HipertensiónMarco Gonzalez Barreto, Medico Interno

Tensión Arterial

La Presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre al circular por las arterias, mientras que tensión arterial es la forma en que las arterias reaccionan a esta presión, lo cual logran gracias a la elasticidad de sus paredes

La relación entre ambas se puede expresar mediante la ley de Laplace:

P=T/r

donde T es la tensión, P es la presión y r el radio de un vaso sanguíneo

1. Sistema Nervioso

Barorreceptores

Quimorreceptores

Ondas de respiración

Mecanismo De Control de La Presión Arterial Rápida

Barorreceptores

Se estimula con PA de 60 a 180 mmHg y se encuentran localizados en las paredes de las grandes arterias: aórticas y carotideas y son sensibles a cambios de presión, responden con mayor eficacia a los aumentos bruscos de PA sin que se excluya su funcionamiento en caídas de la misma. El aumento de la PA inhibe el centro vasomotor bulbar y excita el N. vago, todo esto conlleva a la vasodilatación periférica, la disminución de la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción con la consiguiente disminución de la PA por disminución de la resistencia periférica y disminución del GC

Son células quimiosensibles localizadas en cuerpos aórticos y carotideos que tienen una adecuada irrigación sanguínea y le permite detectar modificaciones en la concentración de oxígeno, dióxido de carbono e hidrógeno, o sea, disminución de la concentración de oxígeno y el aumento de las concentraciones de dióxido de carbono e hidrógeno debido al descenso de la PA.

Las señales transmitidas desde los quimiorreceptores al centro vasomotor lo estimulan y aumenta la actividad simpática conjuntamente con el aumento del GC, la RPT y la PA. Este reflejo contribuye a normalizar la PA cuando la PA media se encuentra por debajo de 80mmHg.

Quimoreceptores

Con cada ciclo respiratorio la PA aumenta y disminuye unos 4 a 6 mmHg de forma ondulatoria lo que origina las llamadas ondas respiratorias de la PA. Son el resultado de diferentes efectos, algunos de ellos de naturaleza refleja.

En la inspiración, la presión intratorácica es más negativa y los vasos sanguíneos del tórax se dilatan. Esto disminuye el volumen de sangre que regresa al corazón izquierdo y de la PA por disminución del GC.

Ondas de Respiración

Vasoconstricción por el sistema renina angiotensina aldosterona .

Vasoconstrictor noradrenalina-adrenalina

Mecanismos de Control de la Presión Arterial Intermedio

La renina es excretada por las células yuxtaglomelulares del riñón en respuesta a la disminución en la presión de perfusión renal.

Una vez en la circulación la renina actua sobre el angiotensiongeno que es producido por el higado para formar angiotensina I y en el pulmon y otras partes se convierte en angiotensina II mediante ECA

La Angiotensina II enlaza con los receptores de las celulas de la zona glomerulosa y estimula la síntesis y secreción de aldosterona. Lo que produce retencion de Na+ y de agua lo que produce un bloqueo de la secrecion de renina

Sistema Renina Angiotensina

FUNCIONES

Efecto sobre el SNC --> aumento del consumo de agua y mayor secreción de vasopresina.

Contracción de arteriolas y capilares (aumento de la RPT) y aumento de la PA.

Ligera venoconstricción (aumento del GC) Facilitación de transmisión simpática periférica --> aumento

de liberación de noradrenalina. Aumento de la retención de agua y electrolitos. Estimula síntesis y secreción de aldosterona

Sistema Renina Angiotensina

Al disminuir la PA se estimula el sistema nervioso simpático, este estimula la secreción de noradrenalina y adrenalina de la médula suprarrenal, las cuales pasan al torrente circulatorio y provocan en él los mismos efectos de la estimulación simpática directa.

Este mecanismo tiene la importancia de que ambas hormonas pueden llegar por la circulación a diferentes vasos muy pequeños que carecen de inervación simpática, provocan su efecto vasoconstrictor con aumento de la RPT que produce aumento de la PA.

Noradrenalina-Adrenalina

Medicion de la TensionArterial

La técnica se basa en la interrupción del flujo de sangre de la arterial braquial mediante la aplicación de una presión uniforme con un manguito inflable. Cuando la presión aplicada es mayor que la presión arterial, el vaso se colapsa y el flujo se detiene no auscultándose ningún ruido.

