idalina inÊs fonsÊca nogueira cambuim · 2019-10-25 · jegue, alexandre ¨batatinha¨, em...

CAMBUIM, I. I. F. N. Fungemia em Pacientes Portadores do Vírus da Imunodeficiência Humana ...

IDALINA INÊS FONSÊCA NOGUEIRA CAMBUIM FUNGEMIA EM PACIENTES PORTADORES DO VÍRUS

DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) E CARACTERIZAÇÃO FISIOLÓGICA DOS FUNGOS

ISOLADOS

RECIFE 2005

IDALINA INÊS FONSÊCA NOGUEIRA CAMBUIM

FUNGEMIA EM PACIENTES PORTADORES DO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) E

CARACTERIZAÇÃO FISIOLÓGICA DOS FUNGOS ISOLADOS

Orientadora:

PROFª.DRA. Lusinete Aciole de Queiroz

RECIFE – PE 2005

Dissertação apresentada ao curso de mestrado em

Biologia de Fungos do Centro de Ciências

Biológicas da Universidade Federal de

Pernambuco, como parte dos requisitos para

obtenção do Grau de Mestre em Ciência na área de

Biologia de Fungos.

Cambuim, Idalina Inês Fonseca Nogueira Fungemia em pacientes portadores do vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e caracterização fisiológica dos fungos isolados/ Idalina Inês Fonseca Nogueira Cambuim. – Recife: O Autor, 2005. Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco. CCB. Biologia de Fungos, 2005. Inclui bibliografia.

1. Ciências biológicas – Microbiologia. 2. Portadores de HIV sem e com AIDS – Fungemia – Contagem de linfócitos T, CD4 e CD8 – Estatística. 3. Fungos isolados – Caracterísitcas fisiológicas – Temperatura, protease e fosfolipase. I. Título.

579.61 CDU (2. ed.) UFPE 579.53 CDD (22. ed.) BC2005-300

A Deus, pelo dom da vida e por ter me dado forças para superar os

obstáculos e subir mais um degrau de minha vida, ao meu esposo Figner

pela grandeza de pessoa que sempre demonstrou ser e aos meus pais,

Ivaldo Barbosa Nogueira (in memoriam) e Idalina Fonsêca Nogueira (in

memoriam) por serem a essência da minha formação pessoal .

OFEREÇO

DEDICO

A VIDA

Porque é bela, perfeita e cheia de oportunidades, por

que nela com certeza existe DEUS, existe AMOR, existe

PAZ, existem TRISTEZAS, existem PEDRAS no caminho,

mas também existe um MOMENTO para que cada uma

possa entrar e sair de NOSSAS VIDAS, o mais importante

de tudo isso é saber vive-los olhando sempre lá na frente,

sabendo que as coisas boas que acontecem irão ficar para

sempre em nossa alma, cérebro e coração e as coisas ruins

servirão para no futuro olhar para traz e dizer, “venci

porque naquele momento DEUS me carregou nos braços”.

IDALINA CAMBUIM

AGRADECIMENTOS

A Deus por ter me iluminado e me dado saúde para concretizar

mais este curso, me moldando mais e mais para a vida.

À Universidade Federal de Pernambuco, em especial ao

Departamento de Micologia do Centro de Ciências Biológicas pela

oportunidade oferecida para realização do mestrado.

À amiga Valéria, Chefe do setor de Imunologia do LACEN a qual

não mediu esforços para me ajudar desde o primeiro encontro e especial

pela ajuda na parte dos lifócitos CD4 e CD8.

A Dra. Miriam Silveira que abriu as portas do Hospital Correia

Picanço, dando todo suporte de que precisei naquele estabelecimento

hospitalar, e demonstrando total confiança na realização deste trabalho.

À Dra. Marília, dermatologista do Hospital Correia Picanço, pela

amizade, respeito e colaboração dada a este trabalho.

À equipe do setor de Imunologia, Conceição e Paula do

Laboratório Central de Saúde Publica-LACEN.

À equipe do arquivo do Hospital Correia Picanço (Evangelina,

Marcílio, Vanessa, Fernanda, Conceição) que sempre me atenderam com

presteza e dedicação, pois sem isso não seria possível desenvolver esta

pesquisa da maneira que foi realizada.

À equipe do laboratório do Hospital Correia Picanço, em especial a

Camila pela ajuda na organização das coletas e aos técnicos os quais sou

grata pela ajuda.

À minha orientadora professora Dra. Lusinete Aciole de Queiroz,

que com sua sabedoria passou valiosos ensinamentos, além da sua

amizade, respeito e dedicação em tudo que faz e por ter visto em seu

semblante a imagem serena de minha mãe, cada vez que me aconselhava

e acalmava nas horas difíceis da minha caminhada.

Às professoras Rejane Pereira Neves, Oliane Maria Correia

Magalhães e Débora Maria de L. Massa, por sua determinação,

profissionalismo exemplar, não medindo esforços para passar seus

conhecimentos me ajudando na elaboração deste trabalho.

À professora Dra. Viviana Giampaoli, pela amizade, respeito e profissionalismo

dispensados e por ter ajudado com a parte estatística deste trabalho.

Ao professor Armando Marsden Lacerda Filho por possibilitar o

livre acesso ao laboratório de Micologia Medica.

À professora Profa Dra. Crist ina Maria de Souza Motta pela

amizade, respeito e pela colaboração dada a este trabalho.

Às professoras Neiva Tinti e Maria Auxiliadora de Queiroz

Cavalcante, pelos valiosos ensinamentos, durante o mestrado.

Ao professor Dr. Delson Laranjeira pela amizade e colaboração

dada na elaboração deste trabalho.

A todos os estagiários do Laboratório de Micologia Médica, Bruno

Jegue, Alexandre ¨batatinha¨ , em especial Natacha ¨branquelinha¨ pela

colaboração nas fotos e paciência no pronto atendimento e Danielle

Cerqueira “Dani”, pelo apoio e colaboração do inglês e a todos os

amigos que fiz na Pós-Graduação (Adry, Bruninho, Brunão, Elvira, Ana

Cristina, Luciana Rezende, Luciana ¨pêrere¨ , Silvia, ¨Dani fachion¨

Felipe, Livio, Girlene, Francinete, Meiriane) pelo respeito e ajuda

dispensados durante todo mestrado e a todos funcionários do

Departamento de Micologia pelo apoio.

Aos meus queridos pacientes que não mediram esforços no pronto

aceite da inclusão na referida pesquisa, que DEUS ilumine-os e

protejam.

O meu queridíssimo esposo Figner, que mesmo na distância

conseguiu me ajudar, dando o apoio que tanto necessitei, por sua

amizade, respeito e companheirismo, sempre me incentivando para que

eu concluísse este trabalho.

Às minhas filhas Amanda e Danielle, que souberam entender e

superar a minha ausência diária (mesmo dizendo que eu só t inha tempo

para meus fungos).

À minha amiga Adriana pelo incentivo e assistência desde o

período em que nos preparamos para a seleção do mestrado e pelos anos

de coleguismo e amizade que ainda estão por vir.

À amigona de todos os momentos Izabel Brenniche pela ajuda no

treino da apresentação e pela grande parcela de ajuda na minha vida,

dando sentido a frase “amigo é coisa pra se guardar.. .”

À amiga Josineide Brandão, que foi responsável pela minha entrada na área da

Micologia, da qual sou muito grata.

Aos meus queridíssimos sobrinhos Diego e Filipe, por existirem na minha vida

criaturinhas meigas e puras que amo muito.

FIGURAS

Figuras Páginas

Figura 1 – Número de pacientes sem AIDS e com AIDS, atendidos em

ambulatório e internados.

28

Figura 2 - Resultados referentes à detecção de fungemia através do exame direto

e/ou cultura de pacientes sem AIDS e com AIDS.

30

Figura 3 – Número de isolados por espécie de fungos obtidos do sangue de

pacientes sem AIDS e com AIDS.

31

Figura 4 - Fungemia em pacientes sem AIDS, com AIDS, de ambulatório e

internados.

32

LISTA DE TABELA

Tabela Pagina

Tabela 1 - Estimativas dos coeficientes do modelo.

26

Tabela 2 – Situação do paciente com fungemia. 29

Tabela 3 - Espécies de fungos isolados do sangue de pacientes sem AIDS e com

AIDS e níveis de linfócitos T CD4, CD8.

33

Tabela 4 – Características fisiológicas dos fungos isolados de pacientes sem AIDS e com AIDS.

40

Tabela 5 - Estatística descritiva

42

Tabela 6 - Análise do desvio.

