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TARJETA DE CRDITO - OPERACIONESELECTRNICAS
YSMAR DEL VALLESILVA ROJAS
C. I.: V-17592394Solicitud N: 14765062
Coloque las etiquetas en la carpeta como se muestra en la figura:
Primera Etiqueta
Segunda Etiqueta
Solicitud N: 14765062
Instrucciones:
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Recorte y pegue en carpeta tamao oficio, color marrn las etiquetas tal como se ilustra. Los documentos presentados deben estar sujetoscon un gancho en el margen izquierdo, centrado y en la parte interna de la carpeta.
- El Acta de Consignacin de Documentos debe estar firmada por el solicitante, en tinta Negra o Azul.
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El Acta de Consignacin de Documentos adicional la debe conservar para su control. La misma debe estar sellada y firmada por eloperador cambiario autorizado, como constancia de la consignacin de los documentos.
- Las siguientes pginas intencionalmente dejadas en blanco, utilcelas para:Folio N4: fotocopia de CDULA DE IDENTIDAD (ampliada entre 150% y 300%)
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Fecha:
ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS
SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS
TIPO DE SOLICITUD:AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO MEDIANTEOPERACIONES DE COMERCIO ELECTRNICO CON PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DEVENEZUELA.NOMBRE O RAZN SOCIAL:YSMAR DEL VALLE SILVA ROJAS
R.I.F. / C.I: SOLICITUD N:V-17592394 14765062
DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:
CHEQUEOUSUARIO
CHEQUEOOPERADOR CAMB.
FECHA: / /
CHEQUEOCADIVI
FECHA: / /PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARAREALIZAR PAGOS DE CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DECRDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICABOLIVARIANA DE VENEZUELA" (FORMACADIVI 014F-02)CDULA DE IDENTIDADOTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES
Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autorizaa CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, losactos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
Se remiten la cantidad de: CUATRO (4) Folios
_________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal_________________________________________
Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario
FORMACADIVI 358-03
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Fecha:
ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS
SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS
TIPO DE SOLICITUD:AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO MEDIANTEOPERACIONES DE COMERCIO ELECTRNICO CON PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DEVENEZUELA.NOMBRE O RAZN SOCIAL:YSMAR DEL VALLE SILVA ROJAS
R.I.F. / C.I: SOLICITUD N:V-17592394 14765062
DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:
CHEQUEOUSUARIO
CHEQUEOOPERADOR CAMB.
FECHA: / /
CHEQUEOCADIVI
FECHA: / /PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARAREALIZAR PAGOS DE CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DECRDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICABOLIVARIANA DE VENEZUELA" (FORMACADIVI 014F-02)CDULA DE IDENTIDADOTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES
Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autorizaa CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, losactos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
Se remiten la cantidad de: CUATRO (4) Folios
_________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal_________________________________________
Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario
FORMACADIVI 358-03
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PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DEADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS
DE CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS CONTARJETA DE CRDITO A PROVEEDORES EN EL
EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANADE VENEZUELA" (FORMACADIVI 014F-02)
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SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICINDE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOSDE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO
A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERODESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
FORMACADIVI 014f-02Fecha solicitud: 15/05/2013
Fecha de Impresin: 09/07/2013
N SOLICITUD: 14765062 CDIGO DE SEGURIDAD: 2fd4c5f935aea791d75cbd547b096206
DATOS DEL USUARIOPRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRESILVA ROJAS YSMAR DEL VALLE
CDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL CIUDAD ESTADOV-17592394 SOLTERO(A) LA ASUNCION NUEVA ESPARTAN TELFONO MONTO SOLICITADO (USD) CORREO ELECTRNICO0295-8728186 / 0412-3575120 400 [email protected]
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADOBICENTENARIO
DECLARACIN JURADADEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como losdistintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza aCADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considerenecesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por vadel banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actosadministrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentoscuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos ycondiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas decontrol.
____________________
Firma del solicitante____________________
Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADONOMBRE DEL OPERADOR CDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA
NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N DE TELFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO
____________________CORREO ELECTRNICO FECHA REC. HORA REC.
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CDULA DE IDENTIDAD