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HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO, O.D.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO DE TERAPEÚTICA QUIRÚRGICA

ENERO 2012


Código: DQ-STQ-MP

Rev. 1

HOJA

CONTROL DE EMISIÓN

Elaboró : Revisó : Autorizó:

Nombre Dr. Mario Guzmán Gutiérrez Dr. Julio César Zavala Castillo Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Cargo-Puesto Jefe de Terapéutica Quirúrgica Encargado de los Asuntos de la Dirección Quirúrgica

Director General Adjunto Médico

Firma

Fecha Enero 2012 Enero 2012 Enero 2012

ÍNDICE INTRODUCCIÓN I.- OBJETIVO DEL MANUAL II.- MARCO JURÍDICO III.- PROCEDIMIENTOS 1.- PROCEDIMIENTO PARA LA PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA ELECTIVA. 2.- PROCEDIMIENTO PARA LA PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA DE URGENCIA. 3.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE INSUMOS. 4.- PROCEDIMIENTO PARA EL INFORME DE LA PRODUCTIVIDAD DEL SERVICIO A LA DIRECCIÓN QUIRÚRGICA. 5.- PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR ACCIONES DE MEJORA EN CASOS DE SUSPENSIÓN DE CIRUGÍA. 6.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN DE PERMISOS PARA ASISTIR A EVENTOS ACADÉMICOS. 7.- PROCEDIMIENTO PARA EL TRASLADO INTERNO DE PACIENTES A TERAPIA MÉDICA INTENSIVA. 8.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON AGUA Y JABÓN EN EL PRESTADOR DE ATENCIÓN MÉDICA.

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CONTROL DE EMISIÓN


Nombre Dr. Mario Guzmán Gutiérrez Dr. Julio César Zavala Castillo Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Cargo-Puesto Jefe de Terapéutica Quirúrgica Encargado de los Asuntos de la Dirección Quirúrgica

Director General Adjunto Médico

Firma


9.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON SOLUCIÓN ALCOHOLADA EN EL PRESTADOR DE ATENCIÓN MÉDICA. 10.- PROCEDIMIENTO PARA PREVENIR ERRORES POR ÓRDENES VERBALES O TELEFÓNICAS. 11.- PROCEDIMIENTO PARA REQUISITAR LA LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD EN LA CIRUGÍA.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO DE TERAPEUTICA QUIRURGICA

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Nombre Dr. Mario Guzmán Gutiérrez Dr. Felipe F. Sandoval Magallanes Dr. Julio César Zavala Castillo

Cargo-Puesto Jefe de Terapéutica Quirúrgica Subdirector Quirúrgico B Encargado de los Asuntos de la

Dirección Quirúrgica Firma


INTRODUCCIÓN El presente manual concentra y actualiza diversas actividades trascendentes y habituales en los Quirófanos Centrales, que con el nombre de Procedimientos Específicos del Servicio, describen y definen el desarrollo de las funciones asignadas. Representan asimismo, una guía en la conducción de las actividades involucradas y aprovechamiento de los recursos asignados. El manual integra procedimientos que contienen propósitos, alcances, lineamientos, descripción de actividades, diagramas de flujo, registros y glosarios entre otros conceptos, que en forma coordinada conforma un manual más completo y comprensible para el desarrollo y desempeño del trabajo del personal asignado al Servicio de Terapéutica Quirúrgica con congruencia con las líneas de acción de la OMS, de la Secretaría de Salud, con los Programas de Mejora Continua y con total consistencia con las acciones para brindar una atención segura y de calidad al paciente. El presente manual, comparado con el autorizado el l de agosto del 2008 tiene los siguientes cambios:

• De 6 procedimientos se incrementaron a 11. Se agregaron los procedimientos 7 al 11, de conformidad con el índice actual.

• Se readecuaron procedimientos de conformidad con lo señalado en el punto “9.0 cambios de esta

versión”, especificados en cada uno de ellos.


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I.- OBJETIVO DEL MANUAL Establecer normas y mecanismos para el desarrollo de las actividades, conforme a la estructura orgánica del Servicio de Terapéutica Quirúrgica a través de procedimientos específicos médicos y paramédicos, a fin de proporcionar atención al paciente, con calidad y calidez, para su mejor servicio.


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II.- MARCO JURÍDICO Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F. 05-II-1917, Última Reforma D.O.F. 13-IV-2011. LEYES. Ley Orgánica de la Administración Pública Federal. D.O.F. 29-XII-1976, Última Reforma D.O.F. 17-VI-2009. Ley Federal de las Entidades Paraestatales. D.O.F. 14-V-1986, Última Reforma D.O.F. 21-VIII-2006. Ley General de Salud. D.O.F. 07-II-1984, Última Reforma D.O.F. 01-IX-2011 Ley de los Institutos Nacionales de Salud. D.O.F. 26-V-2000, Última Reforma D.O.F. 14-VII-2008. Ley General de Bienes Nacionales. D.O.F. 20-V-2004, Última reforma D.O.F. 31-VIII-2007. Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos. D.O.F. 13-III-2002, Última Reforma D.O.F. 28-V-2009. Ley Federal de Procedimiento Administrativo. D.O.F. 04-VIII-1994, Última Reforma D.O.F. 30-V-2000. Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, Reglamentaria del Apartado “B” del Artículo 123 Constitucional. D.O.F. 28-XII-1963, Última Reforma D.O.F. 03-V-2006. Ley Federal del Trabajo. D.O.F. 01-IV-1970, Última Reforma D.O.F. 17-I-2006. Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. D.O.F. 31-III-2007. Ley de Premios, Estímulos y Recompensas Civiles. D.O.F. 31-XII-1975, Última Reforma D.O.F. 9-VI-2009.


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Ley Reglamentaria del artículo 5º Constitucional, relativo al Ejercicio de las Profesiones en el Distrito Federal. D.O.F. 26-V-1945, Última Reforma D.O.F. 19-VIII-2010

Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental. D.O.F. 11-VI-2002, Última Reforma D.O.F. 05-VII-2010.

Ley de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos. D.O.F. 29-VI-1992, Última Reforma D.O.F. 30-VI-2006.

Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores. D.O.F. 25-VI-2002, Última Reforma D.O.F. 24-VI-2009.

Ley de los Sistemas de Ahorro para el Retiro. D.O.F. 23-V-1996, Última Reforma D.O.F. 21-I-2009.

Ley de Asistencia Social. D.O.F. 02-IX-2004.

Ley General para el Control del tabaco. D.O.F. 30-V-2008.

Ley de Bioseguridad de Organismos Genéticamente modificados. D.O.F. 18-III-2005.

Ley General para la Igualdad entre mujeres y hombres. D.O.F. 02-VIII-2006.

Ley de Salud Mental del Distrito Federal G.O.D.F. 23-II-2011.

CÓDIGOS.

Código Fiscal de la Federación. D.O.F. 31-XII-1981, Última Reforma D.O.F. 27-IV-2010. Código Penal Federal. D.O.F. 14-VIII-1931, Última Reforma D.O.F. 30-XI-2010. Código Civil Federal. D.O.F. 26-V-1928, Última Reforma D.O.F. 28-I-2010. Código de Comercio. D.O.F. 07-X-1889, Última Reforma D.O.F. 27-I-2011.


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Estatuto de Gobierno del Distrito Federal. D.O.F. 26-VII-1994, Última Reforma D.O.F. 28-I-2011. REGLAMENTOS. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. D.O.F. 19-I-2004. Última Reforma D.O.F. 10-I-2011. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. D.O.F. 14-V-1986. Última Reforma 4-XII-2009 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la Disposición de Órganos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos. D.O.F. 20-II-1985, Última Reforma D.O.F. 26-XI-1987. Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos para la Salud. D.O.F. 31-X-1986, Última Reforma D.O.F. 12-XII-2006. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. D.O.F. 06-I-1987. Reglamento de Procedimientos para la Atención de Quejas Médicas y Gestión Pericial de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. D.O.F. 21-I-2003, Última Reforma 25-VII-2006. Reglamento de la Ley General para el Control del Tabaco. D.O.F. 31-V-2009, Última Reforma D.O.F.31-V-2009. Reglamento Interior del Consejo Nacional contra las Adicciones. D.O.F. 10-I-2011. Reglamento de la Ley Federal de las Entidades Paraestatales. D.O.F. 26-I-1990, Última Reforma D.O.F. 23-XI-2010. Reglamento para la Prestación del Servicio Social de los Estudiantes de las Instituciones de Educación Superior de la República. D.O.F. 30-III-1981.


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Reglamento de la Ley Federal de Trasparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental. D.O.F. 11-VI-2003. Reglamento Interno de la Comisión Nacional de Arbitraje médico. D.O.F. 10-X-2002, Última Reforma D.O.F. 03-II-2004. Reglamento de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público. D.O.F. 20-VIII-2001, Última Reforma 28-VII-2010. Reglamento de la Ley de Obras Públicas y Servicios Relacionados con las Mismas. D.O.F. 20-VIII-2001, Última Reforma 28-VII-2010. Reglamento de Insumos para la Salud. D.O.F. 04-II-1998, Última Reforma D.O.F. 13-I-2011. Reglamento para el Transporte Terrestre de Materiales y Residuos Peligrosos. D.O.F. 07-IV-1993. Última Reforma 28-XI-2006. Reglamento de la Ley del Servicio Profesional de Carrera en la Administración Pública Federal. D.O.F. 6-IX-2007. Reglamento de la Ley de los Sistemas de Ahorro para el Retiro. D.O.F. 24-VIII-2009. PLANES Y PROGRAMAS. Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012. D.O.F. 31-V-2007. Programa Nacional de Salud 2007-2012. D.O.F. 17-I-2008. Programa Nacional de Normalización 2011. D.O.F. 24-V-2004, Última Reforma 8-IV-2011. Programa Nacional de Educación 2007-2012. D.O.F. 17-I-2008.


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Programa Nacional de Rendición de Cuentas, Combate a la Corrupción y Fomento a la Transparencia y el Desarrollo Administrativo 2008-2012. D.O.F. 11-XII-2008. Programa Nacional para la Igualdad entre Mujeres y Hombre 2009-2012. D.O.F. 18-VIII-2009. Programa Nacional de Protección Civil 2008-2012. D.O.F. 19-IX-2008. Programa Nacional de Derechos Humanos 2008-2012. D.O.F. 29-VIII-2008. Programa Especial de Mejora de la Gestión en la Administración Pública Federal 2008-2012. D.O.F. 10-IX-2008. Programa Nacional para la Prevención y Gestión Integral de los Residuos 2009-2012. D.O.F 2-X-2009. DECRETOS. Decreto por el que se reforma y adiciona la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal (donde cambia de Secretaría de Salubridad y Asistencia a Secretaría de Salud). D.O.F. 21-I-1985. Decreto por el que se crea el Hospital General Dr. Manuel Gea González. D.O.F. 22-VIII-1988. Decreto para realizar la Entrega-Recepción del informe de los asuntos a cargo de los servidores públicos y de los recursos que tengan asignados al momento de separarse de su empleo, cargo o comisión. D.O.F. 14-IX-2005. Decreto por el que se establece en favor de los trabajadores al servicio de la Administración Pública Federal que estén sujetos al régimen obligatorio de la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, un sistema de ahorro para el retiro. D.O.F. 27-III-1992. Decreto por el que se crea el Organismo Descentralizado Hospital General de México. D.O.F. 11-V-1995.


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Decreto por el que se crea la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. D.O.F. 03-VI-1996. Decreto por el que se establece la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer. D.O.F. 06-III-1998. Decreto por el que se crea la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios. D.O.F. 05-VII-2001. Decreto por el que se crea el Consejo Nacional para la Prevención y el Tratamiento del Cáncer en la Infancia y la Adolescencia. D.O.F. 5-I-2005. Decreto por el que se crea el Hospital Juárez de México, como un Organismo Descentralizado de la Administración Pública. D.O.F. 26-I-2005. Decreto por el que se crea el Órgano Desconcentrado denominado Comisión Nacional de Bioética. D.O.F. 07-IX-2005. Decreto por el que se establece el Reconocimiento al Mérito en Enfermería Graciela Arroyo de Cordero, el cual tiene por objeto reconocer y honrar a los profesionales destacados en materia de Enfermería. D.O.F. 10-IV-2006. Decreto por el que se crea el Consejo Nacional para la Prevención y el Tratamiento de las Enfermedades Visuales. D.O.F. 04-III-2005. Decreto por el que se ordenan diversas acciones en material de salubridad general, para prevenir, controlar y combatir la existencia y transmisión del virus de influenza estacional epidémica. D.O.F. 25-IV-2009. Decreto por el que se expide el Reglamento Interior de la Secretaría de la Función Pública y se reforma el Reglamento del Instituto de Administración y Avalúos de Bienes Nacionales. D.O.F. 15-IV-2009. ACUERDOS DEL EJECUTIVO. Acuerdo por el que se establece el reconocimiento al mérito médico. D.O.F. 17-X-1995.


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Acuerdo que establece los lineamientos y estrategias generales para fomentar el manejo ambiental de los recursos en las oficinas administrativas de las Dependencias y Entidades de la Administración Pública Federal. D.O.F. 26-III-1999. Última Reforma 15-III-2001. Acuerdo que establece los lineamientos generales para la continuación del Programa de Ahorro de Energía en Inmuebles de la Administración Pública Federal. D.O.F. 15-III-2000. Última Reforma 2-IV-2001. Acuerdo por el que se crea la Comisión para la Transparencia y el Combate a la Corrupción de la Administración Pública Federal, como una Comisión Intersecretarial de carácter permanente. D.O.F. 04-XII-2000. Última Reforma 14-XII-2005. Acuerdo por el que se establece que las Instituciones Públicas del Sistema Nacional de Salud sólo deberán utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Básico para el Primer Nivel de atención médica y, para el Segundo y Tercer nivel, el catálogo de insumos. D.O.F. 24-XII-2002. Acuerdo de coordinación que celebran la Secretaría de Salud con la participación de la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud y la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios, y el Gobierno del Distrito Federal, para el ejercicio de facultades en materia de control y fomento sanitarios, así como de Sanidad Internacional. D.O.F. 16-I-2006. ACUERDOS SECRETARIALES. Acuerdo por el que se abroga el diverso que interpreta el Decreto Presidencial que estableció el uso de las siglas SSA y determina que tanto éstas como su logotipo se sigan utilizando para designar a la Secretaría de Salud, publicado el 22 de febrero de 1985. D.O.F. 25-III-2004. Acuerdo número 24, por el que se establecen las normas y lineamientos para la integración y funcionamiento de los Órganos de Gobierno de las Entidades Paraestatales Coordinadas por la Secretaría de Salubridad y Asistencia. D.O.F. 30-III-1984. Acuerdo número 32, por el que los nombramientos de los servidores públicos de mandos medios y superiores deberán ser firmados, de conformidad con el Reglamento Interior de la Secretaría de Salubridad y Asistencia, los acuerdos de coordinación para la descentralización de los servicios de salud y las demás disposiciones aplicables, por las autoridades que se mencionan. F.e. 17-VIII-1984.


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Acuerdo número 43, por el que se crea el Comité de Investigación en Salud. D.O.F. 11-I-1985. Acuerdo número 55, por el que se integran patronatos en las unidades hospitalarias de la Secretaría de Salud y se promueve su creación en los institutos nacionales de salud. D.O.F. 17-III-1986. Acuerdo número 71, por el que se crea el Sistema de Capacitación y Desarrollo del Sector Salud. D.O.F. 20-IV-1987. Acuerdo número 88, por el que se restringen áreas para consumo de tabaco en las unidades médicas de la Secretaría de Salud y en los institutos nacionales de salud. D.O.F. 17-IV-1990. Acuerdo número 90, por el que se desconcentran funciones en los órganos administrativos desconcentrados que se indican y se delegan facultades en sus titulares. D.O.F. 31-V-1990. Acuerdo número 106, por el que se establece el Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor, con sede en el Hospital General de México. D.O.F. 19-X-1992. Acuerdo número 127, por el que se crea el Comité Nacional para Estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal. D.O.F. 02-VIII-1995. Acuerdo por el que se abroga el diverso por el que se reestructura el Centro Nacional de Displasias, publicado el 6 de octubre de 1997. D.O.F. 14-XII-2006. Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica. D.O.F. 13-VI-2008. Acuerdo por el que se delegan en el titular de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico y en su Director General de Administración, las funciones y facultades que se indican. D.O.F. 19-VI-2000.


