Evolución natural de una nueva contractura en flexión posterior a un reemplazo total de rodilla primario

Dr. Andrés Anania

Hospital Naval Cirujano Mayor “Dr. Pedro Mallo” Av. Patricias Argentinas 351, C.A.B.A.  

Resumen Objetivo. Investigar la incidencia, la evolución natural y las consecuencias

funcionales del desarrollo de una nueva contractura en flexión posterior a un

reemplazo total de rodilla.

Materiales y métodos. Cuarenta pacientes con extensión completa de rodilla

preoperatoria, que desarrollaron una contractura en flexión en el posoperatorio,

fueron estudiados y apareados 2:1 con 80 pacientes que sí tuvieron extensión

completa en el posoperatorio. La incidencia del desarrollo de una nueva

contractura en flexión, el rango de movimiento y el Knee Society Score fueron

analizados a las 6 semanas, 4 meses y al año de la cirugía.

Resultados. La incidencia de una nueva contractura en flexión a las 6 semanas

fue del 14%, la cual disminuyó al 5% y 0,3% a los 4 meses y al año de la cirugía,

respectivamente. En este último control, no se encontraron diferencias

significativas entre ambos grupos en el Knee Society Score (p = 0,5).

Conclusiones. El estudio demuestra que la mayoría de los pacientes que

desarrollaron una nueva contractura en flexión posterior a un reemplazo total de

rodilla, no solo recuperan su extensión completa al año posoperatorio, sino que

además la extensión de la rodilla y el Knee Society Score son equivalentes a los

de aquellos pacientes que no desarrollaron una contractura en flexión.

Introducción

La contractura en flexión es una complicación no deseada del reemplazo total de

rodilla (RTR), que afecta al 1,4-17% de los pacientes.1-6 Los pacientes que la

desarrollan tienen una mayor incidencia de dolor anterior de rodilla, probablemente

secundario a una distribución anormal de las fuerzas a través del componente

protésico, con un aumento de la carga en la parte posterior del componente tibial y

la articulación femoropatelar.7 Actividades como ponerse de pie y caminar con una

rodilla en actitud flexa demandan un mayor trabajo del aparato extensor y

consumo de energía, lo que resulta en una fatiga acelerada.8,9 Los pacientes con

una grave contractura en flexión tienen una menor habilidad para caminar y

valores más bajos en los distintos puntajes de evaluación.

El factor más importante y reconocido que favorece el desarrollo de una

contractura en flexión es la presencia de una contractura en flexión preoperatoria.

Ritter y cols. han demostrado que, si hay una contractura preoperatoria igual o

superior a 5º, los pacientes tienen 2,9 más posibilidades de desarrollar una en el

posoperatorio.5 A su vez, la contractura en flexión también puede desarrollarse en

pacientes sin una contractura en el preoperatorio.5 Se desconoce la evolución

natural y su comportamiento en este último grupo de pacientes.

Por lo tanto, los objetivos de este estudio fueron determinar 1) la incidencia y la

evolución natural de la aparición de una nueva contractura en flexión posterior a

un RTR primario y 2) cómo esta nueva contractura en flexión afecta los resultados

clínicos.

 

Materiales y métodos

Se realizó un estudio prospectivo sobre la base de datos correspondiente a RTR

primarios. Entre enero de 2006 y abril de 2011, 355 pacientes (380 rodillas, 25

bilaterales) sin una contractura en flexión fueron sometidos a un RTR primario. Los

procedimientos estuvieron a cargo del mismo cirujano. Solo se incluyeron

pacientes con diagnóstico de osteoartrosis primaria, artritis reumatoide o necrosis

avascular.

Sesenta pacientes (61 rodillas, 1 bilateral) fueron excluidas: 7 pacientes (7 rodillas)

requirieron un inserto constreñido y vástagos debido a una gran deformidad

angular o pérdida de stock óseo, 2 pacientes (2 rodillas) fallecieron en el

posoperatorio dentro del primer año, por causas ajenas a la cirugía; 6 pacientes (6

rodillas) fueron reintervenidos (1 revisión por infección, 2 artroscopia por resalto de

rótula, 3 revisión por aflojamiento mecánico) y, por último, 45 pacientes (46

rodillas, 1 bilateral) no fueron examinados más allá del cuarto mes posoperatorio.

