseñanzas de · Don Juan, un best-seller de la época. La misma búsqueda llevó a los

jóvenes de Occidente a interesarse por la meditación oriental. Otros

emprendieron psicoanálisis de una década de duración a razón de

cuatro o cinco sesiones semmrnles. Por esa misma época J acques La can

sorprendia a su público comparando al psicoanalista con un maestro

zen. Otros experimentaron con la cornbinación de drogas y de psicoa­

nálisis, dando lugar al llamado narcoar.álisis. Durante ese período se

desarrollaron muchísimas formas nuevas de psicoterapia, aigunas bas­

tante cu'riosas, corno la terapia del grito primordial.

Es indudable que el auge de la psicoterapia vivido en los años

60 se debe en gran parte a este fenómeno. Como legado de este

proceso, podemos encontrar el desarrollo. de una serie de técnicas·

orientadas a poner al consultante en situaciones que representaran

una nueva experiencia, posibilitandc, el 'des<:•.rrollc de una nueva

significación. Entre estas técnicas enu.mtrarnos el uso de almohado­

nes, jueg<J de roles, relajación sistemática, etc., que son de uso fre­

cuente en distintos modelos conternp?ráneos de psicoterapia. Se las ' . suele llamar genéricamente técnicas ex/>erienciales.

La investigación ha mostrado que el grado de entrenamiento

en terapias bien definidas )'el conocimiento científico del tera-

. peuta sO'.l más importantes que la mera experiencia cuando se

aplica la psicoterapia al tratamiento de los trastornos mentales. El

buen entrenamiento supone el conocer la teoría y dominar la téc­

nica necesaria para aprovechar al máximo las posibilidades de un

determinado tratamiento. Las dimensiones personales del terapeuta,

tales corno su capacidad de empatía, ~u inteligencia, su intuición,

·son muy importantes pero no cruciales. l_o más importante es que

no sean un obstáculo.

En el terreno del desarrollo persona;., las cosas son mucho más

complejas. En primer lugar, las dimensiones personales del terapeuta

son mucho más importantes que su entrenamiento técnico. La expe­

riencia, .::n su más amplia acepción, es crucial. La naturaleza de la

experiencia puede ser múltiple: como psicoterapeuta, como pacien­

te en psicoterapia, corno miembro de una comunidad religiosa, como

padre, como deportista, etc. La lista sería larga y su rdevancia se mide

33

Ec;omos DE Ps1coTERAPL". Co:;N1T1vA

en función clel tipo ele intereses y área en la que el consultante bus< a

crecer como persona. Por otr~ parte, la psicoterapia no puede reclamar la exclusiv i-

dad en ef te campo. La seculamación de la cultura en el siglo XX h i .o que b psicoterapia comen::ira a ocupar parte del terreno que trae i­r.ionalmente estaba reservado a la vicla religiosa. Los hombres corn 1-

a la fe siempre habían siclo los referentes casi excluyentes ~n mar.eria de prc)b\emáticas existenciales. Los maestros y profesores cu: ri­

esas. iunciones de cuando en cuando, convirtiéndose :n

mcnrores. Esm es así v seguramente seguirá siendo así. ¿Quié pas3 cuando un psicoterapeuta es convocado a esta ft n­

ción? En principio, cabe decir que muchas de las injustas críticas e ue

recibió el psicoanálisis se deben a que mucha gente considera que un Ltrapcuta estafa o engai1a a su paciente si discute cuestiones que m­een ~' la existencia y no a la eníermedad. Algunos consideran que i ste e' un mo::lelo médico de la psicoterapia, pero esto es un error. Ew ni

es cierto en el campo de la medicina. De hecho, no hay a :to

rnC·dico genuino que no mvolucre alguna relación intersubjetiva un establece que el médico cura a veces, alivia con cre-

cuencia y consuela siempre. De lo contrario, el fenómeno del plac ~bo sería inexplicable.

Para emprender este tipo de tarea, el terapeuta deberá estar Si· gu-

ro de que su paciente solícita incursionar en este campo. Esa solic tud debe ser explícita, no puede ser leída en supuestas demandas cifr: .das o en un revelado únicamente al terapeuta: esta posición 10s­

tub una ética sospechosamente cómoda. En :a vifieta 3, Pedro supere trabaiar sobre una temática qi e es

distinta cie la que lo trnjo a la consulta El pianteo podría haber sido a su padre, a algún mentor, a algún guía .::spiritual. Pedro 11 Le 'lo

form1.tla, según sus palabras, porque está satisfecho con los result idos con sus síntomas. La conversación con él es fluida) hay

1ma empatía genuina. Debernos establecer un nuevo contrate que estabkzc;i los nuevos objetivos y las nuevas obligaci::mes para an Lbos. La fijaci(m de plazos en estos terrenos es mucho más indefinida, pero siempre conviene estimar LLn tiempo de trabajo, al cabo del ct al se

evaluará el resultado alcanzado.

34

2. LAS APLICACIONES DE LA PSICXlTERAl'l/1

La neutralidad,deltergp,euta,es~tr.emei,1d;i,mt:.nt,e.,impor1ai;iLe,.t;i.1.,,~""-""'"''"""'"'"''"""·'w"'*'w· este terreno pero, paradójicamente, uno nunca está tan valorativa y éticamente como cuando debe ayudar a unzi pcrsorn1 a

lograr un crecimiento personal. El enorme interés por la autoindagación, que vivió su apogeo en

los ai1os 60, declinó lentamente hast::i ser reemplazado por otro espíritu de época. Esto se ve reflejado en la experiencia clínica cotidiana, dCln~ de cada vez es más frecuente recibir pacientes que demandan el rrarc1-rniente> de algún trastorno o de algún síntoma -la inmensa mayoría- y cada vez más infrecuente encontrar a alguna persona que se proponga como meta el crecimiento personal. Esto n·o signifi~a forzosamente que haya decaído el interés en el tema: es probable que las búsquedas se orienten a otros lugares que no son la 'ccmsulta psicoterapéutiq ..

La psicoterapia y el manejo de las crisis vitales

Al usar esta expresión, dejamos en cl~ro que hablamos de crisis vitales, esto es, esperables en tanto parte idseparable de la condición humana. No nos referimos a la intervención en crisis, que es un tipo distinto de traba JO, referido a un uso distinto del concepto de crisis.

Gladys, la persona a la que se refiere la viileta 2, consult<i por un hecho doloroso pero habitual en la experiencia humana: b muerte de un ser querido. Siente que, en cierto modo, se ha vulnerado la ley de b vida por la cual ella debería morir primero, ya que es mayor que su hermana. Le señalo que esta ley se cumple para la especie, no para el individuo. Por otra parte, ninguna de las dos ha muerto todavía y aún no sabemos qué pasará. Esta intervención, bastante trivial por cierto, parece aliviarla un poco y ofrecerle una nueva perspectiva del asunto.

Cuenta, con bastante bronca, lo sucedido con el médico psiquia­tra que consultó anteriormente: dice que se sintió tratada come> un número, fríamente. Es evidente que el rnéclico estaba ocup<h1dose de un regist;o importante -los datos del paciente- pero perdiéndose in

esencial, el pedido del paciente. Gladys mi está enferma: no sínto· mas depresivos ni de ansiedad. Está preocupada, pero lo raw scrí;1

no lo estuviera. ¿Cuál podría ser la naturaleza de la intervención 1

35

ESCRITOS DE PsK:OTERAPIA Ccx~N!Trv.,;

En principio, podernos decir que si bien Gladys no está E nferrna,

si está en una situación de cierto riesgo psíqHico, esto e;, se ha

incrementado su vulnerabitidiul. Una. de las principales fUnc ones de

la psicoterapia en las crisis vitales es disminuir la vulnerabi: idad del

paciente al trastorno men~al. En otras palabras, la psicoterap .a puede

ser un instrumento importante en prevención primaria. En ;egundo

término, Gladys pide cierta orientación sobre los grupos de ai toayuda

para pacientes y para farnili;;ires de pacientes oncológicos. Pl edo dar­

le bastante información sobre ellos: dónde encontrarlos, c .1ál es su

utilidad y sus limitaciones. También puedo alentarla o desal ~ntarla a

~tilizarlos, según mi juicio profesional. En tercer lugar, pued· i ayudar­

la a imaginarse el peor escenario posible y el mejor escenaric posible.

Una vez que se ha im-aginado ambos, puedo pedirle que se imagine

cuál es el más probable. En ese momento, debo ver si Glady es ecuá­

nime: podría ser que su desaliento la llevé: a una visión muy lesimista

o bien que se refugiase en un optimismo infundado. Luego revisamos con cierto detenimiento la rebción presente

con su hermana. Allí acordarnos que si ella efectivamente ~stá en el

tramo final de su vida, entonces Gladys debe aprovechar e e tiempo

todo lo p0sible. En otras palabras, debe poner el énfasis en e presente

y no en el futuro, ya que, en última instancia, ninguno dé nosotros

sabe a ciencia cierta qué es lo que va a pasar. Gladys decide ir al grupo de auroayuda y se siente bas ,ante me­

jor. Hace algún tiempo· había pensado que no festejaría su cumple~­fios: mi comentario fue que si no festejaba su cumpleafios e ;tando en

vida su hermana tampoco encontraría motivos para festej . .rlo si ella

moría. Decidió entonces festejarlo. A la sesión siguiente, e e un total

de cinco, me dice que la fiesta había sido muy linda y {Ue hacía

tiempo que no disfrutaba tanto tiempo de un momento e< •mpartido

con su familia y con su hermana. Al cabo de estas pocas entrevistas Gladys se sentía más e Jnfortada.

Decidimos suspender las entrevistas hasta que ella considera ;e que fue­

ran necesarias. Su gratitud fue explícita. La realidad era, obv :imente, la

· misma, pero la per~epción que de ella tenía Gladys había c2 nbiado.

Éste es un ejemplo bastante típico de la intervencié 1 en crisis

vitales. Un trabajo normalmente de corta duración, . ¡ue puede

36

2. LAS Al'LIC:/\CIONES DEL/\ i'SlC :OTERA!'f,\

· producir efectos importantes, especialmente profiLícticos. Podría

argumentarse que cualquiera podría haber dicho esto, lo que es cier­

tamente probable. Pero las personas de nuestra cultura y época dan

un valor especial a nuestra palabra como psicoterapeurns, d<'índonos

la posibilidad de ayudarlos a rever su forma de percibir los hechos.

Las crisis vitales son momentos en los que las creencias de todo

ser humano están particularmente expuestas a revisión. Las situacio­

nes límites, decía Adolfo Carpio confrontan al ser humano con la

inevitabi\idad de la reflexión filosófica. Si logramos incidir a es¡:

nivel quizás colaboremos con el crecimiento personal. Si logramos

disminuir el riesgo de un futuro trastorno mental. entonces habre­

mos cumplido un importante servicio paré1 el paciente y para su

comunidad. Si la crisis derivara en un trastorno mental que requi­

riese tratamiento, entonces deberemrn; evaluar la situación y hacer la indicación clínica que corresponda. •'

Estas intervenciones psicoterapéu,ticas pueden obs~decer a dis­

tintos marcos teóricos -la del ejemplo ,es genéricamente cognitiva­

pero comparten la brevedad, el enfoqle en la resobción de proble­

mas, la preocupación por la preservación dei consulranre. Pueden ser

formalizadas o manual izadas, ya que las crisis vitales que atraviesa el

hombre s:m bastante características. De todos modos, el éxito depen­

derá en gran parte de no confundir formalización con estm~darización a ultranza: el modo en que el consu!tante atraviesa la crisis es singular.

La relación terapéutica no gira en torno Jel e.1e salud-enfermedad;

más bien es una cuestión de malcsrnr-b1enestar, dor:de :10 hay un

ideal ob¡r.:tivo, prefijado o universal. El bienestar de un;:i r1ersona

depende no sólo de la ausencia de enfermedad sino de su relación

con sus ideales y su sistema de va lores.

Conclusión

Tenernos la sensaci(m de que muchas de las disputas en tomo del

papel de la investigación y 18 formalización de los uatamientos psico­

lógicos podrían ahorrarse si se aclarase a qué tipo de de la

psicoterapizi nos referimos. Creemos firrnemente que 12

EsCRITOS DE PS!OOTERA.PIA COGNITIVA

como tigación, especialmente la empírica, estando sujeta a las mü masco

diciones que rigen para otras prácticas clú1icas científica;. Esto

particularmente importante en lo referido a demostrar eh :acia, efi.

ciencia y utilidad clínica. Es importante que el tratamien1 o sea for­

malizado y manualizado convenientemente, con una buera dosis d replicabilidad y confiabilidad.

Estos criterios no pueden aplicarse del mismo modo ll terren

del crecimiento personal, donde los objetivos son, de por sí, much

más variables y difusos. Las discusiones en cuanto a la dur: ción del

psicoterapia también se vinculan, en parte, con esta ct estión. L

mayoría de los tratamientos cognitivos o interpersonales iara diver~

sos trasi:omos mentales tienen una duración inferior a l 1s 20 o 25 sesiones, lo que convencionalmente se ha considerado t atamicnt breves. La reflexión tendiente al crecimiento personal es c 1si ínvaria­

blemen te de largo plazo o al menos de plazo indefinido.

E! manejo de las crisis vitales es, por oposición, ne rmalment

muy breve (menos de diez sesiones). Esto se debe, en part ;, a la natu

raleza misma de las crisis, que son períodos corros en os que hay

cambios profundos.

Estas diferencias son importantes a los fines de ubic3: en su justo

punto a aquellos que lanzan una crítica masiva y g .obalment

descalificadora a la psicoterapia en general. Donald Klei1 l, uno de lo

pioneros de la moderna psicofarmacología y ex presi :lente de 1 American Psychiatric Association. ha sostenido reiterac amente que

cualquier persona madura y sensata puede hacer psicoten pia sin nece­

sidad de entrenamiento. M iemras que esto puede argume ltarse para el

terreno del crecimiento personal y aun hasta cierto punte para el cam­

po de las crisis vitales, creemos que es decididamente fal: o para lo que

se refiere al tratamiento de la enfermedad mental. La psier 1terapia tiene

allí mucho que ofrecer, y puede demostrarlo en el terren l empírico

la investigación y la clínica. Sería riesgoso ignorar el ¿ ;::safío. Por

tanto, a los psicoterapeutas nos corresponde recoger el gu in te y

trar con hechos la validez de nuestros alegatos.

38

2. LAS APLIC/1CIUNES 1 lió Lt, PSICOTERAl'I/\

Referencias biliográficas

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Ellenherger, H. (1970 ): The discovcry o/thc Unconscious A I-I istor)' of Dynamic Psychiatry, New York, Basic Books.

)9

3. MEDICACIÓN Y PSICOTERAPlA*

--El debate sobre la relación entre mecÚcación psiqui<ítrica y trat8-r·

mientos Ds1cológicos suele estar plagado de cuestione:.: ideolcigíc1s.

Es comúr, que se hable de medicación versus psicoterapia, como s1 se

tratase de un enfrentamiento ciemífico. La realid8d es ,¡ue dcmís de

esa forma de plantear el tcm8 lo que h·1y es 11n ~nfrcnramicnto ideo­

lógico y también de intereses.

La psICopatulogía contemporánea se basa en 1111;1 visirín bio­

psico-soc1al de las enfermedades mentales. Este) quiere decir que tod;:i

patologíc• mental está determinada por un conjunto de causas que

son tanto biológicas como psíquicas y sociales. No podemos d::ir cuenra

de una afección menrnl mediante un8 explicación basad;1 en lo que

ocurre en uno solo de esos niveles.

Desde esta perspectiva es razonable pensar que podemos revenir

un proceso parológico mediante intervencionc, que afecten cu;1]­

quiera de estos niveles. La medicación puede lograrlo pm un camino,

mientras '.]Ue los tratamient:¡s vdcdógicus lo harán por otro.

'' Puhlicado miginalmente en lnconcicntc Argcm11w, N" l, pp. ·11

41

EscRrrn~ 11E Ps1c'CffER/\P\A Ccx:JN1-:-1v1\

La cuestión central es, entonces, qué grado de éxito terapéutico

tiene cada una de estas intervenciones. El éxito terapéutico tiene que estar avalado por iJw, :stí.gaciones

metodológicamente correctas y adernadamente contro adás. De lo contrario, el debate se convierte en b puja de feriantes ior prevale.

cer en la venta de su producto. Para que una sustancia pueda venderse como rnedi· :ación tiene

que haber probado que es eficaz y que es segura. Un tr2 tarniento es eficaz cuando logra revenir un proceso patológico de me :lo duradero

en un porcentaje impon.ante de las personas tratadas. Un tratamiento es segurc cuando el remedio no es peor que la enferme fad, esto es, cuando hay un equilibrio enrre riesgo y beneficio.

La medicación psiquiátrica es más eficaz en el trata11 iento de las

patologías con síntomas psicóticos, como la esquizofreni lo el trastor- . no bipol(lr. Los tratamientos psicológicos no h(ln demos rado aún ser

superiores a l(l medicación en este terreno. Pero en el trat(lrniento de la depresión, el problem' mental más

frecuente, la psicoterapia cogrntiva y la psicoterapia i :i.terpersonal obtienen la misma eficacia que los antidepresivos, co1, efectos que·

son bastanre más duraderos en el mediano y largo plazc . En el trata­miento del trastorno ele pánico y la agorafobia, la terapi 1 cogrntiva es

tan eficaz como la medicación, pero este tratamiento I sicológico es más corto, muchísimo más durndero en sus efectos y 1 torm'.llmenre

mucho más barato. En el tratamiento de la depresión crónica, en carn iio, la combi­

nación de una forma de terapia co~mitiva con antidepr ~si vos mostró ser mucho más eficaz que la aplicación de cada uno e e estos trata­

mientos por separado. Los profesionales de la salud mental cienen el é ~ber ético de

estar al ta.nto de los resultados obtenidos por los tratami ;ntos psicoló-. gicos y fann(lcológicos, para poder recomendar y evenn almente apli- . car la terapéutica que haya demostrado fehacienteme 1te ser mejor.' En la Argentina esto no es, lamentablemente, todo lo iecuente que

debería ser.

42

4. AUTONOMÍA Y PSICOTERAPIA*

- Una de las piedras angulares de fo que llamamos adultcz norrnal es el logro de un grado mínimo de autonomía personal.

La autonomía humana es siempre relativa, ya que somos seres gregarios. Las sociedades complejas de hoy hacen que los seres huma­nos sean cada vez más interdependientes, a la vez que se incrementa la

exigencia de autoabastecirniento. En Occidente, en especial, la auto­nomía de un adulto se define en particular por su capacidad de obte­ner por sí mismo todo lo necesario para su subsistencia. Ser autónomo

está intrínsecamente ligado a la capacidad de encontrar un lugar en el sistema productivo.

En la Edad Media la producción familiar generaba la inmensa

mayoría de las cosas necesarias para la subsistencia de los integrantes

de esa familia. Por eso las sociedades tradicionales valoraban mucho más los vínculos familiares y comunitarios. Con el advenimiento del capitalismo, eso cambió drásticamente.

* Publicado originalmente en lnconciente Argentino, N" S.

43

ESCRITOS DE PSICDTERAPlA Co::::NITIVA

El desarrollo del capitalismo y la moral protestante, con: J énfa. sis en la responsabilidad individual, han puesto un énfasis nuch rn.ayor en la individualidad. El abandono de las sociedades tl 1dicio. nales en favor de los valores más individuales es mucho más n ar.cado

en Occidente que en Oriente. Los orientales son n1ás relaci01 ales; la identidad y valía de una persona se define mucho más en térrr in os de. sus relaciones de pertenencia (familia, casta, empresa), aun {ue eso también está cambiando.

Esto sugiere, en suma, que no hay una única forma de nor nalidad

humana, sino que el grado de autonomía ideal de una personad ~pende. rá de los valores de auronornía-gregariedad que sostenga esa so> iedad.

Es evidente que la auwnomía personal que caracteriza :i.l adul­to normal es producto de un proceso de adquisición largo y• omple­jo. Los seres humanos llegamos a este mundo con un alto¡ rado de indefensión, lo querepresenta, a la vez, una ventaja y una d1 sventa·

ja. Es una desventaja en tanto quedamos librados a los cui< ados de otros seres humanos. Nuestro destino y subsistencia depe iden en gran medida de las características de esas personas y de su compe· tencia para la difícil tarea.

Sin embargo, la inmadurez de la cría humana es el prec o que se paga por la vemaja que supone el desarrollo de un psiquismo :::apaz de

operaciones cognitivas muy complejas. Los animales traen mi cho más software en el momento del nacimiento, pero ese sofrware :ontiene también los límites del repertorio del que dispondrán en su vi1 a futura.

El proceso por el que adquirimos consciencia de nuest a propia identidad es bastame largo, en las primeras etapas del desam llo men­

tal somos uno indiferenciado del otro. Ésta es la primera c mdición

de nuestra autonomía eventual. Pero hay un gran trecho er tre reco· noccrnos como distintos de los otros y el alcanzar la cap< ciclad de garantizar la propia subsistencia.

Nuestra inteligencia se va desarrollando como prodl :to de la interacción entre capacidades cognitivas innatas y la influ :ncia del ambiente. La preponderancia de la información visual, p01 ejemplo, no puede instalarse hasra que los músculos de los ojos f mcionen adecuadamente. Luego uno tiene que aprender a ver, este es, a dar sentido a los datos que entran por los ojos.

44

4. AUTO~IOMÍA YPSlCOTERAPI,\

P<ira ser autónomos tenemos que adquirir cieno conocimienro del ambiente y de nosotros mismos. Esto implíca disponer de cierta información y poseer la capacidad de interpretarla. Tenemos que aprende1 a reconocer nuestros estados emocionales y los procesos cognitivos asociados, en otras palabras, qué sentimos, qué nos pasa, qué pensamos. Aprendemos a usar nuestros recursos en la interacción con otros seres humanos que nos van diciendo -definiendo con pala· bras- qué es lo que nos ocurre, qué es lo que está pasando.

El logro de la autonomía demanda, pues, el desarrollo de una

cantidad de habilidades. Se requiere en primer lugar un cierto grado de nivel cognitivo: para poder desempeñarse en una tarea productiva hace falta una capacidad mínim? de comprensión del proceso, así como de las reglas de interacción con los otros seres humanos. Las personas con déficit ·intelectuales importante~ no pueden lograr lo

primero; las personas con trastornos genera.l,es dél desarrollo (aurismo, síndrome de Asperger) fracasan en lo segundo.

También se requiere un grado de regulación emocional: la gen­te que no puede controlar la ira, por ~\emplo, tiene enormes proble­mas para desempeñarse en forma cm1rnrna en grupos de trabajo. Las personas afectadas por el trastorno límite de la personalidad suelen encontrase con este problema. En el polo opuesto encontramos a las

personas que padecen un trastorno obsesivo-compulsivo de la perso· nalidad: ejercen un gran control snbre la expresión emocional que los hace eficaces en el mundo del trabajo, pero que les causa muchos problemas en el campo interpersonal.

Para lograr la autonomía se requiere también un grado de cono· cimiento, por ejemplo, completar una formación universitaria. Pero

para e~o 3e debe tener un desarrollo adecuado de la inteligencia y del manejo de las emociones. La educación es cada vez un proceso rnás prolongado, cuyo sostenimiento en el tiempo depet1de de poseer una inteligencia suficiente, pero también habilidades para interactuar con los otros (compañeros, docentes) y para comprender y manejar eficazmente nuestras emociones.

Las personas con patologías mentde:o severas comulran, muchas veces, por las consecuencias qc1e c:sto tiene ::cibre su autonomía perso· nal. Los padres de los chicos con rrastorno-; genenles del desarrollo,

45

ESCRITOS llE PSJCOTERAPIA COGNITIVA

p_c_)r se .angustian pensando tó1no se las arreglarán cuando

dios ya 1-0 esrén. Para estos pacientes, los tratamientos psic )lógicos tienen que apunrar a remediar, en la medida en que sea pe sible el dr::ti~it ~og1;icivo, a la vez que entrenar al paciente y a la fa nilia 'en

muuus de atrontamiento del problema que sean más efrcaces. Latera-cognitivo-conductual del síndrome de Asperger es un eje nplo; la

terapia de reparación cognitiva para la esquizofrenia es otro

La situación es d isrinta en las personas con trastornos de J 1 nerso­nal idad. Los tratamientos psicológicos de esras afecciones tr

1;an de

flexibilizar los modos rígidos de relacionarse con los otros y t esarro­lbr habilidades que permitan un repertorio de conductas que ;ea más amplio y eficaz.

, ~Tomemos por caso del trastorno de personalidad por der =nden­cia. en la infancia aprendemos que pedir ayuda a alguien con peten­te puede ser un modo eficaz de resolver problemas. Pero si éf :e es el

modo que usamos casi siempre para resolver problemas ten Iremos consecuencías negativa,; cuando no contemos con otra person

1 capaz

-o dispuesta- a asistirnos.

Estos pacientes repiten su estilo relacional en la terapi2

, espe­rando que sw; terapeutas resuelvan por ellos, y de modo más

0 nenos

mágico, todos sus problemas. Atender a un paciente dependí, nte es rodu un desafío: tenemos que ayudarl0 1 avudarse s· 1 ' 1 ' ' ' • e ) . ' . 1 os empt ]amos ~em~siado rápido l:acia la autonomía se angustiarán en ex :eso y saldran corriendo a buscar la protección de alguien poderoso. iero si no los exponemos nunca, el tratamiento reforzará la patología :n vez d,e curarh1: el ~'-lciente se reclina cómodamente en la relación) man-Llene la Jus1on de ·que cambiará por el hecho d·e · h ] alguien una hora a la semana. .

ir a c ar ~ r con

En una terapia cognitiva, por lo tanto, los pacientes.apri nden recursos que les permiten convertirse en ~us propios terapeu¡ as, es dectr, ayudarse a ~í mismos. La tarea entre sesiones tiene un Japel cent~al t:n esto: el paciente tiene que aplicar y practicar en st vida cnua1ana las habilidades que va a adquiriendo sesión a sesíón. 1 )tros pacientes presentan un estilo opuesto ai del depend1· t

en e: estas r erso-n as tienen dificultades para progresar en la terap· l , 1a porque v :n a 1nrervcnc1ón del terapeuca cumo una limitación 0 mterferencia ~n su

46

4, AtJTONOMÍA Y PSICDTERAl'Jf,

autonomía personal. Las personas oposicionistas muchas veces se corn-~"·~~~~~·~~·'-"'~M~-'~'~'

portan , , , , como forma de reafirmar su autonom1a, su mdependencia. Tienen

una visión blanco-negro de la cuestión: o SO)' totalmente a.uwsuflci.enLc

0 me estoy sometiendo totalmente al otro. Por eso decíamos antes que la autonomía de la adultez es relativa: nadie es totalmente dependiente

y nadie es totalmente autónomo. · _ , La dependencia se manifiesta también en el campo de las relacio­

nes afecdvas, La valoración personal es un fenórneno dialécticc: lo que yo pienso sobre mí tiene íntima relación con lo que los otms piensan sobre mL Las personas muy narcisistas tienen uni va[or:ic:ón muy positíva y constante de sí mismos, independiente de la opinión de

los demás. Se consideran por encima del resto y esperan -o exigrn- ser tratados de un modo especial. En'el otro polo están las person::i.s cuya

opinión sobre sí mismos depende por ent~ro de lo que no. Estas personas se preocupan permanentemente por on e,

por ser amable a sus ojos. De aquí surge la famosa dialéctica de arnar Y/<'

ser amado, ya que estas polaridades r~sultan complementarias. [

El grado de autonomía óptímo~a lograr en un tratamiento e>Gmi

determinado por la situación y características del paciente, así conw por su panicular sí~tema de creencias. Las personas religiosas, por

ejemplo, tíenden a valorar más la interrelaci.ón con los otros; las per· sanas agnósticas y ateas normalmente tíenden a valorar más la auto­

nomía, la acción individual. Los terapeutas, como los padres, enfrentamos una tarea

ja. Por un lado, debemos ayudar a desarrollar habilidades,

los deseos e intereses de nuestros pacientes. Por el otro, dchcrrn"

dar a afrontar y a aceptar aquel!G que no pueda cainbiarsc, pueda aprenderse. Esto implica ser capaz de reconocer cambiarse y qué no.

Lo que es más difícil: debemos aceptar que nuestros pacientes, como nuestros hijos, se hagan expertos, autónomos, y ya no nos nece­siten como antes.

47

5. JusTO y NECESARIO. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PSlCOTERAPlA*

_ L1 consulta en salud mental entrafia habitualmente una situ;ción

asimétrica, en la cual quien consulta tresenta su malestar, signos o :;í'.;W­

mas a un experto en la materia, del que usualmente espera sepa <:.!:~:a:. los, ' ~ .

controlarlos o suprimirlos. Es la asimetría de saber lo que genera la con-

sulta, pe1\l el profesional puede nivcl;,.r en p::nte esa diferencia de cono­

cimiento informando al paciente sobre aspectos centrales de su padecer

y de los modos posibles de intervención para tratarlo. Se llama consentí­

micnto mfomuulo al'acro por el cual el paciente autoriza la realización de

un trata111iento porque ha juzgado que se beneficiará razonablemente

con la terapéutica en función de lo infonnado por el profesional tratante.

Los profesionales de la salud me'1tal han sido tradicionalmente

un tantó reacios a informar a sus pacientes sc1:ire la naturaleza de sus

trastornos y de las terapéuricas ·aplicadas para paliarlos. Esro se ha

debido en parte a cuesticmes· teóricas y en parte a la pervivencín del

modelo médico paternalisrn del siglo XIX, que dab8 al paciente un

*Publicado uriginalmentc ff1 Pcrs/iccrivm l31oérícas, vol. 8 (J 51: 55-60. Esmrn en colahornciun con Guillen111n:1 Rutszrcin (Licenciada en Psicolugfn, UBA. Doctornnd:i de In Fnculrnd de Psiculogí:i. UBA. Pruf. ndJunra, docente de Pusgradu e investigadorn de In foculrnd de Psicolugía. URA. E-mail: schusrer@mail.retin:1.ar).

49

EscRITOS 11E PslCüTER/\PJ.A CnGNITIVf\

lugar pasivo y sumiso frente a la indicación terapéuticc experta,

da.

iQué información debería darse a un paciente qut consulta

un tema relativo a Ji safüa mentaP En primer lugar < s iinporta

sefi.alar que las consultas en salud mental no est8.n necesa iarnente re cionadas con la presencia de patología. Los sisternas de clasificaci

nnmench~tura y diagn6stico han reconocido este hecho, dividiendo

clasificación en trastornos v J>rnhlcmos. L1 prirncr;1 Jcn lmmación

reserva para alteracioncó Je la conducta que generan 1 1alcstar en

consultante: la ocgund;1 ''" uriliza p;c:·ci cuc:,tion :s que, sin

trai\ar enfermedad, St!n dignas de cons1deraci:',n clínica. Asi, entre

trastorno.; encomramos a b depresión mayor- la :nia o la t social. En la segunda categoría se encuentran, por ejem¡:

mas relacionales entre padres e hijos o entre cónyuges.

La información es particularmente llnportante e tarido la co

sulta está determinaJa por L1 presencia de un trastorn l. Los probl

mas, en cambio, son dificulrndes propias de la condi :ión human

que toda 11ersona adulta puede comprender en medid2 _ ·azonahle, si

necesidad de contar con conocimientos especializad, lS (aunque

cierto que ésto:, rueden colaborar en su resolución). L :!s trastornos

en carnbio, son clasificados y tratados de acuerdo con m s::iber com,

piejo, fruto de h investigación y :c1dquirido tras brgc s períodos d

entrenamiento profesional y de experiencia clínica.

Un :::iaciente que consulta por un trastorno rnen al debería s

informado, en primer lugar, del diaunóstico. Estl' supone que el. ¡-1:icien­

te debe conocer el nombre dci rrast< 'tTlC' qtw prcsent<i así como los

signos y síntoma:; pm mcLliu de ], ;:·: .:u:i!e, l.: ·noCcsioila h<i alcanzado

tal conclusi<ín. Un modo sencillo del Hccr · c·s mostré de al paciente

b1 defirnción que ofrece d manual que d para rcali:car d Es frecn:·; ;E' quv

can en esra descnpción h~1ciendn C«J¡:cntari,

"esto me describe . t::c e cno

: 1 ClCJ

1av:1 ltt ilizado

rcconoz-

yo" o_ st: h;.i crlt lcr1Jo el uso de

al:>, )-;1encr qu~ es irn¡ osihle agrupar

pacientes porque cada caso es i'lrnco o que el d es_

dcshuma,1izador y no se dehe al la comunidad científica aceprn como ncc sane: sisrcn .:1 que describa

5. _jUSTC1 y NECESARIO. EL CONSENTIMIENTO INFO<.M/\lXJ EN PSIC'OTERAl'IA

simios y síntomas que presenta el paciente con el fin de poder

an~zados claros y facilitar la comunicación. Fonagy & Target (cita­

Chambless y Ollendick, 2001) sefialaron que cualesquiera sean

_ ]aslimirnciones de los sistemas diagnósticos como el DSM, los críticos

_ ~ t··ei1e''l que sugerir una alternauva factible que sea mejor. :aun 1. • · · · Arenglón seguido, el profesional debería continuar explican-

no;,en un lenguaje adecuado, comprensible para el paciente, la seve­

:ridad del cuadro y su curso probable, con y sin tratamiento. Esto ,último es particularmente importante en cuadros crónicos o

_ .recidívantes ae curso tórpido como el trastorno bipolar. Esto nunca

,debe transmitirse como una verdad inmutable, sino con la necesaria

p¡:ovisionalidad que acompafia todo conocimiento científico. Gerald

Russell, tras haber identificado v dado nombre a la bulimia nerviosa

a fines de la décaaa de los 70, la consideraba un trastorno intratable.

Dos.después ya se contaba con un tratamiento promisorio, que daba

respuestas muy satisfactorias en uno de cada dos casos.

. Los 'Jacientes también deben ser informados sobre las alternati-c

vas terapéucicas disponibles. Por alt~rnativa terapéutica se entiende

rodo rratamierno de acuerdo al esta~o del arte que haya demostrado

su eficacia. Los tratamientos para los trastornos mentales, sean

farmacológicos o psicológicos, deben haber demostrado su eficacia

en estudios empíricos controlados. Se considera que un tratamiento

es eficaz cuando ha mc1strado ser superior a la ausencia de tratamiento

en al menos dos estudios rigurosamente comrolados, con disefios ex­perimentales intergrup::iles, realizados por grupos de investigadores

diferentes. En caso de no existir tratamientos validados, deberán uti­

lizarse trJtamientos que hayan siclo considerados probablemente efi­

caces en virtud de haber mostrado ser superiores a la ausencia ae

tratamiento en más de un estudio controlaao independiente.

Los estudios'empíricos de eficacia nos permiten estimar la pro­

babilidad de que un paciente dado tiene de responder a una inter­

vención específica. También nos permiten conocer los riesgos y ven­

tajas denles tratamientos. Cuando el paciente es informado de estas

cuestiones está en condiciones de tomar una decisión más informada

acerca de los riesgos que habrá de correr, así como de los beneficios

que potencialmente podría obtener.

51

ESCRITOS DE PSICDTERAPIA COGNITIVA

Por ejemplo, un paciente que sufre un uastorno dep ·esivo ,

vor con síntomas moderados -quizás el más frecuente de lo: trast -

mentales·- puede elegir entre realizar un uatamiento farr 1acológ

con anriclepresivos, una psicotenpia interpersonal o l\112 p:>icot

pia cognitiva. Los tres abordajes ofrecen resultados siiT ilares, 0

ligeras diferencias en términos de durabilidad de result idos. Si

paciente opta por los fármacos tendrá quizás un menor :asto en

corto plézo, pero quizás también tenga que tolerar efectt s advers

Las psicoterapias no tendrán efectos adversos, pero serán r 1ás costo

en el corto plazo, ·aunque quizás sean un tanto. supe· iores a r antidepresivos en la protección frente a episodios depresi JOS futur.

Consideramos legítimo. que el paciente pueda ejercer s ; derech

optar por el tipo de tratamiento que prefiera, siempre v cuando e nozca los potenciales riesgos v beneficios.

En la Argentina este proceder es aún una rareza en la sal

mental y, en nuestra opinión, un verdadero problema §tico en

país con una tradición psicoterapéutica tan important1 . En efecto

uno bien puede preguntarse cuántos pacientes acepta fan realizar

un tratamiento psicológico para un trastorno si supiera: 1 que la esti;

mación e.e sus resultados se basa solamente en la trad· :::ión o en la anécdot2 clínica. Naturalmente, esta sítuacióP no se )lantea por­

que norn.almente no se informa a !os paciernes sobre los r ~sultados que· tJUede esperar del tratamiento.

El consentimiento informado en la psicoterapia reconoce el

derecho -:!el paciente adulto, corno un ser autónomo y li :ire, a decidir

sobre su pro'!Jia vida con la sola excepción de bs situa :iones de ur­

gencia, en las que la demora del tratamiento pondrí; en riesgo la··

integridad física del paciente o de terceros, rnl como l) consagrn la

legislación contemporánea sobre salud mental. En ca: o de no estar

capacitado para tomar decisiones, el consentimiento i lformado de­

berá ser wlicitado a la persona que esté a cargo de le tutelD de los derechos del paciente.