43

Tabela 7 - Probabilidades de cada situação considerada 45

Tabela 8- “Razão de chances” com relação à melhor situação. 45

RESUMO

Para averiguar a ocorrência de fungemia, foram analisadas no período de janeiro de 2004 a julho de 2004, amostras de sangue de 530 pacientes portadores do HIV, sendo 159 (30%) sem AIDS e 371 (70%) com AIDS, destes 468 pacientes atendidos em ambulatório e 62 pacientes internos, todos procedentes do Hospital Correia Picanço, Recife-PE. Foi detectada fungemia no sangue de quatro pacientes com HIV sem AIDS e em 20 com AIDS. Em quatro pacientes HIV sem AIDS, fungemia foi detectada através da cultura; nos pacientes com AIDS fungemia foi detectada em sete através do exame direto, em oito através da cultura e em cinco através do exame direto e cultura. Do sangue de pacientes com HIV sem AIDS, foram isoladas as espécies Candida humicola, C. pelliculosa e Fusarium lateritium; do sangue de pacientes com AIDS foram isoladas as espécies C. curvata, C. humicula, C. parapsilosis, Cryptococcus albidus, C. neoformans e Histoplasma capsulatum. Segundo a literatura disponível, esta é a primeira citação de F. lateritium, C. curvata e C. humicula relacionando estas espécies a fungemia em pacientes infectados com HIV. A cada episódio de fungemia correspondeu apenas uma espécie de fungo. No sangue dos pacientes HIV sem AIDS a contagem de CD4 variou de 373 a 573 células/mm3 e de CD8 de 807 a 1445 células/mm3; no sangue dos pacientes com AIDS a contagem de CD4 variou de 12 a 346 células/mm3 e de CD8 de 261 a 1375 células/mm3. Baseado no modelo de Regressão logístico há 152,57 mais chances de ocorrer fungemia em pacientes com lesão de pele e níveis de CD4 ≤ 200 mm3, e que não existe relação entre a espécie isolada e níveis de CD4 e CD8. Todos os fungos isolados cresceram a 37ºC. Atividade proteásica foi observada nos isolados utilizando-se como substrato caseína do leite e gelatina. Atividade fosfolipásica foi evidenciada com lecitina de soja, entretanto não foi evidenciada com gema de ovo como substrato.

ABSTRACT

To investigate the occurrence of fungaemia, 530 blood samples were analysed between January 2004 and July 2004, from which 159 (30%) with HIV without AIDS and 371 (70%) with AIDS. All the patients were from Correia Picanço Hospital, Recife-PE, from which 468 patients were attended in ambulatory and 62 were intern. Fungemy was detected in four patients with HIV without AIDS and 20 with AIDS. In four HIV patients without AIDS fungemy was detected only after the culture of the samples. In AIDS patients fungemy was detected in seven samples after direct exam, in eight after culture and in five after direct exam and culture. From the blood of HIV patients without AIDS samples of Candida humicola, C. pelliculosa and Fusarium lateritium were isolated; from the blood of AIDS patients samples of C. curvata, C. humicula, C. parapsilosis, Cryptococcus albidus, C. neoformans and Histoplasma capsulatum were isolated. These findings present F. lateritium, C. curvata and C. humicula related with fungemy in this patients infected with HIV for the first time in literature. Each episode of fungemy corresponded to only one fungus specie. In blood of HIV patients without AIDS levels of CD4 varied from 373 to 573 cells/mm3 and of CD8 from 807 to 1445 cells/mm3; in blood of AIDS patients the level of CD4 varied from 12 to 346 cells/mm3

and CD8 from 261 to 1375 cells/mm3. Based on Logistic Regression model there is 152.57 more chances to occur fungemy in patients presenting skin lesions ans levels of CD4 ≤ 200 mm3 and there is no association between the isolated fungi and the levels of CD4 and CD8. Isolated fungi grew at 37°C. Protease activity was observed on the isolates using milk casein and gelatin as substrate. Phospholipase activity was evidenced with soy lecitin as substrate, although this activity using egg yolk as substrate was not observed.

SUMÁRIO

AGRADECIMENTOS

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE TABELA

RESUMO

ABSTRACT

1 INTRODUÇÃO 14

2 REVISÃO DA LITERATURA 17

2.1 FUNGEMIA 17

2.2 CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS 22

3 CASUÍSTICA E METODOS 23

3.1 AMOSTRAS DE SANGUE 23

3.2 PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS 23

3.2.1 Exame direto, isolamento e purificação dos fungos 23

3.2.2 Identificação dos fungos 24


3.3.1 Crescimento a 37ºC 24

3.3.2 Detecção de atividade proteásica 24

3.3.2.1 Método utilizando Meio Sabouraud com caseina 24

3.3.2.2 Método utilizando Meio de gelatina 25

3.3.3 Detecção de atividade fosfolipásica 25

3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA 26

3.4.1 Modelo escolhido 26

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 28


4.1.1 Crescimento a 37ºC 39

4.1.2 Detecção de Protease 39

4.1.3 Detecção de Fosfolipase 39

5 CONCLUSÕES 46

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 48

1 INTRODUÇÃO

A fungemia consiste na invasão de fungos na corrente sangüínea, é uma

enfermidade grave que compromete a vida de pacientes imunodeprimidos, como nos

infectados pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). (AIRES et al., 1997;

FUZAKAWA; KAGAYA, 1997; LACAZ et al., 2002).

O vírus HIV penetra na célula através da ligação glicoproteíca 120 ao receptor

CD4+ da célula hospedeira, ocorre uma redução da quantidade de linfócitos T CD4+

acompanhada também por modificações na quantidade de CD8+, sendo o fenômeno

mais característico da infecção por este vírus (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE,

1998; CLARK & HAJJEH, 2002).

Pacientes HIV positivos são considerados portadores da Síndrome da

Imunodeficiência Adquirida (AIDS) quando apresentarem evidência laboratorial de

infecção pelo HIV, com contagem de linfócitos T CD4+ <350 células/mm3 associada a

infecções oportunistas, segundo o critério do Center Disease Control adaptado 2004,

(BRASIL MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

A AIDS teve sua divulgação iniciada na década de 80, causando um enorme

impacto na epidemiologia das doenças infecciosas (COLOMBO & GOMPERTZ, 1996;

RACHID & SCHECHTER, 1998; LACAZ et al., 2002). Dentre as infecções que

acometem esses pacientes, a fungemia tem levado a um aumento de óbitos, sendo o

diagnóstico precoce e tratamento adequado, importantes para esse grupo de pacientes

(WRIGHT & WENZEL, 1997; SOTA et al., 1999; LACAZ et al., 2002; NEVES et al.,

2002).

Infecções fúngicas são consideradas oportunistas quando os agentes etiológicos

causam doença leve em indivíduos sadios; porém podem causar doença grave em

pessoas imunodeficientes, quando a debilidade do hospedeiro cria uma oportunidade,

principalmente pela AIDS (ABRAS et al., 2003).

O isolamento de fungo a partir de amostras de sangue tornou-se freqüente desde

1950 com o uso crescente de tratamentos invasivos, incidência da infecção pelo HIV e o

uso de medicamentos que afetam o sistema imunológico, resultando num aumento

paralelo de infecções por fungos as quais são predominantemente graves persistentes e

recidivantes. Essas micoses vêm emergindo como um importante problema de saúde

pública e tem ocorrido em grande quantidade, principalmente pelo crescente número de

pessoas de risco destacando-se os infectados pelo vírus HIV (KWON CHUNG &

BENNETT, 1992; FUZAKAWA & KAGAYA, 1997; WEINSTEIN et al., 1997;

WRIGHT & WENZEL, 1997; ZAITZ et al., 1998; SIDRIM & ROCHA, 2004; SOTA,

1999; FISHER & COOK, 2001, LACAZ et al., 2002).

Os linfócitos T são células efetoras da imunidade celular, foram assim

designados porque, apesar de seus precursores derivarem da medula óssea, migra e

matura no timo, portanto linfócito T refere-se a timo. Os linfócitos T formam duas

subpopulações, os linfócitos T auxiliares e T citotóxico. A maioria das células T

auxiliares expressa uma proteína de superfície chamada CD4+ e a maioria das células T

citotóxicas expressa uma proteína de superfície chamada CD8+. A nomenclatura “CD”

indica ‘grupo de diferenciação. As células T CD4+ ativam os macrófagos para que esses

destruam os micróbios que foram fagocitados, e as células T CD8+ para matarem as

células infectadas por micróbios intracelulares (ROITT et al., 1999; ABRAS et al.,

2003).

As alterações quantitativas dos linfócitos T auxiliares e citotóxicos ao longo da

infecção pelo HIV ocorrem inicialmente na soro conversão, a quantidade de linfócito T

CD4+ é maior do que a de CD8+ no período assintomático, a relação CD4/CD8 se

inverte quando os linfócitos T CD4 + passa a ser menor que CD8+. A partir daí, essa

relação se mantém sempre invertida. Com a queda acentuada do CD4+ e CD8+ podem

surgir os sintomas da AIDS; levando a uma imunodeficiência e consequentemente ao

aparecimento das infecções oportunistas, dentre estas a fungemia (BRASIL.

MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998).

Espécies de Candida, Cryptococcus, Fusarium, Histoplasma capsulatum e

outros fungos têm sido relacionados à fungemia, que nos portadores de HIV é

significativa com diversas manifestações clínicas, sendo as principais causas de

morbidade e mortalidade entre os portadores desta síndrome (RIPPON, 1990; AMPEL,

1996; SANTOS et al., 1998; GUARRO et al., 2000; SABALLS et al., 2000; GARBINO

et al., 2001; LACAZ et al., 2002; NUCCI & ANAISSIE 2002; DIGNANI & ANAISSE,

2004).

Os fungos são organismos extremamente versáteis quanto à adaptação as

condições de crescimento. Todavia, o estudo da temperatura ótima estabelece um

importante parâmetro quanto à patogenicidade destes microrganismos, especialmente se

crescem a 37ºC. (PITT, 1985; NEDER, 1992; JIMÉNEZ, 1993; HANEL et al., 1995;

ALVES, 1998; COSTA, 1999; LACAZ et al., 2002).

A capacidade de certos fungos produzirem enzimas extracelulares como protease

e fosfolipase, permite estabelecer uma relação com a patogenicidade, participando de

forma significativa nos danos as membranas celulares sendo de grande importância para

caracterização dos isolados (GHANNOUM & ABU ELTEEN, 1990; KWON-CHUNG

& BENETT, 1992; MAYSER et al., 1996; SIMPANYA et al., 1996; SINGH, 1997;

VIDOTTO et al., 1996; COSTA, 1999; LACAZ et al., 2002; NEVES, 2002; SIDRIM;

ROCHA, 2004).

