Historia de la sociedad espaola

de epidemiologa

(1978-2014)

Josep BernaBeu-Mestre(coordinador)

La Sociedad Espaola de Epidemiologa tiene como finalidad el cultivar y fomentar el estudio y el mejor conocimiento de la epidemiologa [...] de tal modo que se contribuya a la promocin de la salud pblica.

Historia de la Sociedad Espaola de Epidemiologa (1978-2014)

Los autores, 2014 De esta edicin: Sociedad Espaola de Epidemiologa, 2014Edita: Sociedad Espaola de EpidemiologaColabora: Fundacin Dr. Antonio Esteve

Diseo y composicin: BuenaletraCorreccin: Mara Luisa AbaloImpresin: Grfiques Papermuro

1. edicin: agosto, 2014ISBN: 978-84-617-0969-4

Historia de la Sociedad Espaola de Epidemiologa

(1978-2014)

Josep Bernabeu-Mestre (coordinador)

Mara Eugenia Galiana-Snchez

Ferran Martnez Navarro

Nayara Tamayo Fonseca

ndice

Presentacin: La pasin por la epidemiologa, el alma de la SEE (A cargo de Fernando Garca Benavides, presidente de la SEE) 9

El porqu y el para qu de una historia de la Sociedad Espaola de Epidemiologa 11

Antecedentes histricos: la prctica epidemiolgica en la Espaa contempornea (Ferran Martnez Navarro y Josep Bernabeu Mestre) 15

La epidemiologa en los inicios de la salud pblica (1904-1925) 17

La epidemiologa en la etapa de consolidacin de la salud pblica (1926-1957) 21

La epidemiologa en la etapa de retroceso de la salud pblica (1958-1980) 24

Los inicios de la SEE 35

La primera etapa (1978-1981) 35

La crisis de 1981 51

La etapa de consolidacin (1982-1986) 54

El perfil y la evolucin de los socios de la SEE 71

Las juntas directivas de la SEE 89

Las actividades de la SEE 97

El boletn y los mecanismos de comunicacin de la SEE 97

Reuniones cientficas 108

Grupos de trabajo y monografas SEE 127

La promocin de la investigacin y la formacin en epidemiologa 129

La SEE como experta en epidemiologa y salud pblica 143

La relacin de la SEE con la Sociedad Espaola de Salud Pblica y Administracin Sanitaria (SESPAS) y otras sociedades cientficas 143

La SEE como interlocutora de la Administracin, el Parlamento y el Poder Ejecutivo 152

El tratamiento informativo de las crisis y las catstrofes sanitarias: la presencia meditica de la SEE 158

La SEE en el proceso de profesionalizacin de la epidemiologa y la salud pblica 173

Eplogo: la SEE y el proceso de institucionalizacin de la salud pblica espaola 203

ndice onomstico 209

La epidemiologa debe entenderse, ya que en realidad su metodologa lo observa, como

ciencia de la salud, y por ello se propone definirla como el estudio de todos aquellos

posibles factores que parecen influir o determinar la aparicin y distribucin en la

comunidad de cualquier condicin que afecte a la salud, si es de forma positiva,

para potenciarlos; si es de forma negativa, para tratar de evitarlos

Enrique NJERA MORRONDO: La Sociedad Espaola de

Epidemiologa. Rev San Hig Pub. 1981: 55: 147-149

9La pasin por la epidemiologa, el alma de la SEE

Todo ser animado, segn la tradicin judeocristiana, tiene alma, llamada espritu por unos o conciencia de s mismo por otros. A mi parecer nuestra Sociedad, como ser animado colec-tivo, no podra ser menos. De hecho, lo que aqu se cuenta, bien contado, es la historia de este ser llamado Sociedad Espaola de Epidemiologa. Un sujeto que en sus treinta y seis aos de vida ha devenido en un actor significativo, no s si con o sin significacin estads-tica, de la sanidad espaola.

La epidemiologa, ya sea en el mbito de la Administracin o en el acadmico, ha sido definida de diferentes maneras. Un asunto que est en el debate metodolgico y profesio-nal pero sobre el que no discutiremos, pues no es este el lugar para ello. Pero s que dir, despus de leer la historia de la SEE (1978-2014), que la epidemiologa es tambin una pasin. Sin ella, sin las emociones que sentimos las personas que la hacemos, difcilmente se entiende lo que entre todos hemos construido, disfrutado y trabajado, y lo que continua-remos haciendo mientras el cuerpo aguante.

Una pasin por hacer epidemiologa, que se fundamenta en el trabajo artesanal que realizamos con los datos y las ideas, y que nos va arrojando luz, de tanto en tanto, sobre lo que ocurre entre complejos fenmenos biolgicos y los tanto o ms complejos fenmenos sociales. De ah surge la energa que nos hace vibrar y sentirnos tiles y deseosos de com-partirlo en un informe, un artculo en Gaceta o en una reunin cientfica anual, sea en forma de tabla o figura.

Algo que se siente cuando vemos y omos las intervenciones que se reproducen el video de promocin de la SEE , elabo-rado a partir de la participacin de decenas de socios, de las que finalmente seleccionamos solo algunas para no hacerlo muy largo.

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Esta monografa que tenis entre las manos, dirigida por el profesor Josep Bernabeu-Mestre de la Universidad de Alicante, cuenta la historia de esta pasin, junto con los deba-tes, no siempre fciles, y las reflexiones que sobre diversos asuntos (orientacin acadmica frente a la profesional, perspectiva mdica frente a la de otras profesiones, etc.) han ido afectando a la vida de la SEE en estos aos. Aos que se inician, no por casualidad, con la transicin a la democracia espaola.

Por todo ello, deseo aprovechar este espacio de memoria histrica para agradecer de manera muy especial a los compaeros y compaeras que tomaron la decisin de constituir la SEE en 1978, algunos por desgracia ya desaparecidos, y optaron por hacer una Sociedad donde primara, junto a la pasin, el debate y la reflexin crtica. Una especie de vacuna frente a un sesgo siempre presente en instituciones como la nuestra, de defensa de los intereses corporativos, legtimos algunos de ellos, pero que nos hubiera llevado por otros caminos. Sin duda, la opcin ganadora constituye una de las claves que ha permitido que nuestra Sociedad sea la que es ahora: multidisciplinar, profesional y acadmica.

Para acabar, decir que la epidemiologa, para su suerte sobre todo tambin para su desgracia, pero menos, pienso, es una actividad abierta a profesionales de una amplia diversidad de procedencia acadmica. Epidemilogo puede ser una mdica, un enfermero, una sociloga, un estadstico, una economista o un bilogo, y as hasta completar el cat-logo de grados oficialmente reconocidos. Pero ninguno dice sers graduado en epidemio-loga. Para ser un epidemilogo basta con querer serlo y, claro est, conocer sus marcos conceptuales y sus tcnicas.

Formar parte de la SEE es tambin una manera de hacer pblica, y compartir, esta pasin.

Seguimos.

Fernando G. BENAvIDES, presidente de la SEE

Barcelona, 30 de mayo de 2014

P.S. Agradezco a mi hijo Carlos, que tocaba en el piano My heart will go on, la inspiracin para escribir estas lneas.

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El porqu y el para qu de una historia de la Sociedad Espaola de Epidemiologa

El asociacionismo representa uno de los elementos clave en cualquier proceso de profe-sionalizacin de una disciplina cientfica. En el caso que nos ocupa, la decisin de crear en junio de 1978 una asociacin que tena como principal objetivo cultivar y fomentar el estudio y mejor conocimiento de la epidemiologa, posibilitar aquellos medios adecuados a tal fin, defender la dignidad de su ejercicio profesional en todas sus vertientes y favorecer la difusin del contenido y la metodologa epidemiolgica, contribuyendo de tal modo a la pro-mocin de la salud, pona de manifiesto que existan importantes deficiencias con respecto a la institucionalizacin de la epidemiologa y la salud pblica en la Espaa de la dcada de 1970.

Los treinta y seis aos de existencia de la Sociedad Espaola de Epidemiologa (SEE) justifican una recapitulacin conmemorativa como la que pretende aportar la monografa que el lector tiene en sus manos. Sin embargo, ms all de la legtima autocomplacen-ciaque encierra el haber podido realizar semejante recorrido, parece conveniente aprovechar la oportunidad comprehensiva que ofrece una conmemoracin de esta naturaleza.

Tras las trayectorias de las sociedades cientficas encontramos proyectos de desarrollo disciplinar, modelos de sociabilidad e influencia, retos de transformacin y cambio social, criterios de excelencia o impulsos reproductivos, que con el paso del tiempo experimentan cambios y adaptaciones. La complejidad es una de las caractersticas que mejor define su desarrollo.1

Conmemorar las ms de tres dcadas de actividad de la SEE debera ayudar a identifi-car las variables que han determinado su evolucin y consolidacin. Se trata de un recorrido que coincide con una etapa de la historia de Espaa donde las transformaciones de carcter

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poltico, econmico, social o cultural permitieron avances muy significativos en el mbito de la salud, la educacin o la ciencia.

El contexto sociosanitario y acadmico en el que la SEE inici su andadura apenas es reconocible en la actualidad. A lo largo de sus aos de funcionamiento, todo un conjunto de circunstancias contextuales y lgicas situacionales han propiciado una transformacin pau-latina de sus estrategias de actuacin. Al mismo tiempo, el proyecto colectivo que representa la SEE constituye un elemento clave para comprender muchos de los cambios que la salud pblica espaola ha experimentado en las ltimas dcadas.

A partir de las consideraciones que se acaban de exponer, parece adecuado plantear una serie de preguntas: qu ocurri con la epidemiologa y la salud pblica en la Espaa de finales del siglo XIX y la primera mitad del siglo XX? Existan antecedentes de asocia-cionismo cientfico en dicho mbito? Si ya existan, por qu se opt por la creacin de una nueva sociedad cientfica? Qu novedades aportaba la SEE, creada en 1978, respecto a otras sociedades cientficas relacionadas con la salud pblica? En su dilatada trayectoria, qu ha aportado la SEE al proceso de institucionalizacin de la salud pblica y a la profe-sionalizacin de la epidemiologa? Se han alcanzado los objetivos que llevaron a los socios fundadores a poner en marcha la SEE? Se han modificado dichos objetivos con el paso de los aos? En qu trminos se han reformulado?

Para contestar a estas y otras cuestiones se ha desarrollado un trabajo de investigacin donde, a partir del anlisis de los antecedentes de la epidemiologa y de los intentos de ins-titucionalizacin que afectaron a la salud pblica espaola contempornea, se ha abordado la evolucin de la SEE, las actividades e iniciativas de carcter cientfico y profesional que ha impulsado, y su contribucin al desarrollo de la sanidad en Espaa.

Los primeros apartados ayudan a responder la pregunta: cundo y por qu se decidi crear una Sociedad Espaola de Epidemiologa y cmo fueron sus inicios? En concreto, se analizan los primeros aos de la SEE, el perfil y la evolucin de sus socios y las juntas direc-tivas que han estado al frente de la Sociedad, adems de resumir su marco estatutario.

El captulo dedicado a las actividades desarrolladas por la SEE examina sus instrumentos de comunicacin interna, sus reuniones cientficas (congresos, seminarios, jornadas, etc.), las desarrolladas por los grupos de trabajo que se han ido creando en su seno, las monografas e informes donde se han plasmado sus resultados y las dedicadas a impulsar la formacin y la investigacin en epidemiologa a travs de la convocatoria de becas, premios, etc.

