HPV y Cncer de Crvix UterinoHospital Municipal de Vicente LpezServicio de Ginecologa y MastologaDr. Osvaldo G. Snchez - 2007

TRATAMIENTO

O

SEGUIMIENTO?

El reconocimiento de las verrugas anogenitales y las

sospecha de su transmisin venrea data de los

tiempos del Imperio Greco-Romano, siendo asociadas

con la sfilis, la gonorrea y procesos irritativos.

Recin en 1907 Ciuffo demuestra la etiologa viral.

Qu es un virus?

Son microrganismos de estructura muy simple, no celulares, formados slo por protenas y cido nucleico ( ADN o ARN).

Son de pequeo tamao ( 20 a 30 nm )

Son parsitos intracelulares obligados ya que para multiplicarse utilizan la maquinaria biosinttica de la clula viva.

Qu es el virus del papiloma humano?

Se trata en realidad de un grupo de ms de 100 virus, que sediferencian por la estructura de su ADN. El tipo de ADN del HPV determina sus propiedades genticas, y es responsable de la distinta patologa que ocasionan.

HPV ASOCIADOS AL TGICondiloma 6,11,42, 44,54,55,70,75,76,77acuminadoBajo Grado 6,11,26,42,44,54,55,16,18,30,31(incluyendo, 33,35,39,40,45,51,52,56,58,59,Condiloma plano) 61,64,66,69Alto Grado y 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58Carcinoma 71,74 Adenocarcinoma 16,18

La infeccin por HPV es transmisible sexualmente

Es una enfermedad de transmisin sexual? Transmisin materno-fetal fomites

Si bien el porcentaje de deteccin de infecciones porHPV es alto en mujeres sanas, sexualmente activas,solo en una proporcin de ellas persistir la infeccin,de las cuales en algunas progresar al CIN de alto gradoy una pequea minora podra desarrollar cncer invasor.La sola infeccin por HPV , incluso los tipos de alto riesgo no conduce al cncer y la persistencia, la carga viral y los factores de riesgo o cofactores jugaranun papel decisivo en el futuro de estas pacientesMuoz Bosch S.P.Mxico 1997 274-282Villa Adv Cncer Res1997 321-341

INFECCINClnica

Subclnica

Latente

CO- FACTORESDe Adquisicin:Conducta sexual de riesgo: Edad primer coito - Promiscuidad No preservativo.Varones de riesgo elevado: Promiscuos No circuncidados Falta de higiene.De Progresin / Regresin:Virales: Genotipos y variantes. Integracin.Carga viral.Genticos: Respuesta inmunitaria. Susceptibilidad gentica.Medio-ambientales: Edad Tabaco Contraceptivos orales Paridad Inmunosupresin y VIH Otras ETS: Chlamydia, HerpesDe Invasin: Factores angiognicos.

Consenso Infeccin por VPH SEGO AEPCC 2002

EVOLUCION DE LA NOMENCLATURA REAGAN DISPLASIA DISPLASIA DISPLASIA CA IN(1954) LEVE MODERADA GRAVE SITU

RICHART CIN 1 CIN 2 CIN 3(1968)

BETHESDA SIL BAJO SIL ALTO GRADO GRADO ( CIN 2 CIN 3) (HPV CIN1)

DIAGNOSTICO DEL SIL DE BAJOGRADO

Citolgico (Koilocito)

Colposcpico

Histolgico

Hibridizacin (Captura Hbrida)

Sntomas: Sinusorragia - Flujo

HPV KOILOCITO ALTERACIN CITOPLASMTICA

CIN1 MODIFICACIONES ESTRUCTURALES DEL NUCLEO Y CITOPLASMA. HIPERCROMASIA - DISCARIOSIS - MITOSIS EN TERCIO INFERIOR DEL EPITELIO

COLPOSCOPIAMetdica

Sistematizada

Descriptiva

CRITERIO CLINICO PARA EVALUAR IMAGENESUbicacin

Color

Textura

Superficie

BordesEXPERIENCIA DEL

COLPOSCOPISTA

HERMANSSON - TATTI1995BAJO GRADO: Leucoplasia, mosaico y puntillado tenues, planos, de bordes netos. El puntillado con puntos vasculares finos y distancia intercapilar normal. Mosaico con campos simtricos y calles finas. Zona I ( -) muda de bordes netos.

CLASIFICACIN COLPOSCPICA IFCPCBARCELONA 2002

HALLAZGOS COLPOSCPICOS ANORMALESSUGESTIVOS DE LESIN DE BAJO GRADO(CAMBIOS MENORES ) Epitelio acetoblanco plano, desaparece rpido Mosaico fino, regular Puntillado fino Positividad leve al yodo, a menudo parcialmente moteadaMISCELNEOS Condilomas

El aspecto colposcpico no es uniforme

ni tpico, no existe una lesin

patognomnica.

EL CIN1 , ES SIEMPRE CIN1?43% Reconfirmados por Comit de Expertos

41% Se informaron como normales

16% Subieron a CIN2 CIN3 National Cancer InstitutesAscus/Lsil Triage Study (Alts)

Historia natural del CIN

Se caracteriza por altos porcentajes de regresin y bajos de progresin.