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Acuerdo mediante el cual la Secretaría de Salud expide las siguientes Políticas, bases y lineamientos que deberán seguirse en los procesos de adquisición y arrendamiento de bienes muebles y la contratación de la prestación de servicios de cualquier naturaleza, con excepción a los servicios relacionados con la obra pública, que realicen las Unidades administrativas competentes y subcomités de Órganos Desconcentrados de la Secretaría de Salud. D.O.F. 31-VII-2000. Última Modificación 28-II-2003 Acuerdo mediante el cual se establecen los lineamientos para la asignación y distribución de órganos y tejidos de cadáveres de seres humanos para trasplante. D.O.F. 23-IV-2009. Acuerdo por el que la Secretaría de Salud da a conocer las Reglas de Operación e Indicadores de Gestión y Evaluación del Seguro Popular de Salud. D.O.F. 15-III-2002. Última Modificación 4-VII-2003. Acuerdo por el que se designa a la Unidad de Enlace y se integra el Comité de Información de la Secretaría de Salud. D.O.F. 28-V-2003. Última Reforma 11-II-2004. Acuerdo Nacional para la Descentralización de los Servicios de Salud. D.O.F. 25-IX-1996. Acuerdo por el se establece la aplicación obligatoria en las instituciones públicas y privadas del Sistema Nacional de Salud, de los componentes sustantivos y estratégicos del Programa de Acción Arranque Parejo en la Vida y de la Vigilancia Epidemiológica Activa de las Defunciones Maternas. D.O.F. 01-XI-2004. Acuerdo por el que se establecen disposiciones generales obligatorias para la prevención, atención y control del VIH/SIDA en las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud. D.O.F. 12-XI-2004. Acuerdo por el que se crea el Comité Nacional para la Calidad en Salud. D.O.F. 24-XII-2007. Acuerdo por el cual se establecen la disposiciones relativas a la vigencia de derechos de las familias con al menos un niño nacido en territorio nacional a partir del 1 de diciembre de 2006 que sean incorporados al Sistema de Protección Social en Salud, así como a la aplicación de recursos que por concepto de cuota social y aportaciones solidarias efectuarán los gobiernos federal, estatal y del Distrito Federal. D.O.F. 21-II-2007. Última Modificación 17-IV-2008


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Acuerdo por el que se crea el Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica. D.O.F. 13-VI-2008. Acuerdo por el que la Secretaría de Salud da a conocer los formatos de certificados de defunción y de muerte fetal. D.O.F. 30-I-2009. Acuerdo por el que se adiciona y modifica la relación de especialidades farmacéuticas susceptibles de incorporarse al Catálogo de Medicamentos Genéricos. D.O.F. 29-VII-2008. Última Reforma 17-I-2011. Acuerdo por el que se emiten reglas, requisitos y los modelos de contratos para formalizar el otorgamiento de donativos. D.O.F. 28-VIII-2008. Acuerdo por el que se declara a la influenza humana AH1N1 enfermedad grave de atención prioritaria. D.O.F. 2-V-2009. NORMAS OFICIALES MEXICANAS. Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. D.O.F. 18-VII-1994, F.E. D.O.F. 23-II-1996. Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, de los servicios de planificación familiar. D.O.F. 30-V-1994. Modificación D.O.F. 16-VI-2004. Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud. D.O.F. 26-I-1995. Modificación D.O.F. 27-IX-2005. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. D.O.F. 06-I-1995. Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010, para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad. D.O.F. 12-IV-2000. Modificación D.O.F. 4-VIII-2010.


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Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993, para la prevención y el control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, para la prevención y el control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana. D.O.F. 17-I-1995. Modificación D.O.F. 10-XI-2010. Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, para la prevención y el control de enfermedades bucales. D.O.F. 06-I-1995. Proyecto de Modificación 7-VIII-2008. Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la prevención, tratamiento y control de cáncer del cuello del útero y de la mama en la atención primaria. D.O.F. 16-I-1995. Modificación a la norma D.O.F. 31-V-2007. Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-015-SSA2-2007, para la prevención, tratamiento y control de la diabetes en la atención primaria. D.O.F. 20-X-2009. Aclaración a la modificación D.O.F. 4-X-2010. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiológica. D.O.F. 11-X-1999. NORMA Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010, Que establece los objetivos funcionales y funcionalidades que deberán observar los productos de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos en salud. D.O.F. 08-IX-2010. Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, para la prestación de servicios en unidades de atención hospitalaria médica – psiquiátricas. D.O.F. 16-XI-1995. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-026-SSA2-1998, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales. D.O.F. 26-I-2001. Modificación D.O.F. 20-XI-2009. Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, para la prevención tratamiento y control de adicciones. D.O.F. 21-VIII-2009. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-2009, para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión arterial sistémica. D.O.F. 31-V-2010.


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Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la atención a la salud del niño. D.O.F. 09-II-2001. Modificación D.O.F. 26-IX-2006. Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, para la prevención y control de los defectos al nacimiento. D.O.F. 27-X-2003. Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, prevención y control de enfermedades en la perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar la atención médica. D.O.F. 18-IX-2003. Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano. D.O.F. 17-VII-2003. Segunda Resolución que modifica. D.O.F. 26-IV-2007. Norma Oficial Mexicana NOM-039-SSA2-2002, para la prevención y control de las infecciones de transmisión sexual. D.O.F. 19-IX-2003. Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de información en salud. D.O.F. 28-IX-2005. Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002, para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de la mama. D.O.F. 17-IX-2003. Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005, Servicios Básicos de Salud, Promoción y Educación para la Salud en Materia Alimentaria. Criterios para brindar orientación. D.O.F. 23-I-2006. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-073-SSA1-1993 estabilidad de medicamentos, para quedar como NOM-073-SSA1-2005 estabilidad de fármacos y medicamentos. D.O.F. 08-III-1996. Modificación D.O.F. 4-I-2006. Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-001-SSA3-2007, para la organización y funcionamiento de residencias médicas. D.O.F. 22-IX-1994. Modificación D.O.F. 7-X-2009. Norma Oficial Mexicana NOM-140-SSA1-1995, que establece las especificaciones sanitarias de las bolsas para fraccionar sangre. D.O.F. 25-XI-1998.


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Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-156-SSA1-1996, Salud Ambiental. Requisitos técnicos para las instalaciones en establecimiento de diagnóstico médico con rayos “X”, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002 Salud Ambiental. Requisitos técnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección radiológica en establecimiento de diagnóstico médico con rayos “X”. D.O.F. 26-IX-1997. Modificación D.O.F. 15-IX-2006. Norma Oficial Mexicana NOM-162-SSA1-2000, que establece las especificaciones sanitarias de las hojas para bisturí de acero inoxidable, estériles desechables. D.O.F. 09-III-2001. Proyecto de Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-166-SSA1-1997, para la organización y funcionamiento de los laboratorios clínicos, para quedar como PROY-NOM-007-SSA3-2009, para la organización y funcionamiento de los laboratorios clínicos. D.O.F. 13-I-2000. Modificación D.O.F. 19-VII-2010. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-167-SSA1-1997, para la prestación de servicios de asistencia social para menores y adultos mayores, para quedar como NOM-EM-001-SSA3-2010, Asistencia Social. Prestación de servicios de asistencia social para niños, niñas y adolescentes en situaciones de riesgo y vulnerabilidad. D.O.F. 17-XI-1999. Modificación D.O.F. 25-XI-2010. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico, para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. D.O.F. 30-IX-1999. Modificación D.O.F. 5-X-2010. Proyecto de Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998, para la práctica de anestesiología, para quedar como PROY-NOM-006-SSA3-2007, para la práctica de anestesiología. D.O.F. 10-I-2000. Modificación D.O.F. 05-XI-2009. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-171-SSA1-1998, para la práctica de la hemodiálisis, para quedar como NOM-003-SSA3-2010, para la práctica de la hemodiálisis. D.O.F. 29-IX-1999. Modificación D.O.F. 08-VII-2010. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-173-SSA1-1998, para la atención integral a personas con discapacidad, para quedar como PROY-NOM-015-SSA3-2007-, para la atención integral a personas con discapacidad. D.O.F. 19-XI-1999. Modificación D.O.F. 15-VI-2009.


Código: HGM - MP

Rev. 1

HOJA 16 de 17

CONTROL DE EMISIÓN






Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-1999, prestación de servicios de salud. Criterios para la atención médica de la violencia familiar, para quedar como NOM-046-2005, violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención. D.O.F. 08-III-2000. Modificación 16-IV-2009. Proyecto de Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada, para quedar como, PROY-NOM-016-SSA3-2009, que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. D.O.F. 24-X-2001. Modificación D.O.F. 22-VI-2010. Norma Oficial Mexicana NOM-205-SSA1-2002, para la práctica de la cirugía mayor ambulatoria. D.O.F. 27-VII-2004. Norma Oficial Mexicana NOM-208-SSA1-2002, regularización de los servicios de salud. Para la práctica de la ultrasonografía diagnóstica. D.O.F. 04-III-2004. Norma Oficial Mexicana NOM-234-SSA2-2003, utilización de campos clínicos para ciclos clínicos e internado de pregrado. D.O.F. 6-I-2005. Norma Oficial Mexicana NOM-249-SSA1-2010, Mezclas estériles: nutricionales y medicamentosas e instalaciones para su preparación. D.O.F. 4-III-2011. Proyecto de Modificación a la Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM-EM-003-SSA2-2008, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de enfermedades transmitidas por vector, para quedar como, PROY-NOM-032-SSA2-2009, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las enfermedades transmitidas por vector. D.O.F. 30-IX-2008. Modificación D.O.F. 4-XI-2009. OTROS ORDENAMIENTOS JURÍDICOS. Edición 2009 del Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos (Quinta actualización). D.O.F. 20-I-2011. Edición 2009 del Cuadro Básico y Catálogo de Material de Curación (Cuarta actualización). D.O.F. 2-XI-2010. Edición 2009 del Cuadro Básico y Catálogo de Auxiliares de Diagnóstico (Tercera actualización). D.O.F. 2-XI-2010.


Código: HGM - MP

Rev. 1

HOJA 17 de 17

CONTROL DE EMISIÓN






Normas para la operación del Registro de Servidores Públicos. D.O.F. 04-I-2006. Última Reforma 3-XII-2008. Manual de Organización General de la Secretaría de Salud. D.O.F. 04-I-2006. Manual de Percepciones de los Servidores Públicos de las Dependencias y Entidades de la Administración Pública Federal. D.O.F. 31-V-2006. Actualización 31-V-2010. Estatuto Orgánico del Hospital General de México. Autorización por la Junta de Gobierno del Hospital en Sesión XLIV del 16-VI-2006, Última Reforma 01-VI-2011. Lineamientos generales para la organización y conservación de los archivos de las Dependencias y Entidades de la Administración pública Federal. D.O.F. 20-II-2004. Oficio-Circular por el que se da a conocer el Código de Ética de los Servidores Públicos de la Administración Pública Federal. D.O.F. 31-VII-2002. Lineamientos para evaluar la satisfacción del usuario del Sistema de Protección Social en Salud. D.O.F. 27-IX-2007. Relación de Entidades Paraestatales de la Administración Pública Federal sujetas a la Ley Federal de las Entidades Paraestatales y su Reglamento. D.O.F. 12-VIII-2010. Lineamientos de austeridad, racionalidad, disciplina y control del ejercicio presupuestario 2009. D.O.F. 29-V-2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: DQ-STQ-MP01

SERVICIO DE TERAPEÚTICA QUIRÚRGICA

1.- Procedimiento para la Programación de Cirugía Electiva Rev. 1

Hoja: 1 de 5

CONTROL DE EMISIÓN






1.- PROCEDIMIENTO PARA LA PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA ELECTIVA




Hoja: 2 de 5

CONTROL DE EMISIÓN






1.0 Alcance 1.1 Contar con los lineamientos administrativos que sirvan de guía al personal médico y paramédico del Servicio de Terapéutica Quirúrgica para proporcionar los recursos materiales y humanos para la atención médico-quirúrgica oportuna, con calidad a los pacientes que lo requieran, coordinando las acciones con las unidades quirúrgicas del Hospital General de México, O.D. con el fin de lograr la satisfacción del usuario del mismo.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno, este procedimiento aplica a los servicios quirúrgicos, Terapéutica Quirúrgica y Anestesiología del Hospital General de México,O.D. 2.2 A nivel externo, este procedimiento no tiene alcance.

3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio de Terapéutica Quirúrgica difundir el presente procedimiento a todo el personal a su cargo y el que se encuentre involucrado.

3.2 El Jefe de Unidad de la especialidad quirúrgica solicitante se responsabilizará de enviar la solicitud quirúrgica debidamente llenada con 24 horas de anticipación y antes de las 11:00 hrs. al jefe de Servicio de Terapéutica Quirúrgica, con apego al Reglamento Interno de Quirófanos Central y Periféricos y de enviar al paciente programado a la consulta preanestésica, para su valoración. En caso de no hacerlo así, perderá el turno quirúrgico correspondiente a su servicios y éste se asignará de acuerdo a necesidades de demanda de cirugía. 3.3 El jefe de Servicio de Terapéutica Quirúrgica se responsabilizará de realizar la programación y de asignar sala de quirófano, de acuerdo a calendario diario de programación de salas de quirófano. 3.4 La coordinación de actividades en el Servicio de Terapéutica Quirúrgica, será responsabilidad de la Jefatura de Servicio. 3.5 La toma de decisiones, el seguimiento y manejo de los pacientes será facultad exclusiva de los médicos tratantes. 3.6 Es responsabilidad del Jefe de Servicio de Terapéutica Quirúrgica y/o del Coordinador de Quirófanos Periféricos recibir el reporte de todo incumplimiento al presente procedimiento y de tomar las acciones de mejora correspondientes. 3.7 Es responsabilidad del personal médico y paramédico que utilice las instalaciones de los Quirófanos Central y Periféricos observar que las actividades dentro del mismo estén estrictamente apegadas al Reglamento Interno de Quirófanos Central y Periféricos del Hospital General del México, O.D.




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CONTROL DE EMISIÓN






4.0 Descripción del procedimiento Secuencia de Etapas Actividad Responsable

1.0 Envío de solicitud de cirugía electiva.

1.1 Envía solicitud de cirugía electiva debidamente autorizada a la Jefatura de Terapéutica Quirúrgica.

• Hoja de solicitud quirúrgica

Médico Cirujano Responsable de Servicios Quirúrgicos.

2.0 Elaboración del Programa de Cirugía electiva.

2.1 Recibe las solicitudes de cirugía y realiza el programa de cirugía electiva de acuerdo a la complejidad de cada una de ellas y los recursos con que cuenta en el Quirófano Central. 2.2 Envía las solicitudes al Coordinador de Anestesiología para asignación de anestesiólogo tratante.


Jefe de Servicio de Terapéutica Quirúrgica.

3.0 Determinación y asignación de anestesiólogo.

3.1 Recibe las solicitudes quirúrgicas y determina que cuente con los estudios clínicos básicos para la realización de cirugía. PROCEDE: No: Solicita se integren al expediente adecuadamente los estudios faltantes. Regresa a la actividad 1 Si: Asigna anestesiólogo tratante, de acuerdo a disponibilidad de personal. 3.2 Envía solicitudes programadas al área secretarial para captura e impresión.


Coordinador de Anestesiología de Terapéutica Quirúrgica.

4.0 Captura, impresión y distribución del programa de cirugía electiva.

4.1 Recibe las solicitudes quirúrgicas y captura en la computadora e imprime el programa de cirugía electiva. 4.2 Distribuye el programa de cirugía electiva a la Dirección General, a la Dirección General Adjunta Médica, a la Dirección Quirúrgica, a la Jefatura de Servicio de Anestesiología y a la Jefatura de Enfermería del Servicio.