Segundo a literatura consultada, há carência de trabalhos relacionando fungemia

com marcadores de linfócitos T, CD4 e CD8 de pacientes portadores do HIV, sem

AIDS e com AIDS, diante disto, este trabalho teve como objetivos: detectar fungemia

em pacientes sem AIDS e com AIDS; relacionar os fungos isolados com os dois grupos

de pacientes e os níveis de linfócitos T CD4 e CD8; verificar se a cada ocorrência de

fungemia ocorre uma ou mais espécies de fungos; caracterizar os fungos isolados

quanto ao crescimento a 37ºC, detecção de protease e de fosfolipase.

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 FUNGEMIA

Salesa et al. (1991) isolaram Candida pelliculosa do sangue de paciente com

AIDS, sendo associada aparentemente com uso de drogas intravenosa, esta levedura foi

adicionada a crescente lista de espécies de Candida associada com a Síndrome da

Imunodeficiência Adquirida.

As infecções fúngicas mais freqüentes nos pacientes com AIDS são

predominantemente causadas por leveduras, os casos mais graves comprometem o

sistema respiratório e nervoso e evoluem até a forma invasiva e generalizada, causadas

por várias espécies como C. albicans, C. pelliculosa, C. parapsilosis e C.

pseudotropicalis (DENNING et al., 1991; PERFECT et al., 1993).

Perduca et al. (1995) realizaram um trabalho com 269 amostras de sangue

coletadas de pacientes imunocomprometidos, atendidos em Clínicas e Hospitais da

Itália, 101 foram de pacientes infectados por HIV. Do sangue desses pacientes foram

obtidas 96 culturas, C. albicans a espécie mais freqüente com 48%; seguida de

Cryptococcus neoformans 22%; C. tropicalis, C. parapsilosis ambas 8%; C. glabrata

3% e C. guilhermondii 3%.

Espécies de Fusarium são mencionadas por Guarro; Gene (1995); Hansson et al.

(1995), como agentes etiológicos raros em hospedeiro imunocompetentes, entretanto

causadoras de infecção disseminada severa em imunocomprometidos.

Rinaldi, (1996), cita histoplasmose, criptococose e coccidioidomicose como as

mais importantes micoses invasivas encontradas em pacientes com AIDS, com

contagem de linfócitos T CD4 abaixo de 100 células/mm3 e espécies de Candida são

comuns no estágio avançado da AIDS.

Mess; Daar (1997) consideram espécies de Candida e Criptococcus mais

frequentemente envolvidos nas infecções em pacientes com AIDS com estágio

avançado da doença e ressaltam a infecção fúngicas invasiva comum, especialmente

com contagem de CD4 menor que 200 células/mm3.

Foi realizado no Hospital Muniz na Argentina, um estudo de subpopulações

linfocitárias na criptococoses associada a AIDS, sendo constatada contagens de

linfócitos T CD4 com valor médio de 22 células/mm3. Foi possível verificar que

contagem de CD4 inferior a 50 células/mm3 e CD8 inferior a 200 células/mm3 se

relacionaram com uma rápida evolução fatal (ARECHAVALA et al., 1997).

Foram analisados por Eholie et al. (1997), 1105 pacientes com HIV, dos quais

5,8% apresentaram infecções fúngicas intensas, foram isolados de sangue, urina e

aspirado broncoaveolar, Cryptococcus neoformas e C. tropicalis.

Durante um período de 25 meses foram processadas amostras de sangue de 322

pacientes com HIV, de 15 destes, foram isolados a partir de ágar Brain Heart Infusion –

BHI, C. glabrata em seis amostras, C. neoformans em sete, Coccidioides immitis uma e

Histoplasma capsulatum em uma (TIM; ERIC, 1997).

Borges et al. (1997), realizaram uma revisão entre 1985 e 1995, em 18

prontuários de pacientes atendidos no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de

Uberlândia, em Minas Gerais. Todos os pacientes tiveram diagnóstico de histoplasmose

,sendo 17 infectados pelo HIV e um associado à cirrose hepática alcoólica. O

diagnóstico de histoplasmose foi definido através do isolamento do fungo a partir de

hemocultura, líquor, lavado brônquico e/ou exame histopatológico de material obtido

por biópsia ou necrópsia.

De 210 pacientes HIV positivos admitidos em um hospital universitário em

Taiwan num período de 42 meses, foram isolados do sangue 57 patógenos, sendo 39

bactérias e 18 fungos. C. neoformans foi a causa mais comum de fungemia responsável

por 12 episódios enquanto Penicillium marneffei ocorreu em cinco casos e Histoplasma

capsulatum em um dos casos (HUNG et al., 1998).

Um estudo retrospectivo entre 1989 e 1997 realizado por Santos et al. (1998),

com pacientes HIV positivos, internados na unidade de infecciosos do Hospital Virgem

de Vitória na Espanha, demonstrou que C. neoformans foi responsável por 11 casos de

fungemia, C. albicans seis, C. krusei dois, C. glabrata um e H. capsulatum por um.

O envolvimento de Cryptococcus albidus em pacientes com AIDS, é citado por

Kordossis et al. (1998); Castanon et al. (2000); Garelick et al. (2004), causando

fungemia, doença sistêmica, micose ocular, infecção micótica associada com

tuberculose pulmonar e meningite.

Em trabalho realizado por Sota (1999) em 34 hospitais espanhóis no período de

janeiro de 1994 a abril de 1997, foram detectados 165 casos de fungemia representando

3,1% do total de 5000 amostras de sangue. A espécie mais isolada foi C. albicans em 73

episódios, seguido de C. parapsilosis em 20, C. glabrata seis, C. tropicalis com dois,

espécies de Criptococcus 12, Scedosporium inflantum um e em 51 episódios de

fungemia que ocorreram por Candida, não foi identificada a espécie, devido à

associação com uma ou várias espécies de bactérias resistentes. A doença de base mais

freqüente foi neoplasia seguida de infecção pelo HIV.

Palacios et al. (1999) realizaram um estudo retrospectivo durante o período de

1989 a 1998, com 2025 pacientes HIV positivos e detectaram C. albicans em cinco

amostras de sangue, C. krusei em duas, C. parapsilosis duas, C. glabrata em um e um

para C. tropicalis. A média da faixa etária desses pacientes foi de 32 anos e a contagem

de células CD4 dos pacientes foi em média 108.6 células/mm3.

Fernandes et al. (1999); Fernandes et al. (2000); Thomas et al. (2001); Manfredi

et al. (2002); Sirinavin et al. (2004), citam a ocorrência da criptococose em pacientes

com neoplasias e doenças hematogênica. Os casos dessa micose começaram a ser mais

freqüentes nos centros médicos nos pacientes imunodeprimidos com HIV ou AIDS.

Em pesquisa realizada por Souza (2000), com 104 pacientes

imunocomprometidos, dos quais 56 com leucemia e 48 com AIDS, internados no

Hospital das Clínicas e Hospital Universitário Oswaldo Cruz no Recife/PE, foi

detectada fungemia em cinco dos 48 pacientes com AIDS, sendo isolada uma amostra

de C. etiquelsi, uma C. glabrata, uma Trichosporon beigelii e duas de H. capsulatum.

Costa et al. (2000) acompanharam de dezembro de 1994 a dezembro de 1996,

todos os casos de fungemia de pacientes com AIDS, câncer, alterações gastrintestinais,

hepática, leucemia, linfoma, transplante medula óssea, doença neurológica (motivada

por trauma, câncer), prematuridade e queimados, internados no Hospital das Clínicas de

São Paulo. Dos 86 pacientes com fungemia, foram isolados do sangue 43 amostras de

C. albicans, 15 de C. parapsilosis, 10 de C. tropicalis, e oito de C. guillermondii, quatro

de C. famata, dois de C. glabrata, e um de C. krusei, Rhodotorula rubra, Fusarium spp

e Hansenula anomala respectivamente. A contagem de linfócitos CD4 foi menor que

500 cél/mm3 em 8% dos pacientes.

Saleh; Al-Hedaithy (2000) realizaram um estudo entre 1991 e 2000 para

determinar as espécies de leveduras que causaram fungemia em pacientes hospitalizados

no Hospital Universitário na Arábia Saudita. Ocorreram 121 episódios de 1991 a 1995 e

68 de 1996 a 2000. A espécie prevalente foi C. albicans com 50,3%, seguida de C.

tropicalis 27%, C. parapsilosis 7,9%, C. glabrata 7,4%, C. krusei 3,2%, C. famata

1,0%; Hansenula anomala, Rhodotorula rubra, Trichosporom beigelii e

Blastoschizomyces capitus ocorreram em 3,2% dos casos.

Em trabalho realizado por Branchi et al. (2000), com 5034 amostras de sangue,

das quais 322 de pacientes com HIV, foram obtidas 199 amostras de C. neoformans, 95

de H. capsulatum, 12 de C. parapsilosis, sete de C. albicans, dois de C. tropicalis, um

de C. krusei e um de C. guillermondii. Os autores consideraram que histoplasmose

hematogênica, ocorre tanto em pacientes jovens quanto idosos, com severa

imunodeficiência, evoluindo rapidamente para óbito.

Um estudo realizado na África no período de 1988 a 1989, 1992 e em 1997,

mostrou um percentual de 29,5%, 31,9% e 21,3% respectivamente, de casos de

fungemia em pacientes HIV positivos. Os pesquisadores consideraram que esta micose

é uma complicação freqüente em adultos infectados por este vírus e que apresenta um

mau prognóstico (ARTHUR et al., 2001).