Los restantes 295 pacientes (319 rodillas), que representan el 78% de nuestro

corte inicial, fueron divididos en 2 grupos: aquellos que desarrollaron una

contractura en flexión igual o superior a 5º a las 6 semanas del posoperatorio (46

pacientes, grupo en estudio) y los que no (249 pacientes, grupo control). Cada

paciente del grupo en estudio fue apareado con un equivalente del grupo control,

sobre la base de 4 variables preoperatorias: edad ± 5, sexo, índice de masa

corporal ± 5 kg/m2 y rango de movimiento ± 10º.

Se utilizó el algoritmo de Mayo para hacer el apareamiento entre las muestras.

Cuarenta de los 46 pacientes fueron apareados con 2 pacientes del grupo control

cada uno. De los 6 pacientes restantes, 3 fueron apareados con 1 solo paciente y,

a los 3 restantes, no se les encontraron muestras equivalentes en el grupo control.

En consecuencia, 40 pacientes (40 rodillas) del grupo en estudio fueron apareados

con 80 pacientes (80 rodillas). Además del apareamiento entre los dos grupos, se

analizó un número de variables preoperatorias e intraoperatorias para garantizar la

compatibilidad entre los dos grupos.

Para asegurar aun más la compatibilidad y comparabilidad entre los grupos, se

tomaron radiografías de frente, perfil y axiales de rótula, las cuales fueron

evaluadas por un único observador especialista, quien no estuvo involucrado en el

seguimiento de los pacientes. La alineación de la rodilla y la posición de los

componentes protésicos fueron medidos utilizando el sistema de software médico

PACS, y los resultados fueron evaluados de acuerdo con los criterios radiográficos

del Knee Society Score.10

Técnica quirúrgica

Todas las intervenciones se llevaron a cabo siguiendo el protocolo de cuidados

perioperatorios estándar de la institución. La cirugía se realizó bajo anestesia

epidural con hipotensión controlada y torniquete. En todos los casos, se utilizó el

abordaje pararrotuliano interno sin eversión de la rótula.11 El corte tibial se efectuó

con la guía de alineación extramedular, precediendo a los cortes femorales. El

corte femoral distal se realizó con la guía intramedular con 5º de valgo, con

instrumentación de referencia anterior. La rotación femoral se determinó usando la

línea condílea posterior, la línea transepicondílea y la línea de Whitesides.12-14 Los

gaps de flexión y extensión fueron balanceados utilizando los espaciadores

milimetrados, buscando la simetría entre ellos. La rótula se reemplazó de rutina en

todos los casos. Se colocó el mismo implante cementado y estabilizado a posterior

(Genesis II Total Knee System; Smith & Nephew, Memphis, TN) a todos los

pacientes.

El dolor posoperatorio se controló con un catéter epidural y rescates a demanda

durante las primeras 24 h, siguiendo con analgesia oral según la tolerancia. Los

drenajes se retiraron siempre a las 24 h de la cirugía. La rehabilitación se inició

durante el primer día posoperatorio con un dispositivo de movimiento continuo

(CPM) seteado de 0º a 60º. A todos los pacientes se les permitió la carga a las 48

h. Se realizó terapia multimodal para tromboprofilaxis durante la internación.15 Se

administró aspirina o acenocumarol, según el riesgo bajo o alto de desarrollar una

trombosis.15 La terapia se mantuvo por 6 semanas. Los pacientes fueron dados de

alta hospitalaria entre los días 3 y 6 del posoperatorio.

Los controles posoperatorios se realizaron a las 6 semanas, 4 meses y al año. A

su vez, 8 pacientes del grupo en estudio y 27 del grupo control prolongaron sus

controles más allá del primer año (promedio 2,8 años, intervalo 2-4 años). Durante

cada visita posoperatoria, el cirujano que realizó las intervenciones fue el

encargado de completar el KSS y tomar las medidas de rango de movimiento con

un goniómetro.

