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Resumen

Res

um

en Uno de cada cuatro nios o adolescentes ha tenido la experiencia de haber estado hospi-

talizado; y de estos, un porcentaje apreciable presenta alteraciones emocionales relaciona-das con este evento. En las reacciones emocio-nales intervienen variados factores asociados a esta alteracin: personales, familiares, del equipo de salud y de la institucin que brinda la hospitalizacin. De la dinmica que se da en estos mbitos pueden surgir dificultades que alteran el funcionamiento psquico y con-ductual del paciente menor, trastornos en la dinmica familiar y en el funcionamiento del equipo mdico y de la institucin de salud. En el presente artculo se revisa cada uno de estos factores y los procesos entre ellos, el rol de la medicina actual y la importancia del enlace entre las diferentes especialidades m-dicas con el fin de ofrecer una atencin ms integral al nio/ adolescente y a su familia. ANTECEDENTES Las primeras investigaciones sobre hospi-talizacin en nios se desarrollaron sobre la carencia de cuidados maternos, posterior a la segunda guerra mundial. Sir James Spencer en 1947, describi lo inadecuado de muchas salas peditricas; ms tarde Ala Moncriell en 1952 se refiri a la incorporacin exitosa de

madres de nios menores de cinco aos en la prevencin de problemas psicolgicos. Du-rante el mismo perodo aparecen los trabajos de Spitz sobre las reacciones de lactantes hospitalizados por largos perodos, quienes despus de un tiempo no reconocan a sus madres y no establecan lazos afectivos con otras figuras sustitutas. Bowlby, en 1952, demostr alteraciones psicolgicas a largo plazo que se manifestaban en nios con ex-periencias de hospitalizacin difcil, quienes haban sido visitados por sus padres, pero sin que se permitiera la permanencia estable de ellos. Se plante la importancia de la vi-vencia de la privacin materna y la ansiedad de separacin que afectaba especialmente el apego en los nios menores durante la hospi-talizacin, teniendo consecuencias posterio-res en el desarrollo emocional (1). Se estima que alrededor de un 25% de los nios menores de 18 aos se ha hospitali-zado al menos una vez. Entre un 10% a un 37 % de los nios hospitalizados presen-tara trastornos psicolgicos significativos secundarios a este evento. La hospitaliza-cin y la enfermedad que la justifica, son altamente estresantes para el nio, su fami-lia y tambin para el equipo mdico (2,3). Ante estas evidencias, ha surgido en forma

Hospitalizacin de nios y adolescentes

Dr. Ricardo Garca S.Unidad de Psiquiatra de Nios y Adolescentes. Clnica Las Condes.Profesor Asistente U. de Chile.Dra. Flora de la Barra M.Unidad de Psiquiatra de Nios y Adolescentes. Clnica Las Condes.Profesor Adjunto U. de Chile.

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paulatina la recomendacin de no restringir las visitas de los padres en la hospitalizacin de sus hijos, de modo que actualmente es co-mn que un miembro de la familia est cerca de del nio constantemente durante la hospi-talizacin. A partir de nuevas investigaciones, y de la aparicin de organizaciones de apoyo a los nios hospitalizados o con enfermedades especficas, se han implementado otras activi-dades que ayudan al desarrollo del nio o del adolescente mientras se encuentra hospitali-zado; como psicoeducacin, actividades de juego, actividades escolares, de preparacin para los procedimientos hospitalarios, arte-te-rapia, msico-terapia, etc. (4,5). Al considerar la situacin de hospitalizacin desde un modelo biopsicosocial, en que se considera la enfermedad fsica en conjun-to con variables psicolgicas y sociales, las intervenciones se han extendido tambin a la familia, al equipo de salud y a las ins-tituciones que acogen al nio o adolescente enfermo.Desde el punto de vista de salud mental, la hospitalizacin puede afectar el bienestar subjetivo, las relaciones interpersonales y el desarrollo de un nio; pero tambin puede ser una oportunidad para enriquecer su experien-cia y lograr que desarrolle resiliencia (se en-tiende por resiliencia la capacidad de una persona para enfrentar situaciones de estrs y salir fortalecido, ste es un proceso y se ma-nifiesta frente a ciertas situaciones), si se dan las condiciones necesarias. Desde esta pers-pectiva, la participacin del paciente, el equi-po de salud, la familia, las organizaciones de apoyo y las instituciones son importantes en la generacin de un sistema de salud adecua-do y funcional (1,6). El enlace entre los profesionales de las dife-rentes especialidades de la salud, incluyendo psiquiatra de nios y adolescentes es funda-mental. Este enlace permitir la integracin de factores psicosociales en la comprensin y la atencin de las enfermedades durante la hospitalizacin. La psiquiatra puede ayudar en el estudio, manejo y prevencin de la mor-bilidad psiquitrica en personas con enferme-dades fsicas, como tambin de pacientes con angustia y conflictos que se presentan en for-ma de sntomas somticos. Ya en 1941, Bi-

