icontec _ 01 procesos de evaluación en salud - 20050623 1159

Sistemas de GestiónSistemas de GestiónSistemas de GestiónSistemas de Gestión

Procesos de Evaluación en SaludProcesos de Evaluación en Salud

Gestión Integral por CalidadGestión Integral por Calidad

Dra. Olga Benavides de OcampoDra. Olga Benavides de Ocampo

GerenteGerente

Hermanas HospitalariasHospital Mental Nuestra Señora del Perpetuo Socorro

Procesos de Evaluación en SaludAgendaProcesos de Evaluación en SaludAgenda

ObjetivosObjetivos Identificar los requisitos de evaluación y auditoria en el sistema Identificar los requisitos de evaluación y auditoria en el sistema

obligatorio de garantía de calidad del a atención en saludobligatorio de garantía de calidad del a atención en salud Presentar y aplicar la metodología para realización de auditorias Presentar y aplicar la metodología para realización de auditorias

internas con base en la NTC ISO 19011.internas con base en la NTC ISO 19011. Conocer y analizar los requisitos de auditoria interna en la NTC - Conocer y analizar los requisitos de auditoria interna en la NTC -

ISO 9001ISO 9001 ContenidoContenido

Auditoria interna en los sistemas de Gestión de la calidadAuditoria interna en los sistemas de Gestión de la calidad PreparaciónPreparación Manejo de entrevistasManejo de entrevistas Generación de informesGeneración de informes SeguimientoSeguimiento

Proceso de Evaluación y auditoria para el mejoramiento de la Proceso de Evaluación y auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en saludcalidad de la atención en salud

ObjetivosObjetivos Identificar los requisitos de evaluación y auditoria en el sistema Identificar los requisitos de evaluación y auditoria en el sistema

obligatorio de garantía de calidad del a atención en saludobligatorio de garantía de calidad del a atención en salud Presentar y aplicar la metodología para realización de auditorias Presentar y aplicar la metodología para realización de auditorias

internas con base en la NTC ISO 19011.internas con base en la NTC ISO 19011. Conocer y analizar los requisitos de auditoria interna en la NTC - Conocer y analizar los requisitos de auditoria interna en la NTC -

ISO 9001ISO 9001 ContenidoContenido

Auditoria interna en los sistemas de Gestión de la calidadAuditoria interna en los sistemas de Gestión de la calidad PreparaciónPreparación Manejo de entrevistasManejo de entrevistas Generación de informesGeneración de informes SeguimientoSeguimiento

Proceso de Evaluación y auditoria para el mejoramiento de la Proceso de Evaluación y auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en saludcalidad de la atención en salud

Hermanas HospitalariasHospital Mental Nuestra Señora del Perpetuo Socorro


Dirigido a…Dirigido a… Personas responsables de la coordinación y desarrollo de actividades Personas responsables de la coordinación y desarrollo de actividades

relacionadas con el diseño, implementación y control de Sistemas de relacionadas con el diseño, implementación y control de Sistemas de Gestión de la Calidad de acuerdo con los requisitos de la Norma NTC Gestión de la Calidad de acuerdo con los requisitos de la Norma NTC – ISO 9001 en las Empresas Promotoras de Salud o las que se – ISO 9001 en las Empresas Promotoras de Salud o las que se asimilen y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, bien asimilen y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, bien sean Publicas o Privadassean Publicas o Privadas

Profesionales, tecnólogos y/o técnicos, interesados en la formación en Profesionales, tecnólogos y/o técnicos, interesados en la formación en aspectos relacionados con los Requisitos de Gestión de la Calidad en aspectos relacionados con los Requisitos de Gestión de la Calidad en SaludSalud

Documentación aplicada…Documentación aplicada… NTC-ISO-9000:2000NTC-ISO-9000:2000 NTC-ISO-9001:2000NTC-ISO-9001:2000 Reglamentación del sector salud (disponible en Reglamentación del sector salud (disponible en

www.minproteccionsocial.gov.co)www.minproteccionsocial.gov.co)

Dirigido a…Dirigido a… Personas responsables de la coordinación y desarrollo de actividades Personas responsables de la coordinación y desarrollo de actividades

relacionadas con el diseño, implementación y control de Sistemas de relacionadas con el diseño, implementación y control de Sistemas de Gestión de la Calidad de acuerdo con los requisitos de la Norma NTC Gestión de la Calidad de acuerdo con los requisitos de la Norma NTC – ISO 9001 en las Empresas Promotoras de Salud o las que se – ISO 9001 en las Empresas Promotoras de Salud o las que se asimilen y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, bien asimilen y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, bien sean Publicas o Privadassean Publicas o Privadas

Profesionales, tecnólogos y/o técnicos, interesados en la formación en Profesionales, tecnólogos y/o técnicos, interesados en la formación en aspectos relacionados con los Requisitos de Gestión de la Calidad en aspectos relacionados con los Requisitos de Gestión de la Calidad en SaludSalud

Documentación aplicada…Documentación aplicada… NTC-ISO-9000:2000NTC-ISO-9000:2000 NTC-ISO-9001:2000NTC-ISO-9001:2000 Reglamentación del sector salud (disponible en Reglamentación del sector salud (disponible en

www.minproteccionsocial.gov.co)www.minproteccionsocial.gov.co)

Programa de Auditoria Interna de la Programa de Auditoria Interna de la CalidadCalidad

íProcesos de Evaluación en SaludProcesos de Evaluación en Salud


Procesos de evaluación en saludProcesos de evaluación en salud

Punto de partida para Punto de partida para conducir la conducir la organización hacia la organización hacia la Garantía de Calidad Garantía de Calidad de la Atención en de la Atención en SaludSalud

Para que hacer auditorias?Para que hacer auditorias?