• Programa de Cirugía Electiva

Personal administrativo de Terapéutica Quirúrgica.

TERMINA EL PROCEDIMIENTO




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CONTROL DE EMISIÓN






5.0 Diagrama de flujo

MÉDICO CIRUJANO RESPONSABLE DESERVICIOS QUIRÚRGICOS.

INICIO

PERSONAL ADMINISTRATIVO DETERAPÉUTICA QUIRÚRGICA.

H O J A D E S O L I C I T U DQUIRURGICA

ENVIO DE SOLICITUD DE CIRUGIAELECTIVA

JEFE DE SERVICIO DE TERAPÉUTICAQUIRÚRGICA.

COORDINADOR DE ANESTESIOLOGÍA DETERAPÉUTICA QUIRÚRGICA.

1


ELABORACION DE PROGRAMADE CIRUGIA ELECTIVA

2


DETERMINACIÓN Y ASIGNACIÓNDE ANESTESIÓLOGO.

3

P R O G R A M A D E C I R U G I AELECTIVA

CAPTURA, IMPRESION YDISTRIBUCION DE PROGRAMA

DE CIRUGIA ELECTIVA

4

TERMINO

PROCEDE

ASIGNA ANESTESIÓLOGOTRATANTE, DE ACUERDO A

DISPONIBILIDAD DE PERSONAL

SI

NO1




Hoja: 5 de 5

CONTROL DE EMISIÓN






6.0 Documento de referencia Documentos Código (cuando

aplique) Guía Técnica para la elaboración de Manuales de Procedimientos de la Secretaría de Salud No Aplica NOM-168-SSA1-1998 Del expediente Clínico No Aplica NOM-170-SSA1-2011 Para la práctica de la Anestesiología No Aplica Manual de Organización del Servicio de Terapéutica Quirúrgica No Aplica Guías Clínicas Diagnósticas y Terapéuticas de Cirugía General (Cirugía de Urgencia) del Hospital General de México. O.D. No Aplica

7.0 Registros

Registros Tiempo de conservación Responsable de conservarlo Código de registro o

identificación única Solicitud Quirúrgica 5 años Archivo Central No Aplica Expediente clínico 5 años Archivo Central No Aplica

8.0 Glosario 8.1 Anestesiología: Rama de la medicina que se encarga de la atención de pacientes que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos en estado de inconciencia, insensibilidad al dolor, al estrés emocional o su combinación mediante la administración de sustancias farmacológicas. 8.2 Consultas de urgencias (Atención médica de urgencias): La atención médica inmediata que se proporciona a un paciente debido a una causa por el sentida o que sufre una alteración que pone en peligro su vida, una función o un órgano. Se efectúa en el área de urgencias de la unidad medica. 8.3 Intervenciones quirúrgicas, cirugía: Procedimiento que consiste en extirpar, explorar, sustituir, trasplantar, reparar un defecto o lesión o efectuar una modificación en un tejido u Órgano dañado o sano, con fines terapéuticos, diagnósticos, profilcticos o estéticos, mediante técnicas invasivas que implican generalmente el uso de anestesia y de instrumentos cortantes, mecánicos u otros medios físicos. 9.0 Cambios de esta versión

Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio 1 Enero 2012 Modificación del glosario

10.0 Anexos 10.1 Solicitud Quirúrgica. 10.2 Solicitud de interconsulta.



2.- Procedimiento para la Programación de Cirugía de Urgencia. Rev. 1

Hoja: 1 de 7

CONTROL DE EMISIÓN






2.- PROCEDIMIENTO PARA LA PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA DE URGENCIA




Hoja: 2 de 7

CONTROL DE EMISIÓN






1.0 Propósito 1.1 Contar con los lineamientos administrativos que sirvan de guía al personal médico y paramédico del Servicio de Terapéutica Quirúrgica para proporcionar los recursos materiales y humanos para la atención médico-quirúrgica oportuna, con calidad a los pacientes que requieran tratamiento de urgencia, coordinando las acciones con las unidades quirúrgicas del Hospital General de México, O.D. con el fin de lograr la satisfacción del usuario del mismo. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno, este procedimiento aplica a los servicios quirúrgicos, al de Urgencias Médico-Quirúrgicas, al de Terapéutica Quirúrgica y al de Anestesiología del Hospital General de México, O.D. 2.2 A nivel externo, este procedimiento no tiene alcance. 3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio de Terapéutica Quirúrgica difundir el presente procedimiento a todo el personal a su cargo y el que se encuentre involucrado. 3.2 El jefe de Servicio de Terapéutica Quirúrgica se responsabilizará de asignar sala de quirófano, de acuerdo a recepción de solicitudes de cirugías urgentes recibidas, complejidad o gravedad de cada caso y disponibilidad de salas de quirófano y recursos humanos. 3.3 La coordinación de actividades en el Servicio de Terapéutica Quirúrgica, será responsabilidad de la Jefatura de Servicio. 3.4 Es responsabilidad del personal del servicio de Terapéutica Quirúrgica el uso, revisión y cumplimiento del presente documento. 3.5 La toma de decisiones, el seguimiento y manejo de los pacientes será facultad exclusiva de los médicos tratantes. 3.6 Es responsabilidad del Jefe de Servicio de Terapéutica Quirúrgica y/o del Coordinador de Quirófanos Periféricos recibir el reporte de todo incumplimiento al presente procedimiento y de tomar las acciones de mejora correspondientes. 3.7 Es responsabilidad del personal médico y paramédico que utilice las instalaciones de los Quirófanos Central y Periféricos observar que las actividades dentro del mismo estén estrictamente apegadas al Reglamento Interno de Quirófanos Central y Periféricos del Hospital General del México, O.D.




Hoja: 3 de 7

CONTROL DE EMISIÓN






4.0 Descripción del procedimiento

Secuencia de Etapas Actividad Responsable

1.0 Envío de solicitud de cirugía de urgencia.

1.1 Envía solicitud de cirugía de urgencia para autorización a la Jefatura de Terapéutica Quirúrgica. • Hoja de solicitud quirúrgica

Médico Cirujano Responsable de Servicios Quirúrgicos

2.0 Recepción de solicitud y asignación de sala de operaciones.

2.1 Recibe las solicitudes de cirugía y asigna sala de operaciones de acuerdo a la gravedad del caso y disponibilidad de los recursos con que cuenta en el Quirófano Central (Material y Humanos). 2.2 Coordina las actividades con el personal de enfermería y anestesiología. 2.3 Envía las solicitudes al Coordinador de Anestesiología para asignación de anestesiólogo tratante.


Jefe de Servicio de Terapéutica Quirúrgica

3.0 Asignación de anestesiólogo.

3.1 Recibe las solicitudes quirúrgicas y determina que cuente con los estudios clínicos básicos para la realización de cirugía. PROCEDE: No: Solicita se integren al expediente adecuadamente los estudios faltantes y regresa a la actividad 1 Si: Asigna anestesiólogo tratante, de acuerdo a disponibilidad de personal. 3.2 Solicita al servicio tratante el traslado del paciente al área de preoperatorio.


Coordinador de Anestesiología de Terapéutica Quirúrgica

4.0 Traslado del paciente a sala de operaciones

4.1 Traslada al paciente preparado para cirugía, de acuerdo a indicaciones.

Personal de Camillería del Servicio.




Hoja: 4 de 7

CONTROL DE EMISIÓN






Secuencia de Etapas Actividad Responsable 5.0 Recepción del paciente y verificación de expediente.

5.1 Recibe al paciente, revisa el estado general del mismo y verifica que el expediente administrativo se encuentre completo. PROCEDE: No: Solicita integración del expediente administrativo. Regresa a la actividad 1 Si: Continua el procedimiento.

• Expediente administrativo

Personal de Enfermería de Terapéutica Quirúrgica

6.0 Solicitud de traslado a sala de operaciones. 6.1 Avisa al personal de Anestesiología

6.2 Solicita al personal de camillería el traslado a la sala de operaciones.

Personal de Enfermería de Terapéutica Quirúrgica.

7.0 Traslado de paciente a sala de operaciones.

7.1 Traslada al pacientes, respetando el pudor e intimidad.

Personal de Camillería de Terapéutica Quirúrgica

8.0 Realización de procedimiento anestésico.

8.1 Realiza el procedimiento anestésico 8.2 Determina la persistencia de complicaciones transanestésicas. PROCEDE: No: Inicia emersión (salida) del plano anestésico. Pasa A la actividad 13 Si: Informa al cirujano y en equipo resuelven las complicaciones presentadas.

• Hoja de anestesia

Médico Anestesiólogo

9.0 Valoración de apoyo a terapia intensiva.

9.1 Valora la persistencia de complicaciones transanestésicas y necesidad de apoyo en terapia intensiva PROCEDE: No: Traslada al paciente al área de recuperación y lo entrega al médico anestesiólogo asignado a esa área, le informa de lo ocurrido en el transanestésico, lo entrega al médico asignado en el área y termina el procedimiento.





Hoja: 5 de 7

CONTROL DE EMISIÓN







Secuencia de Etapas Actividad Responsable Si: Informa al cirujano responsable la

necesidad de tratamiento en terapia intensiva, para que solicite el apoyo a los Servicios que cuenten con el área. 9.2 Continua monitoreo y vigilancia mientras se tramita la recepción del paciente en el área de Terapia Intensiva.

• Hoja de anestesia.

10.0 Solicitud de interconsulta a Terapia.

10.1 Realiza solicitud de interconsulta a Terapia Intensiva (Ver procedimiento correspondiente)

• Solicitud de interconsulta.

Médico Cirujano responsable.

11.0 Realización de interconsulta y aceptación a Terapia Intensiva.

11.1 Realiza evaluación del paciente con apego al procedimiento correspondiente y al Reglamento de Quirófanos Central y periféricos. 11.2 Determina traslado al área de Terapia Intensiva. PROCEDE: No: Solicita traslado al área de recuperación, emite indicaciones para estabilización hemodinámica del paciente. Regresa a actividad 10. Si: Autoriza traslado al área de terapia Intensiva y asigna cama.

Médico de Base de Terapia Intensiva (Servicios que cuenten con el área).

12.0 Traslado y entrega del paciente a Terapia Intnsiva.

12.1 Traslada, en conjunto con el Cirujano responsable al paciente a la cama asignada en Terapia Intensiva. 12.2 Entrega el paciente al Médico de Terapia Intensiva, informando complicaciones transanestésicas.

Médico Anestesiólogo.

13.0 Recepción del paciente en área de postoperatorio.

13.1 Recibe al paciente intervenido y realiza vigilancia hasta la recuperación total de los efectos de la anestesia. 13.2 Solicita alta de recuperación al anestesiólogo del área. 13.3 Envía al paciente a hospitalización.

Personal de Enfermería de Terapéutica .Quirúrgica.

TERMINA PROCEDIMIENTO




Hoja: 6 de 7

CONTROL DE EMISIÓN






5.0 Diagrama de flujo

HOJA DEANESTESIA

HOJA DEANESTESIA

PERSONAL DEENFERMERIA DE

TERAPÉUTICAQUIRÚRGICA.

S O L I C I T U D D EINTERCONSULTA

MÉDICO CIRUJANORESPONSABLE DESERVICIOSQUIRÚRGICOS

INICIO

PERSONAL DECAMILLERIA DEL

SERVICIO

HOJA DE SOLICITUDQUIRURGICA

ENVIO DESOLICITUD DE

CIRUGIA DEURGENCIA

JEFE DE SERVICIO DETERAPÉUTICAQUIRÚRGICA.

COORDINADOR DEANESTESIOLOGÍA DE

TERAPÉUTICA QUIRÚRGICA.

1


RECEPCION DESOLICITUD Y

ASIGNACION DESALA DE

OPERACIONES

2


ASIGNACION DEANESTESIOLOGO

3

E X P E D I E N T ECLINICO

TRASLADO DELPACIENTE A SALADE OPERACIONES

4

TERMINO

1

PROCEDE

SI

NO

ASIGNAANESTESIOLOGO

RECEPCIÓN DELPACIENTE Y

VERIFICACIÓN DEEXPEDIENTE.

5

1

PROCEDE

SI

NO

SOLICITUD DETRASLADO A SALADE OPERACIONES

6

DE TERAPÉUTICAQUIRÚRGICA.

TRASLADO DELPACIENTE A SALADE OPERACIONES

7

MEDICO ANESTESIOLOGOMEDICO DE BASE DE

TERAPÉUTICAQUIRÚRGICA.

REALIZACION DEPROCEDIMIENTO

ANESTESICO

8

VALORACION DEAPOYO A TERAPIA

INTENSIVA

PROCEDE

SI

9

13

NO

PROCEDE

SI

10

NO

TERMINO

SOLICITUD DEINTERCONSULTA A

TERAPIA

RECEPCION DELPACIENTE EN EL AREADE POSTOPERATORIO

TRASLADO YENTREGA DEL

PACIENTE ATERAPIA

INTENSIVA

REALIZACION DEINTERCONSULTA Y

ACEPTACION ATERAPIA

INTENSIVA

13

12

11

PROCEDE

SI

NO

10

MONITOREO YVIGILANCIA

AUTORIZATRASLADO AL

ÁREA DETERAPIA

INTENSIVA YASIGNA CAMA




Hoja: 7 de 7

CONTROL DE EMISIÓN






6.0 Documentos de referencia Documentos Código (cuando

aplique) Guía Técnica para la elaboración de Manuales de Procedimientos de la Secretaría de Salud No Aplica NOM-168-SSA1-1998 Del expediente Clínico No Aplica NOM-006-SSA3-2011 Para la práctica de la Anestesiología No Aplica Manual de Organización del Servicio de Terapéutica Quirúrgica No Aplica Guías Clínicas Diagnósticas y Terapéuticas de Cirugía General (Cirugía de Urgencia) del Hospital General de México. O.D. No Aplica

7.0 Registros

Tiempo de conservación Responsable de conservarlo

Código de registro o

identificación única

Solicitud Quirúrgica 5 años Archivo Central No Aplica Expediente clínico 5 años Archivo Central No Aplica

8.0 Glosario 8.1 Anestesiología: Rama de la medicina que se encarga de la atención de pacientes que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos en estado de inconciencia, insensibilidad al dolor, al estrés emocional o su combinación mediante la administración de sustancias farmacológicas. 8.2 Consultas de urgencias (Atención médica de urgencias): La atención Medica inmediata que se proporciona a un paciente debido a una causa por Él sentida o que sufre una alteración que pone en peligro su vida, una función o un Órgano. Se efectúa en el área de urgencias de la unidad Médica. 8.3 Intervenciones quirúrgicas y cirugía: Procedimiento que consiste en extirpar, explorar, sustituir, trasplantar, reparar un defecto o lesión o efectuar una modificación en un tejido u Órgano dañado o sano, con fines terapéuticos, diagnósticos, profilicticos o estéticos, mediante técnicas invasívas que implican generalmente el uso de anestesia y de instrumentos cortantes, mecánicos u otros medios físicos. 9.0 Cambios de esta versión

Número de Revisión Fecha de la actualización

Descripción del cambio

No aplica No aplica No aplica

10.0 Anexos 10.1 Solicitud Quirúrgica. 10.2 Solicitud de interconsulta.



3.- Procedimiento para la solicitud de insumos. Rev. 1

Hoja: 1 de 5

CONTROL DE EMISIÓN






3.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE INSUMOS




Hoja: 2 de 5

CONTROL DE EMISIÓN






1.0 Propósito 1.1 Contar con los lineamientos administrativos que sirvan al personal médico, paramédico y administrativo del Servicio de Terapéutica Quirúrgica para realizar las acciones necesarias para la solicitud, obtención y dotación de insumos para el correcto funcionamiento del mismo, con el fin de garantizar que las intervenciones quirúrgicas de diversa complejidad se lleven a cabo y lograr la satisfacción del usuario del Hospital General de México, O. D. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno, este procedimiento tiene alcance para el Servicio de Terapéutica Quirúrgica. 2.2 A nivel externo, este procedimiento no tiene alcance. 3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio difundir el presente Manual a todo el personal a su cargo. 3.2 El personal del Servicio será responsable de consultar y cumplir el presente procedimiento. 3.3 La coordinación de las actividades, será responsabilidad de la Jefatura del Servicio. 3.4 La toma de decisiones, el seguimiento y manejo serán facultad exclusiva del personal responsable del área específica. 3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio verificar que las actividades dentro del quirófano se apeguen estrictamente apegadas al Reglamento Interno de Quirófanos Central y Periféricos del Hospital General de México.