En el apartado destinado a abordar la condicin de experta en epidemiologa y salud pblica que cabe otorgar a la SEE, se ha dedicado una atencin particular a su papel en la

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creacin de la Sociedad Espaola de Salud Pblica y Administracin Sanitaria (SESPAS) y su participacin en la misma. Tambin se han analizado las relaciones de la SEE con otras sociedades cientficas nacionales e internacionales e instituciones de diversa ndole, as como con la Administracin, al igual que sus iniciativas de proyeccin pblica y su presencia meditica.

Otro de los captulos que conforman la monografa est dedicado a la socializacin (el proceso formativo) o adquisicin de los conocimientos, las tcnicas y los mtodos epidemio-lgicos y, en concreto, al debate sobre una posible especialidad de Epidemiologa en el con-texto del reconocimiento de la de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Adems de afrontar la polmica que suscit en el seno de la SEE la existencia de las dos vas de especializacin, la de los mdicos internos residentes (MIR) y la de los mdicos especialistas sin ttulo oficial (MESTOS), se abordan sus iniciativas relacionadas con el desarrollo de la carrera profesional en el mbito de la salud pblica.

Por ltimo, desde la condicin de observatorio privilegiado de los cambios que se han ido sucediendo a lo largo de las ltimas dcadas en el contexto sanitario espaol, el trabajo se completa con un eplogo que recoge el desarrollo de la SEE como sociedad cientfica, la medida en la que ha alcanzado sus objetivos, los retos que tiene planteados, y sus aporta-ciones en el avance y consolidacin de la salud pblica.

Para poder llevar a cabo todo este estudio, junto al anlisis de los documentos admi-nistrativos y cientficos generados por la SEE (estatutos, libros de actas, correspondencia, convenios, registros de socios, informes, publicaciones libros de ponencias y comunica-ciones, monografas e informes, boletines informativos Boletn de la SEE, SEENota, SEEnota-e, pginas web, etc.), ha resultado bsico recurrir a la historia oral y a los testi-monios que nos ha ofrecido todo un conjunto de informantes clave.2

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NotAS

1. Marn Gelabert, M.A.: Orgenes y primeros aos de la Asociacin de Historia Contempornea. Ayer, 2013; 92: 239-250.

2. Para el presente trabajo (proyecto Crnica de la SEE [1978-2014]. Archivo de la memoria oral de la SEE), de acuerdo con la metodologa propia de la historia oral (Benadiba, L. [coordinadora]: Historia oral. Fundamentos metodolgicos para reconstruir el pasado desde la diversidad. Rosa-rio, Editorial Suramericana, 2010), se entrevist, a lo largo de 2013 y 2014, a Andreu Segura Benedicto (presidente de la SEE entre 1978 y 1979), Ferran Martnez Navarro (secretario entre 1979 y 1982 y presidente entre 1998 y 2002), Jos ngel Oorbe de Torre (tesorero entre 1982 y 1988), Miguel Carrasco Asenjo (vicepresidente entre 1986 y 1992), Josep Mara Ant Boqu (secretario entre 1986 y 1990), Francisco Bolumar Montrull (presidente entre 1990 y 1994), Miquel Porta Serra (presidente entre 1994 y 1998), Ildefonso Hernndez Aguado (presidente entre 2002 y 2006), Teresa Brugal Puig (presidenta entre 2006 y 2009) y Fernando Garca Benavides (presidente entre 2009 y 2014). Tambin se entrevist a Roco Zurriaga Carda (presidenta en 2013 de la Asociacin de Mdicos Residentes de Medicina Preventiva y Salud Pblica [ARES/MPSP] y en 2014 de la Red Europea de Asociaciones Nacionales de Residentes de Medicina Pre-ventiva y Salud Pblica [Euronet-MRPH]) y a Eva Mara Navarrete Muoz (presidenta entre 2013 y 2014 del Grupo de Jvenes Epidemilogos Espaoles [EJE]).

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Antecedentes histricos: la prctica epidemiolgica en la Espaa contempornea1

Una disciplina como la epidemiologa necesita de un marco institucional y normativo que asegure su prctica y su uso social. En el caso espaol, fue la confluencia del desarrollo poltico e institucional, adems de la incorporacin del conocimiento cientfico y su eficacia en la resolucin de los problemas sanitarios, lo que determin que la prctica epidemiol-gica pasase a ser asumida por la Administracin. As, durante la primera mitad del sigloXX la actividad epidemiolgica se desarroll bsicamente en el mbito de la Administracin sanitaria, como una actividad orientada al control de la enfermedad infecciosa.

Aunque existan algunos antecedentes relacionados con el uso y la aplicacin del mtodo epidemiolgico,2 fue la creacin en 1910 de una seccin de epidemiologa en el Ins-tituto Nacional de Higiene Alfonso XIII lo que permiti establecer funciones epidemiolgicas especficas e iniciar su institucionalizacin como un espacio de trabajo dentro de la higiene pblica.3

En el contexto sanitario espaol, el inicio de aquel proceso signific un cambio sustan-cial tanto en sus reas especficas de inters como en su prctica, y determin su orienta-cin y pragmatismo. La aceptacin por parte de la Administracin sanitaria4 de la teora microbiana y de la transmisin de la enfermedad infecciosa, junto con el reconocimiento de la elevada mortalidad por causas de esta naturaleza, se convirti en el eje central de la poltica sanitaria.

Aquellos primeros pasos de la epidemiologa contempornea espaola coincidieron con un perodo histrico los aos finales del siglo XIX y las primeras dcadas del sigloXX, donde se vivieron importantes cambios y transformaciones de naturaleza poltica, econ-mica y social.5 Al progreso que estaba alcanzando la actividad cientfica a travs de iniciati-vas como la creacin de la Junta de Ampliacin de Estudios e Investigaciones Cientficas6 se

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sumara la consolidacin de la higiene pblica como una cuestin de Estado, y la asuncin de su funcin reguladora.7

A principios del siglo XX exista un consenso generalizado sobre el atraso que padeca la sanidad espaola respecto a otros pases de su entorno,8 no solo por su insuficiente desarro-llo institucional, sino por la situacin higinico-sanitaria que mostraban las elevadas tasas de mortalidad y morbilidad, y tambin por la necesidad de responder al peligro epidmico que continuaban representando enfermedades como el clera o la peste. Los avances cien-tficos, incluida la epidemiologa, se consideraban fundamentales para poder superar aquel atraso, al igual que ocurra con los progresos en el reconocimiento de la ciudadana y su derecho a la salud.9

Como sealaba Federico Montaldo Per en un texto de 1902, donde se ocupaba del pro-blema de las epidemias y su tratamiento,10 el enfermo deba dejar de ser considerado nica-mente un foco de infeccin para pasar a ser considerado un sujeto de accin no de tutela sanitaria, sino de derecho de defensa para conservar la salud general y disminuir el nmero de enfermos. Para este autor, la epidemiologa era uno de los dos robustos subtroncos (la demografa sanitaria es el otro) en que puede ser dividida la higiene pblica.11

El control de las infecciones era lo que permita reducir las tasas de mortalidad, tal como haba ocurrido en pases como el Reino Unido o Alemania.12 Una vez superadas las explicaciones miasmticas, la teora del contagio sistematizaba una lgica de intervencin sencilla y entendible basada en la evidencia cientfica: confirmacin microbiolgica, rotura de la cadena de transmisin, control del ambiente inmediato del enfermo y de sus contac-tos, aislamiento, desinfeccin y desinsectacin y, finalmente, vacunacin. Esta evidencia fue el argumento justificativo para la creacin de unidades administrativas de interven-cin, que al mismo tiempo mostraban la renovacin conceptual que fue experimentando la epidemiologa en el mbito de la Administracin sanitaria: la Brigada Sanitaria (1909) y la seccin de epidemiologa (1910), ambas en el Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII; la Brigada Epidemiolgica Central (1921) denominada posteriormente Servicio Epidemiol-gico Central (1927) en la Direccin General de Sanidad y, a nivel provincial, las secciones de epidemiologa y desinfeccin (1925), posteriormente secciones de epidemiologa y esta-dstica sanitaria (1935).

En sntesis, se puede afirmar que el desarrollo institucional de la epidemiologa fue paralelo al que alcanzaron la higiene y la salud pblica a lo largo del siglo XX.13 En su evo-lucin se pueden distinguir cuatro grandes etapas:14 un perodo inicial el primer cuarto del siglo que estuvo marcado por la precariedad de la Administracin sanitaria, pero donde, a pesar de todas las limitaciones, se sentaron las bases para la profesionalizacin

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de los higienistas. Una segunda etapa de consolidacin de la salud pblica, que abarcara el perodo de entreguerras y se prolongara hasta finales de la dcada de 1950. Una tercera etapa de retroceso institucional que se prolongara hasta los aos ochenta, y donde la acti-vidad epidemiolgica se retrotrajo hasta los inicios de la dcada de 1920. Por ltimo, una cuarta etapa de renacimiento de la salud pblica y la epidemiologa, cuyos inicios coincidie-ron con la transicin democrtica y la reforma sanitaria que culmin con la promulgacin de la ley general de Sanidad de 1986.

LA EpidEmioLogA En Los inicios dE LA sALud pbLicA (1904-1925)

Las funciones que corresponden a la salud pblica estaban asignadas al Ministerio de la Gobernacin, a travs de una unidad poltico-administrativa con rango de direccin general que tena como rgano tcnico, siguiendo el ejemplo de otros pases europeos, al Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII.15

A nivel de la Administracin perifrica, aunque la organizacin provincial y municipal estaba desarrollada legislativamente, en la prctica resultaba precaria, especialmente la provincial.16 Un nmero escaso de provincias estaban dotadas de inspecciones provincia-les de sanidad financiadas por las diputaciones, y solo algunos de los grandes municipios disponan de institutos de higiene de mbito municipal. En conjunto, se trataba de una estructura sanitaria caracterizada por la falta de servicios y recursos, bajos salarios, con una fuerte dependencia poltica de los gobernadores civiles y una subordinacin tcnica a los servicios centrales, que era donde se concentraban los recursos materiales y humanos.17

En aquel contexto, las funciones asignadas al Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII respondan al esquema propio de la higiene pblica de principios del siglo XX.18 La seccin de epidemiologia tena como objetivo intervenir en la resolucin de cuantos problemas epidemiolgicos se presenten en el pas [] acudir all donde se presente un foco epidmico cualquiera de enfermedad contagiosa y en el que las circunstancias demanden el estudio de su naturaleza o de las causas que lo determinen.19

En 1919 se plante, bajo el impacto de la epidemia de gripe de 1918, la creacin de diez hospitales de epidemias (adems del Hospital Nacional de Enfermedades Infecciosas) y diez institutos regionales de higiene (adems del Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII).20 Sin embargo, dichos proyectos no llegaron a materializarse debido a la aprobacin en 1920 del Reglamento para el Rgimen Interior de la Inspeccin General de Sanidad y el del Cuerpo de Inspectores Provinciales de Sanidad. En este ltimo se les asignaba a los mismos la funcin de conocer el estado sanitario de la provincia en lo que respecta a deficiencias

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higinicas que puedan influir en la salud pblica, muy especialmente en lo que se refiera a la existencia de enfermedades infecciosas, as como confeccionar una memoria anual que incorporase datos estadsticos y los pertenecientes a situaciones epidmicas, entre otras informaciones.21

Ambos reglamentos, junto con el Reglamento Provisional para el Servicio de la Brigada Sanitaria Central (1921), que asumi las funciones que haba venido desarrollando desde 1910 la seccin de epidemiologa del Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII, ofrecan un espacio normativo para el ejercicio profesional de los higienistas, aunque las funciones desarrolladas se limitaban a actividades bsicamente administrativas.