Garbino et al. (2001) relatam uma pesquisa realizada durante 12 anos, de 1989 a

2000, no Hospital Universitário de Geneva, na qual foi detectado fungemia em 328

pacientes, sendo 37 portadores do HIV, destes 13 morreram dentro de seis meses, de

fungemia.

Segundo Krcmery; Barnes (2002) a mortalidade de pacientes infectados com

outras espécies de Candida diferente de Candida albicans parece ser alta em pacientes

internados em UTI e cirurgiados e menor em pacientes com HIV, crianças e pacientes

com câncer. Segundo os autores até 1990 representavam 10% a 40% de todas

candidoses, entretanto entre 1991 a 1998, passaram a representar 35% a 65%.

Jáuregui; Sulibarria (2002) citam o envolvimento da criptococose em pacientes

com AIDS que apresentam contagem de linfócitos CD4 menor que 100 células/mm3,

como infecção do Sistema Nervoso Central, entretanto as formas extrapulmonares se

observam em 30% a 75% dos casos, tendo como localizações principais no sangue,

pulmões, medula óssea e trato urinário.

Manfredi et al. (2002) relatam fungemia causada por C. neoformans e C.

albicans em um paciente infectado pelo HIV, com a contagem de linfócito T CD4 < 50

a 100 células/mm3, indicando ser a criptococose e candidose uma doença oportunista de

alto risco para esse grupo de pacientes.

Rosas et al. (2003) avaliaram por um período de 21 meses, 111 pacientes com

AIDS no estágio avançado desta síndrome, internos no Hospital e Maternidade Santa

Marcelina e Hospital Heliópolis em São Paulo. Desses pacientes, foram constatadas 54

infecções no sangue periférico, sendo 20% por fungo, entre os quais se destacaram três

isolados de C. neoformans, três de H. capsulatum e três de C. albicans. A contagem de

linfócitos T CD4 apresentada pelos pacientes com Criptococcus e Histoplasma foi < 50

células/mm3 e pelos pacientes com C. albicans foi < 100 células/mm3.

Jensen et al. (2004) descrevem quatro casos de fusariose diagnosticadas em um

Hospital da Dinamarca no período de 2000 a 2002. Foram identificados dois casos de

por Fusarium verticilloides, um por Fusarium solani e um dos casos não foi possível

realizar a identificação da espécie. Os referidos autores indicam Fusarium como

responsável pela maioria das infecções disseminadas em zona de clima quente.

Em trabalho realizado por Dignani; Anaisse (2004) sobre fusariose humana, foi

possível verificar que entre pacientes imunocomprometidos a lesão de pele ocorreu em

mais de 50% dos pacientes antecedendo fungemia por aproximadamente cinco dias. O

estado imune do hospedeiro representou o fator mais importante para este resultado e a

lesão de pele causada por trauma, queimadura ou corpo estranho foi o fator

predisponente para fusariose.

2.2 CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS

Samaranayake et al. (1984) verificaram que entre 41 isolados de Candida, 79%

de C. albicans, produziram fosfolipase, enquanto que nenhum dos isolados de C.

parapsilosis, C. glabrata, C. tropicalis produziram a enzima. Por outro lado IBRAHIM

et al. (1995) citam que isolados obtidos de sangue produzem significativamente mais

atividade fosfolipásica extracelular que isolados de cavidade oral.

Odds (1988) relata a detecção de fosfolipase em C. albicans e Vidotto et al.

(1996) verificaram em C. neoformans.

Neves (2002) verificando a atividade enzimática de 71 espécies de Candida,

sendo 62 de C. albicans, duas de C. glabrata, uma de C. krusei, duas de C. parapsilosis,

quatro de C. tropicalis, e uma de Trichosporon pullulans isoladas de pacientes com

AIDS, observou que nenhuma das espécies isoladas apresentou atividade proteásica.

Em pesquisa realizada por Chaves et al. (2003) para avaliar a patogenicidade de

30 leveduras de interesse médico, 15 preservadas em óleo mineral da Coleção de

Cultura URM – UFPE e 15 isolados recentes de pacientes com AIDS, internados no

Hospital das Clínicas – UFPE, foi observado que todos os isolados cresceram à 37ºC,

entretanto não apresentaram atividade proteásica; das 15 amostras preservadas, 13

apresentaram atividade fosfolipásica. Entretanto, das 15 amostras de isolados recentes

de pacientes com AIDS, foi detectada atividade fosfolipásica apenas em quatro.

Walter (2003) trabalhando com oito culturas de Candida isoladas de sangue,

sendo duas de C. albicans, duas de C. guillermondii, duas de C. parapsilosis, uma de C.

etchellsii e uma de C. membranafasciens estocadas na Coleção de Cultura URM, não

detectou atividade proteásica e fosfolipásica em nenhuma das culturas.

Devido ao crescimento da incidência de infecções invasivas, há um grande

interesse nas características de patogenicidade, incluindo a produção de protease e

fosfolipase para estabelecer estratégias para controle e prevenção e também para

desenvolver novas intervenções terapêuticas (PERFECT, 1996).

3 CASUÍSTICA E MÉTODOS

3.1 AMOSTRAS DE SANGUE

Para averiguar a ocorrência de fungemia em pacientes portadores do HIV, sem

AIDS e com AIDS, foram analisadas 530 amostras de sangue, procedentes do Hospital

Correia Picanço, Recife-PE, sendo 468 de pacientes atendidos em ambulatório e 62 de

pacientes internados. As amostras foram enviadas ao Laboratório da Pós-Graduação em

Biologia de fungos para realização do exame micológico.

Os resultados das contagens de Linfócitos T, CD4 e CD8 foram cedidos pelo

Departamento de Imunologia do Laboratório Central de Saúde Pública – LACEN.

3.2 PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS

3.2.1 Exame direto, isolamento e purificação dos fungos

Para o exame direto, entre lâmina e lamínula uma gota da amostra de sangue foi

examinada a fresco, clarificada com solução aquosa a 20% de hidróxido de potássio e

contrastado com Nankin (LACAZ et al., 2002).

Para isolamento dos fungos, 2ml da amostra de sangue foram colocados em 20

mL do caldo Brain Heart Infusion (BHI) adicionado de 5% de extrato de levedura (YE)

e de 50mg/L de cloranfenicol, contidos em garrafas graduadas de 100ml, incubada à

36ºC. Após 48 horas 0,5mL foi semeado em duplicata na superfície do meio ágar BHI

adicionado de 5% YE e 50mg/L de cloranfenicol contido em placas de Petri, sendo

mantidas à 36º C e acompanhadas por até 30 dias (LACAZ et al., 2002).

Após o desenvolvimento, as colônias foram suspensas em 2ml de água destilada

esterilizada adicionado de 50mg/L de cloranfenicol e semeada por estrias na superfície

do meio ágar Sabouraud acrescido de 5% de YE e 50mg/L de cloranfenicol contido em

placas de Petri, mantido a temperatura ambiente (28ºC ± 1ºC), até o crescimento das

colônias.

As colônias puras foram repicadas no meio ágar Sabouraud adicionado de 5% de

YE contido em tubos de ensaio, para posterior identificação.

3.2.2 Identificação dos Fungos

Para identificação das leveduras foram adotados os critérios contidos em

LODDER (1970); KREGER VAN RIJ (1984) e BARNETT et al. (1990).

Para identificação de fungos filamentosos foram adotados os métodos clássicos

baseados em BOOTH (1971); DOMSCH et al. (1980) e HOOG; GUARRO (1995).


3.3.1 Crescimento a 37ºC

Para verificar o crescimento a 37ºC, a cultura foi semeada em duplicata na

superfície do meio ágar Sabouraud adicionado de 5% de YE contido em placas, uma

placa foi mantida a temperatura ambiente (28ºC ± 1ºC) e a outra à 37°C. O crescimento

foi acompanhado até o 15° dia.

3.3.2 Detecção de atividade proteásica

Para verificação da atividade proteásica foram utilizandos os métodos contidos

em Lacaz, 1991, utilizando como substratos a caseína do leite e a gelatina.

3.3.2.1 Método utilizando Meio Sabouraud com caseína

Para verificar a detecção da protease utilizando meio com caseína, as culturas de

leveduras e Fusarium foram processadas com três dias de crescimento e de H.

capsulatum com 15 dias de crescimento, as mesmas foram inoculadas no centro da

superfície do meio contido em placas as quais foram mantidas à temperatura ambiente

(28ºC ± 1ºC). Para detecção da atividade proteásica, evidenciada pela formação de halo

transparente ao redor da colônia as placas foram observadas até o 15º dia. Havendo

formação do halo ao redor da colônia, era colocada uma solução acidificada de cloreto

de mercúrio sobre a mesma para distinguir se o halo ocorreu pela ação de produtos

metabólicos ácidos e alcalinos contidos no leite ou se houve proteólise, indicando que a

caseína foi realmente degradada, quando permanecia o halo transparente.

3.3.2.2 Método utilizando Meio de gelatina

Para verificar a detecção de protease em gelatina as culturas foram manipuladas

com o mesmo período de crescimento descrito pelo método anterior com caseína,

entretanto os repiques foram realizados em profundidade em meio com gelatina em

coluna, contido em tubo. As culturas de leveduras e Fusarium após três dias e de H.

capsulatum após 15 dias foram transferidas da temperatura ambiente para geladeira à

4ºC e observadas por até 48 horas para verificação da liquefação da gelatina. O meio

quando liquefeito indica atividade proteásica.

3.3.3 Detecção de atividade fosfolipásica

Para verificação de atividade fosfolipásica, foi adotado o método de PRICE;

CAWSON (1977), com lecitina de soja como substrato, e pelo método de PRICE et al.

