PUBLICACIONES MÉDICAS BIOHORM —SECCIÓN: MEDICINA E HISTORIA

Director: Dr. Manuel Carreras (Editorial Rocas) N.° R.: B. 1023-63. D. L.: 27541-63

TOSE M.a LÓPEZ PINERO

Catedrático de Historia de la Medicina de la Universidad de Valencia

HISTORIA SOCIALANTROPOLOGÍA CULTURAL

Y SOCIOLOGÍA DE LAMEDICINA

EN LA ENSEÑANZA MEDICA

3n.° 3 Junio 1971

HISTORIA SOCIALANTROPOLOGÍA CULTURAL

Y SOCIOLOGÍA DE LAMEDICINA

EN LA ENSEÑANZA MEDICA

(HACIA UNA CIENCIA SOCIOMEDICA)

En octubre de 1969 la Oficina Regional para paralelismo con otras ciencias aplicadas a laEuropa de la O.M.S. organizó en Hannover medicina es total. Hablamos, por ejemplo, deun seminario sobre «Las ciencias sociales en bioquímica médica o de psicología médica yla Enseñanza médica». La conclusión funda- empezamos a hablar de matemáticas médi-mental de dicho seminario fue que las cien- cas, en cuanto sirven para estudiar cuestio-cias sociales deben figurar en los planes de nes médicas. A lo largo de su historia, la me-estudios médicos, tanto al comienzo de los dicina ha recurrido a las ciencias puras comomismos como en los llamados años clínicos fundamento de su compleja tarea de asisten-y de especialización. Esta tesis no era nada cia a los enfermos, de prevención de la enfer-nuevo, ni siquiera en las recomendaciones de medad y de promoción de la salud. Lo quelos expertos de la citada organización inter- llamamos ciencia sociomédica no es más quenacional. El seminario de Hannover se redu- la cristalización de su apoyo en las cienciasjo realmente a sumarse, con algunas preci- sociales.siones y matizaciones, a una corriente cuya Pero, por muy evidentes que sean, de bienvigencia es hoy prácticamente general. En su poco nos sirven estas generalidades. Si desea-informe utilizó, sin embargo, un término que mos una orientación concreta dentro de unme parece de gran utilidad: el de «ciencia so- panorama en el que la confusión terminológi-cio-médica». Recordando el título de un cé- ca es reflejo de una confusión conceptual, de-lebre libro de Rene Sand, he llamado a este bemos enfrentarnos del modo más directoartículo «Hacia una ciencia sociomédica». Mi posible con dos cuestiones. La primera depropósito es, en efecto, intentar precisar el ellas es saber los problemas médicos para loscarácter y el contenido de la nueva disciplina. que resulta necesario recurrir a las ciencias¿Qué es la ciencia sociomédica? En principio sociales. La segunda, conocer las disciplinasla respuesta parece clara: es la disciplina que sociales que son de utilidad real para abordarresulta de recurrir a las ciencias sociales para dichos problemas. Intentaremos contestarlasanalizar una serie de problemas médicos. El sucesivamente.

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Doctor en Medicina con su vestido oficial.Oxford. Fines del siglo XVIII. • ' • ' " " * ? . í S

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1. En la evolución histórica de la medicinaI. Los problemas médicos de carácter social preventiva pueden distinguirse dos grandes

etapas. La primera, que abarca desde la An-tigüedad clásica hasta las últimas décadasdel siglo XVIII se caracteriza por un plantea-

TT ,. i j j T - j - T miento individual: la prevención de la enfer-Hoy nadie parece dudar del carácter radical- m e d a d S £ 1 ¡ m i t a & i n d i v i d u o s a i s l a d o S ; ene-mente social de la medicina, de que consiste r a l m e n t e pertenecientes a las clases privile-en una tarea de tipo colectivo. Pero conviene i a d a s d e }a s o d e d a d S u s u p u e s t o b á s i c o e r ano reducir esta idea a una mera formula re- l a i d e a d e ]a m e d i c i n a £ e b í a c o n v e r t i r setonca, sino aclarar la forma en la que la me- £ n n o r m a d e J a v i d a h u m e n l o S c h ichema actual ha llegado a tener conciencia g £ S h a l l a m a d o < < L e b e n d i Heilkunde».de tal realidad. Para ello no nos basta con E s t a s i ó n corresponde exactamente alreferencias a declaraciones de principio, por s i g n i f i c a d o i e o r i i n a l d e l t é r m i n o <<die.mas significativas que sean las personas o las t é t i c a > > > n o S £ r e d u d a a l a a l i m e n t a c i ó n ;instituciones que las hagan. No seria difícil s i n o comprendía todos los demás compo-reunir una amplia serie, comenzando quiza n e n t e s d e 1& c o n d u c t a h u m a n a . E n consecuen-con la terminante afirmación que hace mas d l a m e d i c i n a preVentiva consistía en regla-de un siglo hizo una figura tan poco «sospe- m e n t a r c a d a d e t a ü e d e l a v i d a d d h o m b r £chosa» como Rudolf Virchow de que «la me- s a n o C Q n d fin d e e y i t a r l e c o n t r a j e r a en-dicina es una ciencia social». Necesitamos, f e r m edades. Naturalmente, los destinatariospor el contrario, comprobar como el desarro- d e d i c h a regiamentación eran exclusivamen-llo mismo de la ciencia y de la practica me- t e l o s m i e m b r o s d e l a s c l a s e s sociales privi-dica ha conducido al planteamiento de proble- l e g i a d a s . T a l f u e l a f o r m a l imitada en la quemas sociales. Me parece que dicho proceso ha s £ t i c ó c o n c i b i ó l a prevención de la en-temdo lugar a través de tres caminos sucesi- f e r m e d a d durante más de doce siglos. En elvos: la búsqueda de unas técnicas eficaces s i g l o I v & n t £ s d e JQ Diocles d e C a r i s t 0 e s .de prevención de la enfermedad, la organiza- £ r i b i ó d p r i m £ r t r a t a d o d e h i i e n e individualción de una asistencia al mismo tiempo justa d e s t i n a d o a reglamentar de forma exquisitay rentable, y el progreso de la investigación ] a y i d a d £ J o s p r i v i l e g i a d o s d e l a sociedadcientífica acerca de las causas y la configura- d á s i c a g r i e g a ^ y e x a c t a m e n t e e n l a m i s m a h_ción de las enfermedades. n e a continuaban, por ejemplo, el medieval

