HISTORIA NATURAL DE PREECLAMPSIA Concepto: Sndrome de aparicin exclusiva durante la gestacin humana, con manifestaciones clnicas generalmente despus de la vigsima semana de gestacin, caracterizado por hipertensin, proteinuria y edema.PERIODO PREPATOGNICOAgente:Qumico endgeno: La preeclampsia secundaria al embarazo es causada por una placenta isqumica, debido a que existe una penetracin troboflastica insuficiente que da por consecuencia una musculatura uterina de menor dimetro y de mayor resistencia que disminuye el territorio de sustancias vasodilatadoras como la prostaciclina y xido ntrico. Adems la placenta libera a la circulacin factores hipertensgenos no conocidos, los cuales poseen propiedades cititxicas que daan el endotelio y aumenta su permeabilidad.Husped:Mujeres con actividad uterina y placentaria, o cuando es reciente la desaparicin de dicha actividad, es decir, entre la vigsima semana de gestacin y la primera semana despus del parto Edad: Es un hecho aceptado universalmente que la preeclamsia es casi privativa de las primigestas, aumentando el riesgo si la edad es mayor de los treinta aos. La enfermedad en primigrvidas se atribuye a una menor vascularizacin uterina, ya que se ha confirmado que el calibre de las arterias de las primigrvidas es menor que el de las multigrvidas. Ocupacin: No existe un dato objetivo que demuestre la relacin entre la ocupacin y el desarrollo de la entidad, sin embargo, se ha observado que en situaciones de estrs extrema han aumentado los problemas de hipertensin. Por lo que podramos decir que un empleo estresante podra ser un factor predisponente a preeclamsia. Estructura gentica: Se ha observado que la incidencia de trastornos hipertensivos es significativamente mayor en las hijas y nietas de mujeres que han presentado la entidad en sus embarazos, lo que indica factores genticos predisponentes, relacionados con los sistemas reguladores de la presin arterial, y que debido a las exigencias biolgicas del embarazo se pone de manifiesto una enfermedad que estaba latente y que tiene codificacin gentica que no se haba expresado. Estado nutricional: Es un hecho que la desnutricin aumenta el riesgo de contraer o presentar cualquier proceso patolgico, se relaciona con la poca ingesta de calcio. Hbitos y costumbres: Algunas formas de vida adoptadas por los individuos tienen gran influencia sobre la salud de los mismos, estas formas o hbitos que repercuten en la salud pueden ser conscientes o inconscientes, provenientes de una cultura errnea de salud. Tal es el consumo de tabaco, estudios realizados revelan que las mujeres fumadoras son ms propensas a desarrollar sndromes hipertensivos, aunando al riesgo si estas mujeres se encuentran embarazadas. El sedentarismo como estilo de vida se asocia como un factor de riesgo para el desarrollo de preeclamsia.Medio Ambiente: Ambiente fsico: El riesgo de hipertensin relacionada con el embarazo es mayor en las madres que viven a ms de 3,000 metros sobre el nivel del mar. El clima hmedo tropical es tambin factor que favorece el desarrollo de la entidad. Ambiente socioeconmico: Las posibilidades de presentar un cuadro hipertensivo durante el embarazo es muy elevado en grupos de muy bajo nivel socioeconmico, esto se asocia con el deficiente ingreso econmico de estas poblaciones que les impiden tener acceso a servicios de salud, contar con un control prenatal adecuado, llevar una dieta balanceada y desarrollar un nivel escolar que les permitan comprender la importancia del medio ambiente para un estado de salud. Ambiente cultural: La cultura de los individuos dictara de alguna manera los posibles trastornos de los que pueden ser susceptibles, ya que segn nuestro entorno adoptaremos formas de vida que se reflejaran en nuestro estado de salud. PERIODO PATOGENICOLocalizacin y multiplicacin del agente:En el embarazo se producen cambios morfolgicos en las arterias espirales que conforman el lecho plaquetario. Uno de ellos es la invasin