humo de biocombustibles y enfermedades … · asociación entre exposición al humo de combustibles...

I & D

HHUUMMOO DDEE BBIIOOCCOOMMBBUUSSTTIIBBLLEESS YY

EENNFFEERRMMEEDDAADDEESS RREESSPPIIRRAATTOORRIIAASS ((IINNDDOOOORR AAIIRR PPOOLLLLUUTTIIOONN))

Nelson Alvis Guzmán MD. MSc. PhD.* Fernando De la Hoz Restrepo MD. MSc. PhD.**

* Universidad de Cartagena. Grupo de Investigaciones en Economía de la Salud ** Universidad Nacional de Colombia. Departamento de Salud Pública

I&D

Humo de biocomustibles y enfermedades respiratorias

CONTENIDO

Glosario de términos_______________________________________________________ ix Lista de acrónimos ________________________________________________________ xi

Referentes Conceptuales ___________________________________________________1 A. La salud como inversión económica _______________________________________ 5 B. El Gas Natural: una intervención en salud pública. __________________________ 8

Aspectos Generales de la metodología ________________________________________9 A. Tipo de Estudio _______________________________________________________ 9 B. Fuentes de información. ________________________________________________ 9 C. Estrategia de búsqueda ________________________________________________ 11 D. Modelo de análisis utilizado. ____________________________________________ 12

Principales Hallazgos ____________________________________________________ 15 Resultados bibliométricos de la búsqueda bibliográfica __________________________ 15 Métodos para medición de asociación entre uso de combustibles sólidos (biomasa) y enfermedades respiratorias._________________________________________________ 19 A. Estimación de los niveles de factores de riesgo _____________________________ 20 B. Modelo para predecir el uso de combustible sólido a nivel nacional____________ 22 C. Evaluación general de causalidad________________________________________ 25 La carga de enfermedad por el uso de combustibles sólidos ______________________ 27 Contaminación intradomicialiaria y uso de combustibles sólidos __________________ 29 Evidencias de asociación entre uso de combustibles sólidos (biomasa) y enfermedades respiratorias. _____________________________________________________________ 33 A. Asociación entre uso de combustibles sólidos e IRAB _______________________ 37 B. Asociación entre uso de combustibles sólidos y EPOC_______________________ 38 C. Asociación entre uso de combustibles sólidos y Cáncer de pulmón ____________ 39 D. Asociación entre uso de combustibles sólidos y Asma _______________________ 40 E. Asociación entre uso de combustibles sólidos y Cataratas ____________________ 40 F. Asociación entre uso de combustibles sólidos y tuberculosis __________________ 41

Cómo intervenir la carga de enfermedad asociada al uso de combustibles sólidos_____ 43

Conclusiones y Recomendaciones___________________________________________ 46

Referencias ____________________________________________________________ 50

Anexos ________________________________________________________________ 68

I&D


LISTA DE TABLAS

TABLA 1 RESULTADOS DE BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS EN BASES DE DATOS...................... 16

TABLA 2. TIPOS DE PUBLICACIONES EN MEDLINE CON TITULOS QUE CONTIENEN EL

DESCRIPTOR "INDOOR AIR POLLUTION" 1993 – 2004................................................. 18

TABLA 3. USO ESTIMADO DE COMBUSTIBLES SÓLIDOS, POR SUBREGION DEL MUNDO ....... 24

TABLA 4. EXPOSICIÓN DE NIÑOS (<5 AÑOS) AL HUMO DE COMBUSTIBLES SÓLIDOS AL

INTERIOR DE LAS VIVIENDAS..................................................................................... 25

TABLA 5. PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN EL MUNDO POR NIVEL DE INGRESO 2002 32

TABLA 6. PRINCIPALES CAUSAS DE CARGA DE ENFERMEDAD EN EL MUNDO POR NIVEL DE

INGRESO 2002........................................................................................................... 32

TABLA 7. PROPORCIÓN ANUAL DE DEFUNCIONES EN MENORES DE 5 AÑOS REGISTRADAS

POR INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRA) [%].............................................. 33

TABLA 8 MORTALIDAD POR ENFERMEDADES CRÓNICAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

INFERIORES POR GRUPOS DE EDAD. 1990-2001. TASAS POR 105................................ 35

TABLA 9. RIESGOS RELATIVOS PARA EL USO DE COMBUSTIBLES SOLIDOS Y ENFERMEDADES

RESPIRATORIAS. ........................................................................................................ 42

I&D


LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 DETERMINANTES DE LA SALUD ......................................................................... 2

FIGURA 2 PRINCIPALES ACTORES Y FACTORES DETERMINANTES DEL ESTADO DE

SALUD DE LA POBLACIÓN.............................................................................................. 4

FIGURA 3 DIAGRAMA BÁSICO MODELO DE ANÁLISIS .................................................... 14

FIGURA 4 PUBLICACIONES EN MEDLINE CON TITULOS QUE CONTIENEN EL

DESCRIPTOR "INDOOR AIR POLLUTION" 1993 – 2004.............................................. 17

FIGURA 5 PUBLICACIONES EN LILACS QUE CONTIENEN EL DESCRIPTOR "INDOOR

AIR POLLUTION" 1993 – 2004......................................................................................... 17

FIGURA 6 PUBLICACIONES EN PUBMED MEDLINE CON TITLE/ABSTRACT QUE

CONTIENEN EL DESCRIPTOR "INDOOR AIR POLLUTION" 1993 – 2004 ................ 18

FIGURA 7 RELACIÓN ENTRE EL USO DE COMBUSTIBLES TRADICIONALES

(BIOMASA) Y EL PIB PERCAPITA................................................................................. 23

FIGURA 8 TASAS DE MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CRÓNICA DE LAS VÍAS

RESPIRATORIAS INFERIORES. 1992-2001. .................................................................. 34

I&D


RESUMEN

Se llevó a cabo un estudio exploratorio de revisión bibliográfica de estudios en

los que se han intentado determinar la asociación entre exposición al humo

producido por el uso de combustibles sólidos (biomasa: madera, carbon vegetal,

estiércol, residuos de la agricultura) como factor de riesgo para las

enfermedades respiratorias. Fueron revisadas las bases de datos MEDLINE y

LILACS, a través del Sistema BIREME, y PubMed. Para la búsqueda se utilizó el

sitio de Internet de la Biblioteca Virtual de Salud BVS, usando el formulario de

“búsqueda avanzada”, tanto para MEDLINE como para LILACS se seleccionaron

los documentos, en los que aparece el nombre de “indoor air pollution” en el

campo “palabras”, lo cual permitió rastrear cualquier parte del texto. La

estrategia de búsqueda empleada tuvo en cuenta los posibles sinónimos y,

especialmente, los errores con palabras homónimas. Además, se utilizó para la

búsqueda secundaria, descriptores como “respiratory disease”, “firewood and

respitaroy disease” y “wood o fierewood smoke”. Como resultados se obtuvo

un total de 798 documentos de los cuales el 71% fueron artículos de

investigación y el 15% artículos de revisión. Para valorar las evidencias se tomó

como base el documento elaborado por Desai et al. (2004), en el que se

describe la metodología asumida por la OMS para valorar la evidencias de

asociación entre exposición al humo de combustibles sólidos y enfermedades

respiratorias. En lo referente a carga de enfermedad, la enfermedades

respiratorias asociadas al la exposición al humo de biocombustibles, explican el

2.7% del total de carga de enfermedad a nivel global. Respecto a las

evidencias, fueron clasificadas las asociaciones en: Fuerte, Moderada e

insuficiente, de acuerdo a la fuerza de asociación. Asociación Fuerte implica la

existencia de estudios que demuestran una consistente, coherente, plausible y

medible relación con la contaminación del ambiente domestico. Las evidencias

I&D


mostraron mayor asociación (asociación fuerte) con la Infección Respiratoria

Aguda Baja en niños menores de 5 años (RR: 2.3 IC. 1.9 – 2.7); con EPOC en

mujeres mayores de 30 años (RR: 3.2 IC. 2.3 – 4.8); y para Cáncer de pulmón

por exposición a humo de carbón mineral, mujeres mayores de 30 años (RR:

1.9 IC. 1.1. – 3.5). Para hombres mayores de 30 años la asociación fue

moderada para cáncer de pulmón y EPOC. Para cáncer de pulmón en mujeres

mayores de 30 años expuestas al humo de biomasa, la asociación fue menor.

En cuanto al asma, la tuberculosis y las cataratas, se relacionan estudios que

validan tal asociación, sin que sean concluyentes al respecto. Por otro lado, se

determinaron cuatro tipos de intervenciones para reducir la carga de

enfermedad: a) Modificación en el comportamiento (estilo de vida) tendientes a

reducir la exposición (por ejemplo educar a las madres para que aíslen a sus

niños de las fuentes de humo). b) Cambios en las condiciones de ventilación de

las viviendas (por ejemplo, aumentando el número de ventanas, mejorar la

ventilación de las cocinas, aislar la cocina de los sitios de estar y/o dormir). c)

Mejorar las estufas para cocinar (por ejemplo, mejorar la salidas de humo,

chimeneas, mejorar la eficiencia de la combustión – la mayoría de los

contaminantes dañinos para la salud se generan a partir de la combustión

incompleta-). d) Acciones conducentes a capacitar a las personas y generar

condiciones de disponibilidad para el uso de mejores combustibles (electricidad,

gas licuado de petróleo o GAS NATURAL). Finalmente se infiere que el Gas

Natural es una tecnología sanitaria en la medida como su acceso no solo mejora

las condiciones de vida y bienestar sino que impacta la carga de enfermedad

generada por el consumo de biocombustibles.

I&D


ABSTRACT

A systematic review was conducted of evidence relating indoor air pollution to

respiratory diseases (acute lower respiratory illness, bronchitis chronic, cancer of

lung and asthma). Published papers, letters, and review articles relating to

indoor air pollution exposure were selected by an electronic search of the

LILACS and Medline databases. To identify all “indoor air pollution” references:

Ninety three relevant publications were identified after consideration of 798

articles selected by electronic search of the LILACS and Medline databases using

keywords relevant to “indoor air pollution”. The search, completed in April 2005,

identified 71% articles scientific and 15% articles of review. The

epidemiological literature on studies linking Solid Fuels Use -SFU- with a variety

of health outcomes has been qualitatively evaluated. Each association between

SFU and a health outcome was ranked as strong, moderate, or insufficient,

based on the strength of evidence. “Strong” indicates that the results of studies

on household pollution in developing countries reveal a consistent, sizeable,

plausible and coherent relationship, with supporting evidence from studies of

outdoor air pollution, active and passive smoking, and laboratory animals. The

health outcomes that have strong associations with SFU include ALRI in young

children (RR: 2.3 IC. 1.9 – 2.7) and COPD (RR: 3.2 IC. 2.3 – 4.8) and lung

cancer (from exposure to coal smoke) in adult women (RR: 1.9 IC. 1.1. – 3.5).

The relationship with asthma, cataracts and tuberculosis were moderate. As the

previous case study demonstrates, SFU can be a major cause of ill-health. In

such settings, efforts should be made to reduce the burden of disease from SFU

through public health and primary care programmes. Efforts to reduce indoor air

pollution from SFU centre on the four general categories of interventions: i)

behavioural modifications to reduce exposure (e.g. encouraging mothers to

keep their young babies away from the fire); ii) household changes to improve

ventilation (e.g. increasing the number of window openings in the kitchen,

I&D


providing gaps between the roof and walls, or moving the stove out of the living

area); iii) improvements to cooking stoves (e.g. ventilation by flues, hoods or

chimneys, or increases in combustion efficiency - nearly all pollutants damaging

to health are products of incomplete combustion); iv) interventions to enable

people to use higher-quality, lower-emission liquid or gaseous fuels (e.g.

petroleum-based kerosene and liquid petroleum gas, or biomass-based alcohol

and bio-gas).

I&D


GGlloossaarriioo ddee ttéérrmmiinnooss

Biocombustibles. Combustibles de biomasa (madera, carbón vegetal,

estiércol, residuos de la agricultura, etc)

Carga de enfermedad. La carga de enfermedad (CdE), cuya unidad de

medida son los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD, o DALYs en

inglés), se define como un indicador que permite medir las pérdidas de salud

que para una población representan tanto las consecuencias mortales como las

no mortales de las enfermedades.

Factor de Riesgo. Todo elemento que por su presencia o ausencia incrementa

la probabilidad de enfermar y/o morir.

Incidencia. Es el número de Casos Nuevos de una enfermedad, en proporción

a la población total, en un determinado periodo de tiempo.

Intervención Sanitaria. Es toda tecnología que tiene como propósito la

disminución de los riesgos para la salud del individuo y/o la comunidad,

Odds Ratio (OR). El odds (ventaja) es otra forma de representar un riesgo,

mediante el cociente entre el número de veces que ocurre el suceso frente a

cuántas veces no ocurre. Así un odds de 3 indica que 3 personas sufrirán el

suceso frente a 1 que no lo hará.

Prevalencia. Son todos los casos (tanto nuevos como ya existentes) de una

enfermedad, en proporción a la población total, en un determinado periodo de

tiempo.

I&D


Riesgo Relativo (RR). Es la probabilidad de ocurrencia de un evento:

enfermar, morir, curar, etc. (en la terminología anglosajona se usan los

términos risk y hazard, este último especialmente si el evento es morir).

Sistema de Salud. Es la respuesta social organizada que integra a la sociedad

y al estado con el propósito de procurar mejores condiciones de salud y

bienestar para los individuos y la colectividad.

I&D


LLiissttaa ddee aaccrróónniimmooss

En español AVAD Años de Vida Ajustados por Discapacidad

EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

IC. Intervalo de Confianza

IRA Infección Respiratoria Aguda

IRAB Infección Respiratoria Aguda Baja

OMS Organización Mundial de la Salud

SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

TBC Tuberculosis

En inglés ALRI acute lower respiratory infection(s)

ARI acute respiratory infection(s)

COPD chronic obstructive pulmonary disease

CI confidence interval

DALY disability-adjusted life year

EBD environmental burden of disease

ETS environmental tobacco smoke

HIV human immunodeficiency virus

PM particulate matter

SFU solid fuel use

USA United States of America

WHO World Health Organization

I&D Referentes Conceptuales


1

Referentes Conceptuales

La salud es considerada como un fenómeno multideterminado por varios grupos

de factores (biológicos, ambientales, estilos de vida), y, por el acceso

adecuado de la población a medidas preventivas y cuidados de salud, que, a su

vez, están parcialmente determinados por aspectos socioeconómicos y

culturales. Por esta razón, estos últimos se configuran como las causas distales

que determinan, en gran medida, la salud de una población (figura 1). Así, para

analizar el estado de salud de las poblaciones, debemos abordar la dinámica de

sus determinantes, es decir, la génesis de los problemas y la manera como

éstos puede se intervenidos para lograr un positivo desarrollo y bienestar del

individuo y/o la comunidad.