lling refera que la integracin de los princi-pios de la psiquiatra con otras ramas de la medicina reduce la necesidad de diversos diagnsticos y terapias, disminuye la estada del paciente en el hospital, de tal modo que ahorra dinero de la comunidad, del paciente y del hospital (1). Se han realizado estudios sobre las ventajas de estas unidades de enlace entre pediatra y psiquiatra y de los perfiles de los profesiona-les involucrados: el profesional de salud mental debe poseer habilidades en diagnsti-cos y tratamientos, flexibilidad y una gran capacidad para tolerar la ansiedad y la frus-tracin. La tolerancia a la ansiedad se relacio-na con el estrs que se vive al trabajar con nios moribundos y enfermos, asociado al ambiente hospitalario. Por otro lado, es im-portante que el pediatra tenga formacin en aspectos psicosociales de la enfermedad. Esto facilitara una prctica de colaboracin entre ambos profesionales de salud (7). FACTorES rElACioNADoS CoN lA hoSpiTAlizACiN 1. Factores personales: Desarrollo Psicolgico: Cada etapa del desa-rrollo provee distintas herramientas y habili-dades, diversa temtica, preocupaciones y necesidades; y son estas diferencias las que influirn en la forma como los nios reaccio-nen a la hospitalizacin. Por un lado, el desa-rrollo cognitivo le permite al nio entender de diferentes maneras la situacin vivida y mostrar variadas preocupaciones en relacin con sta. El desarrollo socio emocional por otro lado, posibilitar grados de resiliencia frente al proceso de hospitalizacin. Para un adecuado desarrollo cognitivo y so-cio afectivo es fundamental la relacin vincu-lar temprana con las figuras de apego. Esta relacin permitir que ocurran engranas y matrices neurofisiolgicos que posibilitarn una construccin psicolgica y relacional adecuada, adems de un mejor enfrentamien-to al estrs. Estos conceptos implican que una hospitalizacin de prematuros y lactantes sin considerar el cuidado de esta vinculacin temprana generar una iatrogenia importante para la recuperacin fsica ms pronta y para

el desarrollo cognitivo y socio emocional posterior. En esta etapa puede generarse el cuadro clnico de hospitalismo si no cuenta con las figuras parentales. En la etapa que va entre los cero y dos aos el nio desarrolla esquemas sensorio motores; la estimulacin de estas reas debe ser mantenida por las fi-guras de apego y debe facilitarse en la hospi-talizacin, los espacios y materiales que ayu-den a estos fines. Los lactantes no pueden entender la gravedad de su situacin mrbida, viven el momento, vivenciando su condicin mdica y el trata-miento de acuerdo con sus limitaciones y molestias fsicas. Dependen de sus cuidado-res para sentirse cmodos, acogidos y prote-gidos, siendo importante apoyar esta vincula-cin padres-hijo y prevenir que esta relacin se interfiera lo menos posible con los trata-mientos y tecnologas (8). De los tres a los seis aos, los nios viven una etapa de egocentrismo, autonoma e indepen-dencia, facilitada por la etapa anterior en que se han consolidado sus esquemas psicomoto-res que le permiten la deambulacin, una ma-yor coordinacin psicomotriz y la adquisi-cin progresiva del lenguaje. Cognitivamen-te, piensan que todos los eventos ocurren en relacin con ellos, presentan lgica asociati-va y finalmente pensamiento mgico. As, frente a la hospitalizacin, el nio pre-escolar piensa errneamente que tener una enferme-dad mala significa que l o ella han hecho algo errado o malo, y la enfermedad es un castigo: por esta situacin es necesario que los padres lo ayuden a entender en forma concreta la etiologa de la enfermedad y que le expliquen que l no tiene culpa sobre esto. Por otro lado, la situacin de internacin hos-pitalaria puede complicar sus intentos norma-les de autonoma si no tiene a una figura que lo contenga y de seguridad para enfrentar esta nueva experiencia. Se pueden generar pro-blemas de dependencia y de detencin o re-gresin del desarrollo, en lo que puede influir especialmente la separacin de los padres en las noches. En la etapa escolar, en la cual el nio tiene un desarrollo cognitivo concreto, se requieren explicaciones de la enfermedad en trminos simples. La comprensin de enfermedades