¡Cuáles son los beneficios de obtener el consenti :niento infor­

mado en psicoterapia?

Como sefialamos antes, el consentimiento inform ido se impone

corno mandamiento ético por lo que r:orresponderí: lograrlo más

52

5.jUSTO y NECESARIO. fa_ CONSENTIHIEt-!TO INFORlv\Alx.l EH l'SIC:OTERAl'I/: .

del beneficio terapéutico que pudiese generar. Pero lo cierto es

e dalir.formación a los pacientes sobre su trastorno y subre la tern­

se uaduce en un beneficio muy importante, a saber, un aumento

.de adhesión al tratamiento, lo que aurnenrn la efectividad terapéuti­

·c.a a fa vez que reduce la tasa de abandono. En una investigación local reciente (Triskier y Agrest, 1998) se

;mostró que casi 1 de cada 10 pacientes ambulatorios abandonaba su

rratamiento tras la primera entrevista en servicios de Psicopatología

de hospitales públicos de la Ciudad de Buenos Aires. La tasa de aban­

tlono se mantenía alta durante las sesiones siguientes. Frente a res u \ta­.dos de esta naturaleza, resulta necesario examinar el modo en el que

eLconsentimiento informado --o su ausencia- inciden en el abando­

n.o 0 adhesión a los tratamientos en.salud mental.

Buscar el consentimiento del paciente también incrementa su

pttrticipación en la terapia, lo hace agente del tratamiento, lo com-

: promete con él, a la vez que hace .má$· simétrica la relación con su

terapeuta. La información hace que el paciente puede controlar

mejor el desempefio del profesional que lo trata, sin verse obligado

a actos dé: fe más propios del or;}tulo Je Delfos que de la sociedad

dvil concernporánea. Por último, la psícoeducación de los paciente-.; y de sus familiares y

cónyuges ha demostrado ser sumamente útil en el plano sintomatológico

y en el de ·elación. Los pacientes con ~squizofrenia mejoran marcadamente

cuando se reduce una alta emoción negativa expresada corno resultado

de una té:rea psicoeducativa (Leff v Vaughn, 1985); los problemas

relacio;'1ales de los pacientes depresivos se ammoran cuando los cónyu­

ges entienden mejor los síntomas de :la enfermedad.

Cuando no se da información al paciente se favorece el modelo

antiguo Je psicoterapeuta "padre" v paciente "nifio", una relación

asimétrica en la que es más probable el abuso de poder. Este modelo

favorece la pasividad del paciente, en contra del rol activo para la toma de decisiones. La falta de participación del paciente aumenta la

probabilidad del abandono, lo que siempre es un fracaso, ya que los

tratamientos han sido inventados para servir ala gente y no a la inversa.

Entiéndase bien, el consentimiento informado no implica Jele­

gar nuesti:a responsabilidad profesional en el paciente. Tal cosa no es

53

EscRrTOS DE PsrccTERAPIA CocNrT1w.

posible ni deseable. Nos permite, en cambio, ayudar al paciente a representarse los resultados probables de la intervención, est mando .. lo más precisamei'ite posible los costos y beneficios implicac os, au­mentancio la motivación sin alemar optimismos infundados.

No podríamos cerrar este artículo sin hacer menciór a una cuestión de importancia creciente en la práctica contemp )ránea de la psicoterapia: la intervención de un tercero en la n lación psicoterapéutica. Parece razonable afirmar -aunque no té nemos daros fiables- que la mayoría de los tratamientos psicológi< os que

se realizan en la Argentina son solventados por el Estado, u1 'ªobra social o una compañía de medicina prepaga. En otras pz labras, además del terapelita y dt;l paciente, suele haber un tercc ro que regula esa relación de modos diversos. Debe prestarse especi~ laten­ción a esta cues'rión en lo referente a la ci.rculac1ón de infon iación sobre paciente y tratamiento. En nuestra opinión, es funda nen tal

hacer saber al paciente qué información estamos obligados< trans­mitir a nLtestros empleadores (Estado, obra social o prestad era pri­vada de salud mental).

Los psicoterapeutas de hoy enfrentan frecuentes dilemas éticos, que los desgarran entre el deber de asistencia y el secreto prof :sional para con el paciente y los deberes de información y de auditm [a para

con sus empleadores. Para no incurrir en groseras fallas éticas d ~berán informar a sus pacientes sobre el alcance del secreto profesiom 1 antes de que se inicie la relación terapéutica.

A modo de conclusión, permítasenos recordar una an ~cdota narrada por Max Schur (1972), médico personal de Sigmund Freud. Schur cuenta cómo vaciló en informar al creador del psicm nálisis

sobre la ,;;ravedad del cáncer que lo afectaba. Finalmente se e ecidió a hacerlo, pero le comentó a su paciente que había considei ado la posibilidad de ocultarle la triste verdad. Freud, dice Max Se 1ur, le contestó secamente: ¿Con qué derecho?

Y,.en efecto, debernos preguntamos con qué derecho po 1emos reservarnos información frente a un paciente adulto y en ple 10 uso de sus derechos.

54

5. )USTO Y NECESARIO. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PSIC'OTERAPII\

Referencias bibliográficas

Barlow, D. H. y Hofmann, S. G. (1997): "Effectiveness and dissemínation of psychological treatments", en Clark, D. y Fairburn C. ( eds.), Science and Practice of Cogniti1Je Behaviour Therapy, pp. 95-117. Oxford, Oxford University Press.

Chambless, D. L. y Ollendick, T. H. (2001): "Empirically supported psychologícal interventions: controversies and evidence", Annual Review of Psychology, vol. 52, pp. 685-716.

Doyal, L. (2001 ): lnformed consent: moral necessity or illusion? Qualíty in Health Care. 10 (Suppl. 1), pp. i29-i33.

Keegan, E. (2000): Las aplicaciones de la psicoterapia, Buenos Aires, Departamento de Publicaciones, Facultad de Psicología, UBA.

Leff]. P. y Vaughn C. E. (1985): Expressed Emotion in Familíes: lts

Significance for Mental Illness, N ew York, Guilford.

Schur, M. ( 1972 ): Freud. Living and{Jying, The lntematíonal Psycho­/\nalytic Press, London, Hogahh Press, New York, lntemational Universities Press.

Triskier, F. y Agrest, M. (1998): "La continuidad de los tratamientos

ambulatorios en Salud Mental", Vertex. Revista Argenti1111 de Psi­quiatría, vol. IX, N2 33.

55

PARTE II

INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA COGNITIVA

1. INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA COGNITIVA

_...Los artículos que integran es4 sección constituyen una introduc­ción a cuestiones teórico-técnicas de las terapias cognitivas. El pri­

mero de ellos, originalmente publicado en Clepios, una publicación de los residentes en salud mental de la Ciudad de Buenos Aires, pre­senta el campo de las aplicaciones de las terapias cognitivas y provee

algunos datos sobre la eficacia demostrada por estas intervenciones en estudios empíricos controlados. "La técnica cognitiva", el segun­do artículo en la lista, es una sucinta presentación de los modos de intervención característicos en esta forma de psicoterapia.

Los recursos técnicos de las terapias cognitivas proveen de múl­tiples tradiciones intelectuales, inclusive exteriores al campo de la

Psicología, como es el caso del diálogo socrático. Muchos creen -equivocadamente- que las terapias cognitivas pueden reducirse a

un conjunto de recursos técnicos que se combinan de acuerdo a un protocolo aplicable mecánicamente. Pero en estos tratamientos la técnica siempre depende de aquello que queremos lograr; está some­tida al modelo que nos hayamos formado del problema o patología que nos proponemos resolver. Un tratamiento cognitivo de excelencia

59

Esrnnos DE Ps1coTERAl'IA CcGN!TiVA

presenta un equilibrio perfecto entre arte\' cscructura, ei tre concep­tuali:ación y técnica.

"Psicología positin" y"'E11íocfü11i¡C:ogriidóri'en terap a

son dos artículos que se refieren a una de las piedras a lgulares del paradigma cognitivo: la interdependencia entre emoci 511'y cogni­ción. El descubrimiento de esta relación entre emoción y pensamien­

to ha permitido el desarrollo de una tecnología terapéu1 ica. a la vez

que un avance teórico que se ha extendido más allá del :ampo de la

patología mental, para convenirse en un modelo teór co Jesde el

cual comprender mejor fenómenos como el optimismo y las emocio­

nes positivas. El texto hace un análisis global de la et: ::stión y las

importantes implicancias que esto ha tenido para el e =unpo de la psicología clínica.

"El papel de las creencias en la teoría y terapia cog 1itiva" pre­senta una síntesis de la teoría sobre las estructuras cog 1itivas más

basicas, a la que vincula con la cuestión de las creencias metafísico­

religiosas y su impacto en el campo clínico. Desde los or genes de la

psicoterapia moderna no ha cesado de plantearse l::i cu :stión de la

religión y su relación con la patología y la salud de h mente; su

contribución al enfermar y su papel en el sanar. El texto e frece infor­

mación actual acerca del impacto de la religiosidad en la práctica de las terapias cognitivas contemporáneas.

60

2. LA TERAPIA COGNITIVA

FUNDAMENTO TEÓRICO, APLICACIONES

Y PERSPECTIVAS FUTURAS*

El desarrollo de las teorías cognitivas i

..- Terapia cognitiva es el nombré genérico que se da a un conjunto de

terapias inspiradas genéricamente en paradigmas surgidos en la déca­da de 1960. Estos paradigmas comenzaron a desarrollarse en varias

disciplimis¡ tales corno la psicología básica, la neuropsicología, b inteligencia artificial y la psicopatologfa.

El adjetivo cognitivo es en realidad un ~nglicismo que debería

traducirs: por cognoscitivo. Cognitivo, sin embargo, ha terminado por imponers;: en el uso, probablemente debido a que no carga con las

resonanuas intelectualistas que el adjetivo cognoscíti1;0 evoca en la persona qu'e habla castellano. .

A principios de la década de 1960 un número creciente de artículos sobre psicologfa básica se referían a los cogn.itive f!hen.omena,

esto es, los fenómenos de la cognición, entendida como el conjunto de procesos por medio del cual el sujeto aprehende, procesa, categoriza

* Publicado origin8lmente en Clc¡lio.1. 24, Nº 2, Vol. VII, PP· 79-8).

61

EscR1Tos DE Ps1cxJTERAPlA Ccx~NlTIVA

y construye la realidad. Estos procesos habían sido dejados le lado

durante décadas de resultas de la hegemonía del pan digm

conductista, eternamente desconfiado de todo aquello que n l resul:

tara asequible ;:il método de la observación objetiva.

Ese conjunto de artículos parecía mostrar una nueva ma 1era de

concebir la psicología. Hacia mediados de la década de le; 60 se

denominó a ese movimiento cognitiw /Jsychology. En rorma paralela, y en la misma época, Albert Ellis y Aaron

Beck comenzaban a pensar los fenómenos psicopatológic is bajo

modelos cognitivos. Ambos se habían formado corno psicoar alistas,

pero habían decidido adentrarse en territorios relativ; mente

inexplorados por el psicoanálisis de la época.

Además de su entrenamiento psicoanalítico formal, Aan n Beck

había ter:ido alguna formación en neuropsicologí~l, donde h~ bía en­

trado en c:ontacto con la utilización de modelos cognitivos i 1asados

en el raradigrna del procesamiento de la información.

Bajo este paradigma, el hombre es un procesador de ir forma­

ción. el sistema nervioso central, particularmente el cerebr ), es el

recurfc cenera! de procesamiento. Dada la gran complejidac de los

circuitos neuronales, era común rara los neuropsicólogos el; pelar a

metáfora<; psicológicas. Esas metáforas eran desarrolladas por los psi­

cólogos cognitivos, generando un vertigmoso circuito de r ~troali­

mentación entre varias disciplinas. El desarrollo contempon neo de

las neurociencias debe mucho a este fenómeno.

Beck y Ellis habían observado que ciertos enfermos m ~ntales

mostrab2n cambios cognitivos que parecían prototípicos. Los lacien­

tes mostraban modos de procesamiento de la información q 1e dife­

rían de los normales -por caso, eran claramente diferente: de los

modos de procesamiento que ese mismo paciente mostraba :uando

estaba libre de f,Íntomas. Ambos se lanzaron a identificar la, reglas

que gobernaban tales cambios, con la esperanza de encon1 rar allí

nuevas claves para comprender los mecanismos de formación de sín­

tomas o quizás la clave misma de Li génesis del trastorno.

Centraré la exposición en el modelo de Aaron Beck, no: 5lo por

ser el más difundido de los modelos cognitivos, sino porque e el que

cuenta con la más sólida fundamentación empírica.

62

2. Lt. TERAl'IA COGNITIVA

Este psiquiatra se decidió a reali:ar una investigación en la Uni­

versidad de Pennsylvania, intentando validar ernpíricament~ las hi­

pótesis psicoanalíricas sobre la depresión. Beck ya habf,a alcanzado

cierto reconocimiento por la elaboración de un lnventano de Depre­

sión, que es hoy uno de los instrumentos más utilizados para la estima­

ción de la severidad de un episodio depresivo. Beci<. se proponía encontrar un mecanismo específico de forma­

ción de síntomas para la depresión, que a su juicio no había sido

hallado aún por la teoría psicoanalítica. Su investigación, publicada en 196 7, ofrecía un cambio de vi­

sión par¡idigrnática sobre la depresión. En ese libro, Beck presenta el

esbozo de una teoría cognitiva de la depresión, sosteniendo que, 9es­

de el pun.:o de vista psicológico, la depresión consistiría en una alte­

ración idiosincrásica de la cognición. Esta alteración. se manifestaría

en una tríada cognitiva, que consistiría en la visión negativa que el

paciente tiene de sí, del futuro y del entorno (o del mundo).

·El origen de estas Glteraciones estaría en la constitución de esque­

mas demesogénicos en la infancia. Estos esquemas serian estructuras de

inte~;etz,ción de la realidad relstivamente e:tables que resultarían acti­

vadas ante ciertas situaciones con las q\1e mantendrían relaciones de

significación. Esta activación se daría generalmente en la adolescencia o

en la temprana adultez como resultado de las crecientes presiones a las

que se ve sometido el su.jeto en esos momentos del ~ido viral.

El esquema es un concepto complejo, que supone la confor­

mación de una unidad de procesamiento en la que hay un aspecto

fisiológico, un aspecto ideativo, un aspecto motivacional y un

aspecto emocional. Dado que l::i construcción de los esquemas se

da necesariamente en la interncción con otro significativo, esta

teoría ~C'sultaba particularmente compatible con una visión

bio¡'lsico::;ocial de la enfermedad mental, reemplazando las teorías

de etiología únic:.1 por una caden'.1 causal o por la

plurideterminaciém. La frecuenci<l de pensamientos negativos en la cognición Y en

los sueños de los pacientes depresivos llamó la atención de Beck. La

teoría cognitiva general atribuye \a generación de estos pensamientos

negativos a la activación de los esquemas depresogénicos.

63

ESCRITOS llE PSICOTERAPIA CUCNITIV/\

De acuerdo con la teoría cognitiva, la realidad es polisémica ......••. ,,, .. y.de'he'•sef'c0'1\struicl::f:4tt)s·datos'dela:'tea'lidad·sonprcícesaclós·pof~

el sujeto, quien asigna una determinada significación a cada si­

tuación. El estado de ánimo resulta congruente con la significa­

.ción adjt.:dicada; el comportamieJ1to es consonante con la inter­

pretación realizada. Si sesgo mis interpretaciones de modo sistemático, interpretando

de modo negativo un número importante de situaciones, mi ánimo

decaerá, seré gobernado por el desaliento y esto se verá acompal1ado

de un descenso de mi conducta int-::ncionada. Esto es lo que vernos

habitualmente en la depresión mayor.

La teoría cognitiva sostiene que pensamiento, emoción y com­

portamiento son tres sistemas interdependientes; el cambio en uno de

ellos determinará un cambio congrnente en los otros dos.

Afi.os después, a mediados de la década de 1970, Beck generali­

zó su teoría a los trastornos de la ansiedad, resaltando la llamativa

frecuencia de pensamientos alarmantes o referidos a temas de peligro

o daño en personas que padecían ese tipo de trastornos.

El primer esbozo de tratamiento cognitivo se incluyó en el libro

de 1967. Sin embargo, no es más que una referencia general. Beck no

dio a conocer la metodología completa de uat;miento sino hasta que

se completaron estudios de validación ~1ue mostraron una nnportan­

te eficacia de la terapia cognitiva. Desde ese momento, 1977> 1979, hasta el presente, se han desa­

rrollado centenares de investigaciones destinadas a evaluar la efica­

cia de loó diferentes tratamientos cognit:ivos.

Es, sin duda, la psicoterapia 1w:jor investigada empíricamente al

día de hoy.

El enorme interés que despenó el tratamiento cognitivo de la

depresión se vio seguido de la publicación en 1985 de un libro de

Beck que resultó un hito en el manejo cognitivo de los trastornos de

ansiedaa Tres años después, David Barlow en Albany, Estados Uni­

dos, publicó un libro de tratamientos de trastornos de la ansiedad que

se ha cor~vertido en un clásico.

Entre 1981 y 1985 se desarrollaron los primerns tratamientos

cognitivos para trastornos de la alimentación. Fl tratamiento cognitivo

64

2. L\ lHV\l'll\ C:CX~NITIV,\

de b hulimia desarrollado en Oxford alcanzó rápidamente resultad.os fi;'4iií-''·#"'~ tmisiderando que el

Russcll, creador del diagnóstico, habí<t considerado unos pocos aflus

antes que el trastorno cm vinu~1lrnente intratable. En 1990 se publica un libro imporrnnt:e sobre terapia cugnniv;1

de los trastornos de la personaliJaJ, desarrollado centralmente pur

Artbur Fréeman. Algunos m1os después, otro grupo de investigadores

lideradm por Jeffrey Young publica un libro sobre la llamada tcrn¡iia

centrada en los esquema.' de los trastornos de la personalidad, un nuevo

tipo de tratamiento cognitivo basado en una teorí;1 diferente a la

propuesta por Freeman y Bcck en el libro antes mencionado. · Durante la década de 1990 se han realizado aplicaciones expe­

rimentales de la terapia cognitiva a sínromas psicóticos y alucina­

ciones, ~,arnbién se internó aplicarla a p<icientcs esquizofrénicos y

paranoiu1s. Cuatro grupo' de mvestigación mos::raron resultados muy

interesantes en pacientes esquizofrénicns leves, especialmente en·sín­

comas con baja respuesta a los antipsicóti~os de última generación

(Perris, 1988; Fowler, 1989; Kingdon y Turf ington, 1994; Cha.dwick,

Birchwood y Trower, 1996). Éste es, quizás, el avance más sorpren­

dente del tratamiento cognitivo.

Los tratamientos cognitivos

La i:coría cognitiva sugiere que cualquier influencia sobre la

cognició:1 debería ser seguida de un cambio en el ánimo Y en la

conduct<i. La terapia cognitiva es un tratamiento que produce estos

cambios centrándose particularmente en la modificaci<m de la c;og­

nición. La teoría también sugiere que el cambio pueJe producirse

incidiendo sobre la emoción o la conducta; esto es cungruei1re con

los resul :ad os alcanzados por psicoterapias que ponen el acento en

esas dimr-:nsiones, como las psicoterapias experienciales o la rcrap1a

cnnductuaL Los tratamientos cognitivo~ se basan en teorías específic1s parn

cada trastorno, definido ele acuerdo a criterios DSM. En virtud dt:

esto, hay una considerable diferencia entre la rcrapia cogrntiva de Li

65

~~-,·-·---

ESCRITOS DE PslCOTERA PIA COGNITIVA

depresión y la terapia cognitiva del pánico, aunque el modelo glo ial sea el mismo.

En t~rminos generales, todo tratamiento cogn,itivo se'componE de

una fase diagnóstica seguida de un trabajo psicoeducativo que COJ Lti­núa durante todo el tratamiento. El paciente recibe información se Jre el trastorno que padece y sobre el tratamiento que se le ofrece. Dur::: :ite esas entr.::vistas prelnninares se administran instrumentos de eva ua­ción de LlSO habitual en psicología clínica más algunos específi :os, tales co1füJ el lnvemario de Depresión de Beck, el Inventario de Ar sie­

~ad de Beck, el Test de Estilo Cognitivo, el Cuestionario de E tilo Atributivo, etc. El terapeuta necesita reunir los datos indispens2 Jles para lograr una adecuada concepruali:ación del caso.

Una vez obtenido el consentimiento informado, se inicia el tra­tarníemc propiamente dicho avudando al paciente a identifica· y a monitorear sus pensamientos automáticos.

Una vez logrado esto, se le pide al paciente que registr1 los cambios anímicos que acompañan la aparición de esos pensamie mos automáticos. Al alcanzarse este objetivo, se pide al paciente qt; ~re­gistre los cambios de comportamiento que acompañan los can bios en el p~nsamiento y en el ánimo.

El siguiente paso consiste en debatir la razonabilidad y uti idad de los pensamientos automáticos. Aquí prevalece el uso ·le la ma'iiéutica, pudiendo considerarse con justicia corno el a>pectc cen; tral del t-:atamiento. Este paso debe ser seguido por la generaci, in de un pensamiento ahernativo que se vea acompafí.ado de un án rno y un comportamiento que no generen tanto malestar al sujeto.

El último paso se consagra a modificar las creencias cenual ::s del

paciente que, a diferencia de los pensamientos automáticos, s Jelen ser implícitas. En virtud de esto, terapeuta y paciente deben inf ;rir el

conteniGo de tales creencias. La modificación de las creenci: s nu­cleares e intermedias del paciente son condición para la dura!:: .lidad de los resultados.

Conw puede verse, el tratamiento cognitivo es estructura• lo y se deriva de la aplicación de protocolos validados en investí¡ ación empírica. Los tratamientos para los trastornos del estado de ánirr o y los trastornos de ansiedad tienen una duración que oscila entre las· 2 y 25

66

2. LA TERAPIA COGNITIVA

sesiones, según el trastorno y el protocolo que se emplee. Las sesiones son normalmente de 50 minutos, pero algunos protocolos incluyen sesiones más prolongadas. Éstas constituyen la norma en los trata­mientos cognitivos grupales.

La eficacia y la velocidad de respuesta han sido los factores más sorprend<cntes de la terapia cognitiva, en un campo clínico habituado a los tratamientos a plazo indefinido y al escepticismo terapéutico.

Dado que la terapia cognitiva considera indispensable la vali­dación empírica, examinaremos las distintas indicaciones y contrain­

dicaciones en función de la información disponible al día de hov.

El tratamiento de la depresión mayor sin síntomas psicótico.~ es el más es•:udiado. La eficacia de la terapia cognitiva es de alrededor del 66%, incluyendo pacientes moderados y severos (Rush,

Kovacs Y Hollon, 1977; Williams, Watts, MacLeod y M2tthews, 1997; DeRubeis, Gelfand, Tan¡:: y Símons, 1999). No sería terapia de elec­

ción pau pacientes con síntomas mdancoli~os, au~que puede utili­zarse en <,asos en los que el paciente no pueda recurrir a tratamiento fannaco lógico.

El tratamiento de la distimia es más'.,difícíl, siendo esto regla para los trastornos crónicos respecto de los trastornos agudos.

En los últimos años se han desarrollado protocolos de traramienro para pacientes bipolares (Newman, 2001 ). Este tratamiento se agrega a la medicación, que es considerada el tratamiento central. Lo mismo ocurre con el tratamiento de la esquizofrenia y de síntomas psicóticos.

Existen protocolos específicos para el manejo de la conducta suicida y parasuicida.

El trastorno de angustia y la fobia específica son sumamente asequibles para la terapia cognitiva. En el primero, la· eficacia está en

el orden del 86%-90% (Newman, 1998, comunicación personal. Barlow, i 988), aun cuando el paciente presente también agorafobié!. En la segunda, la eficacia está en el orden del 7 4ºÁ•-94% (C)st, 1997 ). Est:) resulta particularmente interesante porrn 1P rarecemos al presen­te de un tratamiento farmacológico de la fobia e' )ecífica. En cuanto a! pánicc, la medicación es eficaz, pero las recaídas son muy frecuen­tes. Los pacientes que han recibido terapia cognitiva recaen en un porcentaje muy pequeño.

67

EscRITOS DE rs1( X:.'TER/\l'JA Ccx ;NJTJVA

Algo similar puede observarse en los pacientes con {obin soc al,

.. . . . . ··"'·"·•w·• ... q ~1e .. .i:e$.npnd elJ .Jnu y.Jay QrabJem.entc=: ... .:d,.tra rami ento . .co gnit.i v.o .. (Heimbeg y juster, 1995; Taylm, 1996).

El uastorno obsesivo-compulsivo ha sido tratado exitosainer te.

En la práctica clínic1 lo habitu;il es utilizar rrarnmienro comhim ~io

con inhibidores selectivos de la rec1ptación de la serntonina. Los reo .1!­tados superan los logrados con el tratamiento conductual Jesarrolh dü

a fines d.: los años 50, cspccialmentt' en pacientes con conductas de

neutrnlb1ción menta les ( Salkovskis. 1996; Foa y Kozak, 1997). El t1citmnienro de la ansiedad generníizada es exitoso, aunl LJe

no de forma tan ~onrundentc como en el caso del pánico. Esrc se

debe, en parte, a que se lo ha comenzado a estudiar 1rnis reciente1rn n- ·

te; hay aún desacuerdos importantes entre la escuela de Alhany: el

grupo de Oxford, aunque ambos han desarrollado protocolos efi" :a­ces. Como· dato inrercsant\", podemos citar el estudio comparativo de

Dmham (Durham ~t al., 1994) en el que el 72 (Yc..i de los pacien es

resrondieron favmablemente al tratamiento cognitivo frente a .m

.31 ')ú de buenos result;1dos con psicoterapia psicoanalítica.

El stress postraum:ítico es otro campo de aplicación promiso ·io

(Foa, Rot:hbaum y Molnar, 1995). También aquí la práctica habit 1al

es la combinación del uatamien10.con psicoformacos. Existen trn :a­

mientos validados, pero la investigación es mucho más reciente.

En el campo de ·los trastornos de alimentación, contamos ya e Jn

protocolos de tratamiento para la bulimia (Fairburn, 1993) que ,11-canzan L·na eficaci;i promedio del 50(Xi. El tratamiento de la anore cía

nerviosa es mucho más difícil, más prolongado y de resultados no­

destos ( Garner y Bemis. 1985 ). El trat.amienw cognitivo no se apl ca

por sí solo, sino que debe incluir supervisi<ín nutricional y otr;1s int ~r­

vencinnes terapéuticas.

Los restante~; trastornos de la alimentación no parecen adecw1 ·sé

a un~1 foonulaci<m cognitiva, por lo que no hav mayores desarrol os

en el terreno.

La naturalez:i mism;t de los trastornos de personalidad hace l uc

sea difícil reallzar validación de protocolos de tratamiento. Sin en­

bargo, existen dos protocolos para un tipo específico de pacien es .

con trastomll límite de la personalidad (L1yden, Newman, Freem: n,

68

2. L.\ TEl\.'\l'l/1 (

Morse, 199.3; Linchan 1993 1 11 ,·tl' ·p " . . ······-···n··· ,.. · . """. .. ., . .. . J"dC<." .ur · reeman que sus desarrollos deben ser conside.r·1dos co 111 ) • · . · .. . ' · · e und 11ncn1:1c:on en el tratamiento y no como trat:-unientos· v·a· 11.d"idcis [lar··c. 1 ·¡·- · ¡ 1

' ' • · e l~ .e 01 lCl ~o-

grar un marcado progreso terapéutico sin un previo progresP en mres-

trn concepción teórica de la personalidad y sus alteraciones.

. Por último, la terapia C¡)gnitiva ha siJo urilizada en el trnrci­miento del a huso de sustancias, con H:'suitJdos interesantes COJfü) agiT-

gadu .a csrrntegias tcrapéutic-1s estiÍ1'c1·.,1· í n"ck·· W1-· ¡ t N. . . . · ' ' ' ' ' "' 'n~ • l¡! 1 , t'Wn1an \1 L1ese, l 993). ·

Algunas obj,edones usuales a la terapia cognitiva

Lo.s terapeutas formados en el psicoanálisis invariablemente

plantean dud<is sobre b durabilid,1d de los r'esulwdos lógntd()s poi·);¡

terapia cognitiva. Se tiende a consid":rar al tratamiento Cof!nirivu

como una terapia de ripo sintomMíc;i, c¡uc sólo lograrÍD rnmhLH un

síntoma por otro. La respuesta es sim¡~e: l¡i mvestigación de se"ui­

miento ha mostrado invariablemente b crin.~erv:1ción de los ¡0 ;:ros

terapéuti-:os para la mayor parte de los pacientes en períodos de :lus años como mínimo. Existe un rnímcro m.enor de estudios de seoui­

miento por más tiempo, en los que invariablemente vemos qm:un porcenta¡e mayoritario de los pacientes conserv;i los loi::ros nkan:;i­dos en el ::ratamienrü

En cuanto.a la sustitución de lo:; síntomas, cabe sei'\alar que ios esrnd10s de seguimiento no se limitan a los síntomas del trasrnm< i qut'

fuera tratado, sino que utilizan instrumentos de detección que abar­can toda clase de síntmnas.

Sobre esre punto es importante señalar que, en t¿nninus gencrn­

les, ki tcrapüi cogn1tivri parece lograr efectos un tanto irnís dur:1clcros

que los de los tratamientos farmacológicos, en panicular en hs c:ism

denastorno por angustia. Éste e~ un fuerte argumento ¡~arn su utiliz:i­

~1ón crnno tratamiento ele elección respccw de la monotcr;w1e1

iarmacoló¡.;dca en los tr<istornos del estado del :ínímo v de la <msicLiaLl.

. La terapia cognitiva no impune un modelo de rnnduct:1 0 pcn·

s¡m11cntc~ normales; tan sólo aboga por el logro de un pensamiento

69

ESCRITOS f)E PSICOTERAPIA CCXJNITIVA

alternativo que acepte una visión polisémica de la realidad. N) en vano la mayéutica es un recurso fundamental del tratamiento.

No es una terapia intelectualista orientada a que el pacient' · sea

más racional. Es más bien·un tratamiento altamente activo parapaci :nfe y terapeuta, donde el sentir, el pensar y el hacer tienen igual importa1 tcia.

La terapia cognitiva no demanda un paciente brillante: la e cpe­riencia clínica y la investigación muestran que puede usarse efec iva­mente con pacientes con un bajo nivel de cociente intelectual.

Si bien es un tratamiento técnicamente ecléctico, está ba ado en una teoría propia, seriamente investigada ( Clark y Fairbum, 1 S n ). La experiencia de la última década parece sugerir que se puede a !ap­tar fácihr,ente adistintos entornos culturales (Artbur Freeman, 2 )00, comunicación personal).

Con el usiones

La terapia cognitiva no es una panacea, sino un conjunt J de tratamientos eficaces para una gran variedad de síndromes. El fu :rte basamento científico, su brevedad y su versatilidad para ser< pli­cada en distintos contextos clínicos con poblaciones divers< s la convierten en un excelente instrumento en el terreno de las: lud mental pública.

Lamentablemente, como todas las psicoterapias, 'no cuenta lara su desarrollo con el impulso de una industria multimilionaria En efecto, de poco sirve que dispongamos de tratamientos eficae< s si éstos no llegan a la poblacióri (Barlow, 1996). Creemos que la for na­

ción de los profesionales de la salud mental en la Argentina del:: :ría incluir el entrenamiento en la aplicación de tratamientos cogniti 1os. La universidad pública comienza a remontar el retraso relativo :¡ue hemos tenido en esta materia.

70

2. LA TERAPlA COGNlTlVA

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¡3

3. LA TÉCNICA COGNITIVA

...... Es muy difícil hacer una síntesi~ de la técnic¡1 de la terapia cognitiva, dado que hay tantos tratamfentos cognitivos distintos para tantos problemas distintos. Por eso elijo centrarme en lo que es quizás más distintivo de esta terapia: su técnica para la modificación de la cognición. Dado que tanta gente ha hecho psicoanálisis en la Argen­

tina; me pareció oportuno hacer alguna~ comparaciones generales entre las dos modalidades.

Los modelos cognitivos, más allá de sus diferencias epistemológicas o teóricas, conciben al hombre como un constructor de significados. Desde el nadmiento, el.ser humano debe aprender a comprender la realidad si aspira a sobrevivir. La mayor parte de los recursos cognitivos -los recursos mentales con los que logramos com­prender la realidad-no son in.natos, sii10 que se construyen. La mayor parte de esta construcción se da en la infanci¡:¡, pero es una tarea en con.stante·desarrollo adoJargo de la vida.

La .patología ·mental ·incluye modos de aprehender la realidad

que generan problemas y süfrimie~1to a una persona. Las característi-. cas:de los modos patológicos de comprenderla realidad son la "rigi­dez", la "idiosincrasia" y la "disfuncionalidad".

75

Esrnm>s llE r.slfflTEl\Al'IA CL )(}NITIV/\

rncicmes patológicas de la tealid<1d scm idiosincrásicas. esro es. el resto

de \;1 gente ntJ ve las cosas ele ese niodo·. Por [dtinw. 1'1 cognici<'m

patol(>gic1 c:s J:isfuncional porque le "juc:ga en contra" a la persona

que h sostiene, genc:dndcile rnalcsrnr.

El origen de una form;i pmológic1 de ver una situación puede ser

remoto. Una.person;1 mucht1s veces tiene una visi(m ncgati\'a de sí mic­

mo como producto de experiencias infantiles o adolescentes. Pern, ;i

Jif<:r<:ncia del psicoan:íhsis. eSt< 1 no implic1 que sieinprc dehairn JS h;1c:.:r

ttrtcl reconst.rucción Je! origen de una cognición para mPdificarla.

C::nn()ccr el ,1rigen de una formn de pensar puede volverL1 m:ís inteligible: qu1zfü; haya sido una frn:rna razon;'lble de ver Las cosas en

su mom.e11to. PC!'o esu no gmanti:~1 por sí Li modificación de esa

manera de rc:nsar.

Por eso, en la teraria cognitivn la regla es que no imfiortan tanto

ias sitwicioncs en sí, sino el scncido que la ¡xrsona les asigna, Las personas ansic)sas ven amenazas por todos lados, las persnmis

paranoicks ven conjura;; y malcvnlenci;1 por todas partes .. Si presrn­

mc1s atención ;1 his situacinnes qrn: disparan esras significaciones ve­

remos que nu difieren de las que cnfrL'ntain bs personas que rw cst{!n

:1fectacb~ por esws rrnhk,m:1~.

Tomemos un eJempln: ayer por la tarde entré distra.ídamentc a

una estadón de scrvicin. Mientrns llenahm1 d tanq11e de mi auto,

escuché la vo: de un:'i persona que se quL·jahci ::iit·adarn.enrc. Al dar

vuelta la inirada, un:1 mujer. muy enojad:1, rne decía "sabías perfecta­

mente que ·lo esrah1 antes que vos". \J\1tesc ia situación: csr<1 persona

Y yo necesir:1mos c:irgar combustihlc clb llegó antes que yo; le

pl'dí al playero que c1rgarn nafra y ét Ío hizo ante,; de atenderla a ella,

V ai hacerlo bi dcrnor<'i unos segundos. Éstos sun los hech-os.

La intcrprcrnción de la mujer, sin embargo, e> que yn l:ucc esto

<iJrede, um la intención de demorar menos en cargar combustible. La

mujer estli segur:1 de su interpretación; su ira es congruente con este

modo de ver las cos:1s. Tan SL~gurn csd de su intcrpretacil'1n qm: >e

niq.;a a aceptar mis disculpas. Parn ella, no hay otra interpretación

posihl<i: que la 1rnikvolcncia de mi parre.

7ó

.w•*·"'••··"·--····-P,.º .... r ptj!IJCJ:J)aso en una terapia cognitiva es que el pacien-rc :Keptc poí1scmié1 de la realidad, esto es, que comprenda que unci

situación puede ser sígnificad::i de distintos modos. Lo que ucurrc es

que,csrnmos tan acostumbrad,1s a relacionarnos con la re;ilid:.1d J'<H

mewo de nuestra cogníción que termirn1mos por creer que nuesrn 1s pensamientos, nuestra percepcicín, son una fiel representación ck la realidad. Es fácil decir "tome: a sus pen.'"<lmientos como hip6tesis cien·

tíficas que requieren investigación", pero no es fo.cil hacerlo, ni parn

el paciente ni para no~otros.

El objetivo global de un;i. terapia cog111tiva es que el rac.ienrc

revise los sigrnficados que le han generado problemas históricamente

\'pueda aprender a ver ln realidad desde una perspectiva nn neccsa­

riamcNc distinta, sino "mús flexible".

