1

L’hospital del futur

Dr. Joan EscarrabillPDMAR

Barcelona, 9 de novembre de 2011

2

http://www.ippr.org/

3

“Public value”

Outcomes

Servei

Confiança

2002

4

“Public value”

Outcomes

Servei

Confiança

2002

Menys variabilitat

Personalització

Transparència

5

6

• Productivitat• Sistemes d’informació integrats

• Qualitat• Seguretat

• Alinear a tots els professionals i proveïdors

Continuïtat Pràctica clínica

EficiènciaInformació

7

8

Hospital del futur: una aproximació

Resultats

De productes a

serveis

Rols professionals

Centrat en el pacient

9

?Centrat en el

pacient

10

Centrats en el pacient

Respecte • Gestió del temps• Valors

Informació • Per a poder triar• Clara, intel·ligible i oportuna

Participació• Incorporació estructurada de

l’opinió del pacient• Decisions personals• Promoció auto-cura

Junio 2011

Capacitat d’eleccióExigència de qualitatTransperència

Cap decisió que m’afecti sense comptar amb mi

12

Arch Intern Med 2009;169:1551-53

DecidirGestió del tempsRespecte

13

Respeto

Responsivtat

Respete a la persona

• Respete a la dignitat • Confidencialitat • Autonomia

Orientació al pacient

• Atenció ràpida • Qualitat del servei

condicions ambientals • Accés a xarxes de suport social • Elecció del proveïdor

Prosumer

Els pacients amb malalties cròniques són, a la vegada, “productors” i “consumidors”

15

01.12.08

N Engl J Med 2008:358;1988-9

Llamar a la puerta antes de entrar, y esperar respuesta. Presentarse Dor la mano al paciente Sentarse (y sonreir si procede). Explicar el papel que juega en el equipo asistencial. Preguntar como se encuentra el paciente.

No es disculpen si

arriben tard...

Em parlen com a una criatura de 3 anys...

Arrogància

Mai no es dirigeixen a mi pel meu nom...

Atul Gawande

Els pacients esperen que els seus metges siguin

competents i amables

18

?Resultats

19

La medicina no ha fet moltes coses pels pacients fins fa poc més de 150 anys

They were brillant scientist, cruel men and ineffectual doctors (p. 226)

El coneixement no se dirigia a

millorar la salut

Trigaven en aplicar allò que ja es coneixia

N Engl J Med. 2009;361:109-12

• De tot el procés, no de cada intervenció

• Resultats que informin de la qualitat global del proveïdor

Resultats

La satisfacció del pacient és molt important però NO pot ser el resultat més important d’un projecte

Satisfacció Procés

Porter M. N Engl J Med. 2009;361:109-12

Institute of Medicine

National Academy Press, 2000

Simulacions

23

Volem la perfecció sense pràctica

Seguretat

Eficiència formativa

Ètica

Març 2009

… and health professionals (mainly physicians) they prefer the arts to science

Estandardització

25

Ambigüedad organizativa

La actividad de un hospital se organiza por FUNCIONES

Se generan AMBIGÜEDADES

Fixing Health Care from the Inside, TodayStephen J Spear

...si falla la integración

No es poden anticipar totes

les decisions que es

prendran en totes les

circumstàncies possibles

Estandardització Vestit a mida

EstalviMenys variabilitat

PersonalitzacióMés autonomia

CIÈNCIA ART

Prêt-à-porter…

…amb “arreglos”

És possible (i necessari) estandarditzar molts elements del “servei”…

… però no tot el “servei” és estandarditzable

Aspiracions

29

El millor???

La mediana

Excel·lència

good enough

30

?De productes

a serveis

NEJM 2010;363:2477-81

L’objectiu final de l’atenció sanitària es aconseguir el “valor” més alt possible pels pacients

De quina manera es defineix el “valor”?• Centrats en el pacient• Resultats (no dels serveis prestats sinó de tot el servei)• El valor no es mesura pel procés• Outcomes en relació al cost = eficiència

Valor =Outcomes

Cost

• Es refereix a un procés• Evaluació multidimensional

• No és la suma del cost de cada servei, és el cost total del servei

Per a incrementar el valor és imprescindible …

Mesurar

Comunicar

Comparar

Procés Resultat

Producte Servei

Canvi de focus

Producte Servei

"Lo que el cliente compra y considera valioso nunca es un producto. Es la utilidad, es decir, aquello que le aporta el producto"

Peter Drucker

Evitar la fragmentació• Serveis, nivells, especialitats…???

