ictericia-neonatal upla 2015

Dr. William Arellano Santillan

ESPECIALISTA EN PEDIATRIA

Coloración amarilla de piel, mucosas y órganos Coloración amarilla de piel, mucosas y órganos debida al depósito de bilirrubina en los tejidos, y se debida al depósito de bilirrubina en los tejidos, y se manifiesta cuando las cifras de bilirrubina indirecta manifiesta cuando las cifras de bilirrubina indirecta esta por arriba de 5 mg/dl.esta por arriba de 5 mg/dl.

DEFINICIÓN::

• Varía con la raza y la Varía con la raza y la geografía; mayor en geografía; mayor en asiáticos, griegos e asiáticos, griegos e indígenas americanosindígenas americanos

• 6 -10% supera lo fisiológico

• Riesgo de desarrollar niveles MUY ALTOSde bilirrubina (1 – 3/1000).

• 1/7,000 RN bili >25 y 1/10,000 RN bili>30

• Se presenta en 60 a Se presenta en 60 a 70% de los recién 70% de los recién nacidos a términonacidos a término

• Casi en todos los Casi en todos los pretérmino. pretérmino.

• La incidencia mayor La incidencia mayor en recién nacidos en recién nacidos masculinos.masculinos.

Hansen T. Neonatal Jaundice. In eMedicine.com. June 2002.Stevenson DK, Dennery PA, Hintz SR. Understanding newborn jaundice. Journal of Perinatology 2001; 21: S21-S24.

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATAL

INCIDENCIAINCIDENCIA

Sistemareticuloendotelial Pico temprano

Catabolismo deeritrocitosgastados

Eritropoyesis ineficazMédula óseaHem tisularProteínas hem

Hígado

75%Hem

25%Hem

Biliverdina

Bilirrubina + albúmina sérica

Ligandina Y,Z

Hemoxigenasa

Biliverdinreductasa

Sistemareticulo-endotelial

UDPGT

Retículoendoplásmico

liso

Glucurónido de bilirrubina

-glucuronidasa

Bilirrubinaindirecta

Bilirrubina fecalEstercobilinógeno (mínimo)

Circulaciónentero-hepática

COHierro

Hb

Villa Guillén M, Mata A, Murguía T. Ictericia neonatal. En Urgencias en pediatría. Hospital Infantil de México. 5ª edición. McGraw-Hill 2002.

FISIOLOGÍA

ICTERICIA NEONATAL

- FISIOLÓGICA- PATOLÓGICA- LACTANCIA MATERNA

- Signo clínico- Incidencia:

Aproximadamente 85% de RNT, mayor en RNPT

>= 5 o 7 mg/dl

Manual de neonatología 7° edición. John P. Cloherty eat all. Lippincott Williams & Wilkins. 2012

PREDOMINIO DE BILIRR. INDIRECTA

PREDOMINIO DE BILIRR. DIRECTA

AUMENTO PRODUCCIÓNHemólisis: Fisiológica, hematomas, isoinmunización, anemias hemolíticas.

ALTERACIÓN DE LA CONJUGACIÓNInmadurez enzimática, disminución de actividad Glucoronil Transferasa: Déficit congénito de Glucoronil Transferasa: Crigler Najar.

AUMENTO DE LA CIRCULACIÓN ENTEROHEPÁTICAAtresia o estenosis intestinal, íleo meconial.

COLESTASIS INTRAHEPÁTICASin obstrucción: Fibrosis quística, déficit de alfa 1 antitripsina.Con citólisis: Hepatitis connatalesCon obstrucción: Enfermedad Alagille, Enfermedad de Caroli.

COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAAtresia de la vía biliar extrahepática, quiste de colédoco

• Bilirrubina total previo al Bilirrubina total previo al egreso, en la zona de alto egreso, en la zona de alto riesgo del nomograma de riesgo del nomograma de BhutaniBhutani

• Ictericia en las primeras 24 Ictericia en las primeras 24 horas de vida.horas de vida.

• Incompatibilidad a grupo Incompatibilidad a grupo sanguíneo, coombs directo sanguíneo, coombs directo positivopositivo

• Deficiencia de G6PDDeficiencia de G6PD

• Edad gestacional < 36 sem.Edad gestacional < 36 sem.

• Hermano previo que haya Hermano previo que haya recibido fototerapiarecibido fototerapia

• Cefalohematoma o equimosis Cefalohematoma o equimosis significativa.significativa.

• Seno materno exclusivo, Seno materno exclusivo, particularmente si la ingesta no particularmente si la ingesta no es adecuada o la pérdida de es adecuada o la pérdida de peso es excesiva (>10%)peso es excesiva (>10%)

FACTORES DE RIESGO MAYORES

American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics July 2004; 114, N°1: 297-316.