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existir, como es el caso de los accidentes que requieren de ciruga inmediata. En casos de enfermedad crnica, la situacin vara, pues sta se acompaa necesariamente, de un cambio ms permanente en la vida co-tidiana del nio y su familia, produciendo una alteracin del funcionamiento fsico y emocional, muchas veces profundo e irrever-sible. Los procesos crnicos pueden iniciarse de manera repentina o insidiosa; adems, la evolucin de la enfermedad crnica puede ser mantenida o bien presentar reagudizacio-nes bruscas o paulatinas alternadamente. La necesidad de hospitalizacin puede ser reite-rada y muchas veces reciben tratamiento tan solo paliativo de los sntomas de su enferme-dad, los pronsticos son muchas veces malos e insatisfactorios, dejando incertidumbre res-pecto del futuro vital del nio. Existen reacciones diferentes segn el tipo de enfermedad y edad del nio. Muchos trastor-nos crnicos como ocurre en enfermedades oncolgicas, se acompaan de una enorme perturbacin fsica y emocional que es difcil de sobrellevar. En estos casos los efectos se-cundarios de la quimioterapia, como nuseas, vmitos y alopecias, provocan un fuerte im-pacto sobre el nio y su familia. La crisis que conlleva el cncer y la prolongacin del trata-miento del paciente, la familia y el equipo mdico constituye un sistema interaccional que atraviesa por fases en el curso del la en-fermedad. En los nios con hemofilia, se ha encontrado agresividad, sentimientos de cul-pa, dependencia excesiva, frustraciones afec-tivas, inseguridad, inhibicin, etc. Las enfermedades crnicas significan un es-trs constante para el nio y su familia. Los tratamientos muchas veces dolorosos, junto con la reaccin negativa de los padres, los efectos negativos de la imagen corporal y el desvo del nio de su curso normal de desa-rrollo, agudizan este estrs. El equipo mdico, ante la atencin crnica, va experimentando sentimientos de frustra-cin y desesperanza crecientes, en la medida que la enfermedad se prolonga, lo que impli-ca mayor frecuencia en los tratamientos y/o intervenciones quirrgicas, con su conse-cuente hospitalizacin y ms intervenciones con resultados ambiguos o negativos frente a

ms complejas se hace ms difcil, por lo que requiere psicoeducacin desde la propia con-cepcin de la enfermedad del nio. Es nece-saria la informacin anticipada sobre los pro-cedimientos y se debe alentar su capacidad para comprender y enfrentar situaciones (8). Morbilidad psiquitrica previa y funciona-miento familiar: Los nios o adolescentes que han tenido depresin y angustia, altera-ciones del desarrollo psiconeurolgico gene-ralizado, as como familias con dificultades para resolver problemas, que presentan dis-funcin de relaciones entre ellos o que tengan historia de dificultades con los equipos de sa-lud, probablemente tendrn mayores dificul-tades para enfrentar la situacin de hospitali-zacin y para relacionarse con los equipos de salud. Es necesario obtener esta informa-cin relacionada con estos factores previo a la hospitalizacin a travs de los padres, de la ficha clnica o de otras fuentes cuando es posible. 2. Factores relacionados con la enfermedad: La naturaleza y caractersticas de la enferme-dad son variables que inciden de manera im-portante en la forma en que el nio y su fami-lia experimentan la enfermedad y la hospita-lizacin. Entre estos aspectos se cuenta la existencia de amenaza de muerte, el tipo de enfermedad, si es aguda o crnica, la grave-dad del pronstico, el tiempo de evolucin, el grado de discapacidad que la enfermedad produce, etc. Toda situacin de enfermedad se acompaa de un proceso de ajuste en la vida del nio y su familia, que implica, en mayor o menor medida, un proceso de duelo en ellos por la prdida de un nio sano y de las expectativas que ste haba generado. As mismo, la hospitalizacin tiene un signi-ficado de amenaza vital, vivido con una ma-yor intensidad por el nio ante procesos agu-dos graves, cirugas, ingreso a unidad espe-cial como la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y ante enfermedades crnicas de mal pronstico. En estos casos, el temor a la muerte se hace an ms presente, de modo que el proceso de duelo se vive con mayor intensidad en el en-fermo y su familia.