Co-creació• Incorporar l’opinió del paciente

Oberts• Sense prejudicis

La innovació es produeix en la frontera més que no pas en el centre dels mercats existents

3737

Forward Surgical Team

Reciben feedback

Escriben lo que hacen

Hacen lo necesario

3838

Forward Surgical Team

Reciben feedback

Escriben lo que hacen

Hacen lo necesario

A pesar de que saben hacer más cosas

A pesar de que tienen mucho trabajo

The Outcome Measures Hierarchy

Porter EM. NEJM 2010;363:2477-81

• Supervivència• Grau de millora (o de conservació)Estat de salut

• Temps de recuperació• Temps per tornar a la “vida normal”• Desutilities

Procés de recuperació

• Recaigudes• Conseqüències a llarg termini

Manteniment de la salut

1

2

3

Nivell

Grau en què un producte no satisfà les expectatives .•Errors diagnòstics / efectes adversos•Discomfort•Atenció infectiva

Iatrogènia (malalties induïdes per l’atenció prestada)

Digitalizaciónwww.rocasalvatella.com/

Innovació disruptiva

Nous actorsNous estils

Temps

Espai

The Doctor (1891), Sir Luke Fildes

www.commonwealthfund.org/

“Virtual ward”Estratificación del riesgo

Cuesta aceptar conductas generadas por las recomendaciones del ordenador.

La estratificación no es suficiente considerando únicamente edad y más de 3 ingresos.

El modelo predictivo, a veces, identifica pacientes con problemas bio-psico-sociales de manejo muy complejo

Virtual practice

http://www2.massgeneral.org/beaconhill/

Massachusetts General Hospital

Robots

www.intouchhealth.com/

La pràctica clínica convencional…

Bodenheimer et al. JAMA 2002;288:1775-9

• Visites breus• Planificades• Contactes successius amb els

diferents professionals• Poca divisió del treball.• Centrada en problemes aguts• Poca delegació a professionals

no metges (DI)

Pràctica convencional

Virtual practice

Visites

Contactes

Visites

La nova pràctica clínica...

Impacte de les visites ambulatòries

50

10

15,9

10,4

16,4

ViatgeRecepcióSala d'esperaExploracióVisita

Temps (minuts) per a cada activitat

Health Affairs 2009;28:323–333

Estirant molt es dedica una quarta part del temps a actes assistencials directes

?

Reactiu Proactiu

24/7/365

Resposta a la demandaProgramació rígida de visites

Evaluació en estat estableResposta segons necessitats

«Nòmades digitals»

«Nòmades digitals»

No necessiten una «oficina» No volen estar «lligats»

o a un telèfon fix o a un ordinador

Van molt depressa Sempre connectats

54

Què cal fer per orientar l’hospital al servei més que no

pas al producte?

55

Organització per serveis o per necessitats dels pacients?

Organització per serveis:la moneda és el “llit”

56

• Escoltar• Innovació• Transparència• Rapidesa• Sense (massa) control• Informació accessible• Sencillesa.

Confiança

57

• Crisi del “comandament i control”.

• Jerarquia?• Xarxes• Co-creació

Compartir

58

?Roles

profesionales

59

La visió clàssica atorga un rol fundamental al metge que treballa “sol”

Cooperació

Coordinació

Colaboració

Integració de serveis

Collaborative Public Management

Acuerdos entre diversas organizaciones para resolver problemas que ninguna de ellas puede abordar efectivamente de una manera individual

= Practitioners & Academics“Pracademics”

Xarxes

La importancia del nodo cambia en función de las necesidades del paciente

Es preciso trabajar en

redes distribuidas

TerritorioPoblación

La red, junto con el alfabeto y los números, constituyen la tecnología más poderosa que altera la manera de pensar

Professionals en xarxa

Call center

Infermeres

Treball socialCuidador

Metges

Cambios en la asimetría de conocimientos

Incremento del nivel general de formación Los pacientes acceden a las mismas herramientas

que los profesionales Sociedad menos paternalista y menos jerárquica

Rev Port Pneumol. 2011;17:177—181

Autonomía del paciente

4 décembre 2008

Suporte afectivo

Preguntas y respuestas

Acceso a ensayos clínicos

Seguimiento de las

enfermedades

http://pub.bsalut.net/risai/

Dret a prendre la paraula en públic

Incorporació a l’espai públic de converses

privades

69

Moltes gràcies per la vostra atenció

www.slideshare.net/jescarra