El estudio de los determinantes de la salud, se refiere a las situaciones

problemas que se presentan, tanto en el individuo como en la colectividad, y

que tiene que ver con estados mórbidos que afectan una persona y/o la

totalidad de la población y colocan en riesgo la vida y/o el bienestar de la

comunidad. En tal sentido, los problemas de salud los entendemos como

necesidades individuales y/o colectivas; por ejemplo, un niño con una Infección

Respiratoria Aguda plantea la necesidad de ser atendido para evitar su muerte.

De igual modo, el consumo de biocombustibles (madera, carbón vegetal,

estiércol, residuos de la agricultura, etc) para cocinar y/o calentarse por parte

de una comunidad, plantea la necesidad de generar estrategias que mejoren el

acceso a fuentes de energías limpias que mitiguen y/o controlen, los riesgos

asociados a la inhalación de material particulado producto de la combustión de

biomasa.



2

Figura 1 DETERMINANTES DE LA SALUD

Por otro lado, las diferencias de salud entre países o regiones con distinto nivel

de ingreso per capita, demuestran la influencia del desarrollo económico en la

salud. De otra parte, las diferencias de salud entre países o regiones con

similar ingreso per cápita, se explican en gran medida por la distribución más o

menos equitativa de la renta disponible, que corresponde a un mayor o menor

desarrollo social. Se puede concluir que las diferencias económicas (ingreso) y

sociales (educación, vivienda, acceso a servicios básicos, etc.) continúan

condicionando, por distintos mecanismos, la mortalidad y morbilidad de los

individuos y grupos sociales en los diferentes países.

Es fundamental entonces, conocer las especificidades de salud de las

comunidades a partir de tres tareas básicas:

Factores Socio-

económicos

Genéticos

AmbientalesConductuales

Hipertensión

Obesidad

Desnutrición

Diabetes

Isquemia Cardiaca

Mortalidad

Discapacidad

Determinantes Distales

Factores de Riesgo

Proximales

Estados fisiológicos de

Riesgo Enfermedades

y lesiones Consecuencias

Eficacia Efectividad

Costo Valor Social

INTERVENCIONES

• Medida de salud de las poblaciones

• Magnitud de los problemas de salud

• Impacto de las intervenciones



3

Medir la salud de las poblaciones. Lo cual implica contar con indicadores

que resumen la salud de las poblaciones para: i) comparar la salud de distintas

poblaciones o grupos de la población e identificar a los grupos más

desfavorecidos o vulnerables y ii) conocer la evolución de la salud de una misma

población a través del tiempo.

Evaluar la magnitud de los distintos problemas de salud. Las medidas

resultantes son el primer paso para establecer prioridades entre distintas

intervenciones sanitarias (cuando existen intervenciones efectivas o costo-

efectivas) y prioridades en el ámbito de la investigación (cuando no existen

intervenciones efectivas, o son poco efectivas o poco costo-efectivas). Por otra

parte, interesa comparar la magnitud de estos problemas entre distintas

poblaciones y conocer su evolución a través del tiempo.

Conocer el impacto de las intervenciones. El cambio reflejado en las

mediciones anteriormente descritas (niveles de salud y magnitud de los

problemas de salud), puede ser el resultado de intervenciones que a distintos

niveles se lleven a cabo desde el sistema de salud y desde otros sectores. Estas

mismas medidas, al mostrar las mejoras en salud de la población y su

distribución entre grupos, sirven para evaluar la efectividad de los sistemas de

salud y conocer las prioridades de investigación e intervención.

La priorización de las intervenciones y las investigaciones sanitarias se

establecen en función de su eficacia/efectividad, su costo y el valor social que

las sociedades conceden a sus resultados potenciales (en términos de reducción

de la mortalidad o discapacidad de los individuos que la componen). Es decir,

partir del conocimiento de los principales problemas de salud y de su

distribución, para luego valorar los resultados potenciales de cada línea de

investigación (efectividad), la relación costo/efectividad de las inversiones en



4

proyectos de investigación, y el valor social de su posible impacto en

determinados grupos de la población.

Figura 2 PRINCIPALES ACTORES Y FACTORES DETERMINANTES DEL ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIÓN

I. Nivel deL individuo, familia y comunidad •

Individuo : Genética , exposición a riesgos , comportamiento

•

Familia :

Divorcios , violencia intrafamiliar , sexualidad y reproducción , planificación familiar, cuidados del discapacitado.

•

Comunidad : Educación , saneamiento, abrigo, patología social

(crimen,

discriminación), con diciones de trabajo, desempleo .

•

Habitat :

Condiciones natural es de vida (clima), exposición a riesgos y desastre s

natural es o provocados por el hombre .

ESTADO DE SALUD •

SALUD

a. Mortalidad, morbilidad, discapacidad, Violencia, Justicia social

•

BIENESTAR a.

Físico : Buena salud fisica

b. Mental :

adecuada salud

mental c.

Social: No exclusión

II. Nivel de ministerio, inst ituciones de investigación, sistemas y servicios de salud.

•

MINISTERIO DE SALUD a.

Educación en salud

b. Legislación en salud

c. Nutrición y seguridad alimentaria

d. Promoción de la salud

e. Financiamiento e investigación en salud

•

INVESTIGACIÓN EN SALUD COMUNITARIA

•

SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD a.

Organización e infraestructur a

b. Intervenciones de prevención, diagnóstico y tratamiento

c. Accesibilidad

III. Nivel de otros sectores •

Desarrollo rural

•

Transporte - infraestructura •

Ambiente

•

Empleo •

Desarrollo urbano / vivienda

•

Educación •

Seguridad social

•

Seguridad (control de la violencia)

IV. Nivel central del gobierno •

Políticas macroeconómicas

•

Políticas presupuestales •

Políticas de investigac ión

•

Buen gobierno y gobernabilidad ,

•

Ef ectividad administrativa para co n trolar la

Corrupción

Fuente: Adaptado de, Abdul Ghaffar, Andres de Francisco and Stephen Matlin The Combined Approach Matrix: A priority-setting tool for health research. 2004 Para el establecimiento de prioridades en investigación en salud, el Global

Forum for Health Research a propuesto una metodología, que progresivamente

se ha mejorado, y que se fundamenta en métodos y referencias dentro de una



5

matriz con actores y factores esenciales (figura 2) (Ghaffar et al. 2004) para el

logro de resultados. La metodología para la priorización de investigación se

centra construir de la Matriz Combinada de Fases de Priorización (the five steps

methodology of the Ad-Hoc Committee on Health Research) que vincula la carga

de enfermedad / riesgo con sus determinantes, costo efectividad de las

intervenciones y flujo de recursos; y, Niveles de Intervención referidos al

comportamiento del individuo, familia y comunidad, así como la participación de

sectores distintos al sanitario con impacto sobre el estado de salud, y, la

valoración del impacto de la políticas de gobiernos sobre el estado de salud de

la comunidad. Resulta importante lo reflejado en la figura 2 en la medida como

se reconocen tanto los factores, proximales y distales, que determinan el estado

de salud, como los actores que participan en su desarrollo y los niveles en los

cuales se puede intervenir. Por ello, en materia sanitaria no solo es importante

lo que se pueda lograr al interior del sector, sino que las decisiones de políticas

públicas, tanto a nivel micro como macro, son esenciales en la búsqueda del

bienestar y el desarrollo social.

AA.. LLaa ssaalluudd ccoommoo iinnvveerrssiióónn eeccoonnóómmiiccaa

Las enfermedades influencian considerablemente la situación económica y el

bienestar de toda persona en cualquier sociedad, lo cual resulta particularmente

cierto en los países de bajos ingresos (donde las redes de seguridad social son

débiles o inexistentes) y para los pobres, debido al círculo vicioso de la pobreza

y de las enfermedades. Por otro lado, los adelantos en salud impulsan el nivel

de ingresos del individuo (debido a bajos costos de tratamiento, a mayores

ingresos, a una mejora de las oportunidades laborales gracias a un aumento a

largo plazo de los ingresos, y a un aumento general de los ingresos gracias a

una esperanza de vida más larga); aumentan la capacidad del individuo de

estudiar; las posibilidades de producción de la familia; y mejoran



6

considerablemente el bienestar en términos psicológicos tanto del individuo,

como de la familia. Los más pobres sacarán incluso mayor provecho de gozar de

buena salud, puesto que podrán transformar el círculo vicioso de la pobreza en

un círculo virtuoso, mediante una alimentación de mayor calidad, la reducción

de los riesgos de desempleo o de empleo reducido, la obtención de viviendas

saludables, un mejor provecho de las oportunidades para la formación, el

aumento de la productividad, y en general controlando mejor sus vidas y las de

sus familias. Así, el gasto en salud, se reconoce como una inversión en capital

humano, pues permite que las personas alcancen una calidad de vida adecuada

y contribuye al crecimiento económico de las naciones (Schultz T. 1962). Por

otro lado, la salud se considera un stock de capital duradero cuyo producto es

tiempo sano, el cual puede ser utilizado para la obtención de rentas salariales o

monetarias en el mercado y para la producción de “mercancías” en el hogar o

sector de no-mercado (Grossman M. 1972.).

En general, para una economía, las enfermedades implican pérdidas

irrecuperables en la producción. La falta de formación y de oportunidades de

formarse por parte de las personas enfermas, implican una fuerza laboral menos

preparada; mayores presupuestos para la salud; una productividad baja en

general; una economía menos competidora; empresas menos rentables; un

mayor movimiento de personal y un desbaratamiento del presupuesto nacional.

A largo plazo, las enfermedades amenazarán la supervivencia de las empresas

menos competitivas así como la capacidad de un país para atraer inversiones

extranjeras. Habrá escasas oportunidades de crear empleos, aumentando así el

número de desempleados. A la inversa, los adelantos en la salud influirán

considerablemente en la economía, y por una parte incentivarán el aumento de

la producción, una fuerza laboral mejor preparada y más productiva, una

economía más competitiva, la creación de empresas más rentables, y además



7

contribuirán a la baja del desempleo y a un índice menor de transmisión de las

enfermedades.

En el año 2000 la OMS creó La Comisión sobre Macroeconomía y Salud,

presidida por el Profesor Jeffrey Sachs con el propósito de estudiar las

relaciones entre la salud y la macroeconomía. En su informe de diciembre de

2001, esta Comisión, basándose en las elevadas tasas de rendimiento de las

inversiones en salud tanto para las personas como para los países involucrados

de al menos 3 USD por cada dólar invertido, recomendó un aumento del 80%

del presupuesto sanitario de los países con bajos ingresos entre 2001 y 2015 y

un aumento siete veces mayor de la ayuda sanitaria para estos países durante

el mismo periodo. Ello implica un claro reconocimiento a las inversiones en salud

como inversiones para el desarrollo, lo cual es consistente con la actual visión

de desarrollo humano que sustenta el establecimiento de los actuales Objetivos

de Desarrollo del Milenio que las Naciones Unidas adoptaron en septiembre del

año 2000.

El Informe de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud señaló también que

intervenciones capaces de salvar vidas, como las medidas preventivas y el

acceso a los medicamentos esenciales, no llegan a los pobres. La Comisión

afirma que, a lo largo del próximo decenio, el mundo puede obtener logros

apreciables en la lucha contra enfermedades que tienen una

repercusión desproporcionada en la salud y el bienestar de los pobres si se

incrementan las inversiones en servicios de salud esenciales y se fortalecen los

sistemas sanitarios. Hasta fechas recientes, se consideraba que el crecimiento

económico era un requisito previo para lograr verdaderas mejoras en la salud.

Pero la Comisión dio un vuelco a este concepto al aportar pruebas de que

dichas mejoras son importantes para el crecimiento económico. Confirmó que



8

en los países en los que la población tiene mala salud y el nivel educativo es

bajo es más difícil lograr un crecimiento económico sostenible.

BB.. EEll GGaass NNaattuurraall:: uunnaa iinntteerrvveenncciióónn eenn ssaalluudd ppúúbblliiccaa..

Se considera intervención sanitaria, toda aquella tecnologia que dentro de sus

usos genera posibilidades del mejoramiento de las condiciones de vida del

individuo y/o la comunidad. El gas natural a pasado a ser una intervención

sanitaria en la medida como impacta de manera importante, no solo la

economía de los hogares, sino que puede reducir la carga de enfermedades

respiratorias de las comunidades en las cuales se implementa, en especial en

niños, mujeres y ancianos.

La combustión del gas natural está clasificada mundialmente como la más limpia

entre los combustibles industriales tradicionales. De hecho, las emisiones de

material particulado cumplen con las normas internacionales más exigentes, sin

necesidad de invertir en equipos de tratamiento de gases. Una de las grandes

ventajas del gas natural respecto a otros combustibles, son las bajas emisiones

de su combustión, lo cual se puede ver en el siguiente cuadro.

Cuadro 1. CONCETRACIONES DE CONTAMINATES DE DISTNTOS COMBUSTIBLES CON RELACION AL GAS NATURAL

Combustible MP Material Particulado

SOX Oxido de Sulfuro

NOX Oxido de Nitrógeno

Gas Natural 1 1 1 Gas de Ciudad 3 61 0,5 Gas Licuado 1,4 23 2 Kerosene 3,4 269 1,5 Diesel 3,3 1.209 1,5 Fuel Oil N° 5 15 4.470 4 Fuel Oil N° 6 39,4 4.433, 4 Carbón 157 5.283 6 Leña 140 13 2 Fuente: -disponible en: http://www.innergy.cl/ventajas1.htm

I&D Aspectos Generales de la Metodología


9

Aspectos Generales de la metodología

AA.. TTiippoo ddee EEssttuuddiioo

La pregunta central del estudio ¿cuáles son las evidencias científicas construidas

durante la ultima década, respecto a la asociación entre la contaminación del

ambiente doméstico por la combustión de materiales bioorgánicos utilizados

como combustible, tales como la madera y los desechos agrícolas, y un mayor

riesgo de padecer problemas respiratorios y/o otros daños en la salud?, le

imprime un carácter retrospectivo a la investigación, puesto que busca conocer

lo que hasta el momento los investigadores han observado y concluido al

respecto.