La epidemiologa, guiada por la bacteriologa que investiga las causas, se convirti en una disciplina de intervencin para el control colectivo de la enfermedad22 y tuvo su otro apoyo en la estadstica demogrfica y sanitaria. Sin embargo, a medida que se fue consolidando como una actividad especfica que se aplicaba sobre el terreno en actividades de estudio y control, fue diferencindose de ambas (vase la tabla 1), aunque con cierta dependencia frente a la bacteriologa.23 Esta subordinacin fue ms acusada en el caso espaol, lo que explicara que la produccin de trabajos sobre epidemiologa fuese muy escasa, superando poco ms del 5% de los artculos publicados en las revistas boletn y archivos del Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII entre 1905 y 1926.24

Tabla 1. Funciones del epidemilogo, el bacterilogo y el estadstico en la higiene pblica

chapin,19121 Winslow, 19202 palanca, 19283 ortiz de Landzuri, 19294

Epid

emi

logo

Estudia sobre el terreno las causas de la enfermedad. Debe utilizar el mtodo estadstico

Investiga las vas de propagacin de las infecciones a travs de la compleja red de la vida comunitaria

Investiga las condiciones relacionadas con cada caso, para, de ah, deducir las fuentes esenciales de contagio y los caminos por los que se efecta su propagacin

Estudia las causas, los modos de propagacin y los medios de lucha contra las enfermedades infecciosas, as como las causas de las endemias. Utiliza mtodos estadsticos

Bact

eri

logo

Estudia la relacin causal de las bacterias y los protozoos en la enfermedad

Diagnstico temprano y prepara sueros y vacunas para el tratamiento profilctico y curativo de estas enfermedades (infecciosas)

Confirmacin experimental del mtodo de propagacin de cada una de las enfermedades

Diagnstico etiolgico de la enfermedad e investigacin microbiolgica en las fuentes de infeccin, ambiente y alimentos

Esta

dst

ico Correlaciona y analiza

los registros de nacimientos, muertes y enfermedades

Suministrar conocimiento de la colectividad sobre la que recae la enfermedad, y por otra parte, aportar un mtodo de estudio de las epidemias

19

notas tabla 1 Chapin, C.: The sources and Modes of Infection. New York, John Wiley & Sons, 1912. 2 Winslow, C.-E. A.: The untilled fields of Public Health. Science, 1920; 9 (January) 23-33. 3 Palanca, J.A.: Prlogo. En Vallejo de Simn, A.M.: Tcnica epidemiolgica y elementos de desinfeccin apli-

cados al medio rural. Madrid, ed. Reus, 1928. 4 Ortiz de Landzuri, A.: La funcin epidemiolgica moderna. Boletn Tcnico de la Direccin General de Sani-

dad. 1929: 277-296.

El predominio del mbito de la Administracin en el momento de desarrollar la actividad epidemiolgica limit los estudios a los brotes epidmicos y al anlisis de la situacin de las enfermedades infecciosas y parasitarias. En los estudios de brotes se integraban los con-ceptos clnico, bacteriolgico y epidemiolgico.25 La tipologa de estos estudios, a pesar de su heterogeneidad discursiva, se centraba en la descripcin de los hechos ms sobresalientes relacionados con la difusin de la enfermedad, bsicamente, contacto o uso de instalacio-nes comunes, las caractersticas clnicas de los enfermos observadas de forma individual, aunque a veces se realizaba de forma global, y la caracterizacin epidemiolgica a travs del estudio topogrfico del territorio epidmico, de la distribucin espacial de los casos y su secuencia temporal algunas veces con medicin del intervalo entre ellos en funcin del perodo de incubacin,26 el papel de los portadores de grmenes, y del diagnstico bacte-riolgico de los enfermos y del medio.27

Se trataba, en general, de estudios descriptivos, con poca informacin cuantitativa y escaso tratamiento de los datos. La bacteriologa proporcionaba el criterio de verificacin al encontrar el mismo germen en el enfermo y en el ambiente, y la accin sobre el entorno domi-naba como criterio para intervenir, mediante la desinfeccin y el aislamiento del enfermo y sus contactos. Los estudios referidos a enfermedades especficas, tales como el kala azar, paludismo, etc., tenan una orientacin clnica-microbiolgica, as como una valoracin del entorno y del husped referente a la influencia que, como factores etiolgicos, debe atri-buirse a la edad, sexo, gnero de vida y condicin social del enfermo.28

Durante esta primera etapa de desarrollo de la actividad epidemiolgica estuvieron ausentes tanto la universidad, anclada en el ambientalismo de la higiene,29 como la inves-tigacin, lamentablemente poco desarrollada, a pesar de la pujanza y la importancia que alcanzaron otros aspectos de la higiene y la salud pblica en instituciones como la Sociedad Espaola de Higiene30 o en la Academia de Higiene de Catalua.31

Fue a finales de la dcada de 1920, en el marco del convenio con la Fundacin Rocke-feller,32 cuando la epidemiologa inici un proceso de cambio, especialmente en la inves-tigacin de brotes epidmicos, merced a estudios epidemiolgicos fundamentalmente estadsticos. Se trataba de superar un retraso evidente, ya que la incorporacin de los mtodos cuantitativos en el estudio de las epidemias contaba con una importante tradicin en los pases del entorno europeo y norteamericano.33

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Tabla 2. Evolucin de la estrategia para la investigacin de brotes epidmicos

Ruiz Falc (1917)5 Vallejo de simn (1928)6 ortiz de Landzuri, A. (1929)7 Albadalejo, L. (1931)8

1. Historia del brote

2. Estudio epidemiolgico

a. Curva epidmica

b. Plano distribucin casos: casas y calles, segn orden de aparicin

c. Contactos casos

d. Defunciones

3. Estudio bacteriolgico

4. Estudio de portadores

5. Profilaxis:

a. Diagnstico precoz

b. Aislamiento

c. Portadores

d. Desinfeccin

e. Higiene general

f. Vacunacin

6. Formas clnicas observadas

7. Criterio causal:

a. Causas predispo-nentes: (i) ambiente epidemiolgico (higiene vivienda, ven-tilacin, hacinamiento), meteorolgicas, locales, (ii) disposicin individual (condiciones de vida, estacionali-dad, edad)

b. causa predisponente: agente etiolgico

Ante un caso de enfermedad infecciosa:

1. Ver el enfermo y hacer un diagnstico clnico que nos orientar en nuestras investigaciones ulteriores

2. Confirmar biolgica-mente el diagnstico ana-lizando todos los productos que sean precisos; y

3. Proceder a la investiga-cin epidemiolgica inves-tigando donde, adems del enfermo, se encuentra el germen, las vas seguidas para infectar a nuestro enfermo, y las posibilidades de infeccin para otros individuos, completando cuando sea preciso su estu-dio con el de los individuos receptivos

investigacin epidemiolgica

Es necesario buscar y descubrir las fuentes de contagio y los vehculos del mismo siendo el papel del inspector sanitario:

1. Diagnosticar el caso o los casos (declaracin del caso)

2. Confirmacin de labo-ratorio

3. Estudio de fuentes de infeccin (personas y portadores) (criterio causal: estudio micro-biolgico)

4. Vehculo de infeccin (tcnica, recogida y envo de muestras)

5. Aislamiento, cuarentena y vigilancia

1. Hacer el diagnstico etiolgico de la infeccin

2. Orientar la epidemia:

a. En cuanto al tiempo: distribucin cronolgica de las invasiones por das, semanas o meses, segn los casos

b. En cuanto al lugar: distribucin topo-grfica de los casos por vivienda, calles, barrios, zona, etc. del rea invadida

3. Estudiar los diferentes grupos de personas atacadas, relacionarlos y clasificarlos proporcio-nalmente en cuanto a aguas empleadas como bebida, leche, verduras, edad, sexo, relaciones con otros casos, condi-cin social, caracteres y condiciones sanitarias de las viviendas

4. A partir del estudio epidemiolgico de todos los hechos anteriores, emitir hiptesis sobre el origen del brote, medios que emple en su propagacin y extensin del mismo

5. Supresin inmediata de las causas origen de la epidemia

6. Adopcin de medidas profilcticas que podramos dividir en dos grupos: urgentes o tran-sitorias y permanentes

1. Visita a las autoridades

2. Datos del registro civil (morta-lidad total, por la enfermedad especfica y por enfermedades sospechosas)

3. Datos de la Inspeccin Provin-cial de Sanidad (morbilidad y mortalidad total, por la enfermedad especfica y por enfermedades sospechosas)

4. Datos del laboratorio para investigar casos no declarados

5. Examen de cada enfermo sospechoso (clnicamente. hemocultivo, seroaglutinacin)

6. Educacin sanitaria de la familia y proposicin de vacunarla (si procede)

7. Recoleccin ficha epidemiol-gica de cada enfermo

8. Estudio de abastecimiento de agua (origen, red de distribu-cin, etc.), anlisis qumico de orientacin, bacteriolgico, curva de anlisis en espacio y tiempo

9. Estudio de abastecimiento de leche

10. Estudio de abastecimientos de verduras, ostras y otros alimentos que puedan ser portadores

11. Estudio de eliminacin de excretas y basuras

12. Estudio de portadores conva-lecientes y sanos

13. Estudio epidemiolgico del nmero de casos investi-gados

14. Proposicin a las autoridades sanitarias de los medios inmediatos y perma-nentes para combatir la enfermedad

21

notas tabla 5 Ruiz-Falc, A. y Blanco, J.: Una epidemia de meningitis cerebroespinal contagiosa en Canet Lo Roig. Boletn

del Instituto de Sueroterapia, Vacunacin y Bacteriologa de Alfonso XIII. 1917:244-248; 1918: 7-38. 6 Vallejo de Simn, A.M.: Tcnica epidemiolgica y elementos de desinfeccin aplicados al medio rural. Madrid,

Ed. Reus, 1928. 7 Ortiz de Landzuri, A.: La funcin epidemiolgica moderna, 1929. 8 Resumen del estudio de fiebre tifoidea y fiebre de malta en los pueblos de Albolote, Otura, Jerez del Marque-

sado y en Granada (capital). Memoria del Servicio Epidemiolgico Central. Madrid, Ministerio de la Goberna-cin, 1929, p. 67-91.

LA EpidEmioLogA En LA ETApA dE consoLidAcin dE LA sALud pbLicA (1926-1957)

Con la aprobacin en 1925 de los estatutos municipal y provincial de sanidad se estableci una ordenacin territorial de la higiene pblica que resultaba coherente con el resto de la estructura administrativa del Estado. En el marco de aquella reforma se crearon los insti-tutos provinciales de higiene34 como rganos tcnicos que dependan econmicamente de las diputaciones provinciales y funcionalmente de las inspecciones provinciales de sanidad.

Dichos institutos contaron entre 1925 y 1935 con una seccin de epidemiologa y desin-feccin de mbito provincial que tena como principales funciones:35

Cuanto se relacione con el diagnstico y profilaxis de las enfermedades infecciosas e infec-tocontagiosas, investigacin epidemiolgica de sus causas y medidas de todo gnero que deben adaptarse, como, asimismo, ser la encargada de practicar las operaciones de desin-feccin y esterilizacin precisas en cada caso y de aislamiento y transporte de los de grave urgencia, completando y supliendo las necesidades de los municipios en cuanto a estos ser-vicios se refiere.