Hoja: 3 de 5

CONTROL DE EMISIÓN







Secuencia de Etapas Actividad Responsable 1.0 Elaboración del recetario. 1.1 Elabora diariamente el recetario de

acuerdo a las necesidades de insumos requeridos para las cirugías y lo entrega al personal administrativo. • Recetario de insumos

Personal de enfermería de Terapéutica Quirúrgica.

2.0 Elaboración de solicitud de insumos para el Almacén Central.

2.1 Elabora la solicitud de insumos para el Almacén Central. 2.2 Solicita firma de visto bueno del Delegado administrativo.

• Solicitud de insumos


3.0 Verificación y autorización de la solicitud de insumos.

3.1 Verifica los insumos solicitados, firma de autorización e informa al Jefe del Servicio 3.2 Envía al personal administrativo a surtir la solicitud de insumos al Almacén Central.

• Solicitud de insumos

Delegado administrativo de Terapéutica Quirúrgica.

4.0 Entrega de solicitud de los insumos

4.1 Acude al Almacén Central y entrega la solicitud de insumos a surtir. Solicitud de insumos

Personal administrativo de Almacén Central

5.0 Recepción de solicitud y entrega de los insumos solicitados.

5.1 Recibe solicitud de insumos Determina la existencia de los mismos. PROCEDE: No: Comunica la inexistencia y solicita que se realice requisición de compra directa y termina el procedimiento. Si: Surte el pedido de insumos.

• Solicitud.


6.0 Recepción de los insumos solicitados.

6.1 Recibe los insumos solicitados y los traslada al Servicio 6.2 Entrega los insumos a la enfermera encargada de la Subceye.


7.0 Recepción del material solicitado.

7.1 Recibe el material solicitado 7.2 Informa a la Jefe de Enfermeras y al Jefe del Servicio.

Personal de enfermería de Terapéutica Quirúrgica.





Hoja: 4 de 5

CONTROL DE EMISIÓN






5.0 Diagrama de Flujo

SOLICITUDSOLICITUD DE INSUMOS

SOLICITUD DE INSUMOS

PERSONAL DE ENFERMERÍA DETERAPÉUTICA QUIRÚRGICA.

RECETARIO DE INSUMOS

ELABORACION DEL RECETARIO

INICIO

DELEGADO ADMINISTRATIVO DETERAPÉUTICA QUIRÚRGICA.


ELABORACION DE SOLICITUD DEINSUMOS PARA EL ALMACEN

CENTRAL

SOLICITUD DE INSUMOS

VERIFICACION Y AUTORIZACIONDE LA SOLICITUD DE INSUMOS

PROCEDENO

SI

ENTREGA DE SOLICITUD DEINSUMOS

RECEPCION DE SOLICITUD YENTREGA DE LOS INSMUOS

SOLICITADOS

RECEPCIÓN DE LOS INSUMOSSOLICITADOS

TÉRMINO

1 23

4 5

6

TÉRMINO

RECEPCION DEDEL MATERIALSOLICITASDOOS

PERSONAL ADMINISTRATIVO DEALMACÉN CENTRAL.

SURTE ELPEDIDO DEINSUMOS




Hoja: 5 de 5

CONTROL DE EMISIÓN







aplique) Guía técnica para la elaboración de manuales de procedimientos de la

Secretaría de Salud No aplica Manual de Organización del Servicio de Terapéutica Quirúrgica. No aplica

7.0 Registros

Registros Tiempo de conservación Responsable de conservarlo



Recetario de insumos 5 años Personal administrativo del Servicio No Aplica

Solicitud de insumos al Almacén Central 5 años Personal administrativo del

servicio No Aplica

8.0 Glosario 8.1 Subceye: Área del Servicio de Terapéutica Quirúrgica significa Sub Central de Equipos y Esterilización, en esta área se surte el material de curación e instrumental necesarios directamente a las salas de operaciones. 9.0 Cambios de esta versión



No aplica No aplica No aplica 10.0 Anexos

10.1 Recetario de Insumos 10.2 Solicitud de insumos al Almacén Central



4.- Procedimiento para el informe de actividades y productividad del servicio a la dirección quirúrgica.

Rev. 1

Hoja: 1 de 5

CONTROL DE EMISIÓN






4.- PROCEDIMIENTO PARA EL INFORME DE ACTIVIDADES Y PRODUCTIVIDAD DEL SERVICIO

A LA DIRECCIÓN QUIRÚRGICA




Rev. 1

Hoja: 2 de 5

CONTROL DE EMISIÓN






1.0 Propósito 1.1 Contar con los lineamientos administrativos que sirvan para proporcionar la información necesaria de las actividades y la productividad que se genera en el Servicio de Terapéutica Quirúrgica a la Dirección Quirúrgica con el fin de recibir retroalimentación, mejorar la funcionalidad del servicio y corregir desviaciones. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno, este procedimiento se aplica a la Dirección Quirúrgica y al Servicio de Terapéutica Quirúrgica. 2.2 Este procedimiento a nivel externo no tiene alcance. 3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio difundir el presente Manual a todo el personal a su cargo. 3.2 El personal del Servicio será responsable de consultar y cumplir el presente procedimiento. 3.3 La coordinación de las actividades, será responsabilidad de la Jefatura del Servicio. 3.4 La toma de decisiones, el seguimiento y manejo serán facultad exclusiva del personal responsable del área específica. 3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio verificar que las actividades dentro del quirófano se apeguen estrictamente apegadas al Reglamento Interno de Quirófanos Central y Periféricos del Hospital General de México.




Rev. 1

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CONTROL DE EMISIÓN







1.0 Obtención de la información de las actividades y productividad.

1.1 Recaba la información sobre las actividades y productividad que se genera en el Quirófano Central e informa al delegado administrativo y al jefe del servicio.

Personal administrativo de Terapéutica Quirúrgica

2.0 Supervisión de la información. 2.1 Verifica la información y la presenta al jefe del servicio para su análisis. Información.

Delegado administrativo de Terapéutica Quirúrgica

3.0 Análisis de la información y elaboración del informe.

3.1 Concentra y analiza la información y realiza los ajustes necesarios derivados de la información para corregir deficiencias o fortalecer otras actividades. PROCEDE: No: Regresa a la actividad 2. Si: Emite un informe final y lo envía con oficio a la Dirección Quirúrgica.

• Informe de productividad / Oficio

Jefe del Servicio de Terapéutica Quirúrgica

4.0 Análisis y aval de la información.

4.1 Recibe la información y la analiza, sugiere modificaciones o proporciona el apoyo para continuar funcionando apegados a las políticas de salud de la institución. 4.2 Envía oficio con evaluación

• Informe de productividad / Oficio.

Dirección Quirúrgica

5.0 Aplicación de indicaciones. 5.1 Recibe oficio con la evaluación y la aplica para el funcionamiento de la operatividad del servicio.

• Oficio

Jefe del Servicio de Terapéutica Quirúrgica.





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OFICIO

OFICIO

INFORMACIÓN

O F I C I O / I N F O R M E D E L APRODUCTIVIDAD


OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓNDE LAS ACTIVIDADES Y

PRODUCTIVIDAD.

INICIO

JEFE DEL SERVICIO DE TERAPÉUTICAQUIRÚRGICA.

DELEGADO ADMINISTRATIVO DETERAPÉUTICA QUIRÚRGICA.

SUPERVISION DE LAINFORMACION

INFORME DE PRODUCTIVIDAD

ANALISIS DE LA INFORMACION YELABORACION DEL INFORME

ANALISIS Y AVAL DE LAIUNFORMACION

APLICACIÓN DE INDICACIONES.

1 23

4

5

TÉRMINO

DIRECCION QUIRURGICA

PROCEDE

2

OFICIO

EMITE UN INFORME FINAL Y LOENVÍA CON OFICIO A LA

DIRECCIÓN QUIRÚRGICA

NO

SI




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CONTROL DE EMISIÓN







aplique) Guía Técnica para la elaboración de Manuales de procedimientos de la Secretaría de Salud No Aplica Manual de Organización del Servicio de Terapéutica Quirúrgica. No aplica

7.0 Registros

Registros Tiempo de conservación

Responsable de conservarlo

Código de registro o identificación

única Informe mensual de productividad del

Servicio 5 años Archivo del Servicio No Aplica

Oficio de Evaluación 5 años Archivo del Servicio No Aplica 8.0 Glosario 8.1 Productividad.- Es el número total de pacientes intervenidos en el Servicio de Terapéutica Quirúrgica en un periodo de tiempo. 8.2 Sala de Quirófanos.- Área diseñada especialmente para realizar cirugías de diferentes especialidades. 9.0 Cambios de esta versión

Número de Revisión echa de la actualización Descripción del cambio No aplica No aplica No aplica

10.0 Anexos 10.1 No Aplica



5.- Procedimiento para realizar acciones de mejora en casos de suspensión de cirugía.

Rev. 1

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CONTROL DE EMISIÓN






5.- PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR ACCIONES DE MEJORA EN CASOS DE SUSPENSIÓN DE CIRUGÍA




Rev. 1

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1.0 Propósito 1.1 Contar con los lineamientos administrativos que sirvan de guía para garantizar la seguridad del paciente antes y después del acto anestésico-quirúrgico. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno, este procedimiento aplica a todo los servicios quirúrgicos, al de Terapéutica Quirúrgica y al de Urgencias Médico Quirúrgicas del Hospital General de México, O.D. 2.2 Este procedimiento no tiene alcance a nivel externo. 3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio difundir el presente Manual a todo el personal a su cargo. 3.2 El personal del Servicio será responsable de consultar y cumplir el presente procedimiento. 3.3 La coordinación de las actividades, será responsabilidad de la Jefatura del Servicio. 3.4 La toma de decisiones, el seguimiento y manejo serán facultad exclusiva del personal responsable del área específica. 3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio verificar que las actividades dentro del quirófano se apeguen estrictamente apegadas al Reglamento Interno de Quirófanos Central y Periféricos del Hospital General de México.




Rev. 1

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CONTROL DE EMISIÓN







1.0 Suspensión de la cirugía programada.

1.1 Con base a la revisión del estado de salud del paciente decide suspender la cirugía, informa al cirujano responsable y a la Jefatura de anestesiología y del Quirófano Central y elabora nota en el expediente clínico. 1.2 Solicita traslado del paciente a la Unidad quirúrgica de procedencia al personal de camillería

• Expediente clínico


2.0 Traslado del paciente 2.1 Traslada al paciente a la unidad quirúrgica de procedencia, en conjunto con el personal de camillería de terapéutica quirúrgica.

Personal de enfermería

3.0 Reprogramación del paciente.

3.1 Corrige el problema o complementa el estudio del paciente y lo reprograma para cirugía.

Cirujano Responsable





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5.0 Diagrama de Flujo MÉDICO ANESTESIOLOGO PERSONAL DE ENFERMERÍA CIRUJANO RESPONSABLE

EXPEDIENTECLINICO

SUSPENCION DE LACIRUGIA

PROGRAMADA

INICIO

TRASLADO DELPACIENTE

REPRGRAMACIONDEL PACIENTE

1 2

3

TÉRMINO




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CONTROL DE EMISIÓN






6.0 Documentos de referencia Documentos digo (cuando aplique)

Guía Técnica para la elaboración de Manuales de procedimientos de la Secretaría de Salud No Aplica Manual de Organización del Servicio de Terapéutica Quirúrgica. No Aplica

7.0 Registros





Expediente clínico 5 años Archivo Central No Aplica 8.0 Glosario 8.1 Suspensión de cirugía: Es el acto de suspender un procedimiento quirúrgico que ya tenía día y hora para realizarse y que por diversas causas no se lleva a cabo. 9.0 Cambios de esta versión



No aplica No aplica No aplica 10.0 Anexos 10.1 No Aplica



6.- Procedimiento para la solicitud y autorización de permisos para asistir a eventos académicos.

Rev. 1

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CONTROL DE EMISIÓN






6.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN DE PERMISOS PARA ASISTIR A EVENTOS ACADÉMICOS




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CONTROL DE EMISIÓN






1.0 Propósito 1.0 Establecer el mecanismo administrativo por medio del cual se autorice la solicitud de permisos para asistir a eventos académicos intra y extrahospitalarios, nacionales e internacionales, como una extensión del Programa de Entrenamiento y Capacitación del personal médico de base del Hospital General de México O.D. que establecen las Condiciones Generales de Trabajo de la Secretaría de Salud y el Reglamento Interno de Capacitación de las mismas, con el fin de apoyar la superación profesional y científica. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno, este procedimiento es aplicable a la Dirección General Adjunta Médica, a las Direcciones de Área (Médica, Quirúrgica y de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento), a las Jefaturas de Servicio, al Departamento de Servicios y Prestaciones, al Departamento de Empleo y Capacitación y a los Médicos de Base del Hospital General de México O.D. 2.2 Este procedimiento no tiene alcance a nivel externo. 3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 Las Condiciones Generales de Trabajo de la Secretaría de Salud no establecen la autorización de permisos para eventos académicos como tal, sin embargo, se tomará en consideración lo establecido en las mismas en el Artículo 106, fracción V que a la letra estipula: Art. 106 fracción V.- CAPACITACION PARA EL DESARROLLO.- A todas aquellas acciones que favorezcan el cumplimiento de los perfiles de los puestos superiores, a fin de que el trabajador esté en posibilidad de solicitar su participación en los procesos escalafonarios mediante su inscripción y acreditación en los programas: específico de capacitación o de capacitación académica”. De la misma manera la Carta de los derechos de los Médicos establece el derecho a “Tener accesos a educación médica continua y ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo personal”. En base a lo anterior, la Dirección General Adjunta Médica y las Direcciones de Área serán las responsables de difundir y vigilar que se realice el presente procedimiento. 3.2 La autorización de eventos académicos en el documento múltiple de incidencias se hará bajo el rubro de “Justificación oficial para asistir a curso”, de acuerdo al Art. 143 fracción VII de las Condiciones Generales de Trabajo de la Secretaría de Salud, firmado con el visto bueno del Jefe de Servicio y el personal administrativo del Servicio del médico solicitante será responsable de tramitarlo ante la Dirección de área correspondiente




Rev. 1

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CONTROL DE EMISIÓN






3.3 La petición de permiso será a través del formato “Solicitud de permiso para eventos académicos” en original y copia, acompañado del documento de incidencias múltiples correspondiente, en original y dos copias, debidamente llenados, donde se especifiquen las fechas de inicio y término del curso, o en su caso, fecha de participación, mismas que deben coincidir con los días laborables a cubrir, así como del comprobante de inscripción o participación al curso y el tríptico informativo, el personal administrativo del Servicio del médico solicitante será responsable de tramitarlo ante la Dirección de Área correspondiente.

3.4 Solamente se autorizarán permisos para eventos académicos relacionados con la especialidad o el área de trabajo del médico solicitante, la Dirección de Área correspondiente será responsable de verificar esta condición.

3.5 La Dirección General Adjunta Médica, en coordinación con las Direcciones de Área, se responsabilizarán de autorizar el permiso correspondiente para evento académico, de acuerdo al historial de eventos autorizados al médico solicitante.

3.6 Será responsabilidad de la Dirección General Adjunta Médica y/o de las Direcciones de Área el autorizar o denegar el permiso y de verificar que el número total de permisos para asistir a eventos académicos no exceda de 2 veces al año.