ConformidadConformidad ImplementaciónImplementación Mantenimiento Mantenimiento MejoraMejora

Auditoria interna de calidad:

Una herramienta de gestiónAuditoria interna de calidad:

Una herramienta de gestión

ConformidadConformidad ImplementaciónImplementación Mantenimiento Mantenimiento MejoraMejora

SGC

Auditoria Interna de la Calidad: Herramienta de GestiónAuditoria Interna de la Calidad: Herramienta de Gestión

Alta Dirección Auditoria interna de la calidad

Fortalezas y debilidades Eficacia y eficiencia

SGC

Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de Atención en SaludAuditoria para el Mejoramiento de la Calidad de Atención en Salud

Evaluación Procesos prioritarios

Seguimiento

Mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad, complementarios a los que se determinan como básicos del Sistema Único de Habilitación

Principios de la auditoriaPrincipios de la auditoria

Auditores

Proceso de Auditoria

Conducta eticaConducta etica Presentacion JustaPresentacion Justa Cuidado profesionalCuidado profesional

IndependenciaIndependencia EvidenciaEvidencia

Enfoque de las auditoriasEnfoque de las auditorias

CRITERIOSCRITERIOSLo que se debe hacerLo que se debe hacer

REALIDADREALIDADLo que se haceLo que se hace

PROPOSITOPROPOSITOLo que se quiere lograrLo que se quiere lograr

Entradas

Salidas

Conceptos relativos a la auditoriaConceptos relativos a la auditoria

Programa de auditoria

AUDITORIA

Equipo Auditor

Auditor

Auditado

Hallazgos de la auditoria

Evidencia de la auditoria

Conclusiones de la auditoria

Cliente de la auditoria

Criterios de la auditoria

Experto técnico

Protagonistas de la auditoria internaProtagonistas de la auditoria interna

CLIENTE

AUDITADO AUDITOR

Clases de auditoriaClases de auditoria

PRIMERA PARTE SEGUNDA PARTE TERCERA PARTEORGANIZACIÓN

AUDITORIA INTERNACLIENTE

AUDITORIA EXTERNACERTIFICADOR /

ACREDITADORAUDITORIA EXTERNA

OBJETIVOS:Determinar si el SGC Es conforme con los

requisitos planificados Se ha implementado y se

mantiene de manera eficaz

OBJETIVOS: Evaluar la adecuación para

cumplir eficazmente los requisitos del sistema de gestión de calidad del desarrollo del proveedor

Verificar la aplicación de disposiciones contractuales

OBJETIVOS: Evaluar la capacidad para

cumplir los requisitos mínimos del modelo ISO 9001 y Requisitos Legales

Disminuir la necesidad de efectuar auditoria por los clientes

PARA: Evaluar la eficacia del

sistema de calidad. Identificar oportunidades

de mejoramiento.

PARA: Evaluar y seleccionar

proveedores. Ejecutar y reevaluación a

proveedores. Mantener relaciones gana–

gana.

PARA: Certificación o

reconocimiento por un tercero

Auditoria para el mejoramiento de la Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en saludcalidad de la atención en salud

Auditoria interna

Niveles de operación

Auditoria Externa

Autocontrol

Niveles de la operaciónNiveles de la operación

Cada miembro de la entidad plantea,

ejecuta, verifica y ajusta sus

procedimientos

Autocontrol

Evaluación sistemática realizada en la misma

institución, por una instancia externa al

proceso que se audita

Auditoria Interna

Evaluación sistemática llevada a cabo por un

ente externo a la organización evaluada

Auditoria Externa

Programa de Auditoria Interna de la Programa de Auditoria Interna de la CalidadCalidad

Cliente de la AuditoriaCliente de la Auditoria[Alta Dirección][Alta Dirección]


Programa de auditoria interna de calidadPrograma de auditoria interna de calidad

Gestión

Actividades de auditoria

Establecimiento

Implementación

Seguimiento y revisión

Mejoramiento

Competencia de auditores

Ciclo PHVA en el proceso de auditoriaCiclo PHVA en el proceso de auditoria

Gestión del programa de auditoriaGestión del programa de auditoria

PEstablecimiento del programa de auditorias (alcance, objetivos, recursos, procedimientos, etc.)

HImplementar el programa (Competencia de auditores, actividades de auditoria)

VResultados acordes al programa. Suficiencia de recursos. Satisfacción del auditado Acciones correctivas y preventivas al programa o al proceso de auditorias, etc.

AMejora del programa. Informe de la gerencia. Re-asignación de recursos. Re-entrenamiento de auditores, etc.

PInicio de la auditoriaRevisión de la documentación.Preparación de actividades en sitio

H Realización de actividades en sitio

VPreparación, aprobación y distribución del informe. Finalización de la auditoria

A Actividades de seguimiento de la auditoria

Actividades de la auditoriaActividades de la auditoria

Seguimiento del proceso

Actividades posteriores

Auditoria de campo

Preparación


INICIO DE LA AUDITORIAINICIO DE LA AUDITORIA Designar al auditor líderDesignar al auditor líder Definir los objetivos, alcance y criteriosDefinir los objetivos, alcance y criterios Determinar la viabilidadDeterminar la viabilidad Seleccionar el equipo auditorSeleccionar el equipo auditor Establecer contacto con auditadoEstablecer contacto con auditado


REVISION DE LA DOCUMENTACIONREVISION DE LA DOCUMENTACION Revisar documentos pertinentesRevisar documentos pertinentes Determinar adecuación con respecto a Determinar adecuación con respecto a

criterios de auditoriacriterios de auditoria PREPARACION DE LA AUDITORIA DE PREPARACION DE LA AUDITORIA DE

CAMPOCAMPO Prepara Plan de AuditoriaPrepara Plan de Auditoria Asignar trabajo al equipo auditorAsignar trabajo al equipo auditor Preparar documentos de trabajoPreparar documentos de trabajo


REALIZACION DE LA AUDITORIA DE REALIZACION DE LA AUDITORIA DE CAMPOCAMPO Realizar Reunión de aperturaRealizar Reunión de apertura Definir los canales de comunicaciónDefinir los canales de comunicación Definir papel y responsabilidades de los Definir papel y responsabilidades de los

guías y observadoresguías y observadores Recopilar y verificar la informaciónRecopilar y verificar la información General los hallazgos de auditoriaGeneral los hallazgos de auditoria Preparar las conclusiones de la auditoriaPreparar las conclusiones de la auditoria Realizar la reunión de cierreRealizar la reunión de cierre

ACTIVIDADES DE LA AUDITORIAACTIVIDADES DE LA AUDITORIA

PREPARACION, APROBACION Y PREPARACION, APROBACION Y DISTRIBUCION DEL INFORME DE AUDITORIADISTRIBUCION DEL INFORME DE AUDITORIA Preparación InformePreparación Informe Aprobación y distribución informe de auditoriaAprobación y distribución informe de auditoria

