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Vol. 30 N 4, 1999Colombia Mdica

Sistema estomatogntico y esquema corporalJos Fernando Barreto, O.D.*

Se presenta una visin integral del ser humano con el propsito de destacar las implicacionesque en la patologa estomatogntica tienen los conceptos de esquema corporal, sistemasomatoestsico, sistema cinestsico entre otros, cuando se consideran las necesidades derehabilitacin estomatogntica con el enfoque de rehabilitacin neuroclusal.

Palabras claves: Estomatogntico. Esquema corporal. Somatoestesia. Cinestesia.Rehabilitacin estomatogntica neuroclusal. Cintura escapular. Odontologa holstica.

La infortunada circunstancia quepara poder entender al ser humanocomo un todo integral e integrado sepresentan muchas dificultades, ha lle-vado a las ciencias humanas a unaviviseccin del hombre, cada vezms intensa y profunda, con el resul-tado de que las llamadas ciencias delcomportamiento humano (psicolo-ga, diantica, trabajo social, antro-pologa, etc.) y las ciencias de lasalud humana se han separado cadavez ms, con el agravante de quedentro de ellas el conocimiento y suquehacer se han sectorizado al mxi-mo, al punto que algunos especialis-tas consideran innecesaria la prepa-racin en las denominadas cienciasbsicas para la salud, as sea a unnivel mnimo comn.

Tal es el caso, por ejemplo, de lapsicologa, que en la mayora de lasuniversidades est fundamentada enla observacin de los principios delaprendizaje, con muy poca contribu-cin de la histoanatoma (morfologamicroscpica) o de la fisiologa ymenos de la gentica y la embriologahumanas, que se consideran esencia-les cuando se trata de estudiar elaprendizaje.

Histricamente, la dicotoma me-dicina-odontologa, originada en con-cepciones tico-religiosas, laboraleso gremiales, desemboc en la ense-anza de la medicina para un hombre

sin boca y en la enseanza de laodontologa para una boca sin hom-bre. Esta consideracin, aparente-mente exagerada y peyorativa, se ex-presa en la realidad del quehacer co-tidiano de mdicos y odontlogos,durante el cual los primeros, con muycontadas excepciones, miran la bocacomo la va de acceso a la faringe msque como una parte integrante, muyespecial, de los sistemas digestivo,respiratorio y de expresin oral hu-mana, mientras que los odontlogos,tambin con muy contadas y honro-sas excepciones, concentran sus ac-tividades en los procesos de restaura-cin morfolgica ideal de los dientes,al tiempo que desconocen o minimi-zan las repercusiones que su trabajotiene en las dems estructuras delsistema estomatogntico y en el restode sistemas que constituyen al serhumano que acude a su consulta.

El reconocimiento de estas impor-tantes relaciones y de los trastornosrecprocos que se evidencian en laenfermedad general de los pacientes,es decir, el enfoque integral eintegrador esencial que se debe apli-car tanto en las profesiones de lasalud oral como en las otras profesio-nes de la salud, pero en especial de lamedicina, fundamenta la diferenciaentre la odontologa y la estomatolo-ga, cuando sta se define como laciencia de la salud que se ocupa de la

* Profesor Titular (r), Escuela de Odontologa, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.

RESUMEN

prevencin, diagnstico, tratamientoy rehabilitacin del sistema estoma-togntico del paciente como un todo.

SISTEMAESTOMATOGNATICO

El sistema estomatogntico es launidad morfofuncional integrada ycoordinada, constituida por el con-junto de estructuras esquelticas,musculares, angiolgicas, nerviosas,glandulares y dentales, organizadasalrededor de las articulacionesoccpito-atloidea, atlo-axoidea,vrtebro-vertebrales cerviciales,tmporo-mandibulares, dento-denta-les en oclusin y dento-alveolares,que se ligan orgnica y funcionalmentecon los sistemas digestivo, respirato-rio, fonolgico y de expresin estti-co-facial y con los sentidos del gusto,del tacto, del equilibrio y de la orien-tacin para desarrollar las funcionesde succin, digestin oral (que com-prende la masticacin, la salivacin,la degustacin y la degradacin inicialde los hidratos de carbono); deglu-cin, comunicacin verbal (que seintegra, entre otras acciones, por lamodulacin fonolgica, la articula-cin de los sonidos, el habla, el silbidoy el deseo); sexualidad oral (que in-cluye la sonrisa, la risa, la gesticula-cin bucofacial, el beso, entre otrasmanifestaciones esttico-afectivas);respiracin alterna y defensa vital,integrada por la tos, la expectoracin,

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el estornudo, el bostezo, el suspiro, laexhalacin y el vmito, esencialespara la supervivencia del individuo1.