A nivel central, en 1927 se suprimi la Brigada Epidemiolgica Central y fue sustituida por el Servicio Epidemiolgico Central (1927),36 destinado a combatir las enfermedades evitables de carcter endmico o epidmico existentes en Espaa, a extirpar sus focos y prevenir, en cuanto sea posible, la aparicin de otros nuevos.

Al mismo tiempo que se producan aquellas reformas se iniciaba, de la mano de las becas de formacin en el extranjero que propiciaron los acuerdos de colaboracin con la Fun-dacin Rockefeller,37 una renovacin conceptual y metodolgica de la epidemiologa espaola que se puede ejemplificar en los aportaciones de Antonio Ortiz de Landzuri38 y de Laureano Albadalejo Garca,39 que ocuparon la jefatura del Servicio Epidemiolgico Central en 1928 y 1929,40 sobre el nuevo mtodo de trabajo del epidemilogo, o en los estudios de Marcelino

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Pascua Martnez41 y Jos Snchez Verdugo42 sobre la aplicacin de los mtodos cuantitativos y el desarrollo de la estadstica sanitaria. Como indicaba Antonio Ortiz de Landzuri:43

De todas las prcticas sanitarias modernamente empleadas, la epidemiolgica es, sin duda ninguna, la que en estos ltimos aos ha adquirido una importancia de primer orden, hasta el punto de constituir dentro de la ciencia sanitaria una especialidad perfectamente delimitada en sus funciones y a cuya enseanza prestan la mxima atencin las modernas escuelas de sanidad de todo el mundo []. Como sabemos, la epidemiologa tiene como base el estudio de las causas, modos de propagacin y de los medios de lucha contra las enfermedades infecto-contagiosas o transmisibles; el averiguar por qu esta clase de enfermedades persisten en un lugar determinado, fisionoma especial que adoptan en su marcha invasiva, medios que emplean en su propagacin y procedimientos a los que debemos recurrir para conseguir su mxima reduccin, y, de ser posible, su total eliminacin, son funciones que entran de lleno en la labor del epidemilogo moderno []. An no hace muchos aos, el sanitario de nuestro pas se limitaba a acudir urgentemente a la extincin de cuantos brotes epidmicos se presentaban y, especialmente, de aquellos que por su gran poder de difusin constituan un motivo de alarma e intranquilidad para la poblacin donde aparecan y para las autoridades oficiales; conseguida la extincin de dichos brotes epidmicos y devuelta la tranquilidad a autoridades y vecindario, se sola abandonar toda la labor epidemiolgica persistente y la enfermedad infecciosa segua su curso, que podramos calificar de normal, durante espacios de tiempo ms o menos dilata-dos, salpicados por nuevos brotes epidmicos, en ocasiones de cierta intensidad []. Justo es consignar que las cosas han cambiado de orientacin en los ltimos aos, y que actualmente se sigue prestando por nuestros elementos directores mayor atencin a encauzar la funcin epidemiolgica ms en armona con las modernas orientaciones de esta ciencia sanitaria.

Muchos de los planteamientos que defendan estos autores estuvieron presentes en las reformas que se llevaron a cabo en la dcada de 1930 y que afectaban a la actividad epidemiolgica. As ocurri en la aprobacin de las normas que deba seguir el Servicio de Estadstica Sanitaria de la Direccin General de Sanidad,44 que hizo posible por primera vez que la Administracin sanitaria dispusiese de una estructura administrativa y estadstica capaz de recibir, analizar y publicar la informacin de morbilidad, aunque limitada a las enfermedades de declaracin obligatoria (vase tabla 3). Este servicio, junto al de Epide-miologa General (1933) que sustitua al Servicio Epidemiolgico Central de 1927,45 permiti sentar las bases de la moderna epidemiologa en la Administracin sanitaria espaola.

A nivel provincial, la integracin de la epidemiologa y la estadstica46 en una nica seccin signific priorizar las funciones de anlisis epidemiolgico de los datos, al suprimir las secciones de epidemiologa y desinfeccin, cuya eficacia estaba muy cuestionada.47 En el captulo de los recursos humanos se fueron convocando plazas con perfil de mdicos epide-milogos48 y de jefes de seccin de epidemiologa y estadstica49 en los diferentes institutos de higiene.

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Tabla 3. declaracin obligatoria de enfermedades. diferencias conceptuales

Vallejo de simn (1928)9 ortiz de Landzuri (1929)10normas sobre el servicio de Estadstica sanitaria

(o.m. de 15 de febrero de 1936)11

a. Poner en conocimiento del personal sanitario que se proceda a las investiga-ciones complementarias que sean precisas;

b. Servir de base para que las organizaciones adecuadas tomen las medidas necesarias para evitar su diseminacin;

c. Poner en conocimiento de todos las existencia del peligro (declaracin de epidemias) para que, individual y colectiva-mente, se tomen las medidas sanitarias;

d. Servir de base a la confeccin de las estads-ticas

a. Disponer de un buen sistema de declaracin de dichas clases de enfermedades

b. Un patrn o medida que nos permita comparar en un momento dado la variacin en el nmero de invasiones en relacin con la normal (ndices o curvas endmicas)

c. Mtodo para determinar la marcha epidmica:

1. Curva seguida por la enfermedad en un gran espacio de tiempo

2. Curva o ciclo estacional

3. Ciclo epidmico

4. Movimientos epidmicos irregulares

a. El examen y anlisis de las fluctuaciones en la salud pblica que las cifras representan en confrontacin con las semanas anteriores y con las de los perodos correspondientes en aos previos;

b. Las grandes variaciones operadas en la totalidad de las enfermedades declaradas, bien a los efectos de revelar anormalidades (en ms o en menos) en el carcter epidemiolgico de las enfermedades, bien en cuanto puedan suponer una muestra de declaracin defectuosa de los casos;

c. Las investigaciones de tipo epidemiolgico que se hayan verificado en las localidades afectadas, bien en la comprobacin de los datos o en la prctica de simples medidas sanitarias, o ya, segn los casos dentro del estudio completo epidemiolgico de las situaciones anormales;

d. Vigilancia de lo que ocurre en las provincias colindantes mediante el Boletn Semanal de Estadsticas Sanitarias;

e. Controlar la calidad de la informacin para las capitales de provincia comparando las cifras semanales de defunciones con las cifras de mortalidad mensual publicadas por la Revista de Sanidad e Higiene Pblica;

f. Controlar mediante un registro la cumplimenta-cin de la notificacin obligatoria

notas tabla 9 Vallejo de Simn, A.M.: Tcnica epidemiolgica y elementos de desinfeccin aplicados al medio rural, 1928. 10 Ortiz de Landzuri, A.: La funcin epidemiolgica moderna, 1929. 11 Vase el trabajo de Esteban Rodrguez Ocaa y sus reflexiones sobre la tarea estadstico-sanitaria: La esta-

dstica en la administracin sanitaria espaola del siglo XX. En I Encuentro Marcelino Pascua. Estadsticas Demogrficas-Sanitarias. Madrid, Centro Nacional de Epidemiologa/Instituto de Salud Carlos III, 1992, p. 47-72 (69-72).

En 1936 se volvieron a modificar las normas para el funcionamiento del Servicio de Estadstica (vase tabla 3), pero en esta ocasin los cambios fueron ms all de ordenar y reglamentar el circuito de informacin, al introducirse las reglas para el tratamiento de

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los datos epidemiolgicos: anlisis temporales y geogrficos orientados a la identificacin de zonas endmicas y de epidemias, y clasificacin de los casos segn las caractersticas personales. Es decir, se orden el servicio siguiendo los parmetros bsicos que posterior-mente fueron aplicados en los actuales sistemas de vigilancia epidemiolgica. Adems de proceder a la recogida de informacin y remisin al nivel superior, se analizaban los datos epidemiolgicos en tiempo y espacio y se aplicaban, consecuentemente, las medidas correspondientes, integrando en cada nivel las funciones de anlisis con las de decisin e intervencin. La epidemiologa espaola estaba en condiciones de, sin dejar de estar orien-tada a la accin, asumir su papel en el anlisis epidemiolgico de la informacin sanitaria, convirtindose en poblacional.50 Se pasaba de una epidemiologa centrada en el laboratorio y especializada en la intervencin desinfectante, a una vertebrada por el anlisis de la informacin poblacional.51

Todas estas innovaciones fueron posibles, como ya se ha indicado, por los cambios que experimentaron en Espaa la epidemiologa y la estadstica sanitaria en los aos finales de la dcada de 1920 y la primera mitad de la de 1930, y en concreto, por el papel desempeado por la Escuela Nacional de Sanidad, al poder incorporar en su cuadro docente a personal cualificado en ambas materias, tal como ocurri con Marcelino Pascua Martnez, Antonio Ortiz de Landzuri o Francisco Ruiz Morote.52

LA EpidEmioLogA En LA ETApA dE RETRocEso dE LA sALud pbLicA (1958-1980)

La inercia en el movimiento de modernizacin de la sanidad se prolong durante los primeros aos del franquismo (1939-57),53 pero fue debilitndose de manera progresiva.54

En el mbito de la actividad epidemiolgica, la microbiologa volvi a ser la referen-cia causal en la estrategia del control epidemiolgico, al mismo tiempo que mermaban los recursos adscritos a los servicios de epidemiologa y no se renovaban las plazas que que-daban vacantes. En el terreno de la formacin, la Escuela nacional de Sanidad sufri de manera importante el impacto del debilitamiento de la salud pblica, y no fue capaz de desarrollar programas de formacin en epidemiologa que fuesen continuacin de los que se implementaron en los aos treinta. La merma que sufri su cuadro docente tras la guerra civil, as como la falta de adscripcin de recursos, se traslad a unos programas formativos que tenan bsicamente una orientacin microbiolgica.55

A finales de los aos sesenta y la dcada de 1970 se inici un cambio, ms conceptual que estructural, que intentaba, por un lado, retomar la tradicin de los aos treinta, con ms

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nostalgia que conocimiento, y por otro, introducir los usos modernos de la epidemiologa.56 A dicho cambio tambin contribuyeron las ayudas para la formacin en estadstica y epide-miologa de la OMS Curso de Estadstica Aplicada a la Epidemiologa y a la Clnica, en la Escuela de Salud Pblica de la Universidad Libre de Bruselas, que ofreca la Direccin General de Sanidad a los mdicos de sanidad nacional.57

Por otra parte, la aparicin de nuevos problemas epidemiolgicos las epidemias de enfermedad meningoccica, clera y brucelosis y necesidades sanitarias, adems de ampliar el mbito de las luchas sanitarias a las enfermedades no transmisibles (cncer, cardiovasculares, diabetes), las mentales (alcoholismo y drogadiccin) y el medio ambiente (contaminacin atmosfrica en las grandes ciudades, en el marco del programa de la OMS-Europa, y la vigilancia de la calidad del agua de consumo en las poblaciones tursticas), tambin pusieron de relieve las limitaciones que ofreca el sistema sanitario para abordar aquellos retos.58

El punto de inflexin se alcanzara con la epidemia del sndrome txico (1981), cuando los servicios de epidemiologa, organizados con el modelo de vigilancia epidemiolgica tra-dicional, no fueron capaces de responder de forma adecuada a un problema definido en trminos de etiologa desconocida,59 en contraste con la respuesta a la problemtica clsica que acompa las epidemias de clera de 1971, 1975 y 1979.60

En trminos generales, y con las excepciones que se han apuntado, el panorama con el que se encontraron en 1978 los impulsores de la Sociedad Espaola de Epidemiologa se caracterizaba por el retroceso de la prctica epidemiolgica, por la ausencia de marcos asociativos que pudiesen acoger sus inquietudes y reivindicaciones,61 y por la falta de reco-nocimiento y la marginacin dentro del sistema sanitario.62

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noTAs

1. En la elaboracin y redaccin del presente captulo han participado Ferran Martnez Navarro y Josep Bernabeu-Mestre.

2. Destacan los precedentes de lo que hoy se denomina como epidemiologa de intervencin, que se pueden apreciar en la obra del botnico Antonio Jos Cavanilles cuando analiza la relacin entre el paludismo y el cultivo del arroz, o el modelo epidemiolgico de dicha patologa desarro-llado a finales del siglo XIX en el contexto del ambientalismo hipocrtico (Martnez Navarro, F. y Bernabeu-Mestre, J.: Agricultura y paludismo: a propsito de un debate histrico. En Njera Morrondo, J.A. y Gonzlez Bueno, A. (comisarios): Malaria. Exposicin celebrada en la Biblioteca Nacional del 17 de marzo al 7 de junio de 2009. Madrid, Biblioteca Nacional de Espaa, 2009, p. 37-53).

