Coordinacion General de politicas ReporteEstudios y Estadisticas del trabajo de accidente de trabajoSub-coordinacion de estadisticas del trabajo

Este documento debera llenarse por triplicado, presentarse o remitirse dentro de las 72 horas despues de ocurrido elaccidente a la subdireccion de estadisticas del trabajo. En patriotismo no. 98 Mexico D:F: De no ser asi. Seaplicaran las sanciones correspondientes, de acuerdo con las disposiciones legales en vigor.

I. Identificacion de la empresaNOMBRE,RAZON SOCIAL O DENOMINACION LEGAL REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES

DOMICILIO (CALLE NO. Ext. No. Int:)

ENTIDAD FEDERATIVA,MUNICIPIO,LOCALIDAD CODIGO POSTAL TELEFONO

GIRO O ACTIVIDAD

CENTRO DE TRABAJO (NOMBRE DE LA SUCURSAL) UNIDAD PLANTA

DOMICILIO (CALLE NO. Ext. No. Int:) CODIGO POSTAL

ENTIDAD FEDERATIVA,MUNICIPIO,LOCALIDAD TELEFONO REGISTRO PATRONAL IMSS

II. Caracteristicas del accidentado

NOMBRE (Apellidos, Paterno, Materno y nombre) REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES

DOMICILIO (CALLE NO. Ext. No. Int:) CODIGO POSTAL TELEFONO

ESTADO CIVILCASADO SOLTERO DIVORCIADO VIUDO UNION LIBRE

SEXO EDAD ( AÑOS CUMPLIDOS)

MASCULINO FEMENINO

ULTIMO AÑO DE ESTUDIOS APROBADO ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO

NUMERO DE PERSONAS QUE DEPENDEN ECONOMICAMENTE DEL TRABAJADOR

ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA(AÑOS ,MESES) OCUPACION HABITUAL DEL ACCIDENTADO

OCUPACION QUE DESEMPEÑABA AL OCURRIR EL ACCIDENTE DEPARTAMENTO AL QUE PERTENECE

CLASE DE TRABAJADOR

PLANTA TRANSITORIO CONFIANZA OTRO

SALARIO DIARIO CLASE DE SEGURO

IMSS ISSSTE SEGURO DE LA EMPRESA

NUMERO DE FILIACION

III. Caracteristicas del accidenteACCIDENTE NUMERO (Num. Progresivo del accidente que corresponda durante el año en la sucursal,unidad,planta, etc.

CAUSA DEL ACCIDENTE: EXPLOSION, INCENDIO, CONTACTO CON CORRIENTE ELECTRICA,CAIDA DEL TRABAJADOR, POR CAIDA DE OBJETOS

DAÑO POR ANIMALES,GOLPE CONTRA Y POR OBJETOS, ATROPELLO,POR VEHICULOS,CHOQUE DE VEHICULOS,CONTACTO,INHALACION

ABSORCION O INGESTION DE SUSTANCIAS QUIMICAS,TOXICAS O CORROSIVAS,DESPRENDIMIENTO DE PARTICULAS,OTROS (DIGA CUALES)

ACTO INSEGURO: NO UTILIZAR EL EQUIPO DE PROTECCIONL, OPERAR SIN AUTORIZACION,NO PREVENIR O ASEGURAR,HACER INOPERANTES

LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD,REPARAR EQUIPO VIVO O EN MOVIMIENTO,USO INDEBIDO DEL EQUIPO,ADOPTAR POSICIONES O

ACTITUDES INSEGURAS,OPERAR A VELOCIDAD INADECUADA,MANEJO INADECUADO DE MATERIALES,NINGUNO,OTRO (DIGA CUALES).

CONDICIONES INSEGURAS: AUSENCIA DE AVISOS PREVENTIVOS,DERRAME DE PRODUCTOS,MATERIALES DISPERSOS,AGENTE EN CON

DICIONES INAPROPIADAS,DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD INAPROPIADOS,ILUMINACION Y VENTILACION INAPROPIADA,CONDICIONES MECANI

CAS O FISICAS INSEGURAS,ROPA O ACCESORIOS INAPROPIADOS,NINGUNA,OTROS (DIGA CUALES)

FACTOR PERSONAL DE INSEGURIDAD:ACTITUD INAPROPIADA,FALTA DE CONOCIMIENTOS,DEFECTOS ORGANICOS O PSIQUICOS OTROS

FACTOR PREPONDERANTE DEL ACCIDENTE: AGENTE LUGAR O EQUIPO AMBIENTAL,CONDICION O CLIMA PERSONAL

NO PUEDE NO SABE NO QUIERE DISTRACCION

SI EL ACCIDENTADO SE ENCONTRABA EN ESTADO ANORMAL DIGA CUAL:

ENFERMO EBRIO DROGADO OTRO: NORMAL

EL ACCIDENTADO ESTABA UTILIZANDO SU EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

SI NO COMPLETO INCOMPLETO

ESPECIFICAR LA FORMA EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE:

TIPO DE INCAPACIDAD

TEMPORAL PARCIAL PERMANENTE TOTALMENTE PERMANENTE MUERTE SIN INCAPACIDAD

IV. Lugar y tiempo del accidenteENTIDAD FEDERATIVA MUNICIPIO

SITIO O DEPARTAMENTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

FECHA DIA DE LA SEMANA HORA EXACTA EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE

TURNO DURANTE EL CUAL OCURRIO EL ACCIDENTE:

MATUTINO VESPERTINO NOCTURNOHORA DEL TURNO DURANTE EL CUAL OCURRIO EL ACCIDENTE

1ra 2da 3ra 4ta 5ta otra HORAS TRABAJADAS ANTES DEL ACCIDENTE

V. DAÑO DEL ACCIDENTESI HUBO DAÑOS MATERIALES SE ESTIMAN EN: $

NO

PARTE DEL CUERPO LESIONADA

DEDO PULGAR MANO IZQUIERDA

NATURALEZA DE LA LESION

DESCRIPCION GENERAL DE LAS HERIDAS