Est contenido en la parte superiordel cuerpo humano, a partir de lacintura toracoescapular, definida stacomo la conceptualiz Ives Chatain2en 1983, la cual constituye su base ylmite inferior; a su vez contiene otrasestructuras anatmico-funcionalesmuy importantes como la faringe, lalaringe, el encfalo y los rganos delos sentidos, incluidos el del equilibrioy el de orientacin, con todos loscuales establece relaciones muy pre-cisas e importantes.

Esta definicin, que incorpora elcampo de trabajo del odontlogo, dela fonoaudiloga, de la higienista oral,del otorrinolaringlogo, entre otrosagentes de salud, supone que el esto-matlogo tiene un campo de actividadmucho ms amplio que el del odont-logo y no puede conducir al error deexcluir el conocimiento, al menos glo-bal pero exacto, de aquellos rganosy sentidos que no son de su responsa-bilidad directa pero cuya patologacontribuye, o puede contribuir, a os-curecer el diagnstico estomato-gntico.

Por esta razn, entre otras, con-viene tener presente y enfatizar cons-tantemente que el ser humano es unaunidad integral e integrada en cuyofuncionamiento todos y cada uno delos rganos, que por razones didc-ticas han sido agrupados en los llama-dos sistemas, repercuten en el fun-cionamiento de los otros y no sloen los aspectos morfofuncionales sinotambin en los aspectos psiconeuralesy psicosomtico, mentales y espiri-tuales.

Esta integralidad esencial del serhumano, que da cabida al concepto deholstico cuando se reconoce queeste ser obedece a las mismas leyesque gobiernan al mundo (planeta tie-

rrollando desde antes del nacimiento,se incremente en forma notable desdeste hasta el tercer ao de vida y,luego, contina en permanente evolu-cin adaptativa por el resto de laexistencia del individuo. Se estructu-ra sobre la base de los componentesneurolgicos en desarrollo y madura-cin y se liga fundamentalmente, a laspercepciones exteroceptivas, propio-ceptivas e interoceptivas que permi-ten establecer, en un momento inicialla conciencia sobre la ubicacin espa-cial total, la capacidad y el funciona-miento de una determinada parte delcuerpo, la conciencia inicial sobre lamagnitud del esfuerzo necesario pararealizar una determinada accin, y laconciencia sobre la posicin del cuer-po y sus partes en el espacio duranteesta accin.

Estas nociones, que se desarrollanprioritariamente durante los primeromeses de vida extrauterina, pero quese inician durante la vida intrauterina,como ya se dijo, se van haciendo cadavez ms fciles e inconscientes por larepeticin continua y eficaz de cadaacto en cuestin, hasta llegar a laautomatizacin de la respuesta frenteal estmulo especfico, se ligan indiso-lublemente al establecimiento de re-flejos en los que las percepcionessensoriales, sensitivas y propio-ceptivas se conjugan para generar laexcitacin neuronal que, a nivel cen-tral o a nivel de la mdula espinal,desencadena la motricidad requeridacomo respuesta al estmulo percibidoo a una volicin generada consciente-mente.

Aunque pareciera evidente, es ne-cesario aclarar que el esquema corpo-ral se implanta y evoluciona, especialy especficamente, sobre la madura-cin del conjunto neuro-msculo-es-queltico y que se liga al proceso deereccin que lleva al neonato a travsde las etapas de repteado, gateo y

rra) y el cosmos, porque como ellos,est compuesto por energa en evolu-cin, se manifiesta continuamente entodas sus actividades y no slo enrelacin con el proceso salud/enfer-medad, aunque en relacin a l sea deespecial importancia porque para pre-servar la salud y controlar la enferme-dad es fundamental la conscienciaque cada individuo posee y desarrollasobre su propio cuerpo, pues ste esel mecanismo de defensa ms primi-tivo y adecuado, mediante el cualpuede encontrar y sealar los signosy sntomas de los cuadros nosolgicosque llegan a afectarlo, aunque, en unmomento dado, el ser humano puedadudar de unos y otros, sea porque supercepcin no haya llegado a los nive-les de alarma, o porque la capacidadindividual de control sobre el dolor hapermitido que eleve los umbrales desu percepcin a proporciones queotros individuos no soportaran.

En esto juegan papel, en formasinrgica, dos conceptos fundamen-tales de la integralidad del ser huma-no: el de esquema corporal y el desomestecidad.

ESQUEMA CORPORAL3

El substrato del concepto de es-quema corporal es la capacidad, fi-nalmente inconsciente pero inicial-mente aprendida mediante esfuerzosconscientes, que cada ser humanoadquiere y emplea para realizar lasfunciones de subsistencia y de rela-cin con el medio en que se desen-vuelve. En esencia, no es otra cosaque la aplicacin automtica e instan-tnea del conocimiento de la capaci-dad de respuesta funcional de cadaparte del propio cuerpo fsico, origi-nada en la percepcin de un estmulodado.