Arnau de Vilanova cuando dedicó un Régi-men sanitatis al monarca aragonés Jaime II,el renacentista Luis Lobera de Avila al redac-tar su Banquete de nobles caballeros, e inclu-so un médico tan representativo del siglo XVIIIcomo Simón André Tissot cuando publicó en1770 un Essai sur les maladies de gens dumonde.

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Rudolf Virchow (1821-1902) y su mujer—hija del célebre ginecólogo berlinés Cari Meyer—en el castillo de Wilhemshohe,donde su hermano trabajaba como jardinero de la Corte.(Foto: Historischer Bilderdienst).

Con una serie de antecedentes que no es opor- fue la constitución de la estadística demográ-tuno detallar en este lugar, la segunda etapa ficosanitaria como base de la medicina pre-de la historia de la medicina preventiva se ventiva, proceso que podemos también perso-inició a finales del siglo XVIII con el descu- niñear en la actividad del británico Edwinbrimiento de la importancia que los factores Chadwick durante las décadas comprendidassociales tienen en la génesis de las enferme- entre 1830 y 1860. Sobre la base del métododades, descubrimiento que tuvo como coro- estadístico, Chadwick realizó espléndidas in-lario inmediato la convicción de que solamen- vestigaciones sociológicas, antes incluso quete una higiene social o pública puede ser efi- Comte acuñara el término «sociología». Thecaz. Como todas las innovaciones científicas, Moral and Physical Condition of the Workingésta tuvo un desarrollo muy complejo. Para Classes employed in the Cotton Manufacturenuestro objeto bastará, sin embargo, que re- in Manchester, por ejemplo, publicada en 1832,cordemos la decisiva contribución de los au- seis años antes que el Discours de Comte, estores británicos del llamado «sanitary move- una brillante muestra de «survey», uno de losment» y de un médico austríaco en el que géneros más típicamente sociológicos. Por otrapodemos personificar el punto de partida de parte, hacia las mismas fechas, el científicola nueva etapa: Johann Peter Frank. belga Adolphe Quételet aplicó el análisis ma-En 1790 Frank pronunció en la universidad temático a datos estadísticos sanitarios reco-de Pavía un discurso memorable bajo el tí- gidos por Villermé y otros higienistas france-tulo De populorum miserie, morborwn geni- ses, demostrando que la distribución de ob-trice («Sobre la miseria popular, madre de servaciones empíricas en torno a una medialas enfermedades»). Pero además de este tex- corresponde a la distribución teórica en unato, que suele considerarse como la primera curva normal de probabilidades. Esta demos-exposición explícita del condicionamiento so- tración fue, como es sabido, la base de sucial de las enfermedades humanas, publicó formulación del «homme moyen», hito trans-en el paso de los siglos XVIII a xix una obra cendental en la constitución del método demonumental, System einer vollstandingen me- las ciencias sociales que el propio Quételet ex-dicinischen Polizey, que es el primer tratado pondría en Du systéme social (1848).de higiene pública. La prevención de la en- Una vez más, exigencias ineludibles de carác-fermedad ya no es un problema de reglamen- ter médico habían actuado de promotoras deltación de la vida de unos cuantos individuos cultivo de unas disciplinas científicas antesprivilegiados, sino de regulación de la vida de que éstas alcanzaran una personalidad de-entera de la colectividad. La responsabilidad finida y autónoma. La biología como cienciapesa sobre los gobernantes, que en la circuns- básica no se constituyó hasta comienzos deltancia política de Frank eran los monarcas siglo xix, pero desde la Antigüedad clásica seabsolutos de la Ilustración. Cambiando el con- venían realizando investigaciones biológicastexto político, dicha responsabilidad va a ser en el seno de la medicina. Algo parecido habíamantenida a lo largo de los siglos xix y xx. sucedido con la química, cuya etapa de tran-La evolución posterior de la higiene pública sición desde la alquimia tuvo lugar dentro de—la primera disciplina médica que planteaba la medicina. En el momento que nos ocupa, alproblemas explícitamente sociales— puede sin- plantearse problemas explícitamente colecti-tetizarse en tres fases. La primera de ellas vos, la medicina estimuló el desarrollo de las