3.7 El Jefe de Servicio será responsable de observar que, en caso de múltiples solicitudes en el Servicio a su cargo para un mismo evento, y para no entorpecer las funciones asistenciales del Hospital, lo hará en base a:

a) Si el solicitante asistirá como ponente o solo como participante. b) Si existe o no invitación expresa de los organizadores del evento. c) Si se hará una presentación en el curso y esto implicara o no una proyección de la

imagen del Hospital. d) Si el solicitante forma parte o no del Comité de organización del evento. e) Los antecedentes del solicitante en rubros como puntualidad, asistencia y

permanencia, y específicamente su productividad en el área asistencial.

3.8 El personal administrativo y el médico solicitante serán responsables de tramitar el permiso para asistir a eventos académicos con 10 días de anticipación.

3.9 Al regreso del evento académico autorizado, será responsabilidad del médico solicitante entregar constancia de asistencia o participación al mismo al Departamento de Empleo y Capacitación y de enviar una copia a la Dirección de Área correspondiente para su resguardo.

3.10 Es responsabilidad de la Dirección General Adjunta Médica y/o las Direcciones de Área observar y sancionar el incumplimiento del presente procedimiento.

3.11 Todas las relaciones interpersonales se realizarán con apego al Código de Bioética y al Decálogo de Ética vigentes en el Hospital General de México, O.D.




Rev. 1

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1.0 Solicitud de permiso para asistir a evento académico.

1.1 Solicita al personal administrativo realizar el llenado del formato “Solicitud de permiso para eventos académicos”, de acuerdo a las necesidades personales de Capacitación y Desarrollo, de superación profesional académica, que esté relacionado con su especialidad y/o su área de trabajo, acompañado de comprobante de inscripción o confirmación como ponente, tríptico del curso, además del documento de múltiples incidencias, firmados por el Jefe de Servicio. Formato “Solicitud de permiso para eventos académicos”./Comprobante de inscripción y/o confirmación de asistencia como ponente/Tríptico del curso/Formato

• “Documento de múltiples incidencias.

Médico del Servicio.

2.0 Envío de solicitud y documentos.

2.1 Envía el formato “solicitud de permiso para eventos académicos”, comprobante de inscripción, tríptico del curso y del formato de incidencias múltiples firmados por él a la Dirección de Área correspondiente.

• Documentos.

Jefatura de Servicio.

3.0 Recepción, firma y envío de documentos

3.1 Recibe formatos y documentos relacionados, firmados por el Jefe de Servicio, analiza historial de cursos del médico solicitante y firma de Visto Bueno. 3.2 Envía formatos y documentos relacionados ya firmados a la Dirección General Adjunta Médica.

• Documentos

Dirección de Área.

4.0 Recepción, firma y envío de formatos con documentos relacionados.

4.1 Recibe formatos y documentos relacionados, firmados, los verifica, firma de autorización y los envía al Departamento de Servicios y Prestaciones y al de Empleo y Capacitación para el trámite correspondiente. PROCEDE: No: Solicita correcciones y regresa a la actividad 4. Sí: Continúa el procedimiento.

• Documentos.

Dirección General Adjunta Médica




Rev. 1

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Secuencia de Etapas Actividad Responsable 5.0 Recepción y entrega de formato de incidencias múltiples y trámite

5.1 Recibe formato de múltiples incidencias, lo sella y realiza el trámite del permiso correspondiente, lo entrega al mensajero.

• Formato de múltiples incidencias.

Departamento de Servicios y Prestaciones.

6.0 Recepción y entrega de permiso para eventos académicos y trámite

6.1 Recibe formato de solicitud de permiso para eventos académicos firmado, lo sella y realiza el trámite correspondiente, lo entrega al mensajero.

• Formato “Solicitud de permiso para eventos académicos”.

Departamento de Empleo y Capacitación.

7.0 Recepción de comprobantes de trámite.

7.1 Recibe comprobantes de trámites realizados, conserva fotocopia de los mismos para archivo de la Dirección de Área.

7.2 La secretaria se comunica vía telefónica al Servicio correspondiente para que acudan a recoger comprobantes de trámites realizados.

• Documentos.

Dirección de Área. (Personal administrativo).

8.0 Entrega de comprobantes de trámites realizados.

8.0 Entrega comprobantes de trámites realizados, debidamente sellados al Servicio correspondiente. Documentos sellados

(Personal administrativo).

9.0 Asistencia al evento académico.

9.1 Asiste al evento académico autorizado en las fechas establecidas


10.0 Entrega de constancia de asistencia al evento académico.

10.1 Entrega constancia de la asistencia y/o ponencia en el evento autorizado a la Dirección de Área y al Departamento de Empleo y Capacitación.

• Constancia de evento académico.


11.0 Archivo de constancia de asistencia o ponencia.

11.1 Archiva la constancia de asistencia o ponencia del médico solicitante en su expediente personal en el servicio a su cargo. 11.2 Envía copia de la constancia a la Dirección de Área médica correspondiente y al Departamento de Empleo y Capacitación.

• Constancia de evento académico.

Jefatura de Servicio.





Rev. 1

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5.0 Diagrama de Flujo MÉDICO DEL

SERVICIO

INICIO

4DOCTO. MÚLTIPLE

TRÍPTICO

COMPROBANTE

SOLICITUD

SOLICITUD DEPERMISO PARA

ASISTIR A EVENTOACADÉMICO

JEFATURA DESERVICIO DIRECCIÓN DE ÁREA DIRECCIÓN GENERAL

ADJUNTA MÉDICA

DEPARTAMENTO DESERVICIOS Y

PRESTACIONES

DEPARTAMENTO DEEMPLEO Y

CAPACITACIÓN

DIRECCIÓN DE ÁREA(PERSONAL

ADMINISTRATIVO)

PROCEDENO

SI

1

DOCUMENTOS

ENVÍO DESOLICITUD Y

DOCUMENTOS

2

DOCUMENTOS

RECEPCIÓN,FIRMA Y ENVÍO DE

DOCUMENTOS

3

DOCUMENTOS

RECEPCIÓN,FIRMA Y ENVÍO DEFORMATOS CONDOCUMENTOS

RELACIONADOS

4

FORMATO

RECEPCIÓN YENTREGA DE

FORMATO DE INCI-DENCIAS MÚLTI-PLES Y TRÁMITE

5

SOLICITUD

RECEPCIÓN YENTREGA DE

PERMISO PARAEVENTOS ACADÉ-MICOS Y TRÁMITE

6

DOCUMENTOS

RECEPCIÓN DECOMPROBANTES

DE TRÁMITE

7

D O C U M E N T O SSELLADOS

ENTREGA DECOMPROBANTES

DE TRÁMITESREALIZADOS

8

ASISTENCIA ALEVENTO

ACADÉMICO

9

CONSTANCIA

ENTREGA DECONSTANCIA DEASISTENCIA AL

EVENTOACADÉMICO

10

CONSTANCIA

ARCHIVO DECONSTANCIA DE

ASISTENCIA OPONENCIA

11

TÉRMINO




Rev. 1

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CONTROL DE EMISIÓN







aplique) Normas sobre permisos para eventos académicos del personal profesional del Área Médica. No Aplica Condiciones Generales de Trabajo de la Secretaría de Salud actuales. No Aplica Reglamento Interno de Capacitación de la Secretaría de Salud. No Aplica Manual de Organización del Hospital General de México. No Aplica

7.0 Registros

Registros Tiempo de conservación Responsable de conservarlo



Archivo histórico de los Servicios 5 años Archivo de la Dirección de Área Correspondiente No Aplica

8.0 Glosario 8.1 Capacitación para el Desempeño de la Calidad y para la Calidad.- Todas aquellas acciones previstas para incrementar la capacidad de los servidores públicos en la realización de las actividades y funciones del puesto que actualmente ocupan. 8.2 Comité de Capacitación y Desarrollo.- Órgano de Coordinación Institucional, integrado por el Subcomité Técnico Médico y el Subcomité Técnico Administrativo, cuyo propósito es fomentar y evaluar la operatividad del Programa Institucional de Capacitación. 8.3 Enseñanza.- Acciones o eventos tendientes a incrementar el acervo de conocimientos del personal, realizadas a través de programas elaborados o validados por instituciones de enseñanza oficiales. 8.4 Formación Académica.- Todas aquellas acciones realizadas en coordinación con la secretaría de Educación Pública tendientes a certificar estudios de primaria, secundaria o bachillerato. 8.5 Programa específico de Capacitación.- Documento formal de carácter anual, de las acciones y/o eventos de capacitación de cada una de las Unidades Administrativas del Sector Central de la Secretaría de Salud y sus Órganos Desconcentrados, así como los Organismos Descentralizados en los Estados.




Rev. 1

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CONTROL DE EMISIÓN






9.0 Cambios de esta versión Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio

1 Enero 2012 Adecuación de las líneas de diagrama de flujo.

10.0 Anexos 10.1 Formato “Solicitud de Permiso para Eventos Académicos”.


SERVICIO DE TERAPEÚTICA QUIRÚRGICA Rev. 1

7.- Procedimiento para el traslado interno de pacientes a Terapia Médica Intensiva. Hoja: 1 de 7

CONTROL DE EMISIÓN






7.- PROCEDIMIENTO PARA EL TRASLADO INTERNO DE PACIENTES A TERAPIA MÉDICA INTENSIVA




CONTROL DE EMISIÓN






1.0 Propósito 1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan para realizar de manera oportuna el traslado del paciente que se encuentra hospitalizado en cualquier servicio del Hospital y que requiera la atención en las terapia médicas intensivas, con el fin de proporcionar la atención médica adecuada y lograr la satisfacción del usuario que solicita los servicio en el Hospital General de México O.D. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al personal médico de los servicios, a los servicios que cuentan con unidades de Terapia Médica Intensiva, a la Subdirección de Enfermería, al personal de camillería y al personal administrativo de la Oficina de Admisión. 3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 Es responsabilidad del médico de base del Servicio tratante solicitar la interconsulta médica con apego al procedimiento correspondiente para valoración del traslado a las Unidades de Terapia Médica Intensiva. 3.2 Es responsabilidad del médico de base interconsultado atender la solicitud de interconsulta en un lapso máximo de 2 horas, valorar al paciente, verificar que cumpla con los criterios de ingreso a la Terapia Médica Intensiva y autorizar el traslado. 3.3 Es responsabilidad del personal de enfermería dar aviso al personal administrativo de la Oficina de Admisión acerca del traslado del paciente a la Unidad de Terapia Médica Intensiva, mediante el llenado del formado correspondiente (traslado interno). 3.4 Es responsabilidad del personal administrativo de la Oficina de Admisión realizar el traslado interno administrativo del paciente en el sistema de información (CORTEX) y conservar la cama asignada por el médico del servicio interconsultado. 3.5 Es responsabilidad del personal de Enfermería del Servicio interconsultante acompañar y entregar al paciente al personal de Enfermería de la Unidad de Terapia Médica Intensiva, quien lo recibirá y atenderá adecuadamente, de acuerdo a las indicaciones del médico que autorizó el traslado. 3.6 En caso de fallecimiento del paciente en las Unidades de Terapia Médica Intensiva, es responsabilidad del médico de la misma de informar del acontecimiento, con apego estricto al procedimiento para la recepción de la hoja de egreso y expediente clínico por defunción. 3.7 Todas la actividades que conlleven relaciones interpersonales, se apegarán al Código de Ética y al Decálogo de Bioética vigente del Hospital General de México, O.D.




CONTROL DE EMISIÓN






4.0 Descripción del procedimiento Secuencia de Etapas Actividad Responsable 1.0 Solicitud de Interconsulta.

1.1 Valora estado clínico de paciente hospitalizado en su servicio, solicita interconsulta a las distintas Unidad de Terapia Médica Intensiva (TMI) (Ver procedimiento correspondiente). • Formato de Interconsulta.

Médico de Base del Servicio Tratante.

2.0 Realización de interconsulta y valoración del paciente.

2.1 Realiza la interconsulta. 2.2 Valora estado clínico del paciente, realiza nota de interconsulta en el expediente clínico. • Expediente Clínico.

Médico de Base de Terapia Médica Intensiva.

3.0 Determinación de traslado del paciente.

3.1 Determina traslado a la unidad de TMI. PROCEDE: No: Informa negativa de traslado, indicando las causas y termina el procedimiento. Si: Continúa el procedimiento.


4.0 Autorización de traslado y designación de cama.

4.1 Autoriza el traslado y asigna el número de cama en la TMI en el formato HGA-3 en original y 2 copias e informa a su servicio. • Formato HGA-3.


5.0 Notificación de autorización de traslado.

5.1.Notifica al personal de Enfermería, Trabajo Social y a los familiares acerca de la cama asignada en la TMI. 5.2 Entrega al personal de enfermería el expediente clínico completo, incluyendo el formato HGA-3. • Expediente Clínico.

Médico de Base del Servicio Tratante.

6.0 Recepción de indicaciones de traslado.

6.1 Recibe indicaciones del traslado del paciente y revisa expediente clínico con la nota y formato de autorización de traslado completamente requisitada. 6.2 Informa vía telefónica a la enfermera jefe o encargada del servicio de TMI del traslado del paciente y el estado general en que se encuentra. • Expediente Clínico.

Personal de Enfermería del Servicio Interconsultante.

7.0 Preparación física del paciente.

7.1 Realiza la preparación física del paciente para su traslado. 7.2 Solicita apoyo al personal de camillería para el traslado y lo realiza, acompañada del médico del servicio interconsultante.





CONTROL DE EMISIÓN






Secuencia de Etapas Actividad Responsable 8.0 Realización de traslado del paciente.

8.1 Recibe indicaciones y procede a trasladar al paciente a la unidad de TMI, acompañado del médico y del personal de Enfermería del servicio interconsultante.

Personal de camillería del Servicio Interconsultante.

9.0 Entrega del paciente a la Unidad de TMI.

9.1 Realiza la entrega del paciente trasladado al personal de enfermería de la unidad de TMI, lo instala en su cama asignada. 9.2 Entrega el expediente completo, incluyendo la hoja de enfermería. 9.3 Solicita firma del formato HGA-3.


10.0 Envío de documentación del traslado.

10.1 Entrega una copia del formato HGA-3 al servicio de hospitalización que corresponde al paciente. 10.2 Envía formato original HGA-3 a la Oficina de Admisión y acuse de recibido para el servicio de origen. Todos los servicios se quedaran con 2 copias, excepto urgencias. • Expediente Clínico Completo.


11.0 Registro de traslado. 11.1 Recibe el formato de autorización de traslado y registra el traslado transitorio. 11.2 Mantiene reservada la cama del paciente. • Formato HGA-3.

Personal Administrativo de la Oficina de Admisión.

12.0 Valoración del paciente trasladado, revisión del expediente e indicaciones médicas.

12.1 Revisa al paciente, valora su estado físico. 12.2 Revisa el expediente clínico. 12.3 Realiza indicaciones médicas e inicia tratamiento. • Expediente Clínico.






