hospital universitario departamental de nariÑo e.s.e ... · de acuerdo con la circular externa 47...

HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.

OFICINA DE CONTROL INTERNO

INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DE CONTROL INTERNO

NOVIEMBRE – FEBRERO 2017

(En cumplimiento de lo dispuesto en el articulo 9 de ley 1474 de 2011)

SAN JUAN DE PASTO MARZO 10 DE 2017

INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DE CONTROL INTERNO NOVIEMBRE – FEBRERO DE 2016

El presente informe, se da atendiendo a lo dispuesto en el Decreto 943 de mayo 21 de 2014, mediante el cual se actualizó el Modelo Estándar de Control Interno;

así las cosas se reporta información sobre los tres puntos estructurales del modelo estándar de control interno MECI como son:

- Control de Planeación y Gestión - Control de Evaluación y Seguimiento

- Eje transversal de Información y Comunicación

CONTENIDO

1.1 Componente del Talento Humano:

1.1.1 Acuerdos, Compromisos o Protocolos Éticos

1.1.2 Desarrollo del Talento Humano.

1.2 Componente de Direccionamiento Estratégico:

1.2.1 Planes Programas y proyectos.

1.2.2 Modelo de Operación por Procesos.

1.2.3 Estructura Organizacional. 1.2.4 Indicadores de Gestión. 1.2.5. Políticas de Operación.

1.3 Componente Administración del Riesgo

2.1 Componente Auto Evaluación Institucional 2.2 Componente de Auditoria Interna 2.3 Componente Planes de Mejoramiento

3. Eje transversal: Información y Comunicación

1. Modulo de Planeación y Gestión

2. Modulo de Evaluación y Seguimiento

Eje Transversal: Información y Comunicación

1.1 Componente del Talento Humano

1.1.1 Acuerdos, Compromisos o Protocolos Éticos

Para el fortalecimiento del compromiso y la aplicación de los valores éticos de todo

el personal, se ha reforzado en los programas de inducción y reinducción los

principios y valores establecidos en el Código de Ética.

De acuerdo con la circular externa 47 de 2007 de la Superintendencia de Salud, y

teniendo en cuenta que el Plan de Desarrollo periodo 2012- 2016, perdió su

vigencia este año y se está a la espera de la formulación del nuevo Plan de

Desarrollo, es importante que se tenga en cuenta que el Código de Ética debe ir a

la par con los cambios estratégicos institucionales y se debe actualizar conforme a

ellos, de su correcta actualización esta oficina estará pendiente acorde con lo que

establezca la nueva administración.

1.1.2 Desarrollo del Talento Humano.

1. En cumplimiento del Programa de Bienestar Social Vigencia 2016, se programaron y realizaron las siguientes actividades:

• Reconocimiento de prestación y servicios sociales (Educación, Salud,

Recreación y Vivienda).

• Preparación para el retiro laboral

• Reconocimiento día de la mujer.

• Reconocimiento día del trabajo.

1. Modulo de Planeación y Gestión

• Reconocimiento día del médico

• Reconocimiento día de la enfermera.

• Reunión de integración y recreativa.

• Novenas navideñas.

2. Para el periodo de referencia, desde la Oficina de Seguridad y Salud en el

Trabajo se han realizado las siguientes actividades:

Capacitaciones en Riesgo Biológico por Servicio.

Capacitaciones en Riesgo Biomecánico.

Actividad de Pausas Activas por Áreas.

Inspecciones de Uso Adecuado de Elementos de Protección Individual.

Exámenes de Ingreso, Retiro y Periódicos de acuerdo a necesidad.

Vacunación de funcionarios que se encontraban pendientes.

Programación de Martes de Escuela de Espalda.

Programación de Jueves de Bodytech.

3. El Manual de Funciones y competencias laborales sufrió algunos cambios; durante este periodo la Junta Directiva del Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E. en uso de sus facultades legales y reglamentarias firmó lo siguiente:

Acuerdo 040 de 8 de noviembre de 2016 “Por el cual se ajusta y modifica el

Manual Específico de Funciones y Competencias Laborales para los empleos de la planta permanente del Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E.” (Planta Permanente).

Acuerdo 047 de 16 de diciembre de 2016 “por el cual se modifica la planta

de personal del Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E.” (Planta Permanente).

4. Las capacitaciones desarrolladas en el periodo en mención fueron las siguientes:

• Asistencia a seminarios – Capacitaciones – congresos.

• Responsabilidad Social desde el Componente Banco de Leche Humana.