3. Martnez Navarro, F.: Salud Pblica y desarrollo de la Epidemiologa en la Espaa del siglo XX. Rev San Hig Pub. 1994; 68: 29-43.

4. Los avances cientficos en la construccin de la enfermedad infecciosa, una vez identificada la causa microbiana, afectaban tanto a su conceptualizacin biolgica contagiosidad, infec-tividad, patogenicidad, virulencia, inmunidad, a su medicin incidencia, prevalencia, letalidad, mortalidad, tasa de ataque y de ataque secundario, etc., como a la especificidad epidemiolgica de la infeccin reconocible a travs de la distribucin etaria y, en menor grado, por sexo, de la morbilidad y letalidad, la distribucin estacional de la enfermedad y su depen-dencia de factores climticos, el rango de distribucin geogrfico o climtico, las formas de transmisin, la inmunidad, la gravedad y contagiosidad, y el perodo de incubacin (Stallybras, C.O.: The principles of Epidemiology and the process of infection. London, George Routledge & Son, 1931 [p. 24]).

5. Campos Marn, R.: La salud de los espaoles como problema poltico y social en el cambio de siglo. En Lafuente, A. y Saraiva, T. (editores): Imgenes de la ciencia en la Espaa contempor-nea. Madrid, Fundacin Telefnica, 2000, p. 62-73.

6. Rodrguez Ocaa, E.: La JAE y la consolidacin de la salud pblica en Espaa. En Garca Velasco, J. y Snchez Ron, J.M. (coordinadores): 100 JAE: la Junta para Ampliacin de Estudios e Investigaciones Cientficas en su centenario. Madrid, Fundacin Francisco Giner de los Rios, Institucin Libre de Enseanza. Publicaciones de la Residencia de Estudiantes, 2010, tomo 1, p. 600-623.

7. Barona Vilar, J.L. y Bernabeu-Mestre, J.: La Salud y el Estado. El movimiento sanitario interna-cional y la administracin espaola (1851-1945). Valencia, PUV, 2008.

8. Rodrguez Ocaa, E.: La Salud Pblica en Espaa en el contexto europeo, 1890-1925. Rev San Hig Pub. 1994; 68: 11-27.

9. Martnez Navarro, F.: La salud pblica como referencia histrica. Rev San Hig Pub. 1994; 68: 1-4.

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10. Montaldo Per, F.: Las epidemias: defensa moderna, social e individual, contra las principales. Barcelona, Manuel Soler, 1902.

11. Montaldo Per, F.: Las epidemias: defensa moderna, social e individual, 1902: p. 18.

12. La reorganizacin sanitaria en Espaa. Madrid, Ministerio de la Gobernacin, 1909.

13. Martnez Navarro, F.: Salud Pblica y desarrollo de la Epidemiologa en la Espaa del siglo XX, 1994.

14. Rodrguez Ocaa, E. y Martnez Navarro, F.: Salud pblica en Espaa. De la Edad Media al siglo XXI. Granada, Escuela Andaluza de Salud Pblica, 2008.

15. Porras Gallo, M.I.: Antecedentes y creacin del Instituto de Sueroterapia, Vacunacin y Bacte-riologa de Alfonso XIII. Asclepio. 1998; 18: 81-106; Njera Morrondo, R.: El Instituto de Salud Carlos III y la sanidad espaola origen de la medicina de laboratorio, de los institutos de Salud Pblica y de la investigacin sanitaria. Rev Esp Salud Pblica. 2006; 80(5): 585-604.

16. Perdiguero Gil, E.: Hacia una organizacin sanitaria perifrica: brigadas sanitarias e institutos provinciales de Higiene. En Atenza Fernndez, J. y Martnez Prez, J. (coordinadores): El Centro Secundario de Higiene Rural de Talavera de la Reina y la Sanidad espaola de su tiempo. Tala-vera de la Reina, Junta de Comunidades de Castilla La Mancha, 2001, p. 43-74.

17. Blanco y Grande, P.: Institutos y Centros de Higiene. Rev San Hig Pb. 1937: 122-127.

18. El nuevo siglo se haba iniciado con un reconocimiento a los cambios que experiment la higiene a finales del siglo XIX al haber sabido aprovechar los grandes progresos realizados reciente-mente por las ciencias fsico-qumicas y biolgicas. El desplazamiento de la teora miasmtica proporcion a la higiene pblica un modelo explicativo de la produccin de la enfermedad y una estrategia para su control eficaz frente a la ineficacia de la teora miasmtica. Atmsfera y cons-titutio epidmica, doctrina central de la teora miasmtica, dieron paso a las nuevas teoras bacteriana y del contagio de la gnesis de la enfermedad, completadas por otras evidencias cientficas sobre las causas de las enfermedades: carenciales, intoxicaciones o las relacionadas con la herencia o la alimentacin. Se abra paso un nuevo paradigma donde el conocimiento cientfico, a travs de la accin del Estado, se converta en un elemento fundamental para el mejoramiento del bienestar general, objeto preferente de arduos estudios en todos los pases cultos y solucin ansiada del problema social, palpitante hoy en el mundo (Montaldo Per, F.: Las epidemias: defensa moderna, social e individual, 1902: p. 22).

El conocimiento epidemiolgico deba ser incorporado sin demora y ampliar su campo de accin al considerar epidemias todas aquellas enfermedades colectivas capaces de desarrollar [] un conflicto entre el individuo invadido y un microorganismo, distinto segn la enfermedad, que se multiplica a expensas de aquel apropindose de su aire, su agua y el oxgeno de su sangre y de sus tejidos, o que lo envenena con los productos de su actividad vital mientras se desarrolla. Por ello, su lucha estaba basada en la salubridad del medio y la resistencia vital del individuo [] (Montaldo Per, F.: Las epidemias: defensa moderna, social e individual, 1902: p.23). El aumento del campo de accin de la epidemiologa no se reduca al de su estudio, sino que afec-

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taba tambin a su fin: Que no es otro que disminuir en todas partes los estragos que causan las epidemias y evitar la presencia de estas entre colectividades y comarcas determinadas, sus-ceptibles de utilizar los beneficios que puede proporcionar aquella (la epidemiologa) (Montaldo Per, F.: Las epidemias: defensa moderna, social e individual, 1902: p. 29).

19. La reorganizacin sanitaria en Espaa. Madrid, Ministerio de la Gobernacin, 1909; La obra sanitaria en Espaa durante los aos 1910 a 1912. Madrid, Ministerio de la Gobernacin, 1914 (p. 121).

20. Decreto de 10 de enero de 1919 sobre disposiciones generales sobre prevencin de las enferme-dades (artculos 3 y 5). Se trataba de servicios de apoyo tcnico referido al estudio y combate de epidemias y endemias, as como en la formacin de estadsticas sanitarias.

21. En su artculo 22 se indicaba que deban informar sobre el estudio de las epidemias ocurridas, marcando su duracin, origen, marcha, medidas adoptadas y juicio crtico de los resultados obtenidos.

22. La aceptacin generalizada de la gnesis parasitaria, comn a todas las enfermedades infec-ciosas pero especfica para cada una de ellas respecto a la etiologa, su difusin, puertas de entrada en el organismo humano, rganos diana, as como la posibilidad de su control mediante vacunas, desplaz el inters de la epidemiologa hacia el control de la enfermedad infecciosa, verdadero problema de salud pblica por su elevada mortalidad. Durante el siglo XIX la discusin acerca de la etiologa especfica de la enfermedad, y en concreto, del papel de los microorganis-mos, fue un tema central nicamente resuelto al final de la centuria. Tres fueron las posiciones respecto a este problema: los miasmas, el contagio y el contagio limitado o contingente (Rosen, G.: A history of public health. Baltimore. The Johns Hopkins University, 1993).

23. Winslow, C.-E.A.: The untilled fields of Public Health. Science. 1920; 9 (January): 23-33. Respecto a las actividades de ambos profesionales se consideraba que el bacterilogo en el laboratorio y el epidemilogo en el campo son dos ms de los especialistas necesarios, cuyo trabajo se ocupa principalmente de la guerra contra las infecciones de la comunidad.

24. Base de datos que recoge los artculos publicados en las revistas Boletn del Instituto de Suero-terapia, Vacunacin y Bacteriologa de Alfonso XIII (1905-1919) y Archivos del Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII (1919-1926).

25. A propsito del brote de clera en Catalua en el ao 1911, se indicaba que se deban unir al concepto bacteriolgico el concepto clnico y epidemiolgico como base del diagnstico y de las medidas de profilaxis que deben desde luego adaptarse (La obra sanitaria en Espaa durante los aos 1910 a 1912, 1914, p. 21).

26. Se introduca el concepto de pausa de incubacin para poder determinar si la forma de con-tagio ha sido por contacto y hasta la procedencia de aquel (Blanco, J.: Tifus exantemtico. Estudio de tres focos epidmicos. Boletn del Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII. 1919; 60: 197 -215 [p. 208]).

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27. Tello, J.F. y Ruiz-Falc, A.: La peste bubnica en la zona de influencia espaola en Marruecos. Boletn del Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII, 1914; 30: 97-143.

28. Pittaluga, G., Garca del Diestro, J. y Vil, M.: Estudios sobre el Kala-Azar infantil y la Leishma-nia Infantum en Espaa. Bol. Inst. Higiene Alfonso XIII. 1912, 32:199-227.

29. Baguena Cervellera, M.J.: La Higiene y la Salud Pblica en el marco universitario espaol. Rev San Hig Pub. 1994; 68: 91-96.

30. Saiz Moreno, L.: La Sociedad Espaola de Higiene (Un siglo al servicio de la Salud Pblica). Rev San Hig Pub. 1981; 55: 1073-1100.

31. Bernabeu-Mestre, J.: Medio urbano y salud en el proceso de modernizacin: los trabajos de la Academia de Higiene de Catalua, 1892-1922. En Beascoechea Gangoiti, J.M. et l. (edito-res): La ciudad contempornea, espacio y sociedad. Bilbao, Universidad del Pas Vasco. Servicio Editorial Euskal Herriko Unibertsitatea, 2006, p. 183-200; Escud, M.: LAcadmia dHigiene de Catalunya (Segles XIX i XX). Barcelona, Arxiu Histric de Cincies de la Salut, 2008.

