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HOSPITAL MILITAR CENTRAL PROCEDIMIENTO: AUDITORIA INTERNA DE CALIDAD Y DIRECTRICES PARA REALIZACIÓN DE AUDITORIA INTEGRAL

CÓDIGO: PL-CLDD-PR-05

OFICINA: ASESORA DE PLANEACCION

FECHA DE EMISIÓN: 22-12-2015

VERSIÓN: 04

PROCESO : PLANEACION PÁGINA 1 DE 13

SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI

HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0

FT-CLDD-03 V3

1. OBJETIVO

Establecer el procedimiento para la planificación, organización, ejecución y seguimiento de auditorías internas del Sistema de Gestión de la Calidad y directrices para realización de auditoría integral del Hospital Militar Central.

2. ALCANCE

El procedimiento de Auditoría Interna de Calidad y directrices para realización de auditoría integral; aplica a todos los procesos del Hospital Militar Central que hacen parte del Sistema de Gestión de Integral y comprende desde la planeación, ejecución, informe de las auditorías internas, hasta el seguimiento de

los planes de mejora.

3. DEFINICIONES PROPIAS DEL PROCEDIMIENTO

A continuación se incluyen algunas definiciones y abreviaturas relacionadas con las auditorías de calidad e integrales como son:

ALCANCE DE LA AUDITORÍA: extensión y límites de una auditoria, incluye generalmente una descripción de las ubicaciones, las unidades de la organización, las actividades y los procesos, así como el período de tiempo cubierto.

AUDITADO: sistema o proceso que es objeto de verificación. AUDITOR: Persona con los atributos personales demostrados y competencias para llevar a cabo una auditoría.

AUDITOR LÍDER: persona designada para dirigir una auditoría

AUDITORÍA: proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias de la auditoría y evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar el grado en que se cumplen los criterios de auditoría.

AUDITORÍA INTERNA: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias que, al evaluarse de manera objetiva, permiten determinar la conformidad del Sistema de Gestión de Calidad con los requisitos establecidos y que se ha implementado y se mantiene de manera eficaz,

eficiente y efectiva.Son auditorias de primera parte que se realizan por o en nombre de la propia organización, para revisión por la dirección y otros fines internos. Puede constituir la base para la declaración de conformidad en una organización.

CLIENTE DE AUDITORÍA: organización o persona que solicita la auditoría, ya sea el auditado o cualquier otra organización que tenga derechos

reglamentarios o contractuales para solicitar una auditoría. NOTA El cliente de la auditoría puede ser el auditado o cualquier otra organización que tenga derechos reglamentarios o contractuales para solicitar una auditoría

COMPETENCIA: atributos personales y aptitud demostradas para aplicar conocimientos y habilidades. CONCLUSIONES DE LA AUDITORÍA: resultado de una auditoría que proporciona el equipo auditor, tras considerar los objetivos de la auditoría y todos

PROCEDIMIENTO AUDITORIA INTERNA DE CALIDAD Y DIRECTRICES PARA

REALIZACIÓN DE AUDITORIA INTEGRAL

CODIGO PL-CLDD-PR-05 VERSION 04

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3. DEFINICIONES PROPIAS DEL PROCEDIMIENTO

los hallazgos de la auditoría. CRITERIOS DE AUDITORÍA: conjunto de políticas, procedimientos o requisitos. Se utilizan como referencia frente a la cual se compara la evidencia de la

auditoría. EQUIPO AUDITOR: uno o más auditores que llevan a cabo una auditoría con el apoyo, si es necesario, de expertos técnicos. En cada equipo auditor se

designará un líder y podrá incluir auditores en formación.

EVIDENCIAS DE AUDITORÍA: registros, declaraciones de hechos o cualquier otra información que sea pertinente para los criterios de auditorías, las evidencias pueden ser cualitativos o cuantitativos.

EXPERTO TÉCNICO: persona que aporta conocimientos y experiencia específicos al equipo auditor. El conocimiento o experiencia son relativos a la organización, el proceso o la actividad a auditar, el idioma o la orientación cultural. El experto técnico no actúa como auditor en el equipo auditor.

HALLAZGOS DE LA AUDITORÍA: resultados de la evidencia de la auditoría recopilada frente a los criterios de auditoría. Pueden indicar conformidad o no conformidad con los criterios de auditoria u oportunidades de mejora.

LISTA DE VERIFICACIÓN: Corresponde a una hoja de chequeo que contiene los principales documentos a tener en cuenta durante la auditoria y

evidencias que se deben solicitar al auditado. OBSERVACIONES: Son las fortalezas encontradas durante la auditoría.