Al ir diminuyendo la presión del manguito, el flujo en el vaso se restaura originando unos ruidos característicos del flujo turbulento que progresivamente pasa a flujo laminar y que permiten el cálculo de las presiones arteriales

Fase I: Indica que la presión del vaso ha sobrepasado la presión externa. Es un sonido abrupto, alto y progresivamente intenso. “Sistolico”

Fase II: El sonido es más claro, intenso y prolongado. Fase III: el sonido continua alto y claro aunque empieza a

percibirse un murmullo que indica su próxima desaparición Fase IV: hay un pérdida brusca de la intensidad del sonido

que se hace marcadamente apagado con un murmullo continuo. En ocasiones es lo último que se escucha

Fase V: Desaparición total del sonido al restablecerse el flujo laminar. “Diastolico”

Ruidos de Korotkoff

Hipertension

La hipertension se define como la presencia de una elevacion de la tension arterial hasta una cifra que supone para los pacientes un riesgoaumentado de lesiones de organos diana en varios lechos vasculares.

La HTA se define como la tensión arterial mayor o igual a140/90 mmHgobtenida con la medida de 3 tomas, separadasal menos por dos semanas de intervalo, para enfermos mayores de 18 años sin tratamiento y libres de enfermedad aguda.

Hipertension

Clasificacion de la HipertensionSegun 7 Reporte JNC

Categoria Tension Arterial Sistolica Tension Arterial Diastolica

Normal < 120 <80

Pre-Hipertension 120-139 80-89

Hipertension 1 140-159 90-99

Hipertension 2 >160 >100

Caterigoria Sistolica Diastolica

Optima <120 <80

Normal 120-129 80-84

Normal Alta 130-139 85-89

Hipertension Grado 1 140-149 90-99

Hipertension Grado 2 160-179 100-109

Hipertension Grado 3 > 180 110

Hipertension SistolicaAislada

> 140 < 90

Clasificacion Hipertension SegunSociedad Europea de Hipertension

Las Crisis Hipertensivas suelen aparecer en pacientes con una historia previa de TA elevadas, pero puede aparecer en normotensos. La graverdad de la crisis se correlaciona no solo con las cifras de TA sino ademas con la rapidez de suaparicion , porque los mecanismos autoreguladores no hantenido tiempo suficiente para adptarse

Las Crisis Hipertensivas se incluyen las emergencias y lasurgencias hipertensivas.

Las crisis hipertensivas

Es un aumento sostenible de la TA generalmente con una TA diastolica de 120-139 mmHg. Las urgenciashipertensivas requieren la reducion de la TA en variashoras

Urgencia Hipertensiva

Se define como una presion sistolica que supera 210 mmHg y una TA diastolica > 130 mmHg que se presenta:

Cefalea

Sintomas neurologicos focales

Hipertension Maligna “papiledema”

Emergencia hipertensiva

La probabilidad de individuos de 55 y 65 anos de edad de presentar hipertension es de 90%

Segun el estudio Framinghan han demostrado que los pacientes hipertensos tienen un incremento cuatro vecesmayor de sufrir ACV y ademas de un incremento de seisveces mayor de sufrir Insuficiencia cardiaca congestiva.

La prevalencia de hipertension es de 33.5% en personas de raza negra no hispanos, 28.9% en raza blanca no hispanos y 20.7 % en hispanos

Epidemiologia

Cefalea: Localizada region occipatal y se presenta al despertar el paciente

Palpitaciones

Tinnitus

Fatiga

Impotencia sexual

Vision borrosa

Manifestaciones Clinicas

Clasificacion de Dano Organico SegunOMS

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3

-Hipertrofia ventricular izquierda-- Alteración de arteriasretinianas- Proteinuriay/o elevación leve de la creatinina-- Placas de ateromaarterial (radiografía, ecografía) en carótidas, aorta, ilíacas yfemorales

- Angina de pecho, infarto del miocardio oinsuficiencia cardíaca-Isquemia cerebral transitoria, trombosiscerebral o encefalopa-tía hipertensiva-Exudados y hemorra-gias retinianas; papile-dema- Insuficienciarenal crónica-Aneurisma de la aorta oaterosclerosis oblite-rante de miembrosinferiores