Finalización de la auditoriaFinalización de la auditoria Realización de las actividades de seguimiento de Realización de las actividades de seguimiento de

la auditoriala auditoria

Revisión de la documentaciónRevisión de la documentación

Manual de calidadManual de calidad

ObjetivosObjetivos

Verificar la adecuación Verificar la adecuación de la documentación o de la documentación o informacióninformación

Conocer la Conocer la configuración del SGCconfiguración del SGC

AdecuaciónAdecuación: Suficiencia : Suficiencia para satisfacer los para satisfacer los Requisitos de los Requisitos de los Modelos de GestiónModelos de Gestión

Revisión de la documentaciónRevisión de la documentación

Ejemplo metodología de análisisEjemplo metodología de análisis

PROCESOPROCESO: : Asignación de citas médicasAsignación de citas médicas

PLANEAR HACER VERIFICAR ACTUAR5.4.16.1

7.2.17.2.27.2.3

Resolución 1439 de 2002

8.2.38.4

8.2.2

8.5.28.5.38.5.1

Cada requisito se audita TOTAL o PARCIALMENTE como corresponda

Informe del análisisInforme del análisis

FortalezasFortalezas DebilidadesDebilidades ObservacionesObservaciones

De carácter general respecto a la configuración y administración de De carácter general respecto a la configuración y administración de cada proceso.cada proceso.

Ejemplo informe de análisisEjemplo informe de análisis

PROCESO FORTALEZA DEBILIDAD OBSERVACIONES

Preparación de la auditoria de campoPreparación de la auditoria de campo

PLAN DE AUDITORIAPLAN DE AUDITORIA

Responsable: Auditor liderResponsable: Auditor lider


Plan de la auditoriaPlan de la auditoria

CONTENIDOCONTENIDO

Objeto y alcance de la auditoria.Objeto y alcance de la auditoria. Criterios de la Auditoria.Criterios de la Auditoria. Fechas y lugares donde se conducirá la auditoria Fechas y lugares donde se conducirá la auditoria

y las actividades de la auditoria de campoy las actividades de la auditoria de campo

• Facilita la programación y coordinación de actividades.

• Revisado y aprobado


…….contenido.contenido Equipo auditor Equipo auditor Procesos a ser auditados, unidades Procesos a ser auditados, unidades

organizacionales y auditadosorganizacionales y auditados Tiempo y duración esperados de las actividades.Tiempo y duración esperados de las actividades. Metodología de comunicaciónMetodología de comunicación Arreglos logísticosArreglos logísticos ConfidencialidadConfidencialidad


LISTA DE VERIFICACIONLISTA DE VERIFICACION

Responsable: Equipo auditorResponsable: Equipo auditor


Lista de verificaciónLista de verificación

Documentos

Herramienta

Requisitos aplicables

Procesos

Recursos

IDENTIFICAR


Utilidad:Utilidad: Ayudar a la gestión del tiempo, Ayudar a la gestión del tiempo,

indicando lo que ha de cubrirse indicando lo que ha de cubrirse en cada procesoen cada proceso

Recopilar las evidencias de la Recopilar las evidencias de la auditoria en orden lógicoauditoria en orden lógico

Facilitar el cubrimiento de cada Facilitar el cubrimiento de cada actividad, obteniendo respuesta actividad, obteniendo respuesta para los requerimientospara los requerimientos


PREGUNTAS:PREGUNTAS:

En el lenguaje de la organización. Basadas En el lenguaje de la organización. Basadas en los requisitosen los requisitos

Deben estar dirigidas a la verificación del Deben estar dirigidas a la verificación del propósito y alcance de la auditoriapropósito y alcance de la auditoria

Asegurar que produzcan respuestas que Asegurar que produzcan respuestas que permitan al auditor valorar efectivamente la permitan al auditor valorar efectivamente la situación evaluadasituación evaluada


1.1. CON ENFOQUE DE SUFICIENCIACON ENFOQUE DE SUFICIENCIA Preguntas extractadas de los requisitos para Preguntas extractadas de los requisitos para

identificar el cumplimiento de estos.identificar el cumplimiento de estos.

1.1. CON ENFOQUE DE EFICACIACON ENFOQUE DE EFICACIA Preguntas extractadas de los criterios de Preguntas extractadas de los criterios de

auditoria para evaluar la consecución de los auditoria para evaluar la consecución de los objetivos de la auditoria.objetivos de la auditoria.

Estructura de listas con enfoque de Estructura de listas con enfoque de eficaciaeficacia

ACTUAR

VERIFICAR HACER

PLANIFICAR

Realización de la auditoria de campoRealización de la auditoria de campo

REUNION DE APERTURAREUNION DE APERTURA

Responsable: Auditor líder y equipo Responsable: Auditor líder y equipo auditorauditor


Reunión de aperturaReunión de apertura

OBJETOOBJETO

Establecer ambiente de confianza y Establecer ambiente de confianza y consolidarlo cuando no exista.consolidarlo cuando no exista.

Aclarar desde el comienzo, si es necesario, Aclarar desde el comienzo, si es necesario, los conceptos básicos de la auditoria.los conceptos básicos de la auditoria.

Confirmar la logística.Confirmar la logística.

Reunión de aperturaReunión de apertura

Presentación de los equipos auditor y auditadoPresentación de los equipos auditor y auditado Funciones de los auditores acompañantes, en Funciones de los auditores acompañantes, en

entrenamiento o expertos.entrenamiento o expertos. Confirmación disponibilidad de recursos e Confirmación disponibilidad de recursos e

infraestructurainfraestructura Forma de informar al auditado durante el procesoForma de informar al auditado durante el proceso Confirmación de enlaces de comunicaciónConfirmación de enlaces de comunicación Reconfirmación del plan de auditoria Reconfirmación del plan de auditoria Requisitos de confidencialidadRequisitos de confidencialidad Solución de inquietudesSolución de inquietudes

Recolección de informaciónRecolección de información

ANALISIS DE LA EVIDENCIAANALISIS DE LA EVIDENCIA Ejes de observacionesEjes de observaciones

Propósito.Propósito. Requisito.Requisito. Interrelación de procesos.Interrelación de procesos. Adecuación.Adecuación.