OPORTUNIDADES DE MEJORA: Son acciones que se podrían realizar dentro de los procesos y que sin constituir NO CONFORMIDAD pueden contribuir a mejorar el desempeño de un proceso o del sistema.

PLAN DE AUDITORÍA: descripción de las actividades y de los detalles acordados de una auditoría.

PROGRAMA DE AUDITORIA: conjunto de una o más auditorías planificadas para un periodo de tiempo determinado y dirigidas hacia un propósito específico. Incluye las actividades necesarias para planificar, organizar y llevar a cabo las auditorías.

NO CONFORMIDAD: Incumplimiento de un requisito ACCIÓN CORRECTIVA: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación indeseable.

ACCIÓN PREVENTIVA: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación potencialmente no deseable PLAN DE MEJORA: Instrumento que consolida las acciones requeridas para corregir las desviaciones encontradas en la evaluación realizada por el Ente de

control.

AUDITORIA INTEGRAL: Encaminando estructuralmente como grupo de aseguramiento, desde donde se debe obtener y evaluar objetivamente, en un período determinado; la finalidad de esta estructura es garantizar la calidad, oportunidad y pertinencia en la prestación de los servicios de salud,

contribuyendo con el mejoramiento de las condiciones de vida de la población y la administración eficiente y eficaz de los recursos asignados desde los ámbitos de gestión de calidad, auditoria concurrente, la estructura del control interno y lo correspondiente a seguridad y salud en el trabajo, y aquellos otros

que tengan competencia, dando cumplimiento a la leyes y normas pertinentes y la conducción ordenada en el logro de las metas y objetivos propuestos; con

el propósito de informar sobre el grado de correspondencia entre la temática y los criterios o indicadores establecidos para su evaluación.

4. DISPOSICIONES GENERALES

Como mínimo se harán dos (2) auditorías al año por proceso.

La programación y ajuste de auditorías se revisa semestralmente por el Grupo Gestión de Calidad y/o por parte del grupo de Evaluación, Mejoramiento y Seguimiento cuando surja la activación de auditoría integral.




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Los Auditores deben ser independientes de quienes tienen responsabilidad directa por la actividad que se esta auditando, con el fin de no afectar su objetividad

El perfil del auditor del Sistema Integrado de Gestión debe reunir atributos personales tales como: - Ético: una persona justa, veraz, sincera, honesta y discreta ser. de mente abierta, dispuesto a considerar ideas y puntos de vista

diferentes.

- Diplomático: Una persona con buen sentido humano, con alto grado de respeto en el trato con los demás. - Observador: Una persona que interactúa con el entorno y capta información a partir de la percepción.

- Versátil: Una persona con gran capacidad de adaptación a situaciones contrarias o diferentes. - Tenaz: Una persona con alto grado de persistencia en lograr los objetivos trazados, enfocado a cumplir con las actividades y tareas

encomendadas. - Decisivo: Una persona con criterio para la toma de decisiones oportunas con base en el razonamiento y análisis lógico.

Los Auditores deben permanecer dentro del alcance de la auditoría, ser objetivos, reunir y analizar evidencia que sea pertinente y suficiente para

permitir la deducción de conclusiones con respecto al Sistema de Gestión auditado. Como guía para la preparación de auditorías internas de calidad se deben tener en cuenta los siguientes documentos de referencia:

Decreto 4110 de 2004 – Por la cual se reglamenta la Ley 872 de 2003 y se adopta la Norma Técnica de Calidad en Gestión Pública Sistema de Gestión de la Calidad para la rama ejecutiva del poder público y otras entidades prestadoras de servicios NTCGP -1000

Requisitos de las norma NTCGP – 1000: 2009.

Decreto 1599 de 2005 - Por el cual se adopta el Modelo Estándar de Control Interno para el Estado Colombiano Modelo Estándar de Control Interno –MECI

Sistemas de Gestión de la Calidad. Fundamentos y Vocabulario- NTC -ISO – 9000 Procesos documentados del mapa de procesos del Hospital Militar Central.

Directrices para la Auditoría de los Sistema de Gestión de la Calidad y/o Ambiental. NTC-ISO 19011. El objetivo de la Auditoria Integral es identificar situaciones que van en contra de los objetivos institucionales o como oportunidad de mejora que se

detecten, a través de la indagación y realización de revisiones a los procesos establecidos por la institución, acorde a la estructura organizacional

vigente, a fin de generar reportes que evidencien la gestión de mejoramiento planteadas institucionalmente, verificando el cumplimiento de los estándares establecidos y/o normatividad vigente y que garanticen la óptima prestación de los servicios de salud.