Etiologia

1. Hipertension esencial 90%

2. Hipertension Secundaria

Enfermedad parenquimatosa renal

Enfermerdad renovascular

Feocromositoma

Hiperaldosterismo

Coartacion de la aorta

La anemesis busca el descubrimiento de causas de hipertension secundaria como lo son: Edad de inicio menor de 30 anos o mayor de 60 anos

Hipertension dificil de controlar despues de haber iniciado tratamiento

Aparicion de clinica de crisis hipertensiva

Presencia de una causa secundaria como hipopotasemia que no se explica por el tratamiento de diureticos

Uso de Medicamentos o Drogas

Hipertension en edad joven

Anamnesis

Ya sea debida a aterosclerosis (varones ancianos) o a displasia fibromuscular (mujeres jóvenes). Se presenta con hipertensión de comienzo brusco, refractaria al tratamiento antihipertensivo habitual. A menudo se ausculta un soplo abdominal; puede haber una hipopotasemia leve debida a la activación del sistema renina - angiotensina - aldosterona.

Hipertension Secundaria Por Estonosis de la arteria renal

Aparece en niños o adultos jóvenes; la constricción suele localizarse en la aorta en el origen de la arteria subclavia izquierda. La exploración muestra unos latidos femorales retrasados y disminuidos; soplo tele sistólico más audible en mitad de la espalda. La RX Tórax muestra indentación de la aorta a nivel de la coartación y escotaduras costales (debidas a la aparición del flujo arterial colateral).

Hipertension Secundaria por Coartacion Aortica

Tumor secretor de catecolaminas, típicamente de la médula suprarrenal, que se presenta en forma de hipertensión paroxística o mantenida en pacientes jóvenes o de mediana edad. Son frecuentes los episodios bruscos de cefalea, palpitaciones y sudoración profusa. Otros hallazgos acompañantes son la pérdida crónica de peso, la hipotensión ortostática y la alteración de la tolerancia a la glucosa. Los feocromocitomas pueden estar localizados en la pared de la vejiga y presentarse con síntomas de exceso de catecolaminas.

Sintomas Cefalea Episodica Palpitaciones Diaforesis Vertigos Posturales

Hipertensión Secundaria Por Feocromocitoma

Es debido a un adenoma secretor de aldosterona o a hiperplasia suprarrenal bilateral. Debe sospecharse cuando aparece hipopotasemia en un paciente hipertenso no sometido a tratamiento con diuréticos

Hipertensión Secundaria Por Hiperaldosteronismo

Sedimentacion de Orina

Hematocrito

Glucosa Plasmatica

Potasio Serico

Creatinina Serica

Calcio

Acido Urico

ECG

Estudios de Laboratorio

Tratamiento

Tratamiento Farmacologico

Indicaciones Especiales Contraindicaciones

Diureticos -Anciones-Insuficiencia Cardiaca-Hiperaldosteronismo

-Gota-Perfil lipidico alterado

Betabloqueadores -Cardiopatia Isquemica-Taquiarritmias-Hipertiroidismo-Insuficiencia cardiaca

-Broncoespasmo-Bloqueo AV-Bradicardia sintomatica

IEACAS -Insuficiencia Cardiaca-Post- IAM-HTA renovascular-Enfermedad renal cronica-DM

-Insuficiencia Renal aguda-Estenosis bilateral de arteria renal-embarazo

Indicaciones Especiales Contraindicaciones

ARA-II -Intolerancia a IECAS por tos o angioedema

-Insuficiencia renal aguada -embarazo

Calcio-Antagonistas -HTA sistólica aislada-Ancianos

-Cardiopatía Isquémica

Alfabloqueantes -Hipertrofia benigna de próstata

-Hipotensiónortostatica

Tratamiento Farmacologico

1. Manual Washington De Terapéutica Medica- Edición 32

2. Harrison Principles of Internal Medicine 17 Edition

3. The Seventh Report Of The Joint National Committeon Prevention,Detection, Evaluation, and Treatmentof High Blood Pressure

4. Fisiopatología Medica: Introducción a la medicina clínica –Edición 5

Bibliografia