troboflastica de la tnica media de las arterias, esto se desarrolla en dos fases. Durante el primer trimestre el segmento decidual de las arterias espirales sufre un proceso degenerativo de la tnica elstica interna y una denudacin de la musculatura lisa que posibilita la invasin del troboflasto. En el segundo trimestre la migracin troboflastica se extiende al segmento miometrial de las arterias espirales.En estas condiciones, los vasos se transforman, volvindose poco reactivas a las sustancias vasoconstrictoras como la angiotensina II, el tromboxano y las endotelinas.Alteraciones tisulares:En el embarazo preeclmtico la invasin troboflastica es defectuosa y solo se limita al segmento decidual, fallando la segunda fase de extensin del troboflasto al segmento miometrial de las arterias espirales, por esta razn, la estructura muscular de las arterias se conserva, siguiendo entonces una alta reactividad de las sustancias vasoactivas como el tromboxano y las endotelinas. Adems, en las arterias se muestra una anormalidad llamada aterosis, en la que se reduce su luz y se caracteriza por soluciones de continuidad en las clulas endoteliales, depsitos de plaquetas, trombos y murales y depsitos de fibrina.La concentracin de fibronectina subendotelial disminuye marcadamente, poniendo en mayor evidencia la extensin de la lesin en las clulas del endotelio de los vasos de la vellosidad fetal. Estas lesiones son ms pronunciadas en los segmentos miometrales, pero parecen tambin en los segmentos deciduales de las arterias espirales. En la preeclampsia existe una deficiencia de prostaciclina asociada a una activacin del tromboxano, que tiene una produccin tres veces mayor que el embarazo normal, y la prostaciclina equivale a la mitad que en el embarazo normal. Las lesiones descritas muestran una alteracin morfolgica, caracterizado por un defecto en la migracin troboflastica y una alteracin funcional, como la baja produccin de prostaciclina en el endotelio de la pared vascular.El endotelio vascular modifica la contractibilidad de la pared del musculo liso, relajndola o contrayndola segn el estado del vaso, mediante la accin de la prostaciclina, xido nitroso y endotelinas. Las endotelinas en la preeclamsia se encuentran en contracciones de una, dos o tres veces mayores que en los embarazos normales. Las endotelinas producen contracciones del musculo liso.HORIZONTE CLINICOManifestaciones clnicas inespecficasVasoespasmo: Antes de manifestarse el sndrome hay un vasoespasmo generalizado que origina mayor resistencia perifrica y total, as como la disminucin del volumen del plasma y del flujo sanguneo. Cuando ms prolongado es el vasoespasmo, mayores posibilidades de alteraciones anatomofisiolgicas concomitantes de los rganos maternos se presentaran, incluso con los consecuentes efectos adversos en el feto.Plaquetopenia: Una de las primeras evidencias que se tienen de esta entidad es una Plaquetopenia significativa que puede ocurrir antes de las manifestaciones clnicas del sndrome. Adems existe un aumento del tamao de las plaquetas que reflejan un aumento de la velocidad del recambio, aumento de las concentraciones plasmticas y del factor IV plaquetario, aumento de la serotonina y betatromboglobina, lo cual es indicativo de agregacin. Aumento exagerado de peso: Existe una gran variabilidad de las cifras de aumento durante la gestacin, pero puede aceptarse como un signo de alarma un incremento de peso del orden de 3 kg. por mes. Este fenmeno se atribuye a la retencin anormal de lquidos y procede a la aparicin de edema generalmente de miembros inferiores y/o parpados.Edema: En la preeclampsia hay una disminucin en la velocidad de filtracin glomerular, lo cual significa una menor oferta de sodio en los tbulos renales. El sodio y otros electrolitos se absorben a una velocidad usual del embarazo, la concentracin sangunea, el sodio y agua aumentada, se reduce la eliminacin urinaria y favorece la aparicin de edema.Vmitos y nauseas: Es comn que