32. Barona Vilar, J.L. y Bernabeu-Mestre, J.: La Fundacin Rockefeller y la salud pblica espaola. En La Salud y el Estado. El movimiento sanitario internacional y la administracin espaola (1851-1945). Valencia, PUV, 2008, p. 89-142.

33. Albadalejo Garca, L.: Evolucin del concepto de Epidemiologa. Resea de la conferencia dada en la Real Academia de Medicina de Murcia el 24 de octubre de 1928. Rev San Hig Pb. 1929:772 -773.

34. Perdiguero Gil, E.: Hacia una organizacin sanitaria perifrica: brigadas sanitarias e institutos provinciales de Higiene, 2001.

35. Artculo 26 del ttulo III del Reglamento de Sanidad Provincial del 20 de octubre de 1925 (Gaceta de Madrid nmero 297 de 24 de octubre de 1925).

36. Real Decreto de Creacin del Servicio Epidemiolgico Central de 29 de noviembre de 1927 (Gaceta de Madrid nmero 334 de 30 de noviembre de 1927).

37. Barona Vilar, J. L. y Bernabeu-Mestre J.: La Fundacin Rockefeller y la salud pblica espaola..., 2008.

38. Sistematiza el trabajo de las secciones de epidemiologa y rompe con la forma de trabajo tradi-cional de la epidemiologa al pasar del ambiente al individuo: Ortiz de Landzuri, A.: La funcin epidemiolgica moderna, 1929.

39. La contribucin de Albadalejo a la modernizacin de la epidemiologa, tanto conceptual como metodolgicamente, fue decisiva. Su estudio sobre la epidemia de poliomielitis en Madrid (1929) est considerado como uno de los primeros estudios modernos de un brotes epidmicos que se realizaron en Espaa (Martnez Navarro, F., Larrosa, A. y Pez, A.: Estudio de la epidemia de poliomielitis infantil presentado en Madrid durante el ao 1929 por el Dr. Laureano Albadalejo: primera memoria anual de los trabajos llevados a cabo por el Servicio Epidemiolgico Central (1929). En La medicina ante el nuevo milenio, una perspectiva histrica. XII Congreso Nacional

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de Historia de la Medicina. Cuenca, Universidad de Castilla-La Mancha, 2002, p. 963-987). Tambin destacan sus trabajos metodolgicos sobre contactos eficientes en las epidemias, las lneas de tendencia en epidemiologa o la mortalidad por enfermedades infecciosas en distintos pases, publicados en 1931 y 1938, que aparecen citados en el trabajo: Blanco y Grande, P.: La fiebre tifoidea en Madrid. Datos para su estudio epidemiolgico. Rev San Hig Pub. 1942: 241-289; 351-401.

40. Real orden disponiendo que D. Antonio Ortiz de Landzuri, jefe de la Brigada Sanitaria Central, cese en el cargo de inspector provincial de Sanidad de Las Palmas, reintegrndose a su des-tino con la nueva denominacin de jefe del Servicio Central Epidemiolgico (Gaceta de Madrid nmero 280 de 6 de octubre de 1928). En marzo de 1929, Ortiz de Landzuri era nombrado director mdico del Preventorio de Nios de Guadarrama y Albadalejo Garca pasaba a ocupar la jefatura del Servicio Central Epidemiolgico.

41. Adems de los trabajos que public, muchos de ellos de carcter metodolgico, en el suple-mento al Boletn de Estadstica Sanitaria, entre 1933 y 1936, se pueden destacar, entre otras, las siguientes publicaciones: Periodicidad e incidencia en la influenza epidmica. Tesis de doctorado, Universidad Central (Madrid), Facultad de Medicina, 2 Vols., 1929.; La mortalidad infantil en Espaa. Madrid, 1934; La mortalidad en Espaa por las rbricas de la lista interna-cional abreviada de causas de defuncin y algunos otros indicadores de movimientos de pobla-cin. Madrid, 1934; Mortalidad especfica en Espaa: I. Calculo de Poblaciones. II Mortalidad por sexos, grupos de edad y causas en el perodo 1911-1930. Madrid, 1934; Morbilidades globales. Madrid, 1935; Mortalidad especfica en Espaa. III Por sexos y causas de defuncin de la lista larga internacional en el perodo 1901-1930. IV Tablas de vida (de mortalidad y supervivencia). Baltimore, 1942 (Bernabeu-Mestre, J. Pascua Martnez, Marcelino. Valladolid, 14.VI.1897 Ginebra (Suiza), 12.VI.1977. Estadstica sanitaria, Epidemiologa y Salud Pblica. Poltico socia-lista. Diccionario Biogrfico Espaol de la Real Academia de la Historia [http://www.rah.es/cdeb.htm]; Rodrguez Ocaa, E. y Bernabeu Mestre, J.: El legtimo criterio aritmtico: los mto-dos cuantitativos en la salud pblica espaola, 1800-1936. En Snchez-Cantalejo Ramrez, E. (editor): Epidemiologa y Estadstica. V Encuentro Marcelino Pascua. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pblica, 1996, p. 9-34).

42. Snchez Verdugo, J.: Mortalidades crudas y estandarizadas en las provincias y capitales de Espaa. Rev San Hig Pub. 1935: 337-385.

43. Ortiz de Landzuri, A.: La funcin epidemiolgica moderna, 1929, p. 277-278.

44. R.O. de 27 de marzo de 1930 (Gaceta de Madrid nmero 88 de 29 de marzo de 1930). Se esta-bleca un circuito de declaracin (municipio, provincia, central), la semana como unidad tem-poral para la declaracin, el boletn semanal de estadsticas sanitarias como retroalimentacin, adems de una reunificacin de los datos a remitir: nacimientos, muertes fetales, defunciones infantiles y total defunciones, as como casos de las enfermedades de declaracin obligatoria.

45. Decreto de 22 de diciembre de 1933 reorganizando la Direccin General de Sanidad. (Gaceta de Madrid nmero 362 de 28 de diciembre de 1933).

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46. Reglamento de la ley de Coordinacin Sanitaria de 11 de julio de 1934, aprobado por decreto de 14 de junio de 1935 (Gaceta de Madrid nmero 178 de 17 de junio de 1935).

47. Albadalejo Garca, L.: Evolucin del concepto de la Epidemiologa, 1929.

48. Orden resolviendo el concurso anunciado para proveer en propiedad las plazas vacantes en los institutos provinciales de higiene que se mencionan, de mdicos bacterilogos, mdicos epide-milogos y veterinarios (Gaceta de Madrid nmero 363 de 29 de diciembre de 1931).

49. Orden disponiendo que por la Direccin General de Sanidad se convoque concurso para proveer las plazas de mdicos jefes de la seccin de epidemiologa y estadstica sanitaria de las capita-les que se indican (Gaceta de Madrid nmero 264 de 21 de septiembre de 1935).

50. Martnez Navarro, F.: Salud Pblica y desarrollo de la Epidemiologa en la Espaa del siglo XX, 1994, p. 40.

51. Rodrguez Ocaa, E. y Martnez Navarro, F.: Salud pblica en Espaa. De la Edad Media al siglo XXI, 2008, p. 80.

52. En el marco de los acuerdos con la Fundacin Rockefeller (Barona Vilar, J.L. y Bernabeu-Mestre, J.: La Fundacin Rockefeller y la salud pblica espaola..., 2008), en 1924 se creaba la Escuela Nacional de Sanidad dependiente de la Direccin general de Sanidad (Barona Vilar, J.L. y Ber-nabeu-Mestre, J.: La Escuela Nacional de Sanidad. En La Salud y el Estado. El movimiento sanitario internacional y la administracin espaola, 2008, p. 173-184). La nueva institu-cin asumi la funcin docente que anteriormente desarrollaba el Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII, con el objetivo de preparar a los nuevos cuadros de salubristas y modernizar su formacin. En la fase de funcionamiento provisional de la escuela (1924-29), su programacin acadmica responda a la necesidad de ofrecer a los mdicos jvenes que pretendan especia-lizarse como funcionarios de la sanidad pblica, una enseanza preparatoria uniforme, cuyas grandes lneas deban estar marcadas por la necesidades del Estado y la situacin actual de nuestros conocimientos cientficos. El primer curso, celebrado en 1925, responda a los pro-gramas propios de la higiene pblica e incluy una asignatura de enfermedades infecciosas y epidemiologa. Con la reforma del reglamento de la escuela que se aprob en 1930 (R.D. de 12 de abril), (Pittaluga, G.: La constitucin de la Escuela nacional de Sanidad de Madrid. Publicaciones de la Escuela Nacional de Sanidad [nmero 1], 1930), se implant el Curso de Oficial Sanitario con una duracin de nueve meses y orientado a la formacin de los mdicos en materias de sanidad, higiene y medicina social y preventiva. Se trataba de la formacin previa que deban cursar quienes aspiraban a formar parte de los Cuerpos de Funcionarios de la Sanidad del Estado. En la nueva etapa, Marcelino Pascua Martnez, que en aquel momento diriga el Servicio Central de Estadstica Sanitaria de la Direccin General de Sanidad, se incor-por como profesor titular encargado de Estadstica Sanitaria y Epidemiologa General, siendo sus colaboradores Jos Snchez Verdugo, del cuerpo de estadsticos facultativos y subjefe del Departamento de Estadsticas Sanitarias, como profesor agregado de Estadstica, y Antonio Ortiz de Landzuri y Francisco Ruiz-Morote, ambos doctores en Salud Pblica por la Johns Hopkins University en calidad de pensionados por la Fundacin Rockefeller, como profesores agregados de Epidemiologa. Con aquellas incorporaciones, al fortalecer la capacidad de anlisis epidemio-

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lgico y estadstico, se produca un cambio de orientacin en el abordaje de la epidemiologa, que resultaba coherente con lo que estaba sucediendo en la propia Administracin y con lo que reflejaban las publicaciones relacionadas con la materia. Aunque siguieron predominando los trabajos relacionados con la epidemiologa de las enfermedades infecciosas y la microbiolo-ga continu aportando tanto la especificidad etiolgica y los criterios de clasificacin de los enfermos como la verificacin de la hiptesis explicativa, empezaron a recogerse datos de los enfermos para su clasificacin y anlisis de acuerdo con los criterios descriptivos de tiempo, espacio y persona, y se incorporaron de forma progresiva los mtodos de estadstica descriptiva, de correlacin y series temporales. Desgraciadamente, aquel proceso de renovacin formativa y de investigacin se interrumpi por la guerra civil (1936 -1939).