(1982) modificado, substituindo-se o “egg yolk” da Difco Laboratories por gema de ovo

natural como substrato.

Alíquotas das culturas foram inoculadas no centro de cada meio contido em

placas de Petri, as quais foram mantidas à temperatura ambiente (28ºC ± 1ºC) e

observadas até 15º dia; se evidenciado a formação de um halo opaco ao redor da

colônia, indicando atividade, este era medido para realização do cálculo da zona de

atividade (ZA), de acordo com a fórmula:

Onde: ZA = Zona de atividade

∅ da colônia = Diâmetro da colônia

Zona de precipitação = Halo formado ao redor da colônia

Interpretação:

Quando ZA foi igual a 1,0 era considerada negativa, quando ZA foi menor que 1,0 era

considerada positiva.

___________________∅∅∅∅ DA COLÔNIA _________________ ∅∅∅∅ DA COLÔNIA + ZONA DE PRECIPITAÇÃO

ZA =

Todos os meios de cultura foram preparados segundo PRICE; CAWSON, 1977;

PRICE et al., 1982; LACAZ, 1991, mantidos à temperatura ambiente por um período de

72 horas para controle de esterilização.

3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Foi usado o modelo de Regressão logístico, onde a variável resposta foi detecção

de fungo e as variáveis explicativas foram níveis de CD4 e CD8; paciente atendido em

ambulatório e paciente internado; presença de lesão de pele e uso de antifúngico.

Os marcadores de linfócitos T, CD4 e CD8 foram dicotomizados, visto que não

obtivemos bons resultados utilizando-os como variáveis contínuas, seguindo o seguinte

critério: 1 = “até 200” e 0 = “acima de 200” para CD4, denotada “cd4c” e 1 = “até 700”

e 0 = “acima de 700” para CD8, denotada “cd8c” (Vanham, 2000).

Outras variáveis disponíveis foram: “ambulatório ou interno denotado por

“amblint2” (0=HIV, 1=AIDS); apresenta lesão de pele, denotada “lesão2” (0=não

apresenta lesão, 1=apresenta lesão; toma antifúngico, denotada por “anfit2” (0=não

toma antifúngico, 1=toma antifúngico).

3.4.1 Modelo Escolhido

Foi usado o modelo de Regressão logístico (McCullagh, and Nelder, 1989;

Paula, 2004) com todas as variáveis incluídas. As estimativas dos parâmetros do modelo

escolhido são apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1 – Estimativas dos coeficientes do modelo. Termo Valor Desvio padrão Estatística

Intercepto -3.9970297 0.3852443 -10.375312 ambliint2 1.7073764 07617670 2.241337

lesão2 2.3203726 0.5996632 3.869460 cd4c 0.9998217 0.5136261 1.946594 antif2 -2.6513715 0.8863771 -2.991245

Temos então que o modelo final é da forma:

πi (χ)

Log 1 - πi(χ) = ηi = - 3.9970 + 1.7074χ1 + 2.3204χ2 + 0.9998χ3 – 2.6514χ4,

Onde, χ1 = “amblint2”, χ2 = “lesão2”, χ3 = “cd4c”, χ4 = “antif2”, definidas anteriormente. Expressando em termos do preditor linear fica

exp (ηi) 1 + exp(ηi)

πi (χ) =

=

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram analisadas amostras de sangue de 530 pacientes portadores do HIV,

sendo 159 (30%) sem AIDS e 371 (70%) com AIDS dos quais 309 (58,3%) atendidos

em ambulatório e 62 (11,7%) pacientes internados (Figura 1). O número de pacientes

atendidos em ambulatório foi maior assim como o número de pacientes com AIDS.

159

309

62

Sem AIDS / Ambulatório

Com AIDS / Ambulatório

Com AIDS / Internados

Figura 1 - Número de Pacientes sem AIDS e com AIDS, atendidos em ambulatório e

internados.

Na literatura consultada não há referencia de ocorrência de fungemia em

pacientes de ambulatório infectados com HIV; no entanto, SOUZA, 2000; COSTA et

al., 2000; JÁUREGUI; SULIBARRIA, 2002; ROSAS et al., 2003 mencionam

ocorrência de fungemia em pacientes internos portadores de AIDS.

Ao exame direto foi evidenciada a presença de células de leveduras com

brotação simples, isoladas e agrupadas.

A fungemia foi detectada em quatro portadores do HIV sem AIDS e em 20 com

AIDS dos quais nove faziam uso de antifúngico, 16 foram atendidos em ambulatório,

oito estavam internados e dez apresentavam lesão de pele (Tabela 2).

Tabela 2 – Situação do paciente com fungemia.

FUNGEMIA Situação do Paciente Nº do

Paciente Sem AIDS

Com AIDS

Uso de antifúngico

Ambulatório Internado lesão de pele

4 X X X X 8 X X X X 14 X X X 16 X X X 31 X X X 43 X X X X 57 X X X X 61 X X X 104 X X X 118 X X X X 175 X X 177 X X X 189 X X 200 X X 207 X X X 235 X X 239 X X 256 X X 262 X X 301 X X X 318 X X X 358 X X 460 X X 467 X X

Considerando os resultados referentes à detecção de fungemia através do exame

direto e/ou cultura, apenas em quatro pacientes sem AIDS foi detectada fungemia

através da cultura; entretanto, nos pacientes com AIDS em oito foi detectada fungemia

através da cultura, em sete através do exame direto e em cinco através do exame direto e

cultura (Figura 2).

8

4

7

5

Cultura obtida Exame direto

positivo

Exame direto

positivo e

Cultura obtida

Sem AIDS

Com AIDS

Com AIDS

Com AIDS

Figura 2 - Resultados referentes à detecção de fungemia através do exame direto e/ou

cultura de pacientes sem AIDS e com AIDS.

Na literatura consultada, os autores Salesa et al., 1991; Perduca et al., 1995;

Eholie et al., 1997; Tim; Eric, 1997; Borges et al., 1997; Hung et al., 1998; Sota, 1999;

Souza, 2000; Costa et al., 2000 e Rosas et al., 2003, mencionam detecção de fungemia

através da cultura, sem, no entanto referir a detecção de fungemia através do exame

direto.

Nos casos em que a fungemia foi detectada apenas através da cultura,

possivelmente isso se deva a utilização do método de enriquecimento que favoreceu a

multiplicação das células do fungo, que deveriam estar em pequena quantidade no

sangue.

Àqueles casos em que a fungemia foi detectada apenas através do exame direto,

talvez esteja relacionado à fisiologia do fungo que em alguns casos possam ter sido

decorrente do uso de drogas com diferentes finalidades, por exemplo, tratamento

antiretroviral, antibacterianas e /ou antifúngicas.

De 17 amostras de sangue com cultura positiva, foram isoladas oito espécies de

fungos: (Figura 3).

6

3

1

1111

3

Candida curvata

C. humicula

C. parapsilosis

C. pelliculosa

Cryptococcus albidus

C. neoformans

Fusarium lateritium

Histoplasma capsulatum

Figura 3 – Número de isolados por espécie de fungos obtidos do sangue de pacientes

sem AIDS e com AIDS.

Segundo Lodder, 1970; Kreger Van Rij, 1984; Barnett et al, 1990; Rippon, 1990

Lacaz et al., 2002, todas essas espécies têm sido isoladas de diferentes espécimes

clínicos, relacionadas a micoses com diferentes manifestações clínicas; C. humicula, C.

parapsilosis, C. pelliculosa, Cryptococcus albidus, C. neoformans e H. capsulatum têm

sido referidas também como agentes etiológicos de fungemia. Considerando F.

lateritium, é a primeira vez que esta espécie está sendo relacionada à fungemia.

Entre os 468 pacientes de ambulatório, 159 eram de pacientes sem AIDS, quatro

(0,8%) com fungemia e 155 (29,2%) sem fungemia; no mesmo grupo 309 eram de

pacientes com AIDS, 12 (2,3%) com fungemia e 297 (56%) sem fungemia. Em relação

aos 62 pacientes internados, todos eram portadores de AIDS, sendo 8 (1,51%) com

fungemia e 54 (10,2%) sem fungemia (Figura 4).

54

297

12

155

4

8

Sem AIDS / ambulatório com

fungemia

Sem AIDS / ambulatório sem

fungemia

Com AIDS / ambulatório com

fungemia

Com AIDS / ambulatório sem

fungemia

Com AIDS / internado com

fungemia

Com AIDS / internados sem

fungemia

Figura 4 - Fungemia em pacientes sem AIDS, com AIDS, de ambulatório e internados.

Não foi encontrado nenhum trabalho relacionando os pacientes portadores do

HIV, sem AIDS e com AIDS, sendo ou não portador de fungemia.

Os trabalhos de Perduca et al., 1995; Eholie et al., 1997; Tim; Eric, 1997;

Borges et al., 1997; Hung et al., 1998; Santos et al., 1998; Sota, 1999; Palacios et al.,

1999; Branchi et al., 2000; Arthur et al., 2001; Garbino et al., 2000; Manfredi et al.,

2002, referem fungemia em pacientes infectados com HIV, ou HIV positivos, sem, no

entanto, deixarem claro se os pacientes eram ou não portadores de AIDS.

Do sangue de quatro pacientes sem AIDS, cujas respectivas contagens de CD4

eram 373, 402, 573 e 434 células/mm3 e CD8 807, 1294, 1221, e 1445 células/mm3,

foram obtidas quatro amostras de fungos, duas de Candida humicola uma de C.

pelliculosa e uma de Fusarium lateritium (Tabela 3).