El esquema corporal es una adqui-sicin lenta y paulatina. Se va desa-

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primeros pasos, hasta la de total do-minio de la marcha y orientacin, lascuales son soportadas por el eje axialque est localizado en la columnavertebral total.

Un elemento fundamental del es-quema corporal es el sentido delequilibrio. Este se encuentra ligadoal proceso de desarrollo y crecimien-to de la porcin petrosa de los huesostemporales y, por supuesto, al proce-so de maduracin de los complejostico-vestbulo-cocleares que, comoparte del odo interno, se desarrollanentre la dcimo segunda y la trigsimasemanas de vida intrauterina cuando,en la fase final de organizacin delodo interno, se diferencian los con-ductos semicirculares posteriores,externos y horizontales que desem-bocan el utrculo y el sculo del labe-rinto vestibular de cada lado4 ,5.

Se debe anotar que en el desarrollode la porcin petrosa del temporaljuegan un papel especial las funcionesde succin y deglucin, establecidasa partir de la vida intrauterina y lasfunciones de fonacin (presentes des-de el momento del nacimiento a travsdel llanto) y de masticacin (desarro-llada a partir de los seis meses de vidaextrauterina sobre la base del reflejode mordida), porque ellas desempe-an una accin muy especial en laconfiguracin de la cavidad glenoidea,que al momento del nacimiento escasi plana, con su pared interna mu-cho ms superficial que en el adulto,pues los cndilos de la mandbula, enel nio menor de dos aos, no se handesarrollado transversalmente de ma-nera total.

Por esta condicin, al momentodel parto, el odo interno, contenidoen la mencionada porcin petrosa delhueso temporal, est orientado mu-cho ms hacia abajo y adelante que enel adulto, pero siempre hacia la parteposterior de la cavidad glenoidea, se-

librio, el sentido de la orientacin y elsentido de la marcha, as como conalteraciones de la percepcin espacialque ocupan las partes del cuerpo; esdecir, hay alteraciones del esquemacorporal en relacin con el sentidodel equilibrio. Esto ha sido amplia-mente estudiado, a tal punto que hadado origen a las llamadas Leyes deEwald para la funcin vestibular4

Conviene recordar aqu que, sibien se ha referido al sistema vestibularcomo un todo funcional, en la realidaden cada odo existen las estructurasque lo componen y que efectivamenteson intermediarias entre la periferiacorporal, donde se percibe el estmu-lo (vas sensitiva y sensorial) y lacorteza cerebral, donde se analiza eseestmulo; por tanto, el equilibrio nor-mal se presenta y se debe a la armonasimtrica de las percepciones capta-das en los sistemas vestibulares (de-recho e izquierdo) pues estos funcio-nan sinrgicamente manteniendo lasrelaciones entre la persona y su entor-no. As y adems, los sistemasvestibulares, fuera del laberinto delodo interno, incluyen las vasvestibulares inferiores y las vasintegradoras, ambas pertenecientes alsistema nervioso central, fundamen-talmente en relacin con el mescen-cfalo y ms exacto con el palio cere-bro, responsable de los reflejosposturales desde el inicio de la organi-zacin del sistema nervioso central.

La funcin orientadora cinestsico-esttica de los laberintos vestibularesse relaciona con mecanismos unita-rios de coordinacin que, adems delos sistemas neurales vestibulares,involucran otros elementos comoganglios y ncleos de las vas ocula-res centrales, la mdula espinal, elcerebelo, el fascculo longitudinal in-terno del bulbo raqudeo, el ncleorojo, el hipotlamo, el tlamo y lascortezas cerebral y cerebelosa, todo

parado de la pared interna de sta porel odo medio, a travs del cual laarticulacin tmporo-madibular(ATM) juega su papel.

Y esto, dentro del concepto deesquema corporal es importante en lamedida en que el odo interno modifi-ca su posicin dentro del peasco enconcordancia con el movimiento decrecimiento de ste hacia abajo, aden-tro y adelante, originado en el movi-miento mandibular hacia delante, aba-jo y a los lados, con el consecuentecrecimiento de la cavidad glenoideaque se profundiza hacia atrs, haciaarriba y hacia adentro, por lo cual laorientacin de los canales semicir-culares vara para hacerse ms verti-cal en los dos superiores y ms hori-zontal en el caso del conductosemicircular externo.

Como consecuencia de ello, el l-quido que llena los conductos semi-circulares (la linfa vestbulo-coclear)va a variar lentamente hacia su orien-tacin final en la medida que el niopasa de la posicin fetal y neonatal ala de dominio completo de la vertica-lidad, alrededor de los tres aos.