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ciencias sociales antes de que éstas se hubie- La prioridad cronológica de la higiene públi-ran constituido formalmente. ca exülica su condición de disciplina firme-La segunda fase evolutiva de la higiene públi- mente cristalizada, condición que sólo se al-ca fue su conversión en disciplina experimen- canza cuando se dispone de una rica y prolon-tal. Por obra principalmente del alemán Max gada tradición científica. Si antes hemos di-von Pettenkoffer, que procedía del campo de cho que durante la primera mitad del siglo xixla bioquímica, todos los recursos de la inves- actuó de promotora del cultivo de las cienciastigación de laboratorio fueron aplicados a los sociales incluso antes de que éstas se hubie-problemas de la higiene social. Las normas ran constituido formalmente, en la centuriaque debían reglamentar cada aspecto de la actual ha sido y es la disciplina de mayor pesovida colectiva quedaron fundamentadas en los entre todas las médicosociales. Todo ello expli-resultados de la ciencia de la naturaleza. Pero ca que haya servido, además, de terreno nutri-a pesar de ser un hombre de laboratorio, Pet- ció para el desarrollo de otros acercamientos,tenkoffer no perdió de vista la importancia delas ciencias sociales. Por el contrario, fue un 2- E l s e S u n d o d e l o s caminos antes enuncia-adelantado en el estudio económico de la en- d o s e r a l a asPiración a organizar una asisten-fermedad y de la justificación de los gastos c i a m é d i c a a I mismo tiempo justa y eficaz,de la medicina preventiva, especialmente en D l c h a aspiración tiene dos supuestos. El pn-la clásica monografía titulada Ueber den Wert m e r o d e e l l o s e s l a v a l o r a c i ° n d e las pérdidasder Gesundheit für eine Stadt (1873). e n t o d o s l o s t e r r e n o s —incluido el económi-

co— que significan para toda colectividad laLa atención hacia lo social fue, en cambio, en- enfermedad y la muerte. El segundo la impo-mascarada durante unas décadas de lógico sición de la idea de que el derecho que todoentusiasmo, por los grandes avances de la hombre tiene a ser asistido en caso de enfer-tercera de las fases anunciadas: la aplica- medad resulta incompatible con la diversifi-ción de los resultados de la bacteriología a cación socioeconómica tradicional de la asis-la higiene pública. La investigación bacterio- tencia médica.lógica permitió, en efecto, una explicación El punto de partida de la citada diversifica-científica del contagio, con lo que fue posible ción lo encontramos en la misma cuna de lala edificación de la epidemiología contemporá- medicina científica occidental, es decir, en lanea, y proporcionó, con las vacunas y los sue- Grecia clásica. Son los niveles que, a partirros, armas biológicas eficaces para prevenir las de las investigaciones de Laín llamamos «me-enfermedades infecciosas. Pasada esta onda dicina para ricos», «medicina para pobres» yde entusiasmo, la realidad social volvió a pri- «medicina para esclavos». A lo largo de másmer plano. En 1912, por ejemplo, en el Institu- de dos milenios, estos niveles se han mante-to de Higiene de Berlín, que dirigía entonces nido, a pesar de los cambios introducidos porKarl Flügge, se fundó una Sección de Higie- el cristianismo y la inclusión de la asistenciane Social, que ocho años más tarde se convir- médica como derecho inseparable de la dig-tió en una cátedra independiente, cuyo pri- nidad humana en la Declaración de los Dere-mer titular fue Alfred Grotjahn a quien más cho Humanos de 1789. El cristianismo post-adelante nos referiremos como «clásico» de constantiniano frustró, en efecto, la asistenciala patología social. igualitaria de las comunidades cristianas pri-

