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I. Concepto. Niveles de gestión Macro-meso y microges tión

- Macrogestión sanitaria o política sanitaria consiste en la intervención de la administración sanitaria (cada Comunidad Autónoma es competente) para aumentar la equidad y corregir disfunciones del mercado.

- Mesogestión sanitaria o gestión de centros, se realiza a través de la coordinación y motivación de los integrantes de un centro de salud, una aseguradora, un mayorista farmacéutico… en un entorno muy regulado.

- Microgestión sanitaria o gestión clínica, parte de la constatación de que los profesionales sanitarios (los clínicos fundamentalmente) asignan los recursos sanitarios en sus decisiones, diagnósticas y terapéuticas, realizadas en condiciones de incertidumbre en una tarea que supone coordinar recursos y motivar personas.

II.¿Qué significa la brecha?. La idea de frontera tecnol ógica

- OBJETIVO DE LA GESTION CLINICA : reducir la brecha entre lo que se hace (efectividad) y se podría hacer (eficacia)

- Eficacia refleja una frontera de posibilidades de producción para una situación tecnológica definida

- Efectividad mide el grado de consecución de ese máximo potencial en función de los datos de la realidad

Fármaco medicación antihipertensiva

- EFICACIA Fármaco : 76%

-Precisión diagnóstica por parte del médico: 95%-Prescripción correcta: 66%-Cumplimiento por parte fel paciente: 55%

- EFECTIVIDAD = 0,76 x 0,95 x 0,66 x 0,55 = 0,26 (26%)

II.¿Qué significa la brecha?. La idea de frontera tecnológica

Estrategias de gestión clínica :

1) Actuar prioritariamente sobre las cosas que se sabe que hay que hacer: gestión de conocimiento, evaluación de tecnologías

2) Compartir decisiones según preferencias de los pacientes

3) Situar los incentivos de forma apropiada: evaluación de la adecuación, incentivos organizativos y/o económicos

II.¿Qué significa la brecha?. La idea de frontera tecnol ógica

III. Herramientas para la gestión clínica:

hacer llegar el conocimiento a la práctica

Herramientas para la gestión clínica:

1.1. Las GuLas Guíías de pras de prááctica clctica clíínicanica

2.2. Las VLas Víías clas clíínicasnicas

3.3. Los Registros ClLos Registros Clíínicosnicos

4.4. La La Historia ClHistoria Clíínica Informatizada (HCI)nica Informatizada (HCI)

Las GuLas Guíías de Pras de Prááctica Clctica Clíínica (GPC):nica (GPC):

• Son un conjunto de recomendaciones elaboradas en forma sistemática, diseñadas para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria adecuada (Institut of Medicine 1992).

• Intentan aproximar las recomendaciones a la realidad.• Su objetivo principal es aumentar la calidad en las decisiones clínicas.

• Tienen un papel relevante como herramienta de apoyo en la gestión clínica, mejorando la práctica clínica diaria y transfiriendo el

conocimiento a la acción.

GuGuíía Saluda Salud

• Potencia la oferta de recursos, servicios y productos basados en la evidencia científica para apoyar la toma de decisión de los profesionales y de los pacientes en el Sistema Nacional de Salud(SNS)

• Impulsa la creación de redes de colaboradores y la cooperación entre entidades relacionadas con las GPC y la Medicina Basada en la Evidencia (MBE).

• ofrece las GPC producidas en España que cumplen unos requisitos mínimos de calidad

Acceso a GPCAcceso a GPC

castellano:• guía salud :

– http://www.guiasalud.es– http://www.guiasalud.es/egpc/index.html

• Fisterrae http://www.fisterra.com/fisterrae/ingles:

• En “The Scottish Intercollegiate Guidelines Network” (SIGN). http://www.sign.ac.uk/

• asociación médica canadiense– http://www.cma.ca/index.cfm/ci_id/54316/la_id/1.htm

• En el NICE: http://guidance.nice.org.uk/• EEUU: http://www.guidelines.gov/

Las VLas Víías Clas Clíínicas (VC)nicas (VC)

• Son planes asistenciales que se aplican a enfermos con una determinada patología y que presentan un curso clínico predecible en la mayoría de las ocasiones.