Por otro lado, este proceso es vivido tanto por el paciente como por la familia, y la forma en que se viva depender de mltiples variables, hacindose necesario, en algunos casos, la colaboracin de un equipo psicoteraputico. Tanto los nios que ingresan por un proceso agudo, como los que lo hacen debido a una crisis de una enfermedad crnica, requieren, durante la hospitalizacin, tratamientos mu-chas veces vividos como amenazantes y do-lorosos. Un ejemplo comn son las inyeccio-nes y extracciones de sangre, con el conse-cuente temor a la jeringa y al procedimiento. Esto se intensifica considerablemente si el nio requiere de ciruga y/o tratamientos es-peciales o ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos. Estos son medios artificiales con artefactos desconocidos y complejos que ge-neran mucho temor. Existen numerosos estudios sobre tcnicas psicolgicas de enfrentamiento a estas situa-ciones para disminuir el estrs vivido por los nios y sus familias (4). Las estrategias desa-rrolladas en la lnea conductual-cognitiva, han resultado ser muy efectivas. Las tcnicas de terapia de juego tambin han resultado ser muy tiles para la preparacin de procedimientos mdicos y quirrgicos. El juego es el medio de expresin privilegiado de los nios y adosa a la situacin de la hos-pitalizacin un significado de mayor familia-ridad con el contexto. Tambin se sealan tcnicas para disminuir el dolor como son las tcnicas de relajacin e hipnosis, adems de las tcnicas de imaginera. Para los padres, la hospitalizacin de un hijo, independiente de la razn de sta, tiene un significado amenazante para la integridad f-sica y emocional del nio, lo que produce angustia. Sin embargo, ante un proceso agu-do, los padres vivencian pronto alivio, tenien-do menos repercusin en las dinmicas habi-tuales de interaccin entre los miembros de la familia. En las enfermedades agudas, el pro-nstico mdico generalmente es bueno, no se requiere de hospitalizaciones repetidas ni prolongadas y responden ms satisfactoria-mente a los tratamientos. En los casos agu-dos, el equipo se enfrenta muchas veces a emergencias que pueden generar tensiones debido al riesgo de muerte o lesin que pueda

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la evolucin o trmino de la enfermedad. 3. Factores relacionados con la familiaHace 20 aos, Meyer y Haggerly observaron que las familias con altos niveles de estrs pre-sentaban infecciones ms severas. Por su parte, Jackson y Yalom estudiaron la colitis ulcero-sa dentro del marco de la interaccin familiar. Minuchin et al , mencionaron la existencia de familias ms propensas a desarrollar en-fermedad psicosomtica y postularon que el estrs familiar poda alterar la reaccin biol-gica de sus miembros (9). Estudios realizados por Goldber (10), en-contraron que los padres de los nios con problemas mdicos o algn tipo de disca-pacidad, diferan en su estilo de interaccin social en comparacin con padres de nios sanos, los primeros se mostraban menos so-ciables y con un mayor aislamiento social. De esta forma, se puede ver que la enfer-medad de un hijo tiene un impacto enorme en toda la vida del sistema familiar. La intensidad del impacto de la enferme-dad sobre la familia, se relaciona directa-mente con la capacidad previa de enfren-tamiento al estrs y la posibilidad de lo-grar estabilidad posterior. Durante la hospitalizacin, los padres de-ben adoptar nuevas tareas, necesarias para el cuidado del nio enfermo y continuar con la vida familiar. Estas tareas de cuidado se comparten con el equipo mdico y muchas veces son fuente de conflictos (5). Para desarrollar un trabajo colaborativo entre padres y equipo de salud, es importante que el equipo de salud, conozca las preocupacio-nes y expectativas de los padres acerca del cuidado del nio y la situacin familiar. Es necesario que la familia, y en especial los pa-dres del nio hospitalizado, tengan una buena relacin y comunicacin con el equipo mdi-co, y que ste, a su vez, se preocupe de cono-cer el lenguaje de la familiar para la entrega de la informacin. La necesidad de informar claramente a los padres y a los nios, es un postulado tico, destacndose el rol que los padres asumen en el cuidado de salud de sus hijos, fundamentalmente sobre la entrega de una informacin clara. De este modo, la familia y el nio entendern el diagnstico, tratamiento y pronstico del nio.