• BT previo al egreso, en la zona de riesgo intermedio alto del nomograma de Bhutani.

• Edad gestacional de 37-38 semanas.

• Ictericia que se observa antes del egreso.

• Hermano previo con ictericia.

• Hijo macrosómico de madre diabética.

• Sexo masculino.

• BT previo al egreso, en la zona de riesgo intermedio alto del nomograma de Bhutani.

• Edad gestacional de 37-38 semanas.

• Ictericia que se observa antes del egreso.

• Hermano previo con ictericia.

• Hijo macrosómico de madre diabética.

• Sexo masculino.

FACTORES DE RIESGO MENORES


Percentil 40

Zona de bajo riesgo

Percentil 75Zona de alto riesgo

Percentil 95

0

24

68

10

1214

1618

20

12 16 20 24 28 40 44 48 60 72 84 96 120 132 144 156 168

Edad (horas)

Bilir

rub

ina s

éri

ca t

ota

l (m

g/d

l)

Adaptado de Bhutany VK et al. Pediatris 1999, 103; 6-14.Predice antes del alta la posibilidad de que un siguiente valor de BT exceda el percentil 95 (Zona de Alto Riesgo: 68%, Intermedio Alto: 46% Intermedio Bajo: 12 %, Bajo Riesgo: 0%)

Infantes de alto riesgo:Prematuro + factores de riesgo

• Un incremento de hasta 12mg/dL se considera rango fisiológico.

• En los pretérmino puede llegar hasta 15mg/dL sin ninguna anormalidad específica en el metabolismo de la bilirrubina.

Causas de hiperbilirrubinemia fisiológica:• Incremento en la producción de bilirrubina por:

– Mayor volumen eritrocitario por kg de peso y disminución en la vida media del eritrocito en recién nacidos.

– Incremento de la eritropoyesis ineficaz.

• Un incremento de hasta 12mg/dL se considera rango fisiológico.

• En los pretérmino puede llegar hasta 15mg/dL sin ninguna anormalidad específica en el metabolismo de la bilirrubina.

Causas de hiperbilirrubinemia fisiológica:• Incremento en la producción de bilirrubina por:

– Mayor volumen eritrocitario por kg de peso y disminución en la vida media del eritrocito en recién nacidos.

– Incremento de la eritropoyesis ineficaz.


HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLÓGICA


• Mayor circulación enterohepática por:– Niveles elevados de b-glucuronidasa intestinal.– Menor número de bacterias intestinales.– Motilidad intestinal disminuida con mala evacuación

de meconio.• Captación defectuosa por disminución de ligandina o la

unión de ésta con otros aniones.• Defectos en la conjugación por disminución en la

actividad de la UDPGT.• Disminución en la excreción hepática de bilirrubina.

• Mayor circulación enterohepática por:– Niveles elevados de b-glucuronidasa intestinal.– Menor número de bacterias intestinales.– Motilidad intestinal disminuida con mala evacuación

de meconio.• Captación defectuosa por disminución de ligandina o la

unión de ésta con otros aniones.• Defectos en la conjugación por disminución en la

actividad de la UDPGT.• Disminución en la excreción hepática de bilirrubina.

HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLÓGICA



ICTERICIA FISIOLÓGICA (NEONATAL)

Disminuye < 2mg/dL

2do-3er día

Visible

2do-4to día

Nivel máximo: 5-6mg/dL

5to-7mo día

10-14 díasDesaparece

Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatría. Nelson. 17ª ed. Saunders El Sevier. España, 2004.

• Inicio antes de las 24 horas de vida.

• Cualquier elevación debilirrubina que requiera fototerapia.

• Un incremento de los niveles de bilirrubina mayor a 0.5mg/dL/hr.

• Signos de enfermedadconcomitante (vómito, letargia, hiporexia, pérdida de peso excesiva, apnea, distermias)

• Trauma obstétrico.• Uso de oxitocina.• Asfixia perinatal.

• Historia familiar de ictericia• Historia familiar de

enfermedad hepática; enfermedad de Gilbert,Sx. de Crigler-Najjar.

• Hermano previo conictericia

• Infección materna durante el embarazo;Toxoplasmosis congénita.

• Uso de medicamentos• Retraso al ligar el

cordón umbilical.- BT: >12 mg/dl en RNT y >14 mg/dl en

RNTP- Dura: > 07 días en RNT y > 2ss RNPT- Incremento de BT > 5 mg/dl/24h- BD: >2mg/dl- Etiología: Hemólisis, infecciones

(sepsis, TORCH)


HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLOGICAHIPERBILIRRUBINEMIA PATOLOGICA

American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics July 2004; 114, N°1: 297-316.gestation. Pediatrics July 2004; 114, N°1: 297-316.