• Se definen la secuencia, duración y responsabilidad óptima de las actividades de médicos, enfermeras, y otros profesionales, para un diagnóstico o procedimiento particular, minimizando retrasos, mejorando el uso de recursos y maximizando la calidad de la asistencia.

• A diferencia de los protocolos:1. integran todas las actuaciones a desarrollar por la totalidad de los

profesionales implicados y quién es responsable de cada una de ellas incluyen el elemento tiempo

2. ofrecen los mecanismos para revisar los procesos, prácticas, estándares y resultados de la asistencia sanitaria, lo que redunda en una mejora de la calidad de la asistencia y de los resultados para los pacientes.

• Son herramientas de gestión clínica (al estandarizar la asistencia, controlar los costes, mejorar la seguridad y satisfacción de los usuarios…) disminuyendo la brecha entre la medicina basada en la evidencia y la práctica clínica diaria

Forma de presentaciForma de presentacióón (VC)n (VC)

• Matriz temporal. – eje de abscisas: unidades de tiempo (horas, días o períodos de

tiempo), y– eje de ordenadas: actividades e intervenciones que se deben

realizar al paciente.

• Permiten establecer un sistema de monitorización continua, sobre los indicadores y estándares propuestos :1. el grado de cumplimiento de la VC,2. la evaluación de resultados y3. la evaluación económica.

Los Registros ClLos Registros Clíínicosnicos

• Permiten acumular, analizar y estudiar, de una forma metódica y sistemática la información referida a datos demográficos, factores de riesgo, datos clínicos, exámenes complementarios y variables pronosticas y asistenciales de los pacientes.

• Tipos:– los registros poblacionalesregistros poblacionales ,

– los registros hospitalariosregistros hospitalarios y

– los registros de registros de ««estudios de casosestudios de casos »».

• Son una valiosa fuente de información para la gestión clínica

Tipos de registros clTipos de registros clíínicosnicos

•• registros poblacionalesregistros poblacionales utilidad epidemiológica,, son caros y costosos.

•• registros hospitalariosregistros hospitalarios , presentan la gran ventaja de poseer una calidad contrastada de los datos almacenados. (CMBD).

– El CMBD es un grupo de datos administrativos y clínicos de los pacientes hospitalizados que sintetiza la información de los episodios de hospitalización.

•• registros de estudios de casosregistros de estudios de casos son útiles para el análisis de aspectos clínicos concretos (IAM sin factores riesgo) o reclutamiento de pacientes incluidos en el diseño de los diferentes ensayos clínicos.

la la Historia ClHistoria Clíínica Informatizada (HCI)nica Informatizada (HCI)

• Registro electrónico diseñado para facilitar a los profesionales la información clínica del paciente relevante para su atención sanitaria que permite la anotación de observaciones, acciones e instrucciones de manera automática y ofrecer además la posibilidad de acceso remoto a la misma.

• Es un instrumento adecuado para resolver eficazmente situaciones de descoordinación y de duplicidad en los procedimientos y un elemento relevante a la hora de prestar una asistencia eficaz.

• permite inmediatezinmediatez en transmisión de la información (alertas de interacciones medicamentosas); automatizaciautomatizaci óónn de procesos médicos y sistematización de forma uniforme del trabajo según criterios preestablecidos (recordatorios de controles…) que ayudan a ladisminucidisminuci óón de erroresn de errores y al conocimiento del estado de los procesos médicos en tiempo real, tanto por parte de los profesionales como para los usuarios de los sistemas de salud.

• la HCI integra electrónicamente la información relevante, los procedimientos, las técnicas diagnósticas y los resultados; lo que favorece una mayor continuidad asistencial, entendida ésta como una visión longitudinal y compartida de la asistencia y de las intervenciones sanitarias

• En resumen la HCI favorece la actividad del personal sanitario, aportándole la ventaja fundamental que le proporciona: la gestila gesti óón n rráápida y eficiente de la informacipida y eficiente de la informaci óón n constituyéndose en un instrumento de gestión clínica.