El terapeurn cognirivo tien\' que enseI1·arlL' ;1] p<1cientc <1 dife­renciar daws de interprt'tacilín. Lueg0 debemos ensef1arle al pa­

cicnre ~J r·~colectar datos que permitan d.ecid ir qué stgníficación, de

la~ vanas posibles, es la m;ís piausihle (~1n "la real". eso no lo sabe­

mos). flor último, v esto suele ser lo má~ difícil, debemos erneñarlc

aí riacienre a reconocer las siruaciones ambiguas, aquellas en bs

que no tenemos datos suficientes corno pma establecer Llnfl inter­

pretaci611 razonablemente fiable.·

La única diferencia cnrre paciente y tcrapeurn es c¡uc el terapeu­

ta tiene más experiencia en aplicar las habilidades nara ser críric:u

con los pensamientos disfunc1on;des.

La mayéurica, o diálogo socr;írico, es orra técnica central de b

terapia cognitiva, con un objetivo similar: someter a crítiG1 aquello

que creernos saber, sohre el mundo e; sohre nosorros mismos. El rerapeu­

ta guía el debate mediante preguntas. Nu afinrn1 nada, pero pl:mtem

pre¡,;untas sistemáticas sohre una idea del paciente puede ayudarLi :1

ver los puntos flo1os, Los pacientes con pánico temen, equivncada­

mcnte, que las sensaciones (de :u1sicdad) rcrminen en un infartu. L1

primera pregunta con ellos es: ;,t)()r qué 1w ha tenido el infarto hmw ahora, si las sensaciones han sido tan frecuentes? s: dehatirnos seriamen­

te el temm del pacien1·e con p:ínico, sierr.prc halLircmos d~ito-, que

muestran que este tem.or e' infundado.

77

EscRITOS DE PsJCXJTERAl'IA Ccx;N1T1v11

' E.'11 suma, el terapeuta cognitivo ayud~ al paciente a revisar; lgu. nas ideas muy acendradas sobre la realidad, a considerar datos v y nuevus. a separar dato de interpretación, a cuesLionar la cei t~,;. asociada con las ideas problemáticas. ~"º

Todo esto se refiere a "cuestionar ei conterndo" de lo que pe lsa, mos. Pero también podemos tornar distancia de un pensamientt sin .. , cuestionar su contenido, pero "tomándoio sólo como una idea (ai

estilo de lo que se hace en rnuchas prácticas meditativas). A est) lo llamamos ''distanciamiento" o "descentramiento".

Este enfoque teórico-técnico es muy distinto del psicoaná isis porque éste parte de suponer que las ideas patológicas scin incc ns­cientes. Al pedirle al paciente que preste atención a lo que pie: nsa cuando siente malestar lo que buscamos es que el paciente pu oda · enunciar esas ideas disfuncionales del modo más claro posible Si fueran in::.onscientes el paciente no podría hacer lo que le pedin os.

El objetivo es debilitar la credibilidad de las ideas disfuncion 1Jes · y aumentar la credibilidad de una forma alternativa de ver lasco ;as. · Cuando un paciente cambia su manera de pensar, también caml:: .an

su conducta y su estado de ánimo. .

Los ;iacientes deprimidos, por ejemplo, temen fracas~r en t< ,¿0

lo. que emprenden. Sienten desesperan:a y dejan de intentar lo¡ rar

objetivos. Si cambiamos su manera ele pensar, no se sentirán decaí los ante cada nuevo desafío, su conducta será t:nás proactiva (intenta án lograr lo que desean) y su ánimo será neutro o positivo.

Los pacientes con pánico temen a las sensaciones ele ansiecl td. Cuando d paciente se convence de que esas sensaciones no son P< li­grosas y que no preanuncian ninguna catástrofe, dejará de evitar .as

situaciones que las activan Y volverán a la vida normal que tuvo antes de contraer el pánico.

Cualquier persona pued~ evaluar la justeza y pertinencia Je una intervención cognitiva. Esta es una ele las.grandes diferenc as con el psicoanálisis. El psicoanalista se arroga la capacidad )e interpretar las formaciones del inconsciente del paciente, y : 10

hay modo fiable de saber si ha acertado o no (las reuniones le psicoanalistas para discutir casos nunca se han caracterizado p Jr los acuerdos unánimes).

78

3. LA TÉCNICA COGNITIVA

El psicoanalista tiene una posición de poder: es él quien decide el sentido de lo dicho, y muchos lo transmiten al modo de un oráculo. ¡El resultado? Muchos pacientes no tienen idea de lo que les han querido decir, mientras que los más sugestionables se van ele la sesión

impresionados. En is terapia cognitiva, en cambio, nos esforzarnos porque rodo

sea inteligible por el paciente. La otra gran diferencia es el uso de tareas entre sesiones, pero ése es un terna que demandaría otro artículo.

79

4. PsicoLoc:;íA rosITIVA

-La m<:nte de cada ser humano sé c~nstn1ve con\l1 resulrnJo de lc1 interaccH·m emre los estímulos que genera el ambiente en el qu<: vive

y los recursos innatos con los que cuenra para curnprenderlos. Esrn comprensión es virnl para su supervivencia.

Los animales Jispcmcn desde el nacimiento de un grnn nC1mern

Je condur.rnsprefurmadas que les permiten responder adaptmivamentc

a la~ demandas del ambiente. Esta diferencia hace que el ser hum:m<'

esré casi completamente dcsval.idn en Lis etapas irnciaies de su vida.

pero :1 camhio cuenta con la capaciJ:1cl de ¡!enerar una vciri<xL1tl

mucho mayor de conducras adaprativas. Esto nos haconvertidc1 en 1:1

especie dominante en el planeta.

Durante los primeros aüos de la vida aprendemos lo hi1sico S< 1hrc

cómo relacionarnos con el ambiente y e<m las demás persmias r1:m1

preservar nuestra integridad y bienestar. Los padres posihiliran esrn bnn­

dando sostén al hijo y permitiendo que el aprendizaje sea graduaL

En ese proceso vamos aprendiendo a interpretar, a comprender

las situaciones que se nos plantean. Esta interpretación determin:mí

la forma en que nos com¡-1nrtaremos en el futuro cada ve: que se rn 1s ¡:ilanree la mis1m1 s1tuaci(m.

kl

EsrnJTos DE Ps1cOTERAPlA COGN!TlVA

¿Qué ocurre cuándo enfrentamos experiencias negacivas: Ésta: son panicularmente importantes, nos revelan lo que no tene

o ser 1urnano debe apren. der a superar experiencias negativas, adquiriendo habilidades pare afrontarlas. Se dice que una persona es resiliente cuando su capacidac

para sobreponerse a eventos negativos está adecuadamente desarro.

liada. Como se ve, no se trata de un rasgo innato, sino que es más bier producto de un aprendizaje exitoso.

Martín Seligman estudió el papel de ciertas experiencias negativa, en el desarrollo de la depresión. Descubrió que cuando un grupo de

perros er;:, expuesto a una situación desagradable de la que no podían

escapar, 2ejaban de ladrar, de intentar zafarse y pasaban a exhibir una

conducta pasiva. Lo interesante fue hallar que en experiencias posterio­

res, esos perros tenían dificultades para reconocer las conductas que les

permitirían escapar de los mismos estímulos desagradables. La experien­

cia negativa incontrolable había modificado su modo de ver esas situa­ciones y, por ende, su conducta futura. Se la considera u11a teoría cofinitiva, en tanto enfatiza el papel que cumple la cognición-el modo de interpre­tar la situación- en la determinación de la conducta ulterior.

En los seres humanos se observó algo similar. Si una persona se considenba desvalida frente a una situación, entonces no intentaba

modifiéarla. Las personas deprimidas se veían a sí mismas como inde­

fensas, y -:so interfería en su capacidad para detectar las conductas necesarias para salir de un atolladero. Estas investigaciones y las de

Aarón T. Beck dieron lugar a una nueva forma de psicoterapia, la terapia cognitiva, que enfatizaba elcambio en la forma de percibir la realidad como rasgo distintivo.

Seli;.:man se planteó posteriormente la pregunra inversa: ¿qué hace que una persona confíe en poseer los recursos necesarios para enfrentar situaciones futuras? Así nació la psicología positiva, desti­nada a estudiar las emociones positivas y el optimismo. Este enfoque

contrasta marcadamente con el fatalismo negativista propio de la psicologh clínica durante la mayor parte del siglo XX.

Las mismas experiencias que dieron lugar a la teoría de la depresión sugieren yue, hasta cierto punto, el optimismo y pesimismo son aprendi­dos. Por ende, sería posible modificar este aprendizaje en la adultez, por

82

4, PSICOLCXJÍA POSITIVA

ejemplo con psicoterapia, o imaginar modos de favorecer el desarrollo

~~"'--~cl.Ap~i;¡¡.,isix49,,,~;,;t,Ja,j,¡;¡¡,f~,9.aJ;?JQ,ts,JQ,¡¡¡.1,1eJ;t.~z,Q,Martín,cS,¡;:tig1~?J1,ei•,¡;u""''1"'"-""<l-1"''""'­libro The r)ptimistic Child (Niños optimistas, en la traducción castellana).

Los chicos expuestos al abandono y la negligencia en el cuida-do, a la privación emocional, al abuso sexual o al maltrato desarro-llan una visión negativa de sí mismos y de las otras personas, Estas experiencias moldean sus expectativas futuras.

Fenómenos menos extremos, como ía crítica constante y exage­rada o la exposición constante a una visión negativa o fatalista de la realidad pueden hacer que el chico se crea incornpetente y vea al mundo como un lugar altamente incontrolable en el que tarde o temprano habrá de fracasár estrepitosamente,

Es claro, por otra parte, qué no puede alcanzarse la resiliencia sin exposición a eventos negativos. No podemos .desarrollar nuestras ha­bilidades de afrontamiento si no nos exponemos a los problemas. La desprotección completa y la protección'completa son igualmente nocivas, Los padres pueden favorecer el proceso asegurando que los

aprendizajes sean graduales, de modo que el chico no enfrente las situaciones negativas hasta contar ¡eon recursos proporcionados al nivel de desafío planteado.

Martín Seligman hace tre? recomendaciones básicas sobre e:,, punto:

e Las emociones positivas amplían y desarrollan los rec:Jrsos in­telectuales, sociales y físicos de los que los hijos dispondrán en la vida adulta.

• Aamentar las emociones positivas puede dar lugar a una espi­ral ascendente de sentimientos positivos.

• Tener presente que los rasgos positivos que muestren los hi¡os son tan auténticos y reales como los negativos.

Por último, es importante sefi.alar que la teoría de Seligman está basada en un vasto conjunto de investigaciones empíricas, realizadas en instituciones académicas de prestigio. No se trata de una psicolo­gía popular de la autoestima, de la que Seligman ha sido muy crítico, reprochándole su falta·de base científica y su incomprensión del va­lor de la:; experiencias negativas.

83

.5. EL PAPEL DE LAS CREENCIAS EN LA TEORÍA Y TERAPIA COGNITIVAS*

,,

La importancia de la cognición en la psicopatología

r - Los pri.meros mndelus cognitivos, en los alborc~ de los ai'los 60,

destacaron el papel de la cognición en lus fern'imentb mentales pato­

lógicos. Esto represcnt6 un cambio de actitud importante respecto de las corrie~.1-res psicológicas dominantes en la ~poca: el psicoanálisis y

el con.duc:rismo.

Natc1ralmente, tanto los psicoanalistas con10 los conducrist<is se daban cuenta de que bH personas afectada~ por pntologías ment:iJc¡;

tcnfrm creencias inusual\és y pensaban de un modu dist·imo ~¡]de bs

personas nónnales o "pllCO u nada neuróticas", como le gusrnba decir

a Freud. Pero ambos enfoques psicnl(ígicos consideraban que eso er:i,

en última instancia. un cpifenlimeno, un subproductti Je prncesu:;

* Puhlicadu nrigin:1lmcn.te en Arnwlúfod hico1<ígiw, ')4.3, pp. 13-15. E.;crit <' <T>

colohmacion con Guido Kormnn (Licencindu en Psicología (URA). Uhruv» el Ducr.orndo en Cultura y Sc.>eiedad (CAEA-CONJCET-IUNA). Desde el a11u 2002 se Jesempei'\n comn Ayud:mtc· de 1:1 segunda dr.edm de Clínic:i Psicc>lúu1· en y Psicülernpi:is: Ps1coternpias, Emergencia e lnrcrcon'1.llta en ln Facult:icl de Psiculogía Je la UBA ).

EsCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

psíquicos más fundamentales. Para el psicoanálisis, el énfasis esraba puesrn en el conflicto inconsciente de un pacíente; para el conductismo, en la historia de los condicionamientos clásicos u ope­

rantes sufridos por esa persona. Albert Ellis propulsó, allá por 1962, su terapia racional, que apun­

taba básicamente a los errores de pensamiento que dan lugar a sufri­miento. Con un estilo a la vez intelectualmente punzante y belicoso, Ellis mostraba a sus pacientes las fallas lógicas en el proceso y conte­nido de las ideas que más los afectaban.

.Por esos mismos años, pero en la Universidad de Pennsylvania,

Aaron Tlm Beck comenzó a pergeñar un modelo teórico-clínico de la depresión que ponía el énfasis central en el modo en el que los sínto­mas seguían a la instalación de un patrón de pensamiento negativo. Beck creó, entre 1967 y 1979, la famosa terapia cognitiva de la depresión,

. un tratamiento que habría de convertirse en la nave insignia de una

nueva generación de intervenciones psicológicas. Ni Beck ni Ellis dijeron estrictamente que los pensamientos cau­

saran los problemas, las patologías. Pero sí enfatizaron que los proce.J sos y productos de la cognición eran tan importantes como los cam­

bios en el afecto y en la conducta en desarrollo ~y, por ende, en,eL tratamiento-de los trastomosmentales.

La idea básica detrás de estas terapéuticas es que nuestro pensa­miento nos puede jugar malas pasadas. Dado que la realidad no.nos es accesible sino por medio de nuestros pensamientos, tendemos a caer, con demasiada facilidad, en la falacia de creer que nuestros pensamientos son la realidad, o, al menos, una representación fidedigna de ella.

La dimensión cognitiva de la patología mental

Beck imaginó que cada patología mental podía caracterizarse

por un conjunto de creencias sobre la realidad y sobre el sí mismo. También pensó que cada patología mental podía presentar una mo­dalidad propia -y disfuncional- de procesamiento de la informa­ción. Se abocó, entonces, al desarrollo de este programa de investiga~ ción o paradigma. .

86

5. fa PAPEL J)E LAS CREENCIAS EN LA TEORÍA Y TERAPIA COGNITIVA~

Postuló la llamada tríada de la depresión: las personas depresivas tienen creencias negatívas sobre sí mismas, sobi:e su f~it~iro (lo ven negro) y sobre su mundo.

Esta visión negativa de las cosas se plasma en una conducta derrotista y una experiencia emocional signada por el dolor y un ánimo n-::garivo perdurable. La tríada cognitiva se activaría en la eclosión de los episodios depresivos, pero tendría un origen remoto.

Las creencias disfuncionales de las personas depresivas se consti­tuiríar:. en los primeros afi.os de la vida, la época en la que forjarnos nuestras impresiones más duradeni.s acerca de nuestra identidad, el · mundo que nos rodea, y el tipo de vínculos que nos une a las personas

que inte¡,;ran nuestro círculo vital. L'lS creencias de los depresivos giran, entonces, sobre dos gran- .

des temas: la amabilidad -ser querible-y el logro. Los pacientes orientados al logro creen ,que deberían alcanzar o

recuperar cierta meta. Sü valoración de sí pasa a depender de esto, y su mundo se divide en ganadores y perdedores. Creen que el mundo los juzgará sólo sobre la base de alcanzar ese Logro o de fallar en el intento.

f

No 1oy querible es una creencia nros que usual en las personas deprimidas. No es común que un paciente sea capaz de expresar esta creencia básica en forma textual, pero sus quejas girarán en torno de ella, como el caso particular lo hace respecto de la regla. Así, les escu­chamos rlecir que no son atractivos, que no son seductores, que no son bonitas, que no son divertidas, que son distintas de las demás, etc.

Nótese que el problema 110 es ser bonita en sí, ser seductor en sí, sino las consecuencias que, se cree, tendrá esto. En general se cree que se estará sola como consecuencia de no ser bonita, atractiva, seducto­

ra. Y luego se imagina la soledad como una exposición indefinida a un dol01 continuo y~ una cierta cuota de marginación o desvaloriza­ción social. Entonces la persona no puede ver la relación de pareja como algo preferible a la soledad, sino como una exigencia que sepa­ra la felicidad absoluta de la experiencia más dolorosa. Esto es el

llamado pensamiento absolutista, dicotómico, blanco o negro. ¿Qué implica esto? Que lo que creemos puede no ser inmediata­

mente evidente para nosotros mismos. Y es por esto que la terapia cognitiva apela al diálogo socrático: mediante preguntas tratamos de

87

guí<H a: p;1>=iente para que éste pueda Jescuhrir sus creencias, y có1rn'

ésrns dari fonnn a su realidad y la influyen. ;1 veces, de tnnJu

disfuncior:al. Sócrates gui:iha a sm interlocutores mediarite pregun­

r.;1s, hasta c]ue éstns llegaban a unn cnnrraJ1Cción en su ramnilmiento.

u a algun;•. incongrunicia que demandaba modificar ins modos h;1hi­t.uales de pensar sohrt' c:se tema.

En 194 7, Lec1 Fesringcr denominó disonancia cognitiva al fen('i­

neno en el cual nos percarnm(1s de que sosrenemo:o creencias contr;1-

lictorias sohre un punto en panicular. La disonancia cognitiva gene­

ª una inquietud que mueve a su resolución: debemos alcanzar una

1ueva forma de pensar que ,e;1 capa: de mtegrar y supernr la contra.­licci(m, <il estilo de la ra:ón dialéctica hegeliana.

Debido a esto, para la terapi<i cugnitiva n<1 es tan importante qt1e

n paciente piense de un modo u orrn, sino que se1 capaz de haceriu ele

ioJn flc::ihle. No irnporrn tamo el contenido de b cognición cuanto

1 capacidad Je modificarlo en virtud de nuevu, daros.

Las creencias de las personas ansiosas giran en tomo de temas de

nena:~1 y peligro. Creen que el mundo es un lugar pcligrorn, v ¡quién

xlría negar tal cosa? ;Acaso de heríamos convencer :J nu~:stros pa­

entes de que no hay ningLÍn peligro serio en el mundo que los

>de;1? N -iestra existenci:1 v;1 u estar meior garantizada por una apre­

ación i}:xible de los riesgos del entorno, de In contrario pasmírnnos d<1 nuestra existencia montando guardia.

Pero el pensamiento Je la person:1 ;msiosn es inflexible, v su

xlencia es a sobrestimar el peli!!ro y, en forma recíproca, a suhcsti-

1r sus capacidades parn afronrario. Un;1 ve: m;h, vemos aquí por

é b cw:stión radica en la flexihiliJad del pensam1cnro y no en su

ntenidn. L1 realkfad no es peligrosa en sí, lo es respecto de alglllen

n rclaci<ín directa a la capacid<1d de afruntamienro con la que se

:nte. Pararse frente a cincuenta infontes de marina fuertemente trechados puede ser una experiencia inquicwnte ... ;1 menos que se

~ a hcwdo de un tanque modern<) repleto de munickm.

---------·--·---· _..,......,""'"..,.."""''""""""'.,,.!Gll--!lllllílFlllll!l-RlllillllllJRll•&•~RI:·

Los niveles de la cognición

Hay dtstintrn: niveles d<: creencias. Algunas son búsic-ts, (ILrns

ce md ic icnales.

Las creencias h;ísic1s son enunciados de ;1m1~lio alcance sohre t:l sí mismo y sobre el mundo. Muchas veces son tácitas V su aceptación

es acrítica. La persona las sostiene con el mismo rnvel de convicc1<ín

con el c1ue es capa: de enunciar qu~· el ciclo es azul. Por supuesto que Ja persona ha visto muchas veces cielo> de

otro> colores, pero lus ~Dnsidern est<1dos transitorios, alterado:., Je la

azulidcd n~tur~l del cielo. Puede que la person;1 hasta sepa la suficien­

te ciencia como parn comprender que el colnr es producto. del imp<1c­

to de la ndiación solar sobre partícuL1s de polvo en la atmósfcrn. Esa

rndiació11 al alcanzar nuestro ojo, generan en nuestra percepción b

experiencia.cromátic~1, pero mm <isí, esa petsuna sabe muy hien que ... el cielo es azul.

NRda hay más difícil de camhiar que lo que resulta obvio. Es por

ello que!~ condición primera para lan:eali:acíón de un rratamknto

cognitivo consiste en que el p;1c1ente' -y el terapeuta- sean cap~tecs

de consi¿erar sus co¡..rnicioncs como hip(1resis que demandan demos­

tración em¡•írica. No es facil adoptar esta posici<ín respecto d<: nues­

tras ideas más básicas.

Las creencias condiciunalc:s son reglas y actitudes que se deril'an,

lógicamente, de aceptar los enunciados de las creencias básicas. Tk­

nen una forma proposicinnal del tipo dado que ... entonces se sigucqiw. · · En ~a clínica, las creencias condicionales, rnmbién llam;íd;1s

creencias intermedias, se manifiestan como explicaciones de ciertas

conductas qu.e pueden resulrar difíciles Je entender pura el ohserva­

Jor externo. Uno puede preguntarse por qué una persona prefiere no

asistir a t·na fiesta, cuando la mavoría lo encuentra divertido. I\ira cs;1

persona puede ser evidente: dado que no es socialmente hábil, es

mejor evitar la fiesta, para ahorrarse una situaciém humillanrc que se

da por descontada. Dudo que soy socialmente incomfJet~ntc (crecncw

básica sobre sí mismo), cicho evitar exponerme (estniteg1a

compensatoria). La conducta evi tativa se hace comprensible cuando

se identifica la creencia básica que le da origen.

89

ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

Cuando entramos en una situación que activa cierta creencia básica disfuncional, se producen los llamados pensamientos auwmá :i­

cos disjuncionales. Supongamos que la persona es forzada, por la pi::­sión de sus amigos, a ir a la fiesta de todos modos. Al entrar en ella , e 1 .... S ,.

probable que piense "no sé.con quién hablar'',."no sé qué decir", si me pongo a hablar me voy a quedar sin tema y voy a quedar como 1 .n idiota". Todos estos pensamientos son automáticos, se le imponer a la persona. Giran en tomo de la misma temática básica: so-y s~cialme 1•

te incompetente. .

Los pensamientos automáticos son expresiones siruacional1 s puntuales, de las creen.cías básicas. No se trata de que las creen.e: :i.~ básicas stan más profundas -los·modelo~ cognitivos en general h :n tratado de evitar la metáfora de la profundidad, que tantos problelT 1_5

ha causado a la Psicología-. Los pensamientos automáticos son al :i.s creencias lo que el verbo conjugado al paradigma de conjugacié 1 :

una manifestación puntual de la regla general. Ca~sar una buena impresión en los otros es muy import;mte pe :a

nuestro bienestar y nuestra supervivencia. Como se ve en este ca: J,

las creencias y sus reglas derivadas no son parte de un mero jue :o mtelectual, son el mapa que nos indica cómo comportarnos en el mundo a fin de alcanzar nuestros objetivos en la vida.

Los seres humanos se caracterizan por ser capaces de percatar ;e de sus propios procesos psíquicos; la mente humana es capaz de 1 ~­

flexionar sobre sí. Se denomina metacognición al procesamiento mental que s-:: e 1-

carga de evaluar, regular e interpretar los contenidos y procesos , le pensamiento. Aquello que pensamos sobre nuestros procesos rnent i­

les es muy importante, y puede relacionarse directamente con nuest 0

sentido de identidad. .

Tal es el caso de la persona afectada por un trastorno obsesiv i­compuls1vo, que cree que tener ciertos pensamientos, de conteni< 0

inconfesable, significa que él es una mala persona. La fusión de ¡;e 1•

samiento-acción, tal el nombre que recibe el fenómeno, es una mue;­tra de que es tan importante lo que pensamos (contenido de a cognicióa) como lo que creemos acerca de lo que pensamos, ] .a investigación ha demostrado que los pensami.entos intrusivos q1 e

90

5. EL PAPEL DE LAS CREENC\/\S EN LA TEORÍ/, \'TERAPIA COCNJTIVAS

experimenta elpaciente obsesivo no son distintos, en contenido, a los que tienen las personas normales. Dicho de otro modo, mucha gente, si no todo el mundo, tiene esas ideas de cuando en cuando. Pero la diferencia radicaría fundamentalmenre en lo que creemos que

significa tener tales ideas.

Características de la cognición patológica

La rigidez con la que nos aferramos a nuestras creencias es uno de

los factores que puede convertirlas en problemáticas, pero ésta es una condición necesaria, no suficiente. Yo creo firmemente que estoy

vivo y, h2.sta ahora, esto no me ha traído problemas. Pero cuando una creencia es rígida y a la vez idiosincrásica, esto

es, no consensuada por otros importantes, esto se puede volver un

problema. Si las personas queme rodean tienen la impresión de que estoy muerto, puedo terminar enterrado. El consenso sobre la reali-

dad es itT'portante. ¡' El problema surge cuando una\;creencia es rígida, idiosincrásica

y además nos causa algún perjuicio, se vuelve disfunciona[. Por eso en

la terapia cognitiva se enfatiza tanto el pensamiento crítico, como el análisis del consenso y de las ventajas o desventajas que pueden aca­

rrear el ver la realidad de un modo u otro.

Estrategias para la modificación de las creencias

problemáticas

Dado que las creencias son algo que se predica sobre la realidad

y no la rc:ahdad misma, es posible cambiarlas. La terapia cognitiva opera sobre ellas de dos modos distintos, pero relacionados entre sí. Puedo ci"estionar su contenido, y de este modo abandonarb. u olvi­darme de ella. Éste es el enfoque: más clásico y más conocido de la

terapia cognitiva. Pero también puedo tomar distancia de esa creen­cia, aceptándola como mero fenómeno de pensamiento, sin entrar a

discutir su valor de \ierdad.

91

El lector hahní percihiJ, >que, de t< Jdo:dn<Kfos, cuestionar un:1 cree 1.

cia es rarr.bién un fenrímcno Je disrnnciam1cnto y el distanciamiento, ;i

su vez, es la me¡or :1ctitud para ver a esa creencia como un produc1

mcnral que no representa, necesari;unenre, una copia fiel de la real ida,·.

Las técnicas de distanciamicn[(J esrrín emparentacbs con la In<_

ditación, y :Su desarrollo ha generado bastan re interés pur lus proced ..

miemos p1editzitivos ·Utilizados pnr el budismo y .el pensamiento zer.

Esra tradición enfati:a b importancia de evitar lo.-; trucos de la ment ~ y de poder discriminar el aquí y ahora Je los futuros hipotéticos amenazantes que puede forj;1r nues-trn mente.

La cultura y la cognición.

La cultura. que es, enrre otras cosas, un sistema organizado de

creencias, Jetermma hasra cieno runto la forma en que se manifiestan

los traston1os rnemales y, por supnesro, cómo deben ser tratados. Es rnuv

importante clínicamente conocer las creencias de! paciente acerca Je

ia patolo·~ía que lo trae a la uin>u lta, así como acerca de las metodolo­

gíns que considera razonahlc o ;ice¡xahle aplicar para su traram.ien.ro.

un !J<Kiente que cree que i;1 depresi<Ín es un problema hioit'1gi­co puede rechazar una intervención psico.l<ígica. Las personas con

firmes creencias acere.a de la naturaleza psicológica de los trastornos

mentales pueden rech<Jrnr de plano la idea de tomar una medicación para cur~ 1 r su mu!.

Los investigadores en trastornos alimcnuirios en Cran Brcrafia

hallaron que estas patologías eran m;í.' prevalen res en mujeres jóve­

nes tr:mscult:uracbs. Si hien la valomcrón de la eshclre: eoo propia de

Occidente, su impacto era mayor en las mujeres que eran expuestas <l

ese nuevo valor que en aquellas mujeres que hahfon nacido y crecido en la cúl~ura occidental (Ruts::tein, 2006).

Por eso podemos afirmar que ia cultura, en el :-.cmido amplio del

término, es un elemento necesnrio al momento de vaiorar las

c.ogrnciones y disefiar la estrategia.Je intervención. El conrexto cul­

tural y las creencias que .sostiene el paciente son esenciales ¡xira el

psicotcrapeurn de orlemackín cognitiv;i (Korman y Garay. 2005).

92

l ¡

1

, ~ d· )S ¡0 , 'isnectos del pLiceso Jel rrat:·l-1 '! cultt1ra mt1uyc en rn L. , , • " .

,. ·1· . , d' l(v t1·aramientos disponibles, las crcenrn.1s · ., t .. la un 1zac1on e 0 • •

1 m_1u1 o~1 de h relación tl.Tapeuw-paciente v el valor de ef~cttv1d:u_, e11 torn , . . d , -· 'utic.-1 (Keegan, 2006; Kirmayer, , 1, d , una detem1ma a terape . ' . . bnnucl l ª '.·, J • , , .. '.1 en cadn grupo social cst8 deterrni-2001) b elecc1on ue un,i terapt.. · . ,

. . , . ,. 1· ·1 'gru¡10 le confiere. La valorac1on y d por la valorac1on que CJC-ll ·· . .·. , , .¡ ., na a . . " . l· . ,'coten11ia mtegran un s1srcmd u:: l l ··;il que se le astnna a el psi 't ·

e uga: soc.¡,, · · · "' l · . , 1

_ >inn ·ilternativa terapéutica creencias que da lugar a su e ecc.101 u '

(e,, irdas & Kleinman, 1996 ). , . .

1 s¡ ', . ]· .. dift.isión cld psicoanalis1s en :1 Resulta evidente que a lZ1 .-in _ · , , . , , , ,_ , . .. . ,¡ -) es un tennmeno cultural que exq

Argentina. por citar un e¡em¡. c., , - l · - , d' - . le divulg~ción dió por mucho la difusión roahwda poi º' nte · IOs e profesionales.

La cultura en la clínica psicológica"

. , ·l d - , .. , :le tos procesos rnigrnrnrios, de La c.ontmun. a cree.rente l . , , l ' . l . l 't 'li .J·1d social que canictenzo " ii d" ¡· . ·,, " b e ·evac a 1110·\· ~¡, · ,

inun 1,1 izac.101,, ' . .\\rx _ - .1·L'J

1('s en toc1<1

. 1 ,·,¡\A· vsus1epe1cu:c. , .. -población occidental durante ei s1g < d· ,_. - ll 1 de situaciones de

, . l - ·J.- d. l "lr a un fuerte esarH) e . . el crlo Xl han U> u ug, . , r·c ctcri1·vfr1s

,... . - l'd, d E- - l ·1 oenerado contextos nuevos ca ,, ·' ~ .. mulncultura l a · :;t<l

1" ,.,, . l n·cr··i t'ldoy .. 1"<.1 ·

. . . j d l no por e con 1 e ' "' tanto por la complernentaneL a ce 1 .

M oliln, 2002) · . f. . 'lcia e.reciente, demandas Je Los terapeutas reciben, con iecuc1 . '"d tras ~!antes

l d , .H .)ersonas que han ~uh i o f . ayuda formu <i as pl l ... ,, 1 . d l de desplazamientos rran­soc.iocul.:urales profundos, c.omu Jesu r,a t, . , . , ~ . ··' l an n111lti-. . . j · f' 't' 'OS Las ofertas terapcuticas t.amh1en se 1

si tonos o Le tnl t\. · • · • · . _ d t , de los procesus de plicado y diversificado como p1 o uc .<., .

mundralizac.ión \'difusión.. ¡ .. - ''t'. nes étnicas y religiosa;; C 'll110 se señaló anteriormente, dS Cue¡., lll - . '.

l - , . , d ... d" l. tratamientos. No se rrarn entonces influvon sobre los result,i os t. os . · . . . , . . -

1hre ia d1ver-

de hacer un mero c1c)mei~tar:'.º po;~tl~:::;;~:1c::~~)~~:~::merne c,;mn .d d- ltunl y re tgwoa, s1no ue . . ,

s1 a C.Lt ' · ·· , . . _ . , . 111

·ldo Je aumenrnr i;i l f lt .. l en psic.otci ap1a oe L incorporar e. acro. re.u. u1 ,1 . . . ·.,. . -ll ·' , . ) h adhesion a e o ... eficacia de los tratamientos, as1 cotn< , ' .

93

EsCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

Terapia cognitiva y creencias religiosas

Varios terapeutas cognitivos se han planteado el tema de las creencias religiosas y su impacto en !a eficacia terapéutica ( Gangdev, 1998; Jonson, 1992; D'Sou:a y Rodrigo, 2004; entre muchos otros). Propst y su equipo ( 1992) compararon la eficacia de un tratamiento cognitivo conductuai orientado a gente religiosa y a otro "laico".

Los autores reconocen que la terapia cognitiva de la depresión es un tratamiento validado. Pero seflalan que esta psicoterapia hace

hincapié en valores personales de autonomía y eficacia personal, una posición que puede resultar contradictoria con los valores de ciertas religiones que postulan un mundo de dependencia y comunión con la divinicad, presente en cada valoración del mundo. Esta diferencia

hace que personas que podrían ser tratadas con terapia cognitiva rechacen esta propuesta terapéutica.

En es;e estudio los autores aplicaron dos formas distintas de trata­niento en pacientes religiosos. Un grupo de.pacientes recibió terapia :ognitivo-conductual "religiosa" y otro grupo de la misma cantidad de )acientes recibió el tratamiento cognitivo usual. La muestra incluía un

otal de cincuenta y nueve pacientes que cumplían criterios diagnósti­:os para un trastomo depresivo mayor sin síntomas psicóticos.

El tratamiento tuvo una duración estándar de entre dieciocho y ·einte sesiones. Intervinieron terapeutas religiosos y no religiosos en arn­•os grupos. Se trabajó con dos grupos control de aproximadamente diez once péicientes por grupo. El primer grupo control recibió orientación astoral (pastoral counselling) y el otro se conformó con los pacientes en sta de espera. El seguimiento se realizó durante dos afies.

Loo resultados indicaron que la terapia cognitiva con conteni­J religioso y la consulta pastoral mostraron· mejores resultados que terapia cognitiva sin contenido religioso y los pacientes que inte­

·an b lista de espera.

Esta investigación resalta la importancia de considerar adapta­ones de los tratamientos psicológicos estándar para aumentar -o

eservar-su eficacia en pacientes con valores religiosos específicos. Los altos resultados alcanzados por la consulta pastoral y latera-

3 cogmtiva religiosa sugieren que la visión del mundo del paciente

94

S CREENCIAS EN LA TEORÍA y TERAPIA C'OCJl~ITIVAS 5. fa PAPEL DE LA, '

. que los inaredientes acÚvos de un puede tener un impacto mayor " , e entre en cohs1ón con ellos. .

rraram1ento qu. ' te e<tudio es que el grupo que obtuvo Otro dato mteresante ae es , . . l'

. l dos fue el de los terapeutas no rel1g1osos que ap i-

los me1ores resu ta . ·r· o con orientación religiosa. Este dato b ¡ t atamiento cogru w

ca ,an e r · · . 'ltra de la suposición genera-. te porque "ª en cm empírico es nnportan - rta los valores religiosos del

d _ peuta que compa · · \izada e que un tera . .

0 los comparta. El estudio

. d - más ef1cac1a que uno que n . . -paciente ten. ra . l ·. to de valores que va 1mpl1-l - · portante es e coniun sugiere que o mas im . ·as utilizados para lograr el

1 dimientos y expenenc1 cito en, os pro.ce , l 'dad del terapeuta de respetar cambio terapéutico, as1 corno a capao -esos valores, aun cuando no.los comparta.

'" Conclusiones

. . . , - tamientos psicológicos que inclu-Las terapias cogrutiv as son tra ~ b la esfera de la erno-

. d d de recursos que actlllan so re yen una vane a ' ' d E n inicio se caracterizaron

1 · -- y de la con ucta. n u -ción, de 3. cogrnc1on. . .d 1 .. 'n Los modelos cogniti-

, r l . ontenido e a cogr11c10 . por su interes en e c - , - los procesos metacognitivos, l l :l sumado un mteres por vos actua es :lar . . 1 le~ que constituyen los cimientos

, las creencias cu tura ' , d as1 como por d d 1 ac1'er1te La adquisicion e d l . . r del rnun o e p . más amplios e a v1s10n 1 r 'liar como en el contexto

1 d tanto en e seno rarn1 estos va.ores se a . - el paciente y su familia. cultural más amplio del que pamopa . ' t s derivados asumieron,

. l' · sus tratamien o < • Las teorías ps1co og1cas y . . . fl xivo Las enormes migra-

. . ierto etnocentnsmo irre e . en sus ,nietos, un c . 1 d 1 multiculturalismo sobre-

. aron al s1g o pasa o, Y e ciones que caractenz . . . , d 1 el de los factores étnicos y

. . 11 on a unamdagac1on e pap v1v1ente, evar l t tarni'entos psicológicos. 1 . t logía y en os ra , , culturales en a ps1copa o : . d 1 1 d stos factores en la adhe-

La investigación empmca e pape e~ , muy escasa, pero su • r er~. la eficacia de las psicoterapias es aun s10n y -

desarrollo es promisorio.