Ictericia por leche maternaIctericia por leche materna

• Inicio tardío, hasta 20mg/dL para los 14 días

• Si continúa niveles elevados 2ª sem ,regresa a valores normales entre las 4 y 12 semanas.

• Si se detiene, niveles disminuyen en 48hrs

• No hay evidencia de hemólisis.

• Factores no identificados queInterfieran con el metabolismo de la bilirrubina

• Los alimentados con leche materna tienen mayor circulación enterohepática por la ingesta de b- Glucuronidasa

• Son más lentamente colonizados

por bacterias intestinales y excretan menos heces.

Ictericia por mala técnica dealimentación al seno materno

Alimentados al seno materno tienen mayores niveles de bilirrubina después del 3er día

El principal factor mala técnica alimenticia provoca:

• Pobre ingesta de leche

• Incremento de la circulación enterohepática

• Alteraciones electrolíticas y deshidratación

• Pobre ganancia ponderal


HIPERBILIRRUBINEMIA POR ALIMENTACION AL SENO MATERNO


ENFERMEDAD HEMOLÍTICA EN EL RN POR INCOMPATIBILIDAD ABO

- Forma más frecuente y menos grave. Severidad leve.

- Los anticuerpos (anti A/anti B) son IgM, no atraviesan la placenta, no hay incompatibilidad ABO intrauterino.

- La incompatibilidad se produce cuando hay transfusión materno fetal durante el parto.

- Madre es 0 y RN es A o B.- CLÍNICA: Ictericia, anemia,

NO HIDROPS FETAL.- DIAGNÓSTICO: Grupo

materno y RN, Test de Coombs indirecto positivo, Coombs directo negativo.

- TRATAMIENTO: Fototerapia, excepcionalmente exanguinotransfusión.

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA EN EL RN POR INCOMPATIBILIDAD RH

-Forma menos frecuente y más severa.-Madre RH (-) forma anticuerpos anti RH cuando recibe transfusión de GR, RH + (ABORTO O FETO Rh +), Rh (-) sensibilizado.-Producto del primer embarazo no se afecta.-En gestaciones posteriores, anti RH (tipo IgG) atraviesan la placenta, afectación fetal, hemólisis intrauterina. Madre Rh(-) sensibilizado y feto Rh+.-CLINICA: Ictericia, anemia hemolítica, HIDROPS FETAL (anasarca, anemia severa, hepatoesplenomegalia, ICC y muerte)-DIAGNÓSTICO: Prenatal: Test de Coombs indirecto (+) (madre sensibilizada), seguimiento ecográfico fetal en madres sensibilizadas (signos de alarma: polihidramnios) Postnatal: test de Coombs directo (+), grupo y factor del RN.-PREVENCIÓN: Gammaglobulina anti-D E.V a las 28 – 32 semanas de gestación y en las primeras 72 horas después del parto (RN). Sólo si el test de Coombs indirecto es negativo.-TRATAMIENTO: FOTOTERAPIA Y/ EXANGUINOTRANSFUSIÓN.

• Coombs Directo Positivo

• Ictericia en la primeras 24 horas

• Caída de la Hb y/o el Hcto.

• Incremento de Billirrubina > 0.5 mg/hora

• Reticulocitos > 10 %

• Relación Bilirrubina/Albúmina > 7.0


CRITERIOS DE SEVERIDAD

Encefalopatía bilirrubínica aguda

• Manifestaciones agudas

• Fase temprana: letargia, hipotonía y pobre succión.

• Fase intermedia: estupor moderado, irritabilidad e hipertonía (retrocolis y opistótonos).

• Fase avanzada: (daño irreversible al sistema nervioso central) falta de alimentación, apneas, fiebre, estupor profundo o coma, convulsiones y muerte.

Kernicterus

• Secuelas crónicas y permanentes de la toxicidad por bilirrubina.

• Los sobrevivientes pueden desarrollar;

– Forma grave de parálisis cerebral atetoide

– Disfunción auditiva– Parálisis de la mirada hacia arriba– Alteraciones intelectuales.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics July 2004; 114, N°1: 297-316.Pediatrics July 2004; 114, N°1: 297-316.

+

Síndrome neurológico secundario a la acumulación de bilirrubina no conjugada en las células cerebrales.

Valor indeterminado:

Tiempo y concentración20mg/dL

-Letargia-Rechazo al alimento

Disminución de reflejos tendinosos.Dificultad respiratoria.

Opistótonos.Abombamiento de la fontanela.