Es necesario algo mEs necesario algo máás (entornos ricos en conocimiento)*s (entornos ricos en conocimiento)*

•• no bastano basta con disminuir la brecha entre investigación y acción mediante el flujo de información útil de forma sistemática.

• Es necesario además un cambiocambio de la organización actual, personas que lideran el cambio, que confíen en las relaciones personales que faciliten innovaciones de largo recorrido y promuevan entornos ricos en conocimiento* que usen tecnologías de información para acompañar el proceso.

• * son aquellos microsistemas clínicos formados por un pequeño grupo de personas que trabajan juntas regularmente para proveer servicios a un subconjunto definido e identificable de pacientes. Que tienenobjetivos clínicos y «de gestión» y comparten procesos e información y producen resultados sanitarios.

IV. Ayudas a la decisión informada o compartida

- En una situación de incertidumbre, parte de la variabilidad en la práctica médica no justificada podría reducirse permitiendo que los pacientes expresen sus preferencias.

- Las decisiones sobre nuestra salud se cuentan entre aquellas a las que concedemos una mayor importancia, la autonomía de la que gozamos para adoptarlas está severamente restringida por la disponibilidad de la información necesaria para ello.

- Asumir que la participación de los pacientes en las decisiones sobre su salud ha de tener una influencia positiva sobre los resultados de la asistencia y provoca una reducción de la brecha entre eficacia y efectividad.

IV. Ayudas a la decisión informada o compartida

Herramientas para potenciar la efectividad del dere cho a la participación informada de los pacientes:

1) Comparación de proveedores :capacidad de elección de proveedor ya sea médico o centro sanitario

2) Ayudas a la decisión: intervenciones diseñadas para ayudar a las personas a hacer elecciones específicas y deliberadas entre opciones sanitarias facilitándoles información sobre las alternativas y resultados relevantes para su estado de salud

V. Revisión de la adecuación

- Revisión de la Utilización (utilization review -UR-), consiste básicamente en la revisión de la historia clínica de los pacientes hospitalizados aplicando criterios explícitos o juicios de expertos, con el objetivo de evaluar la eficiencia del proceso

- En el proceso de la revisión de utilización (UR), es importante determinar dos elementos:

1) si la asistencia es médicamente necesaria y apropiada (incluyendo aquí frecuencia del servicio y duración)

2) si existen formas asistenciales más efectivas de menor coste disponibles.


Método de las revisiones de utilización

1) ¿Qué asistencia se ha prestado? o si se hizo lo que el paciente necesitaba.

2) ¿Cuándo se prestó la asistencia? o si el momento del ingreso fue el adecuado.

3) ¿Cuánta atención se prestó en términos de duració n y frecuencia?o si fueron adecuadas la duración de la estancia, la medicación administrada, las pruebas practicadas y sus pautas de aplicación.

4) ¿Dónde se prestó la asistencia? o si el paciente requería hospitalización o podía haber sido tratado con idéntica calidad en un nivel asistencial alternativo.

Métodos de identificación de la utilización inaprop iadaa) Métodos con criterios implícitos: cuando un revisor médico aplica

sus propios criterios para evaluar la calidad o la adecuación de la asistencia prestada

b) Métodos con criterios explícitos: utilizan criterios predeterminados para considerar adecuada la asistencia

b.1) Métodos diagnósticos específicos: la forma básica adoptada por estos métodos son los protocolos o guías de práctica clínica (RAND)

b.2) Métodos diagnósticos independientes: consisten en conjuntos de criterios explícitos y objetivos que permiten juzgar la necesidad clínica del ingreso hospitalario y de cada uno de los días de hospitalización a partir de la revisión de historias clínicas (AEP, AdeQhos)



Técnicas de evaluación de la adecuación persiguen:

1) Mejorar la calidad de la asistencia mediante la reducción de procedimientos inadecuados,

2) El mantenimiento de la calidad de los servicios hospitalarios en cuanto a indicación, duración, frecuencia y nivel asistencial, ya que la reducción de cuidados se centraría exclusivamente en el uso innecesario o inapropiado.