Hermanos de nios hospitalizados: La hos-pitalizacin de un nio produce un cambio radical en la vida familiar, se alteran los ho-rarios, la preocupacin se centra en el nio enfermo y la familia se estructura de acuerdo con las posibilidades de visitas. Los hermanos sanos se enfrentan a esta situacin de crisis y respondern de acuerdo a su propio desarro-llo y a la situacin circundante (11). Algunos se vern afectados y otros enfrentarn ade-cuadamente la crisis, e incluso se fortalecern con la experiencia vivida y aumentarn su re-siliencia. Frecuentemente se observa que en situaciones de hospitalizacin prolongada, y especialmente en el caso de enfermedades crnicas, los hermanos sanos pueden presen-tar problemas psicolgicos y psico-sociales. Dentro de las investigaciones realizadas, se destaca la de Lavigne y Ryan, en la que se en-contraron problemas conductuales y de ajus-te, retraimiento social e irritabilidad en los hermanos de nios con problemas hematol-gicos, cardacos y con necesidad de ciruga esttica reparadora. Estos mismos autores, plantearon adems que el grupo entre tres y seis aos de edad es el que ms se afecta por este cambio, probablemente por la dismi-nucin del tiempo que le dedican los padres. Otros autores como Breslau y Mackeever, han observado tambin trastornos escolares y diversos trastornos conductuales en los nios. Por otro lado, existen autores que sos-tienen que no necesariamente se producen trastornos en el grupo de hermanos, pero s reconocen que son nios ms vulnerables a desarrollar trastornos psicolgicos y sociales, por lo que es necesaria la inclusin de ellos en intervenciones preventivas (11). 4. Factores relacionados con las redes sociales y el equipo de salud. En la salud, en la enfermedad y en definitiva en muchas situaciones crticas de la vida, las redes sociales asumen un rol importante como un factor modulador y protector. Estas redes estaran conformadas por distintas personas y grupos: parientes, amigos, compaeros de colegio, profesionales, comunidad religiosa, instituciones de salud pblicas o privadas etc., los cuales desempearan diferentes roles. Algunos autores plantean que las redes so-ciales son tan bsicas, necesarias e impor-

tantes dentro de la vida de cada persona y su supervivencia, que aquellas personas que carecen de stas, son ms vulnerables a pre-sentar efectos adversos asociados a eventos estresantes de la vida. Esto sucede debido a que las redes sociales inmunizan y prote-gen ante situaciones criticas incluidas la en-fermedad y la internacin hospitalaria (6). El equipo mdico y de salud toma un rol fun-damental en esta red, asumiendo el cuidado del nio y la relacin con su familia. Este planteamiento tan simple, incorpora la nece-sidad de un enfrentamiento que incluya otras variables en el cuidado de la enfermedad, adems de lo fsico y lo biolgico. Para una concepcin integrada del proceso de enfer-mar, es necesario incorporar los factores psi-cosociales. Sin embargo, el equipo de salud puede encontrarse sobrecargado de trabajo, dispensando escaso apoyo o soporte emocio-nal a sus miembros, lo que disminuye la resis-tencia del equipo y afecta la toma de decisio-nes frente a situaciones graves, urgentes y de relacin con el nio y su familia. Esto en mu-chas ocasiones se traduce en relaciones que generan estrs y deriva en dificultades para manejar diversas situaciones que se dan en la relacin con los padres, el nio y en la capaci-dad de lograr un cuidado ms integral de ste. El lograr esto se hace an ms difcil en la medida que se busca compatibilizar el desa-rrollo tecnolgico y cientfico con el logro de una medicina integral. Este desarrollo hace de la medicina una ciencia ms exigente y ms especializada, con el riesgo de favorecer la despersonalizacin del paciente y poner el nfasis en el rgano enfermo ms que en el individuo.El desarrollo tecnolgico y las exigencias de ste sobre el equipo mdico, inciden tambin en los niveles de estrs alcanzados por este grupo, con obvia repercusin en la calidad de la atencin del paciente (1, 12).El contacto permanente con nios enfer-mos, sea tanto en perodos breves, a veces prolongada, incluso en ocasiones hasta la muerte, es considerado como estresante y con alta influencia en la vida personal de los miembros del equipo mdico. El dolor, la ansiedad y tensin vivida al estar constante-mente enfrentndose a nios en crisis mdi-