Para ello se deben seguir los siguientes lineamientos y concordancia a la apertura de auditoría integral cuando:

- Cuando por visita de entes externos o al interior de la dependencia, se identifica algún tipo de riesgo o hallazgo que afecte la prestación del servicio.

- Al presentarse una situación de carácter administrativo o asistencial y requiere la revisión por alguno o todos los integrantes del proceso de Evaluación, Mejoramiento y Seguimiento.

- Cuando por algún motivo (desactualización de procesos, nuevos conceptos médicos, entre otros) se presenta insatisfacción por parte de los integrantes que interactúan en el proceso.

- Cuando por temas contractuales, se requiera activar.




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- Por anomalías detectadas y/o verificación al cumplimiento normativo por parte de los prestadores de servicio tercerizados.

Por lo tanto implica un permanente control y evaluación del funcionamiento operativo de las unidades funcionales que proporciona información de utilidad en la planificación de las actividades y satisface las necesidades de la población que demande los servicios de salud.

5. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

ID

(QUE)

ACTIVIDAD

(COMO)

TAREA

(QUIEN-DONDE)

RESPONSABLE / LUGAR

CUANDO FORMATO

1 Elaboración y aprobación del

programa de auditoria

Desde cada una de las áreas y/o subprocesos del

Proceso de Evaluación mejoramiento y Seguimiento, el responsable formula el Programa

de las Auditorías para cada vigencia. (Se realiza anualmente).

El programa se elabora según el formato PROGRAMA DE AUDITORÍA INTERNA.

Para la programación de las auditorias se debe

definir el objetivo y alcance de las mismas, e identificar los procesos a evaluar teniendo en

cuenta: Estado de implementación de los requisitos

a los que se refieren los criterios de la

auditoria y la relevancia de los mismos en

la entidad. Cambios organizacionales

Nuevos procesos administrativos,

operativos o de apoyo

Resultados no satisfactorios de auditorías

anteriores Cambios tecnológicos

Importancia e impacto de los procesos.

La ejecución de una auditoría a todas las

secciones del manual de calidad dos veces

al año.

Jefe, Coordinador o líder Proceso Evaluación

Mejoramiento y Seguimiento

Anualmente

Formato Programa de

Auditorias Internas




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ID

(QUE)

ACTIVIDAD

(COMO)

TAREA

(QUIEN-DONDE) RESPONSABLE /

LUGAR

CUANDO FORMATO

Manejo de auditorías no programadas.

Cambios en la legislación aplicable.

Resultados de indicadores de gestión

(Ejecución del plan de auditoria, Número de auditorías realizadas sobre número de

auditorías programadas). Una vez elaborado el programa el Jefe,

Coordinador o líder Proceso Evaluación

Mejoramiento y Seguimiento lo presenta para su aprobación y selección del grupo auditor.

Si se tienen observaciones o cambios se deben incorporar; si no, se procede a publicar y divulgar

para conocimiento de todos los involucrados en el programa de auditorías.

2 Selección del equipo auditor

Por medio de Designación directa o por

Convocatoria se procede a seleccionar y convocar al equipo auditor.

En cada equipo auditor se designa un director de

auditoría interna, el cual es responsable de que la auditoría se ejecute según lo programado y de que

se entreguen oportunamente los registros al Jefe, Coordinador o líder Proceso Evaluación

Mejoramiento y Seguimiento.

Jefe, Coordinador o líder según competencia

Proceso Evaluación Mejoramiento y

Seguimiento

Cuando se realiza

y aprueba el

programa de Auditorias

No Aplica

3

Informar la Programación de

Auditorias

Con anterioridad a la fecha de inicio de las

auditorías internas, el Jefe, Coordinador o líder según competencia, les hace llegar el programa

de auditorías a los auditores y a los auditados vía

E-mail.

Jefe, Coordinador o líder según competencia

Proceso Evaluación

Mejoramiento y Seguimiento

Cuando se

selecciona el equipo auditor

Comunicación Vía

E-mail




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ID

(QUE)

ACTIVIDAD

(COMO)

TAREA


LUGAR

CUANDO FORMATO

4 Elaborar plan de Auditoria

interna

Auditor líder y su equipo, deben elaborar el plan de auditorías internas, el cual contiene el detalle de

las actividades a desarrollar. Con base en el programa de auditorías, se

establece para cada una de las auditorías

asignadas: Objetivo y alcance de la auditoría

Personas a entrevistar.

Agenda de trabajo o actividades a

desarrollar.