Criterios de evaluación de la Criterios de evaluación de la Documentación Vs. Objetivos Documentación Vs. Objetivos Existencia.Existencia. Difusión.Difusión. Adecuación.Adecuación. Implementación.Implementación. Apropiación.Apropiación. Generación de evidencias.Generación de evidencias.

Recolección de la información Recolección de la información

Ejemplos de evidenciasEjemplos de evidencias

Condiciones de operación

Medición

Condiciones de ensayo

Condiciones de almacenamiento

Equipo en funcionamiento

Observación

Estadísticas [datos]

REGISTROS


LA ENTREVISTALA ENTREVISTA



Proceso de la entrevista Proceso de la entrevista

Programa

Plan

Lista de verificación

Conclusiones

Implementación

MantenimientoENTREVISTA

Eficacia

Mejora continua

Proceso de entrevistaProceso de entrevista

ElementosElementos

ENTREVISTA

La escucha

Los silencios

Las preguntasEl lenguaje


SECUENCIASECUENCIA

EscucharEscuchar

ObservarObservar

AnalizarAnalizar

RegistrarRegistrar

RetroalimentarRetroalimentar

EvaluarEvaluar

PreguntarPreguntar


¿Cómo lo planifica?

Pregunta específicaPregunta específica Pregunta de entrevistaPregunta de entrevista Preguntas auxiliaresPreguntas auxiliares

¿Cómo lo implementa?

¿Cómo lo mide?

¿Cómo lo ha mejorado?

Describa el proceso de…

¿Cómo definió los controles para…?

Muéstreme el acta de divulgación

Preemítame los registros de…

Como funciona el

proceso de…

Bloqueos en la comunicaciónBloqueos en la comunicación

Actitudes

Impaciencia

Gestos

MovimientosDesconfianza

Dominio de si mismo y de la auditoria Dominio de si mismo y de la auditoria


TACTICAS DEL AUDITADOTACTICAS DEL AUDITADO

Manejar al auditor Perder tiempo Muy emotivo Respuestas Limitadas Situación No usual


GENERACION DE LOS HALLAZGOS GENERACION DE LOS HALLAZGOS DE LA AUDITORIADE LA AUDITORIA



Hallazgo de la auditoriaHallazgo de la auditoria

Resultado de la Resultado de la evaluación de la evaluación de la evidencia de la evidencia de la auditoriaauditoria

Recopilado frente a los Recopilado frente a los criterios de la auditoriacriterios de la auditoria

Evidencia Criterio

Hallazgo

No conformidad, corrección, acción correctiva y preventiva No conformidad, corrección, acción correctiva y preventiva

Incumplimiento De un requisito

Autocontrol

Eliminar la causa de una no conformidad

potencial y otra situación

potencialmente indeseable

Acción preventiva

Eliminar una No Conformidad

detectada

Autocontrol

Eliminar la causa de una

no conformidad detectada u otra

situación

Autocontrol

Tipos de accionesTipos de acciones

Procedimientos, actividades y/o

mecanismos realizados en forma previa a la

Atención de los usuarios

Acciones preventivas


mecanismos realizados durante la prestación

de los servicios.

Acciones de seguimiento


mecanismos realizados retrospectivamente

para alterar, informa y analizar.

Acciones coyunturales

Generación de los hallazgosGeneración de los hallazgos

Documentar los Hallazgos

Revisar los Hallazgos

Documentar las No Conformidades

Elaborar Conclusiones de Auditoría

Revisar vs. Plan, Lista

Redacción de las no conformidadesRedacción de las no conformidades

Observación exacta de los hechos

Dirigida al qué, cuándo, dónde

Ayuda a lograr la implementación eficaz de la acción correctiva

Genera acciones que aumentan la satisfacción del cliente y mejoran el desempeño de la organización

Solicitud de acción correctivaSolicitud de acción correctiva

Observación No. Auditoria No

Descripción:

Firma del auditor Fecha Firma del representante de área

Causas:

Acción Correctiva:

Fecha de implementación Firma del representante del área

Verificación de la ejecución de la acción correctiva:

Fecha Resultado Auditor Firma


EXPRESIÓN DE OPINIONESEXPRESIÓN DE OPINIONES La ausencia de secuencia lógica y racional que La ausencia de secuencia lógica y racional que

establecen las guías de atención para los establecen las guías de atención para los tratamientos y los cambios de estructura tratamientos y los cambios de estructura organizacional, han ocasionado que la evaluación organizacional, han ocasionado que la evaluación de las condiciones de capacidad tecnológica y de las condiciones de capacidad tecnológica y científica, presente inconsistencias con lo declarado científica, presente inconsistencias con lo declarado en el formulario de inscripción al registro especial de en el formulario de inscripción al registro especial de instituciones.instituciones.

REFERENCIA A NOMBRESREFERENCIA A NOMBRES El Jefe administrativo no ha evaluado el El Jefe administrativo no ha evaluado el

cumplimiento de los requisitos exigidos por el cumplimiento de los requisitos exigidos por el estado para el personal asistencial.estado para el personal asistencial.


NO CONFORMIDADES LARGASNO CONFORMIDADES LARGAS La conformación de la red de prestadores, debería La conformación de la red de prestadores, debería

contratar una evaluación a mas tardar cada 3 contratar una evaluación a mas tardar cada 3 meses para garantizar oportunidad en la atención.meses para garantizar oportunidad en la atención.

IDENTIFICACION DE REQUISITOS IDENTIFICACION DE REQUISITOS EQUIVOCADOSEQUIVOCADOS Los técnicos contratados para realizar la calibración Los técnicos contratados para realizar la calibración

de los equipos de laboratorio no tienen la de los equipos de laboratorio no tienen la competencia necesaria para realizar esta actividad. competencia necesaria para realizar esta actividad. (requisito ISO 9001 7.6)(requisito ISO 9001 7.6)


LA FORMA ADECUADA DE LA FORMA ADECUADA DE ESTABLECER UNA NO ESTABLECER UNA NO CONFORMIDADCONFORMIDAD

Una no conformidad registra Una no conformidad registra la evidencia objetiva de una la evidencia objetiva de una conclusión adversa al conclusión adversa al cumplimiento de un cumplimiento de un requisito.requisito.