durante el embarazo se curse con estos sntomas, por esta razn estos sntomas no son determinantes para el diagnstico de la preeclampsia.Fatiga: La fatiga puede deberse al aumento exagerado de peso y a los cambios fisiolgicos que ocasiona el embarazo.Disnea: Durante el embarazo la caja torcica se eleva, ya que el tero la desplaza hacia arriba, por esta razn es comn que los gestantes realicen respiraciones con menos profundidad y mayor frecuencia, lo que en ocasiones les causa dificultad respiratoria.Manifestaciones clnicas especficas:Hipertensin arterial: Se produce un aumento de la T/A de 30 mmHg sistlica y de 15 mmHg diastlica, sobre las cifras previas del embarazo.Proteinuria: La proteinuria es el ltimo desarrollo de la preeclampsia, al parecer la magnitud de la proteinuria se relaciona con la gravedad del cuadro y puede llegar a valores de 10 gramos o ms en 24 horas. Disminucin de la funcin renal: En la orina hay presencia de leucocitos, glbulos rojos y cilindros de diferentes tipos. El metabolismo del cido rico se altera, valores de 4.5 mg/dl pueden considerarse diagnsticos de preeclamsia siempre que no se haya presentado un cuadro convulsivo, valores del orden de 6 mg/dl indica severidad del cuadro.Hemoconcentracin: Con el agravamiento de la hipertensin que resulta de un excesivo flujo de lquidos de los espacios intravascular al intracelular, el hematocrito puede elevarse hasta un 45% y la hemoglobina de 80 al 100%. Las protenas pueden aumentar hasta por encima de 6.5 g/dl y el volumen plasmtico muestra una disminucin progresiva.Sndrome de HELP: Una complicacin grave que puede desarrollarse antes del parto o en el postparto, y que parece en el 4-16% de las preeclmticas en el llamado sndrome de HELP, siglas que describen el cuadro hemolisis (H), enzimas elevadas (E) y Plaquetopenia (LP). Habitualmente se acompaa de dolor epigstrico, nuseas y vmitos.Estado crnico: Accidente cerebral vascular hemorrgico Desprendimiento de placenta Insuficiencia renal aguda Edema agudo de pulmn Sndrome de coagulacin intravascular determinadaDefecto o dao: Defecto cardiaco Disminucin de la funcin renal avanzadaMuerte:Cuando la preeclamsia progresa a eclampsia suele ser mortal. Ocupa el primer lugar de causas de mortalidad en nuestro pas, compartiendo el primer lugar con el aborto.NIVELES DE PREVENCIONPrevencin primariaPromocin a la salud:La promocin a la salud comprende acciones que se abocan a conservar la salud utilizando los recursos que existen a la disposicin del individuo, familia y comunidad. Estas acciones aumentaran la resistencia del individuo y crearan un ambiente favorable a la salud. Educacin medica Educacin sexual Planificacin familiar Educacin nutricional Programas de control de crecimiento y desarrollo postnatal Programas de saneamiento ambientalProteccin especfica: Control prenatal: El control prenatal adecuado y peridico, permite identificar factores de riesgo para intentar la prevencin, el diagnstico temprano y un manejo oportuno del cuadro Ejercicio: Realizar ejercicio con regularidad favorecer la circulacin general, oxigenndose mejor las clulas y evitando la acumulacin de estrs. Participacin de las gestantes en grupos de enseanza y apoyo, en los que obtendrn conocimientos sobre las caractersticas fsicas y emocionales de una mujer embarazada, para que de esta manera se logre comprender mejor la etapa por la que se transcurre. Dieta: La suplementacin con calcio. La dosis de calcio que se utiliza es de 2 gramos diarios por va oral a partir de la vigsima semana de gestacin. Medio ambiente: Durante la etapa de gestacin es fundamental evitar la exposicin a agentes txicos como los de la contaminacin ambiental; adems de un ambiente laboral libre de tensiones excesivas que lleguen a alterar su estado de nimo y la llevan a un incremento en la tensin arterial, estos factores deben tomarse con mas precaucin cuando existen antecedentes de cardiopatas.Prevencin SecundariaDiagnostico PrecozLa asistencia mdica