• Dietas y Nutrición.

• Cirugía Segura

• Registros Médicos y de Enfermería.

• Sustancias Psicoactivas.

• Salud Visual.

• Sistema De Riesgo SARLAFT

• Sistema Integrado De Gestión.

• Seguridad Basada En El Comportamiento.

• Trabajo En Equipo.

• Farmacovigilancia.

• Paciente Preferencial.

5. Respecto al cumplimiento del Plan de Capacitación para la vigencia 2016 el mismo se cumplió en un 85.72%.

6. Durante los días 2 y 3 de marzo de 2016 se programó la jornada de inducción general dirigida a la empresas tercerizadas y OPS's, se contó con la participación de 148 personas logrando así la cobertura del 100% de la población a la cual

estaba dirigida la inducción general. Así mismo para los días 7 y 8 de septiembre de 2016 se programó la jornada de Re-Inducción alcanzando una cobertura del 92,38% contando con una participación de 873 personas.

Respecto a la vigencia 2017 se tiene programado para el mes de marzo la

inducción general dirigida a nuevos funcionarios, ops y tercerizados; en cuanto a la

reinducción se programará para la vigencia 2018 dado que la misma se debe

realizar cada dos años y la anterior fue en el mes de septiembre de 2016. 7. Durante el mes de febrero se han estado recibiendo las evaluaciones definitivas

correspondientes al periodo febrero 2016 - enero 2017, se espera la consolidación de resultados en el siguiente informe.

1.2 Componente de Direccionamiento Estratégico:

1.2.1 Planes Programas y proyectos.

Dentro de este componente el HUDN durante el periodo de reporte realizó las siguientes actividades:

1. El HUDN participó en el mes de diciembre como ponente en el Nodo de Humanización de Cundinamarca organizado por el Ministerio de Salud y Protección

social, con el tema: "La atención Neonatal en su dimensión Clínica y Humana" 2. En el mes de noviembre se recibió visita del Hospital CEHANI, del Hospital

Universitario de Santander y en diciembre se recibió visita de referenciación del Hospital de Magangué Bolívar

3. El Plan de Desarrollo Institucional del Hospital Universitario Departamental de Nariño, se ha venido midiendo de acuerdo al cumplimiento de los objetivos

estratégicos a través de las acciones formuladas por cada uno de los procesos institucionales en los Planes Operativos Anuales (POA), y en la medida que se cumplen las metas de los indicadores establecidos en el tablero de control, el cual

está conformado por 106 indicadores estratégicos y es monitoreado por la Oficina Asesora de Planeación para el informe consolidado anual de 2016, donde el resultado en cumplimiento es del 68,81%.

Los resultados consolidados son:

ANALISIS DE INDICADORES POR PROCESOS INDICADORES NIVEL DE CUMPLIMIENTO

GENERALES ESTRATEGICOS GENERALES ESTRATEGICOS

CALIDAD 5 4 60,00% 75,00%

CONTROL INTERNO DE GESTION 3 3 100,00% 66,67%

ATENCION AL USUARIO 18 2 77,78% 100,00%

AUDITORIA MEDICA 15 8 80,00% 75,00%

AYUDAS DIAGNOSTICAS 42 4 80,95% 75,00%

DOCENCIA UNIVERSITARIA 11 4 63,64% 50,00%

GESTION DE LA INFORMACION 49 9 77,55% 77,78%

HOSPITALIZACION 128 4 67,97% 50,00%

JURIDICA 10 3 90,00% 100,00%

PLANEACION 4 4 25,00% 25,00%

QUIROFANOS Y SALA DE PARTOS 119 6 75,83% 66,67%

RECURSOS FINANCIEROS 107 12 60,75% 58,33%

RECURSOS FISICOS 102 9 90,20% 88,89%

RECURSOS HUMANOS 32 8 68,75% 87,50%

SEGURIDAD DEL PACIENTE 41 6 58,54% 33,33%

SERVICIO FARMACEUTICO 21 2 66,67% 50,00%

SOPORTE TERAPEUTICO 76 10 81,58% 70,00%

URGENCIAS Y CONSULTA EXTERNA 85 4 88,24% 100,00%

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA 15 4 66,67% 50,00%

TOTAL 883 106 75,00% 69,81%

Fuente: Oficina de Planeación

Se observa que en la vigencia 2016 y con respecto al cumplimiento de los objetivos generales el HUDN lleva un cumplimiento del 75% y con respecto al

cumplimiento de los objetivos estratégicos un cumplimiento del 69,81%; sin embargo, por el proceso de coyuntura que atraviesa el HUDN este año, se está

trabajando con unos objetivos que ya perdieron su vigencia y se está a la espera de la formulación del nuevo Plan de Desarrollo que llegará con la nueva administración, este aspecto preocupa por cuanto ha pasado un año y aún no hay

un Gerente en propiedad y por lo tanto aún no se ha trazado el direccionamiento

estratégico claro para los próximos 3 años de administración que le quedarían al

Gerente que se nombre.

