NAVARRO MEDINA XIOMARA ROSMERYHISTORIA CLINICA

I. DATOS GENERALES

Hospital:HOSPITAL MATERNO INFANTIL EL CARMENLugar: HUANCAYOServicio:GINECOLOGIA 6Fecha: 15-05-2014

II. ECTOSCOPIAPaciente mujer de aproximadamente 50 aos, en posicin sentada activa, leptosmica, en aparente regular estado general, en aparente regular estado de hidratacin, en aparente regular estado de nutricin, con fascies dolorosa, con va perifrica permeable en antebrazo izquierdo.

III. ANAMNESIS: DIRECTA

1. FILIACIN

Nombres y Apellidos: Contreras Huerta Mara Lourdes.Edad:51 aos. .Fecha de Nacimiento:09 - 05 - 1964Sexo: M( ) F( X )Raza:Blanca.Estado Civil:Soltera.Religin:Catlica.Ocupacin:Ama de casaGrado de Instruccin: Secundaria completa.Idioma: Espaol.Lugar de Nacimiento: Provincia de Junn, departamento de Junn.Lugar de procedencia:Provincia de Huancayo, Junn.Domicilio Actual: Av. Huancavelica 105.Persona Responsable:Lucero Vlchez ContrerasFecha y Hora de Ingreso:14-05-2014/10:30 horasForma de Ingreso:Consultorio externoFecha y Hora de Historia Clnica: 15-05-2014/13 horas

2. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de Enfermedad: 2 dasForma de inicio: brusco ( ) sbito ( ) insidioso ( X )Curso de la enfermedad: progresivo ( ) intermitente ( ) estacionario ( X ) Signos y Sntomas Principales:Sangrado vaginalDolor en hipogastrio

Relato Cronolgico de la enfermedad:

Mujer de 50 aos refiere que su enfermedad empez hace 2 das.Paciente refiere que el da 13 de mayo, por la tarde se puso a cargar objetos pesados (balones de gas vacos y movi abundante tierra con una pala). Luego de lo mencionado, le comenz a doler el hipocondrio derecho en una intensidad 3/10, de tipo opresivo, como si fuera por cansancio, con irradiacin a espalda (zona lumbar) del mismo lado, que mejora al tomar infusin de organo y no toma ningn medicamento.Por la noche, paciente va al bao a miccionar y nota sangre (rojo rutilante) en la taza del bao; la paciente no le toma importancia. Se acuesta para dormir, el dolor empeora si se coloca de costado as que duerme de espalda.Al da siguiente, a la 1 de la maana, despierta al sentir una secrecin vaginal abundante que luego comprueba que es sangre roja rutilante, sin mal olor y sin secreciones agregadas; el dolor se localiza en hipogastrio de intensidad 6/10 de tipo opresivo (como si pesara esa zona), irradiado a ambos flancos, se coloca 2 toallas higinicas hasta las 8 horas del mismo da. Preocupada porque no paraba el sangrado vaginal, la paciente acude a consultorio externo de este nosocomio para luego ser internada en el servicio de ginecologa.

3. FUNCIONES BIOLGICAS

Apetito: ConservadoSed: ConservadaSueo: DisminuidoOrina: ConservadoDeposicin: ConservadoVariacin de peso: Peso anterior: 51 kg Peso Actual: 50 kg

4. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES.A Antecedentes Personales Generales

Vivienda: Rstica, de adobe, con un piso y tres habitaciones. Dos dormitorios y una cocina, con luz, sin agua ni desage por lo que usa un silo para hacer sus deposiciones.Alimentacin.Desayuno: Lugar: Casa. Hora: 7:00 horas. Men Habitual: Pan con queso o mantequilla y avena. Nutriente predomnate: Carbohidratos.Almuerzo. Lugar: Casa. Hora: 13:00 horas. Men Habitual: Men completo (Sopa, segundo, y agua). Nutriente predomnate: Carbohidratos.Cena: Lugar: Casa. Hora: 19:00 horas. Men Habitual: Sopa o segundo ms una bebida. Nutriente predomnate: Carbohidratos.Frecuencia de consumo de grasas por semana: 3 a 4 veces.Frecuencia de consumo de verduras: Diario.Frecuencia de consumo de carnes por semana: 3 a 4 veces.Crianza de animales: perro.Fauna nociva: moscas, araas. Viajes en los ltimos 6 meses: viajes a la Merded - Chanchamayo.Deporte y ejercicios: ninguno.Hbitos nocivos:Alcohol: No.Tabaco: No fuma.T: No.Caf: No.Aj: No.Txicos: No consume.Historia ocupacional: Vendedora en tienda de abarrotes, personal de limpieza en Essalud, Asistente en una empresa de encomiendas.Ocupacin actual:Ama de casa.Hbitos higinicos: bao interdiario, cambio de ropa diarioIngreso mensual: actualmente no presenta ingresos.Actividades recreativas: ninguna.Diagnstico Socioeconmico: Clase Baja.