peridica durante el embarazo ofrece la ventaja de realizar un diagnstico temprano y un manejo teraputico eficaz. En los mtodos diagnsticos utilizados para la preeclampsia encontramos: Prueba de giro positivo: Se practica entre la vigesimoctava trigesimosegunda semana de gestacin, en la que se valora la presin arterial. La prueba es positiva si hay un aumento de 20 mmHg en la presin diastlica, o un aumento de 15 a 30 mmHg de la presin sistlica, est en relacin a las cifras habituales de la usuaria. Examen general de orina: Revela presencia de leucocitos, glbulos rojos y cilindros de diferente tipo. Es necesario examinar muestras de orina de 24 horas, ya que existe una disminucin en la funcin renal que se hace evidente cuando se miden depuraciones de insulina, creatinina y cido rico. El metabolismo del cido rico se altera si no existe enfermedad renal asociada o una convulsin reciente, valores de 4-5 mg/dl pueden considerarse diagnstico de preeclampsia. Valores del orden de 6 mg/dl indican mayor severidad del cuadro. La preeclampsia produce oliguria con orina concentrada y albuminuria, que puede alcanzar valores de 10 g/L. o incluso 40 g/L. Biometra hemtica: El hematocrito puede elevarse hasta 45% y la hemoglobina del 80 al 100% por arriba de los niveles normales. En el sedimento se observa un aumento enorme de los cilindros de hasta 3 millones, eritrocitos 10 millones y leucocitos 7 millones. Las protenas totales pueden aumentar por encima de 6.5 g/dl y el volumen plasmtico muestra una disminucin progresiva que se hace ms marcada cuanto ms grave sea el cuadro de hipertensin proteinrica gestacional, puede llegar a 10 gramos o ms de 24 horas.Tratamiento oportuno:La teraputica de la preeclampsia consiste en reposo en cama. Las mujeres que presentan sntomas leves de la enfermedad pueden permanecer en el hogar o seguir las prescripciones del mdico como pacientes externas.El plan de tratamiento incluye:1. Restriccin de actividad, que incluye reposo en cama y abstinencia sexual.2. Mediciones diarias de proteinuria con tiras reactivas.3. Toma de la presin arterial diariamente,4. Visitas al mdico 2 veces por semana, incluye toma de la frecuencia cardiaca fetal y peso de la gestante.5. La ingestin de una dieta balanceada y la disminucin del sodio es indispensable en el tratamiento.En caso de que la paciente no responda con rapidez a las prescripciones de la teraputica en el hogar se recomienda la hospitalizacin. Los cuidados mdicos de la preeclampsia se dirigen a:1. Control de las cifras tensionales maternas, la tensin arterial se mide cada 4 horas.2. Diariamente se efectan pruebas de protenas en orina con tiras reactivas.3. Se realiza estudios de depuracin de creatinina y el contenido total de protenas 2 veces por semana.4. Al ingreso se determina la funcin heptica, cido rico, electrolitos y albumina srica, adems de efectuarse estudios de coagulacin.No suelen administrarse medicamentos hipertensivos a menos que la tensin arterial diastlica sobrepase los 100 mmHg y la edad gestacional sea menos de 28 semanas. La valoracin del estado fetal se realiza mediante un ultrasonido seriado y prueba sin esfuerzo y de estimulacin con oxitocina cada semana. Pueden emplearse corticoesteroides para acelerar la maduracin pulmonar, si se cree que el parto puede ocurrir en los prximos dos o siete das.Cuando los sntomas de la preeclampsia se agravan, el tratamiento tiene como finalidad prevenir la eclampsia.1. Prevenir convulsiones2. Controlar la tensin arterial3. Iniciar el partoSi el embarazo ha progresado ms all de las 28 semanas y se dispone de una sala de cuidados intensivos neonatales el tratamiento de eleccin es el parto, si la gestacin se encuentra entre las 24 y 28 semanas ser probable la aparicin de complicaciones maternas, asfixia o desprendimiento prematuro de la placenta que impedirn el tratamiento conservador.La mayora de los investigadores de la materia recomiendan la administracin de anticonvulsivos a todas las pacientes