95

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96

5. EL l'i\l'EL llE L!\S CREENCl/IS EN l.1\ TEURÍ!\ y Ti:r(!\/'f,\ O.Y;NJTIV.~S

···· ·····o ""(10r'l6·)·;· E/ Tact131'."ct1JtÍ{ráJe~ los trasWmos Rutsztem, · u · J' . .

l. . ... C'oinLii~i·c·ición al X Congreso.Latmo8mcncanc) de a.1mentar1m, ' '· · ' .. . .,

T ' e ' ' l' ALAPCO B11cnos Aires, Argentma, 5 al 1 1 erapias ogrntiv< s, • · ·

de mayo de 2006.

97

• ~;~~--

6. EMOCIÓN Y COGNICIÓN EN TERAPIA COGNITT\'t\*

- En el apogeo del racionalismo, las rmociones fueron considera­das un fenómeno vínculado a la corporalidad que enturbiaba la com­prensión intelectual de la reaíidad. La posterior revuelta rorná,ntica contra la exaltación de la racionalidad se manifestó, entre otras cosas,

en una revalorización de lo emocional. En el siglo XX terminó por imponerse una nueva visión, en la

que la emoción y nuestra comprensión de la realidad son conside­rados fenómenos interdependientes. Para Jean Piaget, por ejem­plo, el desarrollo emocional y moral del rnño ec solidario de su desarrollo intelectual.

Desde esta perspectiva, y contrariamente a lo que muchos legos cr~en, las emociones humanas no son innatas. sino adquiridas, cons­truidas en la relación con los otros seres humanos que conforman la familia y la comunidad de esa nueva persona.

Toda emoción entraña un color afectivo ligado a cierta respues­ta fisiológica. Pero tanto el nombre de la emoción, como su tinte afectivo y su respuesta fisiológica varían de cultura a cultura.

*Publicado originalmente en lnconcientc Argentino, Nº 1, pp. 19-22.

99

Cada cultura es, entre otr:1s cos:1s, un sistema Je creCJKi:is com­

xirtido que permite dar un sentido a la realidad. Lla1rn1mos cn"rni­

:ión al conjunto de fenómenos mentales a través de los cuales

11.0;; que nuestra realidad cobre scnrido, que se hag:1 comprensihlc

¡ara nosotros.

Una de lcis hipótesis centrales de b terapia cugnitiva es que hay

.ma interdependencia entre nuestras cmuctones, nuestrns cog111c1<mes

i' nuestra conducrn. No e~ h1 situación en sí b1 que cucnc1 par:i la cerapia cognitiva. sino la mterpret<Jcic'in que la persona hace de ella.

Las personas deprimicbs, por ejcmplu, tienen un~, visi(m negativa de

;í mismas y del futuro, que las sume en 11n est~:Jo de :ínimo

recurrcntemerne negativo. Sü desaliento los llev:1 a compmrarse en

Forma derrotista. La consecuencia es clara: nadie puede .l'an;ir una

::ompetencia en la que nn se anota porque descuenta que va a ser

Jerrotado. Esta conducta derrotista consolida la visi(m ne¡;auv;; ele sí

mismo, lo que mantiene el estado de ánimn negativo.

Pero, ¡qué ocurre s1 la opirn(ín que b persona tiene de su hahili­

Jad deportiva es demasiado negativa! Entonces sufrir:í por in idea que

tiene que de sí rnisrno, nn por In que: es D llegar a ser.

Los pac1cntó con trastorno de se asustan Je cienas sens<i-

::iones corporales que son normales, porque a los ojos del paciente

c:sas sensaciones son indicios Je una muerre inminente. Esto no es así,

los pacientes con péín1co jam;ís sufren ataque., cardíacos, ni se vud­

ven locos, ni pierden el control. Pern sufren porque están convcnc1-

Jos de que les espera la muene. el descontrol u la lncma. Una vez mcís,

;ufren por io que piensan que les ncurre.

Es un camino de doble da. Si pierho que voy a enfrentar un

'.Jeligro surgirá en mí la emoción de la an¡.::ustrn Pero tmnbién la inversa

~s cierta: si mduzcl> en alguien un afecto angustioso esto llcvar<Í a un

:ambio en su forma de pensar. Si induzco en alguien un est:Jdll de

:í.nimo negativo por medio de una música deprimente, las ideas que

:'ueblan la mente de csci persona se harán más y más negativas.

Obviamente, no todo sufrimiento humano es producw de una

ví~ión sesgada de la realidad.

La depresión es frecuente, de hecho, porque es común que en­

frentemos sucesos negativos.

100

Sin emb1r¡2l\ dcrr:\-: de hechos incucstirm:ihlerncnrc ncg:1ti1•¡

suelen agazaparse id¿1s distorsionadas. Un:1 e me hablah:i un;i

vez con mucho dolor acerca ele su nnvio. que la habí;, Esw era un hecho incuesrionahlcmcntc negativo. Fern lo que ¡.:cncr:1h11 el mayor sutnmiento eran las ide:1s ''no enconrrnré ot rn u1m() él", "vivi­

ré sola el resto de mi vid;1 ", Como se adviene, era indud:1hle qu<.: l'l novio h1 h;1bí:.i.deiado. Pero las ntras Jos ideas, en camhin. rc:p1TSL'n· ·

wban predicciones ncg;it1vas sin irnwor fundamento. L1 pac1enre h:1híc1

tenido siempre LKilidad parn fornMr

saher si e.tctmtraría o no a alguien n1;evo con rnéritm similares. Su

convicción en un futuro neg:1rivo, por lo tanto, er;1 mfumLd:1 v la

sumía en tll18 desesper:m:a patol(igica.

Una de las estrar.egias típic:is de la tcrapi11 C()unitiva es ayuJM al paciente a identificar estas ideas que acc1m¡x1üan fu12a:mente las c"nw·· cioncs dolorosas. Las emociones funcionan e( >mu ".:fialc"1 que advicr·

ten la presencia de esros pens:unienros. Un<1 ve: 1dentifiu1dos. rerci­

peurn y pacienre exarn inan y dchmen bs idea:; E:;re dch:itc mrn,Llucc

flexibilidad en rnod(y; de pensar muy rígidos, consc1ltdad,1s pur l:1

repetición y \a :1m01m1tización j.!Cnerada ror afws de ver b re:1lid:1d

de un m1srno modo.

La idea básica es bastante sencilla, pero h::i re¡'lrescntacln uno de

los progresos más notorios de b psicología clínic1 en las 1'.tltímas dé­cadas. Una gran cantidad de intervenciones de grnn potencia tn"11-

péutica se derivaron de esrn idea. El otro atr:ictivo radica en la vck>­

cidacl notable con b que pueden tener lugar estos procesos.

El o1:ijetivo de la ternpia nn es, evidentemente, que el pcicíenrc

piense en forma pnsitiva, sino que adquiern un:1 visión flexíhlc de

L1 realidad, que reconozca que roda siruacirín puede ser imerpreui­

da de modos muv distintos. Un e.iercicio simp;ítico, c¡uc ilusmi hien

este punto, es pedirle ai paciente que cornpri: ei mismo dL1 cln:,

Jiaríos de tendencia políric1 ()puesta, p:irn que vea cuánrn diversi­

dad puede haher en el modo de interpretar un hecho aparentemen­

te concn.:to e inconmwen:iblc.

Las emliciones negativao; nu son el único problcrna Los ¡•acicn­

rcs en estado hipomaníaco se sienten muy hien, eufríricos. muy scu\1ms

Je sí mismos. Este bienestar es prrn.:luctn de una peligrusa sube:.;tirn:ici(in

101

EscruTOS I)[ PSICOTEl<APIA COCNITIV,\

clesp1'ecfaf el riesgo yffiariejár~aufris á gran

velocidad.

Pensm de forma infundadamente optimista nos hará sentir bien,

:iero puede costarnos la vid3 como resultado de una conducta ímpru­

:lente. Las consecuencias de los desatinos que cometen estas personas

1ormalmente son muy duras, lo que crea un contexto favorable para

~1 desencadenamiento de un episodio depresivo.

Otros pacientes. en cambio, sufren problemas más severos, pro­

focto de un inadecuado desarrollo emocional. Como dijimos antes,

as emoc;ones se aprenden en la interacción con el otro. ¿Qué pasa si

,1 otro me transmite rnens::;1es caóticos, que me impiden reconocer,

:omprender y manejar mis estados emocionales? El resultado es la

iesre¡;ula:ión emocional, un problema crónico que lleva a los pacien­

es a tener respuestas emocionales desmedidas, extemporáneas. Tam­

)ién tienen dificultades para reconocer y nombrar sus estados emo­

:ional~s. llamado técnicamente alcxitimia.

En su incapacidad para regular sus emociones negativas, suelen

ecurrir a las drogas, debido a la capacidad que éstas tienen de cam­

liar, ráp;da y drásticamente, los estados de ;\nimo.

El abuso sexual, el maltrato o el aplanamiento afectivo pueden

mpedir el adecuado aprendizaje de la regulación de la emocionalidad

:n un nifio.

El procedimiento terapéutico que se aplica aquí es distinto: se

lasa fundamentalmente en una tarea de reconocimiento de las emo­

:iones y en un aprendizaje sistemático de habilidades ele regulación

lel ánim() negativo, de la angustia, de la ira. La regulación de la emo­

:ión impiica aprender a pensar y a actuar de forma menos extrema.

En suma, la relación entre cognición y emoción es central en

as terapias cognitivas. Su objetivo es reducir el sufrimiento aso­

iado a 1nodos d isfuncionales de representarnos nuestra real id ad,

a 8frnr.tar mejor el dolor generado por las limitaciones propias

.e nuest~a existencia.

PARTE III

TERAPIA COGNITIVA DE LOS TRASTORNOS MENTALES

I

1. APLICACIONES DE LA TERAPIA COGNITIVA

-Los textos de esta sección presentan s~Jmeramenre algunas genera­lidades sobre los modelos y trarnmientos cognitivos de una serie de patologías.

En el texto sobre el trastorno de pánico podemos ver, quizás, una de las mayores contribuciones clínicas de este tipo de intervenciones.

Su altísima dicacia, alcanzada en un plazo breve y con pocos recur­

sos, ha sido una de las fuentes del enorme prestigio acumulado por las

intervenciones cognitivas en la última décacfo del·siglo XX.

La terapia cognitiva nació como una intervención breve y efi­

caz para la depresión y su correlato más temible, el suicidio. Repre­

sentó claramente el inicio de una nueva era en bs trntamientos psico­

lógicos, de allí el título del artículo que se refiere al tema.

Pero una vez consolidado ese terreno, los investigadores se plan­

tearon el gran desafío de tratar patologías crónicas, severas y/o com­plejas. Esto llevó al desarrollo de tratamientos para pacientes con patologías de la personalidad, depresión crónica y refractaria, abuso y dependencia de sustancias.

"Abordaje cognitivo del trastorno límite de ia pcrsonaliclad"

presenta una síntesis de las hipótesis y pasos princip~les de los

105

EsCRITOS DE PSICOTERAPIA COCNITIVA

distintos tratamientos cognitivo-conductuales para esa compleia patología.

El abuso y la dependencia de sustancias son tan frecuentes hoy

en día que virtualmente todo profesional dedicado a la salud mental

se enfrentará en uno u otro momento a un paciente con este tipo de problemas. El tratamiento del abuso de sustancias es un tema comple­jo, que en general es abordado mediante intervenciones complejas y eclécticas. Las terapias cognitivas han hecho diversas contribuciones al tratamiento de estas patologías y conductas disfuncionales; el artí­

culo referido a este tema presenta el modelo desarrollado en el Cen­tro de Terapia Cognitiva de la Universidad de Filadelfia, que integra elementos de varios programas cognitivo-conductuales.

Las alteraciones del suefio, tema al que se dedica el último de los artículos que integran este libro, son diversas y frecuentes. Es mucho lo

que se aprendido sobre la biología del sueño, su estructura y función. El

descubrimiento de medicamentos que permiten regular el ciclo sueño­vigilia ha sido un importante avance. El uso inadecuado de esas sustan­cias, sin embargo, puede· convertirse en un factor de mantenimiento del insomnio. En este último trabajo presentamos algunos recursos conductuales y cognitivos para combatir el insomnio.

106

l

2. ATAQUE DE PÁNICO, TRASTORNO DE PÁNICO*

- Según la mitología griega, Pan aterr~rizaba a los homb'.es de~pre-. ~ ¡ ~ . , O í que Ja palat)ré1 /Jamco veniuos r:on un gnto e,pe Udlaiice. e aqu

desi¡;;ne la experiencia de un terror extremo. ~." · se llama ataque de pánico? Es una respuesta mental Y ¿n que , . 1 f

corporal ante una situación que, en la evaluación de qwen a a ron· ta, entraña un serio peligro. La función de esta respuesta es preparar a

la persona para afrontar ese peligro del modo más eficaz posible. Se trata de un mecanismo evolutivamente antiguo, que.cmn·

partimos con muchos animales, que da luga~ a d_os respuestas b~sic~s:_ la lucha o la fuga. Si nos ataca un perro peKmes podemos presentar batalla, pero si nos ataca un rinoceronte resulta más sensato correr

antes que trabarse en una lucha cuerpo «t cuerpo. . , Cu;:ndo nuestra mente detecta un peli~ro, el cerebro emite un,1

señal que activa las glándulas suprarrenales. Estas se;o,'Tegan adrenalma, noradr~n::tlina y cortisol, que, al entrar en el torrente sanguíneo, provocan

* Publicado originalmente en Jnconcien~e Ar:;cntinn, )'"º 2.

107

Ox.;N1T1Vi\

cambios fisiológicos a una ve] ic·J· d· , • 1 , . . , .. , . ... e 1 ci nsurn Jrosa. La velocicLiJ l , ,

respuesta es cnt1c1 parn tavorecer l1Ll"'Sl1"·1 ··Lr¡' ,,. . . l c L ~. , ·' ·e vivencia.

Par;i poder luchar o cnrrer necesitamos rn ..• I ··· -irriuadus El ~ . ., . . . · · · uscu us tensos y

"' . . '-llL.Lon hombea a m;ivor velociLI'' J l l 1 1 , , l l . "u, u que e;¡ li'" -

c,uc su'ª a presi!ín ancri·il v .1 · .· ,,,dJ ª . · ' . ' qu<.: smtarnus )."ll¡ ·e ,

taqu1c;:¡rl:Ü1. La circulacicín va hacia los InlÍSCL11' l .¡, ''., :' -,1c1;mes y . ' .. , 1 d , ( e Le rn d"º' y !'len .. 1et11ancose emanosv¡•i<>( ··l . . .. l<ts,

. . . . .. que se astJman rnucbo al correr ·1 1 1.•c:a1, evitando así que san.gren en excesu) E .. " ·h. , ;.;o -., . . J · · srus cmn 10, "enei·· sensaciones ·e calur u frícl e. J.. . . · ,... .in

), . ., . .. l l hlmtas panes del cu erro. . . ) ,-tr.J .1umentar b oxigen;1cic'm la res >1rac1cí . ' ¡,. , ,. .. \ªd~anre, dando lugar ~1 In que !Limamos h;pcrvcn:~{;~c!1~a~c'il:ap1d<~ y e ar ugar a scnsacionc:; de l ioer(7t en h e l 1 . . J pue e.

estcrn'.ín:.A.e~ro alude en s_1: ctit~~olog;a 1: ~~,~~1~1~1ea:::~~~-c: haju el Nucsu,-1 dtenc1un se íuc·1l1'"··1 ''11 ¡ ¡·

1 • ' ·' ~ e ¡)e i¡;ro y n , . . . .

c.t >rcn, busc:indo ampli;ir al ri1<h:imn el ,. . '.'. uesno~ o¡os se volverse .¡¡,, . ¡ . . ., .. . · cctmpo \ ISLl.11. La v1sJCm puede

' ,.ti )OJJ0,,1 ¡•or est;i '-\nerrun1 el" l·. . E+ ¡ · . . .' ' ' e ª·' pupilas.

J ,1 i1tualmenre nus despabd:irnos y perderno' las o·mas d po emos :;cntir el estcímal.!<' revucln e ' .. : . . .. . ,.., e comer; k1ce mil. d ,.,.. . ·.. . , J cen,mdose. Nuestros predadores

c:s e "111.b, i u'' ;1t;1caban cuand1) Jormfornos cu·m l . . . , , m"' o CU<indo teníamus sexo L . ._ . .. . . . , ' L l• com1,1-

.. . · · · '1 .tetJ\ .iciun de es re mecanism · . ende, suele rnterrurnp1r csras ar;tiviJadcs pan ~ . ¡ · , , u, poi cic\n en la fu··11re c·le .. "l. .. . . . , ' oca l:dr nu~srra akn-

~ P~ i"l O y '1Ctll'tl· • 1 . " . ~ ' ' en consecu<>11c1"1 c ' J l ¡· vr ) . . " d 1 e ' . u,m o e ¡>e 1'

. , ' 1d p.1s.-1 o e, mec111isnH i se desactiva J· . .. . . . opuesto. El sistema nerv1uso tie11 'd . . . , ando lugar a un proceso

e os ¡>a1 tes c¡ue" S'' 'll ,. . i· ¡ pnr ... - .... ¡ "· . · ·"e cc11gan cc am >os ce,,:1s. _e. ~1:tema ncrt'{(Jsu simpático y el /Jarasimj>ático. . .

N8da de esto nos sorprende cu;mdo id, ·t· .. objetivo S' "' .. . . . Cl1tli lCdl1lOS un ¡:>cl1¡;rn

. " l "'cup.i1110;; por un pelo de ser arroll d . • nos soq>renderemos de , , ., .. . , ... _ · ª º'por u1, auto, no >alah .. l ... " .. · cx¡, c1 imenLu todas esws sensaciones. En i1w1s l .ras, os .ltclljlles ele '"lI1JC() t l . , ¡¡ J

. ' · 1 ' • - am)1cn an .1 • ··" ¡ . pueden sei' f T .. 1ac Os Crl.1!.\ C C W1Q'UStUI-" , e iomenos completamente nonn·1l". 1 .. , ''· , El, . , J , . ' es Y 1ast<111ecuemes

., . . ataquc e parnco es patológico cwmdo se conv·' , , ... tespuesw excesiva 0 ir. J, . d·. , . · 1erte en un,1

l.1 ecua d ,\ntc un·1 ·1 ,, , . , L con fobia a las nt·is

1, ··J , . . ' s Jacion. as personas

, ' , . ue en expcnment·ir un . l , . b simrde visión l º . . . , ·J. I ' ataque e e pan1co ante

' l t. Ull l ()C( or; as personas ' . l r • •

mcial pw:den sufr1'1· , .... . - J _' . con mue 1d <tns¡edad un atc1que e JYmicc . 1 .

:'1 de desconocidos. , i a entrar a una fiesta reple-

108

2. ATAQUE DE PÁNICO, 111.ASTORNO DE l'ÁNIC..'O

Para saber de qué patología se trma, debemos entender qué es lo

que dio lugar al temor de la persona. El ataque de pánico no es un 0

diaf(i1éísfico cri símisrno:Sifengo Un maque dé pánico porql!e fríe ame­

nazan con un arma de fuego eso no es patológico, es sólo una de las

respuestas normales posibles. Si tengo un ataque de pánico cada vez que

veo una rata entonces el diagnóscico es fobia específiC8 (a las ratas), si lo

terigo sólo en circunstancia<> sociales, el diagnóstico es fobia social.

La geme (y lamentablemente también muchos profesionales que

opinan en los medios) confunde el maque de pánico con el trastorno de pánico. No son lo mismo.

El trastorno de pánico es una patología bastante común que se

da en gente joven, particularmente: en mujeres. Consiste en haber

padecido no menos de dos ataques de pánico en el curso de un mes y

a partir de estas experiencias tener un temor constante de sufrir nue­

vos ataques. Los ataques han aparecido, aparen~emente, "de la nada".

La experiencia es vívida con gran desagrado y un enorme temor, lo

que lleva a que cambie la conducta habít~al de l8s personas afecta­

das. Convencidos de que están a punto d¡:: morir, acuden desespera-r

dos a las guardias médicas. Suelen pen$ar que están por sufrir un

infarto, morir ahogados, que están por enloquecer o perder el control

por completo. Viven temerosos, pendientes de cualquier signo que

indique la proximidad de un ataque. Tras cierto tiempo viviendo en

estas condiciones muchos de ellos caen también en la depresión.

¿A qué le teme una persona que sufre trastorno de pánico? Según

el modelo cognitivo, estas personas han aprendido a temer las sensa­

ciones de ansiedad (o sea, de activación simpática). Dado que esas

sensaciones son normales y habituales, no hay modo de que el pa­

ciente pueda estar tranquilo, las va a sentir todo el tiempo.

En el esquema 1 vemos una representación gráfica del proble­

ma. Un disparador interno es una sensación corporal inusual que lla­

ma la atención de la persona. Ésta se siente intranquila por la apari­

ción de esta sensación y, por ende, se pone ansiosa (la sensación le

representa un peligro). Al preocuparse por la sensación, la persona

-involuntariamente y sin saberlo- activa aún más el sistema nervioso

simpático, lo que tiene por resultado un círculo vicioso decreciente

ansiedad y activación simpáticá.

109

ESCRITOS DE PSICOTERAPIA CCXJNITJVA

Es muy frecuente hoy en día recibir en consulta a jóvenes e ue han sufrido su primer ataque de pánico tras haber consumido algu :ia sustancia acLivante, como el sj)eed o la marihuana. Los Jóvenes lo

saben a qué atribuir estas sensaciones inusuales; muchos de ellos crei n,

erróneamente, que la marihuana tiene siempre efectos sedativos. Corno se ve, el problema no es el efecto de la sustancia en si, si 10

lo que la J>ersona piensa sobre esras sensaciones (las considera signo de q 1e

algo no e'tá nada bien): esto es lo que llamamos una mala interpretaci ín catastr6.fica de las sensaciones de activación simpática.

A veces el disparador es externo: el paciente ha escuchado q 1e un amigo ha sufrido un infarto. Conmovido por el hecho, comienz: a preocuparse por su salud cardíaca, monitoreando continuamente ;u pulso y su presión arterial. Al ponerse ansioso, su corazón late m is rápido y con más fuerza, con lo que su presión arterial sube. Al notar!), cree que esto confirma sus peores temores, dando lugar a una reaccic n

de miedo extremo. ·

Las personas más vulnerables a esto son bs que tienen una disp1 1-

sición natural a la ansiedad, algo bastante común en lo que confli -yen factores genéticos y de crian::a.

Al cabo de varios ataques, los pacientes creen reconocer L s circunstancias que le dan lugar. Si estaban haciendo cinta en el gin -

nasio dejan esa actívidad física, creyendo que pueden morir de u l at~que cardíaco. Lo mismo puede pasarles si el ataque ocurrió cuar -do tenían relaciones sexuales o mientras practicaban un deporte. L l persona empieza a evitqr las situaciones temidas.

El problema con esta conducta de evitación es que impide qu ~·

el pacieNe cambie de parecer. Si nunca más usa la cinta, seguir i creyendo que correr en ella le ocasionará la muerte.

A veces el ataque de pánico queda asociado a ciertas situa c10nes típicas, como subir a un ascensor, tornar un tren o un subte circular por una autopista, túnel o puente, estar en lugares cerra dos o de los que resulta difícil salir. El temor a sufrir un ataque d( pánico en estas situaciones se llama agorafobia.

Los pacientes evitan las situaciones temidas o bien se hacer acompafi.ar por alguien que podría atenderlos en caso de sufrir ur ataque de pánico.

110

2. ATAQUE DE PÁNICO, TIZi\STORNCl DE PÁNICO

La ratología se caracteriza por un círculo . .vicioso en el que el paciente teme acercarse a estas situaciones, por lo que sólo lo hace cuando se ve forzado a ello. Al hacerlo, su temor a sufrir un ataque de pánico va in crescendo. Cuando llega a la situación, la ansiedad y<1 es tan alta que las sensaciones de ansiedad arrecian: se ha dado lugar a

una profrcía autocumplidora. El circulo del trastorno ae pánico es similar al de unR corrid::i

bancaria: si todos los clientes de un banco se convencen de la insol­vencia de un banco correrári a retirar sus depósitos, provocando, de

ese modo, el temido quebranto.

Los tratamientos

El trastorno de pánico es una patologíi; que causa mucho sufri­

miento a quien la padece, pero es sumamente tratable. Los tratmnien­tos que han demostrado mayor eficacia son los fármacos (benzodiazepinas y antidepresivos) y la terapia cognitiva-conductual.

Entre los fármacos, los ansiolíticos de alta potencia (las

benzodiazepinas alprazolam y clonazepani) se destacan por controlar rápidamente la sintomatologfa, pero sólo una minoría de los pacien­

tes obtiene un resultado duradero una vez interrumpida la medica­ción. Los antidepresivos tardan algunas semanas en hacer efecto, pero sus resultados son un poco más duraderos. De todos modos, el trat8··

miento es bastante largo (alrededor de un afio) y es grande el porcen­

taje de pacientes que recae tras interrumpir la medicación. La terapia cognitivo-conductual es un tratamiento psicológico

que tiene una sorprendente eficacia {9 de cada 10 pacientes respon­de favonblemente) en un plazo corto. La may<~ría de los trnramientos demanda entre 8 y 15 sesiones, que se extienden por alrededor ele entre 10 y 18 semanas. La gran venta.ja de la terapia co¡snitiva es h durabilidad de los resultados: entre el 80°/c1 y el 90°/ii de los pacientes continúan bien a los dos afios de terminado el tratamiento, en marca­

do contraste con lo que ocurre col1 los psicofánnacos. Se cree que las recaídas con la medicación se dehcn 8 que el

paciente desarrolla la idea de que las sensaciones han sido aplacadas

111

por el remedio, pero que volver:\n a aparecer en etrnnto nu se las

controle. Est¡¡ idea es equivocada, pero en la mayoría de los afccr:11 los · d<1 lugar a una gran ansiedad ante la interrupción de la medicaci< n.

A pesar de su superioriJad, b terapia cogni riv:i esní menos difi n- ·

dida qt:e la medicación, ya que hay muchos menos terapeutas entre1 ·,a.

dos que médicos en condiciones de prescribir ps1cofármacos. Sin en­

bargo, para la mavoría de los pacientes es el trntamiento de elecci(J l.

La terapia cogrmivo-conductual nene urni serie de p;1,os. El

primero es la f.lsicoeducación: el paciente recibe una explie<Ki )n

purmencrizada sobre la ansil:d:id. los ataques de p<inico y el rrasrnr· 10

de pánicu. Así, puede comenzar :1 tener um visic'm dif~rcntc de lo q 1e le ocurre en esas circunstancias.

El segundo paso consiste en mosrrnrle el papel del sistema ne r­

vioso simpático y parasimpático en L1 patología: el entrenamicn :o

en rcla1ació11 y el reentrenamicnto rcsjJiraturio permiten cornprend '.r

ccímo funciona el organismo anre la ansiedad y provee.medios pa a moderarla.

El tercer paso, b exposición interoce¡xiva, consiste en una serie ( e

ejercicios destinados a generar las sensaciones corporalc~ temidas en 11, ·­

queí'la escala y en forma gradual. de modo que el paciente logre h<~b -ruarse a ellas, esto es, experimentarlas sin ponerse ansioso ame ellas.

El cuarto paso, la reestructuración cognitiva, consiste·en ensefü r

al paciente a detectar lo que piensa sobre las sensaciones cor¡:mrale: ,

de modo de poder ser crítico con esos pens:imientos. Así, a un pacier.

te que cree que padece de un problema cardíaco se le hace ver que n, >

tiene ninguna sensación cuando cst<Í di.straído jugando al flirhol y sii,

embargo tiene intensas sensaciones cu21ndo está sentado en su oficin:

monitoreando su pulso. De tener un problema cardíaco t'enJrfa qu< haber oc1rrido lo contrario.

Todas estas intervenciones apuntan al mismo fin: hacer que e

paciente deje de temer sus sensaciones de activación simpárica, qut ,-;on normales y que no representan peligro.

Al Jejar de temerlas, el paciente deja Je exacerbarlas, por k que retornan a su intensidad normal.

No tc,dos los pacie1Hes sufren también de a,gorafohia. El t:rarn­

rnierito de ésta consiste en exponer al paciente a las sinwciones temidas,

J 12

.. :¡

perl' l'.Jl forma gradual y SIStemútica. de moJo de C]L'.e ['Ll:Lb hab1t:um ..

se a ];, :msieJad y que dt.:sc,infirmc la idc<i de que nahra de suinr un

;1r.aquc.

En .;urna, :rnnque el rrasturno de pánico gcnern un gr:m sufri­

miento y puede llegar a c1usar scri:1s limitaciones a quien lo padece,

es muy accesible al r.rarnmicnro.

Recomendaciones

Evite las susi:anci:1s <.ictivanres: café, gaseosas, s/Jced, marihua­

na, anfetaminas, cte.

Consulte pronto si los ataques s0 han repetido. Es una patolo­

gía crónica: tm::i vez instabd:1 no se iní .sin tratamiento.

No tome medic;ici(m psicotrópica s'!n supervisión de un médi­

cc psiquiatra.

Los uar.amien ros hormonales y bs parologfos endcícrinas pue­

den generar síntomas similarc~ o favorecer la mstalación de la

natología.

El estrés y lcis tensioúes de 1a vida no causan r-or sí el trnstorno,

p2ro generan un terreno propicio.

H-.1y un'd gran ofena de tratamientos para el trastorno de p<íni­

CP cuy:1 eficacia es desconocida o dudosa. Recurrn a t:rnrn­

mientos de eficacia probada.

. 1 '.\ J • .'

3. EL ABORDAJE COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS DEL J:S'T/\DO DE ÁNIMO) EL INICIO DE UNA NUEVA

ERA EN LA PSICOTERAPIA*

_... La invención de los tratamienips cognitivos para La depresión representa, junto con la utilización de psicofármacos de diseño, el progreso clínico más significativo de las últimas décadas en el abor­daje clínico de los trastornos del estado del ánimo. Los tratamientos cognitivos han alcanzado gran prestigio a partir de su interesante eficacia ·-validada empíricamente-, su velocidad de acción, la per­durabilidad de sus efectos benéficos y su capacidad de reducir las recurrencias, un aspecto clave de la clínica de la depresión.

Ahora bien, tanto las características de los tratamientos cogniti­

vos como sus resultados varían en función del trastorno del esrado de ánimo al que se apliquen. Un error común en este terreno es extrapo­lar el tratamiento cognitivo de la dq~resión mayor -y sus resultados-­a otros trastornos del estado de ánimo. En virtud de esto, y a los fines de organizar una exposición forzosamente esquemática, el presente artículo se referirá separadamente al abordaje cognitivo de la depre­

sión ma"or, la distimia y los trastornos bipolares.

* Puhl•caJo originalmente en Actualidad Psicol<í¡;ica., N" 292, pp. l 3 J 6.

ll5

La teoría cognitiva de la depresión mayor

La depresión mayor monopnbr sm sinrmnas psiccíricos ::s, sin

duda, el rrastorno mental irnís frecuente. En v1r1:uJ de esro 5, la)1:1

llamado "cl resfrío de la ¡;sicoparoltlgía". Sin ernhMgo, su imp: cm es

rnuchn 1rnís destructivo que el del 1-csfrío. Genera un enorme dolor

psíquico, signitic::1civa incapac¡daJ laboral y académici y, pai :1 cul­

mo 'de males. tiene una enorme propemkm a reperme. Las rec. Jiv;1s,

por otra pirre, a menudo íldquicrcn mayor crudeza y se disparm fren­

te a·estímulos progresivarnemc menores.

Teniendo esto en cuenra, el rratamiento ideal sería aqw l que

lograse una remisión rápida del síndrome-no de un síntoma-, 1·edu­

ciendo o eliminando al mismo tiempo la posibilidad de un 1 uevo

episodio. Los psicof:írmacos, como sabemos, tardan algunas ser tarnis

. , en mostrélr su efecto henéfico. Para empeorar las cosas, dur:int ~ esas

senrnnas sí muestran suo efectos adversns. Con p<icienres airan .ente

escépticos y pesimistas, comci son los depresivos, estn deriva e1 una

rasa considerable de :ihandonn rerapéutico. El rne.ior amidcpr ~sivo es inútil si el pacicnt·e mi .li1 tnma.

L3 r::rapi;i cogniriv<J de h depresil'm mayor nació a rned11dos

de la décida de los 60, cuando las vinudes y defecr.os de las pr me­

ras generaciones de anridepresivos eran bien conocidos, Aarc n T

Beck, el padre de la terapia cognitiva, cm un psiquiatra grad1 ado

de un instituto psicoanalítico estadounidense que a fines ( t b

década ·le los 50 había cornen:ado una inve,;tig:icirín soh1 ·~ h

clepresi<1n. Su oh¡ctivo era el de encontrar un mecani ;mi1 psieoparo)(Jg1co y un trat;imienrn psJCcJanalítíco específicos¡ >ara

la depresión. Como pnrre de esa ínves[ig<ición, Beck y ntrus c ·eu­

ron una herrnmícnta para evaiuar ia severichid de los e piso· 1 ios

Jepresrvos. Esta herramienta, el Inventario de Depresión de E xk ('BDn, u desde hace cuarenta años uno de los instrumentos n::ís utilizada> en el campo.

Su investigación se centr(J en los suefios de los depresivos. B :ck

decide, por urn1 serie de razones que sería imposible desarrollar ;11 uf,

abandmrnr el enfoque desiderativo freudiano y propone, a caml io,

un nuevo punto de partida parndig1rnitico. Ese cambio es un ~. iro

116

3. EL ,\IX ll\I ii\ll' 1 :ex ~N1T1v1 i 11F 1 .1 is TR1\STnJ\Nns llEJ. l:.';T,\J~ 1 m 1\NIH11 ...

_hacia conceptual izaciones cogni tivas,.con Ja.s que·se·había frm:iili~frP ··· ······

zado a pmtrr de una breve formacii1n en neurupsicologí:1. De acuerdo

con este nuevo punco de partida, Beck imagina que el suei'i11 rqirc­

scnta el modo en que el depresivo se ve a sí mismo y ;i la re:ilidad en

b que est2 inserto.

Los 'ueños de los depresivos conriencn una desproporcirnrnd:1

cantidad de contenidos negativos. Beck hipotetiza que esto es el prn­

duc'co de un cambio cognitivo caracterizado por la instalaci(111 de un

sesgC1 h;icia lo negativo sustenido cn el tiempo. Con 1<1 apirict(m del

episodio depresivo mayor se instala '1<1 llamada tríacia COQ11iti~Ja, carac­

terb1da por la visión négativa que el pacienre tiene de sí rnismo, del

futuro y del mundo.

Así,· el descensc, de b autoestima, la fuerte autocrítica, h

autoex.igencia y la culp<l serían síntomas producrn del .primer ele­

mento de la tríada. La dese~pernn:a, Ja,hipobulia, h j'rncl 1v id;id al

suicidio, el negatívismo .serían síntomas de expresri'in del scgundn

elerncnu de la tríada. La retrnccii.'m social, el pesimismo y el cmio­

mo serían la expresióri. del tercer plement(1, Como se ve, l:i \'isi1ín

bcckian2 implic1 un cambio impt0rtantc en la tr;1dici(m teorC·rH •.

en el campo de la depresión, que siempre puso muchn más éniasis

en el plano afectivo del íe1:1'Jmenu que•en suplano cognitivo. Bcck

rescata alguno~ pensadores minoritarios en esa tradición que siglos

atrás habían seüalado Lis llamativai; modificaclmw., cogitativas de

los pacientes depresivos.

Desde el punto de visrn formal, el sesgo cognitivo se ex¡;rcsa en

alteraciones de la cognición que derivan en procesamientos

idiosincráticos de la información. Se desmca así el pens;imienw

dicotómico o todo o ncula, bs inferencias arbitrarias, la maximizaci(m

de lo !1ef;atiVO )' la minimización de lo j10SÍtlVCI, la gencrnlizaCÍCÍ!l

excesiva. lapersonalización, parn mencionar sólo algunos de las ;tl te­

racíones más frecuentes en la depresión mayor.

Un aspecto central de la teoría cognitiva consiste en concchir a

la cognici(m, a la ·emoci(in y al comportamientu corno tres sistemas

quefunciornm interdependientemente, de modo tal que uno mJ pue­

de camhiar sin mod ificm :1 lo:; otros dos. De acuerdo con csrn \'ÍStlín,

un sesgo neganvo en la cognición habr::í de derivar necesnriamente

117

EsrnrTus m Ps1coTERAPIA Coc NITIVA

en un ánrmo decaído en el nhno . ¡ · . • • . . " < · )· en e descenso de la

acnv1dad intencionada en el plano conductuaL i

Estas hipótesis llevaron a Beck "1 suponer que pod , 1 11 , na 1a a1 se una v1a tcr~péutica para la depresión en la modificación del se.' cognrt1vc El ·, b d s ,o

. , ,, pnmer es ozo e ese tratamiento fue plasmado en 19, ,7 . ( Beck, 196 7) y culrrnnado en el ya clásico Terapia cognitiva de 1 depresion (BeckeraL, 1979). .a

Nótese, sin embargo que l" in' , , , , , , . , º isma teona sugiere que la moc i-ficac1on del plano afectivo o del conductua l tamb1' e'r1 d , J · " , . , · • po na COJ 1-

,ucir ~ mod1ftcac10nes del sesgo cognitivo. Lo,s tratamientos cogn -t1vos l\Kluy,en acciones tendientes a producir modificaciones e tsos planos, mediante técnicas tomadas fundame t l d

1 ,· . na mente e otr: s

psicoterapias, tales como las psicoterapias experienciales y ]; s co:1ductuales, Beck suele afirmar que no hay psicoterapia sin eme, c1on, intentando rebatir, de ese modo a aquellc , . -.