Contracciones faciales y de extremidades.Llanto agudo.

Espasmos.Convulsiones.Brazos extendidos y rígidos en rotación interna.Puños apretados.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS2-5 Días – 7 días (RNPT)


MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

INDIRECTA

Coloración amarilla brillante o anaranjada.

DIRECTA

(Obstructiva) Tono verdoso o amarillo sucio.

AletargadoAnoréxico

Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatría. Nelson. 17ª ed. Saunders El Sevier. España, 2004.e

PRESENTACIÓN CLÍNICA

- Necesaria adecuada luz natural.

- RN desnudo- Progresión céfalo

caudal

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATAL Evaluación de laboratorio del paciente ictérico de más de 35 semanas de gestación.

Indicaciones Laboratorios

Ictericia en las primeras 24hrs.

La ictericia parece excesiva para la edad delpaciente.

Paciente recibe fototerapia o la BT se eleva rápidamente.

Determinar niveles de BT o BTcGrupo sanguíneo y prueba de Coombs directoBH completa y frotis de sangreDeterminar niveles de BDSi está al alcance: cuenta de reticulocitos, G6PD Repetir BT en 4-24hrs. dependiendo de laedad y el nivel previo de BT

BT cerca de niveles paraexanguinoransfusión o no responde a fototerapia

Reticulocitos, G6PD, albúmina

BD elevada ECO y urocultivoTORCHTamiz metabólicoEvaluar para sepsis si está indicado por lahistoria y el examen físico

Ictericia se presenta a las 3 semanas o más, opaciente enfermo

BT y BDSi BD elevada, evaluar sx. colestásicoRevisar resultado de tamiz metabólicoampliado



Hora de egreso Se debe valorar a la edad de

Antes de las 24hrs 72hrs

Entre las 24 y 48hrs 96hrs

Entre las 48 y 72hrs 120hrs

Seguimiento después del egreso sugerido por la AAP


• Indicar seno materno por lo Indicar seno materno por lo menos 8 a 12 veces al día en menos 8 a 12 veces al día en las primeras 2 semanas.las primeras 2 semanas.

• No suplementar con agua, No suplementar con agua, dextrosa o cualquier otro dextrosa o cualquier otro líquido que no sea lechelíquido que no sea leche

• Realizar valoraciones Realizar valoraciones sistemáticas del riesgo de un sistemáticas del riesgo de un recién nacido de desarrollar recién nacido de desarrollar hiperbilirrubinemia grave.hiperbilirrubinemia grave.

• Todas las mujeres Todas las mujeres embarazadas deben tener embarazadas deben tener determinación del grupo determinación del grupo sanguíneo y Rh.sanguíneo y Rh.

• Madre desconoce el grupo Madre desconoce el grupo sanguíneo o es Rh-negativo sanguíneo o es Rh-negativo realizar prueba de Coombs directa, realizar prueba de Coombs directa, grupo sanguíneo y Rh de la sangre grupo sanguíneo y Rh de la sangre del cordón.del cordón.

• Madre es grupo O y Rh-positivo, es Madre es grupo O y Rh-positivo, es opcional realizar las pruebas en el opcional realizar las pruebas en el cordón del recién nacido, por el cordón del recién nacido, por el riesgo de incompatibilidad a grupo riesgo de incompatibilidad a grupo

• Establecer protocolos para la Establecer protocolos para la valoración de ictericia en los valoración de ictericia en los cuneros.cuneros.

• La ictericia se debe valorar cada La ictericia se debe valorar cada vez que se tomen los signos vitales vez que se tomen los signos vitales pero no menos de cada 8 a 12 pero no menos de cada 8 a 12 horas.horas.

PREVENCIÓN

• Todos los recién nacidos deberán ser valorados para el riesgo de Todos los recién nacidos deberán ser valorados para el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia grave, pricipalmente antes de las desarrollar hiperbilirrubinemia grave, pricipalmente antes de las 72hrs de vida.72hrs de vida.

• La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda 2 La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda 2 opciones, utilizadas individualmente o en combinación, para la opciones, utilizadas individualmente o en combinación, para la valoración del riesgo:valoración del riesgo:

– Determinación previa al egreso de los niveles de bilirrubina total.Determinación previa al egreso de los niveles de bilirrubina total.– Valoración de los factores de riesgo clínicos Valoración de los factores de riesgo clínicos

• Los hospitales deben proveer a los padres con información verbal y Los hospitales deben proveer a los padres con información verbal y escrita, al momento del egreso, que contenga explicación sobre escrita, al momento del egreso, que contenga explicación sobre ictericia.ictericia.