CONTROL DE EMISIÓN






5.0 Diagrama de Flujo MÉDICO DE BASE DEL SERVICIO

TRATANTE

INICIO

PERSONAL ADMINISTRATIVO DELA OFICINA DE ADMISIÓN

FORMATO DEINTERCONSULTA

SOLICITUD DEINTERCONSULTA

MÉDICO DE BASE DE TERAPIAMÉDICA INTENSIVA

PERSONAL DE ENFERMERÍA DELSERVICIO INTERCONSULTANTE

PERSONAL DE CAMILLERÍA DELSERVICIO INTERCONSULTANTE

PROCEDENO

SI

1

EXPEDIENTE CLÍNICO

REALIZACIÓN DEINTERCONSULTA YVALORACIÓN DEL

PACIENTE

2

DETERMINACIÓN DETRASLADO DEL

PACIENTE

3

TÉRMINO

FORMATO HGA-3

AUTORIZACIÓN DETRASLADO Y

DESIGNACIÓN DE CAMA

4

EXPEDIENTE CLÍNICO

NOTIFICACIÓN DEAUTORIZACIÓN DE

TRASLADO

5

EXPEDIENTE CLÍNICO

RECEPCIÓN DEINDICACIONES DE

TRASLADO

6

PREPARACIÓN FÍSICADEL PACIENTE

7

REALIZACIÓN DETRASLADO DEL

PACIENTE

8

ENTREGA DELPACIENTE A LA UNIDAD

DE TERAPIA MÉDICAINTENSIVA

9

EXPEDIENTE CLÍNICOCOMPLETO

ENVÍO DEDOCUMENTACIÓN DEL

TRASLADO

10

FORMATO HGA-3

REGISTRO DETRASLADO

11

EXPEDIENTE CLÍNICO

VALORACIÓN DELPACIENTE

TRASLADADO,REVISIÓN DELEXPEDIENTE EINDICACIONES

MÉDICAS

12

TÉRMINO




CONTROL DE EMISIÓN






6.0 Documentos de referencia Documentos Código (cuando aplique)

Guía Técnica para la Elaboración de Manuales de Procedimientos de la Secretaría de Salud. No Aplica

Manual de Organización de la Dirección General Adjunta Médica. No Aplica Manual de Procedimientos de Admisión Hospitalaria (Ingresos, Traslados, Egresos). No Aplica

Manual de Procedimientos del Departamento de Trabajo Social. No Aplica Procedimiento para la Solicitud y Realización de Interconsultas Médicas. No Aplica Manual de Procedimientos del Servicio de Terapia Médica Intensiva. No Aplica

7.0 Registros

Registros Tiempo de conservación Responsable de conservarlo Código de registro o


Expediente Clínico 5 años Personal Administrativo del Archivo del Hospital No Aplica

8.0 Glosario 8.1 Cama censable.- La cama en servicio instalada en el área de hospitalización para el uso regular de pacientes internos; debe contar con los recursos indispensables de espacio, materiales y de personal para la atención médica del paciente. El servicio de admisión la controla y asigna al paciente al momento de ingreso al hospital para ser sometido a observación, diagnóstico, cuidado o tratamiento. Es la única que produce egresos hospitalarios sobre los cuales se genera información estadística de ocupación y días estancia. 8.2 Cama no censable.- La que se destina a la atención transitoria o provisional para observación del paciente, iniciar tratamiento o intensificar la aplicación de procedimientos médico-quirúrgicos. También es denominada cama de tránsito y cuya característica fundamental es que no genera egresos hospitalarios. Aquí se incluyen las camas de urgencias, de terapia intensiva, de trabajo de parto, corta estancia, camillas, canastillas, cunas de recién nacido. 8.3 Expediente Clínico.- Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.




CONTROL DE EMISIÓN






8.4 Hospitalización.- Servicio que cuenta con camas censables para atender pacientes internos, proporcionar atención médica con el fin de realizar diagnósticos, aplicar tratamientos y cuidados continuos de enfermería. 8.5 Traslado.- Es la transferencia de un servicio a otro dentro del mismo Hospital con el propósito de que continúe su tratamiento. 9.0 Cambios de esta versión

Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio 1 Enero de 2012 Adecuación de las líneas del diagrama de flujo.

10.0 Anexos 10.1 Formato de Autorización de Traslado HGA-3.



8.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos con agua y jabón en el prestador de atención médica. Hoja: 1 de 9

CONTROL DE EMISIÓN


Nombre Dr. Mario Guzmán Gutiérrez

MAH y SP. Martha García Flores Dr. Julio César Zavala Castillo Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Cargo - Puesto Jefe de Terapéutica Quirúrgica Subdirectora de Enfermería Encargado de los Asuntos de la

Dirección Quirúrgica Director General Adjunto Médico

Firma

Fecha Enero 2012 Enero 2012 Enero 2012 Enero 2012

8.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON AGUA Y JABÓN EN EL PRESTADOR DE ATENCIÓN MÉDICA




CONTROL DE EMISIÓN






Firma


1.0 Propósito 1.1 Evaluar al prestador de la atención médica que realiza la higiene de manos con agua y jabón, con base en las recomendaciones emitidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC de Atlanta) a fin de cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente 5: “Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud asociadas con la atención médica” y el Capítulo Prevención y Control de Infecciones (PCI) con sus elementos medibles específicos. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en áreas de atención médica: Hospitalización, Consulta Externa y Servicios de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento. 3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 El indicador institucional “Higiene de manos con agua y jabón en el prestador de atención médica” será la base metodológica para la aplicación de este procedimiento. 3.2 El personal de la Institución deberá apegarse a las estrategias que derivan de la Campaña Sectorial “Una atención limpia es una atención más segura”. 3.3 Se considerará personal sujeto a evaluación, todo prestador de atención médica en atención directa (clínico) al paciente: enfermera, médico, laboratorista, nutriólogo, radiólogo, inhaloterapia, entre otros. Y en atención indirecta (no clínico): camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentación, entre otros, adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento. 3.4 Es responsabilidad de todos los prestadores de atención médica, cumplir con el Estándar PCI 9, en sus elementos medibles: − El establecimiento identifica las áreas en las que es preciso lavarse y desinfectarse las manos, o

aplicar procedimientos de desinfección de superficies. − Los procedimientos de lavado y desinfección de manos se emplean correctamente en dichas

áreas y se evalúa su cumplimiento. − El establecimiento adopta lineamientos para la higiene de las manos de una fuente de

autoridad. 3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Enfermería y Delegado Administrativo: − Conocer, difundir y supervisar la técnica de higiene de manos con agua y jabón entre el

personal a su cargo.




CONTROL DE EMISIÓN






Firma


− Programar de forma semestral capacitación para todo el personal adscrito al servicio y documentar la misma.

− Supervisar el abastecimiento de insumos para la realización de la técnica de higiene de manos con agua y jabón.

− Informar al personal a su cargo los periodos de evaluación y promover la colaboración de los mismos.

− Conocer los intervalos de semaforización que aplican en esta evaluación y ejecutar acciones de mejora en cada medición.

− Realizar el seguimiento de acciones de mejora. − Difundir los logros y avances en la adhesión a la técnica para la higiene de manos con agua y

jabón. 3.6 Es responsabilidad del prestador de atención médica: − Conocer y aplicar la técnica de higiene de manos con agua y jabón (ver anexo 1). − Generar y promover acciones preventivas y correctivas a favor de la ejecución de la higiene de

manos con agua y jabón. 3.7 El Subcomité de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermería (SCOCASEPSE) es responsable de: − Realizar diagnóstico situacional por medio de visita a los servicios para conocer y registrar la

dotación de insumos para la higiene de manos con agua y jabón y evaluar las condiciones estructurales (lavabos, localización y funcionalidad).

− Seleccionar la muestra, el periodo a evaluar e integrar las carpetas para evaluación anexando: calendario de levantamiento de datos, instructivo y formato de recolección de datos del indicador “Higiene de manos con agua y jabón en el prestador de atención médica”.

− Emitir el informe de resultados generales y por servicio, el cual incluye el análisis de las oportunidades de mejora detectadas y, las recomendaciones y/o líneas de acción a implementar.

3.8 Es responsabilidad del personal evaluador: − Conocer la técnica de higiene de manos con agua y jabón − Conocer la metodología del indicador Higiene de manos con agua y jabón en el prestador de

atención médica. − Seguir las instrucciones de llenado del instrumento de medición. − Garantizar la confidencialidad de la información de acuerdo con el artículo 39 de la Ley Federal

de Información Estadística y Geográfica.




CONTROL DE EMISIÓN






Firma


4.0 Descripción del procedimiento Secuencia de Etapas Actividad Responsable 1.0 Notificación de inicio de evaluación.

1.1 Notifica, por oficio, al Jefe Médico del servicio el inicio de la evaluación del indicador “Higiene de manos con agua y jabón en el prestador de atención médica”.

• Oficio.


2.0 Recepción de oficio e información.

2.1 Recibe oficio e informa al personal del servicio. • Oficio.

Jefe de Servicio

3.0 Requisición de plantilla activa del personal.

3.1 Requiere al Jefe de Servicio la plantilla activa del personal adscrito al servicio a evaluar.

SCOCASEPSE

4.0 Verificación y entrega de plantilla activa.

4.1 Verifica de la plantilla de personal activo (por turno, categoría y asignación del personal adscrito al servicio a evaluar). PROCEDE: No: Regresa a la actividad 4 Si: Entrega la plantilla del personal activo al SCOCASEPSE.

• Plantilla activa.

Jefe de Servicio

5.0 Integración de carpetas y entrega al DGCE.

5.1 Integra las carpetas para evaluación y entrega al Departamento de Gestión del Cuidado en Enfermería (DGCE).

• Carpeta para evaluación.

SCOCASEPSE

6.0 Recepción de carpetas.

6.1 Recibe carpeta e inicia monitorización de la técnica de higiene de manos con agua y jabón por parte del prestador de atención médica.

Departamento de Gestión del Cuidado en Enfermería

7.0 Realización de la higiene de manos con agua y jabón.

7.1 Realiza higiene de manos con agua y jabón: Prepara con anticipación la toalla de papel para el secado. Abre el grifo y mojar las manos. Deposita en la palma de la mano una cantidad de jabón suficiente para cubrir todas las superficies de las manos. Frota las palmas de las manos entre sí. La palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa. Las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados.

Prestador de Atención Médica




CONTROL DE EMISIÓN






Firma


Secuencia de Etapas Actividad Responsable El dorso de los dedos de una mano con la palma de la

mano opuesta, agarrándose los dedos, con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma de la mano derecha, y viceversa. La punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa. Enjuaga las manos con agua. Seca con papel para secado de manos. Cierra el grifo con la toalla de papel.

8.0 Recepción de carpetas y elaboración de informe de resultados.

8.1 Recibe carpetas, elabora informe de resultados de acuerdo con la recolección de datos y envía a Subdirección de Enfermería. Informe/ carpetas para evaluación.

SCOCASEPSE

9.0 Emisión de resultados.

9.1 Emite informe de resultados generales y por servicio y entrega a la Dirección General Adjunta Médica Informe.

Subdirección de Enfermería

10.0 Recepción de informe de resultados.

10.1. Recibe informe de resultados generales y por servicio y entrega al Médico Jefe de Servicio. Informe.


11.0 Recepción de resultados e implementación.

11.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa acciones de mejora con el personal médico. Informe.

Jefe de Servicio


12.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa acciones de mejora con el personal de enfermería. Informe.

Jefe de Enfermeras


13.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa acciones de mejora con el personal a su cargo. Informe.

Delegado Administrativo





CONTROL DE EMISIÓN






Firma



Plantilla Activa

Oficio

Oficio

DIRECCIÓN GENERALADJUNTA MÉDICA SCOCASEPSE

DEPARTAMENTO DEGESTIÓN DELCUIDADO ENENFERMERÍA

JEFE DESERVICIO

PRESTADOR DEATENCIÓN MÉDICA

SUBDIRECCIÓN DEENFERMERÍA

DELEGADOADMINISTRATIVO

INICIO

Notificación de iniciode evaluación.

1

Recepción de oficio einformación.

2

Requisición deplantilla activa del

personal.

3

PROCEDE

Verificación y entregade

plantilla activa.

4

5

A

Recepción decarpetas

6

JEFE DEENFERMERAS

4

NO

SI

Carpeta paraevaluación

Integración de carpetasy entrega al DGCE.




CONTROL DE EMISIÓN






Firma


Carpeta

Informe

Informe

Informe

Informe

Informe

Informe

A

Realización de lahigiene de manoscon agua y jabón

7



JEFE DESERVICIO




Recepción de carpetasy elaboración de

informe de resultados

8

Emisión de resultados

9

JEFE DEENFERMERAS

Recepción de informede resultados

10

Recepción deresultados e

implementación

11


implementación

12


implementación

13

FIN




CONTROL DE EMISIÓN






Firma



Manual de Organización de la Direccion General Adjunta Médica No aplica Manual de Técnicas de Enfermería No aplica Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia epidemiológica, prevención, y control de las infecciones nosocomiales. No aplica

Manual del Proceso de Certificación de Hospitales. Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica. Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica.

No aplica

Estándares para la Certificación de Hospitales. Consejo de Salubridad General. Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica

No aplica

7.0 Registros



Código de registro o identificación única

Formato de recolección de datos para la monitorización de higiene de manos con agua y jabón en el prestador de atención médica.

5 años SCOCASEPSE (HMPAM/SCOCASEPSE/10).

Instructivo del formato de recolección de datos para la monitorización de higiene de manos con agua y jabón en el prestador de atención médica.


Informes y gráficas de los resultados generales y por servicio. 5 años SCOCASEPSE No aplica

8. 0 Glosario 8.1 Estándar: Una declaración que define las expectativas de desempeño, estructuras o procesos que deben estar implementados para que una organización brinde atención, tratamiento y servicios seguros y de alta calidad. 8.2 Infección nosocomial: EL proceso infecciosos que se presenta después de 48 hrs del ingreso del paciente al hospital o después de transcurridas 48 a 72 hrs. del egreso hospitalario y que no se encontraba presente o en período de incubación al momento del ingreso y requiere de comprobación de laboratorio.




CONTROL DE EMISIÓN






Firma


8.3 Mejora Continua: Resultado de un conjunto de acciones sistematizadas encaminadas a resolver problemas identificados, que impiden el cumplimiento de requisitos de calidad para la satisfacción de los clientes y usuarios. 8.4 Prestador de atención médica: Personal de salud (clínico y no clínico) que proporciona atención directa o indirecta al paciente. Es personal clínico: enfermera, médico, laboratorista, nutriólogo, radiólogo, inhaloterapia, entre otros. Es personal no clínico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentación, entre otros. 8.5 Seguridad del paciente: Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos adversos resultados de la exposición al sistema de atención médica a lo largo de enfermedades y procedimientos. 8.6 Servicios de atención médica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. 8.7 SCOCASEPSE (Subcomité de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermería). Es un Comité que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relación con la calidad percibida, la calidad técnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermería y está integrado por personal de la Subdirección de Enfermería. 9.0 Cambios de esta versión

Número de Revisión Fecha de actualización Descripción del cambio No aplica No aplica No aplica

10.0 Anexo 10.1 Técnica de higiene de manos con agua y jabón. 10.2 Formato e instructivo para la recolección de datos para la monitorización de higiene de manos con agua y jabón en el prestador de atención médica (HMPAM / SCOCASEPSE / 10).



9.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos con solución alcoholada en el prestador de atención médica. Hoja: 1 de 9

CONTROL DE EMISIÓN






Firma


9.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON SOLUCIÓN ALCOHOLADA EN EL

PRESTADOR DE ATENCIÓN MÉDICA




CONTROL DE EMISIÓN






Firma


1.0 Propósito 1.1 Evaluar al prestador de la atención médica que realiza la higiene de manos con solución alcoholada, con base en las recomendaciones emitidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC de Atlanta) a fin de cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente 5: “Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud asociadas con la atención médica” y el Capítulo Prevención y Control de Infecciones (PCI) con sus elementos medibles específicos. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en áreas de atención médica: Hospitalización, Consulta Externa y Servicios de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento. 3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 El indicador institucional “Higiene de manos con solución alcoholada en el prestador de atención médica” será la base metodológica para la aplicación de este procedimiento. 3.2 El personal de la Institución deberá apegarse a las estrategias que derivan de la Campaña Sectorial “Una atención limpia es una atención más segura”. 3.3 Se considerará personal sujeto a evaluación, todo prestador de atención médica en atención directa (clínico) al paciente: enfermera, médico, laboratorista, nutriólogo, radiólogo, inhaloterapía, entre otros. Y en atención indirecta (no clínico): camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentación, entre otros, adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento. 3.4 Es responsabilidadd de todos los prestadores de atención médica, cumplir con el Estándar PCI 9, en sus elementos medibles: − El establecimiento identifica las áreas en las que es preciso lavarse y desinfectarse las manos, o aplicar

procedimientos de desinfección de superficies. − Los procedimientos de lavado y desinfección de manos se emplean correctamente en dichas áreas y se

evalúa su cumplimiento. − El establecimiento adopta lineamientos para la higiene de las manos de una fuente de autoridad.