No se encontró diferencia estadística significativa entre los dos grupos en ninguna

de las variables apareadas, ni tampoco en las variables preoperatorias y

posoperatorias, excepto en el lado de la rodilla afectada que llevó a la indicación

quirúrgica. El análisis radiográfico posoperatorio no reveló diferencias en la

alineación de las rodillas en el plano frontal (4,7 ± 1,8 grupo estudio vs. 5,3 ± 2,0

grupo control; p = 0,1033) ni en el plano sagital respecto a la inclinación del platillo

tibial (5,1 ± 1,9 grupo estudio vs. 5,0 ± 1,9 grupo control; p = 0,653). El ángulo de

flexión del componente femoral fue 5,1 ± 2,6 en el grupo estudio y 4,0 ± 2,6 en el

grupo control (p = 0,0248).

Análisis estadístico

Las variables sometidas a estudio estadístico fueron rango de movimiento,

extensión pasiva, flexión pasiva, el número de pacientes con contractura en flexión

igual o superior a 5º en cada visita posoperatoria, y las categorías individuales y

combinadas del KSS. Las variables categóricas fueron analizadas y apareadas

usando el sistema de apareamiento Mayo. Para la comparación entre ambos

grupos, los valores p fueron obtenidos usando las fórmulas t de Student, ji

cuadrado y la prueba exacta de Fisher. Un valor p <0,05 se consideró significativo.

Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar.

 

Resultados Al primer control posoperatorio (6 semanas), 46 pacientes (46 rodillas) de 295

pacientes (319 rodillas) desarrollaron una nueva contractura en flexión igual o

superior a 5°, lo que representó el 14,4% de los pacientes. De los 46 pacientes, el

grado de contractura en flexión se distribuyó de la siguiente manera: 23 pacientes

(<10°), 20 pacientes (entre 10 y <15°) y 3 pacientes (≥15°).

El número de pacientes con una contractura en flexión disminuyó con el tiempo.

En el segundo control posoperatorio (cuarto mes), esta continuaba en 14 de los 46

pacientes (30%) y, para el tercer control (al año), en solo 7 pacientes (15%). En

ninguno de estos 7 pacientes, la contractura en flexión fue >5°.

En el primer control (6 semanas posoperatorias), la contractura en flexión

promedio fue de 8 ± 3,9° en el grupo en estudio y 0 ± 0° en el grupo control (p

<0,0001). El grado de flexión fue de 98,9 ± 15,6° en el grupo en estudio y 107,3 ±

14,8° en el grupo control (p = 0,0046). Las categorías individuales y total de la

evaluación funcional del KSS fueron similares en ambos grupos (p = 0,0658). Las

categorías individuales de la evaluación anatómica del KSS fueron similares en

ambos grupos, con excepción de la contractura en flexión (p <0,0001) y el rango

de movimiento (p <0,0001). El puntaje total fue más bajo en el grupo de estudio

que en los controles (74,4 ± 14,8° vs. 81,2 ± 15,4°, respectivamente; p = 0,02).

En el segundo control (al cuarto mes), la contractura en flexión del grupo en

estudio fue de 2 ± 3° vs 0,1 ± 0,6° en el grupo control (p <0,0004). Las categorías

individuales y total de la evaluación funcional del KSS fueron similares en ambos

grupos (p = 0,4896). Las categorías individuales de la evaluación anatómica del

KSS fueron similares en ambos grupos, con excepción de la extensión (p

<0,0004). El puntaje total no mostró diferencias significativas entre ambos grupos

(p >0,1206).

En el tercer control posoperatorio (al año), la contractura en flexión promedio del

grupo en estudio fue de 0,8 ± 1,8° vs 0,3 ± 1,6° en el grupo control (p = 0,13). Las

categorías individuales y total de la evaluación funcional del KSS fueron similares

en ambos grupos (p = 0,192). Las categorías individuales y total de la evaluación

anatómica del KSS fueron similares en ambos grupos.