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nos espacio se dispondr. 5. Implementacin de una sala de juegos: Puede existir una segunda alternativa en rela-cin con esta recomendacin, como sera im-plementar el uso de una carreta de juegos que sea llevada a las distintas salas en donde los nios estn. Una biblioteca infantil con libros para nios de diferentes edades y otros didc-ticos relacionados con asuntos mdicos, pue-de facilitar una mayor comprensin del nio de su cuerpo y su funcionamiento. Tambin se pueden incorporar pelculas tradicionales y conocidas, desestigmatizando el ambiente como amenazante, lo que da la posibilidad para que el nio asocie el hospital con una pel-cula entretenida que l pudo ver. 6. Preparacin para procedimientos: Para mantener una buena disposicin del nio ante los tratamientos, es necesario preparar-lo para los cambios que vayan a efectuarse. Es importante que las enfermeras de turno informen al nio de los cambios nocturnos en presencia de los padres. Se pueden implementar programas con ac-tividades para facilitar los procedimientos mdicos y quirrgicos, y as aminorar las re-acciones del nio ante la hospitalizacin; al-gunos de ellos podran incorporar juegos que permitan expresin de sus emociones y sen-timientos, manipular los instrumentos mdi-cos, implementar videos infantiles, didcticos y educativos en relacin a las situaciones que el nio vive, a travs del relato de nios que han pasado la misma experiencia de hospita-lizacin. Tambin se puede facilitar la partici-pacin del nio en sus propios cuidados e hi-giene, de tal forma que recupere la sensacin de control sobre si mismo y su ambiente. 7. Preparacin para hospitalizacin: En ciru-ga programada se recomienda que el nio co-nozca con anterioridad el hospital junto a sus padres. Se pueden confeccionar folletos expli-cativos o cuentos cortos que sean entregados al nio a su ingreso y/o videos ilustrativos. 8. Organizacin de las visitas: Es posible organizar un sistema de visitas, que se adap-te a cada caso en particular y que sea co-ordinado por una enfermera (1,4). rEComENDACioNES Al Equipo mDiCo

cas, son situaciones que se hacen evidentes en el personal de las Unidades de Cuidados Intensivos y miembros de equipos quirrgi-cos; quienes sienten con mayor intensidad que la vida del paciente depende de ellos. La muerte es un fenmeno importante, de-bido a que potencialmente puede generar mucho estrs entre los miembros del equi-po de salud. La muerte cuestiona y pone en jaque los ideales y los objetivos de la medicina, y sus propias capacidades como profesionales en la salud, as como su vo-cacin. En segundo lugar, debido a las difi-cultades propias, comunes a todos los seres humanos para enfrentarlas; estos problemas se acrecientan frente a la muerte de un nio, ya que es ser que est en pleno desarrollo. Estos hechos hacen an ms complejo en ma-nejo de la angustia del paciente y su familia; ellos esperan frecuentemente encontrar en el mdico un apoyo y comprensin para sus di-ficultades y sentimientos presentes y futuros. El mdico puede enfrentar y aceptar ms adecuadamente la muerte del nio, los senti-mientos y la angustia que se viven en relacin con sta, slo si dispone de fuentes de apoyo, si ha podido superar satisfactoriamente sus propios duelos y dispone de una adecuada ca-pacidad para tolerar el estrs. De este modo, podr entender lo que le pasar a la familia y a l mismo, tolerar su propia angustia y estar en mejores condiciones para asumir un rol de apoyo para la familia. En este sentido es importante lograr un equi-librio en las exigencias asignadas al equipo mdico, en el rol y la actitud, que considere las limitaciones humanas. Esto es inevitable si se considera que independientemente de las intervenciones que se llevan a cabo y que se puede lograr lo anterior, la muerte conti-nuar siendo una situacin generadora de es-trs (13). Diversos estudios confirman que los profe-sionales y personal de salud estn expuestos a tener ms problemas de salud mental (14), por lo que en diversos centros se han reali-zado estrategias para mejorar esta situacin. Las medidas pueden agruparse en: Administrativas: sistemas de turnos ms fisiolgicos, momentos de descansos, clari-ficacin de normas, instancias de discusin