En relacin con la produccin cientfica que incorpor todas aquellas novedades, adems de subrayar el pragmatismo que la caracteriz y que estaba relacionado tanto con la gestin de la salud pblica como con los programas de intervencin sanitaria, destacan, en primer lugar, las publicaciones relacionadas con los estudios de prevalencia. Se trataba de encuestas epidemio-lgicas para conocer la prevalencia de enfermedades identificadas mediantes pruebas microbio-lgicas o serolgicas realizadas sobre el terreno, similares a las que se haban iniciado en 1927 en el marco de los acuerdos con la Fundacin Rockefeller (Bailey, C.A. y Ortiz de Landzuri, A.: La anquilostomiasis en las minas de Espaa. Boletn Tcnico de la Direccin General de Sani-dad, 1927: 9-40), y referidas a enfermedades parasitarias anquilostomiasis, helmintiasis, leishmaniosis, paludismo, parasitosis intestinales, triquinosis y bacterianas fiebre tifoi-dea, tuberculosis, lepra, brucelosis, etc.. En dichos trabajos predominaba el determinismo ambiental al que estaba sometida la poblacin que viva o trabajaba en espacios especficos de riesgo, como las zonas pantanosas, huertas o minas. Los estudios incluan la situacin geogr-fica topografa, clima, cultivos, flora y fauna identificando la posibilidad de existencia de vectores u otros factores epidemiolgicos relacionados con la enfermedad objeto de estudio, y en algunos casos se establecan diferencias entre factores extrnsecos e intrnsecos. Los casos detectados eran clasificados por edad, sexo y profesin, y mostraban poco anlisis estadstico.

En el caso de los estudios de brotes epidmicos, trabajos como los llevados a cabo por Laureano Albadalejo Garca, responsable del Servicio Epidemiolgico Central, proponan un protocolo que escapaba al tradicional (Albadalejo, L.: Resumen del estudio de la fiebre tifoidea y de la fiebre de Malta en los pueblos de Albolote, Otura, Jerez del Marquesado y en Granada [capital], 1929), pero la mayora de los estudios incluan los casos detectados, los resultados analticos y de laboratorio, y el descriptivo de los casos, as como aquellas variables presuntamente asocia-das, aunque se incorpor el coeficiente de correlacin y error probable, con el fin de establecer la asociacin. En algunos casos se comparaban zonas geogrficas diferenciadas social y econ-micamente, pero afectadas por el mismo brote (De Apraiz y Buesa, L.: Dos brotes epidmicos de fiebre de Malta en zonas indemnes. Estudio de la epidemia de fiebre de malta acaecida en los pueblos de Nanclares de Oca y Villodas [lava], durante los meses de marzo a septiembre de 1933. Rev San Hig Pub, 1934; 9[4]: 325-340).

El tercer tipo de estudios que incorporaron algunos de los elementos de la renovacin conceptual y metodolgica a la que se ha aludido son los referidos a endemias especficas (paludismo, brucelosis, fiebre tifoidea o tuberculosis), con el desarrollo de dos modelos: los que estudia-

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ban la evolucin histrica de una enfermedad e incorporaban el anlisis de series, as como la correlacin entre variables epidemiolgicas y la enfermedad (Varo Uranga, R. y Paris Eguilaz, H.: Contribucin al estudio de la epidemiologa y profilaxis de la fiebre de Malta en Espaa. Rev San Hig Pub. 1935: 337-385; Blanco y Grande, P.: La fiebre tifoidea en Madrid. Datos para su estudio epidemiolgico, 1942; Villar Salinas, J.: Fiebre tifoidea en Santander. Rev San Hig Pub. 1945: 10-44); y los que establecan una comparacin de la prevalencia de una enfermedad en relacin a la caracterizacin social y econmica de diferentes zonas geogrficas o por grupos sociales (Beltrn Alonso, A.: Epidemiologa de la lepra en la provincia de Jan, en el Libro de Memorias del VI Congreso Internacional de Leprologa, Madrid 1953; Lenzano de la Lastra, R.: Contribucin al estudio de la epidemiologa de la tuberculosis en Marruecos. Rev San Hig Pub. 1946:37-56).

53. La organizacin sanitaria apenas cambi despus de la guerra civil. La ley de bases de Sanidad (1944) mantuvo la estructura centralizada del Estado, en el que la epidemiologa y estadstica sanitaria estaban integradas en la Direccin General de Sanidad. A nivel provincial, los servicios de epidemiologa se mantuvieron dentro del esquema de los institutos provinciales de higiene, aunque estos ltimos se integraron en las jefaturas provinciales de Sanidad tras la supresin de las mancomunidades sanitarias en 1967, y en el marco de una mayor centralizacin de la organizacin sanitaria. Las secciones de epidemiologa y estadstica redujeron su actividad a la rutinaria declaracin de casos y a la confeccin de la estadstica sanitaria de las enfermedades de declaracin obligatoria, con bajos niveles de anlisis epidemiolgico. El reglamento para la lucha contra las enfermedades infecciosas, desinfeccin y desinsectacin de 1945 fue una ocasin perdida para profundizar en los cambios introducidos en la dcada de 1930, al priorizar la intervencin sobre el enfermo y su entorno y centrar la evidencia epidemiolgica en la micro-biologa; dejando a su propia inercia las normas para el anlisis de los datos epidemiolgicos elaboradas en los aos previos a la guerra civil (Martnez Navarro, F.: La Sanidad en Espaa. Rev San Hig Pub. 1977; 51: 777-817).

54. Especialmente por la aparicin de la Seguridad Social y por las nuevas necesidades generadas por el desarrollismo. La Direccin General de Sanidad puso en marcha programas especficos de lucha contra las enfermedades infecciosas, pero la precariedad ambiental y de la higiene alimentaria enmarcaron los hitos ms relevantes de este perodo (Marset Campos, P., Rodrguez Ocaa, E. y Sez Gmez, J.M.: La Salud Pblica en Espaa. [La sanidad durante el franquismo. La creacin del modelo sanitario autoritario]. En Martnez Navarro, F. et l.: Salud Pblica. Madrid, McGraw-Hill Interamericana, 1998, p. 25-47 (41-47); Rodrguez Ocaa, E. y Martnez Navarro, F.: Salud pblica en Espaa. De la Edad Media al siglo XXI..., 2008, p. 106).

55. Bernabeu-Mestre, J.: El proyecto sanitario de la Segunda Repblica y las consecuencias de la cruzada sanitaria del franquismo. En Rodrguez Corts, P., Torres Fabra, R.C. y Sicluna Lletget, I. (editores): Juan Peset Aleixandre. Mdico, Rector y Poltico Republicano. Madrid, Eneida/Puntos de Vista, 2011, p. 131-160.

56. Vase: Zapatero Villalonga, E.: Concepto actual de Epidemiologa. El mtodo epidemiolgico. Rev San Hig Pub. 1967; 10-12: 283-313; Njera Morrondo, E., LLcer, A. et l.: Anlisis epi-demiolgico de la situacin actual de la poliomielitis en Espaa. Rev San Hig Pub. 1975; 49:

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953-1025; o Martnez Navarro, J.F.: Vigilancia Epidemiolgica. Rev San Hig Pub. 1979; 83: 1205-1261. Tambin hay que mencionar en este captulo de renovacin los trabajos epidemio-lgicos que se presentaron en los Congresos de Metges i Bilegs en Llengua Catalana (vase, entre otros: Miracle, M.R.: Dinmica de les poblacions patgens-hostes. Models matemtics per a una teoria epidemiolgica. 1 Ponncia: Dinmica de la infecci. X. Congrs de Metges i Bilegs de Llengua Catalana. Perpiny, Acadmia de Cincies Mdiques de Catalunya i Balears/Societat Catalana de Biologia, 1976, p. 80-102; o Clos Matheu, J. y Segura Benedicto, A.: Cri-teris epidemiolgics: multicausalitat en els problemes de salut relacionats amb el medi. En Ecologia i salut. Criteris de decisi. XI Congrs de Metges i Bilegs en Llengua Catalana. Bar-celona, s. e., 1980, p. 341-356). Igualmente, el proceso de transformacin poltica se empez a apreciar en la epidemiologa a travs de las publicaciones sobre la causalidad social de la enfermedad, aspecto que era tradicional en la literatura epidemiolgica de los siglos XIX y XX, pero que se fue marginando por la fuerza explicativa de la teora del contagio y la aplicacin de los principios bsicos de los estudios empricos. Se retomaron a partir de la sustitucin de la explicacin ambientalista propia de la higiene clsica y fueron sustituidos a principios del siglo XX al centrarse en el individuo y en la constelacin de variables sociales asociado al mismo. El paso que se genera en este momento es la introduccin del concepto de formacin social y la caracterizacin de espacios de convivencia y trabajo, analizando las diferencias en funcin al desarrollo econmico social de las diferentes formaciones sociales (vase Martnez Navarro, F.: Epidemiologia de la infecci meningocccica al Pas Valenci. XI Congrs de Metges i Bilegs de Llengua Catalana. Barcelona, s. e., 1980, p. 115-130; Martnez Navarro, F. y Boix, P.: El procs demmalaltir. Aproximaci conceptual. XII Congrs de Metges i Bilegs de Llengua Catalana. Barcelona. Institut dEstudis Catalans, 1984, p. 87-102).

57. Bravo Morate, F.: Aspectos de la sanidad espaola en el ao 1973. Rev San Hig Pub. 1974; 1-82.

58. Martnez Navarro, F.: La Sanidad en Espaa..., 1977.

59. Segura Benedicto, A. y Oorbe de Torre, J.: El sndrome del aceite txico. Rev Adm Sanit. 2006; 4(4): 599-606.

60. Martnez Navarro, F.: La Sanidad en Espaa..., 1977.

61. La Academia de Higiene de Catalua dejo de funcionar tras la guerra civil y la Sociedad Espaola de Higiene cambi su nombre tras la posguerra y pas a denominarse Sociedad Espaola de Higiene y Medicina Social. Lleg a organizar en la dcada de 1960 algunas actividades (Pro-blemas de Educacin Sanitaria: curso desarrollado como contribucin a la VI Conferencia de la Unin Internacional de Educacin Sanitaria/Sociedad Espaola de Higiene y Medicina Social. Madrid, Sociedad Espaola de Higiene y Medicina Social, 1965; Problemas de Saneamiento Ambiental: curso desarrollado durante 1969. Sociedad Espaola de Higiene y Medicina Social. Madrid, Sociedad Espaola de Higiene y Medicina Social, 1969).

62. Martnez Navarro, F.: Evolucin del concepto de epidemiologa. Rev San Hig Pub. 1977; 51: 1001-1008.

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Los inicios de la SEE

La primEra Etapa (1978-1981)

Como se ha expuesto en el captulo dedicado a los antecedentes histricos de la epidemiolo-ga en Espaa, la disciplina y su aplicacin prctica mostraban importantes deficiencias en la dcada de 1970. Tampoco exista un espacio asociativo capaz de reivindicar el desarrollo de una epidemiologa moderna que pudiese responder a los retos sanitarios que tena plan-teados la poblacin espaola.

En aquel contexto, aunque existieron otras circunstancias que ayudan a entender tanto la creacin de la SEE como su evolucin, la iniciativa de crear una Sociedad Espaola de Epidemiologa surgi en el marco de la oposicin libre para cubrir plazas no escalafonadas de facultativos jefes de seccin al servicio de la sanidad nacional, especialidad en Epide-miologa. Se convocaron por una resolucin de la Direccin General de Sanidad del Minis-terio de la Gobernacin de 2 de marzo de 1977 (BOE de 5 de abril), con el objeto de cubrir 45 vacantes que correspondan en su mayora a puestos de jefes de seccin de epidemiologa de los Institutos Provinciales de Sanidad.

A lo largo del franquismo se haban convocado algunos concursos de traslado y concur-sos-oposicin, como ocurri en 1957 o en 1962, cuando salieron plazas a concurso a las que podan acceder los mdicos diplomados de Sanidad (BOE de 19 de diciembre de 1962), pero nunca se haban ofertado tantas. Se trataba de fomentar el desarrollo de la epidemiologa, aprovechando la gran cantidad de vacantes que se haban ido produciendo en la estructura de la Direccin General de Sanidad. La iniciativa de convocar la oposicin parti de la Subdi-reccin General de Medicina Preventiva y Sanidad Ambiental que diriga Benjamn Snchez Fernndez-Murias.