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mitivas, de forma que el hospital cristiano no efecto, la sustitución del acto médico indivi-fue históricamente una institución asistencial dual por la asistencia médica en equipo conpara toda la población conforme a su idea orí- instalaciones de coste elevadísimo, lo que exi-ginal, sino un centro destinado a los misera- ge la presencia de grandes instituciones asis-bles. En cuanto a la Declaración de los revo- tenciales. Pero no debemos olvidar que estelucionarios franceses, no tuvo más correlato segundo factor, aunque de hecho ha pesadopráctico que el paso de una organización asis- en la colectivización de la asistencia, puedetencial basada en la caridad a otra benéfica también actuar al margen del primero. Ahíde tipo gubernativo laico, manteniéndose una está para demostrarlo el gran sanatorio pri-diversificación básicamente equivalente a la vado, que puede ser admirable desde el pun-de la Antigüedad clásica, la Edad Media o to de vista técnico, pero que sirve al mante-los primeros siglos modernos. La situación tí- nimiento de una desigualdad asistencial.pica del siglo xix consistió en que las clases No parece este lugar adecuado para la exposi-altas fueran atendidas en las consultas priva- ción, aunque sea resumida, de las distintasdas de las celebridades médicas, que las cía- etapas de la colectivización de la asistenciases medias fueran asistidas a domicilio por médica. Recientemente la he estudiado conlos médicos «de familia» o «de cabecera», y algún detalle, desde la fase utópica de pensa-que los pobres acudiesen a los servicios de los dores ilustrados como Daniel Defoe y Johnhospitales benéficos, generalmente dirigidos Bellers hasta el desarrollo concreto de los trespor la mañana por las mismas celebridades modelos fundamentalmente existentes: el sis-médicas que atendían por la tarde en sus con- tema alemán de las «Krankenkassen», la esta-sultas a los enfermos ricos. talización soviética y su antecedente el siste-Esta diversificación socioeconómica, manteni- rna «zemstvo» de la Rusia zarista, y el «Na-da durante veinticinco siglos de medicina cien- tional Health Service» británico. Pero pocotífica, ha sido la realidad básica que aspira a importa en este momento la compleja reali-superar la colectivización de la asistencia mé- dad histórica de estos sistemas, ya que lo úni-dica, es decir, lo que habitualmente se llama co que estamos intentando es anotar cómo«socialización de la medicina», expresión que la colectivización de la asistencia ha contri-me parece inadecuada por prestarse a confu- buido al planteamiento de problemas médico-siones conceptuales que he examinado en un sociales,trabajo reciente. La aparición de la asistenciamédica colectivizada se explica históricamen- De forma paralela a como había sucedidote por la vigencia de la idea de que al derecho con la higiene pública, tanto la planificacióna ser asistido en caso de enfermedad no se racional de la colectivización como la soluciónpuede responder con la beneficencia. Dicha de las dificultades que su funcionamiento havigencia se ha alcanzado con el advenimiento significado y significa, han exigido la aclara-de una sociedad de masas, en la que los mo- ción científica de una amplia serie de cues-vimientos proletarios han incluido la asisten- tiones. En primer lugar, es necesario un co-cía médica igualitaria en sus reivindicaciones. nocimiento de la distribución social de la en-Secundariamente, ha favorecido este proceso fermedad en una línea que completa el acer-ía tecnificación de la medicina y la especiali- camiento tradicional de la higiene pública. Enzación que la acompaña. Ha significado, en segundo lugar, plantea la exigencia de estu-

VIII..™^»^ „__ _. «_^™»«___,j. j Banquete de Nobles Caballeros,. VAiNLJy fcl ÜUJb ÍNCID ;^ífe=.?!.4S.a^ & & J m,Micadn en IMO de Luis LoberaLTSCAVMXxiros h MODO OF BMR LifrNJi ¡<S:m4' r. ,J?<§L # 4 3 * $ : puoucaao en mu, ae LUIS Looera.

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diar con los métodos de las ciencias sociales forme Beveridge». Su conclusión básica eratodos los problemas de la asistencia y de la la propuesta de un servicio que procurarapropia profesión médica. «asistencia preventiva y curativa completa aEl desarrollo de las investigaciones de este todo ciudadano sin excepción, sin límite detipo podría seguirse en los más importantes ingresos y sin barrera económica en cualquierpaíses. En Alemania, sede del primer sistema aspecto que significara entorpecerla». Promul-moderno de seguridad social, desde los traba- gada la legislación correspondiente, en 1948jos ya clásicos inmediatamente posteriores comenzó a funcionar el «National Health Ser-ai decreto de Bismarck hasta el período más vice», quizás el más avanzado de los sistemasreciente que han iniciado los estudios de au- de colectivización de la asistencia médica ac-tores como Konig, Schelsky, Pflanz y Rohde. tualmente existentes. Hoy es un hecho per-En Rusia, desde los materiales reunidos por rectamente aceptado en la vida británica, allos médicos del sistema «zemstvo» en la épo- que no afecta los cambios gubernamentales,ca zarista hasta la labor que se ha desarrolla- que ha sido y será motivo directo de undo tras la revolución a partir de los trabajos rico movimiento de investigaciones médico-de Sénashko y de Soloviev. Pero de todos los sociales.ejemplos que se pueden escoger, el más sig- En los Estados Unidos, los intentos de in-nificativo es el del mundo anglosajón. troducir seguros obligatorios de enfermedadEn Gran Bretaña la colectivización de la asis- han sido encabezados desde comienzos de si-tencia médica se inicia con los llamados «in- glo por estudiosos de los problemas socialesforme mayoritario» y «minoritario» presenta- de la asistencia médica. Las primeras tenta-dos por la «Poor Law Comission» nombrada tivas se realizaron en la década entre 1910 yen 1905. El de la minoría, que proponía ya un 1920, dentro de un movimiento de reformasservicio médico unificado como parte de un sociales que se extendió a los aspectos sanita-sistema de seguridad social, era un estudio ríos. La implantación en Gran Bretaña delde los problemas médicosociales desde los su- sistema de las «Krankenkassen» actuó de es-puestos fabianos de Beatrice Webb, que fue tímulo inmediato y en 1912 el movimientosu principal autora. El informe de la minoría, lanzó el «slogan» siguiente: «Seguro de en-que condujo a la ley de 1911 por la que se fermedad : próxima conquista del progreso so-introdujo un sistema similar a las «Kranken- cial». Tras unos pocos años de brillante acti-kassen» y posteriormente a la creación del pri- vidad, el movimiento fracasó estrepitosamen-mer ministerio de sanidad del mundo (1919), te ante la oposición cerrada de los mismosera de carácter ecléctico. La figura más des- poderosos grupos que han impedido hasta eltacada entre los que lo redactaron era William momento actual todo progreso importante enBeveridge, que ya en 1909 había publicado un este campo: el gran capital y la «Americanimportante estudio sobre el desempleo. En él Medical Association». Lo mismo sucedería conpodemos personificar la intensa actividad bri- los intentos de los años 30, cuya expresióntánica en este terreno durante el período de más dura fue sin duda el informe Medicalentreguerras, cuya culminación fue el cele- Care for the American People (1932), redacta-bre informe Social Insurance and Allied Ser- do por un comité dirigido científicamente porvices (1942), generalmente conocido como «In- C. E. A. Winslow, mundialmente famoso como