3) Facilitar la accesibilidad a la asistencia, reservando los cuidados hospitalarios para quienes realmente los necesitan

4) Reducción de costes unitarios, a través de una reducción del uso innecesario de la hospitalización

5) Posibilidad de definir y articular estándares de cuidados que ayuden a la toma de decisiones médicas y a la reducción de conflictos legales.

AGENTES ECONÓMICOS EN LOS SISTEMAS SANITARIOS

•LOS PACIENTES

•LOS CIUDADANOS

•LOS PROFESIONALES

•LAS INSTITUCIONES

•LAS AGENCIAS COMPRADORAS

•EL FINANCIADOR

VI. Financiación en los sistemas de salud

PLANIFICADOR(autoridad sanitaria)

(macrogestión)

PROVEEDOR(alta dirección)(mesogestión)

PROVEEDOR(profesionales)(microgestión)

Pago a proveedores

Pago a profesionales

•PAGO A PROVEEDORES

•PAGO A PROFESIONALES


SISTEMAS DE FINANCIACIÓN HOSPITALARIA. PAGO A CENTR OS

•ÁMBITO TEMPORAL

•Sistema de pago prospectivo

•Sistema de pago retrospectivo

•UNIDAD DE PAGO

•Presupuestos totales

•Capitación

•Pago por caso

•Pago por día

•Pago por servicios



PAGO PROSPECTIVO

•riesgo al proveedor

•se establecen las bases de pago antes del ejercicio

•si aumentan los costes disminuyen los beneficios

•penaliza el incremento de costes por encima de las previsiones

•estímulos indeseables: reducción valor asistencial

PAGO RETROSPECTIVO

•gasto incurrido, gasto reembolsado

•estimula el crecimiento de la oferta y de los costes

•asociado a la sobreutilización



PRESUPUESTOS TOTALES

•Niveles fijos de pago

•Independiente de la actividad

•Disminución del output: ingresos hospitalarios, intensidad de la asistencia

•Puede aumentar la cirugía ambulatoria o disminuir el uso inadecuado de pruebas complementarias

CAPITACIÓN

•Tarifa según pacientes potenciales: población susceptible de ser atendida

•Incentiva servicios que evitan hospitalización: servicios preventivos

•Cream-skimming: selección de pacientes favorables



PAGO POR CASO

•Casos atendidos

•Incentiva el aumento de ingresos

•Puede disminuir la intensidad de la atención

PAGO POR DÍA

•Pago por día de hospitalización

•Incentiva el aumento de la estancia

PAGO POR SERVICIO

•Recibe por cada servicio prestado


SISTEMAS DE PAGO A MÉDICOS

•PAGO POR SALARIO•PAGO POR ACTO•PAGO PER CÁPITA

Se cobra por dedicar un tiempo a la realización de unas tareasDefinidas genéricamenteIndependencia de los servicios prestadosRemuneración según

horarionivel de responsabilidadantigüedad

El pago es independiente de la manera en la que se realiza, de la calidadEste es el sistema de pago de la mayoría de los profesionales en nuestro país

PAGO POR SALARIO


SISTEMAS DE PAGO A MÉDICOS

PAGO POR ACTO

El pago es por servicio prestadoIncentiva la elevada productividadInduce la demanda, la sobreutilización (uso inapropiado)Resistencia a derivar pacientesDesincentiva la prevenciónMayor satisfacción de los pacientes

PAGO PER CÁPITA

Tendencia a maximizar el número de pacientes, minimizando los actos propiosEstímulo a referir a otros niveles (derivar pacientes)Estimula el uso de pruebas complementarias, recetasTendencia a satisfacer las solicitudes de los pacientes: pruebas, recetas…No incentiva hacer más que lo mínimo