Se sabe que el conjunto vestbulococlear del odo interno se comportacomo un centro sensorial complejo.El componente vestibular, que inclu-ye los canales semicirculares, elutrculo y el sculo, est organizadopara ocuparse tanto de la percepcinrelacionada con los desplazamientoscorporales (aceleracin angular y noangular), como de la percepcin rela-cionada con el desplazamiento de laspartes del cuerpo a partir de la posi-cin vertical ortosttica.

En otras palabras, dentro de laconcepcin del esquema corporal, lafuncin cintico-esttica del vestbu-lo, efectuada mediante sus rganosterminales el utrculo, sculo y cana-les semicirculares, con frecuencia seha relacionado con el sentido del equi-

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desde el punto de vista funcional,constituye y contribuye a desarrollarel sentido de orientacin.

Es probable que el fascculolongitudinal interno del bulbo raqudeojuegue el papel ms importante en elmanejo de las relaciones cinestsico-espaciales y del equilibrio, pues susfibras conectan las vas vestibulares(VIII par craneano) con los ncleosenceflicos de los ojos (III, IV y VIpares craneanos: los nervios troclear,motor ocular comn y motor ocularexterno) en el cerebro medio y con elnervio separador en la protuberan-cia. Adicionalmente, las vasvestibulares se relacionan con otrosnervios craneales y con las clulasnerviosas de las astas anteriores de lamdula espinal que inervan los ms-culos de las extremidades, hecho queexplica la rpida respuesta motoraante las sbitas prdidas del equili-brio.

Adems de su relacin con el equi-librio, el odo interno, concretamentesu componente vestibular, se liga conla normalidad de la orientacin del serhumano.

Se dice que una persona normal-mente orientada en el espacio es aque-lla en la que se observa una integra-cin armnica de los impulsosaferentes originados a partir de losdos odos internos, especficamente,de las crestas de los conductossemicirculares del laberinto (sensa-ciones de aceleracin y rotatoria an-gular), de las mculas otolticaslabernticas (sensaciones lineales deinduccin al cambio de la fuerza degravedad) y de los ojos (reflejosposturales retinianos).

Pero, adems de la necesaria inte-gracin de las sensaciones prove-nientes de los laberintos izquierdo yderecho y de los impulsos oculares, laorientacin y el equilibrio del cuerpo ode sus partes en el espacio, en gene-

mento en que nace hasta el momentoen que, al erupcionar los primerosmolares temporales superiores e infe-riores se establece el reflejo de lamaceracin, con el funcionamientoconsciente de los movimientos delateralidad mandibular auspiciado porlos neurorreceptores de la membranaperiodontal (fundamentalmente por losubicados en los corpsculos de Pacini,de Meissner y de Kraus) y por losrganos de Golgi ubicados en loscomponentes de la ATM, (incluido elmsculo menisco-maleolar y los ms-culos terigoideos mediales o internosy terigoideos externos, a travs desus inserciones en la cpsula articu-lar), as como en los msculos tem-porales, maseteros, y el resto de ms-culos que intervienen en la masticacindirecta e indirectamente, que el infan-te maneja por deseo y por imitacinconscientes, sobre la base del reflejode mordida que aparece en el perodoneonatal, cuando an no hanerupcionado los dientes deciduos an-teriores y hasta el momento en quelo aplica en forma inconsciente, auto-matizada, cuando no tiene que pensarpara adecuar su fuerza muscular a laresistencia que encuentra en el ali-mento a travs de las percepcionesexteroceptivas trasmitidas al sistemanervioso central por los neurorre-ceptores especializados de la mem-brana periodontal (receptores de pun-ta ampliada, corpsculos de Pacini).

Igual anlisis se podra efectuar enrelacin con cada una de las otrasfunciones del sistema estomatog-ntico, pero se deja al lector la realiza-cin de los anlisis correspondientes.

MECANISMO POSTURAL

Como todo movimiento corporalobedece y produce actividad msculoesqueltica, pero para efectuarse esindispensable que exista un equilibrio

ral, dependen de los husos muscula-res y, en particular, de los mecanis-mos neuroceptivos.

En resumen, el concepto de es-quema corporal supone e involucralos conceptos de sentido del equili-brio, sentido de la orientacin y,adems, se relaciona en lo fundamen-tal con los mecanismos de interocep-cin y de propiocepcin; es decir,incorpora el concepto de cinestesia,hasta hace poco, incierto y poco co-nocido.