 

Discusión La incidencia de una contractura en flexión posterior a una artroplastia primaria de

rodilla varía del 1,4% al 17%.1-6,16 Mientras algunos reportes informan que la

situación no mejora con el tiempo,17-20 otros han demostrado una recuperación

progresiva y gradual con un tratamiento conservador adecuado.19,21-24 La

contractura en flexión preoperatoria es considerada el factor de riesgo más

importante para desarrollar una en el posoperatorio.5 Sin embargo, la evolución

natural de una nueva contractura en flexión posterior a un RTR aún no ha sido

estudiada exhaustivamente.

En este estudio, la incidencia de una nueva contractura en flexión posterior a un

RTR disminuyó del 14,4% al 0,3% (6 semanas y 1 año poscirugía,

respectivamente). En todos los pacientes del grupo de estudio, se resolvió la

contractura en flexión a menos de 5° para el año posoperatorio con tratamiento

conservador. A su vez, tanto el dolor como la función posoperatorios al año son

los mismos comparados con el grupo que no desarrolló una contractura en flexión,

según el KSS. Estos resultados sugieren que aquellas contracturas en flexión

detectadas en las primeras 6 semanas del posoperatorio no suelen obtener

resultados distintos al año de la cirugía, de acuerdo con el KSS, de las de aquellos

pacientes que no las desarrollaron, siempre y cuando se realice un tratamiento

conservador estricto y controlado.

Este estudio tiene ciertas limitaciones. La primera, el rango de movimiento fue

evaluado con un goniómetro. A pesar de que las mediciones radiográficas o el

análisis de la marcha pueden ser más exactos, Gogia y cols. demostraron que las

mediciones de la rodilla con goniómetros son igual de válidas y confiables.25 La

segunda limitación es la falta de seguimiento a largo plazo. Sin embargo, está

comprobado que el rango de movimiento tras un RTR no muestra importantes

mejorías después del año posoperatorio.26-29

En consecuencia, la decisión de fijar el punto de corte a los 12 meses de

seguimiento es improbable que repercuta en los resultados clínicos a largo plazo.

La tercera limitación es el análisis retrospectivo, a pesar de una base de datos

realizada en forma prospectiva. Con el objetivo de maximizar la comparabilidad de

los pacientes entre ambos grupos, los pacientes del grupo en estudio fueron

apareados con 2 pacientes del grupo control, según 4 variables reconocidas que

afectan el rango de movimiento posoperatorio: edad, sexo, índice de masa

corporal y rango de movimiento preoperatorio.5,16 A fin de asegurar la

imparcialidad de las muestras y disminuir los sesgos se excluyeron los pacientes

con diagnósticos preoperatorios que favorecen el desarrollo de una contractura en

flexión: deformidades postraumáticas y secuelas de artritis sépticas. Más bien, nos

enfocamos en pacientes con diagnóstico de osteoartrosis primaria, artritis

reumatoide y necrosis avascular. Los resultados posoperatorios no difieren en los

pacientes con estos diagnósticos.20,30,31 A su vez, para asegurar el

emparejamiento entre los grupos, se compararon un número de variables

preoperatorias, intraoperatorias y radiográficas. De todas las variables

controladas, solo la flexión del componente femoral mostró una diferencia

estadísticamente significativa. Faris y cols. han demostrado que el rango de

movimiento posoperatorio se ve afectado cuando la posición del componente

femoral se encuentra en más de 20º de flexión. De esta manera, la diferencia

angular promedio de ambos grupos (1,1º) observada es improbable que produzca

consecuencias clínicas relevantes.

La incidencia de una nueva contractura en flexión detectada a las 6 semanas

posoperatorias fue del 14,4%. Es ligeramente superior a la comunicada en la

literatura, pues nosotros consideramos contractura en flexión a toda aquella >5°.

Seleccionamos este valor, porque muchos autores encontraron fatiga muscular del

cuádriceps, dolor anterior de rodilla, alteración del patrón de marcha y disminución

de los puntajes de evaluación con una contractura en flexión >5º.1,5,8,9,19,30,34,35 Si

hubiéramos utilizado 10° como punto de corte, nuestra incidencia de contractura

en flexión a las 6 semanas y al año habría sido del 5,96% y 0%, respectivamente.