.B Personales FisiolgicosPrenatales: No refiereNatales: Tipo de parto: Eutsico (X) Distsico ( )Atencin del Parto: mdico ( ) obstetra ( ) enfermera ( ) partera(X)Lugar: En casa.Desarrollo Psicomotor: Edad que empez a dar sus primeros pasos: No refiere.Edad en que se sent: No refiere.Edad en que se inici la denticin: No refiere.Edad en que pronuncio las primeras palabras: No refiere.Edad en que comenz su control de esfnteres: No refiere.Vacunacin e inmunizaciones: No refiere

Desarrollo Sexual:Edad de la aparicin de los vellos pubianos y axilares:13 aosEdad en que cambi el timbre de voz: No refiere.Actividad Sexual: Edad de inicio: 17 aos Parejas: Refiere una pareja aparentemente sana.Frecuencia: Cada 15 a 20 dias.Parejas: 3Alteraciones: Ninguna.

Antecedentes Obsttricos:Menarquia: 13 aos. Rgimen catamenial: N de das: 27 28 dias.Duracin del ciclo: 6 - 7 dias FUR: 20 febrero 2015Alteraciones: Ninguna.

G. 5 P. 4 0 1 3Nmero de gestaciones: 5.Nmero de partos a trmino: 4.Nmero de partos prematuros: 0.Nmero de abortos: 1.Nmero de hijos vivos: 3.Nmero de cesreas: 0.Otros: Ninguno.

Menopausia(edad, sintomatologa): Paciente tuvo su ltima regla en febrero del 2015, refiere que se le eleva la temperatura corporal y manifiesta sentirse anciana.Papanicolau, citologa vaginal(resultados): Hace 5 aos, no recibi los resultados del examen.

.C PatolgicosEnfermedades de la Infancia: sarampin y varicela.Enfermedades de la Adolescencia: Diagnostico de fibroma y mioma uterino hace 22 aos.Enfermedades de la Adultez y recientes: Litiasis vesicular.Alergia: ninguna.Transfusiones:niega.Cirugas Previas:Colescistectomia el 2002.Traumatismos:Ruptura de piezas dentarias tras un accidente de trnsito el en 2009.Hospitalizaciones:El 2002 tras su operacin de Colescistectomia, permaneciendo hospitalizada por una semana.Medicinas de usos frecuentes: Ibuprofeno, que se automedicaba, lo tomaba cada vez que le dolan los dientes.

.D Familiares

Padre: Vive ( ) Fallecimiento ( X ) Edad: 30 aos.Enfermedades: Alcolismo.Causa de muerte: Cirrosis heptica.Madre: Vive ( ) Fallecimiento ( X ) Edad: 53 aos.Enfermedades: HTA.Causa de muerte: No refiere.Hermanos:Nmero ( 6 )Viven ( 4 ) Fallecidos ( 2 )Enfermedades: Bronquitis, HTA.Causa de muertes: Neumona.Esposo: Vive ( ) Fallecimiento ( X ) Edad: 49 aos. (2013)Enfermedades: Aparentemente sao.Causa de muerte: Accidente de trnsito.Hijos: Nmero ( 5 )Viven ( 3 ): 2 varones y 1 mujer. Fallecidos ( 2 )Enfermedades: Aparentemente sanos (hijos), migraa (hija).Causa muertes: Aborto.Amistades: Aparentemente sanos.