1.2.2 Modelo de Operación por Procesos.

- Se realizaron actualizaciones de las caracterizaciones de los procesos de Soporte Terapéutico.

- En el mes de febrero mediante el sistema de aprendizaje institucional se

brinda capacitación en Sistema Integrado de Gestión como preparación a la

auditoria de seguimiento HSEQ por parte de ICONTEC

El proyecto DARUMA está en espera a la contratación del software para la nueva

vigencia.

1.2.3 Estructura Organizacional.

Se adelantó la propuesta de actualización del Organigrama Institucional solicitada por la gerencia para lo cual se realizaron varios Comités de Gerencia en donde se expuso los cambios a realizar y finalmente en el comité del 22 de febrero se

aprobó la versión final. Se presentó la propuesta final a gerencia para que sea presentada a junta directiva.

La versión del organigrama propuesta es el siguiente:

La oficina de Gestión de Calidad despliega el modelo de procesos institucional a

través del proceso de despliegue de información mediante la estrategia Viernes de Calidad y la estrategia de educación continuada institucional, de igual manera todos los documentos se publican en Intranet institucional en la sección

"Descargas de documentos"

1.2.4. Políticas de Operación.

El Hospital cuenta con 15 políticas institucionales, La oficina de Gestión de Calidad despliega las políticas institucionales a través de la página web del Hospital, la intranet, adicionalmente se divulgan mediante la estrategia de Educación

Continuada Institucional. Despliegue de las políticas del Sistema Integrado de Gestión mediante los boletines de calidad y publicación en el Minisitio del Sistema Integrado de Gestión SIG.

1.2 Componente Administración del Riesgo

Durante los meses de febrero y marzo se viene realizando auditoria a los procesos con enfoque de riesgos, con avance en el seguimiento a las barreras de control de

los procesos de Servicio Farmacéutico, Recursos Físicos, Talento Humano, Atención al Usuario, Gestión Jurídica, Gestión de Docencia e Investigación, Gestión Estratégica, Gestión del Sistema Integrado, Apoyo Diagnostico, y Gestión

Ambiental, fruto de estos seguimientos se presentará el respectivo informe en el próximo periodo.

2.1 Componente Auto Evaluación Institucional y Componente de

Auditoria Interna

2. Modulo de Evaluación y Seguimiento

La Oficina de Control Interno, en el período de referencia realizó diversos seguimientos y auditorias:

Seguimiento y evaluación austeridad del gasto Seguimiento y evaluación plan anticorrupción y de atención al ciudadano

Seguimiento a riesgos por procesos

Informe de seguimiento al proceso financiero Informe Pormenorizado de Control Interno del periodo comprendido entre

los meses de noviembre 2016 a febrero de 2017 (actual). Seguimiento al Proceso de Formalización Laboral - Procuraduría

Auditoria Irregularidades en la Recepción de Medicamentos Seguimiento y Evaluación Proyecto Central de Esterilización

Seguimiento y Evaluación Concurso CNSC

2.3 Componente Planes de Mejoramiento

La Oficina de Calidad consolida los Planes de Mejoramiento, realizados con

oportunidad de las auditorías internas de HSEQ y Acreditación, en la vigencia 2016 fruto del seguimiento se presentan los siguientes resultados.

HSEQ -

OTORGAMIENTO ACREDITACIÓNINVIMA-IAMI TOTAL

PLANES ELABORADOS 18 24 4 46

CERRADOS EFICACES 15 21 3 39

% DE EFICACIA 83% 88% 75% 82%

ABIERTOS 3 3 1 7

TOTAL

PROCESO SUBPROCESOHSEQ -

OTORG.