en trabajo de parto con preeclampsia o edema. El frmaco elegido debe ser seguro tanto para la madre como para el feto; el sulfato magnesio es un medicamente eficaz y seguro, la fenitoina es un anticonvulsivo excelente, pero no se ha estudiado bien en el embarazo, el diazepam produce arritmias, depresin respiratoria e hipotona.Suelen administrarse frmacos antihipertensivos si la presin diastlica excede de 110 mmHg, la finalidad es conservar la presin diastlica en lmites de 90-100 mmHg. Los frmacos ms utilizados son: hidralacina, diaxoxido, nitropusiato sdico, trimetofn y nitroglicerina.Prevencin terciariaLimitacin del dao:Cuando la preeclampsia ha avanzado hasta un estadio donde sus sntomas son graves, el tratamiento de eleccin es el parto. En este caso la finalidad del tratamiento es detener el proceso patolgico y evitar mayores complicaciones a la gestante y el producto; en caso de esperarse un producto antes de las 36 semanas de gestacin, se debe de asegurar a la gestante un centro de cuidados especializados para que cuente con asistencia neonatal adecuada. Si la edad es entre 24-28 semanas, se debe inducir el trabajo de parto con supositorios de prostaglandina. Est indicada una prueba de trabajo de parto en las usuarias, pero si en un tiempo de 4-6 horas no hay borramiento ni dilatacin del cuello uterino se efecta cesrea.En caso de que los sntomas sean graves y el producto se espera prematuro y adems existe dilatacin mnima del cuello, se realiza cesrea sin la prueba de trabajo de parto o transoperatorio se administran lquidos intravenosos como dextrosa al 5% o Hartman a dosis de 125 a 250 ml por hora. De ser necesaria la utilizacin de anestesia por bloqueo epidural, esta debe de realizarse con mucha precaucin, valorando las condiciones de la usuaria y la frecuencia cardiaca fetal. De no estar conformes con los resultados de los criterios, el anestesilogo optara por la anestesia general.Despus del nacimiento del producto podrn emplearse diurticos para favorecer la salida de lquidos. En caso de usuaria cuyos sntomas de preeclampsia sean leves, podr abandonar el tratamiento con anticonvulsionantes siempre y cuando presente diuresis y tensin arterial normal de 8 a 12 horas despus del parto.Rehabilitacin:En la etapa de rehabilitacin la meta es lograr la incorporacin de la usuaria a su medio ambiente familiar, laboral y social, hasta donde sus capacidades lo permitan. En la preeclampsia la rehabilitacin es relativamente rpida, ya que la enfermedad remite completamente con el parto, esto sucede a ms tardar a las 6 semanas del suceso, siempre y cuando la usuaria no tenga antecedentes de hipertensin arterial o insuficiencia renal.El ejercicio es una de las actividades ms importantes para la rehabilitacin de la usuaria, ya que deber incorporar a su vida normal, por lo que deber iniciar con ejercicios moderados mientras se encuentre en cama recuperndose del parto o la cesrea, posteriormente iniciara con ejercicios de caminata en casa y en cuanto su salud lo permita, fuera de ella, esto le ayudara a relajarse y a liberar el estrs.Si la usuaria pertenece a alguna agrupacin social o religiosa, es importante iniciar con sus actividades previas a la enfermedad, lo que permitir una satisfaccin espiritual que redundara en un bienestar fsico. Es necesario que la usuaria cuente con el apoyo familiar durante la etapa de rehabilitacin, ya que es comn que despus del parto se cruce por un periodo de depresin, que en las condiciones de la usuaria podran retrasar su recuperacin. Por esto es necesario informar a la familia los acontecimientos que sucedern y la forma de apoyo emocional que pueden brindar a la usuaria.En el caso de que el parto o cesara se haya presentado antes de las 28 semanas, es necesario orientar a la usuaria acerca de los posibles problemas que pudiera presentar el producto, as como la posibilidad de que esta no puede ser viable. De ser necesario, se deber brindar el apoyo psicolgico de un especialista.