Como se dej establecido, el con-cepto de esquerma corporal traeconsigo la adquisicin voluntaria derespuestas motoras, que en un princi-pio se obtienen por un deseo cons-ciente y paulatinamente se automati-zan a medida que el hbito consolidalas destrezas neuromotoras que lasrespuestas suponen, hasta que stasse vuelven inconscientes. Vale decirque corresponden a aprendizajescinestsicos que se van acumulandosobre otros comportamientos adqui-ridos por el mecanismo de ensayo-error-correccin -xito-refuerzo-automatizacin, mediante el cual seexplor la capacidad corporal globalque es necesario dominar antes deiniciar un nuevo ciclo de adquisicinde habilidades y destrezas con rela-cin al funcionamiento espacial de lasdistintas partes del cuerpo fsico delser humano.

As, para poder comprender, ana-lizar y manejar los componentes delsistema estomatogntico involucradosen la funcin masticatoria y nica-mente en esta funcin, es necesarioun conocimiento y un dominio pre-vios de las capacidades y de las rela-ciones occpito-atloideas, atlo-axoideas, vrtebro-vertebrales cervi-cales, de las relaciones crneo-mandibulares y de las relaciones cr-neocrvicofaciales que el nio ad-quiere paulatinamente desde el mo-

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muscular esttico, a partir del cual segenere el desplazamiento de los ele-mentos anatmicos envueltos en l,sea como respuesta a la volicin o a lapercepcin inconsciente del estmuloque lo demanda. Este equilibrio mus-cular esttico, ligado a la contraccinmuscular tnica, corresponde al con-cepto de postura6.

La comprensin del mecanismopostural, que se expresa por posicio-nes, nicamente se obtiene cuando seconcibe el cuerpo humano como unaunidad funcional en la que los mscu-los y ligamentos, insertados en lassuperficies seas o cartilaginosas,actan sobre las articulaciones gene-rando estados de tensin muscularque operan con igual potencia enambos extremos de las fibras muscu-lares para producir, como consecuen-cia, una inmovilidad momentnea delcuerpo o en una de sus partes: unapostura o posicin.

En la postura, las tensiones pre-sentes en los extremos de los mscu-los comprometidos (segmentos) seneutralizan mutuamente, es decir, lastensiones segmentarias se equilibranmientras que en el movimiento, por lacontraccin muscular, la tensinmuscular cede en uno de los segmen-tos musculares y acta en el otro.

En relacin con el esquemapostural, la fuerza ms importantecapaz de romper el equilibrio muscu-lar es la fuerza de la gravedad. Por loregular, la parte del cuerpo que sepone por debajo del punto de aplica-cin de la fuerza gravitacional es laresponsable de soportar la accinequilibrante; pero si cualesquier partedel cuerpo humano se apartamarcadamente del eje de alineacinvertical, el peso que genera la partedesviada se deber contrabalancearpor otra parte del cuerpo que se des-viar en sentido contrario y con tantaintensidad como la causante. Por tan-

encuentran en las uniones sacro-coxgeas.

El eje axial corporal est soportadopor el cinturn plvico a cuya consti-tucin contribuyen tanto el sacro, loshuesos ilacos y los huesos pubiscomo las articulaciones sacroilacas einterpbica o snfisis pubiana, cintu-rn sobre el cual el eje axial corporalse eleva y se equilibra apoyndose, atravs de l, sobre los huesos depiernas y pies7. Sobre este eje axial seubica la cabeza que puede pivotar enmovimientos de flexin, extensin,lateralidad y circunduccin, gracias ala porcin cervical, relativamente li-bre, que se levanta sobre la cinturatoracoescapular.

POSTURA ORTOSTTICA

El eje axial corporal opera porconjuncin de dos mecanismos anta-gonistas: la rigidez y la flexibilidad.Estos trabajan simultneamente puesel eje axial corporal se considera comoel mstil que se eleva desde la pelvispara sostener el crneo con el poyotransversal, que a nivel de los hom-bros proporciona la cintura toraco-escapular. Los poderosos msculos yligamentos que se insertan a lo largode toda la espalda y en la nuca actancomo tensores que permiten tanto laflexibilidad (debida a la constitucinde la columna vertebral conformadapor pequeas piezas superpuestas),como a la rigidez necesaria para man-tener una postura determinada, la cualse origina en la contraccin msculo-ligamentosa que opera sobre las es-tructuras seas para fijarlas momen-tneamente.

En la postura simtrica u ortostticalas tensiones msculo-ligamentosasestn equilibradas a ambos lados y eleje corporal axial, visto desde atrs,debe ser vertical y rectilneo, es decirno debe presentar curvas en sentido

to, los defectos posturales se debenobservar como fenmenos que afec-tan el esqueleto axial con tendencia adesviarlo en sentido contrario a dis-tintos niveles.

Esto se comprueba en la clnicacuando se observa que para compen-sar la escoliosis lumbosacra (curvalateral a nivel inferior de la columnavertebral) se produce una escoliosiscervical compensatoria de curva con-traria a la inferior, con el fin de que lacabeza recobre su nivelacin hori-zontal y, por tanto, se mantenga inc-lume el nivel de la linfa tica dentro delos canales semicirculares y en elutrculo y el sculo para evitar altera-ciones del equilibrio.