VALORACION DE RIESGO ANTES DEL EGRESO

Percentil 40

Zona de bajo riesgo

Percentil 75Zona de alto riesgo

Percentil 95

0

24

68

10

1214

1618

20

12 16 20 24 28 40 44 48 60 72 84 96 120 132 144 156 168

Edad (horas)

Bilir

rub

ina s

éri

ca t

ota

l (m

g/d

l)

Adaptado de Bhutany VK et al. Pediatris 1999, 103; 6-14.Predice antes del alta la posibilidad de que un siguiente valor de BT exceda el percentil 95 (Zona de Alto Riesgo: 68%, Intermedio Alto: 46% Intermedio Bajo: 12 %, Bajo Riesgo: 0%)

TRATAMIENTO

Independientemente de su etiología el objetivo es prevenir que la concentración sanguínea de bilirrubina indirecta alcance

niveles potencialmente neurotóxicos.

Lesión neurológica central.

* Luz Solar *

Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatría de Rudolph Vol. 1. 21ª ed. McGraw Hill/Interamericana. Madrid, 2004.

- Hidratación correcta.- Si se cree debido a

lactancia materna se aumentará la frecuencia de las tomas.

- Si persiste sustitución durante 2-3 días por una fórmula de inicio, luego reiniciar la lactancia

TRATAMIENTO

FOTOTERAPIA

- Fotoisomerización de la bilirrubina INDIRECTA (las vuelve solubles que se pueden excretar por bilis u orina)

- Es el tratamiento inicial en todos los casos, incluso si el RN se encuentra en niveles de exanguinotransfusión, mientras se prepara para ello

EXANGUINOTRANSFUSIÓN

OBJETIVOS-Disminución de niveles de BI = 50% (evitar encefalopatía bilirrubinémica)-Corrección de la anemia, suministra albumina-Remoción de eritrocitos sensibilizadosCRITERIOS-BI de 4 mg o más. Niveles peligrosos 20 – 25 mg/dl-Hb de 12 o menos.-Test de Coombs directo +++-Incompatibilidad Rh.-Signos de encefalopatía


Guías para fototerapia en recién nacidos hospitalizados de 35 o más semanas de gestación

<3gr/dl

• Es el tratamiento inicial en todos los casos, incluso si el niño se encuentra en niveles de EET, mientras se prepara para ello.

• La eficacia de la fototerapia está en relación con: – El tipo de lámpara– La intensidad de luz– La distancia al niño– Superficie de exposición.

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATAL FOTOTERAPIA

FOTOTERAPIA

Reducir ictericia clínica e hiperbilirrubinemia indirecta.

Bilirrubina absorbe máximo de luz en espectro azul.

420-470 nm

Luz blanca Azul especial (Bilirrubina libre) Verde (Bilirrubina ligada a albúmina)

Efectos – 12-24 horas.


CONVENCIONAL:

Distancia 15-20cm

INTENSIVA:

Distancia 10-12cmLuz fluorescente azul especial.Mayor Superficie Corporal expuestaAlmohada fibra óptica.


Bilirrubina en piel absorbe energía lumínica

Fotoisomerización

Bilirrubina 4Z, 15Z nativaNo conjugadaTóxica

Isómero 4Z, 15ENo conjugadoSe excreta por bilis

Reacción reversible

Reacción no reversibleLiminrubinaIsómero estructural no conjugadoExcretado por riñón


INDICACIONES:

Confirmación de existencia de hiperbilirrubinemia patológica.

INICIO:

Recién nacido a término: 16-18mh/dL.

Prematuros: Niveles de bilirrubina 50-75% de los indicados para exanguinotransfusión.

Bajo peso: Profilaxis previene hiperbilirrubinemia, reduce el número de

exanguinotransfusiones.Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatría. Nelson. 17ª ed. Saunders El Sevier. España, 2004.

RN a término Fototerapia 1-3 días Concentraciones máximas de BS equivalen a la mitad de niños no tratados.

Prematuros 12-24 horas BS disminuye 1-3mg/dL.

Nivel máximo disminuye en 3- 6mg/dL.Efecto Terapéutico:

Energía lumínica emitida.Superficie cutánea expuesta.Distancia.Metabolismo y excreción de bilirrubina.

DETENER:BT debajo de percentil 95BT < 4-5mg/dL


Vigilar:-Niveles de bilirrubina-Anemia-Hematocrito-Temperatura

ContinuaCambio posiciónCuidar ojos del niño


COMPLICACIONES:

-Deposiciones blandas-Erupciones cutáneas-Hipertermia-Deshidratación

-Síndrome del niño bronceado:Coloración marrón grisácea oscuraHiperbilirrubinemia mixtaHepatopatía obstructiva


• Uso de 1 ó 2 lámparas

• El niño puede salir de incubadora para el baño o alimentarse

• Puede estar con pañal

• Descenso esperable: 10 a 20% de la cifra inicial en las primeras 24 horas.