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higienista. A pesar de ello, en el país en el que años con otro voluntario adicional y un sis-mas desarrollo han alcanzado las ciencias so- tema de pago con fondos públicos de los gas-ciales, la investigación sobre los problemas tos de la asistencia médica a las clases másde la asistencia médica tenía por fuerza que necesitadas. El funcionamiento de estas for-acabar ofreciendo una producción de excep- mas embrionarias de colectivización ha esti-cional calidad y cantidad. De forma cada vez mulado la investigación sobre temas médico-más precisa, esa investigación ha dado a co- sociales, cuya importancia crecerá cada veznocer las exageradas proporciones que en el más en el futuro,país más rico y poderoso del mundo alcanzalo que Pierreville llamó «desigualdad humanaante la enfermedad y la muerte». El ingreso 3. El tercero de los caminos que ha conduci-familiar de 3.000 dólares anuales es un lími- do al planteamiento de problemas sociales porte que separa dos mundos totalmente distin- parte de la medicina ha sido, tal como ade-tos desde el punto de vista de las estadísticas lantamos, el progreso de la investigación cien-sanitarias. Las familias que no llegan a dicha tífica acerca de las causas y la configuracióncifra padecen un 87 % de enfermedades eró- de las enfermedades. No cabe duda de quenicas más que las familias que las superan el ángulo fundamental de dicha investigacióny un 57 % adicional de padecimientos que durante los siglos xix y xx ha sido el bioló-suponen incapacitación. En las clases y mi- gico individual sobre una firme base químicanorias sociales más bajas las tasas de morta- Y física. Pero al lado suyo se ha desarrolladolidad y morbilidad son las propias de los paí- también la investigación de la influencia deses más subdesarrollados del mundo. Hasta los factores sociales en la génesis y configu-la legislación de 1965 y a pesar de la gran ración de los procesos patológicos. Su plan-expansión de los seguros privados, carecía por teamiento a nivel programático ya hemos vis-completo de cualquier protección asistencial to que lo hizo Johann Peter Frank, el padrecerca de un tercio de la población norteameri- de la higiene pública en su discurso de 1790cana, tercio que correspondía naturalmente a titulado Sobre la miseria popular, madre delas clases y minorías integrantes de la llama- las enfermedades. Higienistas y médicos deda «sociedad de la pobreza». La radical limi- muy diferente dedicación lo mantuvieron co-tación de los seguros privados se manifesta- mo supuestos básicos a lo largo del siglo xix.ba de modo especialmente sangrante en la si- Muy en primer término, los higienistas detuación de los enfermos crónicos que no po- la Francia posterior a la Revolución, a partirseían una cuantiosa fortuna, tan desesperada, de la afirmación de Cabanis (1804) de queque por sí sola demostraba la eficacia de un «las enfermedades dependen de los erroressistema asistencial. El conocimiento de unas de la sociedad». En los años 40 fue asimiladorealidades tan patentes ha sido el motor fun- por los autores británicos y también por Vir-damental de que, tras muchos años de dilata- chow, Neumann y las demás cabezas de lación, se aprobara en 1965 la legislación de los «Medizinalreform» alemana de 1848. Se rea-popularmente llamados «Medicare» y «Medí- lizaron incluso valiosos estudios, especialmen-caid», es decir, un seguro obligatorio de en- . te en el campo de la medicina laboral. El bri-fermedad para los mayores de sesenta y cinco tánico C. Turner Thackrah, por ejemplo, pu-