En consecuencia, se debe aceptarque dentro del concepto de esquemapostural y en relacin con conceptosde patologa postural, es de capitalimportancia la condicin del eje axialcorporal, bsica para identificar losdefectos de la posicin ceflica.

EJE AXIAL POSTURAL

Est constituido por los elementosque forman el raquis en general; esdecir, por los cuerpos vertebrales ylos discos fibrocartilaginosos que losunen y separan simultneamente, conla excepcin de las vrtebrassacrocoxgeas donde no existen dis-cos y de las articulaciones occpito-atlo-axoideas donde no existe discopropiamente dicho. A esto se sumanlos ligamentos longitudinales anteriory posterior, el ligamento amarillo, losligamentos interespinosos, losintertransversos y las cpsulas querodean los procesos (apfisis) articu-lares adyacentes de las vrtebras su-perior e inferior inmediatas.

Las uniones condroligamentosasdel crneo, el atlas y el axis, estnconformadas por grupos especialesde ligamentos, similares a las que se

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lateral.En esta posicin la cabeza ha de

estar perfectamente equilibrada sobrelas articulaciones occipito-atlo-axoideas, con los planos bipupilar,oclusal y tico (determinado por loscanales semicirculares horizontales oexternos del odo interno) perfecta-mente paralelos entre s y paralelos ala horizontal que determina el planobipupilar cuando la mirada se fija ha-cia delante y al infinito; en esta posi-cin y exactamente cuando se termi-na la deglucin, los cndilos de lamandbula deben ocupar la porcinmedia y superior de las cavidadesglenoideas de los huesos temporales,en la denominada relacin cntrica,con todos los componentes de lasATM en equilibrio esttico inestable,posicin a partir de la cual, cuandoestas articulaciones se encuentran enestado de salud, se deben generartodos los movimientos estomatog-nticos sin produccin de inter-ferencias o desviaciones mandibu-lares.

Es necesario recalcar que estaubicacin de los cndilos mandibu-lares no es la generada por la mximaintercuspidacin dental en oclusin,que es una postura momentnea yfinal del movimiento mandibular alconcluir la deglucin (y en muchoscasos forzada por los operadores quesiguen los conceptos de la EscuelaGnatolgica para obtener los regis-tros de las relaciones medialesmandbulo maxilares) sino la que seobtiene en el momento de reposomandibular cuando existe la separa-cin intercuspdea y el espaciointerdental oclusal, como parte delespacio de Donders, se configura y esreal como producto de la distensinde los msculos elevadores de la man-dbula, as como por la relajacin delos msculos hioideos y del vientreposterior del digstrico de cada lado.

columna vertebral, los glteos mayo-res, los posteriores del muslo y losposteriores de las piernas, tal como lodescriben Segre et al.3

Como es penas natural, cuales-quier lesin en uno de estos msculoso en los huesos en los que ellos seinsertan, producir alteraciones en laposicin de la cabeza sobre el eje axialvertebral y, por ende, alteraciones enel sistema estomatogntico, altera-ciones en el sentido del equilibrio yalteraciones en el sentido de la orien-tacin.

Desde hace pocos aos al conjun-to de afecciones osteoartromuscularesque se ligan con el raquis se estudianen relacin con malposiciones o afec-ciones del tercio inferior del cuerpo(pies, tobillo, pantorrillas, rodillas,muslos y pelvis) ordinariamente de-nominadas malposiciones ascenden-tes, o malposiciones de los terciosmedio y superior del cuerpo, denomi-nadas ordinariamente como patolo-gas descendentes8.

Dependiendo de la gravedad de lasalteraciones musculares y de la loca-lizacin de las mismas, las alteracio-nes del sistema estomatogntico, delsentido del equilibrio y del sentido dela orientacin pueden pasar desaper-cibidas, sobre todo porque los profe-sionales de la salud oral no estnacostumbrados a buscar y correla-cionar estos hallazgos.

As, por ejemplo, en un pacienteque se considere normoclusal, undefecto podolgico, como el pie pla-no9, producir un desplazamiento delcentro de gravedad hacia adelantecon inclinacin permanente de la ca-beza, la cual se reflejar en una pro-yeccin anterior de la mandbula opseudopromandibulismo funcionalcon desplazamiento del cndilomandibular hacia delante y hacia aba-jo, lo cual producir un contacto pre-coz de los dientes anteriores inferio-

Adicionalmente, es indispensablehacer nfasis en que esta posicindepende del mantenimiento de la di-mensin vertical posterior, es decir,de la presencia de los molares encorrecta ubicacin, o lo que es lomismo, de que no exista colapsooclusal posterior. Pero el concepto depostura corporal implica dinamismo,no estaticidad, pues rara vez el cuer-po se mantiene inmvil en la posicinortosttica; por el contrario, perma-nentemente realiza movimientos dedireccin y extensin muy variableslos cuales, al romper la verticalidadque supone la posicin ortosttica,generan posturas funcionales sanas odefectuosas.