FOTOTERAPIA SIMPLE

• Uso de al menos 3 fuentes deluz:1 de fibra óptica debajo delRN y 2 alrededor.

• Máxima superficie de exposición; (retirar pañal, solo cubrir ojos)

• Cubrir con aluminio o ropa blanca la cuna para aumentar el poder reflectante

• Descenso esperable: 30 a 40%de la cifra inicial a las 24 horas(0.5- 1 mg/dl/h en primeras 48horas)

FOTOTERAPIA INTENSIVA

EXANGUINOTRANSFUSIÓN

Mantener bilirrubina en suero < 20mg/dL.

Aparición de signos clínicos de ictericia nuclear.Concentración de bilirrubina variable.

Elimina:

-Bilirrubina-Anticuerpos circulantes que alteran a eritrocitos.-Eritrocitos que pueden sufrir hemólisis.


Catéter central - Extracción de volúmenes pequeños de sangre del niño Sustitución de los mismos con volumen similar.

COMPLETA

Extracción y sustitución de un volumen equivalente a dos veces el volumen sanguíneo del paciente.

VIGILAR:

Calcio: CitratosPotasio: ArrtimiasGlucosa: Hipoglucemia


Tratamiento para hiperbilirrubinemia en RN a término sano.

HORAS CONSIDERO FOTOTx

FOTOTx EXANGUINO-

TRANSFUSIÓN

(SI FALLA FOTOTx

INTENSIVA)

EXANGUINO-

TRANSFUSIÓN&

FOTOTxINTENSIVA

<24 - - - -

25-48 >12 >15 >20 >25

49-72 >15 >18 >25 >30

>72 >17 >20 >25 >30


COMPLICACIONES:

TrombocitopeniaTrombosis vena portaEnterocolitis necrosanteDesequilibrio hidroelectrolíticoInfección


ALBÚMINA

A 1g de albúmina se unen 8.2 mg de bilirrubina

Administración de albúmina sin sodio1g/kg

Incrementa eliminación de bilirrubinaAntes de exanguinotransfusión

Gluconato de Calcio – Aplicación durante exanguinotransfusion.


FENOBARBITAL

Favorece la conjugación y la excreción de bilirrubina.

Limita desarrollo de Ictericia Fisiológica

Madre:90mg/24 horas antes del parto.Niño: 10mg/kg/24horas , al nacer.

Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatría de Rudolph Vol. 1. 21ª ed. McGraw Hill/Interamericana. Madrid, 2004.Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatría. Nelson. 17ª ed. Saunders El Sevier. España, 2004.

PROTOPORFIRINA ESTÁNNICA (Sn)

Reduce niveles de bilirrubina.

Inhibe la conversión de la biliverdina en bilirrubina por mediación de la hemooxidasa.

COMPLICACIÓN:Eritema transitorio (fototerapia)

INMUNOGLOBULINAS500mg/Kg

Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatría de Rudolph Vol. 1. 21ª ed. McGraw Hill/Interamericana. Madrid, 2004.Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatría. Nelson. 17ª ed. Saunders El Sevier. España, 2004.

• Retirar los hematíes sensibilizados, los cuales

van a ser destruidos.• Corregir la anemia.• Retirar de la circulación la

bilirrubina producida• Eliminar anticuerpos circulantes• Aportar albúmina no saturada.


EXANGUINOTRANSFUSIÓN OBJETIVOS


Guías para fototerapia en recién nacidos hospitalizados de 35 o más semanas de gestación

<3gr/dl

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATAL Guías para exanguinotransfusión en recién nacidos de 35 o más semanas de gestación


• Realizar exanguinotransfusión inmediata en:Realizar exanguinotransfusión inmediata en:

– Paciente presenta datos de encefalopatía bilirrubínica agudaPaciente presenta datos de encefalopatía bilirrubínica aguda– Niveles de BT se encuentra 5mg/dL por arriba deNiveles de BT se encuentra 5mg/dL por arriba de

estas líneas.estas líneas.

• Isoinmunización o enfermedad hemolíticaIsoinmunización o enfermedad hemolítica• Deficiencia de G6PDDeficiencia de G6PD• AsfixiaAsfixia• Letargia significativaLetargia significativa• Inestabilidad de la temperaturaInestabilidad de la temperatura• Sepsis y acidosis.Sepsis y acidosis.• Medir la albúmina y calcular la tasa bilirrubina/albúminaMedir la albúmina y calcular la tasa bilirrubina/albúmina• Siempre utilizar la bilirrubina total. Siempre utilizar la bilirrubina total.