En tal sentido, para el abordaje metodológico se planteó un estudio de tipo

exploratorio, que condujo a un proceso de indagación, recopilación y calificación

de evidencias ligadas al objeto de estudio. En éste se buscó realizar una

aproximación “al estado del arte”, basado en una pesquisa exhaustiva de

información documental (secundaria) y de registros de datos generados de

otras fuentes secundarias, que se pudiesen constituir en evidencias válidas, que

contribuyeran a construir evidencias en torno al objeto de estudio.

BB.. FFuueenntteess ddee iinnffoorrmmaacciióónn..

Las fuentes de información utilizadas fueron las bases de datos bibliográficas

internacionales especializadas en Ciencias de la Salud, MEDLINE, creada por The

National Library of Medicine (NLM) de Bethesda, EE.UU. y la base de datos



10

LILACS Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud [1], la

cual es una base de datos cooperativa del Sistema BIREME, que comprende la

literatura relativa a las Ciencias da Salud, publicada en los países de América

Latina, desde 1982, y contiene artículos de cerca de 670 revistas del área de la

salud. Esta, incluye literatura de ciencias de la salud publicada en Latinoamérica

desde 1980. Responde al esfuerzo colaborativo de más de 400 centros de 27

países de la región de América Latina y el Caribe. LILACS incluye publicaciones

clasificadas como: artículo original, tesis, capitulo de libro, reportes de

congresos y conferencias, informes científicos y técnicos y publicaciones

oficiales de entidades gubernamentales. Además, usa el DeCS (Descriptores en

Ciencias de la Salud) [2 ] que es un vocabulario estructurado y controlado

utilizado para la indexación de las citas presentadas en tres idiomas: inglés,

portugués y español. DeCS [3] fue desarrollado a partir de MeSH “Medical

Subject Head-ings” [4] de la U.S. National Library of Medicine .

La base de datos MEDLINE, es especializada en Ciencias Médicas y recoge los

documentos seleccionados de unas 4.000 revistas de Medicina Humana y

disciplinas relacionadas. Esta base de datos solamente incluye la dirección del

primer autor de los trabajos publicados, por lo que no se puede estudiar la

colaboración entre instituciones o países. Sin embargo, entre las revistas que

recoge están mejor representadas las de países de América Latina, que en otras

bases de datos del ISI, (Institute for Scientific Information , de Filadelfia, EE.UU.

del cual forman parte las bases de datos multidisciplinares Science Citation

1 Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud. In: BIREME; 2004. 2 BIREME. DeCS - Health Sciences Descriptors. In: BIREME. 3 Jimenez Miranda J. Acceso a MEDLINE y LILACS mediante el MeSH y el DeCS. ACIMED 1998;6(3):153-62. 4 Coletti MH, Bleich HL. Medical subject headings used to search the biomedical literature. J Am Med Inform Assoc 2001;8(4):317-23.



11

Index –SCI- y Social Sciences Citation Index -SSCI -). Es evidente que MEDLINE

es, al igual que LILACS, una de las base de datos de mayor consulta por parte

de la comunidad científica latinoamericana.

Además, se llevó a acabo búsqueda en PubMed [5], el cual es un servicio de la

National Library of Medicine, que incluye cerca de 15 millones de citas

bibliográficas de artículos biomédicos desde 1950. Estas citas son de MEDLINE y

adicionalmente incluye revistas de ciencias de la vida. PubMed incluye links a

muchos sitios que proveen artículos completos (full text articles) y otras fuentes

relacionadas. De igual modo, se realizó consulta en el programa “Indoor Air

Pollution” [6] de la Organización Mundial de la Salud

CC.. EEssttrraatteeggiiaa ddee bbúússqquueeddaa

Para la búsqueda se utilizó el sitio de Internet de la Biblioteca Virtual de Salud

BVS [7] que dispone las bases de datos: LILACS - Literatura Latinoamericana y

del Caribe en Ciencias de la Salud, con fecha de actualización marzo 20 de

2005, la cual contiene artículos de cerca de 670 revistas más conceptuadas del

área de la salud, con más de 350 mil registros y otros documentos como tesis,

capítulos de libros, anales de congresos o conferencias, informes científico-

técnicos y publicaciones gubernamentales. Disponible en Portugués, Español e

inglés. MEDLINE 1993_2005 - Literatura Internacional en Ciencias de la Salud

con fecha de actualización de marzo 18 de 2005. MEDLINE es una base de

datos de literatura internacional, producida por la US National Library of

Medicine - NLM, que contiene referencias bibliográficas y resúmenes de más de 5 National Library of Medicine, Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi 6 WHO, disponible en http://www.who.int/indoorair/en/ 7 Biblioteca Virtual de Salud BVS Disponible en http://bases.bvs.br



12

4000 revistas biomédicas publicadas en los Estados Unidos y en 70 otros países.

Son aproximadamente 11 millones de registros de la literatura biomédica desde

1966, contiene las áreas de medicina, enfermería, odontología y medicina

veterinaria. La actualización de la base de datos es mensual y está disponible en

Portugués, Español y Inglés

Utilizando el formulario de “búsqueda avanzada”, tanto para MEDLINE como

para LILACS se seleccionaron los documentos, en los que aparece el nombre de

“indoor air pollution” en el campo “palabras”, lo cual permitió rastrear cualquier

parte del texto. La estrategia de búsqueda empleada tuvo en cuenta los posibles

sinónimos y, especialmente, los errores con palabras homónimas. Además, se

utilizó para la búsqueda secundaria, descriptores como “respiratory disease”,

“firewood and respitaroy disease” y “wood o fierewood smoke”.

En este estudio se tuvo en cuenta todos los tipos de documentos incluidos en

las bases de datos bibliográficas utilizadas, mayoritariamente artículos de

revista, además de presentaciones a congresos, cartas, revisiones, tesis,

editoriales, biografías, etc.

La temporalidad del estudio, en todos los momentos, como se indicó,

correspondió a una investigación de tipo retrospectivo, considerado dentro del

rango de tiempo comprendido entre enero de 1993 y enero de 2005.

DD.. MMooddeelloo ddee aannáálliissiiss uuttiilliizzaaddoo..

A partir de la pregunta de estudio, acerca de la necesidad de conocer las

evidencias científicas construidas durante la ultima década, respecto a la

asociación entre la contaminación del ambiente doméstico por la combustión de

materiales bioorgánicos utilizados como combustible, tales como la madera y los

desechos agrícolas, y un mayor riesgo de padecer problemas respiratorios y/u

otros daños en la salud, se definieron e hicieron explicitas las variables. Ello



13

permitió poder contar con los lineamientos específicos que orientaron la

pesquisa documental y a su vez, poder disponer de los interrogantes específicos

sobre los que habría de determinarse la correlación de evidencias que condujo a

la formulación de observaciones y el análisis interpretativo de las mismas. Ver

modelo de análisis –ver figura 3-. El modelo establece dos fases para el

estudio: a) la búsqueda, el acopio y sistematización de la información y b) el

análisis y elaboración de informes. En esta última se establecen 5 pasos que

garantizan la calidad del informe definitivo.

Con el fin de generar una valoración de la información contenida dentro de la

documentación identificada, como evidencia válida para establecer correlaciones

futuras con las variables correspondientes, se elaboró una clasificación

específica de documentos, basados en la forma como se genera dicha

información y que corresponde a los siguientes grupos:

Cuadro 2. CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA DOCUMENTAL

Grupo ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS TIPO DE PUBLICACION

A Ensayos aleatorizados controlados

B Estudios de cohortes

C Estudios de casos y controles

D Estudios transversales o encuestas

E Revisión de temas

1. Articulo científico

2. Revisión de tema

3. Comunicación (letters)

4. Editorial

5. Noticias (News)

6. Monografías

7. Ponencia en congreso

8. Conferencia

9. Capitulo de libro

10. Informe técnico



14

Figura 3 DIAGRAMA BÁSICO MODELO DE ANÁLISIS

Búsqueda sistemática de evidencia científica:

bases de datos MELINE - LILACS.

Generación de base de datos documental

Paso 1. Valoración de fuente documental con base en las variables

de análisis

Riesgos respiratorios y

otros daños para la salud

humana

Clasificación de las evidencias acorde a criterios explícitos (tipo de estudio, tipo de publicación)

Pregunta central: ¿Cuáles son las evidencias científicas, construidas durante la ultima década, sobre

asociación entre contaminación del ambiente doméstico por combustión de biomasa, y un mayor riesgo de padecer enfermedades respiratorias

y/u otros daños en la salud?

Contaminación intradomiciliaria por combustión

de biomasa

Variables de análisis

FASE 1: Búsqueda, acopio y sistematización de información

FASE 2: Análisis y elaboración de informes

Paso 2. Adopción del modelo de la OMS para el análisis de probables

asociaciones entre humo de biomasa y enfermedades respiratorias y otros

daños a la salud

Paso 3. Elaboración de informe preliminar para discusión

Paso 4. Revisión general de textos y elaboración de informe final

Paso 5. Ajustes al Informe Final luego de reuniones con interventores

INFORME FINAL DEFINITIVO Y PRESENTACIONES

I&D Principales Hallazgos


15

Principales Hallazgos

Los principales hallazgos del presente estudio están referidos a cinco aspectos:

a) los resultados del proceso de búsqueda bibliográfica que se refieren a los

aspectos bibliométricos, b) los hallazgos respecto a los métodos utilizados para

determinar la asociación entre uso de biocombustibles y enfermedad

respiratoria, c) la estimación de la carga de enfermedad, d) la relación entre

contaminación de ambiente de interiores y enfermedades respiratorias, e) la

evidencias de asociación entre uso de biocombustibles y enfermedades

respiratorias y/u otros daños a la salud humana. Estos hallazgos se detallan a

continuación:

RReessuullttaaddooss bbiibblliioommééttrriiccooss ddee llaa bbúússqquueeddaa bbiibblliiooggrrááffiiccaa

Dado la revisión de estudios previos se asumió que los descriptores utilizados

permiten mayor sensibilidad en la búsqueda. Para el caso del presente estudio,

se obtuvo una base inicial de 798 referencias, de las que 430 (58.7%) son de

MEDLINE - PUBMED y 93 (12.7%) de MEDLINE - BIREME [8], las cuales están

referidas al campo de título, lo que hace más específico el resultado, ver tabla 1.

8 BIREME es un Centro Especializado de la OPS, establecido en Brasil desde 1967, en colaboración con Ministerio de Salud, Ministerio de Educación, Secretaría de Salud Estado de São Paulo y Universidad Federal de São Paulo. BIREME tiene como objetivo, además de aquellos que le sean atribuidos por resolución de los Cuerpos Directivos de la Organización Panamericana de la Salud (en adelante OPS), la promoción de la cooperación técnica en información científico técnica en salud con los países y entre los países de América Latina y el Caribe (en adelante REGIÓN), con vistas a desarrollar los medios y las capacidades para proporcionar acceso equitativo a la información científico técnica en salud relevante y actualizada, de forma rápida, eficiente y con costos adecuados.



16

TTaabbllaa 11 RReessuullttaaddooss ddee bbúússqquueeddaa ddee eevviiddeenncciiaass eenn bbaasseess ddee ddaattooss

Base de datos Descriptor Campo Citas %

LILACS -BIREME Indoor air pollution Todos 51 7,0

MEDLINE -BIREME Indoor air pollution Título 93 12,7

MEDLINE -BIREME Coal and smoke Palabras 74 10,1

PUBMED -MEDLINE “wood smoke and respiratory diseases”

Todos 13 1,8

PUBMED - MEDLINE Indoor air pollution Title/abstract 430 58,7

OMS: Indoor Air Pollution and Exposure Database

Indoor air pollution Todos 71 9,7

TOTAL REFERENCIAS 798 100.0

De las 93 citas encontradas en MEDLINE – BIREME, entre 1993 – 2004 el 56%

se produjo en los últimos 6 años, el 71% son artículos de investigaciones

científicas y el 15% son artículos de revisión, con lo que se asume una mayor

consistencia en las evidencias.

En la revisión sistemática hecha en LILACS –BIREME se obtuvo 51 referencias

de las cuales el 62.7% son artículos científicos. Es importante observar como el

número de publicaciones se ha incrementado en los últimos 6 años. Ver figuras

4 y 5. Esta tendencia es más evidente cuando la revisión sistemática se hizo en

PubMed –Medline (figura 6)



17

Figura 4 PUBLICACIONES EN MEDLINE CON TITULOS QUE CONTIENEN EL DESCRIPTOR "INDOOR AIR POLLUTION" 1993 – 2004

0

2

4

6

8

10

12

14

Nº 7 11 9 6 6 3 8 7 6 7 12 11

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Figura 5 PUBLICACIONES EN LILACS QUE CONTIENEN EL DESCRIPTOR "INDOOR AIR POLLUTION" 1993 – 2004

012345678

Nº 3 3 3 4 3 3 5 7 4 5 3 6 2

1990 1991 1993 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004



18

Figura 6 PUBLICACIONES EN PUBMED MEDLINE CON TITLE/ABSTRACT QUE CONTIENEN EL DESCRIPTOR "INDOOR AIR

POLLUTION" 1993 – 2004

0

10

20

30

40

50

60

nº 21 30 30 32 29 33 44 37 30 48 37 56

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Respecto a la fuente de publicación para MEDLINE, ésta se realizan en

61 revistas en 20 países de los cuales el 60% se concentra en Estados

Unidos, Inglaterra y Alemania. De los paises latinoamericanos solo

Chile aparece con 3 publicaciones y Colombia con una

TTaabbllaa 22.. TTiippooss ddee ppuubblliiccaacciioonneess eenn MMEEDDLLIINNEE ccoonn ttiittuullooss qquuee ccoonnttiieenneenn eell ddeessccrriippttoorr ""iinnddoooorr aaiirr ppoolllluuttiioonn"" 11999933 –– 22000044

Tipo de publicación MEDLINE

PUBMED % MEDLINE

BIREME % LILACS %

Journal article 274 63,7 66 71,0 32 62,7 Journal article; review; review, tutorial 105 24,4 14 15,1 4 7,8 Editorial 1 0,2 3 3,2 2 3,9 Journal article; review 35 8,1 3 3,2 0,0 Comment; letter 2 0,5 2 2,2 0,0 Case reports; journal article 2 0,5 1 1,1 0,0 Case reports; journal article; review; review of reported cases

2 0,5 1 1,1 0,0

Comment; editorial 0 0,0 1 1,1 1 2,0 Journal article; review; review, multicase 5 1,2 1 1,1 0,0 News 4 0,9 1 1,1 0,0 Conference 5 9,8 Thesis 7 13,7 Total general 430 100,0 93 100,0 51 100.0



19

MMééttooddooss ppaarraa mmeeddiicciióónn ddee aassoocciiaacciióónn eennttrree uussoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss ((bbiioommaassaa)) yy eennffeerrmmeeddaaddeess rreessppiirraattoorriiaass..

