7-11-2015

ÁREA:

PSICOPATOLOGÍA I

DOCENTE:

PSI. EDWARD ROJAS SAGÁSTEGUI

GRUPO 3:

Ayala Monrroy Ida

Azabache Rodríguez Jamira

Cesias Varas Jessica

Pacheco González Jerson

Plasencia De la cruz Selene

GRUPO 4:

Ambrocio Lucero, Sandy

Chávez Argomedo, Brenda

De La Calle Vera, Sussan

Haro Florián, Diego

Ruíz Rodríguez Mitchell Stephany

CARRERA:

PSICOLOGÍA

CICLO:

VI

Historia Clínica Psicopatológica

HISTORIA CLÍNICA PSICOPATOLÓGICA

I- Datos de Filiación :

1. Nombres y Apellidos: J.L.L

2. Fecha y Lugar de Nacimiento: 24 / 10/1994

3. Edad: 21 años.

4. Estado Civil: Soltero.

5. Sexo: Masculino.

6. Grado de Instrucción: Primaria incompleta (segundo grado).

7. Dominancia Motora: Diestra.

8. Ocupación: Ayuda en los quehaceres del hogar.

9. Religión: Católico.

10. Domicilio: Luis Albretch #162 – Las Quintanas.

11. Composición Familiar: Mamá, hermana, cuñado y sobrino. 

II- Informante :

Hermana: Ana Lescano.

III- Motivo de Consulta :

Según lo que refiere su hermana, van a consulta porque el paciente es hijo de

un pensionista, el cual ya ha fallecido, por lo tanto nos comenta que es

necesario que J.L. se atienda en el Hospital Lazarte para que posteriormente

pueda cobrar la pensión de su padre.

IV- Enfermedad Actual :

Paciente con síndrome de Down, según relata su hermana, en casa, ya

sabían antes que el paciente naciera, que padecería de dicho síndrome, el

embarazo no se desarrolló con normalidad ya que según nos relata, su madre

no podía ingerir alimento alguno al momento de la gestación por el

constante asco que sentía hacia las comidas, nació prematuramente a los 8

meses de gestación, al poco tiempo de recién nacido presentó fiebre viral y

al recuperarse se alimentó exclusivamente con fórmulas especiales. Después

de esto, no se volvió a enfermar, en la actualidad no presenta ningún

problema adicional, pues se desenvuelve casi independientemente en el

hogar.

V- Antecedentes Relevantes :

Nacimiento prematuro.

Fiebre viral al nacer.

Fallecimiento de su padre.

VI- Historia Familiar y Personal

6.1. Historia Familiar:

Madre: El paciente no sabe el nombre de su madre, pero comenta

que mantienen una relación “bonita”. Según refiere su hermana, su

madre es minusválida y padece de hipertensión arterial, por lo que el

paciente sabe medir la presión y sabe cómo auxiliar a su madre en

caso se atore con la comida.

Padre: La hermana refiere que su padre falleció hace 3 años.

Hermanos: Según la información brindada por su hermana, tiene un

hermano mayor con el cual se lleva muy bien, siendo ésta su principal

figura paterna cada vez que llega a visitarlo. Mientras tanto la

informante, su hermana, es su tutora ya que su madre es minusválida.

Cabe mencionar que J.L. comentó que quiere mucho a su hermana, a

lo que ella acotó “es porque está todo el tiempo conmigo”.

Cuñado: El esposo de su hermana, persona que también lo

acompañaba durante la entrevista, mantiene una buena relación con el

paciente, pues a pesar de trabajar lejos cada vez que llega a casa pasa

tiempo con él.

6.2. Historia Personal:

6.2.1 Historia Personal Biográfica:

Periodo de Gestación: Durante el embarazo, la madre del

paciente no comía a causa de los vómitos constantes, J.L. nació

prematuro y con 2 kilos aproximadamente.

Historia de Alimentación: Fue alimentado con fórmulas

especiales.

Lenguaje: Con retraso en el lenguaje y dificultades para la

pronunciación.

Presencia y Ausencia de Padres: Hubo ausencia de su padre

a causa de su fallecimiento, por otro lado, a pesar de tener a su

madre en casa, como ella es minusválida, la persona que

asumió el rol de madre es su hermana.

Hábitos Personales y de Comportamiento: Duerme sus

horas completas, incluso algo más, por eso se le dificulta

mucho levantarse temprano, por esta misma razón dejó de

asistir a la escuela.

Escolaridad: No ha terminado el tercer grado de primaria,

dejó de asistir hace cuatro años, ya que no le gustaba

levantarse temprano. Su hermana comenta que era muy

querido por sus compañeros y profesora, que por cierto eran

pocos, pero que luego ya no quiso ir más pues no avanzaba (a

nivel intelectual) al ritmo de los otros niños, entonces ya no

quería ver a su maestra porque él ya no podía explicarle las

tareas asignadas.

Comportamiento: Según refiere su hermana es muy amoroso

y laborioso, pues tiende su cama, dobla su ropa, compra en una

tienda que está al lado de su casa, maneja el control remoto y

celular, además sabe cocinar pequeñas cosas y siempre está

pendiente de su aseo personal (teniendo independencia total en

este aspecto). Cabe mencionar que durante la entrevista el

paciente hablaba por momentos en tercera persona.

Historia de Comportamiento en el Hogar: Recibe una

educación muy permisiva, pues es el más consentido en su

hogar, no recibe castigos de ningún tipo.

Historia Psicosexual: El paciente se sonroja rápidamente al

hablar del tema del enamoramiento; su hermana comentó que

siempre es así cuando ve alguna chica, pero que no sabe más

del tema, pues no se relaciona con señoritas.

Historia de Recreación y de la Vida Social:

o Organización y Empleo del Tiempo Libre: Ayuda en los

quehaceres del hogar, hace mandados, ve dibujos

animados, riega las plantas, juega futbol y básquet. Cabe

mencionar que también baja música y videos

constantemente de su dispositivo electrónico.

Personalidad: Él refiere que es feliz y que ama a todos; según

comenta su hermana, es detallista, amoroso, amable, alegre,

divertido e independiente.

Interacción Social: No tiene mucho contacto con otras

personas, sale sin compañía sólo hasta al lado de su casa.

Siempre está acompañado de su hermana y básicamente está

en casa. La cual también nos comenta que no interactúa con

personas que padezcan con su mismo síndrome por el hecho

que siempre quisieron que se vea como una persona normal.

6.3. Historia Patológica :

Agentes patológicos:

El paciente presenta Síndrome de Down.

Según comenta su hermana, presenta un Retraso Mental

Moderado.

Agentes no patológicos:

Fallecimiento de su padre y minusvalía de su madre.

Ausencia escolar.

VII- Examen Físico : Paciente de estatura baja, contextura gruesa, tez blanca,

cabello corto, lacio y negro, de un peso aproximado de 68 Kg y 1.55 metros

de altura. Al inicio de la entrevista el paciente se evidenciaba intranquilo,

pensativo y suspicaz. Su contacto ocular era deficiente y se mostraba muy

desconcertado ante la mayoría de preguntas. Así mismo movía

constantemente pies y manos.

VIII- Sintomatología :

Signos:

- Evasión del contacto ocular.

- Tiempo de reacción aumentado.

- Mala pronunciación de algunas palabras.

- Movimientos continuos de manos y pies.

- Rápida distracción.

Síntomas:

- No se encontraron.