Esto implica si la falla es Esto implica si la falla es completa o parcial del completa o parcial del sistema.sistema.

(qué, cuándo, cuántos y (qué, cuándo, cuántos y dónde)dónde)


REALIZACION DE LA REUNION DE REALIZACION DE LA REUNION DE CIERRECIERRE

Responsable: Auditor líderResponsable: Auditor líder


Reunión de cierre - ContenidoReunión de cierre - Contenido

Presentación de los resultados de la auditoriaPresentación de los resultados de la auditoria

Procesos auditados, interacciones, niveles de la organización.

Fechas tentativas para las acciones correctivas

Hallazgos y conclusiones de la auditoria. Solicitud acción correctiva

Eventualmente, acuerdos sobre la precisión de las No Conformidades


PREPARACION DEL INFORME DE PREPARACION DEL INFORME DE AUDITORIAAUDITORIA



Preparación del informe de auditoriaPreparación del informe de auditoria

ContenidoContenido

Incluir o hacer referencia a:Incluir o hacer referencia a:

Objetivo, alcance y criterios.Objetivo, alcance y criterios. Fechas y lugares de realización de las actividades de la Fechas y lugares de realización de las actividades de la

auditoria.auditoria. Personal entrevistado.Personal entrevistado. Procesos auditados y responsables.Procesos auditados y responsables. Auditor líder, equipo auditor.Auditor líder, equipo auditor. Aspectos favorables y débiles de la actividad auditada.Aspectos favorables y débiles de la actividad auditada. Solicitud de acciones correctivas.Solicitud de acciones correctivas. Conclusiones de la auditoría.Conclusiones de la auditoría.

Preparación del informe de auditoriaPreparación del informe de auditoria

Lo que no debe concluir:Lo que no debe concluir:

Opiniones SubjetivasOpiniones Subjetivas Información confidencialInformación confidencial Crítica a individuos.Crítica a individuos. Declaraciones ambiguas.Declaraciones ambiguas. Detalles triviales.Detalles triviales. Observaciones, Hallazgos y no Observaciones, Hallazgos y no

conformidades que no fueron discutidos en conformidades que no fueron discutidos en la reunión de cierre.la reunión de cierre.

Modelo de informe de la auditoria internaModelo de informe de la auditoria interna

Informe No: Página: De:

Proceso auditado: Fecha:

1. Responsables del proceso:

2. Equipo auditor:

3. Objeto:

4. Alcance de la auditoria:

5. Personal entrevistado:

6. Documentación analizada [criterios]:

MP-10F-V2 MP-10F-V2

Modelo de informe de la auditoria internaModelo de informe de la auditoria interna

7. Aspectos favorables:

8. Aspectos débiles:

9. Solicitud de acciones correctivas:

10. Conclusión general:

Firma del auditor Firma del auditado

MP-10F-V2 MP-10F-V2

Finalización de la auditoriaFinalización de la auditoria

REALIZACION DE LAS ACTIVIDADES REALIZACION DE LAS ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO DE LA AUDITORÍADE SEGUIMIENTO DE LA AUDITORÍA



Actividades complementariasActividades complementarias

DISPOSICION DE REGISTROSDISPOSICION DE REGISTROS



Revisión del proceso de auditoriaRevisión del proceso de auditoria

Resultados y tendenciasResultados y tendencias Conformidad con procedimientosConformidad con procedimientos Necesidades y expectativas de Necesidades y expectativas de

interesadosinteresados RegistrosRegistros Practicas de los auditoresPracticas de los auditores Coherencia de auditoresCoherencia de auditores

Responsable del proceso de auditoriaResponsable del proceso de auditoria

Mejora del proceso de auditoriaMejora del proceso de auditoria

Acciones CorrectivasAcciones Correctivas

Acciones PreventivasAcciones Preventivas

Responsable del proceso de auditoriaResponsable del proceso de auditoria

Competencia de los auditoresCompetencia de los auditores

Competencia de los auditoresCompetencia de los auditores

EducaciónEducación

CalidadCalidad AmbientalAmbientalConocimientos

genéricos y reglas

Experiencia de Experiencia de trabajotrabajo

Entrenamiento Entrenamiento en auditoriasen auditorias

Experiencia en Experiencia en auditoriasauditorias

Atributos personalesAtributos personales

Competencia auditoresCompetencia auditores

Conocimiento y habilidades

Productos, personal, actividades PROCESOS Y SUS INTERRELACIONES

• Principios • Procedimientos• Técnicas de Auditoria

• Leyes• Reglamentos• Contratos • Convenios

Documentos del SGC

Situaciones de la organización

Competencia auditoresCompetencia auditores

EDUCACIÓN Y EXPERIENCIA

Nivel educativoExperiencia laboral

• Técnica• Gerencial

Gestión de calidad• Profesional

Mantenimiento de la capacidad de auditar

Proceso de competencias: indicadores, métodos de evaluación

COMPETENCIA AUDITORESCOMPETENCIA AUDITORES

ATRIBUTOS PERSONALES

Ético, Justo y veraz

Mente abierta

Persistente

Decidido

Observador

Versátil

Perceptivo

Diplomático

Seguro

COMPETENCIA AUDITORESCOMPETENCIA AUDITORES

HABILIDADES DEL AUDITORHABILIDADES DEL AUDITOR Manejo de dificultades logica y sistematicamenteManejo de dificultades logica y sistematicamente Capacidad para comprender rápida y eficientementeCapacidad para comprender rápida y eficientemente Estar en condiciones de ver y aceptar otros puntos Estar en condiciones de ver y aceptar otros puntos

de vistade vista Capacidad para comunicarse con todas las Capacidad para comunicarse con todas las

personas personas capacidad para elaborar informes concretoscapacidad para elaborar informes concretos Capacidad para adaptar el plan a circunstancias Capacidad para adaptar el plan a circunstancias

cambiantescambiantes Mantener el control de tiempo en todas las fases de Mantener el control de tiempo en todas las fases de

la auditoríala auditoría

Proceso de evaluación de auditoresProceso de evaluación de auditores

Identificar tipos y niveles de Identificar tipos y niveles de conocimiento y habilidades conocimiento y habilidades requeridasrequeridas

Establecer identificadores de la Establecer identificadores de la competenciacompetencia

Seleccionar el método de evaluación Seleccionar el método de evaluación apropiado.apropiado.