ACREDITA-

CIÓNOTROS SUBTOTAL

PLANES ELABORADOS 1 1

CERRADOS EFICACES 1 1

ABIERTOS 0 0



ABIERTOS 1 1



ABIERTOS 0 0

PLANES ELABORADOS 4 1 5

CERRADOS EFICACES 3 1 4

ABIERTOS 1 0 1



ABIERTOS 0 0


CERRADOS EFICACES 1

ABIERTOS 0 0

PLANES ELABORADOS 0

CERRADOS EFICACES 0

ABIERTOS 0

PLANES ELABORADOS 1 1 1 3

CERRADOS EFICACES 1 1 1 3

ABIERTOS 0 0 0 0



ABIERTOS 0 0 0

PLANES ELABORADOS 0

CERRADOS EFICACES 0

ABIERTOS 0



ABIERTOS 0 0



ABIERTOS 0 0



ABIERTOS 0 0



ABIERTOS 0 1 1



ABIERTOS 0 0

PLANES ELABORADOS 0

CERRADOS EFICACES 0

ABIERTOS 0



ABIERTOS 0 0



ABIERTOS 0 0



ABIERTOS 1 1 2



ABIERTOS 0 0



ABIERTOS 0 0 0



ABIERTOS 1 1 2



ABIERTOS 0 0



ABIERTOS 0 0 0

PLANES ELABORADOS 0

CERRADOS EFICACES 0

ABIERTOS 0

RESUMEN HALLAZGOS AUDITORIA INTERNA 2016

SERVICIO

FARMACEUTICO

GESTION CONTROL

INTERNO

SERVICIO

FARMACEUTICO

BANCO DE

SANGRE

PLANEACIÓN

LABORATORIO

IMAGENOLOGIAAPOYO

DIAGNÓSTICO

GESTIÓN

ESTRATÉGICA

QUIROFANO Y

SALA DE PARTOS

QUIROFANO

SALA DE PARTOS

HOSPITALIZACION

GESTION

CONTROL

INTERNO

ATENCION

AMBULATORIA

GESTION DEL SIG

GESTIÓN DEL

AMBIENTE FISICO

EMERGENCIAS

MANTENIMIENTO

ATENCIÓN AL

USUARIO

GESTIÓN JURÍDICA

ATENCIÓN AL

USUARIO

ATENCION

AMBULATORIA

URGENCIAS

HOSPITALIZACION

GESTION DE

CALIDAD

GESTIÓN JURÍDICA

URGENCIAS

REHABILITACION

SEGURIDAD Y

SALUD EN EL

TRABAJO

GESTION

AMBIENTAL

PATOLOGIA

SOPORTE

TERAPEUTICO

ADQUISICIONES

GESTIÓN

DOCENCIA E

INVESTIGACIÓN

TODOS

GESTIÓN DEL

TALENTO

HUMANO

SOPORTE

SISTEMAS

GESTIÓN

DOCENCIA E

INVESTIGACIÓN

GESTION

FINANCIERA

GESTION DE LA

INFORMACION

GESTIÓN DEL

TALENTO HUMANO

Según el reporte de la Oficina de Atención al Usuario en el año 2016 se presentaron los siguientes resultados.

Se ha realizado la revisión de la información General del año 2016 en el proceso

de quejas, sugerencias y felicitaciones, encontrando que el mayor porcentaje son

felicitaciones con un 72.19%, seguido por un 17.14% en sugerencias, 6.93% en

Reclamos y un 3.74% son quejas. Como se evidencia y según la información

suministrada hay incremento en el concepto de Felicitaciones.

Con respecto a la clasificación de las quejas estas se dan principalmente por falta de oportunidad, falta de trato humano, falta de información, falta de seguridad de las pertenencias del usuario, inconformidad con el manejo de enfermería, las

cuales se presentaron de la siguiente manera:

TOTAL DOCUMENTOS RADICADOS AÑO 2016

Quejas 121 3.74%

Reclamos 224 6.93%

Sugerencias 554 17,14%

Felicitaciones 2334 72,19%

TOTAL 3233 100%

Eje Transversal: Información y Comunicación

CLASIFICACION DE

QUEJAS

TOTAL

AÑO 2016

PORCENTAJE

Oportunidad en la Atención 54 45%

Falta de Trato Humano 45 37%

Falta de Información 16 13%

IMM 4 3%

Falta de Seguridad de las Pertenencias del usuario

1 1%

Inconformidad manejo de

enfermería

1 1%

Total 121 100%

Con respecto a los tipos de quejas que se presentan en la entidad es importante

hacer precisión en cuáles son las más reiteradas a fin de que en las áreas se

tomen medidas que permitan mejorar la prestación del servicio a través de la

elaboración de planes de mejora.

OMAR ERNESTO CORDOBA SALAS ASESOR CONTROL INTERNO DE GESTIÓN

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