El uso de los combustibles sólidos para cocinar y/o calentarse es la mayor

fuente de contaminación del aire del interior de las viviendas en el mundo.

Cerca de la mitad de los hogares del mundo continúa utilizando los combustibles

de biomasa (madera, carbón vegetal, estiércol y desechos de la agricultura).

Cuando tales biocombustibles son utilizados en estufas de ineficiente

combustión, generan altas concentraciones de contaminantes. Estos

contaminantes, llamados Humo de combustible sólido (smoke) incluyen

partículas respirables, monóxido de carbono, óxido de nitrógeno y sulfuro,

benceno, formaldehído, 1,3 butadieno y compuestos poliaromáticos, tales como

el benzo (alfa) pireno (Smith, 1987). En las viviendas con ventilación limitada,

(tanto en países en desarrollo, como industrializados) la exposición a tales

contaminantes, es mayor en mujeres y niños que permanecen más tiempo

dentro de la vivienda. Sus mediciones han revelado que las concentraciones de

tales contaminantes están por encima de los estándares internacionales (OMS) y

nacionales (Bruce et al. 2000; Smith 1987).

La mayoría de las investigaciones sobre contaminación del ambiente

intradomiciliario se ha llevado a cabo en países en desarrollo y ha estado

relacionada con la determinación de los contaminantes y sus fuentes (Spengler

et al. 2001) Ver cuadro 3.



20

Cuadro 3. CONTAMINANTES Y SUS FUENTES

Contaminantes Fuentes principales

Partículas finas (PM10) Combustión de Biomasa, humo del tabaco

Monóxido de carbono, Hidrocarburos

policíclicos aromáticos, Oxido nitroso

Combustión de biomasa y tabaco

Oxido de azufre, Arsénico fluoreno Combustión de carbón

Compuestos orgánicos volátiles y

semivolátiles

Combustión de biomasa, materiales de construcción.

Aldehídos Combustión de materiales de construcción.

Pesticidas Productos de consumo, polvo de exteriores.

Asbestos Materiales de construcción y remodelación.

Contaminantes biológicos Areas húmedas, sistemas de ventilación.

Compuestos altamente reactivos

Radicales libres

Contaminantes químicos.

Radón Materiales de construcción con base en estiércol.

Aunque tales contaminantes tienen un alto impacto sobre la salud humana,

poco se conoce sobre su distribución.

AA.. EEssttiimmaacciióónn ddee llooss nniivveelleess ddee ffaaccttoorreess ddee rriieessggoo

Uno de los aspectos a considerar en la estimación de los niveles de factores de

riesgos generados por la combustión de biomasa, es la determinación de la

variable exposición. Smith et al. 2004, propone el uso de la bien establecida



21

relación exposición-respuesta de estudios epidemiológicos realizados al exterior

de la viviendas y que miden concentraciones de contaminantes, como un

estimado de lo que sucede dentro de las viviendas. Sin embargo, esto presenta

algunos inconvenientes tales como:

1. Diferencias en la cantidad y tipo de los contaminantes

2. Diferencias en los patrones de exposición.

3. Diferencias en los niveles de exposición.

4. Relevancia respecto a los efectos sobre la salud humana.

5. Diferencias en las mediciones de concentraciones de partículas

Un enfoque alternativo encontrado, consiste en usar los estudios realizados en

los países en desarrollo, dividiendo las población en categorías de expuestas y

no expuestas al humo producto de la combustión de biomasa. Sin embargo,

existen deficiencias en los datos sobre exposición de tales poblaciones, y la

variabilidad entre los grupos expuestos. Además, este método puede estar

afectado por el uso diferencial de los combustibles y las diferentes mezclas de

contaminantes, lo cual podría impedir establecer solo dos categorías.

Aparte del uso de combustibles de biomasa, otro factor a considerar es el

referido a las condiciones de ventilación de la vivienda y particularmente de la

cocina. Ello permite construir una ecuación mas adecuada, en la cual la

exposición a humo de combustibles sólidos (biomasa) es una función de la

cantidad de población que utiliza tales combustibles, multiplicado por el factor

de ventilación.



22

VBE FPP ∗≅

PE = Población expuesta a humo de biocombustibles

PB = Población que usa biocombustibles

FV = Factor de ventilación

Se ha compilado una base de datos sobre el uso de combustibles sólidos a nivel

de las viviendas para cada subregion del mundo, de manera que utilizando un

modelo estadístico, a partir de datos existentes, pudiese predecirse el uso de

combustibles sólidos para países de los cuales no se tienen datos. Los factores

de ventilación fueron asignados sobre la base de evidencias cualitativas

teniendo en cuenta los tipos de cocina y las diferentes clases de estufas.

El riesgo mínimo teórico, es aquel, en el cual no se usa combustible sólido para

la producción de energía, aunque se sabe que otro tipo de combustible puede

generar algún tipo de riesgo. Esto permitió elaborar una base de datos para 52

países de 10 subregiones [9]. En América Latina se tienen estimaciones para

Brasil, Ecuador y México.

BB.. MMooddeelloo ppaarraa pprreeddeecciirr eell uussoo ddee ccoommbbuussttiibbllee ssóólliiddoo aa nniivveell nnaacciioonnaall

Utilizando los valores conocidos de bases de datos que relacionan hogares que

utilizan combustibles sólidos fue posible desarrollar un modelo predictor del uso

de los mismos a nivel nacional, acorde a un número de parámetros

desarrollados. El modelo se aplicó a países donde no existían datos al respecto.

Este método permitió estimar el error para cada predicción. Se aplicó un modelo

9 Para detalle de la composición de las subregiones ver Anexo 1.



23

de regresión lineal tomando como variable dependiente el uso de combustibles

sólidos y como factores, entre otros, a: el PIB, la tasa de analfabetismo, el

promedio de crecimiento anual de la economía, el consumo de electricidad per

cápita, el Coeficiente de GINI y el uso per cápita de petróleo.

La figura 7 muestra la relación entre el PIB per cápita y la proporción de

viviendas que usan biocombustibles.

Figura 7 RELACIÓN ENTRE EL USO DE COMBUSTIBLES TRADICIONALES (BIOMASA) Y EL PIB PERCAPITA

Fuente: (Smith et al. 2004)

Con base en este modelo se estimó el uso de combustibles sólidos por

subregiones en el mundo (tabla 5). Para la subregion de América en la que se

encuentra Colombia (AMR-B), la población que usa combustibles sólidos fue

estimada en 24.6% (IC. 18.8–30.8). Ello implica, que en Colombia cerca de la

cuarta parte de la población podría estar utilizando biocombustibles. Con

seguridad, que tal situación es diferencial por regiones e intra-regionalmente, en



24

la medida como el acceso a los combustibles limpios es distinta para cada

región.

TTaabbllaa 33.. UUssoo eessttiimmaaddoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss,, ppoorr ssuubbrreeggiioonn ddeell mmuunnddoo

Población cubierta por combustibles (predicción y

datos existentes) Población que usa

combustibles sólidos SubRegión* Población

Subregonal (000s)

N (000s) % % IC.

AFR-D 293.440 292.317 99,6 73,4 (68.1–77.7)

AFR-E 337.547 333.697 98,9 85,8 (80.5–89.2)

AMR-A 320.704 11.201 3,5 1,5 (0.9–2.0)

AMR-B 430.674 388.897 90,3 24,6 (18.8–30.8)

AMR-D 71.318 71.318 100,0 52,9 (42.6–63.2)

EMR-B 139.532 145.137 100,0 6,1 (2.0–12.1)

EMR-D 357.476 278.909 78,0 55,2 (49.8–60.1)

EUR-A 410.714 10.689 2,6 0,2 (0.0–0.5)

EUR-B 216.930 216.930 100,0 41,5 (32.0–50.7)

EUR-C 245.688 245.688 100,0 22,8 (13.9–41.0)

SEAR-B 292.334 292.334 100,0 66,5 (61.1–71.8)

SEAR-D 1.238.808 1.236.398 99,8 83,5 (78.3–88.3)

WPR-A 153.357 328 0,2 0,2 (0.1–0.2)

WPR-B 1.528.144 1.479.669 96,8 78,1 (73.0–82.8)

World 6.036.664 5.003.510 82,9 56,5 (51.7–61.5)

* Ver integración de subregiones (Anexo 1)

De igual modo, fue posible estimar la exposición de los niños menores de cinco

años al humo de los biocombustibles, por subregiones del mundo. Para la

subregion de América en la que se encuentra Colombia (AMR-B), la población

que usa combustibles sólidos fue estimada en 24.6% (IC. 18.8–30.8). Ello

implica que una cuarta parte de nuestros niños están expuestos al humo de los



25

biocombustibles, con las consabidas consecuencias sobre las enfermedades

respiratorias, ver tabla 4.

TTaabbllaa 44.. EExxppoossiicciióónn ddee nniiññooss ((<<55 aaññooss)) aall hhuummoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss aall iinntteerriioorr ddee llaass vviivviieennddaass

Exposición Subregión

% de viviendas que usan combustibles

sólidos

Factor de Ventilación

% IC

AFR-D 73.4 1.00 73.4 (68.1–77.7)

AFR-E 85.8 1.00 85.8 (80.5–89.2)

AMR-A 1.5 1.00 1.5 (0.9–2.0)

AMR-B 24.6 1.00 24.6 (18.8–30.8)

AMR-D 52.9 1.00 52.9 (42.6–63.2)

EMR-B 6.1 1.00 6.1 (2.0–12.1)

EMR-D 55.2 1.00 55.2 (49.8–60.1)

EUR-A 0.2 0.97 0.0 (0.0–0.5)

EUR-B 41.5 0.65 26.0 (20.6–31.1)

EUR-C 22.8 0.25 7.2 (5.0–11.3)

SEAR-B 66.5 1.00 66.5 (61.1–71.8)

SEAR-D 83.5 1.00 83.5 (78.3–88.3)

WPR-A 0.2 1.00 0.2 (0.1–0.2)

WPR-B 78.1 0.37 28.0 (26.1–29.6)

CC.. EEvvaalluuaacciióónn ggeenneerraall ddee ccaauussaalliiddaadd

La fortaleza de la evidencia para cada factor fue determinada sobre la base de

la evaluación estructurada de la causalidad, utilizando los criterios de

causalidad de Bradford Hill, los cuales incluyen: relación temporal, fortaleza en

la asociación específica, presencia de relación dosis-respuesta, plausibilidad



26

biológica, coherencia y la existencia de evidencia experimental y consistencia de

la asociación.

Como la especificidad, la relación dosis-respuesta y la evidencia experimental

son a menudo difíciles de evaluar para exposiciones ambientales y sus efectos

sobre la salud, se usó la evidencia epidemiológica junto a la información de

emisión, exposición y mecanismo de contaminación intradomiciliaria (Smith et

al. 2000; Zelikoff et al.2003). Fueron determinados tres efectos sobre la salud

para los cuales existe una clara evidencia: i) Infección Respiratoria Aguda Baja,

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y Cáncer de Pulmón.

Los niños mayores de 5 años fueron excluidos y se evaluó solo el riesgo de las

mujeres y niños menores de 5 años. Se asume que este es el grupo de mayor

exposición, aunque se desconozcan los niveles a escala global (Ezzati and

Kammen 2001; Saksena et al. 1992). Debido a las limitaciones de estudios

epidemiológicos disponibles, solo se incluyeron los adultos y niños menores de 5

años. Se asume que los hombres adultos tienen menos riesgos que las mujeres,

por ello, se excluyo a los adultos de 15 a 30 años para Enfermedad Obstructiva

Crónica, aunque se infiere que el desarrollo de tal enfermedad en el adulto

mayor es producto de la exposición durante la etapa joven de la vida.

Cerca de la mitad de los países del mundo cocinan con combustibles sólidos,

esto incluye más del 75% de los habitantes de India, China y países cercanos,

del 50 al 75% de las personas que habitan en algunos países de América del

Sur y de África. La inadecuada ventilación en las viviendas es un factor común

en los países en vía de desarrollo, lo cual incrementa la exposición, en especial

para mujeres y niños que permanecen mayor tiempo dentro de la vivienda. En

múltiples mediciones realizada por la OMS, se ha comprobado que las

concentraciones de contaminantes al interior de las viviendas superan, por gran



27

margen, a las mediciones en el exterior. Múltiples estudios han demostrado una

consistente relación entre el uso de combustibles sólidos y varias enfermedades.

Estos análisis indican que el humo de los combustibles sólidos, causa cerca del

35.7% de las IRAs, el 22% de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el

1.5% de los cánceres de tráqueas, bronquios y pulmón (WHO.2002).

Del total de los años de vida perdidos ajustados por incapacidad (DALyS), se

estima, que el 2.7% son atribuidos a enfermedades asociadas al humo de

combustibles sólidos (2.5% en hombres y 2.8% en mujeres). De este total, el

32% ocurre en África (AFR-D), el 37% en el sureste de Asia (SEAR-D) y el 16%

en China, Australia y otros países (WPR-B).

LLaa ccaarrggaa ddee eennffeerrmmeeddaadd ppoorr eell uussoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss

Los estudios que conllevan a determinar la carga de enfermedad de una

población y la manera como ésta se distribuye (por edad, género, sitios, etc)

son fundamentales para el diseño de estrategias de mejoramiento de la salud

de la población. Así, la determinación de la carga de enfermedad para un

problema específico ayuda a estimar los logros alcanzables al intervenir riesgos

específicos. De igual forma permite priorizar acciones dirigidas a grupos

poblacionales específicos. La Organización Mundial de la Salud, en su informe

del 2002 analizó 26 factores de riesgos alrededor del mundo, incluyendo el

humo intradomiciliario generado por combustibles sólidos (World Health

Report 2002). Esto permite avanzar en contar con series continuas de carga de

enfermedad asociada a factores ambientales, lo cual facilita disponer de

información confiable para realizar análisis a nivel nacional y/o local. Los

métodos utilizados son los descritos en el World Health Report (WHO, 2002).