Completar la evaluación: Resultado Completar la evaluación: Resultado vs. Indicadoresvs. Indicadores

Indicadores de educación y experienciaIndicadores de educación y experiencia

Educación Experiencia Formación

Laboral, calidad, auditor

Revisión de Registros Entrevistas Observación

METODOS DE EVALUACION

Revisión posterior PruebasRetroalimentación

Requisitos de auditoria interna NTC–ISO 9001Requisitos de auditoria interna NTC–ISO 9001

SGC: Conforme a disposiciones y eficaz

Programa de auditorias• Estado• Importancia• Otras auditorias

• Criterios y métodos• Procedimientos

Auditor [es]:• Objetividad [competente]• Imparcialidad

Tomar Acciones

Aplicación y eficacia de acciones

Lograr resultados

Taller No 1Taller No 1Conceptos relacionados con el proceso de auditoriaConceptos relacionados con el proceso de auditoria

ObjetivoObjetivo Afianzar en el participante los conceptos Afianzar en el participante los conceptos

relacionados con las auditorias internas de calidadrelacionados con las auditorias internas de calidad Metodología:Metodología:

En la hoja anexa, escribir al frente de cada una de En la hoja anexa, escribir al frente de cada una de las definiciones el número del término o concepto las definiciones el número del término o concepto que corresponda.que corresponda.

RecursosRecursos Norma NTC – ISO 9000: 2000.Norma NTC – ISO 9000: 2000. Norma NTC – ISO 19011Norma NTC – ISO 19011

Taller No 1Taller No 1Conceptos relacionados con el proceso de auditoriaConceptos relacionados con el proceso de auditoria0101 CorrecciónCorrección Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencia Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencia

de la auditoria y evaluarla de manera objetiva con el fin de determinar la de la auditoria y evaluarla de manera objetiva con el fin de determinar la extensión en que se cumplen los criterios de auditoriaextensión en que se cumplen los criterios de auditoria

0202 No conformidadNo conformidad Persona que proporciona conocimiento específico o experiencia al equipo Persona que proporciona conocimiento específico o experiencia al equipo auditorauditor

0303 RequisitoRequisito Conjunto de una o más auditorias planificadas para un periodo de tiempo Conjunto de una o más auditorias planificadas para un periodo de tiempo determinado y dirigidas hacia un propósito específicodeterminado y dirigidas hacia un propósito específico

0404 Alcance de la Alcance de la auditoriaauditoria

Persona con la competencia para llevar a cabo una auditoriaPersona con la competencia para llevar a cabo una auditoria

0505 CompetenciaCompetencia Descripción de la agenda de las actividades para una auditoriaDescripción de la agenda de las actividades para una auditoria

0606 Acción correctivaAcción correctiva Organización que es auditadaOrganización que es auditada

0707 AuditoriaAuditoria Organización o persona que solicita una auditoriaOrganización o persona que solicita una auditoria

0808 Criterios de Criterios de auditoriaauditoria

Incumplimiento de un requisitoIncumplimiento de un requisito

0909 Programa de Programa de auditoriasauditorias

Necesidad o expectativa establecida generalmente implícita y obligatoriaNecesidad o expectativa establecida generalmente implícita y obligatoria

1010 Acción preventivaAcción preventiva Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseableotra situación potencialmente indeseable

Taller No 1Taller No 1Conceptos relacionados con el proceso de auditoriaConceptos relacionados con el proceso de auditoria1111 Evidencia de Evidencia de

auditoriaauditoriaConjunto de políticas, procedimientos o requisitos utilizados como referenciaConjunto de políticas, procedimientos o requisitos utilizados como referencia

1212 Plan de la Plan de la AuditoriaAuditoria

habilidad demostrada de aplicar conocimientos y aptitudeshabilidad demostrada de aplicar conocimientos y aptitudes

1313 Cliente de Cliente de auditoriaauditoria

Acción tomada para eliminar una no conformidad detectadaAcción tomada para eliminar una no conformidad detectada

1414 Hallazgos de Hallazgos de AuditoriaAuditoria

Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultadoscuales transforman elementos de entrada en resultados

1515 AuditadoAuditado Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada y Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada y otra situación indeseableotra situación indeseable

1616 Equipo AuditorEquipo Auditor Registros, declaraciones de hecho u otra información que sea pertinente Registros, declaraciones de hecho u otra información que sea pertinente para los criterios de auditoria y sean verificablespara los criterios de auditoria y sean verificables

1717 AuditorAuditor Resultados de la evaluación de la evidencia de la auditoria reunida, contra Resultados de la evaluación de la evidencia de la auditoria reunida, contra los criterios de auditorialos criterios de auditoria

1818 ProcesoProceso Uno o más auditores que llevan a cabo una auditoriaUno o más auditores que llevan a cabo una auditoria

1818 Experto TécnicoExperto Técnico Resultado de la auditoria que proporciona el equipo auditor tras considerar Resultado de la auditoria que proporciona el equipo auditor tras considerar los objetivos de la auditoria y todos los hallazgos de la auditoria los objetivos de la auditoria y todos los hallazgos de la auditoria

2020 Conclusiones de Conclusiones de la auditoriala auditoria

Magnitud y límites de una auditoriaMagnitud y límites de una auditoria

Taller No 2Taller No 2Revisión preliminar de la descripción del sistema de calidadRevisión preliminar de la descripción del sistema de calidad

ObjetivoObjetivo Revisar la descripción del sistema de calidad y Revisar la descripción del sistema de calidad y

evaluar su adecuación a los requisitosevaluar su adecuación a los requisitos Metodología:Metodología:

Analizar la documentación entregada.Analizar la documentación entregada. Identificar los requisitos aplicables en el planear, Identificar los requisitos aplicables en el planear,

hacer, verificar y actuar en el proceso asignadohacer, verificar y actuar en el proceso asignado Definir fortalezas, debilidades y observaciones del Definir fortalezas, debilidades y observaciones del

proceso asignado.proceso asignado.