El segundo objetivo del estudio fue comparar la evolución de los pacientes que

desarrollaron una nueva contractura en flexión con aquellos que no la

desarrollaron. Encontramos una diferencia significativa en el KSS total y el rango

de movimiento, pero no en el KSS referido a las 6 semanas. Sin embargo, al año

de la cirugía, no se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos en la

extensión, el rango de movimiento, el KSS total y referido. A su vez, los pacientes

con una contractura en flexión a las 6 semanas tuvieron una mejoría y

recuperación notables entre la semana 6 y el cuarto mes posoperatorio.

Conclusión

El estudio demuestra que la mayoría de los pacientes que desarrollaron una nueva

contractura en flexión >5° tras un RTR (incidencia 14,4% a las 6 semanas)

recuperaron la extensión completa al año de la cirugía (incidencia 0,3%). A su vez,

la extensión de la rodilla, el KSS total, el KSS referido y el dolor al año

posoperatorio son equivalentes a los de los pacientes sin una contractura en

flexión posoperatoria.

 

Bibliografía

1. Ritter MA, Lutgring JD, Davis KE, Berend ME, Pierson JL, Meneghini RM. The

role of flexion contracture on outcomes in primary total knee arthroplasty. J

Arthroplasty 2007;22(8):1092-1096.

2. Goudie ST, Deakin AH, Ahmad A, Maheshwari R, Picard F. Flexion contracture

following primary total knee arthroplasty: risk factors and outcomes. Orthopedics

2011;34(12):e855-e859.

3. Lam LO, Swift S, Shakespeare D. Fixed flexion deformity and flexion after knee

arthroplasty. What happens in the first 12 months after surgery and can a poor

outcome be predicted? Knee 2003;10(2):181-185.

4. McPherson EJ, Cushner FD, Schiff CF, Friedman RJ. Natural history of

uncorrected flexion contractures following total knee arthroplasty. J Arthroplasty

1994;9(5):499-502.

5. Perry J. Pathologic gait. Instr Course Lect 1990;39:325-331.

6. Tew M, Forster IW. Effect of knee replacement on flexion deformity. J Bone Joint

Surg Br 1987;69(3):395-399.

7. Scuderi GR, Bourne RB, Noble PC, Benjamin JB, Lonner JH, Scott WN. The

new Knee Society Knee Scoring System. Clin Orthop Relat Res 2012;470(1):3-19.

8. Haas SB, Cook S, Beksac B. Minimally invasive total knee replacement through

a mini midvastus approach: a comparative study. Clin Orthop Relat Res

2004;(428):68-73.

9. Hollister AM, Jatana S, Singh AK, Sullivan WW, Lupichuk AG. The axes of

rotation of the knee. Clin Orthop Relat Res 1993;(290):259-268.

10. Olcott CW, Scott RD. A comparison of 4 intraoperative methods to determine

femoral component rotation during total knee arthroplasty. J Arthroplasty

2000;15(1):22-26.

11. Whiteside LA. Soft tissue balancing: the knee. J Arthroplasty 2002;17(4 Suppl

1):23-27.

12. Vulcano E, Gesell M, Esposito A, Ma Y, Memtsoudis SG, Gonzalez Della Valle

A. Aspirin for elective hip and knee arthroplasty: a multimodal thromboprophylaxis

protocol. Int Orthop 2012;36(10):1995-2002.

13. Quah C, Swamy G, Lewis J, Kendrew J, Badhe N. Fixed flexion deformity

following total knee arthroplasty. A prospective study of the natural history. Knee

2012;19(5):519-521.

14. Scranton PE, Jr. Management of knee pain and stiffness after total knee

arthroplasty. J Arthroplasty 2001;16(4):428-435.

15. Parvizi J, Tarity TD, Steinbeck MJ, Politi RG, Joshi A, Purtill JJ, et al.

Management of stiffness following total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am

2006;88(Suppl 4):175-181.

16. Kim J, Nelson CL, Lotke PA. Stiffness after total knee arthroplasty. Prevalence

of the complication and outcomes of revision. J Bone Joint Surg Am

2004;86(7):1479-1484.

17. Mitsuyasu H, Matsuda S, Miura H, Okazaki K, Fukagawa S, Iwamoto Y.

Flexion contracture persists if the contracture is more than 15 degrees at 3 months

after total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2011;26(4):639-643.