3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Enfermería y Delegado Administrativo: − Conocer, difundir y supervisar la técnica de higiene de manos con solución alcoholada, entre el personal

a su cargo.




CONTROL DE EMISIÓN






Firma


− Programar de forma semestral capacitación para el todo el personal adscrito al servicio y documentar la misma.

− Supervisar el abastecimiento de insumos para la realización de la técnica de higiene de manos con solución alcoholada.

− Informar al personal a su cargo los periodos de evaluación y promover la colaboración de los mismos. − Conocer los intervalos de semaforización que aplican en esta evaluación y ejecutar acciones de mejora

en cada medición. − Realizar el seguimiento de acciones de mejora. − Difundir los logros y avances en la adhesión a la técnica para la higiene de manos con solución

alcoholada. 3.6 Es responsabilidad del prestador de atención médica: − Conocer y aplicar la técnica de higiene de manos con solución alcoholada (ver anexo 1). − Generar y promover acciones preventivas y correctivas a favor de la ejecución de la higiene de manos

con solución alcoholada. 3.7 El Subcomité de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermería (SCOCASEPSE) es responsable de: − Realizar diagnóstico situacional por medio de visita a los servicios para conocer y registrar la dotación de

insumos para la higiene de manos con solución alcoholada y evaluar las condiciones estructurales. − Seleccionar la muestra, el periodo a evaluar e integrar las carpetas para evaluación anexando:

calendario de levantamiento de datos, instructivo y formato de recolección de datos del indicador “Higiene de manos con solución alcoholada en el prestador de atención médica”.

− Emitir el informe de resultados generales y por servicio, el cual incluye el análisis de las oportunidades de mejora detectadas y, las recomendaciones y/o líneas de acción a implementar.

3.8 Es responsabilidad del personal evaluador: − Conocer la técnica de higiene de manos con solución alcoholada. − Conocer la metodología del indicador “Higiene de manos con solución alcoholada en el prestador de

atención médica”. − Seguir las instrucciones de llenado del instrumento de medición. − Garantizar la confidencialidad de la información de acuerdo con el artículo 39 de la Ley Federal de

Información Estadística y Geográfica.




CONTROL DE EMISIÓN






Firma


4.0 Descripción del procedimiento Secuencia de Etapas Actividad Responsable 1.0 Notificación de inicio de evaluación.

1.1 Notifica, por oficio, al Jefe Médico del servicio el inicio de la evaluación del indicador “Higiene de manos con solución alcoholada en el prestador de atención médica”. • Oficio


2.0 Recepción de oficio e información.

2.1 Recibe oficio e informa al personal del servicio. • Oficio

Jefe de Servicio

3.0 Requisición de plantilla activa del personal.

3.1 Requiere al Jefe de Servicio la plantilla activa del personal adscrito al servicio a evaluar.

SCOCASEPSE

4.0 Verificación y entrega de plantilla activa.

4.1 Verifica de la plantilla de personal activo (por turno, categoría y asignación del personal adscrito al servicio a evaluar). PROCEDE: No: Regresa a la actividad 4 Si: Entrega la plantilla del personal activo al SCOCASEPSE. • Plantilla activa

Jefe de Servicio

5.0 Integración de carpetas y entrega al DGCE.

5.1 Integra las carpetas para evaluación y entrega al Departamento de Gestión del Cuidado en Enfermería (DGCE). • Carpeta para evaluación

SCOCASEPSE

6.0 Recepción de carpetas. 6.1 Recibe carpeta e inicia monitorización de la técnica de higiene de manos con solución alcoholada por parte del prestador de atención médica.

Departamento de Gestión del Cuidado en Enfermería

7.0 Realización de la higiene de manos con solución alcoholada.

7.1 Realiza higiene de manos con solución alcoholada: a).- Deposita en la palma de la mano seca la cantidad de suficiente de solución alcoholada para cubrir toda la superficie a tratar. b).- Frota: Las palmas de las manos entre sí. La palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa.

Prestador de Atención Médica




CONTROL DE EMISIÓN






Firma


Secuencia de Etapas Actividad Responsable Las palmas de las manos entre sí, con los

dedos entrelazados. El dorso de los dedos de una mano con la palma opuesta, agarrándose los dedos, con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma de la mano derecha y viceversa. La punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa. Continúe frotando hasta que se evapore el producto y sus manos se encuentren secas.

8.0 Recepción de carpetas y elaboración de informe de resultados.

8.1 Recibe carpetas, elabora informe de resultados de acuerdo con la recolección de datos y envía a Subdirección de Enfermería. • Informe / Carpetas para evaluación.

SCOCASEPSE

9.0 Emisión de resultados. 9.1 Emite informe de resultados generales y por servicio y entrega a la Dirección General Adjunta Médica • Informe.

Subdirección de Enfermería

10.0 Recepción de informe de resultados.

10.1. Recibe informe de resultados generales y por servicio y entrega al Médico Jefe de Servicio. • Informe.



11.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa acciones de mejora con el personal médico. • Informe.

Jefe de Servicio


12.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa acciones de mejora con el personal de enfermería. • Informe.

Jefe de Enfermeras


13.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa acciones de mejora con el personal a su cargo. • Informe.

Delegado Administrativo

FIN DEL PROCEDIMIENTO.




CONTROL DE EMISIÓN






Firma



Carpeta paraevaluación

Plantilla Activa

Oficio

Oficio



JEFE DESERVICIO




INICIO

Notificación de iniciode evaluación.

1

Recepción de oficio einformación.

2

Requisición deplantilla activa del

personal.

3

PROCEDE:

Verificación y entregade

plantilla activa.

4

Integración decarpetas y entrega al

DGCE.

5

A

Recepción decarpetas

6

JEFE DEENFERMERAS

4

NO

SI




CONTROL DE EMISIÓN






Firma


Carpetas

Informe

Informe

Informe

Informe

Informe

Informe

A

Realización de lahigiene de manos

con soluciónalcoholada

7



JEFE DESERVICIO




Recepción de carpetasy elaboración de

informe de resultados

8

Emisión de resultados

9

JEFE DEENFERMERAS

Recepción de informede resultados

10


implementación

11


implementación

12


implementación

13

FIN




CONTROL DE EMISIÓN






Firma



Manual de Organización de la Dirección General Adjunta Médica No aplica Manual de Técnicas de Enfermería No aplica Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia epidemiológica, prevención, y control de las infecciones nosocomiales. No aplica


No aplica

Estándares para la Certificación de Hospitales. Consejo de Salubridad General. Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica

No aplica

7.0 Registros




Formato de recolección de datos para la monitorización de higiene de manos con solución alcoholada en el prestador de atención médica.


Instructivo del formato de recolección de datos para la monitorización de higiene de manos con solución alcoholada en el prestador de atención médica.


Informes y gráficas de los resultados generales y por servicio. 5 años SCOCASEPSE No aplica

8. 0 Glosario 8.1 Estándar: una declaración que define las expectativas de desempeño, estructuras o procesos que deben estar implementados para que una organización brinde atención, tratamiento y servicios seguros y de alta calidad. 8.2 Infección nosocomial: el proceso infecciosos que se presenta después de 48 hrs del ingreso del paciente al hospital o después de transcurridas 48 a 72 hrs. del egreso hospitalario y que no se encontraba presente o en período de incubación al momento del ingreso y requiere de comprobación de laboratorio.




CONTROL DE EMISIÓN






Firma


8.3 Mejora Continua: Resultado de un conjunto de acciones sistematizadas encaminadas a resolver problemas identificados, que impiden el cumplimiento de requisitos de calidad para la satisfacción de los clientes y usuarios. 8.4 Prestador de atención médica: Personal de salud (clínico y no clínico) que proporciona atención directa o indirecta al paciente. Es personal clínico: enfermera, médico, laboratorista, nutriólogo, radiólogo, inhaloterapia, entre otros. Es personal no clínico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentación, entre otros. 8.5 Seguridad del paciente: conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos adversos resultados de la exposición al sistema de atención médica a lo largo de enfermedades y procedimientos. 8.6 Servicios de atención médica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. 8.7 SCOCASEPSE (Subcomité de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermería). Es un Comité que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relación con la calidad percibida, la calidad técnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermería y está integrado por personal de la Subdirección de Enfermería. 9.0 Cambios de esta versión


10.0 Anexo 10.1 Técnica de higiene de manos con solución alcoholada. 10.2 Formato e instructivo para la recolección de datos para la monitorización de higiene de manos con solución alcoholada en el prestador de atención médica (HMPAM/SCOCASEPSE/10).



10.- Procedimiento para prevenir errores por órdenes verbales o telefónicas. Hoja: 1 de 7

CONTROL DE EMISIÓN






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10.- PROCEDIMIENTO PARA PREVENIR ERRORES POR ÓRDENES VERBALES O TELEFÓNICAS.




CONTROL DE EMISIÓN






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1.0 Propósito 1.1 Describir las actividades que se realizan para prevenir errores por órdenes verbales y telefónicas, en situaciones de urgencias médicas así como cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente Número 2: “Mejorar la comunicación efectiva”. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en las áreas de atención médica: Hospitalización, Consulta Externa y Servicios de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento. 3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 Para fines de este procedimiento “comunicación efectiva” es la información oportuna, precisa, completa, inequívoca y comprendida por quien la recibe (receptor) y el prestador de atención médica que la emite (emisor). 3.2 El médico responsable de la atención del paciente queda facultado para dar indicaciones médicas verbales o por vía telefónica, únicamente en situaciones de urgencia (todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata). 3.3 Es responsabilidad del médico ratificar en la hoja de indicaciones médicas, la orden emitida de manera verbal o vía telefónica, anotando nombre completo y firma, antes del término de turno o máximo en el siguiente. 3.4 Únicamente en situaciones de urgencia, el personal de laboratorios o radiología y diagnóstico por imagen, queda facultado para dar resultados de manera verbal sobre procedimientos que efectúe (principalmente en el servicio de Urgencias, Unidad de Cuidados Intensivos o Quirófano). 3.5 Es responsabilidad del personal de laboratorios o radiología y diagnóstico por imagen, emitir por escrito antes del término de turno o máximo en el siguiente, en los formatos establecidos por la Institución, los resultados que haya emitido verbalmente. 3.6 En caso de evento adverso, el prestador de atención médica será el responsable de realizar el reporte y enviarlo a la Unidad de Calidad y Seguridad en la Atención Médica, conforme al procedimiento establecido para este fin.




CONTROL DE EMISIÓN






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3.7 Es responsabilidad del prestador de atención médica clínico, así como del personal en formación: • Cumplir con el procedimiento para mejorar la comunicación efectiva, con la finalidad de garantizar la

precisión de las indicaciones verbales y telefónicas. • Confirmar los datos identificatorios del paciente: nombre completo y Número de Expediente Clínico Único

(ECU). • Escribir y leer la indicación o el resultado del análisis completo (receptor). • Confirmar al receptor que la información es exacta con las palabras: “SÍ, ES CORRECTO”.

3.8 Apegarse a los estándares y sus Elementos Medibles (EM) del capítulo Servicios Auxiliares y de Diagnóstico (SAD): − SAD.1.3.1: Los resultados de los análisis de los Servicios de Laboratorio se informan por escrito

o de manera verbal correctamente. − SAD 1.3.1 EM 2: Cuando los resultados de laboratorio se informan de manera verbal o

telefónica, se realiza el proceso de escribir, leer y confirmar. − SAD.2.4.1 Los resultados de radiología y diagnóstico por imagen se informan por escrito o de

manera verbal correctamente. − SAD.2.4.1 EM 2. Cuando los resultados se informan de manera verbal o telefónica, se realiza el

proceso de escribir, leer y confirmar. 3.9 Apegarse a los estándares y elementos medibles (EM) del capítulo Manejo y Uso de Medicamentos (MMU): − MMU 4 Hay políticas y procedimientos, basadas en buenas prácticas y en la normatividad

correspondiente, que guían la prescripción y transcripción de medicamentos. − MMU 4 EM 1: Las políticas y procedimientos guían la prescripción de medicamentos en el

establecimiento. − MMU 4.4 Los medicamentos prescritos y administrados se documentan en el expediente clínico

del paciente. − MMU 4.4 EM 1: Se registran los medicamentos prescritos a cada paciente.

3.10 Apegarse a los estándares y elementos medibles (EM) del capítulo Atención de Pacientes (COP): − COP.2.2 Los profesionales que participan en la atención del paciente registran las órdenes,

indicaciones, sugerencias y recomendaciones en los formatos correspondientes que se integran al expediente clínico, en un lugar uniforme.

− COP.2.2 EM 1: Las órdenes o indicaciones cumplen la política del establecimiento. − COP.2.2 EM 3: Sólo emiten órdenes o indicaciones quienes están autorizados para hacerlo. − COP.2.3 EM 1: Los procedimientos realizados se anotan en el expediente clínico del paciente. − COP.2.3 EM 2: Los resultados de los procedimientos realizados se anotan en el expediente

clínico del paciente.




CONTROL DE EMISIÓN






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1.0 Emisión, verbal o vía telefónica, de indicación médica o resultado.

1.1 Emite al receptor, con voz clara y audible, la indicación médica o resultado del análisis clínico precisando los datos identificatorios del paciente: nombre completo y Número de Expediente Clínico Único.

EMISOR Prestador de atención médica clínico

Recepción de la indicación médica o resultado.

2.1 Recibe indicación médica o información de resultados del paciente y anota en hoja de indicaciones médicas, precisando: fecha, hora y nombre del emisor. • Hoja de indicaciones médicas

RECEPTOR Prestador de atención médica clínico

Verificación de la indicación médica o resultado.

3.1 Lee al emisor, con voz clara y audible, la indicación médica o información de resultado. • Hoja de indicaciones médicas


4.0 Confirmación de la indicación médica o resultado.

4.1 Confirma con el receptor que la información es correcta. PROCEDE: No: Regresa a 3.1 Si: Confirma con las palabras “Sí, es correcto”.

EMISOR Prestador de atención médica clínico

5.0 Ejecución de indicación médica.

5.1 Ejecuta indicación médica recibida (de manera verbal o vía telefónica).


6.0 Ratificación de indicación médica.

6.1 Ratifica la orden emitida de manera verbal o vía telefónica, anotando en la hoja de indicaciones médicas: su nombre completo y firma, antes del término de turno o máximo en el siguiente. • Hoja de indicaciones médicas.

EMISOR Prestador de atención médica clínico.





CONTROL DE EMISIÓN






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5.0 Diagrama de flujo EMISOR

(Prestador de atención médica clínico)

PROCEDE

Emisión, verbal o vía teléfonica,de indicación médica o

resultado

1

SI

NO

Hoja de indicacionesmédicas

Confirma con laspalabras

"Sí, es correcto"

2

3

INICIO

TERMINO

RECEPTORPrestador de atención médica clinico)

Recepción de la indicaciónmédica o resultado

Hoja de indicacionesmédicas

Verificación de la indicaciónmédica o resultado

Confirmación de la indicaciónmédica o resultado

4

5

Ejecución de indicación médica

3.1

6

Ratificación de indicaciónmédica




CONTROL DE EMISIÓN






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Manual de Organización del Hospital General de México. No aplica Estándares para la Certificación de Hospitales. Consejo de Salubridad General. Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica, versión 2011.

No aplica


No aplica

Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Del expediente clínico. No aplica 7.0 Registros




Hoja de indicaciones médicas 5 años Archivo clínico No aplica Expediente Clínico Único. 5 años Archivo clínico No aplica

8.0 Glosario 8.1 Atención médica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. 8.2 Comunicación efectiva: es la información oportuna, precisa, completa, inequívoca y comprendida por quien la recibe (receptor) y el prestador de atención médica que la emite (emisor). 8.3 Emisor: Persona que emite un mensaje en un acto de comunicación. 8.4 Evento adverso: Incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica u otros sucesos desfavorables que ocurren directamente asociados con la prestación de atención. 8.5 Expediente clínico: Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento de atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud (médicos y otros profesionales de la salud) deberá hacer los registros, anotaciones, como por ejemplo hallazgos de las evaluaciones, detalles del tratamiento, notas sobre la evolución y resumen del alta, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.