Do sangue de 13 pacientes com AIDS, foram obtidas seis amostras de C. curvata

cujas contagens de CD4 foram 32, 63, 93, 162, 338 e 346 células/mm3 e de CD8 990,

312, 1375, 745, 399, e 1062 células/mm3 respectivamente; uma de C. humicola de

paciente com CD4 178 células/mm3 e CD8 1173 células/mm3, uma de C. parapsilosis

de paciente com CD4 301 células/mm3 e CD8 594 células/mm3, uma de Criptococcus

albidus de paciente com CD4 100 células/mm3 e CD8 261 células/mm3, uma de C.

neoformans de paciente com CD4 12 células/mm3 e CD8 392 células/mm3 e três de H.

capsulatum sendo conhecido apenas contagem de CD4 e CD8 de um paciente,

equivalente a 13 células/mm3 e 344 células/mm3 respectivamente (Tabela 3).

Em dois pacientes com AIDS não foram conhecidas as contagens dos linfócitos

T, por se tratar de paciente internado em fase avançada da doença, os quais foram a

óbito antes da solicitação para contagem de linfócitos (Tabela 3).

Entre os pacientes com AIDS, com fungemia, atendidos de ambulatório, apenas

um fazia uso de antifúngico. Com relação aos quatro pacientes internados com AIDS,

todos faziam uso de antifúngicos (Tabela 3).

A cada episódio de fungemia correspondeu apenas uma espécie de fungo

(Tabela 3). Entre os trabalhos consultados, Manfredi et al. 2002, indicam fungemia

causada por duas espécies de fungos em um paciente infectado pelo HIV.

Tabela 3 - Espécies de fungos isolados do sangue de pacientes sem AIDS e com AIDS e

níveis de linfócitos T CD4, CD8.

LINFÓCITOS T

Nº PACIENTE ESPÉCIES

SITUAÇÃO DO

PACIENTE CD4 (mm3) CD8 (mm3)

TOTAL

239 - Candida humicola* 373 807 1 467 - C. humicola* 402 1294 1 104 - C. pelliculosa* 573 1221 1 207 - Fusarium lateritium*

Sem AIDS Sem AIDS Sem AIDS Sem AIDS

434 1445 1 262 - C. curvata* Com AIDS 32 990 1 177 - C. curvata* Com AIDS 63 312 1 175 – C. curvata* Com AIDS 93 1375 1 200 - C. curvata* Com AIDS 162 745 1 460 - C. curvata* Com AIDS 338 399 1 318 - C. curvata* Com AIDS 346 1062 1 118 - C. humicola* � Com AIDS 178 1173 1 256 - C. parapsilosis* Com AIDS 301 594 1 301 - Criptococcus albidus* Com AIDS 100 261 1 14 - Criptococcus neoformans*� Com AIDS 12 392 1 31 - Histoplasma capsulatum* � Com AIDS 13 344 1 4 – H. capsulatum*� Com AIDS NC NC 1 16 – H. capsulatum* � Com AIDS NC NC 1 TOTAL 17 (*) Paciente de ambulatório (*) Paciente internado (NC) = Não conhecido; (�) Antifúngico

O número de espécies de fungos foi maior em pacientes com AIDS, com três

espécies de Candida, duas de Criptococcus, uma de Histoplasma, do que nos pacientes

sem AIDS, com duas espécies de Candida e uma de Fusarium.

Espécies de Candida ocorreram em onze amostras de sangue, sendo três de

pacientes sem AIDS e oito em pacientes com AIDS.

A predominância de espécies de Candida evidenciada nesta pesquisa está

corroborada por vários autores (Perfect et al., 1993; Denning et al., 1991; Debushk et al.

1994; Wingard, 1995; Voss et al. 1996; Abi-Said et al. 1997; Jernigan et al., 1997;

White, 1997; Viscoli et al., 1999; Kremery, 1999; Costa et al., 2000) os quais afirmam

que tem ocorrido um aumento no número de casos de fungemia por espécies de

Candida e por Neves, 2002 que cita serem as leveduras responsáveis pela maioria das

infecções fúngicas oportunistas, especialmente em pacientes com AIDS.

C. curvata foi isolada de seis pacientes com AIDS, segundo a literatura

consultada, não há relatos de casos de fungemia por esta espécie, devendo ser

acrescentada à lista do gênero Candida, como agente etiológico de fungemia nesse

grupo de pacientes. Neste trabalho, esta espécie predominou entre o gênero Candida.

Este resultado levou-nos a um questionamento, que diferentes espécies de Candida já

deviam participar dos casos de fungemia, no entanto a identificação não era

devidamente realizada até espécie, o que possivelmente induzia a informação até

Candida albicans e Candida sp. Como no trabalho de Sota (1999), em que não foram

identificadas 51 espécies de Candida, por estarem associadas a uma ou várias espécies

de bactérias resistentes.

Segundo Lodder, 1970; Kreger Van Rij, 1984; Barnett et al, 1990, C. curvata

tem sido isolada de escarro, fezes humanas, urina e cultura de tecido, entretanto não foi

informada a doença de base dos pacientes dos quais foram isoladas esta espécie.

C. humicola foi isolada do sangue de três pacientes, sendo dois sem AIDS e um

com AIDS, esta espécie foi também isolada por Luzzati et al. (2000) do sangue de

pacientes com neoplasia, traumas, cirurgia abdominal e doença cardiovascular.

Entretanto, esta espécie não foi relatada na literatura consultada, como agente causador

de fungemia em pacientes infectados com HIV.

C. pelliculosa foi isolada do sangue de um paciente sem AIDS e C. parapsilosis

do sangue de um pacientes com AIDS. Salesa et al. (1991); Perduca et al. (1995); Sota,

(1999); Saleh; Al-Hedaithy, 2000; Branchi et al., 2000; Costa et al., 2000 citam estas

espécies como agentes etiológicos de fungemia em paciente portador do HIV, esses

trabalhos, no entanto não separam grupos de pacientes sem AIDS ou portador de AIDS.

C. albicans não foi isolada neste trabalho, embora seja relatada como a maior

causa de fungemia em pacientes com HIV, segundo Perduca et al. (1995); Santos et al.

(1998); Palacios et al. (1999); Sota (1999); Bianchi et al. (2000); Costa et al. (2000);

Saleh; Al-Hedaithy (2000); Rosas et al. (2003), sendo também referida por Luzzati et al.

(2000) causando fungemia em pacientes com câncer, traumas, cirurgia abdominal e

doença cardiovascular. Talvez o não isolamento de C. albicans neste trabalho, pode

estar associado à realidade desses pacientes estarem cobertos com drogas antifúngicas,

as quais essa espécie demonstra sensibilidade.

Segundo Colombo; Guimarães (2003), o gênero Candida é responsável por

cerca de 80% das infecções fúngicas no ambiente hospitalar e se constitui em causa

relevante de infecções na corrente sanguínea. Nos Estados Unidos, espécies de Candida

são a quarta causa de fungemia, respondendo por cerca de 8% dos casos. C. albicans foi

considerada a espécie mais isolada do gênero; atualmente, 50% das infecções invasivas

estão relacionadas a outras espécies de Candida.

Candidose é principalmente uma infecção endógena, surgindo do crescimento

excessivo do fungo, que participa de microbiota normal; essa micose pode ser

ocasionalmente adquirida por fonte exógena semelhante a cateteres, seringas

contaminadas ou aparelhos protéticos (BEHRENS-BAUMANN et al., 1991), o que

justificam os resultados obtidos neste trabalho.

Foram isoladas do sangue de pacientes com AIDS, duas espécies de

Criptococcus, C. albidus de um paciente com contagem de CD4 100 e CD8 261

células/mm3 e C. neoformans de paciente com contagem de CD4 12 e CD8 392

células/mm3, cada espécie referente a um paciente. Estes resultados estão de acordo com

vários autores (Mitchell & Perfect, 1995; Rinaldi, 1996; Mess; Daar, 1997; Arechavala

et al., 1997 e Roberto Manfredi et al., 2002) os quais relatam que a infecção causada por

espécies de Criptococcus quase sempre estão associadas com deficiências imunológicas,

especialmente com contagem de CD4 menor que 200 e freqüentemente identificados em

infecções de pacientes com AIDS.

Segundo Lacaz et al. (2002), C. albidus é capaz de causar fungemia em

pacientes com AIDS, esta espécie foi também isolada por Loison et al. (1996);

Kordossis et al. (1998); Castanon et al. (2000); Hernandez-Hernandez et al. (2003) e

Garelick et al. (2004) de paciente com AIDS como agente etiológico de fungemia,

assim como causando doença sistêmica, ocular, infecção micótica associada com

tuberculose pulmonar e outras patologias.

C. neoformans foi também isolado como agente causador de fungemia em

pacientes portadores do HIV por, Perduca et al. (1995); Eholie et al. (1997); Tim; Eric

(1997); Borges et al. (1997); Santos et al. (1998); Sota (1999); Branchi et al. (2000);

Rosas et al. (2003).

Apesar do paciente em que foi isolado C. neoformans está internado e fazendo

uso de anfotericina B, o mesmo foi a óbito com outras complicações referentes ao

estado avançado da AIDS. Este resultado está corroborado por Thomas et al. (2001),

que citam que C. neoformans é um importante agente etiológico da criptococose,

implicando em infecções sistêmicas em pacientes imunocomprometidos, causando uma

alta morbidade e mortalidade em pacientes com AIDS.

