http:// manejo del insomnio vol 21, nº 3 2013

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MANEJO DEL INSOMNIO

Vol 21, nº 3 2013


Sumario

• Introducción• Técnicas cognitivas y conductuales• Tratamiento farmacológico

– Fármacos hipnóticos– Otros fármacos

• Insomnio en pediatría


DEFINICIÓN

• Percepción subjetiva de dificultad para conciliar el sueño, escasa duración o calidad del mismo, que ocurre a pesar de las adecuadas condiciones para dormir y resulta en una alteración del funcionamiento diurno.


FACTORES DE RIESGO

• Edad• Sexo femenino• Enfermedad psiquiátrica o

problemas psicológicos (sobre todo depresión y/o ansiedad)

• Comorbilidades• Algunas condiciones

socioeconómicas (problemas de pareja, laborales,…)


OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• Mejorar la cantidad y calidad del sueño• Disminuir las repercusiones del

insomnio en el funcionamiento diurno• Proveer al paciente de herramientas

para manejar la naturaleza crónica del insomnio y minimizar la dependencia a los hipnóticos


TÉCNICAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES

• La terapia cognitivo conductual (TCC) se trata de una intervención breve, centrada en el sueño y multimodal que incluye procedimientos psicológicos y de comportamiento.

• Se pueden utilizar por separado o en combinación. Se prefiere el enfoque combinado por abordar distintas dimensiones del insomnio



• Estas técnicas han mostrado ser efectivas a corto y a largo plazo, lo que supone una clara ventaja sobre la terapia farmacológica

• Se recomienda en el tratamiento del insomnio primario, secundario o consumidores crónicos de hipnóticos



Las técnicas que se utilizan son:• Psicoeducación o terapia cognitiva• Higiene del sueño• Control de estímulos• Restricción del sueño• Otras: relajación, intención

paradójica, biofeedback,…


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Es una medida coadyuvante a las estrategias no farmacológicas dentro del modelo de tratamiento integral del insomnio

• Si se considera necesario, se debe tener en cuenta la duración y el tipo del insomnio, realizar seguimiento para valorar la aparición de efectos adversos y evitar la dependencia a largo plazo, mediante la programación de deshabituación a los fármacos



• Hipnóticos: se recomiendan cuando– Se desea respuesta inmediata– El insomnio produce deterioro grave– Las medidas no farmacológicas no han

dado resultado– El insomnio persiste tras el tratamiento

de una patología subyacente



• Los hipnóticos (benzodiazepinas e hipnóticos-Z) son más eficaces que placebo a corto plazo en la duración del sueño, aunque su efecto no es muy relevante

• Su papel en el insomnio crónico no está claro y existe preocupación sobre sus potenciales efectos adversos (somnolencia diurna, descoordinación motora, pérdida de memoria, mayor riesgo de accidentes de tráfico y de caídas, principalmente en ancianos)



• A pesar de las recomendaciones de limitar la duración de tratamiento con hipnóticos a 2-4 semanas, su uso crónico está muy extendido

• La preocupación por el riesgo de dependencia ha llevado a buscar alternativas que muestran una relación beneficio/riesgo favorable, como son su uso intermitente (2-5 noches/semana) o a demanda


OTROS FÁRMACOS

• Antidepresivos: los de acción sedante (amitriptilina, trazodona o mirtazapina) pueden resultar útiles en pacientes que presentan depresión. En los que no tienen depresión su eficacia no está demostrada

• Antipsicóticos y anticonvulsivantes: la evidencia para su uso es claramente insuficiente, por lo que no están recomendados


OTROS FÁRMACOS• Melatonina: su uso está autorizado en

mayores de 55 años.– Su uso reduce la latencia del sueño en unos

pocos minutos (de 4 a 7) que no se consideran clínicamente relevantes

– Los estudios son a corto plazo (4 semanas) y aunque sus efectos adversos no son superiores a los de placebo, se desconoce su perfil de seguridad a largo plazo


TERAPIAS ALTERNATIVAS

• Muchos pacientes prueban con tratamientos de venta libre, como suplementos naturales o de herboristería, o los antihistamínicos sin receta, antes de consultar al médico

• Existe evidencia del beneficio de la acupresión, tai chi o yoga; evidencia contradictoria de la acupuntura y el L-triptófano, y evidencia inconsistente sobre el uso de plantas como la valeriana o la kava


INSOMNIO EN PEDIATRÍA

• La mayoría del insomnio infantil se produce por causas conductuales y se denomina “insomnio infantil por hábitos incorrectos” o “insomnio conductual de la infancia”

• Las repercusiones diurnas son importantes y las consecuencias pueden ser graves a largo plazo si no se trata correctamente, ya que puede tener implicaciones tanto en el desarrollo infantil como en la calidad de vida de sus familiares



• En niños pequeños el subtipo más común es el de inicio del sueño, que ocurre cuando el niño aprende a asociar el quedarse dormido con experiencias específicas como ser mecido o alimentado



• Intervenciones para los problemas de comportamiento a la hora de acostarse y para los despertares nocturnos:– Medidas preventivas o educación

parental– Técnicas conductuales– Tratamiento farmacológico


MEDIDAS PREVENTIVAS O EDUCACIÓN PARENTAL

• El sueño, como conducta humana, puede modificarse para aprender a dormir bien

• El conocimiento de una serie de aspectos esenciales sobre la conducta del sueño puede prevenir la aparición de trastornos relacionados con el sueño


TERAPIA CONDUCTUAL

• Ayuda a reducir las resistencias que presentan los niños para irse a la cama y los despertares nocturnos junto con la incapacidad de dormirse solos.

• Un enfoque conductual bien definido produce importantes cambios, seguros y mantenidos en el tiempo, en los problemas de sueño de los niños.


TERAPIA CONDUCTUAL

• La mayoría de las intervenciones conductuales incluyen principios de extinción, que consiste dejar en la cama a los niños e ignorarlos.

• La extinción gradual permite entrar a los padres a la habitación de los niños a intervalos cada vez más largos.



• En niños sólo se recomienda en casos en los que:– La seguridad o bienestar del niño está

en peligro– Los padres son incapaces de instaurar

medidas no farmacológicas– El insomnio aparece en el contexto de

una enfermedad médica o una situación estresante



• Se utilizan antihistamínicos, benzodiazepinas, neurolépticos y otros, aunque ninguno ha sido sistemática o exhaustivamente evaluado en niños, por lo que se recomienda mucha precaución

• La melatonina también se ha utilizado en pediatría. Se desaconseja su uso sin supervisión médica


Ideas clave

Es importante analizar y ayudar al paciente a corregir las ideas erróneas que tenga sobre los ciclos del sueño, preocupaciones y expectativas

La mayoría de personas con insomnio crónico sobreestiman su tiempo de latencia para el inicio del sueño, mientras que subestiman su tiempo total de sueño


Ideas clave

El manejo del insomnio debe basarse en estrategias no farmacológicas, siendo las farmacológicas únicamente adyuvantes

La preocupación por el riesgo de dependencia de los hipnóticos ha llevado a recomendar su uso de forma intermitente o a demanda


Para mas información y bibliografía…

• INFAC VOL 21 Nº 3

Eskerrik asko!!

http:// manejo del insomnio vol 21, nº 3 2013

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