28

La metodología utilizada para estimar la carga de enfermedad asociada al uso

de combustibles sólidos, es la recomendada por la OMS en el documento

número 4 de la serie Environmental Burden of Disease (WHO, 2004). En esta se

define el uso de combustibles sólidos como la combustión de carbón o biomasa

(tales como: carbón vegetal, estiércol, madera, o residuos de la agricultura

como las cañas del maíz y otros). Se estima que cerca del 50% de todos los

hogares del mundo y el 90% de las viviendas rurales utilizan combustibles

sólidos para cocinar y/o calentarse. Tales combustibles son incinerados en

estufas con combustión ineficiente y con sistemas de ventilación muy pobres. En

tales condiciones, el uso de combustibles sólidos genera la mayoría de

emisiones con sustancias deletéreas para la salud humana (partículas

respirables y monóxido de carbono) en concentraciones muy por encima de los

estándares permitidos a nivel internacional.

La carga de enfermedad asociada a uso de combustibles sólidos es mucho más

significativa en las comunidades con acceso inadecuado a combustibles limpios,

particularmente en hogares pobres y áreas rurales de países en desarrollo. Las

mujeres, niños y ancianos son los más expuestos a los riesgos del uso de

combustibles sólidos, dado su rol y mayor permanencia en el hogar. El uso de

combustibles sólidos se asocia con Infección Respiratoria Aguda (incluyendo

neumonías) en niños y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y Cáncer en

mujeres (y en menor grado en hombres). Cada uno de estos tres riesgos son

considerados como enfermedades principales en la mayoría de las poblaciones

y, en aquellas que tienen mayor uso de combustibles sólidos. De igual forma,

tales enfermedades explican un porcentaje importante de su carga de

enfermedad. Se estima globalmente que el 2,7% de los riesgos para la salud

están relacionados con le uso de combustibles sólidos, especialmente en los

países mas pobres.



29

Es importante considerar la metodología de la OMS que clasifica las poblaciones

de estudio en expuestas y no expuestas al uso de combustibles sólidos. Esta

estrategia permite aplicar los riesgos relativos derivados de extensas revisiones

de estudios epidemiológicos que relacionan el uso de combustibles sólidos como

variable de exposición. Además, esta metodología permite evaluar el uso de

combustibles en los hogares y discutir sobre la evidencia que relaciona los

riesgos con el uso de combustibles sólidos. La combinación de niveles de

exposición y el riesgo relativo permite el cálculo de la carga de enfermedad. De

igual modo, permite considerar escenarios con bajo y alto riesgo, y aunque no

se tienen en cuenta la totalidad de los riesgos posibles generados por el uso de

combustibles sólidos, si incluye aquellos con la mejor evidencia disponible.

CCoonnttaammiinnaacciióónn iinnttrraaddoommiicciiaalliiaarriiaa yy uussoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss

EL uso de combustibles sólidos a nivel intradomicialiario, ha sido ampliamente

ligado a riesgos para la salud humana, tanto en países desarrollados como en

desarrollo (Hong, 1996; Murray & Lopez, 1996; Cohen et al., 2004; Smith,

Mehta & Feuz, 2004). Sin embargo, históricamente se ha estudiado en mayor

medida, el impacto de la contaminación ambiental por fuera de la vivienda

sobre la carga de enfermedad (Hong, 1996; Murray & Lopez, 1996). Aún hoy

día, la mayoría de las investigaciones hacen énfasis en la contaminación

ambiental generada por el tráfico automotor y las emisiones de la industria, la

cual crece cada día más en los países en desarrollo. A pesar que la

contaminación intradomiciliaria continúa olvidada, se estima que un muchas

comunidades, tales riesgos superan a los generados por la contaminación

ambiental por fuera de la vivienda; de hecho, esto es más cierto en las

comunidades rurales.



30

Aun en las áreas urbanas, aunque las emisiones del tráfico y la industria puedan

superar a las producidas por el uso de combustibles sólidos en la vivienda, las

personas (en especial mujeres y niños) permanecen más expuestas a éstas

últimas. Así, la exposición es una función tanto de la concentración del

contaminante en el ambiente como del tiempo-persona de permanencia en

dicho ambiente. Dado que la mayoría de las personas gastan su mayor parte

del tiempo en la vivienda, la escuela o en el trabajo, la exposición al aire

contaminado es, en esencia, una función de la concentración del contaminante

en tales espacios (ésta concentración puede depender del ambiente externo y

viceversa). En las pasadas dos décadas los riesgo ligados a la contaminación

generada por el uso de combustibles sólidos ha sido documentada (Bruce,

Perez-Padilla & Albalak, 2000).

El uso de combustibles sólidos genera, entre otras, partículas respirables,

monóxido de carbono, óxido nitroso, benceno, formaldehído, 1,3 butadieno, y

compuestos poliaromáticos tales como benzo(alfa)pireno (Smith, 1987).

Dependiendo la calidad del carbón, este puede emitir óxido de sulfuro y otros

elementos tóxicos como el arsénico. Cuando estos combustibles son usados en

espacios con ventilación inadecuada y fogones o estufas de combustión

ineficiente (condiciones comunes en países en desarrollo, ligadas a las viviendas

de hogares pobres), las concentraciones de contaminantes pueden exceder las

encontras en ciudades con ambientes contaminados (Smith, 1993).

Aunque existen pocos datos acerca de las concentraciones de contaminantes

intradomiciliarios comparados con las mediciones realizadas fuera de la

vivienda, que puedan ilustrar la magnitud del problema, la Agencia de

Protección Ambiental de los Estados Unidos ha establecido estándares, para

material particulado menor de 10 µm de diámetro (PM10), de 50µg/m3, y para

monóxido de carbono, de 9 pmm mas allá de las 8 horas (USA Environmental



31

Protection Agency, 1997). En hogares que usan combustibles sólidos por más

de 24 horas, las PM10 pueden exceder los 1000 µg/m3, y el monóxido de

carbono puede estar por encima de las 20 ppm (Bruce, Perez-Padilla & Albalak,

2000). El uso de combustibles sólidos para cocinar o calentarse, en la actualidad

puede exceder una media de 24 horas en algunas comunidades. La

concentración de los otros contaminantes asociados al uso de combustibles

sólidos puede exceder los estándares permitidos a nivel nacional y/o los

establecidos por la OMS

Se ha estimado que la exposición a los contaminantes generados por el uso

intradomiciliario de combustibles sólidos es el principal responsable de la

exposición, de personas no fumadoras, a material particulado y otros

contaminantes mayores. Como resultado, un gran número de ellas han

incrementado su riesgo de sufrir Infecciones Respiratorias Agudas, Asma,

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y otros trastornos, menos frecuentes

como Cáncer de Pulmón y cánceres de cabeza y cuello.

Esta situación se hace evidente cuando se analizan los principales grupo de

causas de muerte en los distintos países con relación a su ingreso (ver tabla 5),

lo cual muestra como mientras en los países desarrollados, las infecciones

respiratorias ocupan el cuarto lugar con un peso del 4.3%, en los países de

ingresos medios y bajos este porcentaje es de 7.3% y estas patologías ocupan

el tercer lugar. Además las infecciones respiratorias aportan el 6.8% de los años

de vida ajustados por discapacidad en los países en desarrollo, frente al 1.8%

de los países desarrollados. Ello implica que tales riesgos impactan en especial a

la población más joven, en especial a los niños, ver tabla 6.



32

TTaabbllaa 55.. PPrriinncciippaalleess ccaauussaass ddee mmuueerrttee eenn eell mmuunnddoo ppoorr nniivveell ddee iinnggrreessoo 22000022

No. Países de ingresos altos % del total de muertes

No. Países de ingresos medios y bajos

% del total de muertes

1 Enfermedades Cardiovasculares

38.1 1 Enfermedades Cardiovasculares 27.9

2 Tumors malignos 26.2 2 Tumors malignos 10.3

3 Trastornos neurosiquiatricos 5.0 3 Infecciones respiratorias 7.4

4 Infecciones respiratorias 4.3 4 Lesiones no intecionales 6.6

5 Lesiones no intecionales 4.1 5 VIH/SIDA 5.6

6 Diabetes mellitus 2.6 6 Condiciones Perinatales 4.9

7 Lesiones intecionales 1.9 7 Enfermedades Diarreicas 3.6

8 Condiciones Perinatales 0.4 8 Tuberculosis 3.2

9 VIH/SIDA 0.3 9 Lesiones intecionales 3.0

10 Deficiencias Nutricionales 0.2 10 Malaria 2.6

Fuente: Global Forum for Health Research. Monitoring Financial Flows for Health Research 2004

TTaabbllaa 66.. PPrriinncciippaalleess ccaauussaass ddee ccaarrggaa ddee eennffeerrmmeeddaadd eenn eell mmuunnddoo ppoorr nniivveell ddee iinnggrreessoo 22000022

No.

Paises de ingresos altos % total DALYs

No. Paises de ingresos medios y bajos

% total DALYs

1 Trastornos neurosiquiatricos 27.3 1 Trastornos neurosiquiatricos 11.7

2 Enfermedades Cardiovasculares 15.4 2 Enfermedades Cardiovasculares 9.5

3 Tumors malignos 14.7 3 Lesiones no intecionales 9.1

4 Lesiones no intecionales 6.4 4 Condiciones Perinatales 7.0

5 Lesiones intecionales 2.7 5 Infecciones respiratorias 6.8

6 Diabetes mellitus 2.6 6 VIH/SIDA 6.1

7 Condiciones Perinatales 1.2 7 Enfermedades Diarreicas 4.5

8 Infecciones respiratorias 1.2 8 Tumors malignos 4.2

9 Deficiencias Nutricionales 0.8 9 Malaria 3.4

10 VIH/SIDA 0.6 10 Lesiones intecionales 3.3

Fuente: Global Forum for Health Research. Monitoring Financial Flows for Health Research 2004



33

EEvviiddeenncciiaass ddee aassoocciiaacciióónn eennttrree uussoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss ((bbiioommaassaa)) yy eennffeerrmmeeddaaddeess rreessppiirraattoorriiaass..

La infección respiratoria aguda (IRA) es una de las principales causas de

morbilidad y de mortalidad infantil en el mundo, principalmente durante el

primer año de vida. En los países desarrollados ha sido un componente

importante de la morbilidad y en los países en desarrollo tanto de la morbilidad

como de la mortalidad en el primer año de vida; se estima que

aproximadamente 15 millones de niños mueren cada año, antes de cumplir los 5

años, y que un tercio de estos fallecimientos se debe a una infección

respiratoria aguda. De estas muertes, el 98% tiene lugar en los países en

desarrollo. Los principales factores de riesgo para IRA son: bajo ingreso familiar;

baja escolaridad de la madre; hacinamiento familiar; exposición la humo pasivo,

ausencia de o corta lactancia materna y asistencia a una guardería, quedando

patente, por lo tanto, que cualquier combate contra la infección respiratoria

aguda es extremadamente complejo. 3112159384

TTaabbllaa 77.. PPrrooppoorrcciióónn aannuuaall ddee ddeeffuunncciioonneess eenn mmeennoorreess ddee 55 aaññooss rreeggiissttrraaddaass ppoorr iinnffeecccciioonneess rreessppiirraattoorriiaass aagguuddaass ((IIRRAA)) [[%%]]

País 1998 1999 2000 2001 2002 Argentina 6 4.6 3.8 4.3 4.1 Brasil 8.1 7.4 7.1 ... ... Chile 12.3 11.6 7.9 9.6 5.1 Colombia 9.7 8.6 9 ... ... Costa Rica 5.8 4.5 4.4 4.3 4 Cuba 6.3 5.8 5.9 5.3 5.1 Ecuador 16.8 16.4 16.5 15.5 16.1 El Salvador 20.2 19.4 ... ... ... Guatemala 29.6 30.7 ... ... ... México 11.4 10.9 9.5 8.8 9.5 Nicaragua 11.3 8.2 9.7 8.2 11.5 Panamá 6.6 6.2 6.3 6.8 6.4 Paraguay 15.7 16.4 12.9 ... ... Perú 20.9 21.2 14.9 ... ... Uruguay 7.9 7 6 ... ... Venezuela 8.3 7.4 6.5 ... ...

Fuente: Organización Panamericana de la Salud – Sistema de Vigilancia de países



34

Los países de esta parte del mundo en los que tienen un mayor peso porcentual

las muertes por IRA entre los menores de cinco (5) años, son Chile, Ecuador, El

Salvador, Guatemala, México, Nicaragua, Paraguay y Perú; resalta el hecho de

Chile que pesar de ser uno de los países con mayor de desarrollo de esta parte

del mundo las infecciones respiratorias agudas tienen un peso elevado, tal vez

por ser un país de clima extremo; la situación de México está particularmente

relacionada con la alarmante contaminación ambiental, especialmente en el

Distrito Federal.

En Colombia, la tasa de mortalidad por IRA aumentó de 174 por 100.000

habitantes en 1991 a 214 por 100.000 habitantes en 1996. Para el año 2000 la

prevalencia es de 12.6% por 100.000 nacidos vivos según la Encuesta Nacional

de Demografía y Salud del año 2003. Por otro lado, la tasa de mortalidad en

Colombia de las enfermedades respiratorias crónicas (bronquitis crónica simple y

mucopurulenta, bronquitis crónica no especificada, enfisema, EPOC, asma,

estado asmático y bronquiectasia - CIE 10: J41 a J47) se incrementó en cerca

de un 25% en 10 años.

Figura 8 TASAS DE MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CRÓNICA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES. 1992-2001.

1 5 ,4 1 5 ,2 1 5 ,91 8 ,3 1 8 ,6 1 8 ,2 1 9 ,3

2 2 ,71 9 ,5 1 9 ,5

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

1 9 9 2 1 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1

ta s a s



35

TTaabbllaa 88 MMoorrttaalliiddaadd ppoorr eennffeerrmmeeddaaddeess ccrróónniiccaass ddee llaass vvííaass rreessppiirraattoorriiaass iinnffeerriioorreess ppoorr ggrruuppooss ddee eeddaadd.. 11999900--22000011.. TTaassaass ppoorr 110055

Año < 1 año 1-4 años 5-14 años 15-44 años 45-64 años

65 y mas años

1990 2,16 1,16 0,18 0,44 7,68 68,32 1991 0,78 1,36 0,31 0,43 7,22 58,15 1992 0,00 2,34 0,23 0,39 6,52 63,59 1993 0,00 1,87 0,12 0,39 6,82 67,38 1994 0,00 1,76 0,11 0,38 6,62 69,54 1995 0,00 0,00 0,00 0,40 6,30 70,01 1996 1,41 0,76 0,29 0,46 6,68 81,73 1997 1,49 0,50 0,16 0,75 24,42 341,90 1998 1,95 0,97 0,34 0,74 26,53 354,90 1999 4,11 1,03 0,20 0,87 31,27 424,36 2000 4,09 1,23 0,22 0,86 20,56 328,82

2001 3,92 0,98 0,18 0,78 21,23 351,13

Las tasas por edad de las enfermedades crónicas de las vías respiratorias

presentan incremento a partir de 1996, a expensas de las personas mayores de

45 años. Para el grupo de 45 a 64 años el aumento entre 1995 y 1996 es de

250% siendo muy similar para los de 65 y mas años, 259%. En los demás

grupos de edad la tendencia no muestra cambios importantes entre 1990 y

2001.