. · , is cnt1cos que atu, man que la terapia cognitiva es un tratamiento "intelectualista", El otra.s ~aL1bras, !a teoría no sostiene que la depresión sea un "error d,

JU,1C10 'esto es, un fenómeno puramente cognitivo, más bien sostíe: ne lo ~ontrano, Lo que, sugiere es que una técnica que pueda produ c1r cierto tipo de cambio cognitivo hab , d d , , 1 . , 1 , ra e pro uc1r un cambio e1 a tocal1c ad del smdrome depresivo Esto es d l l l

, , , , . , · , e 1ec 10, o que ocu ~re e1~, l,~ mvest,1gac1on empírica del tratamiento beckiano de 1,

ep.res10 .. 1. En termmos figurados, nadie niega que pueda clavarst un clavo con una barra de meta! sól , . e '! ¡ , l ' o se sostiene que resulta má~ ac1 1a.cer o con un martillo,

Alv::ira bien, resulta necesario brindar una exrJ. '!i'cac,, d ¡ 0 , · d · t ion acerca e a "enes1,; el supuesto sesgo cognitivo Hemos l1abl. d 1 h

d ¡ . - · · · ' a o 1asta a ora , e os sutnos, ddos pacientes deprimidos, pero éstos también presen-

tan caractenst1cas cognitivas idiosincráticas durante la vigilia. En

] , En los inicios de la teoría cognitiva se solía d . f , . pensamiento causaba la em .. 6 E· . _ ecir, iguradamente, que el

oc1 n. sto no es mas que . f b no hay SLLSten to. em¡1írico !181"1 ¡•¡j of1·r . , ' Ulla 1gura Ver al, ya que

. r ' ' " mac10•1 Su v·1l · l' · . rnd1ca en que los adultos te1'd . , . .. , e. , or c lll!Co, s111 embargo, ' tlnOS el StlltltnOS m'JS C' d j . J

pensamos primero Y actuamos desp , . [' .· ', omo os con a IL1ea de que . ues, or utra ¡1·ine ¡. f ·d d d ¡

miento frente a la perdL·1rab1·1·¿, d .J l ' ' a ugac1 a. .e pensa-1 a ue os est·ido d ,, ll ¡

subjetiva de que el primero p . ,¿ ~ , . ' s e 3lllmo eva a a sensación rece e y Cdusa a, los segundos.

118

) , EL AnCWllA]E COGNJTIVO llE LOS TR.ASTORNOS llEL ESTADO DE ANIMO ..

efecro, c1ando un paciente es ganado por un ánimo depresivo, el terapeuta cognitivo le pregunta qué ha pasado por su mente en ese. momento. Lo que encontramos habitualmente es un pcnsarrnen to

fup:, de formato telegramático y de contenido negativo. Beck los llam6 pensamientos automáticos negativos (más adelante disfuncionales ), intentando resaltar que eran productos mentales involuntarios. El paciente suele aceptarlos como ciertos sin mayor análisis. Estos pen­samientos serían el producto del enfrentamienrn de una situación que activa una creencia del paciente. Así, si tengo que dar un exa·

men y pienso de mí que soy un pésimo alumno es probable que esto genere el pensamiento "no voy a aprobar".

Como se ve, el pensamiento automático es una suerte de premi­sa menor contenida en la premisa mayor, que sería la creencia. La creencia no es más profunda, sino más abarca ti va. La creencia es la

categoría, mientras que el pensamiento aut011'.*ticc es un elemento posible de esa categoría.

Las creencias suelen clasificarse en nucleares e intermedias, Las creencia<; nucleares son predicados que el ,paciente hace de sí. En la depresiór1 es habitual encontrar creencia¿·nucleares del tipo "no soy querible'' o "no soy capa: de valerme por mí mismo en esto", Las creencias intermedias son esencialmente reglas que se derivan de a),

guna creencia nuclear. Estas creencias funcionan al modo de las re­glas gramaticales, como algo que podemos conocer o no, recordar o no, pero que cumplimos al hablar. ·En general tienen una expresión proposicional del tipo "si..,, entonces.,.".

En b depresión es frecuente encontramos con creencias tales corno "dado que no soy querible, entonces ningún hombre me va a elegir o va

a quererme". Ante una situación de encuentro con un hombre desea­ble, la paciente producirá el pensamiento automático "no se va a fijar en mí", En otras palabras, el pensamiento automático es siempre acce­sible al paciente. También pueden serlo las creencias, aunque habi­tualmente deban ser inferidas en equipo por terapema y paciente.

Las creencias son el aspecto cognitivo ele los denominados es­

quemas. Un esquema es un organizador y procesador de la experiencia que permite que determinada situación sea aprehendida y significa­da El escuema cuenta con un plano cognitivo, un plano afectivo, un

119

pbno co.1Juctu:-i], un phno 111 )ti' , , l

' l 1'dC1ona1 un ¡1hn - · un p ;:ino fisiolóoico Lo, - . . , , , ' (Hnstrum¡ ntaf

l , " , . esque1n<1> depresogé . . . -

re at1v¡m1ente estables ·l ·' nicos son estru :tur . · que poc 1 i.an ser ;icrivad· , . .

relac1onaJa significariv:-i , . , U . a. ¡101 una SltL :ici( . . . , mente. na ve: ;1ct1vndo ·l - .

cognmvu se desarrolhr·í J. . d . 'e p1 oces:11r icnt

J ' ' e rlcuer o a Ja, reul·. l·'

ran o cnnclusiones pred . . . ~ ª' e ei esquema, e l . ominan temen te negativa:; . L'.<l quier modificc1e1ón en uno Je l l' • .. .

denvan1 en una moJific. . , ·J·l . t -- planos del esq ie1na -acion e e esquema L· • .:. . . ·

modo, y una vez más LJL e •. · - , . . .i teo1,,1 sugiere cJ, este - . .. i ex1.stenv<mosrnodosd•. 'd·- .. esquema Jepresogénic(), D • . , - e mc1 ll soh e UL'l

_. t'• · ·e acuerdo con esr· . . . . , pstco arrnaco.-; actuéirían - J . J • ,i v1s11ln Jos -. . · ·' p1ouuc1enuo un·-i alt•" . , t1s1olcíJ!ir:o del esquem· l . . . d , . . . e1 clc1on en el so¡ one · ¡ ª· 0 quepo· na Jeriv·u · · m 1ibici(n de Stl ~et· . , ' • ror eiemplo, en un·i

· 0 IV.<1CI0!1. "

Los esquemas se desmrollan desde el . . . - . . ." rrollo psíquico depend, d' , . . , m1c1t1 de la vida: el e o:s;:¡-f: e e su const1tucion. En su , , _.. . actores genéricc s f _. ¡. . genes1s riart1c '.'l'lD

l J , 1s1 o ogicos, ambientaJc, , ·+ . - . ,

armente imrorrante result· !· ' e y re dC1onales. Parr cu-

f, - . · d ,¡ 1mpronrn tem¡•.. . d l icativos Un esquem·1 " , ianct' e os otros sí ·ni-

. . . . . . . ' se1 a mas perdurable cual ,. ' .. su .idqu1s1c1on y 111éÍs a uro-· l· .i l . l to mas tempra:1a sea

' J ll .1u o re evanc1·1 l f· mndelad11. Natural l , , posea a igura que l1 h:1 . e ' mente, C papel de Jos Yl' ' J nnportanre en e•st·e n t , ¡ , ort:s y e uc;1dores es n tt)'

· · ,.un ·o.

Los pacientes depresivos lr1·1 .... d . . l . " pasd o con free . rrenc1as e e pérdid·ts t, . . uenc1a por ex· le· . . '. emp1 anas imporrnnte< . l . d ,

csquern,,s de indefe11", .¡· ¡ . .., qut: 1an ado lug;:1. ;:¡ :rnm o e esva im 1 - · T: t., ·

exposicicín a fiauras extre . d . ento. am •ien es frecuente la l

. "' ma ::imente exige . : 11percrítícas, que m¡ d + . nres, perfeccionista: 0

.· . ¡ e an una acrnud id; . .. . . ., consigo mismo. N8d·1 J ,. ent1c,1 en el nmo p:l r;1

. , e e esto es en sí noved . L psicoanalítica lo h-Jbí-J s,

1. ¡. ¡ .

1 · osu. ª expericnc ia

' , e 'el d ,)(o 1<1ce déca 1· . L d en su inclusión en un 1 '' , . , . 'e ds. a nove- ad consis .e d· .¡ , . lue1o1 .. 1c1rco 1:eonco y , -1 · .

a1 o e1rpmcamente. . en e mtento de val -

La teoríc1 sugiere que la presencia de estos , . rahlc-perononec·--· .·. - .esquemastornavulrn-

. . esa1 i,unent:e en! ermo-. . j '.lpanción del tnsrorn. d J . a quien os ha adquirido. L ¡

d " o epen ení del gr·do d .

. e estrés- al que se ve'1 son t' l 1 . , l e p.re.·s1ón específica -lú/Jótesis de la dz'a'tn•.· , • lEe Je ;i a pe.rsona. Esto conforma la ll ·11n·1d

· ~.,zs-stress ·t l · · ' ' · , .. , · · · · · · s .a 11poresis intenta , , ¡· . , · pe1 son;i cae en Ll'l e . , J .. d cxp tcc1r por c¡ue UH' . ' piso io . epre" , s1vo en un moment.n deterrn inadc

120

.. ---------·------

:1. E:. ,-\1\c)l(i),\,1! l\ )( :NITl\'(1111' J,l,)S Tl\A~'íUl\N(l'; i lLL E~TAl'X'l !'JE AHl~ll ), ..

- 1~ 1/ez de esrnr const::intemente deprimídci. La h'ipl'\tesis'sngierc, 1x1r'· ·

a i1arte, que los rr.aranuentos no clehen apuntar a remover u supri·

: _:¡ntr ¡~cn.s:unienros auromirt1cns, sino a modificar las creencias nucle:1-

re' del r::iciente. De lo contrario, no sería razonable esperar resulrndus

terapéuticos perdurables.

La terapia cognitiva de la depresión

H::ibiend(} formulado un modelo cngnirivo de la depresión ma­

yor, veamos ahorn c6mo es el traramienro que de él se deriv:<. Vak la

pena aclarar aquí que cada tratamiento cogrntivo responde '' un

modelo del trastorno siendo, por ende, bastante diferentes entre sí

aun cuando los fundamentos teóricos se'Jn idénricos. Daéo que las ilwcstigacioncs terapéuticas se h<in has~1do en

mut:stras conformadas de acuerdo el sistema DSM de la American

Psychiatric Association, las afirmaciones que se hzirán a continua­

ción son válidas parn p::icrente' quc¿presentan trastorno Jepres1vc\

m~1vor sin sínromas psicóticos. En primer lugar se establece el diagncíst1u1 pertinente. Luego se

reali:an una serie Je evaluaciones que incluvcn habitualmente b adrninistr:ición del BDl y de otras técnicas que no podemos desarrn·

llar aquí en detalle. A continuación, se Ja inicio al paso psicoeducativo, donde se

informa al paciente acerca de su trastorno, de la visión cognitivn de

ese trastorno y de h naturak:a del tratamiento que se le propone. Se

espera ob,ener su consentimiento informado, pero también comen::n

a instruir al paciente en el recurso a la evidencia como soporte de

tuda afinn~ición dentro del tratamiento. El tratamiento es esrructurado, esto es, cuenta con un:-J secuencia

de pasos a observar. El terapeuta dehe guiar el trabajo y asegur>H eí cumplin ienro de íos pasus, pero se requiere que el pacienre tome un

rol acnw., part.icularrnenrc en lo referido a ia recolección de cv1dcn·

cia. A contmuación h2ucmos una presenración esquemática del tr·;1-

wmienrn, centrándonos exclusivamente en la secuencia de pasos in·

dispensables, sin enfatizar aspccros técnicos.

121

EsCRITOS DE PSICOTERAPIA CCXJNJTIVA

El primer paso del trmamiento propiamente dicho es el de lo~ :ar

que el paciente identifique la con.exi.ón entr.e.;peruamientoy emoei. 1n. •· • ~ J\ tá.1 efecto se·p~~d~·~tilizar una variedad de técnicas. Este punte es

crucial, porque de él se deriva la posibilidad del resto del tratamien o.: Una vez logrado esto, buscamos que el paciente identifique la

conexión entre pensamiento, emoción y comportamiento. Enunc a­

mos así el llamado paradigma de normalización: así, le decimos al:¡:~­

ciente que cualquier persona que pensare como él piensa, sentii la

como él siente y se comportaría como él se comporta. El punto es: it Jr qué piensa usted Lo que piensa?

Se abre así el tercer y crucial paso de lé+ terapia cognitiva:. a

evaluación de la razonabilidad o de la utilidad de los pensamientos y

creencias. El terapeuta cognitivo no corrige al paciente: esto sería u 1

acto de soberbia, seguramente poco eficaz. El terapeuta cognitiv)

colabora con el paciente en la tarea de examinar críticamente Sl s

pensamientos y creencias disfuncionales. Para ello emplea y enseñ t

al paciente una serie de técnicas, entre las que se destaca la mayéutic 1

o interrogatorio socrático. Un buen terapeuta cognitivo es aquel qu ·

hace la pregunta correcta en el momento adecuado. Una buena pre

gunta es infinitamente más.útil que una afirmación a la hora de eva

luar los méritos relativos de una hipótesis.

Otra técnica central es el Registro de Pensamientot

Disfuncionales, una herramienta que permite registrar los pensamien­

tos y emociones que acompañan una situación dada. Una vez.hecho

esto, el paciente debe hacer una lista de evidencias en favor y en

contra de los pensamientos automáticos. Entonces la terapia puede

proceder al paso siguiente.

El cuarto paso consiste en revisar los pensamientos y creencias a

la luz de la evidencia obtenida. Este paso sólo puede alcanzarse si el paciente consigue flexibilizar su cognición. Una pregunta usual, en

este sentido, es ¡qué evidencia podría llevarlo a concluir que lo que piensa es falso? Si el paciente es incapaz de dar una respuesta es porque

hemos detectado un punto de rigidez cognitiva.

En el quinto paso esperamos alcanzar una modificación de las

creencias que se derive del análisis de la evidencia realizado junto

con el paciente. Esta modificación parece ser la explicación para el

122

. . , STnJ\NOS DEL ESTADO DE ÁNIMO ... 3. EL A JDRDA]E COGN!llVO !lf: L• JS 11,A. • .

la terapia cognitiva mantenga . . . ,. hecho .de que do en esto una eficacia lige, a·

la gran mayoría de los casos, mostran en . . f' os

:r e los psico armac . 20 2~ mente mayo. qu . 1 b \mente una duración de a ..

El tratamiento u ene 1ad itd.ua . , Con ¡:1acientes más severos

d SO inuros e urac10n. sesiones, e unos.. m . dt1rante dos o tres serrni· · d · tas por semana tendemot' a tener os entrevis . t por semana durante lama·

d . d l ego a una entrev1s a . nas, deseen ien o ~ . . l final del tratamiento espaoamos yor parte del rratam1dento. Haoad1:as antes de proceder al alta.

. a ca a catorce • 1 las sesiones a un d t dios empíricos contr0ta·

l'd d 'decenas e es u . La terapia, va l a a er . 1 E11tre los pacientes que no

f. 66% de os casos. dos, resulta e 1ca2 en un.. b . log· ros modestos- son ma·

l . 0 que o nenen

responden a tratamiento- d ··l. dad frecuentemente 0 , e persona 1 ·

Yoría las p'ersonas con trastorn . . .

d ·' ayor · · afectadas por la epres1on rn . . d ()s depresivos mayores de .

. · s eficaº en cua r · · ·· . La terapia cognitiva e . • . , . t realizada en \as unl;

. d U · snrrac1on rec1en e· cualquier sevenda . na mve ,.,d. b'l (D Rubeis & Hollon, 2001)

. p l · 8 y Van er i t · e .. versidades de ennsy varn. bl 1 tratamiento cognrnvo

f . . omnara e parP\ e . , d muestra una e icac1a e , . h'l:. d ;;,lectivo de la recaptac1on e

d, esivo m 1 JI or s._ d estándar y un ante epr . . .. ' btiene mejores resulta os

. El tratamiento cognim o o la serotonma. · .

, das ost-traram1ento. en lo referente a las recur.ren . p . ta'r·eos pero disminuye · ¿· · t s grupos e '

La eficacia es similar en istin o d. . '. o cognitivo de cierta acientes con etenor .. . . . .

o bien desaparece en p . . 'b'l'dad entre la terapia cogrntiva ' l . na mcompan i l

mam1itud. No 1ayrnngu ·¡ d . , De hecho, suelen ser b" · j' · co de a epresion.

Y el tratamiento farmaco ogi . , ' . su combinación no 1 . · acion surr1ere que

sinérgicos, aunque a mvesng . . "' separado. El tratamiento f. . d da tratamiento por ' .

aumenta la e icac1a e ca . l recidivas en pric1en· , d d cir sustant1vamente as . .

combinado s1 pue e re u d . . nen te con monoterapia . h ido trata os antenon

tes recurrentes que an s . d nayor adhesión al tra-, . T b' 'n se ha observa o una 1

farmacol :igica. am ie · . .. 'ben tratamiento corn-. l' · · en pacientes que reCl . . .

tam1entc farmaco og1co 1 i1iciones del paciente d b' do a que as cog

binado, esencialmente e i . , ·¿. análisis, como cual· . . , t mb1en someti as a '

sobre la medicac1on son a , . . 1 ente disfunciona\. . tomatico potencia m . . d

quier otro pensamiento au . l r1 ter1ido lunar des e . · , · s v técrncos 1a "' Um serie de camb1os teonco. d l det•rcsión (Beck et al., 1979).

1a public::i.ción de Terapia cognitiva e a .

123

El trat;muenrn pone hoy m/1s énfosi:; en el Lrc1hajn snf.re bs creen. ias

y recurre :1 un trnhijo 1rn'ís dernnado de conceptualización del ca,; 1 ;il

inicio del tratamiento. Estos camhios han Jeriv;ido de un dcsam ¡¡0

rn:ís cahal de cicrrns ideas ncbulosamente implícitas en ]a;; primL i·as

furrnubciones de Beck (vé:1se, pm e,1emplo, el c;oncepto de su/)Ul \to subyaceme).

Terapia cognitiva de la distimia

Las formas cnínic1;; de b clcpre:'ión, :mti.l!ua;nente llamad:.is ne .i­

rosís depresiva o de/Jrcsic!n neunítica, siempre resultaron más inacce. ¡_

hlcs al rrc1rnmiento, tanto farmacológico como psicolcígico.

Unn de los desafíos clínicos que plantea la distimi:1 es . u

inicio temprano. Mientras que el paciente que padece un trasto -­

no dcprr~sivo mavor recurrente cuen.ta con !:1 posibilid<id de con _

¡~arar su estado presente con un bienestar previo, el paciente

distímicu usualmente nu tiene ese punto de referencia. Én vinu] de esto e· lnb1.tt ,, l . !· - º. · -

' ' , . 1.-i que ,¡s pu sonao que sutren este trastornn no l 1 vean ecimn una paro\o¡!Ía, sino como expresión de su personali.

d:id. Por esta razón tienden a requerir ayud~1 proíesional en form 1

tardía,\ curindn lo h:1cen, normalmenre recurren a una p.sicotern

pw que ima¡zinan corno una tare;i de dt:sarrnlio personal. En algCn

P~lnto tii:nen algo de razón, ya que la patología misrmi suele irnpc

drrles el desarrollo pleno de experiencias centrales de Li vich Así

con frecuencia rienen repertorios limirndos en el de,sarroUo Je

relaciones interpersonales y pocas experiencias de lo,¡zro como frute de sus propios ernprendimientos. .

. En virtud de esto, el tratamiento Je la distimia norm:ilrnentc

msume un mayor tiempo que el de ·ln depresión episódica. Si hien

grai~des úreas del modelo cognitivo de 1:1 depresión :mn aplic:ihles ,1

la d rstrm1a, también es cieno que parn su comprensión y clínica a¡w­

hnnos a la teoría cogrntiv:i de los trastornos de la personalid:id. Un

e;emrlo de esto, sin ir más lejos, es el plantearse la pusihilidad de que

el P<~c1ente carezca de ciertos repcrrori;1s esenciales para un clesenvn ¡_ v1mrent:1 exitoso en la vicla, o bien tenga una pobreza de recursos que

124

"l. EL ;\ 1\()1(1 '>i\!E (.X)( ;NITl\10 1 JE l.()~ TR/\;;T()RN(l>' 1 ll'.L J"CSTi\l"\l 1 '>E .Á NIH\ '·'

ln lleve a repetir consLmtcmentc un:1 estrategia sahidarnente:: desun:1-

d:1 :1 faThr. Li ali:-mza teraréutic:1 cumple aquí un rol fundarnenr.al, prn¡>i-

ciancln el dcsarrolln de nue\«ls ectrntegias y b:1hiliclades sociales. re<1·

liwndo c;:pcrimentos en los que el paciente pone en prüctica nuevas

ideas y regt~tr<l los resulr:idns ohtcnidos, apuntando a una modifica­

ción de las respuesta> falltd,:is estereotipadas. El terapeuta debe ayu­

dar ;i\ paciente a ampl1:1r el guic'in de su personaic, por decirl'.1 en

]enguait: dr<tmánco, algo que puede lograr por diversos medios. Esrns

pueden incluir la imitación o el asesoramiento de algún referente

considerado exitoso por el paciente, b creación de un pbn dehmdo

ei~ tratamiento 0 una prnpuesrn del terapeuta que se:·1 sometida :il juicio de lzi experiencia, cv:iluando lo:; resulradns obtenidos.

El derrotismo mi'liranrc de los pacientes distírnicrn; puede ser un

escollo d:fícil de sortear. así como un:1 fuente de frustracic'in y exaspe­

ración en el rerapeurn que ésre debe a'prendcr <l reconocer y sortear. Es

crucial qc1e ;el paciente somern :1 crítica su certez;i en el resultado

ne"ativo de eventos furnrm. Parn' esw nad~1 es mc1or que la

crn~trastación de la~ cxpect<nivas cah los resultados Cllcan:ados en

situaciones disef'iadas ad hoc, a las qtie nos hemos rcierido anteriur­

mente como ex/Jcrimcntns. La combinación de este tr:itamiento con psicofarmacos puede

resultar sinérg[c:i, pero nci hay datos empíricos que indiquen clara­

mente el beneficio de comhinar ambos tratamientos.

La terapia cognitiva de los trastornos bipolares

La <iplicación de la rera¡>ID cognitiva a los trastornos bipolares es

reciente. Desde los inicios, los tratamientos cognitivos s(ilo hahLm

sido aplicados a pacientes monor ,::;lar".s. Sin embargo, una serie de

ra:one:s llevaron a l;i aplicación experimental de los tratam1cnros

cognitivos en estos c:isos. La primera de estas rawnes es el hecho de que, pese al enorme

~-)rogreso que han logrado los abordajes farmacológicos de los trastor­

nos bipolares, un grnn nCtmern de pacientes conrespuesw pos1r1va a

125

ESCRITOS llE Ps1coTERAPIA COGNITIVA

los psicofármacos continúa padeciendo alnu11ci< s1··1tomas · '"' . • i • V un consi-derable número de dificu lrndes .

Y las marcadas alteraciones en las relaciones interpersonales, particularmente con los familiares.

La segunda razón se vincula con el fuerte optimismo terapéutico generado por los éxitos de los abordajes cognitivos en las depresiones

'.'en ot~os trast.o:nos. La tercera razón se vincula con el hecho de que la. teona cogrnt1va parece aplicarse con elegancia a los fenómenos

hip~maníacm y maníacos. A pesar de esto, no existe la misma corre­lac1on .entre fortaleza teórica y recursos clínicos que vemos en el aborda¡e cognitivo de la depresión monopolar. Aún hay un largo cammo a recorrer en lo que hace a herramientas clínicas.

La t:=rapia cognitiva sólo se aplica como tratamiento combina-. · do en los trastornos bipolares. Dado que no hay evidencia empírica

que muestre o siquiera sugiera que la psicoterapia -del tipo que fuere-1:uede lograr resultados equivalentes a los de los estabilizadores del arn:no, la t~rapia cognitiva sólo se agrega una vez que el paciente rec1l~e un regnnen farmacológico que logre estabilizar el cuadro. A ~ontmuadém nos referiremos a los tres tipos de intervención que 1 eal.rzamos en estas psicoterapias.

El primer tipo de intervención, como en toda terapia coanitiva es la psicoeducación. Le explicamos al paciente en ::¡ué creei~os qu~ :ons1st~ su trnsro:no desde el punto de vista cognitivo y luego proce­Jernos a Jescnbrrle el tratamiento. Esto incluye, particularmente, un )r~tocolo de trabajo sobre las cogniciones en torno de la medica-:1on, un «specto centra .. len la clínica de estos casos ·La ps'icoed · · ¡ ¡ · · · ucac1on e r paciente y sus familiares y otros significativos es crucial para el u.so de la ps1cotern¡¡na y muy importante para la adhesión a un :atamiento que, hoy por hoy, es inexorablemente de largo plazo.

El s<:gundo tipo de intervención se vincula con la llamada teorí : !os social zeitgebers o marcadores temporales sociales. De acuerd~ .mella, los pacientes bipolares tienden a alterar marcadamente sus tmos biológicos y sociales. Así, sus horarios son extraños v cambian­~, alterando permanentemente sus ritmos biológicos y ~u interac­:m co11 los otros significativos. La investigación sugiere que estos

126

3. EL ABORDAJE CDGNJTJVO DE LOS 11\/'SfCJRNOS DEL ESTAlx.I DE ANIMO ..

cambios ~e correlacionan positivamente con el agravamiento sinto­

l;---~~-~~¡,>~r~f!.~~;..o.><o.uuu .de nuevos episodios. En"vi.rrud ·de ·est6;'"e1 terapeuta educa al paciente sobre la importancia de observar ciertos

ritmos. Una vez hecho esto, se trabaja con el paciente en la planifica­ción de sus activ1dades de modq tal que observen un ritmo que no altere lü; ciclos de sueüo-vigilia, por ejemplo, V que, por ende, no

empiece a vivir a contramano del resto de su entorno. El tercer ripo de inrervenciém, la evaluación de la razonabilidad

y la utilidad de pensamientos automáticos y creencias, suele hacerse porf;,fuera de los episodios afectivos, en los que la intensidad

• . f sint9matológica no_rmalmente hace que el paciente sea di ícil de abordar psicoterapéuticamente. En virtud de esto, realizamos un tra· bajo anticipatorio, que apunta a lograr un cierto "anclaje" de la cog­nición, morigerando los sesgos hacia la elación y el desánimo más profundo. Habitualmente es el segundo polo lo que demanda más

trabajo, ya que los pslcofármacos son mu/eficaces en el control de

los síntomas propios de la fase maníaca e hipomaníaca. Usualmente se agrega alg(m trabajo sobre la cuestión del suici·

dio, ya que ~l riesgo.suicida suele ser caínsiderable en estos pacientes. Si bien existen varios protocolos dé tratamiento, tan sólo reciente·

mente hemos podido contar con protocolos adecuadamente validados

para la intervención cogninva con estos pacientes. La referencia más reciente ;obre el tema püede encontrarse en la obra recientemente publi­cada por la American Psychological Association (Newman, 2001 ).

Con¡.dusiones

Como se ve, no se puede hablar de una terapia cognitiva de la

depresión más que de modo muy genérico. Es importante resaltar esto en un medio como el nuestro, en el que las terapias cognitivas son apenas conocidas y aun mal comprendidas. Sí es evidente que el abordaje cognitivo ha contribuido significativamente a la compren· sión y tratamiento de los trastornos del estado de ánimo. Segura­mente estas contribuciones continuarán en el futuro, especialmente en aquellos territorios que aún comprendemos imperfectamente.

127

E;o;c11.rros 1 ll: P:;1cuTERAI'L~ Cl lCN!TIVA

Lo.-; tratamientns tienen ;1C111 un largo camino ro:- recon .'r en

términos d,, eficacia etic1cnc1a,peronohay duelas de qué -apiu

cognitiva desarroll:mí en el futuro nuevas y sorprendentes arlic 1cio­

nes clínicas, validada, con todos los rigores que impone ];i mvc~ ig,1-

ción científica contempor;ínea.

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128

3. EL AflORllAjE (.'(lGNITIVO llE LUS TRAO'.Tlll\NOS ilEL ESTA! JCJ llE /\NIMU-.

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129

4. PERDER LA ESPERANZA*

- Los acontecimientos de los últimos meses han impactado profun-r

damente en el ánimo de los argentirws, generando un desaliento y un escepticismo que parecen no haber tenido parangón en nuestra histo­ria. Y aun cuando la mayoría de los argentinos no cumple los criterios para el diagnóstico de depresión mayor, no hay dudas de que entre

nosotros ?revalece una pertinaz desesperanza. ¡Qué es la desesperanza? Es la imposibilidad de representarse

una situación futura en la que alguna adversidad presente se haya superado o al menos disminuido. Las visiones constructivistas de la realidad, y la teoría cognitiva en particular, nos ensefian que no son los hechos en sí sino las interpretaciones que de ellos hacemos las que

determinan nuestra visión del futuro. La teoría cognitiva también

sostiene que nuestro ánimo es interdependiente de nuestra cogni­ción, en particular en lo que hace a la representación de nuestro futuro. Beck (1967) ha postulado la visión !1Pgativa del futuro como

* Publicado originalmente en Actuaiídad Psicológica, Nº 255, pp. 11-12, durnnte el afio 2002, es decir poco tiempo después de la crisis de diciembre de 2001.

131

EscR1Tos nE Ps1c:nTERAPIA Coc~JITIVA

de, Je'° tT"S' c'lemcntos de la tríada co¡.rnitiva de la depresión. Lo uno ··' .. ~. 'paéientes·depresivbsven d·fotnro·en·formaidios1ncráticamente1.1e

gativa ; su visión del porvenir parece estar permanentemente sesgad:

hacia lo negativo. Así, la desesperan:a es un síntoma central pero no exclusivo d·

la depresión. La investigación sobre el suicidio muestra, por ejemple· que existe una mayor correlación entre desesperanza y conducta su1 ·

cid a que entre suicidio y depresión. En otras palabras, la desesper~1:z e es un meiori~redictor de la conducta (para)suicida que 13 depres1or.

Tampoco es.un dato menor en el plano econónúco: el nivel de con·

sumo depende en gran parte de las expectativas futuras de los consL' ·

rnidores. Si la mayorí~ cree qu.e la recesión habrá de persistir, en ton·

ces el consumo se.detendrá o podr:.1 caer en picada. En el plano de 11 psicología clínica, la teoría cognitiva sostiene que la condu~t~ es t 1 tercer eslabón interdependiente de la emoción Y la cognic1on. L J

que sentirnos, pensamos y hacemos es congruente entre sí y con i 1

construcción de la situación que dispara esos procesos psíquicos. ¡Podr:~ la situación actual incrementar el número de casos d 0

depresión 7 L:ci falta de datos confiables sobre preva!encia e incider -

cia de la depresión en la Argentina hace que de~amos apelar a l 1

intuición es~cculativa (Galo; H.; Rodríguez, R.; Martina, S.; Lagc,

A. y Lencioni, G., 2001 ). La intuición nos dice que sí, pero la expc -

rienda nos dice, también, que la mejor de las corazonadas no reerr -

plaza a J;c, investigación empírica. La hipótesis de la diátesis-stress en la instalación de los trastorne s

ment8les predice un aumento de casos para situaciones como la pr< -seme. En la medida en que los factores de presión (stressors) ~e incrementan drásticamente, aun los individuos con poca vulnerab -

lid ad ( d · átesis) pueden llegar a enfermar. En los últimos afi.os he tenido muchas oportunid3des de d; r

cursos y conferencias sobre terapia cognitiva para auditorios que nunca habían oído hablar de ella. Una característica habitual de esas exp< -

riendas es lo que podríamos llamar esce/>ticismo clínico. Es común qL e

alguien del público diga que el paciente no puede curarse tan rápic :i

(sin haber visto un solo paciente en terapia cognitiva) Y que "el síntc -

ma" seguramente vuelve (sin haber visto un solo dato de seguimiento ·

132

4. PERDER LA ESPEIV-,NZ/',

Más aun, cuando uno muestra dat9~_empíricos de seguimiento'la , de~confianza sólo que ahora se la dirige hacia esos datos empíricos.

¡Por qué pasa esto 7 Porque algo de lo que uno dice en eS!lS re­

uniones contradice una o vari:cis de las creencias del auditorio. La

mayoría ele los psicólogos ha llegado a creer, a partir de la educación recibida, que los tratamientos cortos son superficiales, que los logros

terapéuticos son arduos y fruto de un esfuerzo prolongado, que a

mayor duración de un tratamiento más profundo será su efecto. La

mayoría 3e estas creencias se transmite por tradición. Muchos en- .

cuentran hasta extrafio que se cuestione esa tradición desde un plano

de investigación empírica. Lo que quiero sefialar con este ejemplo es que no se trata sola­

mente de que exista una solución posible a un problema. También es

necesario que se reconozca que existe un problema, que se defina qué

sería una solución aceptable y que se examinen los resultados de las

soluciones propuestas. Para ello debemos enfrentar el problema de b .

definición del éxito. i Cuando en la terapia cognitiva de lh depresión acordamos con

un paciente que ensaye algún recurso o comportamiento nuevo, lo primero que consensuamos es qué habrá de considerarse un resulrndn

exitoso, Ln fracaso completo y un resultado intermedio. En la Argen­

tina, en cambio, es común que los líderes presenten fracasos resonan­

tes como grandes éxitos y cuestionen los éxitos de otros porque no son "correctos". Sólo aprendemos del error cuando lo reconocemos

como tal; el ser humano es capaz de perseverar por décadas en esfuer­

zos fallid :is si los cree exitosos.

Una paciente de mediana edad se consideraba des::ihuciada lue­go de dieciséis años de tratamientos psicológicos y farmacológicm con­

tinuos que sólo le habían dado un ligero alivio. La atribución del

fracaso era inten1a (se culpaba ella) y no externa (no cuestionaba el tratamiento), algo típico en los pacientes depresivos, tal como lo

describe y explica la teoría de la atribución (Seligman, Abrammn,

Teasdale, J., 1978). Su terapeuta estaba convencido de que hahfo que seguir persistiendo en la misma estrategia y que el cambio dese~1-

do algún día llegaría. Un familiar de la paciente le habló sobre otro

133

Esrnnos DE PsrcJ:JTERAPJA

tipo de tratamiento y la paciente decidió cambiar, si bien con 'nivel mínimo dé expectativas.Tras Jieciséis sema.11.ll5 de tratam ento con-:;, ;,',n h;ihía mejorado sustancialmente. Ya no se sentía ce ndena~, da al fracaso) .,.,,,,1h:i a cuestionar las estrategias utilizad tS ante~ riormente. Como se ve, el éxitn depende de los instrumento que se emplean, pero también del actor y del líder. ¿Realmente nece itamos dieciséis afios para reconocer que algo no funciona 7 ·

El desamparo. otra experiencia subjetiva característica o o la de­rresión, está determinado no sólo por las circunstancias del e :i.torno

sino por la cnnfü1nza en los recursos de afrontamiento que cad; persa, na ha desarrollado. Los 8iln." rlP lci primera infancia son par icular~ mente importantes en el proceso de construcción de esa co tfianza (Seligman, 1995).

Las condiciones de desamparo de los ciudadanos argentir os han crecido exponencialmente en las últimas décadas. A la viole1 icia de.

los 70 se han sumado la 'inseguridad jurídica y física, mientras que el desempleo rampante hace cada día más difícil asegurar la super viven, cia. Las decenas de miles de recursos de amparo de estos días on un reflejo df' esto. Lamentablemente, aun cuando la situación me orase, nuestras experiencias colectivas negativas tenderán a generar ur círcu­lo vicioso en el que cada día se hará más trabajoso recuperar una iensa­

ción de que la realidad no escapará por completo a nuestro contr )]. Las investigaciones sobre desvalimiento aprendido muestran a las claras cuán trabajoso es sobreponerse a experiencias de desvalimientc

Nuestras creencias individuales se construyen en el ma co de referencia de las creencias centrales de una sociedad dada. Estas creencia~ se vinculan, por un lado, con el mito fundante d ~ una

sociedad y, por el otro, con las experiencias concretas vivid; s por esa sociedad. Y la Argentina parece oscilar peligrosamente e1~ tre el exitismo infantil (la Árgentina potencia del gobierno peronis; a del 7 3, el desafío al principito en la guerra de Malvinas, la sup 1esta pertenencia al Primer Mundo en los 90) y el derrotismo de un ahúr arruinado por el azar y el ajenjo.