Documentos de referencia y requisitos

asociados (criterios de auditoría).

Auditor principal o líder

y equipo auditor asignado

Cuando se

selecciona el equipo auditor

Formato Plan

De Auditoría.

5

Comunicar plan de Auditoría al

auditado

Se presenta el plan de auditoría al responsable del

proceso a auditar con ocho (8) días hábiles de

anticipación a la realización de la auditoría, con el fin de que se comunique a los responsables e

interesados. Esta comunicación será vía email.


Ocho (8) días

hábiles a la realización de la

auditoría

Comunicación Vía E-mail

6 Preparar plan de auditoria

Se hace una revisión preliminar de los documentos

de referencia de la auditoría ( para tener un mayor Conocimiento de los procesos a auditar y verificar

la pertinencia de la misma), se asignan los roles, tareas y responsabilidades dentro del proceso a

cada uno de los miembros del equipo auditor y

coordina la preparación de los documentos de trabajo determinados. Se elabora la lista de

verificación con base en estos documentos, indicando las evidencias que se le deben solicitar al

auditado. Esta lista es solo una guía en la auditoría

y es flexible de acuerdo con el desarrollo de la misma. Se utiliza el formato LISTA DE

Equipo auditor asignado

Una vez

comunicado el Plan de Auditoría

Formato Lista de

Verificación de Auditoría.




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ID

(QUE)

ACTIVIDAD

(COMO)

TAREA


LUGAR

CUANDO FORMATO

VERIFICACIÓN DE AUDITORÍA.

7 Realizar la reunión de apertura

Realizar reunión con el Equipo Auditor y los Líderes

y Responsables de los procesos a auditar. Es

presidida por el Jefe, Coordinador o líder Proceso Evaluación Mejoramiento y Seguimiento.

El propósito de la reunión de apertura es: Confirmar el plan de auditoría.

Proporcionar información de cómo se

llevaran a cabo las actividades de

auditoría. Confirmar los canales de comunicación

Proporcionar al auditado la oportunidad de

realizar preguntas.

Atender cualquier inquietud planteada por

los auditados.

En la reunión de apertura, el auditor líder presenta a los auditados la siguiente

información: Objetivo y Alcance de la Auditoría

Agenda prevista

Metodología a emplear de acuerdo con las

técnicas de auditoría:

Escrita Verbal – entrevistas

Inspección física

Ocular - observación en el sitio o Documental - revisión de documentos

y registros

Auditor principal o líder Una vez realizado

el Plan de

Auditoria

ACTA




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ID

(QUE)

ACTIVIDAD

(COMO)

TAREA


LUGAR

CUANDO FORMATO

8 Ejecución de la auditoria

Se llevará a cabo el trabajo de campo utilizando las siguientes técnicas: Entrevista, observación

directa, análisis de documentación u otras compatibles con el objetivo y el alcance de la

auditoría. Se recopila la información a través del

diligenciamiento del formato lista de Verificación de auditoría.

En la ejecución de la auditoria, los auditores recolectan las evidencias y documentan los

hallazgos (aspectos por mejorar, aspectos relevantes o no conformidades) en los documentos

de trabajo elaborados.

Las evidencias recopiladas durante la auditoría que sugieren un riesgo inmediato y significativo,

deberán comunicarse sin demora al auditado. Cuando las evidencias disponibles de la auditoría

indican que los objetivos de la misma no son

alcanzables, el Auditor Líder deberá informar las razones al Coordinador del área de Calidad y al

auditado, para determinar las acciones apropiadas. Estas acciones pueden incluir la reconfirmación o

la modificación del Plan de Auditoría, cambios en los objetivos de la auditoría o su alcance, o la

terminación de la auditoría. Se realizará una reunión periódica para intercambiar información, evaluar el progreso de la

auditoría y reasignar las tareas entre los auditores del equipo según sea necesario.

Equipo auditor asignado Una vez finalizada

la reunión de

apertura

Formato Lista de Verificación de

Auditoría.




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ID

(QUE)

ACTIVIDAD

(COMO)

TAREA


LUGAR

CUANDO FORMATO

9 Elaboración del informe de

auditoría

Se analizan los resultados obtenidos y se redactan las no conformidades u observaciones

Encontradas, así como las fortalezas y debilidades y se registran en el formato informe de

auditoría interna.

El Auditor Líder y el Equipo Auditor son los responsables de la preparación y del contenido del

Informe de la Auditoría, el cual debe proporcionar un registro completo, preciso, conciso y claro de la

auditoría._ El Auditor Líder deberá presentar los Informes de

Auditoría por cada proceso y las Conclusiones

Generales de la Auditoría, al Jefe, Coordinador o líder Proceso Evaluación Mejoramiento y

Seguimiento.


y equipo auditor asignado

Al finalizar la

auditoría

Informe de

Auditoría Interna.