Los departamentos del Eje Cafetero y Antioquia son los de mayor riesgo,

mientras que para los de las regiones despobladas como Orinoquía y Amazonía,

el riesgo es menor. En la categoría de mayor riesgo hay que destacar las

grandes diferencias que existen entre estos departamentos. Por ejemplo, en

Quindío que tiene la mayor tasa (55,2 por 105) el fenómeno es dos a tres veces

más frecuente que en Cundinamarca, Boyacá, y Valle que son los que tienen las

tasas mas bajas dentro de esta categoría. En las otras categorías la distribución

de las tasas es más homogénea.



36

Cuadro 4. Riesgo de mortalidad por enfermedad crónica de las vías respiratorias inferiores, por departamentos. 1997-2001.

Nivel de riesgo Departamentos

Muy alto riesgo. Tasas entre 19,5

y 55,2 por 105

Quindío, Caldas Risaralda, Antioquia,

Tolima, Cundinamarca, Valle y Boyacá.

Alto riesgo. Tasas entre 10,2 y

18,3 por 105

Bogotá, Santander, Huila, Atlántico, Meta,

Norte de Santander, Nariño, Caquetá.

Mediano riesgo. Tasas entre 6,5 y

9,5 por 105

Cauca, Cesar, Arauca, Córdoba, San

Andrés, Magdalena, Bolívar, Sucre

Bajo riesgo. Tasas entre 0,5 y 6,1

por 105

Guaviare, Chocó, La Guajira, Putumayo,

Casanare, Vaupés, Amazonas, Vichada y

Guainía.

La mortalidad por este tipo de eventos, está concentrada especialmente en los

mayores de 65 años y es mas frecuente en hombres lo cual sugiere que los

hombres están más expuestos a los factores de riesgo que se asocian con este

problema. Al igual que para las enfermedades cardiovasculares, la mortalidad

por este problema está concentrada en los departamentos de mayor desarrollo

aunque departamentos como Meta, Caquetá y Nariño que no son de alto

desarrollo, aparecen en alto riesgo para este problema. La prevención de la

mortalidad por enfermedades crónicas respiratorias tiene como principal eje el

control que debe ejercerse sobre la venta del tabaco, aspecto que el estado

colombiano está en mora de actualizar y fortalecer debido a las presiones de los

grupos industriales y agrícolas que se benefician de la producción y

comercialización del tabaco. Otro aspecto de la prevención que debe



37

fortalecerse incluye la vacunación contra el virus de la influenza y contra el

neumococo que son los principales agentes causantes de enfermedad severa

especialmente en los mayores de 65 años. Además, el mejoramiento de las

condiciones habitacionales relacionadas con el hacinamiento y la exposición al

humo producido por biocombustibles.

En consideración a la valoración de los riesgos generados por la combustión de

biomasa, a continuación se reseñan las principales evidencias mostradas por

estudios que evalúan la asociación entre el uso de combustibles sólidos y las

enfermedades respiratorias y otros daños a la salud human. Los estudios

relacionados son la evidencias sistematizada por la Organización Mundial de la

Salud ( WHO, 2004), agregadas a nuestra pesquisas.

AA.. AAssoocciiaacciióónn eennttrree uussoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss ee IIRRAABB

El humo por combustibles sólidos es el factor de riesgo más importante para la

IRA, la cual representa el 7% de la carga de enfermedad global (WHO 2001). La

IRA baja es la causa de cerca de dos millones de muertes de niños menores de

5 años anualmente en el mundo. Son varios los estudios que reportan la

asociación entre exposición a los contaminantes intradomiciliarios (combustión

de biomasa) y la IRA baja (Collings, et al. 1990, Robins, et al. 1996, Kossove, D.

1982, Morris, et al. 1990). La IRA pertenece a una clase de infecciones causada

por un amplio número de virus y bacterias que producen signos y síntomas

similares (Smith et al, 2000) y es diagnosticada por sus signos y síntomas sin

que en la mayoría de las veces se identifique el agente patógeno. La IRA baja

representa el 98% de las muertes por IRA. Recientemente la IRA baja se ha

estudiado con mayor detenimiento investigando los mecanismos por medio de

los cuales la contaminación del aire puede incrementar el riesgo de neumonía

(Verma & Thakur, 1995; Becker & Soukup, 1999), lo cual ha permitido incluir a



38

la IRA baja dentro de la evaluación global de la carga enfermedad por factores

ambientales (Cohen, et al, 2004).

En el anexo 2 se detallan los estudios los estudios que evalúan la asociación

entre IRA baja (IRAB) y el uso de combustible sólido. En ellos es importante

destacar que de los estudios citados (15 en total) solo se utilizaron 9 para

realizar el meta análisis de los cuales ninguno fue realizado en América Latina.

De los 9 estudios 2 son de cohortes y 7 de casos y controles. Ambos estudios

de cohortes revelan una gran asociación entre la exposición a humo de

biocombustibles y la IRAB (OR 2.8 I.C95% 1.3-6.1 y 2.3 I.C95% 1.8-2.9,

respectivamente). Entre los estudios de casos y controles, los OR estuvieron

entre 0.8 y 5.0. Estos hallazgos inducen a asumir una fuerte asociación entre la

exposición al humo de biocombustibles y la IRAB.

BB.. AAssoocciiaacciióónn eennttrree uussoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss yy EEPPOOCC

Cerca de la totalidad de la enfermedad obstructiva crónica (EPOC) que ocurre

en los países en desarrollo, se piensa que está asociada al humo, ya sea de

tabaco y/o por el uso de combustibles sólidos. En el hombre el factor de riesgo

más importante es el tabaco, mientras que en las mujeres es el humo producto

de la combustión de biomasa (madera, carbón vegetal, residuos de la

agricultura, estiércol, etc), y dado el rol que cumple ésta dentro del hogar que la

obliga a permanecer mayor tiempo dentro de la casa. La EPOC en países en

desarrollo es responsable del 80% de bronquitis crónica y de la mayoría de los

casos de enfisemas.

En el anexo 3 se relacionan los estudios que evidencian asociación entre la

exposición al humo de biocombustibles y EPOC. Aquí se relacionan un total de

11 estudios de los cuales 7 son cross-sectional, 3 son estudios de casos y



39

controles y 1 estudio de cohortes. De los 11 estudios 4 fueron realizados en

América Latina, entre ellos uno en Colombia. En 6 de los 11 la población fue en

ambos géneros mientras que en el resto (5) fue solo en mujeres. Siempre las

edades fueron en mayores de 15 años. Respecto a los resultados, en el estudio

de cohorte el OR fue de 2.8 (I.C 95% 0.7 – 11.4), entre los estudios de casos y

controles, los OR oscilaron entre 3.9 y 14.4. Y, entre los estudios de cross-

sectional los OR oscilaron entre 1.3 y 7.9. lo anterior demuestra una clara

evidencia de asociación entre la exposición al humo de biocombustibles y EPOC

CC.. AAssoocciiaacciióónn eennttrree uussoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss yy CCáánncceerr ddee ppuullmmóónn

La asociación entre la exposición a humo de carbón y el cáncer de pulmón ha

sido ampliamente evaluada en China y se conocen cerca de 12 estudios al

respecto (Smith & 1994).

Diecisiete de diecinueve estudios llevados a cabo en China fueron elegidos para

llevar a cabo un metaanálisis (Gao et al., 1987; Du et al., 1988; Yang, Jiang &

Wang, 1988; Sobue, 1990; Wu-Williams et al., 1990; Liu, He & Chapman, 1991;

Liu et al., 1993; Dai et al., 1996; Du et al., 1996; Lei et al., 1996; Luo et al.,

1996; Shen et al., 1996; Wang, Zhou & Shi, 1996; Xu et al., 1996; Huang,

1999; Wu et al., 1999; J. Liu & H. Hu, unpublished observations, Ko et al.,

1997, Wu et al., 1985), Ver anexo 4. En cuanto al tipo de estudio todos fueron

casos y controles, los cuales en su mayoría valoraron la exposición al humo de

biomasa en mujeres (9 estudios) preferiblemente no fumadoras, a quienes se

les diagnosticó o murieron por cáncer de pulmón. Los OR entre las mujeres

oscilaron entre no fumadoras 1.7 a 4.7 y en ambos géneros, entre 0.93 y

14.52. Es importante destacar que el hecho que todos los estudios hayan sido

realizados en China, no invalida la aplicación de sus resultados para interpretar



40

la situación a nivel general. Es evidente entonces, la existencia de asociación

entre exposición al humo de biomasa y el cáncer de pulmón, especialmente en

mujeres.

DD.. AAssoocciiaacciióónn eennttrree uussoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss yy AAssmmaa

Loa episodios de asma han sido ampliamente estudiados con relación a la

contaminación del ambiente exterior, especialmente en las grandes ciudades.

Los mecanismos mediante los cuales la polución desencadena episodios de

asma en personas sanas, no esta claro aún. La asociación entre humo de tabaco

y asma aun no es controvertida. Sin embargo, existen pocos estudios que

valoran específicamente la asociación entre el humo de distintas fuentes al

interior de las viviendas y el asma. En el anexo 5 se presentan tres estudios que

incorporan a su análisis como variable exposición, en la contaminación del

ambiente interior por humo de biomasa, entre otros factores. A pesar, que el

análisis no valorara de manera específica el humo de biomasa, es evidentes que

la contaminación del ambiente domestico es un factor desencadenantes de los

episodios de asma (OR 1.51 – 2.5)

EE.. AAssoocciiaacciióónn eennttrree uussoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss yy CCaattaarraattaass

Otra patología en la que se han evidenciado relaciones con el humo de biomasa,

es la catarata. Esta es la principal causa de ceguera en el mundo. Tres estudios

en India (ver anexo 6), observaron un pequeño exceso de riesgo para cataratas

en poblaciones que utilizan biomasa como combustible. Sin embargo, tales

estudios no observaron diferencias significativas con otro tipo de ceguera, lo

cual implica que debe continuar este tipo de análisis.



41

FF.. AAssoocciiaacciióónn eennttrree uussoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss yy ttuubbeerrccuulloossiiss

La tuberculosis es responsable de cerca de 2 millones de muertes en el mundo

(WHO, 2001). El problema se ha incrementado en los últimos años, frente a la

coinfección que presenta con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

(SIDA), además de la resistencia al tratamiento antimicrobiano. La asociación

entre la exposición a humo de combustibles sólidos y la tuberculosis, se ha

sugerido tanto en animales, como en la población humana. En estudio en

animales se ha demostrado que el humo deprime la inmunidad del sistema

respiratorio (Selikoff, 1994; Thomas y Selikoff, 1999). De otro lado, en estudios

recientes en India han mostrado que la contaminación del ambiente interior

puede ser un factor de riesgo importante para activar la tuberculosis. En un

análisis de la Encuesta Nacional de Salud Familiar en India se encontró

relaciones significativas entre el uso de biocombustibles y tuberculosis (Mishra,

Retherford & Smith, 1999). Un segundo estudio en India demostró una

asociación entre la exposición al humo de estiércol o madera y el diagnostico

clínico de tuberculosis (Gupta & Mathur, 1997). Además dos estudios realizados

en México confirmaron el riesgo elevado de exposición al humo y la activación

de la tuberculosis (Ver anexo 7).

En síntesis, las evidencias hasta hoy demuestran diversos grados de asociación

entre el uso de biocombustibles y distintos tipos de enfermedades respiratorias.

Lo que deja claro que la higiene del ambiente interno de la vivienda es

fundamental para una buena salud.

Acorde con los resultados del análisis de los distintos estudios que valoran el

humo de biomasa como factor de exposición y diferentes enfermedades

respiratorias, fue posible construir una escala de asociaciones entre que intenta

proveer una visión diferencial de la fuerza de asociación entre el uso de



42

biocombustibles y los distintos tipos de enfermedades respiratorias. En la tabla 9

se presenta este resumen

TTaabbllaa 99.. RRiieessggooss rreellaattiivvooss ppaarraa eell uussoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssoolliiddooss yy eennffeerrmmeeddaaddeess rreessppiirraattoorriiaass..

Tipo de

Evidencia Patologías Sexo, edad (en años)

Riesgo

Relativo CI 95%

IRAB Niños < de 5 años 2.3 1.9–2.7 EPOC Mujeres ≥ 30 años 3.2 2.3-4.8

Fuerte Cáncer de pulmón (exposición a humo de carbón)

Mujeres ≥ 30 años 1.9 1.1-3.5

EPOC Hombres ≥ 30 años 1.8 1.0-3.2 Moderada I Cáncer de pulmón

(exposición a humo de carbón)

Hombres ≥ 30 años 1.5 1.0-2.5

Cáncer de pulmón (exposición a humo de biomasa)

Mujeres ≥ 30 años 1.5 1.0-2.1

Asma Niños de 5 – 14 años 1.6 1.0-2.5 Asma Todos ≥ 15 años 1.2 1.0-1.5 Cataratas Todos ≥ 15 años 1.3 1.0-1.7

Moderada II

Tuberculosis Todos ≥ 15 años 1.5 1.0-2.4 Fuente WHO 2004

Se observa en la tabla 9 una síntesis de los riesgos que plantea el humo de

biomasa como factor de exposición y las diferentes enfermedades. Las

asociaciones más fuertes se dan con IRAB, en menores de 5 años, EPOC y

Cáncer en mujeres mayores de 30 años. En la valoración del cáncer de

pulmón, en mujeres mayores de 30 años, es de considerar que el factor de

mayor riesgo no es el carbón vegetal sino el carbón mineral.

I&D Intervenciones


43

CCóómmoo iinntteerrvveenniirr llaa ccaarrggaa ddee eennffeerrmmeeddaadd aassoocciiaaddaa aall uussoo ddee ccoommbbuussttiibblleess ssóólliiddooss

La determinación del impacto del uso de combustibles sólidos a nivel nacional

y/o local es importante para identificar y priorizar intervenciones tendientes a

eliminar y/o mitigar tales riesgos. Las principales intervenciones están referidas

al mejoramiento de la infraestructura física de las viviendas (ventilación) y el

acceso a combustibles limpios por un lado, y por otro, al uso de estufas

eficientes y mayor educación a las familias sobre los riesgos del uso de

combustibles sólidos.