clnica, mayor supervisin y ayuda, etc. Entrenamientos: mayor orientacin al in-greso y preparacin adecuada a las necesida-des del lugar de trabajo. Ambientales: disminucin de ruidos y aglo-meraciones, acceso a una pieza tranquila. Emocionales: grupos de apoyo, conviven-cias sociales y programas de servicio . Personales: Llevar una agenda de trabajo ra-zonable, tener tiempo libre para recreacin o ejercicio fsico, mantener relaciones de pareja estable, mantener y conservar redes de apoyo social (amigos pertenencia a grupos, de la comunidad, etc). 6. Factores relacionados con el ambiente hospitalarioEl ingreso a un lugar extrao, a veces hostil, que puede generar temor y no permite la li-bre expresin de los sentimientos, influye en la reaccin de los nios a la hospitalizacin. Se plantea que el diseo de unidades pedi-tricas debe buscar la comodidad del nio y sus padres, compatibilizando esto con las demandas del trabajo del equipo mdico. La hospitalizacin de nios en salas segn etapa del desarrollo, facilita la interaccin de estos con sus padres y permite ambientar el lugar al considerar las necesidades de cada grupo. Recomendaciones: 1. Ambiente fsico: Es necesario ambientar con un diseo adecuado el lugar, de modo que resulte poco amenazante para el nio. La implementacin de un diario mural donde los nios puedan exponer sus creaciones es im-portante, sobre todo para aquellos con estadas prolongadas y/o repetidas en el hospital. Por otro lado, es necesario tambin que el ambien-te fsico sea adecuado en trminos de tempe-ratura, iluminacin, ventilacin y seguridad. 2. Implementacin de espacio y comodi-dades para acompaante: Es ideal contar con sof-camas para que se facilite la com-paa durante la noche. 3. Distribucin de salas segn etapas de de-sarrollo: Esto facilita la adaptacin del nio a la situacin de hospitalizacin y le permi-te compartir con el grupo de pares. 4. Cantidad de nios por sala: El respeto por esta medida incidir en la comodidad de los padres y de los nios que estn en el hospital. Mientras ms nios haya en la sala, de me-

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1. Rotaciones: Esto genera problemas para establecer una buena relacin mdico pacien-te, en la medida que puede ocurrir un cambio de mdico avisado, pero generalmente no preparado. Para evitar estos problemas, se podra preparar a la familia anticipndose a este hecho al crear un rito de traspaso de mando, mediante la presentacin anticipada del nuevo mdico tratante. 2. Participacin de los padres en el cuida-do: El equipo mdico debe favorecer la participacin de los padres en el tratamiento del nio (15) y entregar indicaciones sobre las tareas que ellos puedan desempear. De esta forma, se estar contribuyendo a definir cules son los roles de los padres. Es impor-tante que el equipo mdico explicite a los padres la importancia de su presencia para la recuperacin del nio y los anime a llevar a cabo labores de cuidado como, por ejemplo, en el caso de los lactante las labores de ali-mentacin, higiene y estimulacin de su hijo. 3. Entrega de informacin: Parece fundamen-tal el tipo de lenguaje que se utiliza. Este no slo debe adecuarse al nivel sociocultural de la familia, sino que tambin, al estilo y canal de entendimiento que privilegia la familia. 4. Contacto con el nio: Para mejorar la si-tuacin del nio hospitalizado se recomienda desarrollar un contacto interpersonal clido, recreando un ambiente ms normal y placen-tero para el nio, y privilegiar una relacin cercana y personal con ellos. Para esto se re-quiere indagar al ingreso del nio, sobre sus preferencias, cmo le gusta que lo llamen, sus hbitos, etc La comunicacin del equipo con el nio debe ser lo menos ambigua posible, tanto en el lenguaje utilizado como en lo informado directamente. Hay que sealar claramente los horarios de los procedimientos, de juego, de visita y otros; anticiparle al nio los pro-cedimientos y cambios que se efectuarn, la informacin que se entregue al nio debe ser consistente con la que se d a los padres, con-siderando las caractersticas evolutivas de la enfermedad del nio. CoNCluSioNES La enfermedad y la hospitalizacin son eventos estresantes que significan una serie