CONTROL DE EMISIÓN






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8.6 Identificación del paciente. Es un proceso que permite tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atención. 8.7 Identificador institucional. Dato informativo (nombre completo y Expediente Clínico Único) que permite confirmar la identidad de una persona. 8.8 Paciente: persona que recibe atención, tratamiento y servicios. Para los estándares, el paciente y la familia son considerados una sola unidad de atención. 8.9 Personal de Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento: Son los profesionales, técnicos y auxiliares que trabajan en los servicios de apoyo a la atención médica, como: Laboratorios de análisis clínicos, radiología, anatomía patológica, electrografía, endoscopía, radioterapia e isótopos radiactivos, medicina física, fisioterapia y rehabilitación. 8.10 Prestador de atención médica clínico: Personal de salud que proporciona atención directa al paciente: Es personal clínico: enfermera, médico, laboratorista, radiólogo. 8.11 Receptor: En el proceso de comunicación, se refiere a quién va dirigido el mensaje, el que recibe o quien lo interpreta. 8.12 Seguridad del paciente: Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable. 8.13 Urgencia: Todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata. 9.0 Cambios de esta versión


10.0 Anexos. 10.1 Hoja de indicaciones médicas.


SERVICIO DE TERAPEUTICA QUIRÚRGICA

11.- Procedimiento para requisitar la lista de verificación de la Seguridad en la Cirugía.

Rev. 0

Hoja: 1 de 12

CONTROL DE EMISIÓN






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11.- PROCEDIMIENTO PARA REQUISITAR LA LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD EN LA CIRUGÍA




Rev. 0

Hoja: 2 de 12

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1.0 Propósito 1.1 Asegurar que los equipos quirúrgicos adopten de forma sistemática, en tiempo y forma medidas de seguridad esenciales que minimicen los riesgos evitables más comunes que ponen en peligro el bienestar y la vida del paciente quirúrgico. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en los servicios de: Otorrinolaringología, Oftalmología, Urología, Dermatología, Gineco-obstetricia, Quirófano Central, Neurología, Infectología, Neumología y Pediatría. 3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 El Delegado Administrativo de los servicios deberá solicitar que la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía se imprima en la parte posterior de la Carta de consentimiento bajo información para cirugía. 3.2 El Delegado Administrativo de los servicios será el responsable de proporcionar los formatos de la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía 3.3 El personal de enfermería del área de preoperatorio es el responsable de verificar la identidad del paciente y revisar que el expediente clínico se encuentre completo. 3.4 El personal de enfermería (circulante) es responsable de corroborar y requisitar la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía en voz alta. En caso necesario, puede realizar esta actividad cualquier integrante del equipo quirúrgico. 3.5 Es responsabilidad de un miembro del equipo quirúrgico que llena la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía, notificar al equipo cuando no se cumpla algún requisito, antes de pasar a la siguiente fase. 3.6 La Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía divide el evento quirúrgico en tres fases: Entrada (periodo anterior a la inducción de la anestesia). Intermedio Quirúrgico (periodo posterior a la inducción de la anestesia y anterior a la incisión

cutánea). Salida (periodo de cierre de la herida quirúrgica o antes de que el paciente salga del quirófano).

3.7 En la Fase de entrada, la enfermera circulante deberá confirmar:




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Antes de la inducción de la anestesia la identificación gráfica, verbal y cruzada de la identidad del paciente (paciente que no pueda identificarse, confirmar con el familiar o tutor, en estos incluye pediátricos).

El sitio quirúrgico y tipo de procedimiento a realizar. Que la Carta de consentimiento bajo información para cirugía este requisitada de acuerdo a la

normativa institucional. Que el cirujano marque el sitio quirúrgico con un círculo (en casos que implique lateralidad). La preparación del sitio quirúrgico. Con el anestesiólogo, la funcionalidad e instalación del sensor del oxímetro en el paciente y de la

máquina de anestesia, el riesgo de hemorragia, la dificultad en el acceso de la vía aérea, reacciones alérgicas, disponibilidad de acceso intravenoso y líquidos adecuados.

Con anestesiólogo y cirujano la disponibilidad de hemoderivados y que se cuente con prueba de compatibilidad ante el riesgo de pérdida sanguínea (mayor de 500 ml en adultos y 7 ml/kg en pediátricos).

3.8 En la Fase de intermedio quirúrgico, el equipo quirúrgico deberá: Presentarse en voz alta por su nombre y función, si ya han realizado cirugías en el transcurso del día,

solo confirmar que todos los presentes se conocen. Confirmar en voz alta la identidad del paciente, el sitio quirúrgico correcto y el procedimiento a realizar. Ratificar e informar la previsión de eventos críticos durante el procedimiento quirúrgico. Verificar la esterilidad del equipo e instrumental (personal de enfermería) si se cuenta con indicadores

del proceso de esterilización, anexar la tira reactiva a la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía. No se considera indicador la cinta testigo.

Verificar la ministración de antibióticos profilácticos en los 60 minutos anteriores, de acuerdo a las guías quirúrgicas institucionales.

Confirmar la disponibilidad de estudios de imagen diagnóstica esenciales. 3.9 En la Fase de salida, el equipo quirúrgico deberá: Confirmar la operación realizada, el recuento completo de gasas, instrumental y agujas, el etiquetado de

muestras biológicas obtenidas, así como los problemas que se presentaron en relación al funcionamiento del instrumental o equipos.

Planificar y considerar situaciones críticas durante el postoperatorio del paciente. 3.10. Es responsabilidad del equipo quirúrgico notificar en el Formato institucional el reporte adverso en caso de que se presente.




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4.0 Descripción del procedimiento Secuencia de Etapas Actividad Responsable 1.0 Confirmación de datos con el paciente.

1.1 Confirma con el paciente: identidad, sitio quirúrgico, nombre del procedimiento que le van a realizar y carta de consentimiento bajo información para cirugía. PROCEDE: No: Termina el procedimiento. Si: Anota en la casilla correspondiente de la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía. • Lista de Verificación / Carta de consentimiento

Enfermera circulante

2.0 Verificación de Marcación y asepsia del sitio quirúrgico.

2.1 Verifica que exista la marcación y asepsia del sitio quirúrgico. PROCEDE: No: Comunica al cirujano y regresa a la actividad 1 Si: Anota en la casilla correspondiente de la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía. • Lista de Verificación.


3.0 Verificación de datos, funcionalidad y riesgo.

3.1 Pregunta al anestesiólogo si el oxímetro de pulso está colocado y funcionando; existencia de alergias y de la valoración de la vía aérea / riesgo de aspiración.


4.0 Valoración de funcionalidad y riesgo.

4.1 Corrobora la colocación y funcionalidad del oxímetro de pulso, existencia de alergias, la valoración de la vía aérea / riesgo de aspiración, riesgo de hemorragia, disponibilidad de acceso intravenoso, líquidos adecuados, hemoderivados y cruce de sangre. 4.2 Informa a la enfermera circulante, que anote en la casilla correspondiente de la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía. • Lista de Verificación.

Anestesiólogo.

5.0 Requisita la información en la Lista.

5.1 Anota en la casilla correspondiente de la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía, la información que proporcionó el anestesiólogo. • Lista de Verificación





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Secuencia de Etapas Actividad Responsable 6.0 Confirmación y anotación de la presentación del equipo quirúrgico.

6.1 Confirma que todos los integrantes del equipo quirúrgico se hayan presentado (de forma verbal) por su nombre y función. 6.2 Anota en la casilla correspondiente de la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía, la información que proporcionó el equipo quirúrgico. • Lista de Verificación.


7.0 Confirmación y anotación de datos del paciente.

7.1 Confirma con el cirujano y anestesiólogo la identidad del paciente, sitio quirúrgico y procedimiento a realizar. 7.2 Anota en las casillas correspondientes de la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía la información que proporcionaron. • Lista de Verificación.


8.0 Confirmación de previsión de eventos críticos

8.1 Confirma que el cirujano informe los posibles pasos críticos e imprevistos, duración de la cirugía y pérdida de sangre prevista.


9.0 Información de la previsión de eventos críticos.

9.1 Revisa los posibles pasos críticos e imprevistos, duración de la cirugía y pérdida de sangre prevista. 9.2 Informa a la enfermera circulante para que anote en las casillas correspondientes de la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía. • Lista de Verificación.

Cirujano

10.0 Requisita la información en la Lista

10.1 Anota en la casilla correspondiente de la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía la información que proporcionó el cirujano. • Lista de Verificación.


11.0 Confirmación de previsión de eventos críticos

11.1 Confirma que el anestesiólogo informe los posibles problemas específicos.





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Secuencia de Etapas Actividad Responsable 12.0 Información de la previsión de eventos críticos.

12.1 Revisa los posibles problemas específicos. 12.2 Informa a la enfermera circulante para que anote en la casilla correspondiente de la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía • Lista de Verificación.

Anestesiólogo


13.1 Anota en la casilla correspondiente de la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía la información que proporcionó el anestesiólogo. • Lista de Verificación.


14.0 Confirmación de previsión de eventos críticos.

14.1 Confirma que la enfermera instrumentista informe de la esterilidad y problemas relacionados con el instrumental y los equipos, así como el conteo del mismo.


15.0 Información de la previsión de eventos críticos.

15.1 Informa de la esterilidad y problemas relacionados con el instrumental y los equipos, así como el conteo del mismo. 15.2 Comunica a la enfermera circulante para que anote en la casilla correspondiente de la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía. • Lista de Verificación.

Enfermera Instrumentista


16.1 Anota en la casilla correspondiente de la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía la información que proporcionó la instrumentista. • Lista de Verificación.


17.0 Corroboración y anotación de la ministración de profilaxis antibiótica.

17.1 Corrobora la ministración de profilaxis antibiótica. 17.2 Anota en la casilla correspondiente de la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía. • Lista de verificación.





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Secuencia de Etapas Actividad Responsable 18.0 Verificación y anotación de estudios de imagen diagnóstica.

18.1 Verifica que estén visibles los estudios de imagen diagnóstica que se requieren. 18.2 Anota en la casilla correspondiente de la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía la información que proporcionó el equipo quirúrgico. • Lista de Verificación.


19.0 Confirmación y anotación de datos referentes al evento quirúrgico realizado.

19.1 Confirma verbalmente con el cirujano, anestesiólogo y enfermera instrumentista: el nombre del procedimiento, recuento de instrumental quirúrgico, gasas y agujas así como posibles problemas detectados y la identificación y etiquetado de muestras obtenidas. 19.2 Anota en las casillas correspondientes de la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía la información proporcionada. • Lista de Verificación.


20.0 Confirmación y anotación de aspectos relacionados con la recuperación y tratamiento del paciente.

20.1 Confirma verbalmente con el cirujano y anestesiólogo los principales aspectos relacionados con la recuperación y tratamiento del paciente. 20.2 Anota en la casilla correspondiente de la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía la información proporcionada. • Lista de Verificación.


21.0 Corroboración de la existencia y reporte del evento adverso.

21.1 Corrobora si existieron eventos adversos. PROCEDE: No: Realiza las anotaciones correspondientes en la lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía y termina procedimiento. Si: Anota en la casilla correspondiente de la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía y realiza el reporte en el Formato de notificación de eventos adversos. • Lista de Verificación / Notificación de eventos adversos


22.0 Anotación de datos y firma.

22.1 Anota su nombre completo y firma la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía • Lista de Verificación.






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Lista de Verificación


Carta deconsentimiento

ENFERMERACIRCULANTE CIRUJANO ENFERMERA

INSTRUMENTISTA

¿Procede?

ANESTESIÓLOGO

Confirmación de datos con elpaciente.

1

SI

NO

A

TERMINO


Anota en lacasilla

correspondiente

Verificación de Marcación yasepsia del sitio quirúrgico

¿Procede?

SI

Anota en la casillacorrespondiente

NO1

2

Verificación de datos,funcionalidad y riesgo

3

Valoración de funcionalidad yriesgo

4


Requisita la información en laLista.

5

INICIO




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INSTRUMENTISTAANESTESIÓLOGO

6

A


Confirmación y anotación de lapresentación del equipo

quirúrgico

7


Confirmación y anotación dedatos del paciente

8

Confirmación de prevenciónde eventos críticos.

9


Información de la previsión deeventos críticos.

10



11

Confirmación de previsióndeeventos críticos.

12



13


Requisita la información en laLista

14

Confirmación de previsión deeventos críticos

15


AB





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Notificación deeventos adversos



INSTRUMENTISTAANESTESIÓLOGO

16



17


Corroboración y anotación dela ministración de profilaxis

antibiótica.

18


Verificación y anotación deestudios de imagen

diagnóstica

19


Confirmación y anotación de datosreferentes al evento quirúrgico

realizado.

20


Confirmación y anotación deaspectos relacionados con larecuperación y tratamiento del

paciente.

21

Corroboración de la existencia yreporte del evento adverso.

B

¿Procede?SI

Anota en la casillacorrespondiente.

NO

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Anotación de datos y firma

TERMINO

TERMINO




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Lista OMS de Verificación de la Seguridad en la cirugía. Manual de aplicación. 1ra edición. No Aplica

Formato de la Lista de Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía. Hospital General de México. 2010 No Aplica

7.0 Registros




Formato de la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía. Hospital General de México. 2010

5 años Expediente clínico No aplica.

Formato de notificación de evento adverso 5 años Expediente clínico No aplica.

Carta de consentimiento bajo información para cirugía. 5 años Expediente clínico No aplica.

8.0 Glosario 8.1 Enfermera circulante: Es el personaje del equipo quirúrgico que coordina y ejecuta conjuntamente con la enfermera quirúrgica el perfecto estado del quirófano y supervisa las practicas de asepsia fuera del campo quirúrgico estéril. De acuerdo al manual de la OMS, debe de haber una única persona encargada de aplicar y rellenar la lista de verificación durante una operación, por lo general, ese coordinador de la lista será un enfermero circulante, pero también podría ser cualquier clínico o profesional sanitario que participen la operación. 8.2 Enfermera instrumentista Es el personal clínico calificado para desarrollar actividades que involucran el manejo de instrumental y equipo en el campo estéril, durante el acto quirúrgico. 8.3 Equipo quirúrgico: Según la OMS se entiende a los cirujanos, anestesistas, personal de enfermería, técnicos y demás personal de quirófanos involucrados en el procedimiento quirúrgico. 8.4 Evento adverso. Un suceso imprevisto, indeseado o potencialmente peligroso en un establecimiento de atención médica




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8.5 Hemoderivados. Son obtenidos a partir del fraccionamiento del plasma humano y son utilizados con fines terapéuticos .Se excluyen todos los elementos formes de la sangre conocidos como componentes sanguíneos. 8.6 Oxímetro de pulso Aparato electromédico con un sensor en forma de pinza (se coloca en dedo), que emite un haz de luz que se refleja en la piel del dedo, midiendo la cantidad de luz absorbida por la oxihemoglobina circulante del paciente. Es una técnica no invasiva que mide la saturación de oxígeno de la hemoglobina en la sangre circulante (en un rango de 80-100% de saturación) y proporciona información de la frecuencia cardiaca. 8.7 Preoperatorio. Conjunto de acciones realizadas al paciente, previo al acto quirúrgico, destinadas a identificar condiciones físicas, psicológicas y sociológicas que puedan alterar la capacidad del paciente para tolerar el stress quirúrgico a fin de restablecer o conservar la salud y el bienestar del individuo. 8.8 Seguridad del paciente. Conjunto de procesos y estructuras organizacionales, que reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposición al sistema de atención médica a lo largo de enfermedades y procedimientos. 9.0 Cambios de esta versión

Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio No aplica No aplica No aplica

10.0 Anexos 10.1 Carta de consentimiento bajo información para cirugía 10.2 Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía. 10.3 Formato de notificación de eventos adversos.

hospital general de mÉxico, o.d. · hospital general de mÉxico, o.d. manual de procedimientos del...

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