Taller No 2Taller No 2Mapa de procesos del Hospital “Colombia”Mapa de procesos del Hospital “Colombia”

Planificación Planificación estratégicaestratégica

Clie

nte

Planificación del Planificación del sistema de gestiónsistema de gestión

Comunicación Comunicación externa e internaexterna e interna

Gestión de Gestión de contratacióncontratación

Control de GestiónControl de Gestión

Mejora continuaMejora continua

Revisión de la Revisión de la Gestión de la Gestión de la

calidadcalidad

Apoyo Apoyo clínicoclínico AdquisicionesAdquisiciones

MantenimientoMantenimiento

CapacitaciónCapacitación

Técnico Técnico Admón.Admón.

ResiduosResiduos

HoteleríaHotelería

Asistencia Asistencia espiritualespiritual

SIAUSIAU

Auditorias Auditorias internasinternas

Gestión de Gestión de SOGCSOGC

Clie

nte

UrgenciasUrgencias

Consulta externaConsulta externa

ValoraciónValoración

Validación de Validación de derechosderechos

Apoyo diagnósticoApoyo diagnóstico

Atención ambulatoriaAtención ambulatoria

HospitalizaciónHospitalización

TratamientoTratamiento

FórmulaFórmula

RemisiónRemisión

Taller No 2Taller No 2ProcesosProcesos

PLANEARPLANEAR HACERHACER VERIFICARVERIFICAR ACTUARACTUAR

Cada requisito se audita Total o Parcialmente como correspondaCada requisito se audita Total o Parcialmente como corresponda

Taller No 2Taller No 2ProcesosProcesos

FORTALEZAFORTALEZA DEBILIDADDEBILIDAD OBSERVACIONESOBSERVACIONES

Cada requisito se audita Total o Parcialmente como correspondaCada requisito se audita Total o Parcialmente como corresponda

Taller No 2Taller No 2Revisión de la documentaciónRevisión de la documentaciónDocumentación del procesoDocumentación del proceso

Aspectos fuertes de la Aspectos fuertes de la documentacióndocumentación

Aspectos a mejorar en la Aspectos a mejorar en la documentacióndocumentación

Aspectos a tener en cuenta para Aspectos a tener en cuenta para el trabajo de campoel trabajo de campo

¿Qué capítulos de la norma ISO 9001 nos pueden aportar para la ¿Qué capítulos de la norma ISO 9001 nos pueden aportar para la auditoria del proceso en su PHVA?auditoria del proceso en su PHVA?

PP HH

VV AACada requisito se audita Total o Parcialmente como correspondaCada requisito se audita Total o Parcialmente como corresponda

Taller No 3Taller No 3Plan de auditoriaPlan de auditoria

ObjetivoObjetivo Adquirir habilidades para elaborar los documentos Adquirir habilidades para elaborar los documentos

correspondientes a la preparación de la auditoriacorrespondientes a la preparación de la auditoria Metodología:Metodología:

Preparar plan de auditoríaPreparar plan de auditoría Definir objetivo y alcance de la auditoríaDefinir objetivo y alcance de la auditoría Asignar auditoresAsignar auditores Preparar agenda de la auditoriaPreparar agenda de la auditoria

Revisar con grupo auditadoRevisar con grupo auditado

Taller No 3Taller No 3Plan de auditoria interna de calidadPlan de auditoria interna de calidadObjetivo:Objetivo:

Alcance:Alcance:

Criterios:Criterios:

Líder:Líder: Equipo auditor:Equipo auditor: Procesos auditados:Procesos auditados:

Reunión de apertura:Reunión de apertura: Reunión de cierre:Reunión de cierre:

FechaFecha HoraHora ActividadActividad RequisitoRequisito AuditadoAuditado AuditoresAuditores

ObservacionesObservaciones

Responsable:Responsable: Aprobado:Aprobado: Fecha:Fecha:

MPMP

Taller No 4Taller No 4Lista de verificaciónLista de verificación

ObjetivoObjetivo Adquirir habilidades para elaborar Adquirir habilidades para elaborar

los documentos correspondientes los documentos correspondientes a la preparación de la auditoriaa la preparación de la auditoria

Metodología:Metodología: Revisar documentaciónRevisar documentación Preparar preguntas (P–H–V–A) Preparar preguntas (P–H–V–A)

basadas en los requisitos y la basadas en los requisitos y la documentación suministradadocumentación suministrada

Taller No 4Taller No 4Lista de verificaciónLista de verificaciónPlan:Plan: Fecha:Fecha:

Procesos:Procesos:

PreguntasPreguntas Evidencia Evidencia registrosregistros ComentariosComentarios

PP

HH

VV

AA

ObservacionesObservaciones

Responsable:Responsable: Aprobado:Aprobado: Fecha:Fecha:

MPMP

Taller No 5Taller No 5Preparación de la auditoria de campoPreparación de la auditoria de campo

ObjetivoObjetivo Preparar el simulacro de auditoriaPreparar el simulacro de auditoria

Metodología:Metodología: Con base en los documentos de Con base en los documentos de

auditoria elaborados, preparar la auditoria elaborados, preparar la auditoria de campo estableciendo auditoria de campo estableciendo el flujo de conversación a seguir y el flujo de conversación a seguir y las intervenciones de los las intervenciones de los diferentes auditoresdiferentes auditores

Taller No 6Taller No 6No conformidadesNo conformidades

ObjetivoObjetivo Identificar si en no conformidad y observación Identificar si en no conformidad y observación

conforme con los requisitos de la norma NTC ISO conforme con los requisitos de la norma NTC ISO 9001:20009001:2000

Metodología: Metodología: Para cada una de las siguientes situaciones indique Para cada una de las siguientes situaciones indique

en la hoja de respuestas:en la hoja de respuestas: Si se trata de una no conformidad o no.Si se trata de una no conformidad o no. En caso de que exista una no conformidad, ¿cuál En caso de que exista una no conformidad, ¿cuál

requisito de la norma NTC – ISO 9001 se esta requisito de la norma NTC – ISO 9001 se esta incumpliendo? (indique el numeral). Así mismo incumpliendo? (indique el numeral). Así mismo indique otros elementos del sistema de calidad que indique otros elementos del sistema de calidad que pueden ser impactadospueden ser impactados

Taller No 6Taller No 6Hallazgos de la auditoriaHallazgos de la auditoria1.1. No se han determinado los métodos que le permitan a la No se han determinado los métodos que le permitan a la

organización conocer y utilizar la información de “la percepción de organización conocer y utilizar la información de “la percepción de los clientes”, con respecto al cumplimiento de sus requisitos.los clientes”, con respecto al cumplimiento de sus requisitos.