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blicó en una fecha tan temprana como 1831, tal como puede observarse en los informesuna monografía que llevaba el expresivo tí- del British Medical Research Council a partirtulo de Los efectos de las principales artes, de una «Investigación especial sobre la inci-oficios y profesiones, de los estados cívicos dencia de la tisis en relación con las ocupa-y de los hábitos de vida sobre la salud y la ciones» de 1915. Pero el elevado nivel de ins-longevidad. Poco después harían trabajos si- títucionalización que la disciplina ha alcan-milares el francés Villermé y otros médicos z a d o aln'> después se centró en la labor dede distintos países. No obstante, hasta comien- John A. Reyle, otro indiscutible «clásico» dezos del siglo actual no alcanzó autonomía la misma. Cuando fue nombrado en 1942 di-propia la disciplina encargada de este ángulo rector del Instituto de Medicina Social en laconcreto de la investigación médica: la pato- Universidad de Oxford, Ryle llevaba treintalogia social, o estudio científico de la enfer- años dedicado a la medicina clínica y era unomedad y de sus causas en los grupos sociales de los profesores británicos más prestigiososcon los mismos métodos que se analiza la en- de esta materia. Las razones que tuvo parafermedad en el individuo. aceptar el nuevo cargo reflejan muy expresi-La autonomía de la patología social y su apo- vamente el significado de la patología socialyo en la tradición científica de la higiene pú- dentro de la medicina de nuestro tiempo : «Al-blica como terreno nutricio puede personifi- gunos de mis amigos —afirma en su librocarse en la obra del alemán Alfred Grotjahn. Changing Disciplines (1948)— me han repro-Formado inicialmente como neurólogo, es de- chado que abandone el terreno clínico. Lescir, procedente de la clínica, Grotjahn hizo la contesto que en realidad no he hecho otratesis de habilitación bajo la dirección de Karl Cosa que dar los pasos necesarios para am-Flügge, director del Instituto de Higiene de pHar mi campo de visión y para aumentar misBerlín, que como antes adelantamos, creó oportunidades de investigación etiológica».para él, en 1912, una Sección de Higiene So- Ryle, en efecto, no traicionó su vocación an-cial que ocho años más tarde se convertiría terior, sino que fue plenamente consciente deen cátedra independiente. Grotjahn hizo una la necesidad de incorporar a la patología y agran labor como higienista, pero su relieve la clínica el estudio de los factores sociales,histórico se debe fundamentalmente a que «Patología social y la nueva era en medicina»fue el auténtico creador de la patología so- es el título de un artículo suyo (1947) que ha-cial como disciplina. En 1912 publicó el pri- bla de la transcendencia del nuevo acerca-mer tratado de la misma, su Sociale Patho- miento.logie, que especialmente en la tercera edición La patología social es una disciplina que por(1923) es una madura y exigente exposición Su carácter tiene que integrarse en cada capí-sistemática de la influencia de los factores tulo de la ciencia y de la práctica médica. Porsociales en la génesis y configuración de las razones obvias ha sido la psiquiatría la ramaenfermedades. en la que su penetración ha sido más profun-Muy similar ha sido el desarrollo de este cam- da, hasta el punto de monopolizar un elevadopo en Gran Bretaña. Los estudios sobre pato- porcentaje de los estudios realizados en estelogia social habían sido ya promovidos ofi- campo. Pero, en general, puede decirse que to-cialmente desde la época del mismo Grotjahn, das las especialidades, en mayor o menor pro-

porción han experimentado su impacto. Laevolución de la demografía sanitaria, por otra n . Las ciencias sociales y la medicinaparte, ha sido la razón de que el centro deinterés se desplace desde las enfermedadesagudas contagiosas, foco de la higiene públicatradicional, a las enfermedades crónicas. Estedesplazamiento se refleja en el nuevo sentido Parece conveniente que recapitulemos lo quedel término epidemiología, que ha pasado a llevamos dicho, al mismo tiempo que inten-designar el análisis de los factores que de- tamos precisar un poco unos términos fre-terminan las frecuencias y distribuciones en cuentemente maltratados, por culpa, como yauna colectividad humana de cualquier tipo de dijimos, de confusiones conceptuales básicas,enfermedad. Las tres vías que hemos considerado paraPero, dejando aparte su penetración en el cuer- comprobar cómo el desarrollo de la cienciapo entero de la medicina, la institucionaliza- Y l a práctica médica ha llevado al plantea-ción concreta de la patología social se ha miento de problemas sociales, nos han con-producido, por razones históricas bien claras ducido a tres campos con personalidad propiaa la luz de lo que llevamos expuesto, en ínti- aunque íntimamente relacionados: la higienema asociación con la higiene pública. En la pública o social, la patología social y el estu-misma Gran Bretaña, por ejemplo, tras la fun- dio de los problemas sociales de la asistenciadación del instituto de Oxford, las distintas médica y su organización (lo que algunos au-universidades fueron sustituyendo sus cate- t o r e s angloamericanos llaman «administrati-dras y departamentos de higiene pública por ve medicine»). Creo que el sentido de esosotros de «medicina social», que integran la términos está suficientemente delimitado. Elhigiene pública, la patología social y el estu- conjunto integrado de los tres campos, comodio de los problemas sociales de la asistencia acabamos de ver, es lo que llamamos medici-médica. na social, es decir, la gran disciplina encar-

gada a nivel doctrinal y práctico de resolverlos problemas sociales de la medicina. Estees el único sentido de dicho término que co-rresponde a la tarea que realizan las nume-rosas cátedras, departamentos e institutos demedicina social existentes en el mundo y alcontenido de las revistas y tratados consagra-dos a la misma. Su relativa novedad —pocomás de un cuarto de siglo— explica en partela imprecisión e incluso la arbitrariedad con laque a menudo se utiliza el término medicinasocial. Se llega a extremos como confundirlacon la llamada «medicina socializada», es de-cir, con la colectivización de la asistencia mé-dica.