18. Schurman DJ, Parker JN, Ornstein D. Total condylar knee replacement. A

study of factors influencing range of motion as late as two years after arthroplasty.

J Bone Joint Surg Am 1985;67(7):1006-1014.

19. Firestone TP, Krackow KA, Davis JD,4th, Teeny SM, Hungerford DS. The

management of fixed flexion contractures during total knee arthroplasty. Clin

Orthop Relat Res 1992;(284):221-227.

20. Magit D, Wolff A, Sutton K, Medvecky MJ. Arthrofibrosis of the knee. J Am

Acad Orthop Surg 2007;15(11):682-694.

21. Aderinto J, Brenkel IJ, Chan P. Natural history of fixed flexion deformity

following total knee replacement: a prospective five-year study. J Bone Joint Surg

Br 2005;87(7):934-936.

22. Cheng K, Dashti H, McLeod G. Does flexion contracture continue to improve

up to five years after total knee arthroplasty? J Orthop Surg (Hong Kong)

2007;15(3):303-305.

23. Cheng K, Ridley D, Bird J, McLeod G. Patients with fixed flexion deformity after

total knee arthroplasty do just as well as those without: ten-year prospective data.

Int Orthop 2010;34(5):663-667.

24. Tanzer M, Miller J. The natural history of flexion contracture in total knee

arthroplasty. A prospective study. Clin Orthop Relat Res 1989;(248):129-134.

25. Gogia PP, Braatz JH, Rose SJ, Norton BJ. Reliability and validity of

goniometric measurements at the knee. Phys Ther 1987;67(2):192-195.

26. Rorabeck CH, Bourne RB, Lewis PL, Nott L. The Miller-Galante knee

prosthesis for the treatment of osteoarthrosis. A comparison of the results of partial

fixation with cement and fixation without any cement. J Bone Joint Surg Am

1993;75(3):402-408.

27. Malkani AL, Rand JA, Bryan RS, Wallrichs SL. Total knee arthroplasty with the

kinematic condylar prosthesis. A ten-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am

1995;77(3):423-431.

28. Insall JN, Hood RW, Flawn LB, Sullivan DJ. The total condylar knee prosthesis

in gonarthrosis. A five to nine-year follow-up of the first one hundred consecutive

replacements. J Bone Joint Surg Am 1983;65(5):619-628.

29. Shoji H, Solomonow M, Yoshino S, D'Ambrosia R, Dabezies E. Factors

affecting postoperative flexion in total knee arthroplasty. Orthopedics

1990;13(6):643-649.

30. Yoshino S, Shoji H, Komagamine M. Full flexion after total knee replacement in

rheumatoid arthritis. Int Orthop 1990;14(1):13-16.

31. Tew M, Forster IW, Wallace WA. Effect of total knee arthroplasty on maximal

flexion. Clin Orthop Relat Res 1989;(247):168-174.

32. Mehta S, Lotke PA. Impact of surgeon handedness and laterality on outcomes

of total knee arthroplasties: should right-handed surgeons do only right TKAs? Am

J Orthop (Belle Mead NJ) 2007;36(10):530-533.

33. Faris PM, Ritter MA, Keating EM. Sagittal plane positioning of the femoral

component in total knee arthroplasty. J Arthroplasty 1988;3(4):355-358.

34. Fehring TK, Odum SM, Griffin WL, McCoy TH, Masonis JL. Surgical treatment

of flexion contractures after total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2007;22(6 Suppl

2):62-66.

35. Perry J, Antonelli D, Ford W. Analysis of knee-joint forces during flexed-knee

stance. J Bone Joint Surg Am 1975;57(7):961-967.

36. Walton NP, Jahromi I, Dobson PJ, Angel KR, Lewis PL, Campbell DG.

Arthrofibrosis following total knee replacement; does therapeutic warfarin make a

difference? Knee 2005;12(2):103-106.

Figura 1. Match Pair (1/2)

 

 

Figura 2. Variables Preoperatorias

Figura 3. Variables Preoperatorias

Figura 4. •Variables Intraoperatorias

Figura 5. Postoperatorios

Figura 6. Extension POP