Bases de datos administrativas

PacientesCostes por proceso ambulatorio y hospitalario

Clinical Risk GroupsCRG

Sistema de información de Atención Primaria

Pacientes ambulatoriosCostes por proceso de enfermedad

Adjusted Clinic GroupsACG

Bases de datos administrativas (tipo CMBD)

Pacientes hospitalizadosCostes por proceso hospitalario

Diagnosis Related GroupsDRG

datosPoblación dianaResultadoSistemaAcrónimo

SISTEMAS DE FINANCIACIÓN HOSPITALARIA. AJUSTE DE RI ESGOS


SISTEMAS DE FINANCIACIÓN HOSPITALARIA. AJUSTE DE RI ESGOS

RIESGO FINANCIERO

•Intervalos de pago

•Un solo intervalo: riesgo máximo al proveedor

•Intervalos según tipo de pacientes/gasto: AJUSTE DE RIESGOS

•Tantos intervalos como paciente: riesgo al financiador

% ACUMULADO DE INGRESOS HOSPITALARIOS

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ELECCIÓN DEL SISTEMA ÓPTIMO DE FINANCIACIÓN. AJUSTE DE RIESGOS

100 % PROVEEDOR 100 % FINANCIADOR

1 2 3 ∞

riesgo

Unidad de pago

outp

utag

rega

dos

FUENTE: LAURA PELLISE

SERVICIO

PROCESO

DÍA/ESTANCIA

INGRESO

CAPITACIÓN

PRESUPUESTO GLOBAL

RIESGOS FINANCIEROS

NÚMERO DE TARIFAS

MÉD. MUTUAS

MUFACE

GP FUNDHOLDER

UBA

UPA

AAPCC

SEG. HOLANDA

DCG

GRD

Fee-schedule

RBRVS

FFS

Seg. enfermedad

INSALUD

SUECIA

UNIDAD DE PAGO


VII. Evaluación de Tecnologías Sanitarias

La Evaluación de Tecnologías Sanitarias surge en respuesta a :

1) La constatación de la variabilidad no explicada de la práctica clínica. Diferencias en el uso de una misma técnica y/o procedimientos se producen con un elevado grado de variabilidad entre diferentes áreas geográficas

2) La preocupación por el incesante crecimiento del gasto sanitario (público y privado)

3) La falta de evidencia sobre resultados finales y globales de la utilización de muchas tecnologías médicas

4)La velocidad y el desordenado y caótico modo con que se introducen y difunden las nuevas tecnologías en ausencia de alguna evidencia que confirme su efectividad.


Aspectos a evaluar por una Tecnología Sanitaria (TS )

1)Seguridad: juicio sobre la aceptabilidad de los riesgos asumidos en una situación especificada para un problema sanitario determinado

2)Eficacia - Efectividad: evaluación del nivel de logro alcanzado por un TS en condiciones ideales - reales de aplicación.

3)Calidad de vida-utilidad: medida o evaluación del grado en que una TS contribuye a mejorar la calidad de vida de los pacientes afectos a la condición clínica a la que la TS en cuestión se dirige.

4)Costes: evaluación de los costes globales, en unidades monetarias, de la implantación de una TS.

5)Eficiencia ó evaluación económica: relación de los costes con los resultados sanitarios obtenidos por una TS.


Usos de la evaluación de tecnologías sanitarias.1) Aconsejar a los clínicos, proveedores y pacientes sobre la utilización

adecuada de las intervenciones sanitarias para problemas determinados

2) Apoyar a los gestores sanitarios y médicos en la toma de decisiones sobre adquisición y manejo de las tecnologías

3) Asesorar a los responsable públicos sobre la adopción de programas de salud (inmunización, screening, prevención)

4) Asesorar sobre las políticas relativas a la investigación, desarrollo e innovación tecnológica.

5) Contribuir a delimitar las tecnologías que deben incluirse entre los beneficios de los planes de salud (cartera de servicios).

6) Aconsejar a los clínicos, proveedores y pacientes sobre la utilización adecuada de las intervenciones sanitarias para problemas determinados (guías de práctica, programas de gestión de patologías)

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