Las intervenciones tendientes a reducir la carga de enfermedad asociada al uso

de combustibles sólidos, son consideradas actividades de salud pública. Aunque

no existen soluciones mágicas, los esfuerzos para reducir la contaminación

intradomiciliaria incluyen los que se detallan a continuación (Smith, 1987;

Barnes et al., 1993; Ezzati & Kammen, 2001; WHO, 2002; WHO, 2004).

1. Modificación en el comportamiento (estilo de vida) tendientes a reducir la

exposición (por ejemplo educar a las madres para que aíslen a sus niños de

las fuentes de humo).

2. Cambios en las condiciones de ventilación de las viviendas (por ejemplo,

aumentando el número de ventanas, mejorar la ventilación de las cocinas,

aislar la cocina de los sitios de estar y/o dormir).

3. Mejorar las estufas para cocinar (por ejemplo, mejorar la salidas de humo,

chimeneas, mejorar la eficiencia de la combustión – la mayoría de los

contaminantes dañinos para la salud se generan a partir de la combustión

incompleta-).

I&D Intervenciones


44

4. Acciones conducentes a capacitar a las personas y generar condiciones de

disponibilidad para el uso de mejores combustibles (electricidad, gas licuado

de petróleo o GAS NATURAL).

El costo, la eficacia y efectividad de tales intervenciones se incrementa en la

medida como ascendemos en la lista anterior. La aplicación de tales

intervenciones y el éxito de las mismas puede ser diferencial y sinérgica

dependiendo de las poblaciones que se intervengan (urbana, rural) y de las

características de las mismas: ingreso, educación, tipo de vivienda,

disponibilidad de biomasa, acceso a combustibles limpios, factores culturales,

geográficos y climáticos.

Aunque algunas investigaciones tienen en cuenta las cuatro clases de

intervenciones, la mayoría hace énfasis en aspectos relacionados con las dos

últimas.

Los programas de intervención pueden estar diseñados para que los hogares

urbanos y periurbanos migren al uso de combustibles más limpios como el gas

domiciliario, pero aquellos con menores ingresos o los situados en comunidades

rurales, tienden a quedar excluidos. Por ello, se requiere que los estados

formulen políticas públicas tendientes a garantizar la cobertura de tales servicios

a las comunidades urbanas marginales y a las viviendas rurales, lo cual puede

hacerse mediante programas de subsidios de tarifas y precios diferenciales para

la adquisición de estufas mejoradas.

La mayoría de los programas que tienen como propósito la eliminación o control

de los riesgos asociados al uso de biocombustibles, utilizan estufas que mejoran

la combustión o acciones de mejoramiento de las condiciones de ventilación

(programas de mejoramiento de viviendas). Estas tecnologías unidas al acceso a

I&D Intervenciones


45

combustibles limpios, generan un efecto sinérgico que impacta severamente la

carga de enfermedad asociada al uso de combustibles sólidos.

I&D Conclusiones y Recomendaciones


46

Conclusiones y Recomendaciones

1. Los estudios que relaciona humo de combustibles sólidos y enfermedades

respiratorias, se han llevado a cabo principalmente en Asia y Africa, en

América Latina son pocas las investigaciones al respecto, pero son

importante los estudios realizados en México, Guatemala y Chile. En

colombia solo aparece referenciado un estudio.

2. Las investigaciones son concluyentes en cuanto a relaciones de causalidad

entre la exposición al humo por combustión de biomasa y enfermedades

respiratorias, especialmente Infección Respiratoria Aguda Baja en niños

menores de 5 años, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y el Cáncer

de Pulmón en mujeres mayores de 30 años. Estas enfermedades

representan cerca de un 7% de la carga global de enfermedades en el

mundo.

3. La ausencia de un sistema global de registro de la contaminación a nivel

nacional, no permite determinar la correlación entre las infecciones

respiratorias y la calidad del aire, en especial la calidad del aire al interior de

las viviendas.

4. Otros factores como los ecológicos, la calidad de la vivienda, especialmente

sitio de cocina y material utilizado, parecen tener una gran relación con este

grupo de enfermedades, al igual que el hábito de fumar en recintos

cerrados. A estos factores se une el problema de la desnutrición

especialmente en menores de cinco años.



47

5. Los programas de intervención pueden estar diseñados para que los hogares

urbanos y periurbanos migren al uso de combustibles más limpios como el

gas domiciliario, pero aquellos con menores ingresos o los situados en

comunidades rurales, tienden a quedar excluidos. Por ello, se requiere que

los estados formulen políticas públicas tendientes a garantizar la cobertura

de tales servicios a las comunidades urbanas marginales y a las viviendas

rurales, lo cual puede hacerse mediante programas de subsidios de tarifas y

precios diferenciales para la adquisición de estufas mejoradas.

6. Las políticas que priorizan la masificación del uso de combustibles limpios

como el Gas Natural y del mejoramiento de las viviendas en cuanto a

ventilación y aislamiento de los sitios de combustión, contribuyen

estructuralmente a la disminución de la carga de enfermedades respiratorias

asociados a la combustión de biomasa. Ello es evidente en la medida como

consideremos las siguientes recomendaciones:

• Considerar el acceso al Gas Natural como una intervención de salud

publica. En Colombia, en donde se estima que por lo menos uno de cada

cuatro hogares utiliza biomasa como combustible, y en donde las

Infecciones Respiratorias Agudas son la principal causa de muerte en

niños y niñas menores de 5 años, y dada la ya demostrada fuerte

asociación entre humo de biomasa e IRAB, el hecho de ampliar las

coberturas de Gas Natural a los hogares pobres que hoy no cuentan con

el servicio, implicaría no solo en el mejoramiento de condiciones de vida

y bienestar para tales familias, sino la disminución de la carga de

morbilidad y mortalidad por esta patología.

• Considerar los ahorros para el sistema de salud y los hogares que genera

el acceso al Gas Natural como tecnología sanitaria. Se estima que en



48

Colombia se presentan anualmente cerca de 70.000 casos de neumonías

en menores de 5 años. Dado el uso de biocombustibles en el país (18.8 –

30.8%), podría esperarse que por lo menos unos 15.000 de estos casos,

estén asociados a la contaminación por humo de biomasa. Estimados los

costos de tratamiento hospitalario de las neumonías bacterianas en cerca

de 600 dólares americanos del 2002 (Alvis et al 2005), probablemente los

ahorros generados por este concepto estarían cercanos a los 9 millones

de dólares en costos directos anuales. Además de los años de vidas

salvados y las muertes evitadas. Es decir, es absolutamente conveniente

para el mejoramiento de la salud de los niños y niñas colombianos, la

ampliación del servicio de gas natural.

• Considerar la disponibilidad del Gas Natural como generación de

capacidades económicas para los hogares. Bien son conocidas las

oportunidades de crecimiento económico de los hogares que acceden al

servicio de gas natural, frente a las posibilidades de implementar

microempresas o famiempresas que necesitan del mismo como insumo

dentro de los proceso productivos (panaderías, dulcería, repostería,

alimentos precocidos, comercializadoras de helados y todos los alimentos

que implican cadena de frío, etc). Es decir el acceso de una comunidad al

Gas Natural le permite mejoras en sus condiciones sanitarias e

incremento de las oportunidades de crecimiento económico.

• Por otro lado, y como es evidente, se necesita de un mayor conocimiento

de la especificidades regionales y locales para medir el verdadero impacto

del acceso al servicio de gas natural por parte de los hogares

colombianos. Por ello se recomienda consolidar líneas de investigación

que dimensionen la problemática relacionada con la falta de esta

tecnología, y, por otro lado, evaluar los impactos tanto económicos como



49

sanitarios que se generaría con su puesta en funcionamiento. Esto

permitiría contar con evidencias ciertas que argumentan de mejor

manera la puesta en marcha de futuros proyectos.

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Zodpey SP, Ughade SN (1999) Exposure to cheaper cooking fuels and risk of

age related cataracts in women. Indian Journal of Occupational and

Environmental Medicine, 3(4):159–161.

I&D Anexos


68

AAnneexxooss Anexo 1. Agrupación de países por subregiones de acuerdo a las subregiones establecidas por la OMS y los estratos de mortalidad

Sub-Región Países AFR D Algeria, Angola, Benin, Burkina Faso, Cameroon, Cape Verde, Chad, Comoros,

Equatorial Guinea, Gabon, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Liberia, Madagascar, Mali, Mauritania, Mauritius, Niger, Nigeria, Sao Tome and Principe, Senegal, Seychelles, Sierra Leone, Togo.

AFR E Botswana, Burundi, Central African Republic, Congo, Côte d'Ivoire, Democratic Republic of the Congo, Eritrea, Ethiopia, Kenya, Lesotho, Malawi, Mozambique, Namibia, Rwanda, South Africa, Swaziland, Uganda, United Republic of Tanzania, Zambia, Zimbabwe.

AMR A Canada, Cuba, United States of America.

AMR B Antigua and Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belize, Brazil, Chile, Colombia, Costa Rica, Dominica, Dominican Republic, El Salvador, Grenada, Guyana, Honduras, Jamaica, Mexico, Panama, Paraguay, Saint Kitts and Nevis, Saint Lucia, Saint Vincent and the Grenadines, Suriname, Trinidad and Tobago, Uruguay, Venezuela.

AMR D Bolivia, Ecuador, Guatemala, Haiti, Nicaragua, Peru.

EMR B Bahrain, Cyprus, Iran (Islamic Republic of), Jordan, Kuwait, Lebanon, Libyan Arab Jamahiriya, Oman, Qatar, Saudi Arabia, Syrian Arab Republic, Tunisia, United Arab Emirates.

EMR D Afghanistan, Djibouti, Egypt, Iraq, Morocco, Pakistan, Somalia, Sudan, Yemen.

EUR A Andorra, Austria, Belgium, Croatia, Czech Republic, Denmark, Finland, France, Germany, Greece, Iceland, Ireland, Israel, Italy, Luxembourg, Malta, Monaco, Netherlands, Norway, Portugal, San Marino, Slovenia, Spain, Sweden, Switzerland, United Kingdom.

EUR B Albania, Armenia, Azerbaijan, Bosnia and Herzegovina, Bulgaria, Georgia, Kyrgyzstan, Poland, Romania, Slovakia, Tajikistan, The Former Yugoslav Republic of Macedonia, Turkey, Turkmenistan, Uzbekistan, Yugoslavia.

EUR C Belarus, Estonia, Hungary, Kazakhstan, Latvia, Lithuania, Republic of Moldova, Russian Federation, Ukraine.

SEAR B Indonesia, Sri Lanka, Thailand.

SEAR D Bangladesh, Bhutan, Democratic People's Republic of Korea, India, Maldives, Myanmar, Nepal, Timor Leste.

WPR A Australia, Brunei Darussalam, Japan, New Zealand, Singapore.

WPR B Cambodia, China, Cook Islands, Fiji, Kiribati, Lao People's Democratic Republic, Malaysia, Marshall Islands, Micronesia (Federated States of), Mongolia, Nauru, Niue, Palau, Papua New Guinea, Philippines, Republic of Korea, Samoa, Solomon Islands, Tonga, Tuvalu, Vanuatu, Viet Nam

Fuente: WHO (2001). b Regions: AFR = Africa; AMR = Americas; EMR = Eastern Mediterranean; EUR = Europe; SEAR = South-East Asia; WPR = Western Pacific; A: Muy baja mortalidad infantil y de adultos; B: Baja mortalidad infantil y de adultos; C: Baja mortalidad infantil y alta mortalidad de adultos; D: Alta mortalidad infantil y alta mortalidad de adultos; E: Alta mortalidad infantil y Muy alta mortalidad de adultos;.

I&D Anexos


69

Anexo 2. Estudios que evalúan la asociación entre el uso de combustibles sólidos e IRAB

Study Year Country Design N Age Exposure Assessment

Outcome Assessment

Adjusted covariates

Odds ratio

I.C. 95%

Armstrong &

Campbell, 1991b The

Gambia cohort 500 0–59

months

questionnaire: mother

carries child on her back

while cooking

ALRI, by weekly home

visits

birth interval, ETS,

crowding, SES,

nutrition, vaccination, education

F: 1.9 M: 0.5

1.0–3.9 0.2–1.2

Campbell, Armstrong & Bypass,

1989 The

Gambia

cohort 271 0–11

months



while cooking

ALRI, by weekly home

visits

birth interval, ETS,

crowding, SES,

nutrition, vaccination, education

2.8 1.3–6.1

Cerquiero et al. 1990b Argentina

case–control

616, 669

0–59 months

questionnaire: type of

cooking fuel used (wood,

kerosene, gas)

ALRI within the last 12

days (well-baby clinic)

none 9.9 1.8–31.4

Collings, Sithole & Martin,

1990 Zimbabwe case–control

244, 500

0–35 months

questionnaire: household uses open

wood-fire for cooking

ALRI hospital cases,

clinical signs and X-ray

ETS, crowding, housing, No. of

siblings

2.2 1.4–3.3

de Francisco

et al., 1993 The

Gambia

case–control

129, 270

0–23 months



while cooking

death from ALRI by

verbal autopsy confirmed by

three independent physicians

SES, ETS, maternal

education, crowding

5.2 1.7–15.9

Ezzati & Kammen,

2001b Kenya cohort

93

0–47 months

mean daily household

PM10 concentrations

rate of ALRI during

study period by

interview

age, sex, crowding, smoking,

village type

2.9 1.34–6.39

Johnson & Aderele, 1992 Nigeria

case–control

103, 103

0–59 months

questionnaire: type of

cooking fuel used (wood,

kerosene, gas)


clinical signs, X-ray and laboratory

tests

none 0.8 0.4–1.7

Kossove, 1982b South Africa

case–control

132, 18

0–12 months

questionnaire: does the

child stay in the smoke



none 4.8 1.7–13.6

Morris et al 1990 Arizona, USA

case–control

58, 58

0–23 months

questionnaire: primary

source for heating and

cooking



family history of asthma,

recent respiratory

illness, dirt floor,

running water

4.9 1.7–12.9

Mtango et al 1992b Tanzania case–

control

456, 1160

0–59 months

questionnaire: child sleeps

in room where cooking is

done

death, by verbal autopsy and physician

village, age, questionnaire respondent,

maternal education,

parity, water source,

child’s eating habits

2.8 1.8–4.3

I&D Anexos


70


Outcome Assessment

Adjusted covariates

Odds ratio

I.C. 95%

O'Dempsey et al 1996 The

Gambia

case–control

80, 159

0–59 months



while cooking


clinical signs, X-ray and laboratory

tests

ETS, mother's income,

weight slope, recent illness

2.5 1.0–6.6

Pandey et al 1989 Nepal cohort

280

0–23 months

questionnaire: average

time spent near the fireplace

ARI, by bi-weekly home

visits

none 2.3 1.8–2.9

Robin et al 1996 Arizona, USA

case–control

45, 45

0–23 months

questionnaire: household

uses wood for cooking

ALRI hospital cases

No. of siblings,

electricity, running water,

difficulty in obtaining

transportation to

clinic, ETS, housing

5.0 0.6–42.8

Shah et al. 1994b India case–control

400, 400

0–60 months

questionnaire: household

has a smoke-producing

stove

severe ARI hospital

cases, clinical symptoms

smoking, housing, No.

of siblings, income,

education, birth weight

1.2 0.7–2.3

Victora et al 1994b

Brazil (urban)

case–control

510, 510

0–23 months

questionnaire: presence of

indoor smoke



smoking, housing, No.

of siblings, income,

education, history of

respiratory illness

1.1 0.6–2.0

Abbreviations: CI = confidence interval; ETS = environmental tobacco smoke; F = female; M = male; SES

= socioeconomic status; SFU = solid fuel use.