I Vio dejando aparte estas confusiones, anote- del pasado y han realizado investigacionesmos que la medicina social, como disciplina monográficas de valor perdurable sobre épo-aplicada, debe tener sus ciencias básicas. Una cas pretéritas. Los antropólogos también hande ellas, la más específica, debe consistir en extendido su radio de acción al análisis deun estudio científico de la medicina y sus pro- las culturas más desarrolladas del presente yblemas con los métodos de las ciencias socia- del pasado. En cuanto al tema, los límites seles. Dicho estudio es precisamente lo que con borran, y lo mismo sucede con los métodos,terminología del seminario de Hannover lia- que han pasado de una a otra disciplina conmamos «ciencia sociomédica». notable ventaja para todas. Pero la profundaLas diferencias deben quedar muy claras. En unidad de la ciencia social que este panoramala medicina social lo médico es sustantivo. revela, no significa en mi opinión que no exis-Las ciencias sociales y sus recursos no son ta autonomía o que ésta no sea deseable. Lasmás que un medio más para ayudar a resol- formaciones profesionales de los historiado-ver un problema científico o práctico de la res sociales de los sociólogos y de los antro-medicina, es decir, lo que Robert Straus (1957) pólogos culturales tienen peculiaridades evi-en una distinción ya canónica ha llamado «so- dentes que las diferencian. Aun trabajandociology in medicine». Por el contrario, en la sobre un mismo tema, sus puntos de vista se-«ciencia sociomédica», lo médico es un ad- rán distintos y también lo serán, en gran par-jetivo. La medicina en su conjunto es un te, los métodos de acercamiento a la realidad,tema de estudio de las ciencias sociales, de El historiador siempre se centrará en lasacuerdo con lo que Straus llama «sociology fuentes documentales, el sociólogo en las en-of medicine». Nos queda aclarar cuáles son cuestas, el antropólogo en la entrevista-parti-las disciplinas sociales que sirven para tal cipación. Unidad diversificada no exenta deestudio. roces o de problemas, pero en último extremoEn el terreno de los principios la contestación indiscutiblemente fructífera.es terminante : todas las ciencias sociales. Como consecuencia de lo que acabamos de de-Pero si descendemos a la realidad concreta cir, no existen divisorias precisas entre la his-de lo que realmente se ha realizado y de las toria social, la antropología cultural y la so-tendencias hoy dominantes en la investiga- ciología de la medicina. Una exposición «stan-ción, resulta evidente que la «ciencia socio- dard» de historia social de la medicina, elmédica» tiene que resultar de la integración programa que desarrollamos en nuestra cáte-de tres campos : la historia social, la antro- dra, por citar el ejemplo que tenemos más apología cultural y la sociología de la medi- mano, incluye temas que son en principio tí-c m a - picamente antropológicos, como la medicinaDicha integración no plantea «a priori» pro- primitiva y la folkmedicina, y sociológicos,blemas teóricos, dada la conciencia cada vez c o m o el estudio de la enfermedad, la profe-más general de que historia social, sociología s i o n y j a asistencia en las sociedades actuales.y antropología cultural son simplemente tres P o r o t r a p a r t e > ¡ o s acercamientos antropoló-ramas diferenciadas de una misma ciencia g i c o s y sociológicos están prácticamente pre-de la sociedad. Para reconocer esa profunda sentes en el desarrollo de cada tema. Lo mis-unidad no hace falta acogerse a una tesis de- m o sucede con las exposiciones de sociologíaterminada, como la que refleja el ingenioso de j a medicina. Si examinamos el contenidojuego de palabras de D. G. MacRae : «Socio- de ¡ a r eciente Sociology of Medicine (1970) delogy is hisiory with the hard work left out; Rodney M. Coe, sin duda el mejor manual so-history is sociology with the brains left out». b r e j a m a t e r i a , comprobaremos que dos deNi tampoco aceptar opiniones discutibles co- s u s t r e c e c a p í tulos son puramente históricosmo la del reciente libro de W. R. Runciman, _ l o s dedicados a la historia de la cienciaSociology in üs place (1970), que afirma que médica y a la del hospital— y que otro es pu-la sociología no puede distinguirse de la his- r a m en te antropológico —el consagrado a latoria o de la antropología y que sus explica- medicina primitiva y popular. En los demásciones son «parásitos» de las leyes ajenas. capítulos es asimismo constante la apariciónPermaneciendo ai margen de cuestiones po- d e enfoques históricos y antropológicos. Enlémicas, basta considerar el estado actual de l a s exposiciones de los antropólogos, por úl-dichas disciplinas. Originalmente el objeto de t i m o > también aparecen capítulos y puntos dela historia social era la sociedad humana en v i s t a históricos y sociológicos. Citaré comoépocas pasadas, el de la sociología, la socie- ejemplo el trabajo de William Caudill sobredad actual, y el de la antropología las colecti- «Applied Anthropology in Medicine», publica-vidades llamadas primitivas. Pero esa distm- da en una de las síntesis más prestigiosas deción ya no tiene valor. Los historiadores es- l a disciplina: Anthropology Today (1953) di-tudian el presente e incluso hay cátedras de rígida por A. L. Kroeber.«historia actual». Los sociólogos se ocupan A n t e s decíamos que dentro de la medicina