En la postura corporal ortostticael centro de gravedad del cuerpo seencuentra en la perpendicular quecontina el eje axial corporal hacia elpiso, en un punto localizado en lamitad de la distancia que separa laparte ms posterior de los huesoscalcneos y las cabezas de los prime-ros metatarsianos, cuando los talonesestn unidos y los dedos pulgares seseparan ligeramente de manera quelas plantas de los pies puedan sopor-tar todo el peso del cuerpo. Es, portanto, una postura funcional activa enla que los msculos responsablesmantienen un equilibrio esttico ines-table, posicin a partir de la cual lacontraccin o la relajacin de gruposmusculares antagnicos o sinrgicosromper el equilibrio funcional paragenerar movimientos de las distintaspartes del cuerpo.

Los msculos responsables de lapostura ortosttica, funcional y acti-va, son: los tibiales anteriores, loscudripces crurales, los psoas ilacos,los largos abdominales, los flexoresdel cuello (supahioideos e infra-hioideos, escalenos, esternocleido-mastoideos y el platisma), los mscu-los de la nuca, los extensores de la

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res sobre un punto o una superficiems baja y corta de la cara palatina delos dientes anteriores superiores y,simultneamente, un desplazamientode las cspides vestibulares de losdientes inferiores posteriores (cspi-des estampadoras) por fuera de lasfosetas oclusales de los dientes pos-teriores superiores para buscar con-tacto en los rebordes triangularesmesiales, si la oclusin es diente adiente, o en los rebordes triangularesdistales, si la oclusin es diente a dosdientes.

En el caso de las cspides estam-padoras superiores (las linguales) elmovimiento aparente sera a la inver-sa y los contactos prepaturos se loca-lizaran en las vertientes mesiales delas cspides distales o medias, ascomo en los rebordes triangularesdistales de los dientes inferiores.

Para compensar esta posicin dela cabeza y de la mandbula y para quela lnea bipupilar retorne a la horizon-tal, es necesario elevar la frente me-diante la contraccin de los msculosde la nuca y los laterales del cuello(entre otros del trapecio y delesternocleidomastoideo), lo cual au-menta la lordosis de la columna verte-bral cervical, permite el regreso de loscndilos de la mandbula a su posi-cin cntrica funcional y la normali-zacin de la inclinacin de la linfatica en los canales semicirculares, elsculo y el utrculo. Pero, por llevar auna contraccin permanente de losmsculos de la nuca, de los lateralesdel cuello y una hiperextensin de losmsculos supra e infrahioideos, sepueden originar sndromes dolorososcervicognicos.

Es apenas obvio que el tratamientomeramente estomatogntico no re-solver los problemas del sistemaporque una de las causas, quizs lams importante, es el problema de pieplano.

aqu el grado de curvatura es mayor,por lo cual los sndromes dolorososceflico-cervicales pueden ser msintensos.

Un anlisis de lo que ocurre con lasATM es de mucha importancia. Enprimer lugar se debe considerar que eldescenso de los cndilos y su rota-cin posterior es permanente y trasla-da el eje de rotacin a una posicin enla que los ligamentos capsulares y losligamentos estilomaxilares estn enmxima distensin y, por lo tanto, sonmuy susceptibles a los desgarra-mientos. Adicionalmente, como nohay limitacin funcional de los dien-tes anteriores superiores, incluidoslos caninos, en los movimientos pro-trusivos al menisco articular, que estfijo a la cpsula articular, le puedensuceder las siguientes alteraciones:a. Atrapamiento entre el cndilo de la

mandbula y la eminencia del cn-dilo del temporal.

b. Perforacin continua por el desli-zamiento entre las dos superficiesseas que no alcanzan la separa-cin necesaria para su normal des-lizamiento.

c . Desgarramiento de uno o de losdos haces de insercin (esto, ade-ms de ser doloroso, conduce a laaparicin de chasquidos).Si el ligamento capsular posterior

es resistente, se presentar atrapa-miento del menisco en la regin pos-terior de la cavidad glenoidea, con locual las superficies seas de los doscndilos (temporal y mandibular) du-rante los movimientos de protrusin,especialmente y de lateralidad, queda-rn en contacto, por lo que el desliza-miento del cndilo mandibular sobreel cndilo del temporal poducir cre-pitacin y, poco a poco, aplanamientode la eminencia y del mismo cndilo.