de cambios en la vida del nio y su familia. Estos cambios, necesariamente requieren que la familia y el nio realicen una serie de ajustes para adaptarse a la enfermedad, a la hospitalizacin y al tratamiento. La enfermedad tiene un impacto sobre el in-dividuo; afecta el funcionamiento psicolgi-co, la imagen, los recursos emocionales, las capacidades mentales y el estado de nimo. La hospitalizacin y el diagnstico repercu-te en la familia en la distribucin de recur-sos, los roles, los patrones de internacin y la imagen colectiva; estos aspectos exigen todo un proceso adaptativo. A medida que la familia lo realiza, se produce un impacto en el individuo enfermo, en los miembros de la familia y en el grupo familiar total. Es necesario recordar que la hospitalizacin se acompaa de un signo de muerte, cuya in-tensidad depende de distintas variables como las caractersticas de la enfermedad, la con-notacin social que sta tenga, la etapa del desarrollo del nio y su familia, la relacin con el mdico, etc. En definitiva, es necesario un reconocimiento de los procesos psicosociales que intervienen en la experiencia de enfermedad y hospitali-zacin del nio y su familia. Para lograr esto, es necesario incluir a la familia del paciente, porque es un nexo im-portante con el nio e influye de una manera importante en la forma que el tratamiento es llevado a cabo. Esto se puede lograr adoptan-do una visin biopsicosocial del enfermar. El enlace de los diversos servicios clnicos con psiquiatra puede contribuir a integrar esta visin, ayudar a identificar los pacientes que presentan trastornos emocionales y favo-recer los cuidados necesarios del equipo de salud previniendo el desgaste, los problemas de salud mental y fortaleciendo los factores protectores para que este sistema nio-fami-lia-enfermedad-equipo de salud sea funcio-nal para todos ellos. BiBlioGrAFA 1> Garca R., Herrera M.S.. Aspectos psiquitricos del nio hospitalizado. En: Montenegro H., Guajardo H. Psiquiatra del nio y del adolescente. Ed. Editorial Salvador. Santiago. Chile. 1994, 459-74.

2> Vessey JA. Children s psychological responses to hospitalization. Ann Rev Nurs Res 2003; 21: 173-201. 3> Boyd JR, Hunsberger M. Cronically ill children with repeated hospitalization: their perceptions and suggested interven-tions. J of Ped Nurs. 1998, (6) 330-42. 4> Stephens BK., Barkey ME., Hall HR. Techniques to comfort children du-ring stressful procedures. Accident and Emergency Nurs. 1999 (4) 226-36. 5> Snyder BS. Preventing treatment inter-ference: nurses and parents intervention strategies. Pediatric Nurs 2004 (1) 31-40. 6> Graham P. Psychosocial aspects of physi-cal disorders. En: Graham P. Child Psychia-try. A developmental Approach. Oxford Me-dical Publications.1986. p.234-54. 7> Anders T. Promoving the alliance between Pediatrics and Child Psychiatry. En: Pediatric Clinics of North America.1982. 241-259. 8> Rauch P.K, Jellinek M.S. Pediatric Consultation. En: Child and Adolescent Psychiatry. Ed. M. Rutter and Eric Ta-ylor. Blackwell Publishing 2004, 1051-66. 9> Minuchin S. Psychosomatic Fami-lies. Anorexia Nervosa in context. Har-vard University Press. London. 1979. 10> Goldberg S. Chronic illness and ear-ly development: Parent-child relantions-hip. Pediatric Annals.1990 19: 35-41. 11> Morrison L. Stress and siblings. Paediatr Nurs 1997, 9 (4) 26-27. 12> Lewis M., King R. Consultation Liason in Pediatrics. Child & Adolescent Psychia-tric Clinics of North America. July 1994. 13> Kubler R.S. On death and dyng. Mac Millan Publishing Co. New York.1978. 14> Wanzer M.B., Booth-Butterfield M., Gruber K. Perceptions of health care provi-ders communication: relationships between patient-centered communication and satisfac-tion. Heallth Communication 2004 (3) 363-83. 15> Tiedeman M.E. Anxiety responses of parents during and after the hospitalization of their 5-11 year-old children. J Ped Nurs1997, 12(2): 110-19.

[Hospitalizacin de nios y adolescentes - Dr. Ricardo Garca S. / Dra. Flora de la Barra M.]