Fusarium lateritium foi isolado do sangue de um paciente sem AIDS, com

contagem de CD4 434 células/mm3 e CD8 1445 células/mm3, respectivamente. Esta

espécie tem como reservatório o solo e este paciente tem a jardinagem como profissão,

embora não tenha sido possível localizá-lo, dados contidos no prontuário indicavam ser

o paciente portador de lesões eritematosas de pele no membro inferior, na axila e

abscessos em formação. Jensen et al. (2004) citam que infecções disseminadas podem

ocorrer em 60 a 80% dos pacientes imunocomprometidos com lesões de pele, sobretudo

nas extremidades. Dignani; Anaissie, (2004) citam Fusarium como um sapróbio do solo

com espécies patógenas de plantas, capazes de causar doenças em humanos, incluindo

infecções localizadas, invasivas e disseminadas.

Segundo Martino et al. (1994) a porta de entrada da infecção por espécies de

Fusarium é desconhecida e tem sido sugerido que o fungo penetra no organismo através

e traumas cutâneos, cateteres vasculares de longa permanência, seguindo de

disseminação hematogênica.

Segundo Bushelman et al. (1995), espécies de Fusarium são totalmente

angioinvasivas e podem estar presentes na circulação sangüínea em quantidades

suficientes para serem detectadas por hemoculturas, além disso, conforme Krcmery et

al. (1997), fungemia disseminada por Fusarium é determinada por hemocultura em mais

de 50% dos casos.

Desde 1970 tem sido relatado um número crescente de infecções sistêmicas por

Fusarium em pacientes com neoplasias hematológicas e pacientes com AIDS

(GUARRO; GENÉ, 1995). Entretanto, F. lateritium está sendo citada pela primeira vez

como agente etiológico de fungemia em paciente portador do HIV.

De 62 pacientes com AIDS que se encontravam internados no Hospital Correia

Picanço, do sangue de três foi isolado H. capsulatum, entretanto só foi possível a

obtenção da contagem de linfócitos T CD4 e CD8 de um paciente acompanhado em

ambulatório, com contagem de CD4 13 células/mm3 e CD8 344 células/mm3. Este

resultado está de acordo com Rinaldi (1996) que relata histoplasmose como uma das

micoses invasivas mais importantes encontradas em pacientes com AIDS, com

contagem de linfócitos T CD4 abaixo de 100 células/mm3.

Os três pacientes com histoplasmose foram a óbito, dois antes da liberação do

diagnóstico, com diversas complicações relacionadas à AIDS, e o terceiro paciente a

infecção se manteve por várias semanas. Estes dados coincidem com os de Wheat

(1995), onde relata em seu trabalho que a histoplasmose pode apresentar-se com início

agudo fulminante, semelhante a uma síndrome séptica por bactérias Gram negativas,

entretanto, a apresentação mais comum é de evolução subaguda que se arrasta por

semanas, com vários sintomas; de acordo com Santos et al. (1998) esta micose ocorre

em pacientes com HIV, em avançado estágio da doença.

Segundo Roitt et al. (1999) e Abras et al. (2003), os linfócitos T, CD4 ativam os

macrófagos para destruir os micróbios fagocitados e os linfócitos T, CD8 cooperam

para eliminar as células infectadas por micróbios intracelulares que tendem a colonizar

os pulmões e o cérebro de hospedeiros imunodeficientes. Entretanto, nem a

especificidade, nem a função desta subpopulação de células T, estão claramente

definidas, no entanto Arechavala et al., 1997 citam que a contagem de CD4 inferior a 50

células/mm3 e CD8 inferior a 200 células/mm3 se relacionam com uma rápida evolução

fatal.

Segundo Negroni et al. (1991) e Rickerts et al. (2002) para histoplasmose

associada a AIDS, a obtenção de hemocultivo positivos é um importante instrumento de

diagnóstico, em especial quando não há manifestações visíveis para isolamento de H.

capsulatum de espécimes clínicos ou exame histopatológico.

Dos 24 pacientes com fungemia, só foi possível realizar a repetição do exame de

sete, sendo quatro de pacientes sem AIDS e três com AIDS, após um e dois meses da

primeira coleta, sendo negativo o segundo resultado. Para Weinstein et al. (1997) o

primeiro resultado positivo do hemocultivo costuma ser representativo de fungemia

verdadeira em mais de 90% dos casos. Embora seja freqüente o isolamento do fungo em

uma única amostra, deve-se considerar a princípio a fungemia como verdadeira, a não

ser que hajam dados muito claros de contaminação.

Segundo Horvath; Dummer (1996), as culturas fúngicas nem sempre são

positivas na ocorrência de doença invasiva, no entanto, em pacientes

imunocomprometidos, a obtenção da cultura é altamente correlacionada com doença

invasiva.

A presença de febre, lesões de pele são sinais de alerta para que haja solicitação

de exame micológico do sangue desse grupo de pacientes, devendo entrar na rotina das

solicitações médicas, principalmente daqueles pacientes que se encontram internados,

pois é um procedimento de fácil acesso, não traumatizando o paciente que já se encontra

debilitado, dando-lhes melhor qualidade de vida.

Segundo Manfredi et al., 2002, a introdução da combinação potente de

tratamento antiretrovirais, tem sido um impacto significante na história natural de

infecção por HIV. Entretanto, um número apreciável de pacientes permanece

desprevenido de sua condição do HIV, recusa a terapia e assim permanece em alto risco

às infecções oportunistas como conseqüência do baixo número de células CD4.

A amostra de sangue com cultura negativa, não exclui a fungemia,

principalmente quando o paciente apresenta a contagem de CD4 < 50 células/mm3,

entretanto, isso ocorre provavelmente pela não adaptação do fungo ao meio de cultura,

visto que o paciente com AIDS faz uso de antifúngico profilático e outras drogas

inclusive tratamento antiretroviral (TARV).


4.1.1 Crescimento a 37ºC

Todos os fungos isolados cresceram a 37ºC, dos quais quatro de pacientes sem

AIDS e 13 com AIDS. Este caráter fisiológico é considerado importante por diversos

autores, que citam a habilidade de crescerem à temperatura corpórea, como principal

exigência para que espécies fúngicas sejam consideradas patógenas (MCDONALD;

ODDS, 1983; RIPPON, 1990; KWON CHUNG; BENNETT 1992; NEDER, 1992;

JIMÉNEZ, 1993; HANEl et al., 1995; ALVES, 1998; COSTA, 1999; LACAZ et al.,

2002) (Tabela 4).

4.1.2 Detecção de Protease

Entre os 17 isolados, oito exibiram atividade proteásica utilizando como

substrato caseína do leite, dentre estes, dois de pacientes sem AIDS, tendo uma amostra

de C. humicula e uma amostra de C. pelliculosa; seis pertenceram a pacientes com

AIDS, sendo uma amostra de C. humicula, três de C. curvata, uma de C. parapsilosis e

uma de C. albidus (Tabela 4). Estes resultados diferem dos achados por Neves (2002),

Chaves (2002) e Chaves et al., 2003 os quais trabalhando com leveduras isoladas de

pacientes com AIDS não detectaram atividade proteásica nas espécies isoladas.

A atividade proteásica, utilizando como substrato a gelatina, só foi observada em

três isolados, dois de pacientes sem AIDS, sendo uma amostra de C. humicola, uma de

Fusarium lateritium e uma de C. curvata de paciente com AIDS (Tabela 4).

4.1.3 Detecção de Fosfolipase

Não foi observada atividade fosfolipásica dos 17 isolados, utilizando como

substrato gema de ovo. Entretanto, com lecitina de soja foi observada formação do halo

opaco por 12 isolados, indicando atividade fosfolipásica, tendo duas amostras de C.

humicola de pacientes sem AIDS e 10 espécies obtidas de pacientes com AIDS, destas

foi detectada formação do halo opaco em uma amostra de C. humicola, três de C.

curvata, uma de C. parapsilosis, uma de C. albidus, uma de C. neoformans e três de H.

capsulatum (Tabela 4).

Tabela 4 – Características fisiológicas dos fungos isolados de pacientes sem AIDS e com AIDS.

CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS

Atividade Enzimática

Protease

Fosfolipase (ZA)

Nº Paciente Espécies

Paciente

Crescimento 37ºC

Caseína Gelatina Gema de ovo

Lecitina de

soja

239 - C. humicola * + + + 1,0 0,86 467 - C. humicola * + - - 1,0 0,83 104 - Candida pelliculosa * + + - 1,0 1,0 207 - Fusarium lateritium *

Sem A I D S

+ - + 1,0 1,0

262 - Candida curvata * + + - 1,0 1,0 177 - C. curvata * + + - 1,0 0,69 175 - C. curvata * + - - 1,0 1,0 200 - C. curvata * + - + 1,0 0,79 460 - C. curvata * + - - 1,0 1,0 318 - C. curvata * + + - 1,0 0,78 118 - C. humicola � * + + - 1,0 0,83 256 – C. parapsilosis * + + - 1,0 0,91 301 - Criptococcus albidus * + + - 1,0 0,63 14 – C. neoformans� * + - - 1,0 0,69 4 - Histoplasma capsulatum�* + - - 1,0 0,88 16 – H. capsulatum � * + - - 1,0 0,78 31 – H. capsulatum � *

Com

A I D S

+ - - 1,0 0,79 (�) Antifúngico; (*) Paciente de ambulatório; (*) Paciente internado; (ZA) Zona de atividade

Foi observado nesta pesquisa, que houve melhor resposta para detecção de

protease pelos isolados testados frente ao substrato caseína do que frente a gelatina; é

possível que a inibição da atividade proteásica ocorreu mediante a exposição dos fungos

a drogas antifúngicas, a tratamentos antiretrovirais ou mesmo outros fármacos utilizados

por esse grupo de pacientes. Esta suposição está de acordo com Pichova et al. (2001)

que citam a inibição de protease em espécies de Candida isoladas de pacientes com

AIDS, os quais estavam fazendo uso de antiretrovirais e com Neves (2002) segundo a

qual leveduras isoladas de pacientes com AIDS podem ou não expressar atividade

proteásica.