XIII

social, la higiene pública era la disciplina con si las aportaciones de los higienistas conti-mayor tradición y por tanto la más firmemen- núan siendo centrales para la medicina so-te cristalizada. Ello le había permitido servir cial, las de los historiadores de la medicinade terreno nutricio para el desarrollo de los son fundamentales para la «ciencia sociomé-otros campos. Dentro de la ciencia sociomé- dica» que deseamos constituir. Basta repasardica ese papel corresponde a la historia so- la serie de cuestiones que el seminario decial de la medicina. No es oportuno que en Hannover propone incorporar con amplitudeste momento consideremos siquiera las gran- en la enseñanza médica para comprobar quedes etapas de la historiografía médica, tarea los análisis y esquemas científicos a los queque he intentado realizar en un trabajo re- en primer término hay que recurrir se encuen-ciente. Bastará que recordemos que se cons- tran en las obras de Pedro Laín Entralgo, detituyó como disciplina médica autónoma hace George Rosen y de las demás figuras que hoyaproximadamente un siglo. Al estudio social encabezan en el mundo la historiografía mé-de la enfermedad, de la ciencia, de la profe- dica.sión y de la asistencia médica aporta una tra- En un momento tan crucial como el pre-yectoria de investigaciones rigurosas que ini- senté, tan lleno ya de realidades y tan preña-ciaron hace ya casi cien años Haeser, Pusch- do de posibilidades y esperanzas, los histo-mann y los cultivadores de la llamada «epide- riadores de la medicina tenemos que ser es-miología histórica». Durante el período de pecialmente exigentes. De modo muy parti-entreguerras, cuando ya había alcanzado ma- cular, hemos de procurar evitar el peligro quedurez científica y se había institucionalizado acecha a todas las disciplinas con una rica ysólidamente, se formuló de modo explícito el prolongada tradición científica: el de perma-programa de la historia social de la medicina. necer anclados en acercamientos vigentes enDe forma paralela, a lo que antes hemos dicho otros momentos, pero superados en el actual,de la higiene pública, su prioridad cronológi- Tenemos también que luchar contra el fantas-ea y su cristalización doctrinal e institucional ma de lo que Genevieve Miller ha llamadole ha permitido servir de terreno nutricio para «antiquarianism», no degradando nuestra dis-el desarrollo de las otras ramas de la «ciencia ciplina a una serie muerta de «antigüedadessociomédica». La sociología de la medicina médicas», sino amando la vida como histo-nació en los años 40 en el Instituto de His- riadores y recordando cada día nuestra con-toria de la Medicina de Baltimore dirigido dición de médicos, de hombres apasionada-entonces por Henry E. Sigerist, que dio los mente consagrados a la lucha contra la en-primeros cursos y seminarios sobre la mate- fermedad y la promoción de la salud. Sola-ría. La incorporación de los sociólogos a este mente así conseguiremos que no se frustre elcampo se ha producido una década más tar- gran aporte que la historia de la medicinade y hasta 1960 no se ha creado la sección de está obligada a hacer a la nueva «ciencia so-sociología médica dentro de la American So- ciomédica» por su larga y grande trayecto-ciological Association. Otro tanto cabe decir ría científica,de la antropología cultural aplicada al estu-dio de la medicina, cuyo iniciador fue asi-mismo en los años 40 el historiador de la me-dicina Erwin H. Ackerknecht. Por otra parte,

XIV

RESUMEN

Existe en la actualidad una tendencia gene- La «ciencia sociomédica», como disciplina bá-ral a que figuren las ciencias sociales en los sica específica de la medicina social, debe con-planes de estudio médicos. En un reciente sistir en un estudio de la medicina en su con-semmario sobre el tema organizado por la junto con los métodos de las ciencias socia-Ü.M.S., se ha utilizado para designar dicha les. Se afirma que debe resultar de la inte-ensenanza el termino «ciencia sociomédica». gración de tres campos: la historia social deti proposito de este trabajo es intentar pre- la medicina, la sociología de la medicina y lacisar el carácter y contenido de la nueva dis- antropología cultural aplicada al estudio de" p l i n a - . los problemas médicos. A pesar de la peculia-Se examinan, en primer término, los proble- ridad de sus enfoques y de sus métodos exis-mas médicos para los que resulta necesario te una amplia coincidencia en el contenido derecurrir a las ciencias sociales, que se han los tres campos. Esta unidad diversificadaplanteado a través de los tres caminos que de tres ramas de la misma ciencia social enhoy integran la medicina social: la higiene su aplicación a la medicina, se considera lapublica, la colectivización de la asistencia base más firme de la «ciencia sociomédica»medica y la patología social.

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7 médico español Luis Lobera de Avila (siglo XVI).rabado sobre madera de Hans Burgkmair (1473-1531).<e la edición alemana del Banquetee Nobles Caballeros. Augsburg, 1530.

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