2.2. No se evidencio la planificación de los cambios realizados para el No se evidencio la planificación de los cambios realizados para el proceso de autorizaciones del cliente EPS SALUDABLE, teniendo proceso de autorizaciones del cliente EPS SALUDABLE, teniendo en cuenta que éstos afectan la integridad del SGC.en cuenta que éstos afectan la integridad del SGC.

3.3. El consolidado de quejas de los clientes de la Res de Servicios de El consolidado de quejas de los clientes de la Res de Servicios de la Provincia de Oriente, no se incluyó como información de entrada la Provincia de Oriente, no se incluyó como información de entrada en la revisión gerencial realizada el pasado 25 de julio.en la revisión gerencial realizada el pasado 25 de julio.

4.4. No se evidenciaron las disposiciones de las ARS para inventariar No se evidenciaron las disposiciones de las ARS para inventariar los informes de auditoria externa de los prestadores de servicios, los informes de auditoria externa de los prestadores de servicios, suministrados por el cliente, con el fin de mejorar la prestación del suministrados por el cliente, con el fin de mejorar la prestación del servicio a la población afiliada.servicio a la población afiliada.

5.5. En el último ciclo de auditorias internas se encontraron no En el último ciclo de auditorias internas se encontraron no conformidades en las condiciones de capacidad tecnológica y conformidades en las condiciones de capacidad tecnológica y científica del servicio de consulta externa, para las cuales no se científica del servicio de consulta externa, para las cuales no se habían tomado acciones tendientes a eliminar sus causas.habían tomado acciones tendientes a eliminar sus causas.

6.6. No se han determinad disposiciones para la planificación del No se han determinad disposiciones para la planificación del servicio de distribución de papelería de pago de aportes con destino servicio de distribución de papelería de pago de aportes con destino a las oficinas recaudadoras.a las oficinas recaudadoras.

7.7. El análisis de datos del primer semestre no proporcionan El análisis de datos del primer semestre no proporcionan información relativa a la satisfacción de los clientes.información relativa a la satisfacción de los clientes.

Taller No 6Taller No 6Hallazgos de la auditoriaHallazgos de la auditoria8.8. No hay evidencia de las acciones tomadas por la IPS luego de No hay evidencia de las acciones tomadas por la IPS luego de

recibir el reporte de los clientes, indicando que el producto recibir el reporte de los clientes, indicando que el producto farmacéutico suministrado no cumplía con el contenido registrado farmacéutico suministrado no cumplía con el contenido registrado en la formula.en la formula.

9.9. El procedimiento de control de registros de calidad (AC - 008) no El procedimiento de control de registros de calidad (AC - 008) no incluye disposiciones para identificaron de los cambios y el estado incluye disposiciones para identificaron de los cambios y el estado de revisión de los formatos de revisión de los formatos

10.10. No se han aplicado métodos para el seguimiento de los procesos No se han aplicado métodos para el seguimiento de los procesos de: compras, gestión de los recursos y mejoramiento.de: compras, gestión de los recursos y mejoramiento.

11.11. La metodología establecida para determinar y gestionar el La metodología establecida para determinar y gestionar el ambiente de trabajo, no incluye disposiciones referentes a las ambiente de trabajo, no incluye disposiciones referentes a las mediad de bioseguridad del laboratorio clínico.mediad de bioseguridad del laboratorio clínico.

12.12. NO se evidenciaron disposiciones para controlar los factores de NO se evidenciaron disposiciones para controlar los factores de riesgo asociados con la falta de ventilación e iluminación de la sala riesgo asociados con la falta de ventilación e iluminación de la sala de espera del consultorio de odontología, pese a que el 80% de las de espera del consultorio de odontología, pese a que el 80% de las quejas del cliente se refieren a ello.quejas del cliente se refieren a ello.

13.13. Los cambios en las disposiciones legales referentes a las Los cambios en las disposiciones legales referentes a las condiciones de suficiencia patrimonial de las IPS, no han sido condiciones de suficiencia patrimonial de las IPS, no han sido comunicadas al cliente.comunicadas al cliente.

14.14. No se encontró evidencia del seguimiento y medicación de los No se encontró evidencia del seguimiento y medicación de los requisitos de oportunidad y accesibilidad, pactados así con el requisitos de oportunidad y accesibilidad, pactados así con el cliente SALUDVIDA EPScliente SALUDVIDA EPS

Taller No 6Taller No 6Hoja de respuestasHoja de respuestas

NoNo NCNC OBSOBS Requisito 9001Requisito 9001 Elementos relacionadosElementos relacionados

0101

0202

0303

0404

0505

0606

0707

0808

0909

1010

1111

1212

1313

1414

MPMP

Taller No 7Taller No 7Ejecución de la auditoria, reunión de apertura, recolección de evidencias, Ejecución de la auditoria, reunión de apertura, recolección de evidencias, reunión de cierrereunión de cierre

ObjetivoObjetivo Desarrollar habilidades para ejecutar una auditoria Desarrollar habilidades para ejecutar una auditoria

en una situación simuladaen una situación simulada Metodología: Metodología:

Con base en los documentos preparados y los talleres Con base en los documentos preparados y los talleres anteriores, desarrollar la auditoria de la actividad anteriores, desarrollar la auditoria de la actividad asignada.asignada.

La simulación de la auditoria debe incluir:La simulación de la auditoria debe incluir: Reunión de aperturaReunión de apertura Recolección de evidenciasRecolección de evidencias Reunión de cierreReunión de cierre Declaración hallazgosDeclaración hallazgos InformeInforme RetroalimentaciónRetroalimentación

Sistemas de GestiónSistemas de GestiónSistemas de GestiónSistemas de Gestión

icontec _ 01 procesos de evaluación en salud - 20050623 1159

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