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATAL EXANGUINOTRANSFUSIÓN FACTORES DE RIESGO



Tasa bilirrubina/albúmina (B/A) para determinar la necesidad de exanguinotransfusión

Riesgo Tasa B/A para considerar exanguinotransfusión

BT (mg/dL), Albúmina (g/dL)

Recién nacido >38 semanas >8.0

RN de 35-36.6 semanas sano o >38semanas con riesgo alto, enfermedadhemolítica o deficiencia de G6PD

>7.2

RN de 35-37.6 semanas con riesgo alto,enfermedad hemolítica o deficiencia deG6PD

>6.8



Nivel de bilirrubina total (mg/dL)

Peso al nacer (g)

Fototerapia Exanguinotransfusión

<1500 5-8 13-16

1500-1900 8-12 16-18

2000-2499 11-14 18-20

Guías para el uso de fototerapia y exanguinotransfusión en recién nacidos de bajo peso basadas en el peso al nacimiento.

Exsanguineotransfusión

Edad gestacional (semanas)

Fototerapia Enfermo* Sano

36 14.6 17.5 20.5

32 8.8 14.6 17.5

28 5.8 11.7 14.6

24 4.7 8.8 11.7

Guías para el uso de fototerapia y exanguinotransfusión en recién nacidos prematuros basadas en la edad gestacional.

* Enfermedad hemolítica, asfixia perinatal, hipoxia, acidosis, hipercapnia

Maisels MJ, Watchko JF. Treatment of jaundice in low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F459-F463.

La relación entre la concentración sérica de bilirrubina no conjugada y neurotoxicidad es compleja , puede dicernirse un enlace general entre hiperbilirrubinemia neonatal y el riesgo de lesión neuronal

La relación entre la concentración sérica de bilirrubina no conjugada y neurotoxicidad es compleja , puede dicernirse un enlace general entre hiperbilirrubinemia neonatal y el riesgo de lesión neuronal

ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATAL BILIRRUBINA Y LESIÓN CEREBRAL

Bilirrubiina y lesion neuronal. En Volpe 4° edición, 2002

Determinantes de importancia de la lesión neuronal Determinantes de importancia de la lesión neuronal por la bilirrubinapor la bilirrubina

• Concentración sérica de bilirrubina no conjugada y libre• Concentración sérica de bilirrubina • Unión de bilirrubina por albumina• Concentración de iones hidrogenos (pH)• Berrera hematoencefálica• Suceptibilidad neuronal

Determinantes de importancia de la lesión neuronal Determinantes de importancia de la lesión neuronal por la bilirrubinapor la bilirrubina

• Concentración sérica de bilirrubina no conjugada y libre• Concentración sérica de bilirrubina • Unión de bilirrubina por albumina• Concentración de iones hidrogenos (pH)• Berrera hematoencefálica• Suceptibilidad neuronal


BILIRRUBINA Y LESIÓN CEREBRAL


Un estudio cuidadoso de Newman y Maisels indica que el riesgo de secuela neurologica es claramente menor en neonatos con hiperbilirrubinemia sin enfermedad hemolítica en comparación con los que si la presentaban

Se ha demostrado Kernicterus en prematuros sin hiperbilirrubinemia notoria ( enfermedades asociadas; acidosis, asfixia, hipotermia, HIV, sepsis)



Relación entre la concentración sérica máxima de bilirrubina y Kernicterus en recién nacidos con enfermedad hemolítica

Concentración bilis(mg/dl) No casos No Kernicterus

30-40 11 8 (73%)

25-29 12 4 (33%)

19-24 13 1 (8%)

10-18 24 0

Relación entre la concentración sérica máxima de bilirrubina y Kernicterus en recién nacidos con enfermedad hemolítica

Concentración bilis(mg/dl) No casos No Kernicterus

30-40 11 8 (73%)

25-29 12 4 (33%)

19-24 13 1 (8%)

10-18 24 0

ICTERICIA NEONATAL


Maisel MJ in Avery GB, Flecher MA, Neonatology:pathophysiology and management of the newborn, ed 5.1999

Concentración sérica de albúminaConcentración sérica de albúmina

• La concentración sérica de albúmina es importante en la determinación de la neurotoxicidad de la bilirrubina

• La albúmina tiene menor afinidad por la bilirrubina en lactantes que en el adultos, y aun menor en prematuros y enfermos

• Sistemas experimentales, los efectos tóxicos de la bilirrubina sobresistemas enzimaticos o sobre celulas neuronales en cultivo puedeninvertirse mediante la adición de albúmina