La desesperanza se combate en la clínica mediante el análi :is de la cognición del futuro, no buscando la corrección de una disto ·sión desde un ideal realista ingenuo, sino mediante el desarrollo e e las

134

4. PERDER LA ESPERANZA

·:capa cid ad es para imaginar Ju turos al terna ti vos posib 1 es. Cuanto rna­. yor sea la rigidez en la cognición del futuro, mayo~ será el riesgo de

una cons:rucción disfuncional. El desvalimiento se combate en el rlivel individual mediante el

reconocimiento de los recursos de afrontamiento de los que el pa­ciente dispone y el desarrollo de aquellos ~ue necesita. Pero para que esto sea posible en el plano individual necesitamos que en el plano social existan instituciones que brinden amparo, estabilidad y

predíctibilidad a los in.tegrantes de una sociedad. Y a la luz de los

acontecimientos recientes, esta última tarea será en el mejor de los

casos ardua . . Sin embargo, una vez que como sociedad sintamos que recorre-

mos el camino correcto, las penurias nos pesarán menos. Pero para eso tendrem:::is que abandonar algunas de nuestras idiosincrasias disfuncionales entre las que, a mi criterio, se 'encuentra la de querer

seguir cometiendo los errores que la mayoría de las sociedades desa­

rrolladas ha dejado de cometer hace años. ¡

135

5. ABORDAJE COGNITIVO DEL TRASTORNO LÍlv1lTE DE LA PERSONALIDAD*

.... Resulta difícil resumir en un artícul<í'i, forzosamente breve, los modelos psicopatológicos y las intcrvencfones terapéuticas desarrc>­lladas pm la persrectiva co¡::nitiva. Esta dificultad se debe a diferen­

tes razones. La definición misma del trastorno ha sido controvertida, hay más de un abordaie teórico-clínico cognitivo y es difícll lograr que estos pacientes lleguen a completar los requerimientos de un

estudio de resultados teraréuticos. En :.o atinente a la rrimera dificultad, hay que sef'lalar que aun

aceptando la definición categorial propuesta por el DSM-!V, 1 algu­

nos modelos cognitivos2 postulan la existencia de un espectro límite en el que habría que distinguir pacientes con personalidad límirc­

evitativa/dependiente, personalidad límite-histriónica/narcisística,

* Publicado originalmente en Venex. Ile_11isw Argentinn de Psiqu.iatría, vol. XV, PI'

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ThcraJJ)' of Bordcrlinc Personalit)' Disorder, Boston, Allvn and Bacon.

L37

ESCRITOS DE PSIC:OTERPJ'IA COGNITIV/\

y personalidad límite-amisoc1al/paranoide. Estos subupos pn senta­rían diferencias cognitivas basicas de peso. ····•·

.En lo atinente a la segunda dificultad, hay al menos tres g ·andes: aborda.ies cognitivos del tema: el enfoque dialéctico-conduc

1 ua] de

Marsha Linehan,1

el enfoque centrado en los esquemas de effrey

Young4

y el enfoque cognitivo estándar de Pennsvlvania, repn ;enta­do por Cory Newman, Mary Ann Layden, Arthur Freeman y Susan Byers Morse, discípulos de Aaron T. Beck. 5 Por razones de espa. io,

110 h>1remos referencia a otros desarrollos, tales como los de la é ;cuela italiana de terapia cognitiva.

En cuanto a la tercera cuestión, las terapias cognitivas han lii !erado el movimiento en pro de los tratamientos psicológicos basado en Ja evidencia.

6 A pesar de las dificultades que los pacientes afecta( :is por

esta patología suelen plantear a la investigación empírica en psi e :itera­pia, los terapeutas cognitivos han logrado desarrollar tratamient )S que

han demostrado eficacia, especialmente en aspectos particular nente difícíles ''peligrosos de la patología, tal como la conducta >tüc da.7

Conviene tener pres en te, al leer este artículo, que existen :onsi­derables diferencias entre los abordajes cognitivos de los trast :irnos llamados del eje I y el de los trastornos de la personalidad. Esas

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138

J, ABOl\lli\!E c:x:;r~ITIVCl DEL TRASTl)F'.NO LÍMITE DE LA PEE;;l )Nf.UDAI'

diferencias son particularmente importantes en el caso del tratamien­to del trastorno de personalidad límite. La terapia cognitiva de los traswmos de la personalidad se caracten;:a por un mayor énfasis en los

factores históricos y en la génesis del crastorno, una mayor atención a ¡05 factores transferenciales y contratransferenciales y una duración mayor (50 a 150 sesiones, en promedio, en el Cemer for Cognitive Psychotherapy de la Universidad de Pennsylvania).9

Los pacientes con trastorno límite presentan usualmente una gran variedad de problemas y trastornos, siendo común que con­

sulten por las inhibiciones derivadas de un trastorno del ánimo o clr ia ansiedad. Una estrategia frecuente es la de atacar en primer lug<>t la patología de eje l con un enfoque estándar, pero orienta­do a establecer una relación terapéutica sólida que se afiance so­bre los evemuales logros terapéuticos. 10 Así, el cambio de una modalidad a otra puede hacerse de manera,,gradual, en la medida

en que cambian los objetivos terapéuticos acordados con el pa­ciente. En el abordaje de Marsha Línehan, 11 el manejo de la pato­logía del eje I puede quedar incluido e¡i. el tratamiento global. En ambos ca.sos, se requiere que el terapeuta haya anteriormente reci­bido entrenamiento suficiente en el abordaje cognitivo s)e los trastornos del eje I involucrados en el caso. 11 ..

Lo que sigue debe ser entendido como una presentación general del tete, : acompañada de unas referencias bibliográficas esenciales, que servirán C.:,' guía a quienes están escasamente familiarizados con los abordajes cogru'ivos de los trastornos de la personalidad. Comen­zaremos, pues, por prt::-cntar los grandes lineamientos del enfoque cognitivo estándar y del enfoque centrado en los esquemas. Seguida­

mente haremos lo propio con el enfoque dialécrico-conductual de Marsha Linehan.

9. Layden, Newman, Freeman, Morse (1993). 10. Ídem. 11. Línel an (1993). 12. Padesky, C. (1996), "Developing CogPitive Thernp1st CorripeterK 1 · Te'.ichmg and Supervision Models", en Salkovskrs, P. M. (ed.), Fronriers of Cogmrwe 1 '"''""J!) · New York, The Guilford Press, pp. 266-292.

139

ESCRITf IJE PS!C:OTERAI'LI\ COCNITl\lh

en lqs esquemas

El concepto de esquema

Los modelos cog111t1vos consideran que nuestra visión le la rea­

lidad no es innata, sino producro de una construcción, que. traviesa diversas etapas desde la nii1ez hasta la adultez.

El aesarrollo cognitivo es solidario del desarrollo eme :ional y

conductual, así como L construcción del sí mismo es solid2 ria del~ construcción del mundo. El desarrollo comporta la génesis d: proce­

. sos y producrns cognitivos de distinto nivel.

El concepto de esquema ocupa un lugar central tanto en e. modelo

de J effrey Young como en el modelo cognitivo estándar. 1; ¡QL é se en­

tiende por esquema? Un~1 primera definición considera al esquer La como

una unidad de procesamiento de información, esto es, una es ructura

cognitiva que aprehende y categoriza la infonnación relativa a t na por·~ ci6n de la realidad.

14 Un segundo uso del ténnino, no incompati )le sino

complemenrario del anterior, lo define como una creencia nuc lear la­

tente. 1' Éstas son creencias fundamentales, reglas básicas que rt: ulan la

forma en que w1a persona se concibe a sí misma y 8. su mundo. A ( 1iferen­

cia de las reglas, que tienen una forma condicional (proposicic 1es del

tipo si ... , enwnces ... ), se trarn de creencias absolutas. Dan lugar a otras

cogniciones de orden superior y no son fácilmente accesibles 111 noJifi­

cables. En cieno modo es razonable que los cimientos de nuestra denti­

Jad no sean muy móviles, pero esto puede resultar muy proble nático

cuando se trata de cogniciones básicas dísfuncíonales.

J effrey Young ha postulado la existencia de una serie de !Sque-.

nws desadaptativos tempranos que predisponen a k personas expe-

13. Beck, A. T:; Freeman, A. y otros (1995), Tera¡Jia co¡:nitiva de los trast(,·rws de fo /Jersrmali.iw.l, Buenos Aires, Paidéio. Lnyden, Ncwman, Freeman, Morse 11993). Ynung, ). (1990).

14 Beck, J. S. (1995), CoRnítivc Thera/r)'. Basics and Beyoad. New Yori, The Cuil(ord Pre.11.

15. Beck, Freern;in, y Orrt1' (1995). LayJcn, Newman, Frecnrnn, Morse ( 993).

140

- \'¡o.',, i a . . ''f''Stenrcs. tstr1 tV,," rimentar senumienros P· · · . . . se< en foana con-

, .. ~ 'l 1 .·,ronms 1ntcre · compo·urse de modo contranu"' L f' ,. . . . '1 11 -1

e' ' 'tC!D'lS S1h1entocosc.o:-; ¡, r·-· lisr·1 de oumcc ' .. ' tinua. posru '' J ''" - ' '

1, . , 1

1s más frecucmcs son:

t"astoriYl · Hnlte, il. • . Pueden estar presentes en un "· - ' ' . , , des-d . u1 uluación prwacroi. ' -dependencia, abandono, en v ' -iú c:L·ele darse la

. . . , ·¡: J - J , . mado e incom/JetenL . '-' ' confhln;¿a, nnposim = ác :er ª . . ¡

0 que hace aun

coexistencia de esquemas de comernJo_ . , n ¡•acientc que es - ,.r, ·¡ , .... ·· T:ilscríaelcasooeu

mas amci su moonicacion. ' · , t. ·in-a hc'ísica par:i con 1 , . ., , una aescon ¡, " dependientt pero que a 18 ve. tiene.

los otros. . . 1:. sta que la persm1<1 en-den estar latentes 'ª·

Estos esquemas pue · . ' . L _ , cienteó liinites sue-. . , . ' 1 1 e lo< acuva. os ra .

frenta una snuacion vita L,u - ll l , -irnción, parn no dar . . d' · . - rias entre e as ªe\

len ut1lizJ.r istmtas estr.1Leg' ' l . te con un esquema . . - d . . - As1~, e pac1en

lugar a la act1vac1on e esquemas. , ¡·- , vicdc1 De este . . b/ ; . drar los desa tos · _,.

de incompetencia ~as.ca vaª e\ d·. , 1nuv-

1 y las con-

¡ 0'1ducra esaoar ' ' modo, el esquema da ugar ªuna_ e ' d , , las cos:-

1s. C'1mo los

. , . . , • zye modo e \ er secuencrns de esta pe1pct.uan es, d

1 fo uut son intens~1-

. . ,, ae sí y e munc 1 esquem2.s represenrnn visione...

1 d , . . . que acompaña a su

' s"wo e anmw mente negativas y extremas, el e." l . 'ente de<nlicrra in-

. . . . 'lla1. Así, e pac1 ~,. ,_ activac1cn es congruente con c .. desafío para el tera-

. - . ,_ e representan un , tensas emociones negativas qu . ¡cambio como para

d l d ·t lrnd parn e peuta, tanto en términos e ª 1 icu ·

la relación terapéutica. . estas emocionales . ¡ . t ,, ¡¡cr1van respu

Con frecuencia os racien e. E'_ .. 11

ueden responder · ,, ¡ s rcrapcutas. stos .

intensamente negattvas ~n °· · d . l , dono y dcsconfian-l. d'º j . ., e mas C cl.Mll

de un modo que conso 1 ~ os es.iu . . b ·ci que el paciente d 1 . 1 E este cntoquc se us ,

za, perpetuan o e CIC o. 11

. '·d· d, ue acompai'la la activa-' l'd' 1 aln emoc1onalt a -1 d aprenaa a 1 iar con a ' . . l . _ costa de su esa-

d ·,de cvttar os ,1 · ción de sus esquemas, para que e¡e

rrollo como persona. , , ·· l de mod ¡ficar, no rces-l t · · b' · J. este enfoque es e

E 003et1vo asico e e · · , . menos extremos e . d do que se vue1van .

tructura:-, los esquemas, e mo . d , desconfianza básica un csquer:-ia e

inílexibles. Una persona con .· ero luego en ciertas l f . . l tcnpeuta p!lm , ..

puede a prcnc er a con tar en e ' · 1. . . e: crt os csr;\nJares

d . , ···Jecump11c,m' persona e que puedan ar muesn dS

de confiabilidad.

í41

EsrnrTos DE PsrcoTERArrA

Las intervenciones de ¡ , . . .. . . . . . . a ter<1p1a cognmva 1 • son unlrzadas para este fi ·J . nas convenc onal16

n, pero e rrarn.m1en· d b . . otro repertorio de inrervencior , . ,. .Lº e e mclu1r, a< emás

1 ~ . 1es ,nas especifico. . ., Un,, de esas 111tervenciones e· la . .

d J ' ps1coeduca · · b · e os esqdemas en el desa 11 , . . CJon so re eJ papel rro o Y mantennn d ·

oportunidades para hace l iento e la patolog a. Las ' r o se presentan , ¡

tratamiento, cuando el . d'. usua mente al inic o del paciente ice que ha h h .

chas veces y que nunca ¡ . . . ec o tratam1ent) mu-¡ ogro rnngun progreso ' ·

a gunas estrategias para enrr' , I b o cuando a! plan earle . , entar a pro Iemátic d l . .

responde con un afecto negat· a e e¡e l et pac tente 1 . ' 1vo·extremo. ~as primeras tareas en este enfo ue son 1

caso ( des:urollar l1n mapa de l d. . q as de conceptuali :ar el . ) os 1stmtos nivel ·s d l

paciente , comenzar a d, ll· . "'· e a cognició 1 del . d esarro ar una alian'a ter . .

ps1coe ucación sobre el m d r " apeutica y re; !izar o e o y el tratamiento cognitivos.

Lo~ esquemas y el desarrollo cognitivo

La teoría de YoungI7 sost' l iene que os esq - d se generan en los estad' . , uemas esadaptat vos

ios tempranos d l . gruente con el hecho d - , e a existencia. Esto es e on-

e que una aran prop . . d con trastorno límite han s f 'd "'I orcwn e los pacie: ttes

u n o ma trato ab ¡ trauma durante la inf . El , uso o a guna form; de

anc1a. modelo .. que el contenido de I , , cog111t1.vo estándar pos; ula

os esquemas se rel . desarrollo que atraviesa I . - ' aCJona con el período :le!

. e n1110 en e1 moment - , . . . estas expenencias negar· d o en que es v1cnm:: de

ivas, e acuerdo -postulada por Erik Ho1nb E 'k , a una teona del desarrc !lo , ·- urger n 5011.rn D d el nmo amende a co1nr e acuer o con esta teo ía

t)Ortarse a trav ·. d · ' estadio del. desarrollo p l d f· es e responder a desafíos. Cé :la

. ostu a esa tos nu, d qu1sición de habilidad . . evos que emandan la ' d-

.. . es nuevas. El éxitos •f],· equ1hbno, por ejemplo , l . .e re e¡a en un punto Je f . , entre a capacidad de f' ianza. Los pacientes l' . - con iar y la deseo 1-

1m1tes no alcanzarían estos equi!'t . l 10nos, 0 q ie

16. Beck (1995). l 7. Yc.ung (1990). 18. Erikson E H ( lW)) ,

' . . . ·' ' Childhood and Soc1cf)', New Yurk. N<1rron.

142

5. ABORDAJE COGNITIVO DEL 11'-l\STI)RNO LÍM!Té DE LA PERSONAL![ >A/l

llevaría en la adultez a formas de ver la realidad y de actuar que son extremas y disfuncionales. - ·

Por razones de espacio no podemos detallar aquí las fases postula­

das por Erikson, solamente resaltar que en el tratamiento cognitivo, el terapeuta deberá identificar las circunstancias infantiles que rodearon la génesis de los esquemas disfuncionales que haya identificado en su paciente, de modo de realizar una adecuada conceptualización del caso. El terapeuta deberá establecer, por ejemplo, los recuerdos más importantes de cada período, la descripción de la relación con los

padres, separaciones significativas de los seres queridos, incidentes de abuso sexual o físico, o la presencia de abuso del alcohoI en los padres.

Los pacientes con trastorno límite suelen hacer gala de un pen­

samiento maduro y muy complejo en determinadas circunstancias,

para desempeñarse poco después de modo infantil ante una situación estresante. Este modelo cognitivo da ccienta de esta situación echan­

do mano a un modelo piagetiano19 del desarrollo mental. En otras palabras, se postula que la complejidad de la conducta y de la cogni­ción resultantes de la activación de un esquema disfuúcional depen­derá del estadio de desarrollo cogfütivo alcanzado en el momento en que se generó dicho esquema. En lenguaje piagetiano, un paciente puede mostrarse muy competente, lo que sugiere el logro del estadio

de operaciones simbólicas, para desempeñarse poco después de modo

preoperacional. El terapeuta debe comprender, entonces, que no pue­de emprender una estrategia de modificación cognitiva que presu­ponga el logro del estadio de operaciones simbólicas (como usual­mente hacemos en la terapia cognitiva estándar de pacientes adultos

con trastornos del eje I). 20

Canal de input sensorial

Los niños son extremadamente sensibles a la estimulación que reciben y la procesan con los recursos cognitivos primitivos de los

19. Piaget, J. (1968), El nacimiento de !a inteligencia en el niño, Buenos Aires, Paidós. 20. Beck (1995). Layden, Newrnan, Freernan, Morse (1993).

143

EscRrTcY; nE Psrc::ormAPIA n·>C'NIT'V ~•\.. JJ . ' ¡,,

ouc se · ., en esa tase de la vida L . . . , . · a mvest1gac10n rec · sugiere que pueden percibir estímulos ve b 1 . . l ient

:l . l l , r a es mue'º antes de puec an ha) ar y oue su c1pacid· d J d . , q .ie

' ' d oe recor ar es mayor d,, ¡ convencionalmente." ' ~ ª supue~ ta.

De acuerdo con este modelo, los tera . eu el modo sensorial por medio del cual t tas deben tener en cuen :a mación que dio lugar al de~arrnllo d e paciente aprendió la infc :­acuerdo al estadic~ l , ]] e esquemas d1sfuncionales. I 'e

º . • . . . e e desarro o, estas vías nueden ,, . . cenestesicas, visuales o verbales d, :l ' ser tactile" yeme. Si el canal de inf!Ut fue pr~d~n~1.oc o no necesariamente excli -

pi.o, será más adecuada una intervenci~~a~:::m:nte visual, por ejen -de imágnies más que a p . . peut1ca que apele al us J

ropos1c1ones o recursos verbales Pe d esperar, entonces, una mayor efirncia d . . . > emes el canal cie input senso~i~l . . .' , e mtervenc1ones acordes co l

que pai tic¡po en la const' · · d l ma disfuncional. e ltuc1on e esquc.

Las intervenciones

Pueden ser clasificad·is eren· · ,_. ~ encamen te en cuatro áreas:

l. Escablecer y alimentar h ·elac·, , . 2 . e J 1011 terapeut1ca . . Estrategias de intervenció1' en crisis.

3. Desarrollo de habil'd· d d roble . . d a es e automonitoreo y resolución de

P, . mas, p1 op1~s de la terapia cognitiva estándar. 4. Conceptual1zac1on e intervención centrada l

, . en os esquemas.

21.Fernald A (J9º4 ) "Tl ' · " • le perceptcrnl . J ff

speech to infants", en Feagans L. C· . , 'C<ln ~ ecuve salience of mother's and G h fC ' ., '"1vey, ·Y Ciolmk (f R ( d ) rowt .o ommunication New B . ¡ 0

' · e s. , The Ori¡;ins T (1984),, • .runswicc NI Ab'•· F ll . · ' Expanded inton·iric

111 . . ' ·' Lex. ernn e, A. \' Simon

IJ, ¡ . · ' con tours 111 n.1 -1tJ , ¡ ' 7 cve o¡imcnral Psychology, 20, pp. 104-111 e 1ers specc 1 to newborm". -2. Pagan, J. F. 1ll (l97'l) "l.¡·. ·' d 1 .. / j • ' 11 ,\nts e ayed rec r · .· · ourna of Ex¡xrimental Chi'ld o. h. l o~nJUon memory and forgettir1o_?' "1 f , nyc oog)' 16 p1 424 450 .. '"''

n ant recognition menrnr\• St ¡· .. , (' ¡. . . Faga_n, ]. F. llJ (1977) 68- 78 · ' uc •es 111 nrgetting" Ch 'ld D ¡ ' ' . , , .t cvc 0/)111Cnt, 48, Pfl·

144

5. A RORllAJE C:l'X1NITIVO DEL TizASTORNO LÍMITE !>E LA PERSONAUDAll

La relación terapéutica

Establecer una relación terapéutica adecuada con los pacientes

límites es un desafío y, a la vez, la condición de posibilidad de un tratamiento exitoso. Esto demanda tres tareas básicas: a) poder conec­tarse con el paciente, b) lograr confianza y valoración mutuas, c) conocer los aspectos más importantes del modo en que el paciente se

relación en fur1ción de cómo interactúa con el terapeuta. En lo relativo a este último punto, este enfoque cognitivo.presta

particular atención a la contratransferencia, pero definida de un modo algo diferente del enfoque psicoanalítico clásico. En este contexto, la contra transferencia no tiene necesariamente un sentido negativo, sino que consiste en d tota.f de las respuestas del terapeuta hacia el paci(:pte. Esto incluye tanto sus pensamientos automáticos, esquemas o creencias, activados en la interacción, cor~;º las emociones, accio­

nes, intenciones y demás.21 Los pacientes límites suelen tener.una especial habilidad para

disparar respuestas disfurn;:ionales por~parte de sus terapeutas. La desregulación emocional propia del trastorno puede evocar respues­tas simétricas aun en el más calmo de los profesionales. Este desplie­gue emocional pendular no hace sino convalidar l¡:¡ perspectiv<i del

paciente, impidiendo el cambio. Para evitar esto, o al menos limitar su efecto, el terapeuta cognitivo debe aplicar a sí mismo los recursos de la rera.pia cognitiva estándar y/o recurrir a la supervisión. 24

Es frecuente que los reclamos o acusaciones del paciente con

trastorno límite se basen en algún elemento de verdad, pero magnificado, distorsionado o quitado de contexto .. Se espera del te­rapeuta ciue identifique esa porción de verdad y pueda, luego de reco· nocerla ante el paciente, reforrnularla en términos contextuados o

menos se:sgados. 21

23. Layden, Newman, Freeman, Morse (1993). 24. Beck (1995). Layden, Newman, Freeman, Mcme-(1993). Padesky, C. (19%). 25. Burns. D. D. y Auerhach, A. (1996), "Thenweutic enwathy in cognirive· belrnvioral thernpy. Does it really make a difference?", en S>ilkovskis, P. M. (ed.), Frontiers of Cognitive Thera/)y, New York, The Guilforq Press, pp. LlS-164.

LavdeP, Newman. Freeman, Morse ( 1993 ).

145

fECRITC'< DE COGNITJV.:_

Otro elemento importante es el establecimiento de ciertos l rni en la relación. Los pacientes con esta patología pueden comporra ·sed

un modo que sistemáticamente v10le ciertos principios básicos de

relación terapéutica. El momento más adecuado para fijar estos lím tes es al inicio del tratamiento, cuando cada regla es tratada come una

jYrecondición para el tratamiento. El terapeuta debe explicar al pac ente su rol, esto es, aclarar con precisión lo que se espera de él en el tratar lien- · ro. Las reglas respecto de temas usualmente conflictivos como auser cia a las sesiones, llamadas telefónicas reiteradas o intempestivas o la d scu­

sión de ideas suicidas deben ser explicitadas al inicio del tratamier to.

Las estrategias de intervención en crisis

La conducta parasuicida es una frecuente causa de crisis, ::¡ue debe ser enfrentada con prioridad por sobre cualquier otra inten en­

cíón in¿luida en la secuencia de tratamiento. Esto debe ser discu' ido sin ambages y acordado con el paciente desde el inicio mismo d da psicol'erapia. La conducta para.suicida habitualmente tiene un se; tti­do autopunitivo, que puede ser abordado cognitiva.mente, pero s ~lo una vez c¡ue el riesgo físico ha sido atendido y controlado. El pacie ite intenta reemplazar un dolor anímico por uno físico. El terapeuta p te­

cle comprender su predicamento, pero ofrece alternativas no pelig ·o­sas. Entre éstas, de modo no exhaustivo, se cuentan: volver a escucl .ar la grabación de una sesión, tratar de revisar la tarea intersesiones (:le

modo de pasar de un modo catastrófico de ver las cosas a uno reso. u­tivo), pintarse con un marcador rojo grueso en vez de cortarse, sume r­gir las mufi.ecas en agua helada o romper un huevo crudo sobre elb s, llamar a un amigo, llamar al terapeuta.

Otro factor de crisis frecuente es Ja experimentación de emocion !S

excesivas y un grado de activación fisiológica elevado, que result<: n difíciles de identificar para el paciente. Cuando esto ocurre, es necesar J

modificar las estrategias convencionales de la terapia cognitiva estánda -, que apelan a monitorear la cognición para someterla a crítica. El ter< -peuta debe sugerir hipótesis acerca de las cogniciones que acompafi.a i

esas poderosas emociones, buscando activamente la opinión del pacien · te, de modo de lograr alguna comprensión. De este modo no sólo 5,

146

. 'E COGNITIVO DEL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALillAD 5. ARORt)AJ• 1

, d d 1. . . también es viable comenzar a iden-bLener algun gra 0 eª ivio, . espera o . 'bl d bio. Resulta más práctico,por e1emplo, ·f· trateg1as pos1 es e cam n 1car es . _ , l ¡ hos que generaron la respuesta trarse en la soluc1on ae os 1ec . . cen . 1 . en la conducta disfunc1onal misma. disfuncwna antes que

Té~nicas de la terapia cognitiva

. E1tre las muy variadas técnicas que aplica la ter~pia cognitiva r , l ue detallamos a continuacion, por su rele-

estándar, se destacan as ~ , . ca de los pacientes con tras-vancia para la problemátICa caractensn

romo límite.

. d d · - de la ansiedad. .. Técrucas. e re ucc1on ¡' .

• Habilidades para la resolución de proolemas. . . • Desarrollo de habilidades para es;uchar y comurncarse ade-

cuadamente. I . · ¡ te ., Desarrollo de habilidades para re$ponder raciona rnen .

• Habilidades conductuales. ... T2.rea entre sesiones.

Por razones de espacio, no podemos más que hacer un somero

d d . - 'de la ansiedad apuntan a en-. L ' ·cas e re ucc101, comentario. as tecnt . , , d regias que aplacan la ansíe-

! . la apl1Cac1on e estra trenar a pac1ente en . común en estos pacien-

dad ~in recurrir~ la evi~a~~:~~ 2L:,1~~:sr~;a~:~\~n muscular progresiva11 tes La resptrac1on con r . . ¡ - .

. - . d . 1 elevada activación fts10 og1ca. son utiles para re uctr a 1 . - de problemas ayuda al paciente

El entrenamiento en reso uc10n e1~ciales: definir el problema, · tar cmco pasos es •

a reconocer Y eiecu _ d ¡ io' n sopesar los pros Y .b diversas v1as e so uc ,

pensar l. remente en . . 1 ntar la mejor op-contras de cada estrategia, selecc10nar e unp eme

. - e' aluar los resultados. c1on y v

. . 'uctual en rela¡ación, Bilb>iu, S . h J C (1992) Entrenamiento cogmtivo-cona 26. m1t , · · '

Desclée De. Brouwer: . T D. ( 1999), Entrenamiento en Relajación Progresiva, 2 7. BernsLem y Borkovec, · Bilbao, Desclée De Brouwer.

147

EsrnrTos llE PsrcoTERAl'JA CocJNrTrw.

Los pacientes con trastomolímite suelen generar un impactu nuy

negativo en su comunicación sin percatarse de ello. El terapeuta l ebe

ayudar al paciente a cobrar conciencia del modo en que se cornu¡ Lica

Y ayudar a modificarlo, Esto involucra, por ejemplo, transforma1

las

acusaciones en pedidos, regular el monto de lo que se dice a otra pe so­

na, apelar más a afirmaciones donde el sujeto es "yo" y no "vos/ ú",

modular el tono de voz, no dar por sentado Lo que el otro quiere d( cir.

Las habilidades de respuesta racional, o de visión alternativa e~ la

misma situación, son, probablemente, la marca en el orillo de la ter~ pía

cognitiva estándar. 2" E) objetivo básico es que e} paciente trate a sus

pensamientos como hipótesis, no como certezas, y reflexi"one sobre las

evidencias que sostendrían su valor de verdad. Los pacientes con tas­

torno límite son ganados por facilidad por el razonamiento emocirn al,'

por un sesgo negativo en su visión de la cosas, o por un pensamie: LlO

. dicotómico del tipo todo o nada. Terapeuta y pacien~e examinan e~ :us

pensamientos y evalúan su credibilidad a la luz de la evidencia.

Esto puede hacerse por medio de diversos recursos, pero el n .á~ común es el Registro Diario de Pensamientos Automáticos. 29

La tarea entre sesiones es un elemenro de enorme importanc la,

ya que permite someter a prueba las ideas discutidas en se~ión 0 ex¡ e­

rirnentai con nuevos rnoJos de comunicarse o componarse, ya no :n

el marco relativamente artificial de la psicoterapia, sino en el mun Jo real del paciente.

1ódas estas técnicas deben ser aplicadas una vez que hemos re8 .i­

zad~) una adecuada conceptualización del caso.30 Esto representa nu1

s­

tra hoja de ruta en el tratamiento, aquello que nos dice qué ocun e,

cómo ha llegado a ocurrir y cómo podríamos modificarlo. Este eleme 1

•

to es partic~1larmente importante en la terapia centrada en los esqu :­

mas. Entre las técnicas que aplica este abordaje podernos encontrar:

• La identificación del esquema.

• La modificación del esquema,

28. Beck (1995), 29. Ídem. .10. Beck ( 1996).

5, i\JUU'iAJE ClX.;NITIVOllEL Ti\ASTlll\Nll LÍMITE llEL/\ l'EHSUNALll\Al)

• Las técnicas de.imaginería.

• Las técnicas basad11s en el canal sensorial.

• Los en:;ayos conducruales.

Parn identificar un esqucm:1, los terapeutas examman el prohle­

ma que nae al paciente a la consulta, el tipo Je crisis que emerge

durante J tratamiento v una rev1s1ón detallada de las experienuas

negativa:, más importantes en la v1Ja del paciente. - La modificación del esquema es una tarea compleja, peru

central en este tratamiento. Una Jescripción en detalle del proce­

so refleja no menos de quince pasos, vmios de los cuales se subdi­

viden, a su vez, en varios procesos. Los recursos que empleamos

para la modificación son múltiples y ligados, como explicamos

anteriormente, al canal sensorial predq¡ninante en la formac1(m

del esquema disfuncional.

Una vez alcanzada una reformulación del contenido del esque­

ma, esto debe plasmarse en un nuevo modo de comportarse, algo T

sobre lo cual el paciente no siempre1Se siente seguro. Para ello es útil plantear ensayos conductuales, esto es, experi­

mentos que involucran comportarse de un modo nuevo, congruente

con el contenido del esquema reformulado.

Así, un paciente que ya no se ve tan incompetente ni depen­

diente podrá poner a prueba esa nueva visión de sí mismo re3[j.

zando alguna tare3 por sí solo, lo que dará lugar a resultados

novedosos, lo que scr8 información nueva a ser procesada por el esquema modificado.

La terapia dialéctica,conductual

Este abordaje fue desarrollado principalmente por Marsha

Linehan' 1 en la Universidad de Washington, Se define como una

intervención de tipo conductual de última generación, )', en tanw

3L Linehm (1993a). Linehan, M. (20tY\), Manual ele tratwnicnw Je lus traswnws

dc j)er:wna~idad lhnit~. Buenn~ Aires. I 1<ULlt'h.

i49

DI: PSICOTERAPIA CCJGNITIVA

se trata de una intervenc1cin multidi1n .· l t ·¡ · · · d ¡ · ens1ona CJue et r. . u 1 1:ac1on e os pnncipio-; d ¡ b. . 1 11at1za .a . . · e cam 10 humano m ·. ,

cwn de un 'tratamiento estructurad . . as que ia aplic¡; o universal Este énfr < ·

trapone, sino que se relaciona d. , . . . ª"1s no se coi -. . . iaJecticamenre con l· J" .•

pnnc1p1os y estrateaias de . . . ct ap lCacwn C : "' aceptac1on. Se trata . d

que enfariza el cambio apel d l . . , pues, e un model) . ' an o, a mismo tiem ¡.- .

experiencia presente del . ( po, a "necesidad d , paciente acepta · · ) H d ·

un traramiento efica- en r . • c1on . a e1nostrado se . .:,, pa, trcufar para pa · .

blemática múltiple V co, d . .cientes muieres, con pro D .J l bJ· . 11 con ucta parasuicida y/o suicida i2

es.Je a pu r ' • d l . kacwn e manual d · intervención se ha dif d'd l e tratam1emo en 199J,l1 le

un 1 o ve ozmente e ¡ . · d en virtud de poseer una razo t l b .n. os pa1ses esarrollados. . nao e . ase empmca ' .

ttvo para gran cantidad d . ) un mnegable atrae. e terapeutas fr

por la diversidad y severidad d !: ¡' ecuentemente apabullados cientes. Por otra parte este t e pro) emas padecidos por estos pa-

' ratam1ento mcluy · . tadas a reducir el desgast e mtervenciones oríen-1 e que normalmente pad , ¡ es que tratan este tipo de )ar. . . ecen os profesiona-

de la relación se logra un . ¡: -lentes. Al. mtervenir sobre ambos polos impacto positivo" · · · b

tados terapéuticos. i smergico so re los resul-

La intervención suele d. 'd. 1v1 irse en · orientada a incrementa l . . , una mtervención individual

r a mot1vac1on a la e ue . de adquis;ción de habilid d . . . , l se suma una mstancia

a es, real1zada normalmente t. en om1a grupal.

Un modelo biosocial-transaccional

Este aborda1· e c "d ¡ onsi era a trastorn , , . una trarnacción entre el . 1 d l o iunite como producto de

ntve e vu nerabilidad · persona y las respuestas inv· l 'd , emocional de una e a 1 antes ae su entorno

. orno en todo modelo transaccion l ,· ~ . , . tanc1a a ambos factore a , se a~1gnd identica impor-

s, Y se supone :¡ 1 · t1 Así, un chico q , Lle se m uyen mutuamente.

ue nace con un te . , :¡ue no se calma con fac'l'd· d - mperamento un tanto difícil,

1 1 a Y que es m r • 'bl :mocior:ales puede , U\ sens1 e a los esLímulo< ' encontrarse en , -··

un entorno que minim1:;1 su

2. Linehan H d A 3 L h , ear y rmstrong (1993)

. me an (199 3a). Linehan ( 2003) . .

150

------

5. A RORDA]E COCNITIVO DEL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

o la exacerh:1 8 lCJ del tiempo. La sensibilidad emocional puede:;er, rambién, producto del maltrató, el abandono

0 el abuso. La vulnerabilidad emocional, por tanto, puede ser origi­

nada por factores genéticos, biológicos o por el aprendizaje. En

suma, este modelo afirma que si cualquiera de los dos factores es

suficiernemente extremo en el origen, a la corta o a la larga determi­

nará que el otro factor también se haga extremo .

Vulnerabilidad emocional y desregulación emocional

Marsha Linehan sostiene que la vulnerabilidad a las experien­

cias emocionales y la desregu.lación tlmocional son el núcleo dfl

factor individual en este mistorno.14 Es.ta vulnerabilidad se manifies­

ta en tm, aspectos: a) alta sensibilidad a los estímulos emocionales; b)

alta reactividad a los estímulos emocionales; e) retomo lento al esta­

do basal luego de la desregulación emocional.

Una alta activación emocional no implica necesariamente

desregulación; ésta implica por definis'ión que la activación sea seguida

de acciones problemáticas e ineficac~~ para el manejo de la situación.

La c!esregulación emocional implica dificultades significativas

para: a) modular la activación, ·!ncluyendo la activación

psicofisiológica; b) orientar, mantener o reorientar 12. atención, y

mantener un procesamiento cognitivo eficaz; e) inhibir acciones

impulsivas disfuncionales dependientes del ánimCJ; d) dosificar la

intensid:id emocional; e) organizar la conducta al servicio de metas

de largo plazo ,. no al mero alivio emocional de corto plazo.

Entorno foniliar o social ínvalidante

Un entorno es considerado invalidante cuando sistemáticamente

critica, castiga, ignora o responde erráticamente a las conductas legí,

34. Fruzzett1, A. E. (2002), "Dialectical-Lehavior therapy of borderline persona\11y and related disorder.s", en Kaslow,· F. y Patterson, T. (eds.), Com/nchensive Handbook of PsychothernlJy, vol. 2, pp. 215-240, New York, John Wilcy and Sons. Linehan ( l 993a).