4504 pacientes

57% regresaron11% progresaron a CIN2 CIN30,3 % evolucionaron a cncer invasor

Ostor . Gynecol Patol 1993 12:186-92Menilcov Obst.Gynecol 1998 92:727-35

No hay un mtodo capaz de definir cual es el CIN1 que va a progresarKlaes et col. Int.J.Cancer 200192:276-84

EL FALSO POSITIVO EN COLPOSCOPIAEs un estudio que motiva una biopsia cuyo resultado es negativopara preneoplasia o neoplasia.

Sobre 280 biopsias el resultado histopatolgico fue negativo en 84 estudios, lo que representa el 35%.

Dr.T.J.SassanoVol.81- n 951 Mayo 2002Sogiba

El riesgo de evolucin de una paciente

con CIN1 , hacia CIN2 - 3, es de 9 a 16 % . Nassiell and col.Obstet and Gynecol.1986- 665-9Weaver and col.Mod.Pathol.1990. 679-83Documento de Consenso Soc.Espaola 2002

El 20% de las mujeres con HPV tendrn CIN, y

la gran mayora eliminarn el virus.

Los virus de bajo riesgo pueden evolucionar a

CIN 1 CIN2, pero no progresan ms alla.

Meiser Programa Holands de Deteccin- Revista AEPCC

En EEUU , segn el College of American Pathologist Casos por aoCIN1 1.000.000

CIN2 CIN3 500.000

La correlacin entre el resultado de la biopsia y el material

del LEEP fue del 77%, con un 15% con lesiones de menor

grado en el estudio de la pieza quirrgica y 8% con lesiones

de mayor grado en la pieza de reseccin. Dr.VeraColposcopia Vol.13 n1 2002- pag.12

El Dr.Tidone en el Congreso Sogiba 2003 present su

experiencia. Sobre 153 casos de S I L de Bajo Grado tuvo

en 8 aos 30,85% de regresiones, 69,15% de persistencia

y 0,75 % de progresin

En 1999 el Dr. Guglielminetti presenta su estadstica

refiriendo un 14% de mayor lesin en las piezas

histolgicas con asa , que haban sido informadas como

Sil de Bajo Grado en la biopsia previa .

Correlacin Cito-HistolgicaA 389 pacientes con diagnstico por biopsia de SIL de bajo grado, se les efectu tratamiento con LEEP.

Resultados 92 % SIL BAJO GRADO

5 % EAND

3 % SIL ALTO GRADO

Citologa previa en las 12 pacientes con SIL de ALTO GRADO 3 negativas 8 SIL BAJO GRADO 1 SIL ALTO GRADO

O sea 11 negativas para SIL ALTO GRADO

Dra.Perrotta y col. Colposcopia Vol.11 2000

Tratamientos destructivos locales

Electrocoagulacin

Crioterapia

Vaporizacin laser

Coagulacin en fro

Acido Tricloroactico

Tratamientos escisionales ASA DE LEEP

CONIZACION A BISTUR

Los Consensos y las guas se aplican para

estandarizar el manejo de las pacientes,

pero es imposible de aplicar a todos los casos.

Es el criterio clnico quien va a decidir

la conducta final

C O N D U C T A S

Si el examen colposcpico es satisfactorio

el seguimiento puede ser aplicado en las

pacientes con diagnstico de CIN1

Shafi and col.BR.J Obst and Gyneacol.1997.590-4 Canistra and colN Eng J Med 1996 1030-8

Conducta teraputica en mujeres con diagnstico SIL

Solo un 10% de las lesiones SIL progresan. Entre los factores de progresin lesional estn: a)el grado histolgico, b) la aneuploidia, c) el estado inmunitario, d)el tipo de VPH, d) el tamao lesional.El tratamiento sistemtico representa en muchos casos un sobre tratamiento y por todo ello la abstencin teraputica y control puede ser una opcin vlida . En este contexto , un cambio de conducta de la paciente dirigida a modificar los cofactores de riesgo medioambientales puede mejorar el estado inmunolgico. Esto incluye suprimir el hbito tabquico, el alcohol y hacer ejercicio fsico.

La observacin sin tratamiento puede estar indicada en pacientes con LSIL por biopsia, que renan las sigientes condiciones:

Consenso Infeccin HPV SEGO AEPCC 2002

Diagnstico de lesin de LSIL por biopsiaCondiciones para su seguimiento sin tratamiento

Edad menor de 40 aosCitologa concordanteAusencia de CIN previoAusencia de inmunosuprsinVPH-AR negativo.Si es positivo repetir cada 6 meses hasta su negativizacinColposcopia valorableLesin con cambios menores totalmente visiblePosibilidad razonable de seguimientoSin ansiedad por parte de la paciente o del mdico

Consenso Infeccin por HPV SEGO AE`CC 2002

TRATAMIENTO

O

SEGUIMIENTO?