Como no hay freno incisal, ser laaccin del haz posterior del temporalla que producir la limitacin mayor al

Si, por otro lado y desde un puntode vista complementario, se conside-ra un paciente con promandibulismoque conduce a mordida cruzada y conla misma podopatologa, el asunto secomplica an ms. De hecho, la posi-cin ceflica ya est alterada porque,por lo general, el paciente trata deocultar su defecto agachando la cabe-za, con lo cual se produce el mismofenmeno que se analiz en el caso dela persona con normoclusin, perocon el agravante de que al no existir elfreno que en el movimiento protrusivode la mandbula establece la presenciade los dientes anteriores superiores,el freno del movimiento protrusivo lovan a ejercer los premolares y molaressuperiores cuya anatoma no permiteque cumplan satisfactoriamente estafuncin y se presentar una supra-oclusin en los dientes posteriores(superiores e inferiores) con aparenteprdida de la dimensin vertical y unaegresin de los dientes anteriores in-feriores que cubrirn la cara vestibularde los anteriores superiores.

Como no existe el freno incisalaportado por la cara palatina de losincisivos superiores en el pacientenormal, los cndilos de la mandbulase desplazar hacia abajo y hacia atrsporque el punto de fulcro de la palan-ca mandibular se ubicar en la zonapremolar, mientras la zona de la sn-fisis mentoniana bascular sobre estefulcro con direccin superoanteriorarrastrando en su movimiento a losincisivos inferiores que se ubicarnpor delante de los superiores con unasobremordida vertical inversa.

Como la mirada est dirigida haciaabajo para compensar la prdida de lahorizontal, la frente tambin deberrotar hacia arriba y hacia atrs porcontraccin de los msculos de lanuca y de los laterales del cuello.Como en el caso de lo normoclusinesto aumenta la lordosis cervical, pero

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movimiento protrusivo, pero al mis-mo tiempo, al producirse el cambio defulcro de la palanca mandibular, seproducir una mayor rotacinsuperoanterior de la mandbula conposibilidades de desgarramiento delos ligamentos capsulares y del liga-mento estilo mandibular, todo lo cualcontribuye a un permanente sndro-me doloroso de la ATM.

En este tipo de disfuncin de laATM, los tratamientos centrados enla resolucin de las relacionesinteroclusales de los molares superio-res e inferiores no surtirn el efectodeseado porque una de las causasprimarias de la disfuncin es el pro-blema del pie plano.

En resumen, an en los pacientesen los que el sistema estomatognticoes la nica preocupacin del profesio-nal de la estomatologa, la influenciadel esquema corporal tiene grandesrepercusiones, por lo que, nicamen-te a travs de una visin integral eintegradora del ser humano se podr

iniciar la solucin a los problemas dedisfuncin estomatogntica.

Cuando, junto con esta visin totaldel paciente como ser humano, sedecide el empleo de todas las terapu-ticas que estn al alcance y que sepuede aplicar juiciosamente, se llegaal concepto de la odontoestomatologaholstica, o ms sencillamente, de laodontologa holstica.

SUMMARY

Through a wolisthic aproach tothe human been it is ofered a specialemphasis on the connections amongthe stomatognatic system, the spineposture mecanims and the influenceof the somatoesthetic system andkinesthetic system with someneuroclusal stomatology rehabilitationprocedures.

REFERENCIAS

1 . Barreto JF. Contenidos mnimos para el

Plan de Estudios de Odontologa. Comi-t Nacional de Recursos Humanos. Insti-tuto Colombiano de Fomento de la Edu-cacin Superior (ICFES). Divisin deCapacitacin de la Direccin de RecursosHumanos. Bogot; Ministerio de Salud.Federacin Odontolgica Colombiana(FOC), 1983.

2. Chatain I . Cintura toracoescapular.Comunicacin personal en carta demayo 3 de 1973.

3. Segre R, Naidich S, Jackson C. Principiosde foniatra para alumnos y profesionales decanto y diccin. Buenos Aires; EditorialMdica Panamericana, 1981.

4. Honrubia V, Goodhil V. Anatoma yfisiologa clnicas del odo interno. EnEl odo. Enfermedades, sordera y vrtigo.Goodhil V. Barcelona; Salvat Editores.3 ed., 1986.

5. Lagman J. Embriologa mdica. 4 ed.Buenos Aires; Editorial Mdica Paname-ricana, 1981.

6. Caillet R. Sndromes dolorosos de cuello ybrazo. Mxico; Editorial El ManualModerno, SA, 1993. Pp. 45-52.

7. Kapandji IA. Cuadernos de fisiologaarticular. Barcelona; Toray-Masson,1973.

8. Beemkopf E, Broia V, Bertarini AM.Diagnstico gnatolgico pormalposiciones de la columna vertebral. JClin Odontol 1998; 13: 218.

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