I&D Anexos


71

Anexo 3. Estudios que evalúan la asociación entre el uso de combustibles sólidos y EPOC


Outcome Assessment

Adjusted covariates

Odds ratio

I.C. 95%

Albalak, Frisancho & Keeler,

1999 Bolivia cross-sectional

241

F + M >20 yrs

cooking inside or outside

Chronic bronchitisb

age, sex 2.5 1.3-5.0

Behera, Dash & Yadav,

1991c Northern India

cross-sectional

3718

F involved

in cooking

use of solid biofuel for cooking (wood + dung)

Chronic bronchitis

none

1.97 1.16-3.22

Dennis et al

1996 Colombia (urban)

case-control

104, 104

F >35 yrs

use of solid biofuel

for cooking (wood)

COPDd, COPD + chronic

bronchitis

age, smoking, hospital

3.9 1.7-9.1

Døssing, Khan &

al-Rabaiah,

1994 Saudi Arabia

case-control

50, 71

F + M hospital

admissions ever exposed

to open cooking fire

COPDe

none, matched for

age and sex

14.4 5.5-37.5

Dutt et al.,

1996 Southern India

(urban)

cohort

315

F 15-60 yrs


for cooking (wood)

Chronic bronchitis

none, age stratified sampling

2.8 0.7-11.4

Gupta & Mathur,

1997 India (rural)

cross-sectional

707

F + M >15 yrs


for cooking (wood+dung)

Chronic bronchitis

+ bronchial asthma

age 7.9 2.8-21.8

Malik, 1985 Northern India

cross-sectional

2180

F >20 yrs

use of solid biofuel for cooking (wood)

COPD + chronic bronchitis, chronic bronchitis,

none 3.0 1.8-4.9

Menezes, Victora & Rigatto,

1994 Brazil (urban)

cross-sectional

1053

F + M >40 yrs

presence of at least two of the following: open fire, charcoal stove, paraffin lamp or coal heater

Chronic bronchitis

age, sex, race, income, schooling, smoking, childhood respiratory illnesses, occupational

exposures

1.3 0.8-2.3

Pandey, 1984c Nepal cross-sectional

748

F + M >20 yrs

use of solid biofuel for cooking (wood + straw)

Chronic bronchitis

none 5.4 3.0-9.8

Perez-Padilla etal.

1996 Mexico (urban)

case-control

126, 375

F >40 yrs

use of solid biofuel for cooking and heating (wood)

Chronic bronchitis

age, place of residence, education, income, smoking

4.1 2.3-9.4

Qureshi, 1994c Kashmir cross-sectional

560

F + M >15 yrs

average time spent

Chronic bronchitis

none 3.5

1.4-8.8

I&D Anexos


72


Outcome Assessment

Adjusted covariates

Odds ratio

I.C. 95%

near the fireplace (>4 hours vs. <4 hours)

Abbreviations: CI = confidence interval; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; F = female; FEV1 = forced expiratory volume; FVC = forced vital capacity; M = male; SES = socioeconomic status; SFU = solid fuel use; yrs = years. b Chronic bronchitis was defined as a cough and sputum on most days for at least three consecutive months of two successive years. c Excluded from the meta-analysis. d COPD = FEV1/FVC <70% without asthma, or FEV1 <70% of predicted value. e COPD = FEV1/FVC <70%, FEV1 <70% of predicted value and <15% or <250 cc absolute increase after administration of 200 µg of aerosolized salbutamol.

I&D Anexos


73

Anexo 4. Estudios que evalúan la asociación entre el uso de combustibles sólidos y cáncer de pulmón


Outcome Assessment

Adjusted covariates

Odds ratio

I.C. 95%

Dai et al., 1996 China, Liaoning Province,

Harbin City

case–control

120, 120

F, non-smokin

g

use of coal heater

for 25–34 years

Newly diagnosed

lung cancer

history of family

cancer, income, carrot

consumption, deep fried cooking

4.7 1.28– 17.18

Du et al., 1988b

China, Guangzhou

Province

case–control

662, 662

F + M

exposed to coal

fumes yes/no

Death from lung

cancer

matched for age, sex, residence

14.52 missing

Du et al., 1996 China, Guangzhou

Province

case–control

120, 240

F + M, nonsmo

king

exposed to coal

fumes yes/no

Death from lung

cancer

smoking, chronic

respiratory disease

F: 1.56 M: 1.50

0.57–4.25 0.69–3.27

Gao et al., 1987c

China, Sh anghai

case–control

672, 735

F

cooking with coal

or biofuel

Newly diagnosed

lung cancer

smoking, education,

age

coal: 0.9

biomass: 1.0

0.7–1.3 0.6–1.8

Huang, 1999 China, Nanning City

case–control

122, 244

F + M

use of coal Newly diagnosed

lung cancer

smoking, chronic lung

disease, meat

consumption, depression, SES, BMI, exercise

1.76 1.30–2.38

Ko et al., 1997c

Taiwan case–control

117, 117

F

started cooking

with either coal or biofuel

between 20–40 years

of age

Newly diagnosed

lung cancer

education, place of

residence, SES

coal: 1.3

biomass: 2.7

0.3–5.8 0.9–8.9

Lei et al., 1996 China, Guangzhou

Province

case–control

792, 792

F + M

cooking for more

than 40 years

Death from lung

cancer

matched for age, sex

0.93 0.67–1.21

Liu, He & Chapman,

1991

China, Yunnan Province

case–control

110, 426

F + M farmers

started to cook

before 10 years of

age

Newly diagnosed

lung cancer

smoking; matched for

age, sex, village

F: 1.25 M: 3.36

0.45–3.49 1.27-8.88

Liu et al. 1993c

China, Guangzhou

Province

case–control

316, 316

F + M

use of coal and

wood for cooking

Newly diagnosed

lung cancer

smoking, passive

smoking, education,

SES, history of cancer

coal: 1.46

biomass:

1.19

0.83–2.56 0.46–3.11

J. Liu & H. Hu, un published data

China, Beijing

case–control

220, 440

F + M farmers

combustion of coal cakes

Death from lung cancer

smoking, chronic respiratory disease; matched for age

1.9 1.16–3.43

Luo et al. 1996 China, Fujan Province, Fuzhou City

case–control

102, 306

F + M

indoor combustion of coal

newly diagnosed lung cancer

smoking, ETS, chronic bronchitis; matched for age, sex

ADC: 6.0 SCC: 14.1

1.36– 23.49 1.67– 119.4

I&D Anexos


74


Outcome Assessment

Adjusted covariates

Odds ratio

I.C. 95%

Shen et al 1996 China, Nanjing

City

case–control

263, 263

F + M

use of solid fuels


matched for age, sex, multivariates (final model not shown)

4.97 0.80– 30.88

Sobue 1990b,c

J apan, Osaka

case–control

144, 731

F, non-smoking

use of biofuel for cooking at 15 or 30 years of age


age, education

1.77 1.08–2.91

Wang, Zhou & Shi,

1996

China, Liaoning Province, Shenyang City

case–control

135, 135

F

use of coal for cooking


family history of cancer,

ETS

0.75 0.43–1.31

Wu et al. 1985 USA, Los Angeles

case–control

220, 220

F + M

use of coal for cooking and heating during childhood


smoking; matched for age, place of residence

ADC: 2.3 SCC: 1.9

1.0–5.5 0.56–6.5

Wu-Williams et

al

1990 China, Liaoning Province, Shenyang and Harbin Cities

case–control

956, 952

F

use of coal stove for more than 40 years


age, education, smoking

1.3 1.0–1.7

Wu et al. 1999 China, Guanzhou

City

case–control

258, 258

F

use of coal as residential fuel


smoking, history of tuberculosis, fruit consumption, ventilation of kitchen

1.57 0.89–2.82

Xu et al 1996b

China Shenyang City

case–control

1249, 1345

F + M

use of coal stove for cooking

newly diagnosed lung cancer from cancer registry

none F: 1.5 M: 2.3

NA

Yang, Jiang & Wang,

1988b

China, Hubei Province, Wuhan City

case–control

unknown N

F + M

use of coal for cooking

death from lung cancer

none NA

NA

Abbreviations: ADC = adenocarcinoma; BMI = body mass index; CI = confidence interval; F = female; M = male; NA = not applicable; SCC = squamous cell carcinoma; SES = socioeconomic status; SFU = solid fuel use. b Excluded from meta-analysis on lung cancer (from exposure to coal smoke). c Also addresses lung cancer (from exposure to biomass smoke).

I&D Anexos


75

Anexo 5. Estudios que evalúan la asociación entre el uso de combustibles sólidos y asma


Outcome Assessment

Adjusted covariates

Odds ratio

I.C. 95%

Azizi, Zulkifli & Kasim,

1995

Malaysia, Kuala Lumpur

case–control

158, 201

1 month to 5 years

questionnaire: sharing bedroom with adult smoker (ETS), mosquito coil used more than three nights in the past week

first time hospitalization for asthma

history of allergy, asthma in first-degree relatives, low birth weight, coughing sibling

ETS: 1.91 coil: 1.73

1.13–3.21 1.02–2.93

Mohamed et al.,

1995

Kenya, Nairobi

case–control

77, 77

9–11 years

visible air pollution in the home

history of asthma symptoms of persistent or frequent wheeze; or 10% or more decline in FEV1 at 5 or 10 minutes after exercise

damp damage in child's bedroom; furniture, rugs and carpets in child's bedroom; extra salt intake of the child; matched age, sex controls

2.5

2.00–6.40

Xu, Niu & Christian

1996 China (rural) Cross sectional

28 946

315 years

questionnaire: coal used for cooking

Reported physician diagnosis of asthma

age, education, occupation, marital status

F: 1.15 M: 1.86 both: 1.51

0.66–2.02 1.15–3.01 1.05–2.17

Abbreviations: CI = confidence interval; ETS = environmental tobacco smoke; F = female; FEV1 = forced expiratory volume; M = male; SFU = solid fuel use. All studies examined both sexes.

I&D Anexos


76

Anexo 6. Estudios que evalúan la asociación entre el uso de combustibles sólidos y Cataratas


Outcome Assessment

Adjusted covariates

Odds ratio

I.C. 95%

Mishra, Retherford & Smith,

1999

India cross-sectional

173, 520

F + M, >30 years of age

questionnaire: wood or dung used for cooking

Householder reported partial or complete blindness

separate kitchen, housing type, crowding, age, urban/rural residence, education, religion, caste/tribe, geographic region

F: 1.30 M: 1.31

1.12–1.50 1.12–1.52

Mohan et al.,

1989

Delhi, India

Case–control

1441, 549

F + M, 37–62 years of age

questionnaire: dung or wood used for cooking

Ophthalmologist diagnosed posterior subcapsular, cortical, nuclear, or mixed cataract

aspirin use, education, dietary protein, systolic blood pressure, body mass index, cloud cover, time spent near work, year of examination, sex; age matched controls

1.61b

1.02-2.50

Zodpey & Ughade,

1999

Nagpur, India

Case–control

223, 223

F, 35–75 years of age

questionnaire: smoky fuels (coal, dung, wood, kerosene) used for cooking

hospital diagnosed age-related cataract (corrected visual acuity 6/60 or worse)

socioeconomic status, age and sex matched controls

2.37 1.44-4.13

Abbreviations: CI = confidence interval; F = female; M = male; SFU = solid fuel use. b Cortical, nuclear, and mixed cataract; no risk observed for posterior subcapsular cataracts.

I&D Anexos


77

Anexo 7. Estudios que evalúan la asociación entre el uso de combustibles sólidos y tuberculosis


Outcome Assessment

Adjusted covariates

Odds ratio

I.C. 95%

Gupta & Mathur,

1997

India, Lucknow

Cross-sectional

707, 707

F + M >16 years of age

questionnaire: wood or dung used for

cooking

Physician diagnosed active pulmonary tuberculosis

age 2.54 1.07–6.04

Mishra, Retherford

& Smith

1999 India Cross-sectional

260, 162

F + M >20 years of age

questionnaire: wood or dung used for cooking

Householder reported presence of active tuberculosis

age, separate kitchen, housing type, crowding, sex, residence, education, religion, caste/tribe, geographic region

F: 2.74 M: 2.46 both: 2.58

1.86–4.05 1.79–3.39 1.98–3.37

Perez-Padilla et

al.,

1996

Mexico, Mexico City

Case–control

83, 292

F: >40 years of age

questionnaire: >200 hour-years of woodsmoke exposure

Physician diagnosed pulmonary tuberculosis

age, income, smoking, education, place of residence, place of birth

4.0 1.03–15.00

Perez-Padilla et

al.

2001 Mexico, Mexico

City

Case–control

288, 545

F + M

questionnaire: past and current use of wood burning stove at home

Physician diagnosed pulmonary tuberculosis

age, sex, urban/rural residence, crowding, education, smoking, income

past: 1.1 current: 2.2 both: 1.5

0.6–2.0 1.1–4.2 1.0–2.4

Abbreviations: CI = confidence interval; F = female; M = male; SFU = solid fuel use.

I&D Anexos


78

RECONOCIMIENTOS

Esta investigación fue financiada por PROMIGAS, y realizada bajo las

consideraciones éticas y científicas de los autores.

humo de biocombustibles y enfermedades … · asociación entre exposición al humo de combustibles...

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