151

mnas de la persona en cuestión. Esto mcluyc sus deseos, emociones. pensamienros, conductas o respuesrns. Estas conductas son juzgadao negativ;i.mente, y consideradas producto de ser una persona mala. excesivamente emocional o marnpuladora. En suma, el medio sociai o familiar es altamente incompatible con el repertorio conductual de la persona. lo que genew que la persona no encaje en él. La alra prevalencia de maltrato físico y a huso sexual en esta población ( 65%) sugiere que estos pacientes crecen en entornos invalidantes. 11

Debido a esto, los sujetos expuestos a este tipo de entornos no logran desarrollar una adecuada hahilidad para, por ejemplo, reco­

nocer Y nombrar emociones. Pueden aprender a cuestim~m sus pro­pias experiencias o bien desconfiar de ellas. Así, adquieren un estilo extremo de expresión emocional, vacilando entre inhibir la emo­ción por completo o desplegarla sin limitación alguna. Esto también hace que estas personas no sepan qué ha.cer respecto de sus sentimien­

tos y busquen en ouos la respuesrn sobre cómo sentir, pensar.o actuar, dando lugar, así, a un sentido de sí inestable.'(' Este patrón tiene, por otra parte, alta probabilidad de interferir con la estabilld3d de las relaciones interpersonales, le que muestra, una ve: más, .la transac­

ción entre vulnerabilidad emocional y un entorno invalidante.

La persbectiva dialéctica

Por :.lialéctica se entiende tanto c1 modo de comprender la natu­rale:a de la realidad v el cambio conductual corno al método orien­tado a la persuasión. Esta visión dialéctica provee un marco ontológico Y epistemológico para la teoría y el tr<itamiento, dando lugar, así, a

aplicaciones y estrntegias de intervención específicas: Desde esta perspectiva, la conducta sólo ruede ser considerada

en su contexto y en el del observacbr que intenta comprenderla. La

35. Herman, J. L; Perry, .J. C. y 1·an cb Kolk i.1989), "Chíldho()(l trauma in Borderlinc Personalirv Disurder", Amcrirnn Journal oí 146 n¡o. 4l)0-495. .1 , , y

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152

parte debe ser refenda ai todo .. su comprensión cabal. Esw implL­ca, por otr8 parte, que intentar identificar un demento cualquiera en un análisis conductual llevará a una tensión o polandad. Así, por

cada tesis acerca de b causa de una conducta habrá una o más alternativas de explicación (antítesis), que sefialan las limitaciones

de la tesis pero que también incrementan el poder de la visión original. Esta transacción debe dar lugar a nue\:as tensiones, a

ser resueltas en integniciones de nivel superior. De este modo, las explicaciones de la conducta del paciente

pueden darse desde una perspectiva históric8 o desde los factores presentes, factores biológicos versus factores ambientales, familiares

versus individuales, pacieÍ1te versus terapeuta, bien versus mal, acep-

tación versus cambio. Esto debe cominuar hasta que 5; logre una explicación 4icaz,

que no es analizada en términos de ,correcta o incorrecta, sino en

función de su valor para generar algún tipo de intervención que

pueda resolver la situación problema. Terapeuta y paciente utili:an las contradicciones implícitas

' en posiciones opuestas, más que intentar utili:ar la lógica para refutar puntos de vista opuestos. Ambos deben plantearse conti­nuamente qué otros elementos pueden ser incluidos en la formu­lación presente del problema, más que intentar decidir lógica­

mente entre tesis y antítesis. En última instancia, y como hemos señalado anteriormente, esta

estrategia debe enfrentar la tensión normalmente presente eni-re acep­tación y r;ambio en la vida del paciente. Para alcanzar este objetivo,

la terapia de Linehan equilibra las imervenciones orientadas a la aceptación y la validación con intervenciones orientadas a ia resolu­

ción de problemas y al cambio.17

Los objetivos terapéuticos

Ya Lernos mencionado la complejidad y diversidad de problemas

que afectan a lo~ pacientes con trastorno límite de la persorn1liclad. Este

3 7. Fruzzetri (2002).

153

fsCRITClS DE f'SICClTERAPIA COGNITIVA

enfoque ha sido utilizado fundamentalmente con pacientes mujeres, y tiene un foco que privilegia los problemas por sobre el diagnóstico. Este rraramíento se focalizó inicialmente en la conducta suicida.y parasuicida.

Linehan38 ha propuesto un reordenamiento de la categorización DSM para el trastorno límite, postulando distintas áreas de desregulación. La desregulaóón emocional incluye los criterios DSM para !a labilidad emocional y los problemas derivados de Ja ira; la desreguiaáón ínterpersonal incluye los temores crónicos de abandono y el caos interpersonal; la desregulación comportamental incluye las con­ductas parasuicidas y otras conductas impulsivas; la desregulación del self incl~ye los sentimientos de vacío; la desregulación cognitiva incluye la paranoia transitoria y las dificultades para pensar.

La ventaja de.esta reorganización es que las conductas-problema que definenal trastorno pueden ser convertidas en objetivos terapéuti­cos en un modo teóricamente consistente. Además, esto permite abor­dar de modo sistemático los múltiples problemas de comorbilidad que acompafian a la patología límite.

Intervenciones

El tratamiento está estructurado sobre la base de un modelo de etapas en el desarrollo del trastorno, desde una perspectiva biosocial­transaccional. El objetivo terapéutico global es ayudar a los pacien­tes a creo:tr y mantener una vida que valga la pena ser vivida, de acuerdo a sus valores básicos. Las intervenciones apuntan, en forma jerárquica, a los factores que atentan contra este objetivo. Cada fase del tratamiento se focal iza en las conductas que má.s interfieren con los objetivos de esa fase. Se evalúa qué conductas espedficas o qué hechos ambientales -objetivos secundarios- están en la cadena que conduce hacia el objetivo primario (por ejemplo, cortarse).

Pre~tratamiento

En este estadio se desarrolla un enfoque psicoeducativo referido a la naturaleza del trastorno y del tratamiento. Se evalúa jumo con el

38 Fruzzem (2002). Linehan (1993).

154

5. Al\ORDAJE ClXiNIT!VO DEL 'TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

paciente los pros y contras de realizar o no realizar el tratamiento y se discute el contrato terapéutico. Esto demanda normalmente dos a

cuatro sesiones.

Estadio 1

El objetivo primordial en este estadio es la superación del

descontrol conductual. Se busca la seguridad y estabilidad del com­

portamiento en tres áreas: a) conductas que pongan en peligro la vida (conducta suicida y parasuicida, agresión y v10lenna, abuso y des­:·uidc1 <Je niños); b) conductas que interfieren con la terapia (ausen­cias, conducta inapropiada respecto de orros pacientes, conductas que con.Jmcan al bum out del terapeuta); c) conductas severas

disruptivas (abuso de drogas, alteraciór~.alimentaria severa, carecer

de vivienda). · El énfasis en este estadio es e.l desarrollo de habilidades para

desempefiarse autónomarnente en 7stas áreas. El logro de este objeti­

vo da lugar a la siguiente fase del ti;atamiento.

Estadio 2

El objetivo primario en esta fase es el malestar emocional, que la

teoría vincula con dificultades en la experiencia emocional. El logro a obtener es la experimentación de emociones que no lleve a los extremos del embotamiento o a la escalada emocional. Un blanco

t, ·

0 de esta fase son las experiencias emocionales traumáticas.

~~ .

Estadio 3

El objetivo principal de la fase 3 es atender problemas vitales

significativos, tales como estudios o trabajo. Las dos grandes es.t~ate­gias son el entrenamiento en resolución de problemas y en gest1on d,e problemas (para aquellas situaciones que deben ser aceptadas, mas que resueltas, a fin de minimizar las dificultades asociadas a ellas). .

155

bt :RITC'~ 1 JE Pstt :t JTER11P111 C\ x::NJTIVA

Estadio 4

El objetivo aquí es incremcnrar );1 c:;pacidad para disfrutar y sentir.

se satisfecho ele modo estable, aun frente a la incompletud (incorn¡Jbeness 1

de la condición humana. En otras palabras, el paciente debe aprender 1

aceptar que aun habiendo tenido éxito en todos los objetivos preceden

tes. todos los seres humanos se enfrentan a cuestiones vinculad8s con E .

sentido de l.8 vida. eí aislamiento y hi intimidad.

Funciones

El tr;-nmniento di<Jléctico-conductual puede variar considera

bleme.nte en el modo en que es llevado adelante, pero debe cumpli

con cmco funciones esenciales: el incremento ele la capacidad, [:

generali:<Jcir'ín de habilidades. b motivación del paciente, el incre

mento de la capacidad y la motivrición del terapeuta v l: estructuración del entorno: '

El incremento de la cajiaciclad se refiere al desarrollo de habllida

des de reguhci,ín emocional, de reflexión o conciencia rilen:

(mindfu1ncss), de tolernnci8 al estrés y de relación interperson~l. Lo:

psicoh1rr,18cos pueden cok1borar con este proceso de adquisición dt

habilidades, atenuando conductas que podrían interferir en el apren·

chza3e. Como en todo tratamiento conductual, se dedican esfuerzos,

la generalización de habilidades en nuevos contextos relevantes. En le <itinente a la motivación, p11ciente y terapeuta identifican los antece­

dentes y consecuencias de una conducta problemática, y se busca um

alternativa adecuada, sobre la hase de la~. habilidades adquiridas en las instancias precedentes.

Corno modo de incrementar la moti11ación de los tera/Jcutas se sucriere

la formación de grupos de consulta/sLLpcrvisión con reuniones semai~ales en las que ~e discute la conceptualización ele! caso, se evalúa el progreso del tratamiento y el grado de motivación del terapeuta.

Por último, el terapeuta debe hacer lo posible por estructurar el entorno del paciente. esto es, lograr que el entorno no invalide las c:on­

ductas funcionales que el paciente logre desarrollar en el tratamiento.

156

--.,:--·---------------·· .. ------·-----

5. AhOR!l/\jE CCXJNIT!VO l!EL 11"./\~~TORNO !.IMITE 111' l./\ l'El\SON/\Llt!/\11

Estrategias

Corno se ha mencionado anterionnente, l;i terapia d1;ilécnco­

conductual supone un equilibrio entre estrategias orientadas <il camho y

estrategias de aceptación. Entre las primerm: se cuentan el análisis

conductual, el análisis de soluciones. el entrenamiento en habilidades,

las estrategias de compromisu y las propias de la terapia cognitiv;1 y b terapia conductual. Las estrategias de aceprnción, por su parte. Je ben ser

aprendidas por medio de habilidades de reflexión o concienci;i plern

( mindfu!ness). Éstas suponen el aprender a observar. describir o participar

de una situación, haciéndolo gradualmente, paso a paso, de modo eficaz,

con una actitud no crítica. Una estrategia común de aceptación consiste

en reconocer la legitimidad de una conducta dada en función de la ·

historia del paciente o en función de las circunstancias presentes. Esta terapia distingue cinc:o tipos ele estrategias terapéLtticas: las

dialécticas, las centrales. las estílísticas, las de manejo del caso v las

mtegradas. Representan, quizás. el aspecto más creativo del enfoque

de Linehan, pero sólo podemos menc~onarlas escuetamente. Las estr8tegias dialécticas son el' entrar en la paradoja, el uso de

met8foras, hacer de abogado del diablo., "extender" y "hacer limo­

nada con los limones". Las estrategias básicas o centrales son la va­

lidación y la resolución de problemas. Entre las estilísticas se cuen­

tan la comunicación recíproca y la comunicación irreverente. En­

tre las del manejo del caso se encuentran las que apuntan a estructu­

rnr el entorno, y entre las integradas, las relativas a la consulta o

supervisión de los tcrapeurns. 19

Conclusiones

Los modelos cognitivos han generado enfoques novedosos sobre

la génesis del trastorno límite de la personalidad, dando lugm a

39. Linehan, M. (1993h): "Borderlíne Personalíty Disorder", en Barlnw, D. H. (ed.), Clinical Handbonk o( Psychnlogical Disorders. A Stcjl-hy-St·~)J Treanncnt Mo­nual, New York, The Guílford Press, pp. }96-441.

157

F"' Jl. ITOS l lf PSICOTFf\AP!f\ COCNJTJ\h¡

·1ntervenciones terapéuticas qúe han mostrado eficacia y un de5 mollo

continuo que permite abrigar esperanzas de mayores logros futL ros.

Los tratamientos son multicomponenres e involucran d versos tipos de intervenciones, con distintas modalidades. La habitua com­plejidad de estos casos debe encontrar un abordaje igualment< com­

plejo, ni reductivo ni simplista, que incluya también interven :ioi1es orientadas a mantener la motivación del terapeuta.

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160

6. CONTRIBUCIONES DEL MODELO COGNITIVO AL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS

POR ABUSO DE SUSTANCIAS*

Introducción

- Lo que hoy en día conocemos como terapia cognitiva estándar nació en la década del 60 como un nuevo modelo teóríco-clínico de

la depresión (Beck, 1967). El equipo de investigación de la Univer­

sidad de Pennsylvania liderado por Aaron T. Bcck tuvo éxito en

generar un nuevo abordaje psicoterapéutico que sumaba, a su consi­

derable eficacia, las virtudes de una duración relativamente breve y

la documentación de estos logros en estudios controlados de acuerdo a estándares de investigación clásicos.

La terapia cogntt1va de la depresión de Beck fue descripta en

detalle e<1 el manual de tratamiento, publicado en 1979 (Beck, 1979/ traducción castellana, 1983). Alrededor de dos tercios de los pacien­

tes tratados con terapia cognitiva habían mostrado mejorfa5 clfoicamente

significativas, resultado comparable con el de las medicaciones

* I'uhlicado originalmente en EradiccionGs (http://www.erndicciones.urg.ar).

161

EsCR1ros DE PSICOTERAPIA CocNmvA

------------~~ls;~~~~Gl:+~~~~~~~if!m~~~ .. ;+¡gn.11:n.r.0"::1e Jadepresión.«·""2'''·""~•,~'··· un verdadero boom de investigación en este campo, y durante

la década siguiente se desarrollaron mucho nuevos tratamientos ins­pirados tn estos principios teóricos, que abarcaban muchas nuevas provincias de la psicopatología. Así, en la década del 80 se desarro­llan tratamientos cognitivos para trastornos de ansiedad, de la ali­mentación y de la personalidad. Aunque, como era esperable, la eficacia de los abordajes cognitivos resultó muy variable para estos diferentes trastornos, pronto quedó claro que los modelos cognitivos

estaban destinados a escribir una página importante. en la historia de la psicopatología y la psicoterapia.

Así las cosas, a fines de la década de los 80 un grupo de la Universidad de Pennsylvania (Beck, Wright, Newman y Liese) se abocó a la investigación de los trastornos por abuso de sustancias. El origen de este interés está claramente expresado en el.prefacio del

libro en el que se plasmaron los resultados de esa investigación:

En una época, el "counseling para la rehabilitación del abuso de drogas" era considerado un área de especialidad en el campo de la psicoterapia -ahora es evidente que casi todas los que se dediquen a la práctica clínica se encontra­rán con pacientes que usan y abusan de drogas. Por lo' tanto, sería deseable que todos los profesionales de la salud men­tal recibiesen algún tipo de entrenamiento de rutina en los fenómenos sociales y psicológicos que constituyen los tras­tornos por adicción" (Beck, A. T.; Wright, E D.; Newman, C. E y Líese, B., 1993, p. ix).

Al avanzar la investigación orientada al desarrollb de tratamien­tos para los trastornos del ánimo, de la ansiedad y la personalidad suce­dió lo esperable: se hizo evidente la gran comorbilidad entre estas pato­logías y el abuso de sustancias. El desarrollo de tratamientos cognitivos comenzó a mostrar resultados interesantes: en algunos casos el trata­miento exitoso del trastorno primario derivaba en un atemperamiento o aun desaparición del abuso de sustancias comórbido. Pero, en otros casos, la situación era inversa: el tratamiento, eficaz en sujetos

162

6. C::0NTRIBUCIONES DEL MODELO COGNITIVO AL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS ...

com6rbidos,'11arecía estar limitado por11n"'trasttJrrfo~ew~i:,usoqlíitera' impermeable a esa terapéutica. En el caso de la fobia social, por ejem­plo, resultó frecuente encontrar que el afrontamiento de la

sintomatología ansiosa había constituido la puerta de entrada al abuso de alcohol. En muchos casos esta estrategia de afrontamiento puede ser abandonada cuando la terapia cognitiva logra modificar la cognición y la conducta del paciente. Contando con nuevas y más funcionales habilidades de afrontamiento, el paciente ya no encuentra sentido en apelar al alcohol. En otros casos, sin embargo, el alcoholismo ha toma­

do ya vuelo propio y se constituye como una patología severa per se. Para estos pacíent~s la mera erradicación del trastorno de ansiedad ya no resulta un tratamiento suficiente.

Principios básicos de los modelos cog~litivos

Si bien hay múltiples modelos cogn\tivos, existen algunos prin­cipios básicos comunes a ellos. Estos r{iodelos ven a la cognición como una variable mediacional entre los estímulos presentes en una situación y la respuesta relacionada con éstos. A diferencia de los modelos conductistas, el estímulo no es considerado una mera mag­nitud físico-química. Como suele decir A. T. Beck, "lo que nos im­porta no es la situación en sí, sino lo que ella significa para nuestro paciente" (Beck, 1967). En lo que se conoce como esquema A-B-C (por las iniciales inglesas de cada sustantivo), se postula que el acceso al sistema de creencias (beliefs) de la persona es !oque nos da la clave

para comprender la conexión entre el estímulo situacional (antecedent) y la conducta resultante (conduct).

Llevado al plano del abuso de sustancias, el modelo cognitivo sostiene que las acciones de consumo van acompañadas de creencias disfuncionales, que pueden tanto disparar corno mantener la con­ducta de abuso. Una persona con fobia social normalmente tiene la creencia de que es socialmente incompetente. Suele descubrir de forma más o mencis casual que el alcohol puede cambiar esta manera de pensar, haciéndolo sentir de buen ánimo y llevándolo a una con­ducta más desinhibida. El paciente desarrolla, así, una nueva creencia:

163

'~soy .socialmente incompetente a menos que rome alcoh0J cuanc J se · ··· ·· presenra un;J situación social".

El estímulo deviene rnl en v1rtud de su relación con ese sist1 ma

de creencias. En otras )'iliahras, una situación puede revestir un ri( sgo

de consumo r::ira una rcrsona y ser completamente neutra rara e ~ra. En este ejemplo vemos cómo la situación social se conviene er un estímulo para consumir

Otro principio fundamental de esto:: mu.lelos es la postubc ión de una interdependencia entre cog111ción, emoción y conducta La

forma en que interpreto una siruació1:i es congrueme con el estadc de ánimo que acompafia a esa interpretación de la realidad. Mi form: de

comportarme respecto de esta situación también ha de ser congrue 1re

con el sentido que a ella he asignado. De esto se desprende q:ie c1 al­quier cambio en la cognición. la emoción o la conducta provoc; rá, necesariamenre, un cambio en los otros.sistemas. Todos los tratmni :n­

tos insrirados en este paradigmc1 consrnn de intervenciones orier ra­das a provocar cambios en el plano cognitivo, en el emocional y e1 el conducrual. Naturalmente, esto:; tratamientos son más conocidos ior las intervenciones cognitivas, pero no se limitan a ellas. Si el pacii n­

te con fobia social antes mencionado llegara a convencerse de qu¡ es competente socialmente (cambio cognitivc> ), el uso de alcohol ya .

1o

le resultaría necesario. Pero es difícil que cambie de parecer sin hai ier

cambiado previamente su conducta (recurriendo, por ejemplo, ;: la experimentación conductual).

Lrn modelos cognitivos adhieren, en general, '1 una vísi ín integrndora de la psicopatología. En for:na congruente :on una ce n­

cepción hiopsicosocial de la enfermedad me:1ral, consideran que os

modelos psicopatológicm deben integr~r lo~ factores en juego :n

todos estos órdenes, renunciando a kis modelos reductivos. En e: te

sentido. la teoría cognitiva aspira sólo a dar una nueva perspecti 'ª sobre las patologías de abuso de sustancias, pero no pretende soster ~r que la alteración de la cognición sea la única causa eficlente de est

1s

alteraciones. En el campo clínico, esto implica postular·que el trnt 1•

miento cognitivo es un instrumento útil en una estrategia terapéuti :a

glohal que puede Y suele incluir otras herramientas curativas de índ l­

le química, psicológica o social.

164

·bt teoría c:ognit:iva -sost:iene que les·'1:raston1osment:ales se ca­racterizan por modos de procesar la información y por productos cog­

nitivos que son, a la ve: que patológicos, específicos de ese trastorno.

En términos generales, la cognición patológica se caracteriza por su

rigide: v su idiosincrasia. El tratamiento apunta a identificar y luego someter a crítica las cogniciones disfuncionales del paciente.

El teraoeuta no intenta interpretar sino comprender cómo el

paciente se ~epresenta la realidad en el área que resulta conflictiva.

Para eso se hace necesario que el paciente moniroree su cognición

en los momentos críticos, tales como las urgencias de consumo

( ~ravings ). El monitoreo y registro de cogniciones en ese momento

apuntan a que el paciente tenga una representación clara del pensa­

miento y ánimo que· acompafi.an a la conducta de consumo, de modo que.ésta se vuelva más entendí ble y, por ende, más modifica­

ble. Una vez identificadas esas cognic·iones, paciente y terapeuta

trabajan en equipo para evaluar y debatir estos modos de pensar, tratándolos como hipótesis que deben sustentar su razonabilidad o,

al menos, su utilidad. l

Modelos cognitivos del abuso de sustancias

Hay varios modelos cognitivos que dan cuenta del abuso de

sustancias. El que aquí describimos es el de Beck, Wright, Newman Y

Líese, de 1993, que íntegra en buena medida las ideas de modelos

previos. Los modelos cognitivos se representan gráficamente para su

mejor comprensión, y suelen tener una forma circular, que apunta a

representar el modo en que la patología se mantiene.

En el inicio del modelo tenemos el estímulo activante, que pue­

de ser interno o externo. Un estímulo externo puede ser estar en una reunión de amigos que consumen drogas, encontrarse con el provee­

dor de drogas o recibir una cantidad de dinero. Entre los estímulos

internos hallarnos los estados de ánimo decaído, la ansiedad o el

aburrimiento. Es interesante remarcar que la misma tensión generada

por el debate entre consurn ir o no puede convertirse en la situación

de riesgo que busca ser aplacada ... por medio del consumo.

165

faCRITOS DE PsICOTERAP'1A c,-y,N vv ITIW,

»~""-"6+0·*"*-•-·w·~'······· ..••.•. ~ '·N••·,·•········ .. -·-·········-·':c:··,, .. ,. ,,.N~ ... ,, .•. ,é,, ... ,.,,;,,.: .. :;,,,,i n ternos o externos' activan e ree . en g 1 ¡ ¡ lc1as enera a p acero alivio as . d

consumo. Suelen estar acompañad d . . ocia o e ::in el " as e creencias impl' · d no puedo escapar" o "eo . . i. ¡ , 1c1tas e tipo

• mev1tao e que consum ,, ~ . uno de los blancos centrales en el t . a . estos constu uyen d . d ratam1ento pero no so b

e mme iato, sino por medio d l . . ' n acce: i les por su activación. e as cogn1C1ones puntuales gene adas

La activació d 1 n e as creencias se manifi b . 1 pensamientos automático· . esta aio a forrr a de , s, pensamientos breves

taneamente acompar-1a d que aparecen es )On-' n o en estas par 1 , 1

mo (craving). Como ve . o ogias a urgencia de ce 'lsu-mos, cierras creenc· 1 .

apariciór. de la urgencia y est d ias se re ac1onan ce n la . e esta o, a su vez da 1

c1as. A estas últimas las d . , ugar a otras cr ~en-. enommamos "creenc' · · ,,

c1ón de éstas es derrib ¡ b ias perm1srvas . La :un-ar as arreras que aú .

persona y el consumo "S. . n se mterponen ent1 e la · 1 asprro un poq ·t

he porta:lo bien u1 o no va a pasar nada", 'me Y me merezco tomar

ejemplos de este tipo de·cre . un poco como premio", >on enc1as.

Una vez activadas estas cogni . hacia consideraciones d º . c10nes, el foco atencional . •ira

, e estrategia mstrument 1 h c. orno procurarse la sustan . . L . a , esto es, aci:: el

d cia. as creencias facil't d

prece en a la acción de p 1

1 ª oras, enton1 .es, . rocurarse a droga , ·

vos de lo que va a hacers Al b ) sirven como justific iti-b . e. o tener la droga se . ,

o ren se loretoma c ¡ .. . · '· contmua en el 1so

Estimulo activan te •Interno • ExternJ

t Uso

continuo o recaída

¿

, on o que tiene lugar la recaída.

--+ Creencias activadas --~11.,. 1 Pensamientos

automáticos

Foco en Estrategias !

Instrumentales 11 ~

(acción) J

__..,.... Urgenci¡ J, de

consum1

! Creencia:~

facilrtador¡ s (permisos

p· igura l. El modelo cognitivo del ab d .

·uso e sustancias de Beck y colaboradores.

J 66

6. CoNTRhOUC!ONES DEL MODELO COGNITIVO AL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS ...

El tratamiento c6gnitivo del.abusode sustancias

Los tratamientos cognitivos suelen tener una estructura básica similar, con algunas particularidades específicas de la patología que constituye el blanco terapéutico. Esa estructura básica se compone de los siguientes pasos:

• Diagnóstico y evaluación, incluyendo instrumentos creados específicamente para evaluar características cognitivas.

• Conceptualización de! caso, formulación que nos permita com­prender por qué el paciente llega a ser afectado por el problema y por qué le ocurre en un momento preciso. Esto incluye los distintos niveles de la cognición, desde las creencias nucleares a los pensamientos automáticos, las experiencias infantiles rele­vantes y las estrategias compensato~ias desarrolladas.

• P.'icoeducación, incluyendo la formulación cognitiva del cua­dro y la naturaleza del tratan;iento, obteniendo el consenti­miento informado del pacie1{te.

• Tratamiento propiamente dicho, en el que se aplican herra­mientas cognitivas, conductualesy experienciales. El trata­miento propiamente dicho tiene una secuencia lógica más o

menos regular: á) identificación y monitoreo de pensamien­tos automáticos; b) relación entre pensamientos, emociones y conducta; c) evaluación de la razonabilidad o utilidad de los pensamientos automáticos disfuncionales; d) sustitución de esos pensamientos por otros más compatibles con la evi­dencia recog!da; e) modificación de las creencias

disfunc ionales. • Prevención d:e recaídas y recidivas, un aspecto central del trata·

miento en patologías como el abuso de sustancias, en las que las recaídas y recidivas son fenómenos frecuentes.

Si bien esta estructura básica también se aplica en el abuso de sustancias, la terapéutica cognitiva de las adicciones incluye algunos aspectos específicos. El manejo de las urgencias de consumo (cravings) es uno de ellos. El modelo distingue entre cuatro tipo de urgencias: a)

167

las que surgen en respuesta a síntomas por abstinencia; b) las .]ue surgen en respuesta a la falta de placer; c) las que surgen por hab ~rse constituido como respuesta condicionada a estímulos relacionz Jos

con la droga y d) las que surgen en respuesta a deseos hedónicos El terapeuta debe, en primer lugar, comprender 13 experie1 cía

del paciente. Hacer terapia cognitiva supone esforzarse por ve· el mundo a través de los ojos del paciente.

Las herramientas para maneiar estas urgencias son varias: té( ni­cas de distracción, de imaginería, flashcards (tarjetas en las qu : el

paciente escribe las conclusiones alcanzadas en sesión, de moJc de

recordarlas en el momento.preciso), planificación de actividad, s y

respuesta racional a los pensamientos automáticos relacionados, on la urgencia de consumo.

Otro aspecto importante es el entrenamiento en resoluciór de problemas. Los pacientes que abusan de sustancias suelen ser p 1co

competentes en la resolución de problemas, ya que no es inusual, ue apelen al consumo toda vez que enfrentan un problema que no es án seguros de poder resolver. Esto genera un círculo vicioso que lle\ 1 a una creciente incompetencia, lo que deriva en una mayor probal: li­dad de apelar al consumo. El entrenamiento en resolución de prol: [e.

mas ofrece una alternativa al espiral de este círculo vicioso.

Como puede observarse, todas estas intervenciones suponen pr ic­ticas y actividades fuera de sesión. La terapia cognitiva ha sidc la

primera en reconocer la importancia de las actividades intersesiór , a la que les da una importancia equivalente -si no mayor- a las de .as actividades intrasesión. Las tareas tienen varios propósitos: pone· a

prueba las creencias disfuncionaies del paciente, aumentar la sen a·

ción de dominio del paciente sobre una situación problemática, a­vorecer la autonomía del paciente.

Este último aspecto es importante en lo que hace a la relaci in terapéutica, ya que uno de los aspectos específicos de esta relación ~n el tratamiento de estas patologías es lo que llamamos reatribución d( la responsabilidad. Los terapeutas cognitivos ya habían observado altc; a­

ciones del sentido de responsabilidad en pacientes depresivos (Bec k, 1967) y en pacientes obsesivos (Salkovskis, 1997). En los pacien1 =s que abusan de sustancias es común encontrar una atribución exter ia

168

7 "'

6. CDNTR!BUCIONES DEL MODELO COGNl11Vü AL TRATAMIE1'1TO DE Lüo TRASTORNOS ...

del uso de sustancias; el abuso es atribuido a factores de presión exter­na, a experiencias infantiles traumáticas o a condiciones sociales ad­versas. Esta visión de las cosas tiene para el paciente el beneficio de

librarlo de la culpa, pero favorece también una sensación -disfuncional por infundada- de imposibilidad de dominar la con­ducta de consumo.

La reatribución de la responsabilidad es un punto clave, también, para evitar las reacciones emocionales negativas que suelen albergar los terapeutas respecto del paciente adicto. Los terapeutas suelen sentir

frustración, furia e impotencia frente a pacientes que no se sienten responsables de lo que les ocurre y que una y otra vez recaen en las

mismas conductas disfuncionales. La reatribución de la responsabili· dad define claramente los roles del paciente y del terapeuta: al profe­sional le cabe el proveer nuevas estrategias para lograr la abstinencia pero e! dejar de consumir es responsabilidad exclusiva del paciente.

Para manejar los sentimientos negativos hacia el paciente los terapeutas cognitivos pueden recu7rir, naturalmente, a la supervisión, pero una de las tareas que allí se les encomienda es la de debatir sus propias cogniciones disfuncionales respecto del paciente. "No va .a cambiar nunca", "me está tornando el pelo", "nada funciona", son

pensamientos automáticos disfuncionales comunes en los terapeutas

que trabajan con este tipo de patologías. Algo de esto puede hacerse, inclusive, en sesión con el paciente, de modo de mostrarle cómo el terapeuta aplica los mismos recursos para pensar en forma más equili· brada respecto de la relación de trabajo que une a ambos.

Como en toda patología crónica, los tratamientos cognitivos apuntan, también, a lograr un cambio en la visión general de la vida

que el. paciente tiene. Algunas técnicas psicoterapéuticas pueden tener un gran impacto en el corto plazo, pero diluirse en el tiempo en la medida en queel paciente no haga cambios más globales (Vetere y

Rodríguez, 2004). Aceptar la cronicidad del problema, desarrollar adecuadas ha­

bilidades para la resolución de problemas, desarrollar un prnyecto de vida que dé sentido a la propia existencia son objetivos que van mucho más allá del uso, por ejemplo, de la relajación en el manejo de los cravings, por útil que pueda resultar esta intervención. Los

169

ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

.frecutnres trastornos de la personalidad*que 'Presentan fas ~ers01 tas que abusan L:e sustancias deben ser enfrentados con un tratamie1 tto adecuado si se aspira a mantener los logros terapéuticos de un pro :a­

colo de tcatamiento cognitivo para poner fin a la conducta adicti 'ª·

Conclusiones

La terapia cognitiva es una herramienta útil en el tratamiento de

las patologías de abuso de sustancias. Su relativa simplicidad teór ca no debe llevar a engaño; sin embargo, sobre la complejidad de su ejecución. Conducir adecuadamente este tipo de tratamientos su¡ o­ne dominar tanto la téoría como un amplio espe.:tro de técnicas esi 1e­cíficas. Es deseable que los terapeutas hayan aprendido, previamen :e, a manejar competentemente trastornos del ánimo y de la ansiec ad

con un abordaje cognitivo. La habilidad para hacer lo propio cm trastornos de la personalidad es casi siempre requerida, por lo e ue puede concluirse que este tipo de tratamientos debe ser llevad< a cabo por terapeutas con un considerable conocimiento de tera1 1ia cognitiva y con una razonable experiencia con diversos tipos de¡ a­cienteó. Como ha señalado sabiamente David Barlow (Barlo" y Hoffman, 1997 ), u .• :::. 30 hi< grnndes dificultades en la diseminaci )n de la psicoterapia es el tiempo y esfuerzo que demanda el entrer a­miento de los terapeutas.

Los tratamientos cognitivos presentan la ventaja de estar clar 1 y detalladamente descriptos en los manuales de tratamiento. Esto fa :i­líta la ccmprensión y la replicación de los métodos. Se espera, ~ [n

embargo, que el entrenamiento sea dirigido por un experto que cue 1-

te con el reconocimiento de alguna de las sociedades de terar ia cognitiva locales o internacionales. En la Argentina, la Asociad 111

Argentina de Terapia Cognitiva; en Latinoamérica, la Asociacii •n Latinoamericana de Psicoterapia Cognitiva; en Estados Unidos, la AmericanAssociation ofBehavior Therapy y la American Acader 1y of Cognitive Therapy; m1 Europa, la European Association Jf Behaviour and Cognitive Therapies, y en el plano internacional la lnternauo1i<:1 Association of O)gni ti ve Psychotherapy.

170

~ ' j l

6. CoNTR.lRUClONES DEL MODELO COGNITIVO AL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNClS ...

Esta preocupación se basa en los datos revelados en estudios de efectividad, que comparan la eficacia alcanzada por los tratamientos en el contexto de investigación y en el contexto de aplicación (vali­dez externa). Estos estudios señalan a la calidad del entrenamiento de los terapeutas como una de las variables que pueden incidir snbre los

resultados de las intervenciones psicológicas. Más allá de estas dificultades, comunes a toda intervención psi­

cológica, la terapia cognitiva se revela corno un promisorio elemen­to de la panoplia terapéutica en el abordaje de las patologías relacio­

nadas con el abuso de sust<;mcias.

Referencias bibliográficas

Barlow, D. H.; Hoffman, S. (1997): 'i:Efficay and dissemination ut psychological treatments", en Clark, D. M. y Fairburn, Ch., Science and Practice of Cognitive Behaviour Therapy, Oxford,

Oxford University Press, ppfl 79-208. 1

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University of Pennsylvania Press.

- (1979/1983 ): TerajJia cognitiva de !a depresión. Bilhio. Desclée De:

Brouwer.

Beck, A. T.; Wright, E D.; Newman, C. E y Liese, B. ( 1993 ): Cognitíve

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SalkovsLis, P. y Kirk, J. (1997): "Obsessive-comrul 0 ivP disorder", en Clark, D. M. y Fairburn, Ch. (1997), Science and Practice of Cognitive Behaviour Therapy, Oxford, Oxford University Pres$,

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Vetere, G., Rodríguez, R. R. (2004 ): "Tratamientos psicoterapéuticos eficaces para el trastorno de ansiedad generalizada", Presenta­ción a las XIJ ornadas de Investigación de !a Facultad de Psicología,

UBA, 30 de julio de 2004.

171

7. EL INSOMNIO

- El inwmnio es un problema frecuinte en la vida diaria y en 1~1 consulta médica y psicológica. Se habl~ de insomnio primario cuan·

do éste es el problema central; se habla de insomnio secundario cuan·

do el problema para dormir es un síntoma de otra patología, por

ejemplo, un trastorno mental como la depresión.

El insomnio puede causar molestias, ansiedad y sensación de

pérdida de control sobre el sueño. Sus causas son múltiples, y pueden

ir desde hábitos inadecuados hasta patologías mentales severas o pro·

blemas respiratorios. Se denomina insomnio inicial a la dificultad para conciliare!

sueño. El insomnio medio es aquel en el que la persona se duerme

despertándose en la mitad de la nocl1e. También puede ma'nifes·

tarse c01:10 un sueño superficial y poco reparador durante la fase

media del dormir. El insomnio terminal con<i"c'.:' en despenarse dos

o tres horas anres de lo normal y no lograr dornirse otra vez.

El insomnio tiene causas mú !tiples. Hay gente que es más vulne·

rabie que otra, hay personas que están expuestas a un stress persistente,

" Puhlicado originalmenr.e en lnconcicntc Argentino, Nº 4.

173

brn1Tos nE Ps1COTEl\/1l'iA CoGNITIVh

mientras que en otr.os casos el insomnio es producto Je much is no­ches de suef\o desordenado y fragmentado. Levantarse constante nente

por la noche para atender a un bebé que no duerme bien, por ejem­

plo, puede dar lugar a un problema de suefio duradero en la m tdre 0

el padre, que continúa aun cuando el bebé ha logrado dormir t )da la

noche. En otros casos las dificultades del suefio pueden deberse a una

respiración inadecuada. La apnea (falta de aire) del sueño es ui t pro­

blema serio que debe ser atendido por un médico experto.