A zona de atividade dos 12 isolados variou de 0,63 a 0,91, sendo a menor

atividade expressada por C. parapsilosis e a maior por C. albidus. Os resultados aqui

obtidos estão de acordo com Price; Cawson (1977) que relatam a ocorrência da

atividade fosfolipásica em grande número de diferentes amostras de fungos em meio

contendo lecitina e cálcio e diferem dos achados de Samaranayake et al., 1984 os quais

afirmam a não detecção de fosfolipase em isolados de C. parapsilosis.

Os dois métodos utilizados para detecção de fosfolipase, tiveram resultados

diferenciados, sugerindo diante deste fato, que seja feita uma melhor avaliação do

método utilizando a gema de ovo como substrato, não sendo um método adequado para

detecção de fosfolipase, nesse grupo de paciente.

Os resultados contidos na Tabela 4 referente, sobretudo a C. curvata indicam

que nem sempre amostras de uma mesma espécie expressam os mesmos resultados

quanto a características fisiológicas.

No conjunto de características fisiológicas, entre as 17 amostras de fungos,

destacou-se apenas a amostra 239 de C. humicula, que cresceu a 37ºC, expressou

protease em caseína e em gelatina e expressou detecção de fosfolipase em lecitina de

soja.

Segundo Martins; Jorge (1999), C. albicans e outras espécies do gênero Candida

são patógeno endógenos oportunistas, podendo causar, frente a fatores predisponentes e

indivíduos imunocomprometidos, a candidose; portanto, a identificação e caracterização

das espécies são de importância médica.

Entre leveduras oportunistas, fosfolipase tem sido detectada em C. albicans

(ODDS, 1988), Criptococcus neoformans (VIDOTTO et al. 1996). Há carência de

trabalhos indicando atividade proteásica e fosfolipásica de C. curvata, C. pelliculosa, C.

humicula, C. albidus e Fusarium lateritium isolados do sangue de pacientes com HIV.

De acordo com a literatura consultada, este é o primeiro trabalho desenvolvido

para detecção de protease e fosfolipase por C. curvata, C. humicula, C. pelliculosa e F.

lateritium isolados do sangue de pacientes sem AIDS e com AIDS.

Este trabalho deixa um alerta, no que diz respeito às características fisiológicas

nesse grupo de paciente, devendo ser feita uma análise na escolha do substrato, abrindo

espaços a novas pesquisas, abrangendo novos métodos e aprimorando os já existentes.

É importante enfatizar que, independente dos critérios das correntes que

classificam fungos patógeno e emergentes, pode haver o desenvolvimento de

patogenicidade em qualquer que seja a espécie de fungo presente no sangue de

pacientes portadores do HIV.

Abaixo a estatística descritiva dos dados (Tabela 5):

Taxa de CD4 Taxa de CD8 Média 345.7780 854,6802 Desvio padrão 228.7998 509.2974 Mínimo 2 114 Máximo 1327 3640 Nº Válido 491 491 Ausente 39 39

A seguir apresentamos as variáveis utilizadas no estudo

Apresenta Fungemia

Freqüência Percentual Não 506 95.0 Sim 24 5.0 Total 530 100.0

Ambulatório ou Interno

Freqüência Percentual Ambulatório 468 88.2 Interno 62 11.8 Total 530 100.0

HIV ou AIDS

Freqüência Percentual HIV 159 30.0 AIDS 371 70.0 Total 530 100.0

Tabela 5 Estatística descritiva

Apresenta lesão de pele


Toma algum Antifúngico


Faixa de CD4+

Freqüência Percentual até 200 141 26.6 Maior que 200 350 66.0 Não Informado 39 7.4 Total 530 100.0

Faixa de CD8+

Freqüência Percentual até 700 225 42.5 Maior que 700 266 50.2 Não Informado 39 7.4 Total 530 100.0

Na tentativa de encontrar uma relação adequada entre fungemia e as co-variáveis

citadas, uma discussão dos resultados é apresentado a seguir.

Para verificar a importância das co-variáveis para o modelo, foi feita análise do

desvio. Para todas as co-variáveis, os desvios residuais apresentaram-se superiores a

3:84, sinalizando que as mesmas são importantes para o modelo. Os resultados da

análise do desvio podem ser vistos na tabela 6

Tabela 6. Análise do desvio. Termo g.l. Desvio residual g.l. Desvio residual

Nulo 490 173.4695 ambliint2 1 7.45174 489 166.0177

lesão2 1 5.59736 488 160.4204 cd4c 1 4.25948 487 156.1609 antif2 1 10.30940 486 145.8515

Notou-se que o desvio residual do modelo (145.85), foi inferior ao valor crítico

538.39, assim, podemos considerar o ajuste do modelo como bom. O número reduzido

de interações pelo Método Escore de Fisher (6 iterações), necessárias para a

convergência das estimativas dos parâmetros, foi outro indicador positivo.

Podemos notar pelas estimativas dos parâmetros do modelo estatístico que

fungemia foi detectado em maior número em pacientes internos, o mesmo ocorreu em

pacientes com lesão de pele e com taxa de linfócitos T, CD4 menor ou igual a 200;

entretanto, em pacientes com uso de antifúngicos foi menor a detecção de fungemia.

• Para verificar estas afirmações, consideramos as seguintes situações:

1. Paciente de ambulatório, que não apresenta nenhum tipo de micose de pele, com taxa

de CD4 > 200, e que não toma antifúngico (melhor situação).

2. Paciente interno, que não apresenta nenhum tipo de micose de pele, com taxa de CD4

> 200, e que não toma antifúngico.

3. Paciente de ambulatório, que apresenta algum tipo de micose de pele, com taxa de

CD4 > 200, e que não toma antifúngico.

4. Paciente de ambulatório, que não apresenta nenhum tipo de micose de pele, com taxa

de CD4 ≤ 200, e que não toma antifúngico.

5. Paciente de ambulatório, que apresenta algum tipo de micose de pele, com taxa de

CD4 > 200, e que toma antifúngico.

6. Paciente interno, que apresenta algum tipo de micose de pele, com taxa de CD4 ≤

200, e que não toma antifúngico (pior situação).

Na Tabela 7 podemos observar a probabilidade de cada situação listada acima

Tabela 7 - Probabilidades de cada situação considerada.

Situação

Probabilidade de detectar

fungemia

Probabilidade de não detectar

fungemia

1 1,803927 98,19607

2 9,198795 90,8012

3 15,75462 84,24538

4 4,755253 95,24475

5 1,30221 98,6978

6 73,70322 26,29678

Na Tabela 8 podemos verificar a “Razão de chances” para cada situação com relação à

situação 1.

Tabela 8- “Razão de chances” com relação à melhor situação.

Situação ÔR

2 5.514597

3 10.17973

4 2.717735

6 152.5662

A seguir trata da situação 3 com relação à situação 5

Isso nos diz que a chance de detectar fungemia em um paciente que apresenta

alguma lesão de pele e não toma antifúngico é aproximadamente 14.17 vezes maior com

relação a pacientes que apresentam lesão de pele e tomam antifúngico.

5 CONCLUSÕES

Considerando os resultados obtidos neste trabalho, pode-se inferir que:

1. Fungemia pode ser detectada através do exame direto ou da cultura.

2. Fungemia ocorre em pacientes portadores do HIV sem AIDS e com AIDS,

independente dos níveis de CD4 e CD8.

3. Leveduras predominam como agentes etiológicos de fungemia.

4. A fungemia ocorre por uma espécie de fungo.

5. Esta é a primeira citação de Fusarium lateritium como agente etiológico de

fungemia em paciente portador do HIV.

6. Candida curvata e C. humicula estão sendo citadas pela primeira vez como agentes

etiológicos de fungemia em pacientes com AIDS.

7. Nos pacientes internados fungemia é detectada 5.51 mais vezes do que nos pacientes

de ambulatório.

8. Pacientes com lesão de pele têm aproximadamente 10.18 vezes mais chances de ser

portador de fungemia do que os pacientes sem lesão de pele.

9. Pacientes com níveis de CD4 ≤ 200 mm3, têm aproximadamente 2.72 vezes mais

chances de terem fungemia do que pacientes que têm níveis de CD4 > 200 mm3.

10. O Modelo de Regressão logístico permite estabelecer uma relação entre fungemia e

o valor do marcador de linfócitos T CD4.

11. Linfócitos T CD8 não são importantes para explicar a presença de fungemia neste

grupo de paciente.

12. O valor da estatística da razão conclui que não existe associação entre tipo de fungo

isolado e os níveis de CD4 e CD8.

13. Maior atividade fosfolipásica é detectada em isolados do sangue de pacientes com

AIDS.

14. Caseína é o melhor substrato para detecção de atividade proteásica de fungos

isolados do sangue de portadores do HIV.

15. Lecitina de soja é o melhor substrato para detecção de atividade fosfolipásica de

fungos isolados do sangue de portadores do HIV.

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Título: IDALINA INÊS FONSÊCA NOGUEIRA CAMBUIM Assunto: Autor: Idalina Cambuim Palavras-chave: Comentários: Data de criação: 26/5/2005 14:17:00 Número de alterações:5 Última gravação: 26/5/2005 15:14:00 Salvo por: Idalina Cambuim Tempo total de edição: 52 Minutos Última impressão: 26/5/2005 15:20:00 Como a última impressão Número de páginas: 61 Número de palavras: 13.600 (aprox.) Número de caracteres: 73.443 (aprox.)