10

Realización de la reunión de

cierre para presentar los

Hallazgos

Realizar reunión con Jefe, Coordinador o líder Proceso Evaluación Mejoramiento y Seguimiento,

el Auditor líder, equipo auditor y responsable del proceso auditado.

Cualquier opinión divergente relativa a los hallazgos de la auditoria o a las conclusiones de la

misma entre el equipo auditor y el auditado deben

ser argumentadas por ambas partes y en lo posible Solucionarse, si no se resuelven las opiniones

deben registrarse en el informe. El Informe de la Auditoría por cada proceso y las

Conclusiones Generales de la Auditoría deberá

entregarse a los Líderes y Responsables de cada proceso máximo a los quince (15) días siguientes a

la realización de la Auditoría.

Jefe, Coordinador o líder

según competencia Proceso Evaluación

Mejoramiento y

Seguimiento, auditor líder y equipo auditor

asignado

Una vez terminada la Auditoria

ACTA




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(QUE)

ACTIVIDAD

(COMO)

TAREA


LUGAR

CUANDO FORMATO

11 Elaboración del plan de mejora

Elaborar Plan de Mejoramiento de acuerdo a los hallazgos generados en el Informe de Auditoría. Se

enviará a la coordinación de Calidad, en un plazo no mayor a ocho días (8).

Véase. para este caso PR-Acciones Correctivas Y/O Preventivas, PL-CLDD-PR-06.

Responsables del

proceso auditado

Una vez recibido el Informe de

Auditoría

Formato Plan de

Mejora

12 Realización de auditorías de

seguimiento

Realizar seguimiento a las acciones propuestas en el Plan de mejoramiento. Si no hay cumplimiento

se define una nueva fecha para el compromiso y si

esta nueva fecha no se cumple, se informa por escrito al Jefe, Coordinador o líder Proceso

Evaluación Mejoramiento y Seguimiento para que tome las medidas pertinentes.

Véase. Para este caso PR-Acciones Correctivas Y/O Preventivas, PL-CLDD-PR-06.

Equipo auditor asignado Una vez recibido

el Plan de

mejoramiento

Formato auditoria

seguimiento

13

Verificación de la

documentación auditoría de seguimiento.

Una vez cerradas todas las observaciones de la auditoría, se entrega al Jefe, Coordinador o líder

Proceso Evaluación Mejoramiento y Seguimiento,

que verifica el cumplimiento de la entrega de toda la documentación del proceso por parte de los

auditores para validación del cumplimiento de las tareas a cumplir de los hallazgos detectados.


según competencia

Proceso Evaluación Mejoramiento y

Seguimiento

Al terminar el

proceso

Soportes

documentales (anexos)

14. Aprobar y presentar informe

Presentar a la Dirección General informe

consolidado de los seguimientos efectuados en el periodo y presentar individualmente los avances

obtenidos a cada una de las áreas auditadas.


según competencia Proceso Evaluación

Mejoramiento y

Seguimiento

Al cierre y/o

cumplimiento parcial o total del

plan de

mejoramiento

Informe




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6. PUNTOS DE CONTROL

ACTIVIDAD(ES) DE CONTROL OBSERVACIONES DEL CONTROL REGISTROS DEL CONTROL

ID ACTIVIDAD

6 Preparar plan de auditoria Esto permite realizar una indagación y conocimiento del o los procesos a auditar, con el fin de conocer el objetivo de funcionamiento del

mismo, los recursos bajo los cuales se definen, controlan y miden.

Formato Lista de Verificación

de Auditoría.

12 Realización de auditorías de seguimiento Se realizan con el fin de cerrar temas pendientes y validar la ejecución de los compromisos adquiridos en auditorias anteriores.

Formato auditoria seguimiento

13 Verificación de la documentación auditoría

de seguimiento.

Son los soportes y la evidencia de lo auditado. Soportes documentales

(anexos)

7. CONTROL DE CAMBIOS

ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS OBSERVACIONES DEL CAMBIO MOTIVOS DEL CAMBIO

FECHA DEL CAMBIO

ID ACTIVIDAD

Todos Todas Se realiza integralidad de las auditorias que se efectúan a nivel institucional.

Solicitud de realizar integralidad al procedimiento de auditorias internas

Dic-2015




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8. FLUJOGRAMA




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9. ANEXOS

No Aplica.

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