Los distintos tipos de insomnio securidario se vinculan ce n pa­

tologías mentales diferentes: ~l insomnio inicial es común en p< cien­tes con depresiones crónicas leves, el insomnio medio en pac1 o:ntes

ansiosos y el terminal en pacientes con depresiones severas con: ínto­mas melancólicos.

Las crisis de pánico noctun:as, por ejemplo, tienen lugar a. :is 90 minutos de irse a dormir. En los pacientes con ansiedad general zada, la preocupación y la tensión muscular pueden generar tanto ir som­

nio inicial como medio.

La higiene del sueño

Hay una tendencia a recurrir al uso de medicación para fac litar la conciliación o la duración del suefio. Si bien la medicación p Jede

ser una herramienta terapéutica muy valiosa, su administración Jebe

estar en manos de un médico competente, preferentemente ur psi­

quiatra o alguien con formación en medicina del suefi.o.

De todos modos, la mayor ~)arte de los problemas de suef o se resuelven observando algunas reglas básicas. Podemos control tr la

hipertensión arterial tomando medicación antihipertensiva, lero

siempre es mejor comenzar por cambiar la dieta, reduciendo l 1 sal

consumida. Con el insomnio tenemos una situación similar. A ce nti­nuación le ofrecemos una listu de cuestiones a tener presente i se desea dormir bien,

174

,.,,. 1

7. EL INSOMNIO lvff TIENE TA;; PRE\ OJPAllO QUE Nl) ME llEJA IX)RMIH

1 , Mantener un horario regular para irse a dormir

y Levantarse

Los horarios para dormir no están determinados biológicamente,

son hábitos adquiridos culrnralmente, por eso los padres deben eduoir a sus bebés para que duerman de.noche. Los seres humanos aprendieron a dormir de noche para aprovechar la luz del día cuando no existía la

energía eléctrica. Si este hábito es alterado sistemáticamente (por ejem­.plo, por un trabajo en turnos variables como el de los enfermeros)

pue9e resultar difícil conciliar el sueño y que éste sea continuo.

2. Dorrnir en un lugar silencioso, donde La estimulación sensorial sea mínima · ·

Para dormir bien debemos retirar nuestr~· atención del mundo

exterior. Nuestra mente está diseñada para atender a los ruidos inten­

sos, que pueden representar sefiales de p¡ligro. La televisión puede ser una fuente de poderosos estímulos, au1iique no lo notemos. Ver tin

videoclip, por ejemplo, implica muchas veces bombarde.ar el cerebro

con estímul~)S intensos de breve duración, que demandan un mtenso

procesamiento mental.

3. Evitar ver tele, preocuparse, trabajar, Leer o comer

en la cama

Todas estas actividades son incomp3tibles con el dormir. Como

la conciliación del suefio es producto de un condicionamiento, eje­

cutar acciones incompatibles con el dormir puede dar lugar al

condicionamiento opuesto. Si siempre veo tele en la cama y siempre me duermo en un sofá, la visión del sofá dará lugar a las ganas de

dormir, mientras que la visión de la cama activan} mi mente e impe­

dirá que concilie el suefi.o adecuadamente. Cuando una persona no puede dormir muchas veces se preocu-

pa por esto, imaginando consecuencias catastróficas C'si no pued 1.'

dormir, mañana me bocharán en el examen"). Esro activa el sistema

nervioso simpático, que prepara al cuerpo para enfrentar el peltgro y,

175

en trc otras cosas se 35,, d , ...•.... ,............... , ~gura e que estemos·bieri des <ie. . •'. el peligro. · ! 1 tcx Para en

4. No tomar alcohol cerca de la ho d . d . ra e irse a · ormir

. Mucha geme cree que LOmar alcohol :11uJ·1 ,. d ' . cierto que el alcohol ¡1ued. ,, .. . . . ) . , d ormir. S bien es

e genei a1 somnolencia 11 , . . que genera insomnio medio Los al l . ¡ · d ' o es men1 is cieno

d . · co 10 1cos e hecho ·

nen iticultades para dormir. ' 'sien pre tie-

5 .dNo ':acer eje.rcicio físico intenso cerca de l h d : a ormzr ª ora· e irse

Muchas personas afectadas nor. . . ' , 1nsomn10 creen q · . mucho antes de dormir le. . • ,: . . ' ue si se :ansan

• , s sera mas iacu conciliar 1 - E asI. La ilCtividad física d r 1 d' e sueno. St) no es l

urante e ia ayuda ·1 don . a realiza tarde a la noch . l . , mr, pero cu<: ndo se l

. . e tiene e mconveniente d a erta y ahieno< a· lo< r·· ¡ e poner 1os en • , es m1u os, que es la cond ... necesitamos para dormir. , 1c1on opuesta a la que

6. Mantener un buen nivel de . 'dad •. día; evitar el sedentarismo y la 7~~~:ividadfzshica dur::nte ~l

agarena

Cuando nuestro día ha sido activo . 1 nado mucho o practicad 1 . d. y p eno, cuando hemos :ami-

' o a gun eporte en ¡ -por la tarde, nos vamos a]· , d. . a manana o tem¡ rano

ªcama istend1dos y - !· . • de dormir. con mue io mas r leseo

7. Ser prudente con el consumo de b b 'da . que afectan el sueño e i s y sustancias

El consumo inmoderado d . ' e sustancias act' . d car el su•~fio. El café ei . " 1 ' ' ivantes pue e con pli-

, 1 pdrt1cu ar es un p d . ma nervioso simpátic , o eroso acnvante del s ste-

. . ºy, por tanto nos · d evitarse también el consumo d, b, b'd mantiene espíertos. [ ebe _ r . e e i as como el sp d · caiema y taurina las ga., ... (. l . ee , que t1 :ne

, . seosas mue 1as tienen cafeína) y el f . , u. nar

176 !

1

Í. fa INSOMNIO 1\1[ TIENE TAN PREOC:UIY\l'OQUE NO ME llEIA. !Xll\MIR

marihuana (contrariamente a lo que la gente cree. puede ser muy

activante). Las medicaciones para baJar de peso pueden c;iusar in­

somnio; d té y el mate también son activantes, pero en medida mu·

cho menor respecto del café. Muchos remedios púeden alterar el sueño, consúltelo con su

médico.

8. No automedícarse; no tomar medicación ansiolítica u hipnótica sin supervisión médica experta y continua

Los ansiolítícos y los hipnóticos (medicación parn dormir) no

son caramel?s, son sustancias de efectos potentes que deben ser

prescriptos por personas competentes en la materia. Su uso continuo

sin supervisión médica puede generar dificul¡:ades para dormir mayo·

res a las que hicieron que la persona empezara '1 tornarlos. Los

ansiolíticos dan lugar a tolerancia (necesidad de aumentar la dosis

para lograr un mismo efecto) y dependepcia. Al dejar la medicación

abruptanente el paciente puede experi~entar un efecto rebote des·

. agradable, caracterizado por la irritabilidad, la inquietud, la tensión

y ... la incapacidad de dormir. Desde el punto de vista psicológico, la persona empieza a creer

que sólo dormirá si toma su medicación. Esto hace que, sí no cuenta

con ella, piense que no podrá dormir. Esto es una predicción amena·

zante y, como tal, activa el sistema de defensa. ¡Qué hace este sistema?

Despertarnos para enfrentar el peligro. En consecuencia, si no rene·

mos la pastilla ... no pegarnos un ojo.

9. No comer excesivamente antes de irse a dormir

Un estómago repleto de comida genera sensacion~s

displacenteras que dificultan la conciliación del suefi.o. lrse a la cama

muerto de hambre genera el mismo efecto.

177

EsCRITOS DE PSlc:JTEllA.PL'\ COGNiTIVt. 7. EL INSOMNIO ME TIENE TAN PREOCUPADO QUE NO ME DEJ!' DORMIR

-·----~'"~·-•0-~-·~.íJ . .l'Jn4uedarse.,,en.Jacama~.de.J . .S.a.2Q . .mínutos.·AA"'"""-~·-···"'-1·--importantes:~aiaitade'Saeiioen¡pacientes.con.trast.onu:;ibipolar.,pue~.-.,"'""''' ··-·~-·· si no se logra dormir de dar lugar a crisis hipomanícas o maníacas; la h!persomnia (sueño

Es muy común que los insomnes den vueltas en la cama pe r mucho tiempo, buscando dormirse "a lo guapo", tozudamente, com) si se tratase de una cuestión voluntaria. Si luego de 15 o 20 minutes no logra dormirse, levántese. Salga del dormitorio y busque relajan: en otro sector de la casa. Hay que evitar por todos los medios que t 1 dormitorio quede asociado con el insomnio.

11 . Buscar relajarse, no dormirse

Dormirse es un acto involuntario. Obligarse a dormir es impos -ble. Relajarse, en cambio, es un acto voluntario. Usted puede realiz< r actividades relajantes; el sueño vendrá solo una vez que usted est §

suficientemente relajado. Siéntese en un lugar cómodo y tome aire lentamente. Retenga t 1

aire por cuatro segundos y luego exhale lentamente por la boca. fü -pita esto por cuatro minutos. Este sencillo ejercicio ayuda a logre r una relajación importante.

Otro.modo de relajarse es tomar un baño de inmersión con agu i

caliente unos 45 minutos antes de irse a dormir. La temperatura dt 1 agua activa la respuesta parasimpática, distendiendo la rnusculatur~. No se quede demasiado tiempo en el agua y levántese lentamente; 11 presión arterial baja y esto puede dar lugar a mareos. Consúltelo co t

su médico, esto puede estar contraindicado en personas hipotensas

12. Evitar las siestas

Si tiene problemas de sueño es mejor que trate de dormir por 11 noche de un tirón. Las siestas toman parte de las 6 a 8 horas de sueñ· i

que la mayor parte de la gente necesita, y hacen que la persona est ; despierta en horarios de madrugada.

La mayor parte de las dificultades del sueño desaparecen sí s '. aplican estas reglas. Sí el problema subsiste, es importante hacer un t

consulta rápida. Las alteraciones del sueño pueden tener consecuencia ;

178

excesivo) puede ser un síntoma de una depresión atípica y mantener

el problema.

Los tratamientos

Como dijimos antes, hay tratamientos farmacológicos Y psicoló­

gicos. La terapia cognitivo-conductual incorpora las estrategias conductuales cuya lista acabamos de dar, y a ellas suma el trabajo con ciertas creencias disfuncionales comunes en pacientes insomnes. Por ejemplo, hay gente que cree que se debe dormir siempre 8 horas, pero esto no es así. Hay gente que sólo necesita doffi'.ir 6 horas y media. Si esta persona cree que debe dormir ocho horas, terminará por prolongar

el sueño y dará lugar a un problema innecesario, forzándose. Cuando se aplica al insomnio prima,rio, esta terapia se puede

1

realizar en unas cuatro sesiones. Si el insomnio es secundario a un problema de ansiedad, la

terapia cognitiva es particularmente adecuada, ya que puede resol­ver exitosamente la mayor parte de esas patologías en tratamientos

que tienen u~a duración promedio de unas 20 sesiones. Los tratamientos combinados (terapia cognitiva más

psicofármacos) pueden ser más efectivos en algunas situaciones.

179

EPÍLOGO

EL PRESENTE Y EL FUTURO DE LAS TERAPIAS COGNITIVAS

- La terapia cognitiva es la forma de psicoterapia que más se ha " '

desarrollado en los últimos veinte años. Prochaska y Norcross ( 2003)

lo han expresado muy claramente:

Probablemente la predicción más segura de la dirección que tomará la terapia cognitiva es la de la mejora continua. Las terapias cognitivas en general, y la de Beck en particular. son las orientaciones que crecen con mayor rapidez y a las que se dedica mayor investigación en el panorama actual. Las razo­nes de su popularidad son manifiestas: la terapia cognitiva

está muy bien explicada, es relativamente breve"_ se la ha evaluado mucho, es compatible con \a.medicación y está centrada en los problemas. Pongámoslo de esta manera: si nos viésemos obligados a comprar acciones de cualquier forma de terapia psicológica, la cognitiva de Beck sería la

apuesta más segur;:i, por lo menos de aquí a cinco años.

Los principios básicos de los tratamientos cognitivos han s:

aplicados a una enorme variedad de problemas clínicos, que '

183

Esrnnoo: DE Ps1coTERAPIA Ccx:>NJTIVA

desde la patología psiquiátrica severa, corno los síntomas psicóticos hasta aplicaciones en psicología de la salud, corno el tratamiento de dolor crónico.

Por lo tanto, no es arriesgado afirmar que las terapias cognitiva: son la forma de psicoterapia que caracteriza a este tiempo, sin que S(

avizore todavía una forma alternativa de tratamiento que pueda dis· putarle ese lugar.

En unas pocas líneas trataremos de reseñar los principales terna; de debate actual en el campo de las terapias cognitivas, para arroja1

luz sobre las direcciones futuras de su desarrollo.

Factores comunes de la psicoterapia y tratamientos basados en la evidencia

El movimiento en pro del desarrollo y la difusión de los trata· rnif'ntos :Jasados en la evidencia tuvo gran impulso en la década de los 90. Se consolidó institucionalmente a través de la creación de agenci.as que generaban listas y establecían niveles de intervencione¡ psicológicas con base empírica adecuada, teniendo un papel ere· ciente en la asesoría de los hacedores de po~'.tica en salud mental. Este

fenómeno se ha dado tanto en los Estados Unidos como en Europa. Las terapias cognitivas tienen un papel destacado en este movi·

miento ya que, corno señalaban Prochaska y Norcross en la cita ante· rior, se las ha investigado mucho. La solidez de su base empírica es, de hecho, una de las grandes fortalezas del paradigma cognitivo. Son muy pocas las modalidades de psicoterapia que cuentan con una base empírica comparable.

No hay muchas dudas de que el movimiento en favor de los trata· rnientos basados en la evidencia continuará creciendo. Este crecimiento será solidario del desarrollo y predominio de las terapias cognitivas.

Existen, sin embargo, algunas objeciones importantes a este en· foque. Nos detendremos en una de las más importantes, a fin devalo·

· rar su potencial impacto en las terapias cognitivas.

Los trabajos de Michael Lambert (1992) y Larry Beutler (1992) sobre la ~ficacia de la psicoterapia han planteado el adagio del

184

EL PRESENTE Y EL FUTLlRO llE LAS TEfU\PIAS COCJNITIVA5

ájaro dodo de Alicia en e! País de las Maraviltas: "todos han ganado, p • ' l d' , r

y todos merecen premios". Según esta perspecova, as 1stmtas tor· mas de psicoterapia tendrían una eficacia sirn llar, debida a factores

comunes presentes en todo tratamiento psicológico. Dicho de otro modo, el cambio producido por la psicoterapia estaría mucho más vinculado con los factores comunes a todo tratamiento psicológico

que con las diferencias técnicas. Esta afirmación parece encontrar asidero, por ejemplo, en la

terapéutica de la depresión. Por cierto, Lamben y Beutler no son investigadores improvisados. La terapia cognitiva de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) y la terapia interpersonal de Klerrnan ( 1984) tienen una eficacia idéntica, si bien difieren bastante en el

plano técnico. · , . _ Pero este enfoque también presenta anomahas. Los estudio;, de

resultados en el tratamiento r1e los trastoth:os de ansiedad, por ejem­

plo, y especialmente los referidos al trastorno obsesivo-compulsivo, muestran una clara superioridad de las intervenciones cognit1vo­

conductuales respecto de muchas c;iras terapias. A diferencia de lo que ocurre en la depresión, el efect~i de la expectativa de resultados positivos es prácticamente nulo en los pacientes con trastorno obses1-

vo-compu lsivo. Otro ejemplo, esta vez por la negativa, puede hallarse en la

aplicación de terapia interpersonal a pacientes con depresión Y abu­so de sustancias, que está contraindicado en virtud de estudios de

resultados negativos. Por ende, si bien podemos acordar con que los factores comunes

de la psicoterapia actúan más allá del marco teórico específico, tam­

bién es ci~rto que el valor terapéutico de estos factores comunes no es

igual para cualquier patología. · .. , En todo caso, resulta claro que los que impulsan una v1s1on

transteórica de la psicoterapia y del cambio humano seguirán siendo

una minoría, al menos en el futuro cercano.

185

EscR1Tos nE Ps1coTERAPJA COGNITIVA

Integración en psfooterapia · ··· ·

Supongamos, sin embargo, que la visión transteórica lle ;ara a imponerse en el campo. Aún aceptando el dictamen de Bel tler y Lamben, lo cierto es que la terapía cognitiva ha demostrado ser, al menos hasta ahora, la forma de psicoterapia que mejor se pr ~Sta a la integración, al menos en el plano técnico. De hecho, una! ran cantidad de los impulsores del movimiento de integración dt las psicoterapias proviene del marco cognitivo o del conductu:al, ce mo

es el caso de _Marvin GoÍfried. En la Argentina, son los terapet tas cognitivos y los sistémico-estratégicos el público más interes ido en la obra de Beutler, Lamben y Norcross. Todos ellos han vis ta­do el país por invitación de grupos de orientación cognitiv i. y sistémico-estratégica.

Par3 ilusti;ada vocación integradora de las terapias cogniti\ as, tomemos por ejemplo el tratamiento disefiado por Tom Borko· ·ec (Borkovec, Newman y Castonguay, 2003) para el trastorno de arn ie­dad generalizada. En él se complementan recursos cognitiv )S,

conductuales, experienciales e interpersonales. Como agudame1 te sefiala Borkovec (200¡5), sus maestros en terapia conductual le en e­fi.aron a basar su terapia en investigación básica, pero no dijeron c. Je

debía ser únicamente investigación básica en aprendizaje (es decir, desde el modelo conductual). Su tratamiento es, por lo tanto, u la

intervención basada en la evidencia, de tipo integradora, pero con :i­d erada por el propio autor como una intervención cognitiv )­conductuaL

Podemos observar, entonces, que, en este estado de cosas, l ts terapias cognitiv.as son impulsadas tanto por el movimiento en f 1-

vor de los tratamientos basados en evidencia empírica como por d

movimiento de integración en psicoterapia. Es en este sentido en ,1 que afimío que se trata de la psicoterapia de nuestro tiempo, ya qL e

represerta un punto de confluencia para perspectivas muy diferer -tes. Estas diferencias se expresan en el campo intraparadigmáticc , esto es, como distintas orientaciones dentro del campo genérico -mente denominado cognitivo.

186

Ro DE LA<; TEKAPlAS C..''OGNITI VA~ EL PRESEl'-:TE y EL RJTU ,

La crítica constructivista

. ue la< terapias cognitivas pertenecen a Acabamos de af¡ymar q ·¡· 1 e también hay tensio-

d ción amp ta, en e qu un paradigma e concep . H una veintena de enfoques

. r ' matices diversos. ay nes, direrencias y 'd , ~ismos cognitivos.

·. cons1 eran a si i,, . ..

terapéuticos que se demos decir que el primer gran Históricamente hablando. poi d or los constructivístas

. . ·(va fue el p antea o P debate en terapia cogm t . . f más dominante en los

. . , . ión racionalista, que ue en opos1cion a una vis . h l M h ney se destacaron en su

. G 'd y M10 ae a o años 60. Vittono ut a~10 ló icas del racionalismo más o menos crítica a las simplezas ~~1steml .º g ras fonnulaciones.

lec10 en as pnme . s· ingenuo que preva d' orlos constructivtstas. l

· ll anada hoy en 13 P · · Esta bata a parece g . . d 1 mundo no se cons1-

, d 1 terapeutas cogrntivos e . bien la mayona e os . . lo cierto es que la ep1ste-

. 0 constructtv1stas, derarían a sí mismos com .d , r 'descripta como un

1 'a dominante en ellos po pa se mo og1

constructivismo moderado. 1. ~ rtar1te la crítica teórica y em-l' d un pape imt-'o d

En esto ha cump t o 1 , cognitivas llevado a e-l d' ·'nen as teonas pírica del papel de a ,1stors10 L Ab amson John Teasdale en el

l' dad es como ynn r ' · · lante por persona t 1 d la economía cog111nva.

. D niel Kahneman en e e campo clí111coy por a l personas afectadas por una

d d t ado que tanto as Al que ar emos r , ningún problema

1 a uellas que no teman patología menta como . q 1 b l que la dif. erencia entre lo

b 1 lídad resu ta ,a c aro distorsiona an ªrea ' .~n la distorsión per se,

1, . od ía sustentarse ~ normal y lo pato og1co no p . E to reoresentó un espaldarazo

l opio de la misma. s . , .. , d sino en e- sesgo pr b', d' ·lugar a una revlSlo. n e

· · t y tam 1en ld para la cr~tica constructiv1s a . . . ·vas alcanzaban su efecto. los modos por los cuales las terapias cog111,1 ,

Cuestionamiento y distanciamiento

, . . , ¡ s modelos cognitivos demandó una ma-La cnttca a los pnmer J . J. .. . S'1micnto no conscientes

. . , d , los fenómenus ue pruce.' . . Yor investtgac1on e. . . d l , ·,, connit:ivn cnn la psJCu-fl 1Cl'l e a terdplo ,... y sugirió una mayor con uer ' l , 1 l te<1rica. ]ohn TeasJale

b , . , , f n de sellar esrn irec 1, lo¡zía cognitiva as1c,t d 1 .

107

ESCRJTOSDE

ha sido un claro impulsor de esta . desarrollo en el Reino Unido. ' perspectiva, que tiene su nayor

Junto con J. Mark Williams y Zindel 5, ·] desarrolló la llamada M 'nd'f. l B ~ . ega ' Teasdale ( 1999.)

z 1 u ness- 'asede, · Th (MBCT) (Terapia Cogrntiva Basada en o~~~; erapy for DefJ ession Plena). Este nuevo en fo . . 111dades de Conc encía

- . que cogn1t1vo sostiene 1 l peut1co más poderoso d l . que e e ememc tera-

e a terapia coonitiv - 1 d . menos- es el distanc~am. "' a en a epresi. >n al d ' iento Y no el cuestio · d '

e las cogniciones disfu.11c· l D namiento el cont ~nido iona es esde esr · ·

lo que se sugiere es que pu d . . . . . a mteresante perspe :ti va . . e e se1 mas eficaz e t . ' ' tomar distancia de sus co , . d. n I e1,~r a un pacit nte a

grnctone< isfuncio l . cuestionar el contenido d . . na es que entrena¡ lo en d . e esas cogrnc10ne< s !: l b

e la evidencia en su contra. º o Jre a ase del ex; men

Mindfulness y pensamiento . zen

. Recurrir a la mindfulness apuL taba a favor . . . . to, ya que ensefi.aba a c011 'd . l . ece,. el d1stancia1T ien-

si erar a a expen . a no con,cundir!a con la realidad . . encia mental como t ll, y

Marsha L' l , que Intenta aprehender. · me 1an estaba por esos afi.os f

un afio sabático en el R. e' U 'd - mes de los 80- toma 1do mo n1 0 y pa·t · · ,

n1encionado en su interés po l 'nd ' ic1po con el grupo a1 ites meditación budista. " r a mi fulness, el pensamiento zen ¡1 ]a

p ' oco tiempo después, en 199 3 Lin h ,

bre terapia dialéctica co d l , e an publicaría su libro so-l . 11 uctua para el tra t · ¡· ·

na idad que le dar·a f , • s orno m11te de la pe1 >0-1 iama mundial Uno de l

este Jibro era postular l . 'd . ' os aspectos central e: de . . aneces1 adaeunp ;1'1:. d' ..

c¡unb10 y aceptaciói "' .. qu.ll )rJO ialccnco en :re , 1, ca1 tema que aso'n2ba c ( ._,

de las terapias cognitivas d l 'l . . on uer.a en la agcr cb Ste H e a u tuna década del siulo XX

ven ayes (Ha . S l b • yes, trosa 11 y Wilson 1999) .

propuso en ese mismo pe , d , · , por su par e, no o una teraprn . · .· . ·

punto, llamada terap· d . . ' cognmva centrada en e: te za e accptaczon )' j · .

Com. mitment Therapy) Es d l , com Jromzso (Acceptancc a id fr . · · temo e o teonco l' · ·

su nnientohumanoesengra1 d'd ·c imco considera que el h bl

1me 1 aproducrod·J· d .. , a antes y sin nega l . . e d con lC1on de se1 ·s , . r a existencia de síndromes clínicos - ·] . -·

", u1ns1L era q1 e:

188

El. PRESENTE I' EL FUlüRCl J)E L/'.S TERAPIAS COGNl1W1.c

la ubicuidad del sufrimiento humano no puede ser explicada por la

equiparación entre .sufrimiento y patología que subyace a las teorías

dominantes en psicología clínica y medicina. La ACT (siglas en

inglés de Acceptance and Commitment Therapy) se considera una

terapia cognitivo-conductual, pero no de las basadas en el proce­

samiento de la información, a las que critica con dureza. De modo

análogo a Teasdale, Segal y Williams, sugiere que el elemento

central áe la terapia es el distanciamiento de los pensamientos, el

reconocimiento de la experiencia verbal como una de las formas

de relacionarse con la realidad que puede llevarnos a engaño y

con ello a un sufrimiento innecesario. La MBCT y la ACT com­

parten la importancia del componente experiencia!, una referen­

cia central al pensamiento Zen, y el dar suma importancia ai dis­

tanciamiento en detrimento del cuestionamiento del contenido

cognitivo sesgado, característico delos modelos basados en el pro­

cesamiento de la información.

La ACT asigna gran importancia al contexto, cuestionando los

modelos intrapsíquicos, un pensamiento también compartid,, por el

Sistema de Psicoterapia Cogniti~o-Conductual Analítico (Cognitive­Behaviorat Analysis System of Psychotherapy) de James McCullough

muy exitoso en el tratamiento de la depresión crónica (McCullough

200Q, 2003 ). Esta corriente de ideas ha tenido crecimiento dentro del mundc

cognitivo, culminando en la realización de una conferencia imerna

cional er.. la ciudad de Gotenburgo, en Suecia, en el verano boreal dt

2005. La apertura de esa conferencia consistió en un diálogo entre A Tim Beck y el Dalai Lama.

Es probable que esta relación con el pensamiento zen y el budis

mo contribuya a la difusión de la terapia cognitiva en medios inte

lectuales que le fueron ajenos por origen. Ese fenómeno ya se dio coi

el psicoanálisis y el círculo de intelectuales de Bloomsbury en Gra

Bretafi.a. Una modalidad psicoterapfotica adquiere así mayor popL

laridad entre intelectuales que la consideran más af1n a s

Weltanschauung o a su filosofía de vida. La historia nos ensefia que n

Jehe subestimarse el papel que estos fenómenos cumplen en la dift

si{m de un abordaje psicollígi.co.

189

ESCRITOS DE PS!CDTERAPíA COCNITIVA

. . allá del entusiasmo que generan los nuev cog111t1vos, lo cierto e< que tod , os modt los • • ·

0 av1a es un poco p ¡ Juicio sobre su genuina co11tr1'b . , l' . rematuro iacer un

· ucion c mica ya h estudios de resultados Por t 1 d . ' que no ay tan :os

· · 0 ro a o existe el · d siasmo programático no '_ nesgo e que el en :u-

vaya acampanado de f: gación acorde. Al fin y al b h . un es uerzo de in ve. ri-

ca o, esto a sido free 1 h' la psicoterapia si bien lo t uente en a istoria de

' s erapeutas cognit' ¡ b' hasta ahora, resistir esta tentación. ivos 1an sa ido, al mer os

Este peligro ha sido reconocido claram quien señala: ente por Steven Hay !s,

~~~~=:u~;:i~!º::e:c~·í:1ic;s, reconociendo la naturaleza dad de t' . ion 1umana y apreciando la cuali-

c., b1po narrativa y algo arbitraria de cualquier afirma 10n so re la cond· ·, h -

dial' . l 1c1on umana, han resuelto el malestar ect1co resu tan te alejándos d l .

rimental Al h e e a mvestigación expe-. acer eso, han abolido su responsab'l'd d d

~:~:oeet datos em~íricos sobre la eficacia, la efecti~:d:d, e~ ' a aceptac1on del consumidor y demás .

Aun cuando esto es comprensible hasta cierto p. unto , t una forma de 'h·¡· . , es a es

111 1 tsmo mtelectual que está pel. ' cerca de ser usada en con . . igrosamente

ven1encia propia (H S h Wilson, 1999 28J L . , ayes, trosa l y

, p. . a traducc1on es nuestra).

Es importante destacar que estas rnarcad . . y clínicas no impiden . b as d1ferenc1as teóric2'

, sm em argo que tod sideren parte de la trad .. , . '. os estos autores se con.

ic1on cogmt1va. La prev l . d 1 ma cognitivo en nuestra , . . a encia e paradig

epoca se ev1denc· · pacidad de servir com d ia Justamente en esta ca d d o marco e referencia gen ¡

a de teorías y tratamientos ue difi . . era psra una varie aspectos relevantes. q .eren, sm embargo, en mucho.

· NicholasTarrie·l, I "lace un comentari . to, al referirse a los tratam· .. o mteresante sobre este pun.

. ientos cogrnt1vos de la esquizofrenia:

La ;xpresión Terapia cognítivo-co d tamiento de la ew . f . n uctual, tanto en e! tra-

·1u1zo rema como neneralmc111· 0 .e, es un;.i

190

EL PRESENTE Y El. FUTURO DE LAS TERAPIAS C'OGNlllVAS

denominación que cubre un abanico de técnicas y enfo­ques, lo que plantea la cuestión de qué es lo que real­mente funciona terapéuticamente. Si la terapia

cognitivo-conducrual para la psicosis es vista como un conjunto de técnicas, entonces ¡cuáles son los ingredien­

tes activos y qué es lo esencial para un tratamiento exi­toso? De modo alternativo, la terapia cognitivo­

conductual para la psicosis puede ser vista más como

una "cosmovisión" acerca de cómo interactúan la con­

ducta, la cognición y el ambiente,, y mientras las técni­

cas específicas proveen información acerca de esta "vi­sión del mundo". Por. consiguiente, que el tra.tamiento

sea aplicado "en el espíritu de la terapia cognitivo­

conductual de la psicosis" pu~de ser más importante que

cuáles técnicas se implementan en la práctica (Tarrier,

2005, p. 51. La traducción es nuestra). ~../

Los traistornos de la personalidad

Estas patologías representan la verdadera frontera de la salud mer

tal, en la que se revela con crudeza la precariedad de nuestros conoc mientos e intervenciones. Más allá de esto, la última década ha prese1 ciado un t:sfuerzo de investigación sostl·nido sobre los resultados de 1 terapias cognitivas orientadas a trastomos de la personalidad.

El trabajo de Amoud Amtz en Maastricht, Países Bajos, ha arr

jado hast¡¡ el presente buenos resultados para la Ternpia de Esquem

de los trastornos de la personalidad, aun en comparación con trat

mientos como la Terapia Centrada en la Transferencia de Ot

Kernberg (Kemberg, Clarkin y Yeomans, 2002). La t~oría de Young, sin embargo, es objetada por otros teóric

cognitivos, que la consideran un sistema meramente descriptivo, u

nueva mitología psicológica a la que se echa mano en virtud de

poseer una teoría sólida que permita derivar una intervención clí ,ca. Amb;:,,s perspectivas tienen sus puntos fuertes y representan, ha

cierto punto, las distintas miradas del clínico versus el teórico.

191

ESCR!T<Y DE

Probablemente el mayor desafío para las terapias cognitiv is sea el aumentar su eficacia en el tratamiento de las patologías l e la personalidad y a la vez aumentar Ja adhesión a los tratamientc ;,

Una ve: que se logre un avance sustantivo en esto habrá que ah< -carse a la tarea de encontrar tratamientos más conos, y por end,

más accesibles y más fáciles de diseminar. Un desafío adicion, 1

será el lograr entrenamientos más breves y eficaces para los tera · peutas intervinientes.

Si bien ha habido avances significativos en la terapéutica, e. claro que aún estamos lejos de alcanzar estos objetivos.

La autoayuda y Ios tratamientos sin terapeuta

Los terapeutas cognitivos han escrito libros de autoayuda para personas afectadas por trastomos mentales que no tienen acceso fácil

a servicios de salud mental. Estos materiales también son usados como

herramieütas de psicoeducación y como manual de tratamiento,' muy

bien recóidos por pacientes muy autónomos que desean ponerse al frente de su propia curación.

El más conocido de estos libros es, sin duda, Sentirse Bien (Feeling Good) de David Burns, dirigido a personas afectadas por depresión. También han tenido mucho éxito Con el Amor no Basta (Lave Is Never Enough) de A. T Beck, dirigido a parejas con problemas de relación,

y El Control de Tu Esuu:l.o de Ánimo (Mind Over Mood), de Christine Padesky y Dennis Greenberger.

Estos libros -a los que se suman decenas más- no sólo tienen· gran popularidad, sino que en varios casos han demostrado en e~tu­dios controlados ser -bajo ciertas condiciones- sólo algo menos eficaces que la consulta a un terapeuta. Esto sugiere que podemos

estar en los albores de una época en la que la diseminación de la )sicorerapia podría ser mucho mayor de lo que hemos conocido 1asta ahora.

A este fenómeno se suma, por otro lado, el desarrollo de una ocíedad cibernética que cada vez funciona más en términos virtuales ue físicos. La realización de psicoterapia a través de la Web ya no es

192

; e TERAPIAS CCXJNiTiV,\5 EL PRESENTE y EL FUTURO DE ~A.. .

d , llevar en un futuro 110 muy iejano a una novedad, lo que po n~d cualquier parte del globo.

e res1 an en · , . der a terapeutas qu . . · l 'do también rranstonT,a-acce . . gniuvos 1an s1 Algunos tracamientos co , . r el paciente, pero usan-

. . d " en forma autonoma po . dos para ser realiza o. d libro. f , ·co en vez e un . lo

do un soporte in arman . , d Gran Bretafia, por e¡emp , de atenc1on e

En algunos centros dora a las que una persona . les de computa d Puede accederse a tennma . . ara el tratamiento e un tras-

. btener asistencia p puede recurnr para o . .

tomo alimernario. tenían la capacidad de ant1c1-1 o< latinos decían que lo.s poetasd, . británico David Lodge ~ • . aca em1co

Par el futuro. El célebre escritor y d scribió una desopilante escena l 1 ón cuan o e ' n .( , 984) parece dar es a raz. . . . ·1·0 y el programa de cor -

l f umvers1 tar . de interacción entre un prodesoErl. I" su famoso libro Et mundo es un

" ·11 na o iza e • . d a "terapeuta a1 puta or . . Pañuelo (Small World). h ·¿~ T odae el primero en mc1uir

., d que . a s1 u ""' " Tengo la impres1on e ·e que es un terapeuta

l.b os nn persona] . ¡ de sus exitosos t r · ,... . la terapia raciona en uno · . . ue practica . . . o Se trata de una mujer q 1 onista de la histona. cogmt1v - l .

1¿e a protag

emotiva conductual de EL is y auer,, pía (Lodge, 1995), y la histo­. adamen te, i era El libro se llama, apropi . 1 ).os 90.

ria tiene lugar en la Inglaterra de doeseas~ta manera el haber llegado a la · · nuestra d, · o y La terapia cogmtiva r .. 1dida en el mundo aca emic

mayoría de edad. Ampliamente¿ difu1 los diarios, la~ revistas, la tele-comenrn a en ' · · de un clínico comienza a ser r· a la terapia cognitiva '

, l Lodge se re iere , . Q ."::ÍS visión y las nove as. : . ente típicamente britarnco. Ulk i

modo respetuoso y a la veurrever no; tener para con ella: respetar'ª , ta sea la mejor actitud que pode1 ca confundirla con una es . · l' · pero nun

1 Por su valor científico y c mico, 'f Así evitaremos caer en as

. un sistema filoso tco. panacea, ni con .

1tos del pasado.

idealizaciones y los desencar

l lllllllllllllll""'ll7illrl1 llllrflllll ~---lilllllllllll' li1I •

(CGNITIVA

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ACERCA DEL AUTOR

Eduardo Keegan es doctor en Psicolcigís (UBA). Reslizó estu­

dios de posgrado en Gran Bretafia, gracias a una beca del British Council. En el Reino·Unido recibió formación en terapia cognitiva, una nueva generación de tratamientm; psicológicos que contribuyó a difundir en la Argentina. .

Actualmente se desempefis como Profesor Titular de bs mate­rias ClínlCa Psicológica y Psicoterapias y Teorfa y Técnica de la Tera­pia Cognitivo-Conductual en la Facultad de Psicología de la Uni­versidsd de Buenos Aires. Allí dirige también el Programa de Posgrado en Tera~.ia Cognitiva y lidera un equipo de investigación en el trata­miento p3icológico de distintos trastornos mentales.

Presidió la Asociación Argencina de Terapia Cognitiva en el período 2004-2007 y es miembro didacta de la Asociación Polaca de Terapia Cognitivo-Conductual

Ha publicado medio centenar de artículos científicos y ha dic­tado cursos de formación de terapeutas en vanos países de Europa y

América.

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