La propuesta de incorporar nuevos epidemilogos formaba parte de las actividades para reorganizar las Secciones de Vigilancia Epidemiolgica de las Jefaturas Provinciales de Sanidad y para la reforma del Boletn Epidemiolgico Semanal a travs de sistematizar

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y regularizar su publicacin,1 que llev a cabo Ferran Martnez Navarro como jefe de sec-cin de epidemiologa, cargo al que se haba incorporado en 1975 como sustituto de Manuel Mezquita Lpez.

Para comprender cules eran las lneas directrices y el anlisis de las circunstan-cias que guiaban aquellas reformas, puede resultar esclarecedor recuperar algunas de las reflexiones que aportaba Ferran Martnez Navarro en su conferencia sobre la importancia de la epidemiologa, que imparti el 18 de febrero de 1977 en el Seminario de Salud Pblica organizado por el Gabinete de Asesora y Promocin de la Salud (GAPS) en el Colegio de Mdicos de Barcelona.2 En la misma, a partir del documento interno de la Direccin General de Sanidad sobre vigilancia epidemiolgica que haba preparado en 1975 el propio Ferran Martnez Navarro, se indicaba textualmente que la epidemiologa deba considerarse bajo tres aspectos:

a) La investigacin etiolgica, de aplicacin en el mbito asistencial, especialmente como una tcnica ms a utilizar por los mdicos clnicos, de acuerdo con una fuerte tradicin de integracin entre la epidemiologa y la clnica.

b) Como disciplina bsica integrada en el sistema sanitario, donde realizar el anli-sis epidemiolgico, la evaluacin de la accin sanitaria, as como participar en la planificacin sanitaria. Estas funciones exigirn una independencia del centro de planificacin y decisin.

c) Como actividad de vigilancia epidemiolgica, es decir, constituyendo un sistema dentro de la administracin sanitaria, tal que nos permita diagnosticar las modifi-caciones producidas en el medio y su repercusin directa en el estado sanitario de la poblacin, ya que considera el [sic] hombre como portador de un mensaje de la calidad del ambiente.

En su intervencin, Martnez Navarro tambin denunciaba el momento por el que atra-vesaba la epidemiologa en Espaa:

Es evidente la marginacin de la Epidemiologa dentro del sistema sanitario actual, que se refleja no solo en una consideracin profesional diferente a la de los otros mdicos, sino tambin a [sic] una manifiesta insuficiencia de medios y de la utilizacin de los servicios [] La disminucin del riesgo de las grandes epidemias y del peso global de la prevalencia infecciosa exige un cambio en las competencias de los epidemilogos [] este cambio, que no se ha producido en nuestro pas al igual que otros muchos pases, ha provocado una grave crisis de tipo profesional responsable del actual desconocimiento entre los mdicos de la epi-demiologa, su concepto y sus mtodos [] Actualmente comienza a intuirse su necesidad,

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en el actual proceso de tecnificacin de nuestros hospitales, donde juega cierto papel en el control de las infecciones en los mismos [] Igualmente, por su aplicacin en la medicina preventiva [] La realidad de su marginacin radica no solo en los aspectos ya sealados, que son importantes, sino tambin por el potencial crtico que supone la institucionalizacin de una epidemiologa ecolgica.

Andreu Segura Benedicto, en un documento de trabajo que redact en 19863 sobre docencia e investigacin epidemiolgica en Espaa, subrayaba la relacin que caba esta-blecer entre las actividades desarrolladas por el GAPS en materia de epidemiologa y salud pblica y la convocatoria de las oposiciones a facultativos jefes de seccin, especialistas en Epidemiologa:

Buena parte de los profesionales que, procedentes de Catalua, ocuparon plazas de epide-milogos (en la oposicin de 1977) tenan una relacin directa con el GAPS. Y las personas implicadas en una u otra iniciativa, llegaron a establecer una colaboracin, ms o menos estrecha y fecunda.

En torno a la aparicin del GAPS, una de cuyas primeras actividades fue la organizacin de un curso de mtodos para la investigacin clnica y epidemiolgica, se aglutin todo un colectivo de profesionales que estaban decididos a impulsar un nuevo modelo sanitario donde la epidemiologa y los sistemas de informacin deban tener un peso especfico tanto en la teora como en la prctica sanitarias.4

En la convocatoria de 1977, para poder optar al puesto de jefe de seccin se exiga estar en posesin del ttulo de licenciado o doctor en Medicina y Ciruga, o en condiciones de obte-nerlo en la fecha en la que finalizaba el plazo para entregar las instancias. Se presentaron un total de 225 aspirantes (BOE de 25 de noviembre de 1977). Para poder aprobar haba que superar dos ejercicios, uno terico y otro prctico, relacionados con los temas que componan el programa para el grupo de plazas de mdicos epidemilogos de la Direccin General de Sanidad (BOE de 30 de septiembre de 1975). Se trataba de un temario clsico de epidemio-loga orientado al tratamiento de patologas de naturaleza infecciosa.

Como recordaba Ferran Martnez Navarro,5 ante las dificultades que existan para obte-ner bibliografa acorde con un programa ms actualizado, y con la intencin de poder contar con el mayor nmero posible de candidatos, se decidi no ampliar el programa. Para paliar las deficiencias estaba previsto aprovechar el curso de formacin que deban realizar obli-gatoriamente los opositores que obtuvieran plaza. En la tabla nmero 1 se recoge la relacin de aprobados que fue publicada en el BOE de 21 de julio de 1978.

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tabla 1. relacin de aprobados en la oposicin libre para cubrir plazas no escalafonadas de facultativos

jefes de seccin al servicio de la sanidad nacional, especialidad en Epidemiologa, que se convoc

por una resolucin de la Direccin General de Sanidad del ministerio de la Gobernacin

de 2 de marzo de 1977 (BOE de 5 de abril)

Nmero de orden apellidos y nombre

1 Segura Benedicto, Andreu

2 Garca Alonso, Mara Jos

3 Gili Miner, Miguel

4 Gil Lpez, Enrique

5 Llcer Gil de Ramales, Alicia

6 Garca Herruzo, Juan

7 Oorbe de Torre, Manuel

8 Catal Villanueva, Francisco Javier

9 Ramos Garca, Elvira

10 Solano Pares, Ana Mara del Rosario

11 Azn Soto, Emiliano

12 Navarro Snchez, Carmen

13 Garca de Jaln Sanz, Jess

14 Oromi Durich, Joaqun

15 Maestre Snchez, Amador

16 Clos Matheu, Joan

17 Sans Menndez, Susana

18 Peris Bonet, Rafael Jos

19 Mata de la Torre, Jos Miguel Serafn

20 Fernndez lvarez, Macario

21 Morales Pascual, Jos Luis

22 Echevarra Rodrguez, Manuel Vicente

23 Castellano Torralbo, Manuel

24 Snchez Mozo, Mara Teresa

25 Navarro Cremades, Felipe

26 Lpez-Peteiro Rodrguez, Francisco Javier

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27 Crespo Crespo, Daro

28 Oorbe de Torre, Jos ngel

29 Baillo Falo, Mara Pilar

30 Garca Alonso, Eusebio

31 Lamote de Grignn Querol, Esteban

32 Tasende Daz, Jos Antonio

33 Pachn del Amo, Isabel

34 Ania Lafuente, Basilio

35 Castro-Girona Campos, Alfredo

36 Tome Panle, Camilo

37 Gonzlez Prez, Luis Carlos

38 Riera Alcover, Miguel

39 Comendador Granero, Ricardo

40 Ortega Soto, Celestino

41 Carrasco Asenjo, Miguel

42 Garrido Morales, Patricio Jos

43 Merina Ortega, Manuel

44 Gaona Ruiz, lvaro

45 Archanco Fernndez, Miguel

El desarrollo de los ejercicios y la resolucin de la oposicin coincidieron con cambios en la Direccin General de Sanidad, que influyeron en la organizacin y en los contenidos del curso que estaba previsto impartir en la Escuela Nacional de Sanidad. Los contenidos eran: metodologa epidemiolgica, bioestadstica, demografa, planificacin y otras tcnicas sanitarias que pudieran resultar de inters para las tareas que tenan que desempear los nuevos jefes de seccin. En marzo y abril de 1978, Emilio Zapatero Villalonga y Enrique Njera Morrondo fueron destituidos como director general de Salud Pblica y Sanidad Vete-rinaria y como subdirector general de Medicina Preventiva, respectivamente. Por su parte, Ferran Martnez Navarro dejaba la jefatura de la seccin de epidemiologa para trasladarse a Valencia como jefe provincial de Sanidad. Todos ellos jugaran un papel destacado en los inicios de la SEE, en su calidad de directivos o socios fundadores.

Finalmente, Fernando Ruiz Falc dirigi el curso de formacin en calidad de director de la Escuela Nacional de Sanidad, pero por los testimonios que han trasladado algunos de los opositores que participaron en el mismo,6 ni los contenidos impartidos, ni las estrategias

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didcticas empleadas, ni la capacitacin del profesorado respondieron a las expectativas que haba generado la oferta formativa.

Aquella circunstancia vena a confirmar el estado de precariedad que mostraba la cien-cia epidemiolgica en la Espaa de la dcada de 1970, y fue una de las razones que llev al colectivo de quienes haban superado la oposicin a plantear el establecimiento de una sociedad cientfica que fuese capaz de ayudar a revertir una realidad tan lamentable.

A las reivindicaciones de carcter cientfico, relacionadas con el malestar generado por la poca calidad del curso, se sumaba el compromiso poltico con la reforma sanitaria que tenan muchos de los opositores y las exigencias de ndole profesional, causadas por la imposicin de la lista de puestos vacantes a los que tenan que optar.7 Tambin se aadieron las tensiones surgidas de no reconocer el complemento de destino correspondiente al nivel administrativo de las jefaturas de seccin8 a quienes haban superado las pruebas.

Muchas de aquellas circunstancias no fueron ajenas al proceso de reorganizacin que estaba experimentando la sanidad espaola y la Administracin del Estado, teniendo como trasfondo la transicin democrtica. Tres meses despus de convocarse la oposicin libre para acceder a las plazas de jefe de seccin de epidemiologa se public en el BOE de 5 de julio de 1977 el real decreto que estableca la nueva relacin de departamentos ministeriales y, entre ellos, el de Sanidad y Seguridad Social. Adems, a todos estos cambios se sumaban los derivados de la puesta en marcha de los gobiernos preautonmicos.9

Se trataba, en cualquier caso, de una situacin muy compleja en la que coincidan muchas dinmicas. Diversos grupos de profesionales presionaban por alcanzar un nuevo modelo sanitario desde las huelgas de la mdicos internos residentes (MIR) de principios de los 70, al movimiento en favor de la atencin primaria al final de la dcada, pero la Administracin solo era capaz de producir una dbil respuesta institucional.10 La perspec-tiva de modernizar la organizacin sanitaria haca necesario disponer de recursos humanos capaces de desarrollar un nuevo tipo de ejercicio profesional de la epidemiologa, de acuerdo con un modelo de planificacin sanitaria basado en la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad.11

La primera constancia documental de la asociacin, que el grupo de opositores que compartieron el curso de formacin en la Escuela Nacional de Sanidad decidi poner en marcha bajo el nombre de Sociedad Espaola