• En un estudio de 27 prematuros con Kernicterus las concentracionesde albúmina fueron estadísticamente significativa mas bajas que en un grupo testigo comparable

Concentración sérica de albúminaConcentración sérica de albúmina

• La concentración sérica de albúmina es importante en la determinación de la neurotoxicidad de la bilirrubina

• La albúmina tiene menor afinidad por la bilirrubina en lactantes que en el adultos, y aun menor en prematuros y enfermos

• Sistemas experimentales, los efectos tóxicos de la bilirrubina sobresistemas enzimaticos o sobre celulas neuronales en cultivo puedeninvertirse mediante la adición de albúmina

• En un estudio de 27 prematuros con Kernicterus las concentracionesde albúmina fueron estadísticamente significativa mas bajas que en un grupo testigo comparable

ICTERICIA NEONATAL



Concentración de iones hidrógenos: ACIDOSISConcentración de iones hidrógenos: ACIDOSIS

• Datos experimentales indican que el principal efecto nocivo de la

acidosis sucede a nivel de la unión o captación de bilirrubina celular

• El mecanismo del aumento de la captación posible se relaciona con la conversión de bilirruina anión en bilirrubina ácida

• El efecto de la acidosis ejercido a nivel de las células endoteliales de la barrera hematoencefálica podría causar aumento del transporte de bilis al cerebro.

Concentración de iones hidrógenos: ACIDOSISConcentración de iones hidrógenos: ACIDOSIS

• Datos experimentales indican que el principal efecto nocivo de la

acidosis sucede a nivel de la unión o captación de bilirrubina celular

• El mecanismo del aumento de la captación posible se relaciona con la conversión de bilirruina anión en bilirrubina ácida

• El efecto de la acidosis ejercido a nivel de las células endoteliales de la barrera hematoencefálica podría causar aumento del transporte de bilis al cerebro.

ICTERICIA NEONATAL



ICTERICIA NEONATAL

Barrera hemotoencefálicaBarrera hemotoencefálica• Dependiendo de las circunstacias clínicas es posible que la

bilirrubina puedaa entrar al cerebro a través de una barrera hematoencefálica intacta o alterada.

• Factores de riesgo que aumentan la bilirrubina podrían provocar aumento de bilirrubina a travás de la barrera hematoencefalica intacta

• Aumento de flujo sanguíneo cerebral prodría relacionarse con aumento de paso de bilirruinas por una membrana intacta

• Existe la posibilidad que en una barrera hemoencefálica alterada ( por sustancias hiperosmolares) aumenta el paso de bilirrubinas aun unida a la albumina.



ICTERICIA NEONATAL

Trasporte de bilirrubinaTrasporte de bilirrubinabarrera hematoencefalica barrera hematoencefalica

IntactaIntacta

• Bilirruina no unida a albumina (libre)

• Aumento de flujo sanguineo cerebral (hipercapnia)


Trasporte de bilirrubina yTrasporte de bilirrubina y barrera hematoencefalica barrera hematoencefalica

alteradaalterada

• Carga hiperosmolar (glucoca hipertonica, bicarbonato, exanguinotransfusiones)

• Hipercapnia con acidosis• Asfixia• Vasculitis (meningitis)• Cambios bruscos de la P/A


Factores de posible importancia para aumentar la Factores de posible importancia para aumentar la neurotoxicidad por bilirrubina con ASFIXIA.neurotoxicidad por bilirrubina con ASFIXIA.

• Alteracion de la union de la bilirrubina a la albumina• Aumento de la bilirrubina acida• Aumento del transporte de bilirrubina al cerebro por

hipercapnia o acidosis• Aumento de la suceptibilidad de las neuronas a la lesion

por bilirrubina (hipoxia-isquemia)

Factores de posible importancia para aumentar la Factores de posible importancia para aumentar la neurotoxicidad por bilirrubina con ASFIXIA.neurotoxicidad por bilirrubina con ASFIXIA.

• Alteracion de la union de la bilirrubina a la albumina• Aumento de la bilirrubina acida• Aumento del transporte de bilirrubina al cerebro por

hipercapnia o acidosis• Aumento de la suceptibilidad de las neuronas a la lesion

por bilirrubina (hipoxia-isquemia)

ICTERICIA NEONATAL



CONTROVERSIAL

Mas probable lesión de

membranas celulares


Mecanismos de neurotoxicidad por bilirrubinaMecanismos de neurotoxicidad por bilirrubina

Deterioro de:• Utilización de glucosa• Fosforilación oxidativa• Sintesis de DNA• Sintesis de proteínas• Muchas enzimas• Sintesis de neurotransmisores• Transporte de iones• Transmision sináptica


ictericia-neonatal upla 2015

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