EVALUACIN PARA TOMA DE DECISIONES

EdadDeseos de embarazoSeguimiento Poblacin cerrada o abiertaRelacin mdico paciente Lesiones de menos o ms de 2 cuadrantesLesin exocervical visible en su totalidadExamen endocervical (LEC y cepillo)Concordancia colpo-cito-histolgicaHIV Inexistencia de otra neoplasia del TGIColposcopista experto como efector de biopsiaTabaquismoCaractersticas del centro de atencin

O mejor

CUANDO TRATAR ?

EVOLUCION DE LA NOMENCLATURA REAGAN DISPLASIA DISPLASIA DISPLASIA CA IN(1954) LEVE MODERADA GRAVE SITU

RICHART CIN 1 CIN 2 CIN 3(1968)

BETHESDA SIL BAJO SIL ALTO GRADO GRADO ( CIN 2 CIN 3) (HPV CIN1)

TRATAMIENTO

O

SEGUIMIENTO?

HERMANSSON TATTI1995SIL ALTO GRADO: Leucoplasias, puntillados, mosaicos y zonas de transformacin anormales con relieves, extensas, superficie irregular, bordes difusos, asimtricas, periorificiales o con penetracin en conducto cervical.. El puntillado con puntos vasculares gruesos y asimtricos y aumento de la distancia intercapilar. El mosaico con campos asimtricos, redondeados con depresin o punteado, con calles vasculares amplias. La zona de transformacin anormal con anillos hiperqueratsios, periorificiales, mltiples.

CLASIFICACIN COLPOSCPICA IFCPCBARCELONA 2002

HALLAZGOS COLPOSCPICOS ANORMALESSUGESTIVOS DE LESIN DE ALTO GRADO(CAMBIOS MAYORES)

Mosaico irregular, campos de diferentes tamaos Puntillado grueso Epitelio acetoblanco denso, tarda en desaparecer Yodo ( - ) apariencia amarilla,en epitelio denso blanco Epitelio acetoblanco denso en epitelio columnar puede indicar enfermedad glandular

Evolucin del CIN 2 sin tratamiento

42 % regresaron CIN 2 35 % persistieron 23 % progresaronMitchell and col. J.nat.Cancer Inst Monog1996 17-25

EL CIN 2 ES UN CARCINOMA IN SITU?

Durante 7 aos se efectu seguimiento de pacientes con

diagnstico histolgico CIN2, sin efectuar ningn tratamiento.

Se encontr CIN3 en el 9,5 % del total de casos.

Falla del efector de la biopsia o evolutividad de la lesin?

A.Kischner y col. X Congreso Mundial de Colposcopia 1999

Pacientes adolescentes

Las lesiones por HPV son comunes en la adolescencia y el cncer

invasor prcticamente no existe.

La observacin con colposcopia y citologa cada 4- 6 meses es

aceptable para adolescentes con biopsia confirmada de CIN2,

colposcopia satisfactoria, endocrvix negativo y la paciente

acepta el riesgo de enfermedad oculta. La ablacion o escisin es la indicacin para el CIN3. 2001 Consensus Guideleines ASCCPMassad.Journal of Genital Tract Vol 6 2002

Pacientes embarazadas

El riesgo de progresin de CIN2-3 a cncer invasor durante

el embarazo es mnimoy la posibilidad de regresin

espontnea relativamente alta.

Un estudio sobre 153 mujeres embarazadas con CIN2-3

seguidas durante el embarazo report una espntnea regresin

del 69 %, sin detectar evolucin a cncer invasor.

Economos and col. Obstet Gynecol 1993- 915-18 Yost and col. Obstet and Gynecol 1999 359-62

C O N D U C T A S

EVALUACIN PARA TOMA DE DECISIONES

EdadDeseos de embarazoSeguimiento Poblacin cerrada o abiertaRelacin mdico paciente Lesiones de menos o ms de 2 cuadrantesLesin exocervical visible en su totalidadExamen endocervical (LEC y cepillo)Concordancia colpo-cito-histolgicaHIV Inexistencia de otra neoplasia del TGIColposcopista experto como efector de biopsiaTabaquismoCaractersticas del centro de atencinY si............. hacemos biopsia con asa LEEP?

TRATAMIENTO

O

SEGUIMIENTO?

H P V y Lesiones Intraepiteliales

Diagnstico y Tratamiento de las LIE de Bajo Grado

Es til la captura hbrida?A 20 pacientes con histologa de SIL de Bajo Grado se las estudi por metodologa de captura hbrida, encontrndose

3 con HPV de alto riesgo (16 18 45 46 ). A estas pacientes

se les realiz LEEP, hallndose en la anatoma patolgica

2 casos de HPV y uno de EAND. Relacin entre HPV y SIL Bajo GradoDr.Sassano Colposacopa Vol.13n2 2002

Es til el asa de radiofrecuencia ?389 pacientes con biopsia SIL de Bajo Grado fueron

tratadas con LEEP. En 92% de los casos se confirm el

diagnstico,5% fueron EAND y 3% SIL de Alto Grado.Dra.Perrotta Colpocopa Vol11 n2 2000