5. REVISIN ANAMNESICA POR APARATOS Y SISTEMAS

Cabeza: Refiere mareos. no refiere cefalea, nauseas, ni presencia de masas.Piel y anexos: no refiere prurito, ictericia, ni alopecia.Ojos:. No refiere disminucin de agudeza visual, oculalgia, ni fotofobia.Odos: No refiere otalgia, hipoacusia, otorrea, tinitus ni prurito.Nariz: No refiere obstruccin nasal, epistaxis, anosmia, cacosmia, dolor, prurito ni rinorreaBoca: No refiere gingivorragia, ni halitosis.Garganta: No refiere odinofagia, afona, ni disfona.Cuello: No refiere dolor, torticolis, rigidez ni presencia de masas.Respiratorio: No refiere disnea, cianosis ni hemoptisis.Cardiovascular: No refiere dolor retro esternal, ni palpitaciones,.Gastrointestinal: Refiere epigastralgia. No refiere nauseas, vmitos, hematemesis, anorexia, bulimia, diarrea, estreimiento, ni melenasGenitourinario: No refiere dolor lumbar, fiebre, disuria, polaquiuria, nicturia, edema palpebral, ni goteo terminal.Endocrino: No refiere temblor, intolerancia al frio ni al calor, aumento de peso, ni taquicardia.Locomotor: No refiere artralgia, inflamacin articular ni limitacin de movimientos.Neuromuscular: No refiere dolor lumbar, mareos, alteracin de la conciencia, ni convulsiones.Psiquitrico: Refiere alteraciones del sueo y llanto constante.

IV. EXAMEN FSICO 1.- EXAMEN GENERAL:

Funciones Vitales:

Temperatura: 37.2 CPulso: Radial, 71 pulsaciones por minuto, de buena amplexacin, duro, elstico, simtrico en ambos miembros superiores.F.C. : 72 por minuto.P.A: 100/60 PAM: 73F.R: 20 por minutoPeso: 50 kgTalla :1,49IMC:22,52 Kg/m2

Estado General: Regular.Estado de Hidratacin: Regular.Estado Nutricional: Regular.Actitud y posicin: Sentado activo.Conciencia:LcidoOrientado en tiempo, espacio y persona.Tipo de Constitucin: Leptosmico.

Piel y faneras :

Piel: blanca, tibia, hidratada, hmeda y elasticidad conservadas, no presenta cianosis ni ictericia. No presenta lesiones primarias. Presenta una cicatriz queloide de unos 4 x 0.2 cm en fosa iliaca derecha.Cabello: negro, de distribucin uniforme, de cantidad adecuada, de textura lisa y delgado, con regular implantacin, con buena higiene.Uas en manos: Lecho ungueal plido, forma adecuada, de llenado capilar de 2 segundos, de superficie lisa, con brillo conservado, de consistencia dura, con estras longitudinales, con buena higiene.Uas en pies: Lecho ungueal plido, forma adecuada, de superficie lisa, con brillo conservado, de consistencia dura, con estras longitudinales, con buena higiene. Vello: vello corporal de poca cantidad y de distribucin de acuerdo al sexo.T.C.S.C: Disminuido, de distribucin homognea. No presenta edemas.Sistema Linftico, Adenopatas: no se evidencia adenopatas en ganglios occipitales, cervicales, submaxilares , supraclaviculares, ganglios axilares, epitrocleares e inguinales.Sistema Osteoarticular:Motilidad de las articulaciones: Articulaciones simtricas y de forma conservada.Marcha:sin alteraciones.Signos inflamatorios articulares: ningunoSistema muscular:Trofismo: conservadoMasas musculares: ausentesTono muscular: conservadoTumoraciones: ausentesFibrilaciones:ausentes

Examen Fsico Regional

Cabeza: normoceflica, simtrica, inexistencia de lesiones en piel y cuero cabelludo,no se palpan nodulaciones, sin hundimientos craneanos, sin edema y sin movimientos involuntarios.Cara:1 Frente: Amplia, de tamao adecuado, con presencia de arrugas.Cejas: De color negro, simtricas, de regular implantacin, en poca cantidady de distribucin uniforme.

2. Ojos:Prpados: Simtricos, sin edema, con movilidad conservada.Pestaas: simtricas, buena implantacin, en regular cantidad.Conjuntiva bulbar: no pterigin.Escleras: sucias, sin presencia de lesiones. Crneas: no presenta halo senil.Pupilas: circulares, isocricas, reactivas a la luz, con reflejo consensual y de acomodacin.

3. Nariz: Piramidal, con fosas nasales permeables, mucosa nasal rosadahmedas y sin secreciones.

4. Oreja: Simtricas, de tamao adecuado, permeables, en regular estado de higiene

5. Boca: Labios: Simtricos, delgados, rosados, hidratados, con motilidad conservada y sin alteraciones.Cavidad Bucal: Mucosa oral plida, hidratada, hmeda, con paladar adecuado. Dientes: Ausencia de piezas dentales. Uso de prtesis dental. Lengua: Normoglosa, rosada e hidratada.Orofaringe: No congestiva, eutrfica. Faringe: De color rosa, hmeda y sin secreciones

6. Cuello:Simtrico, de posicin central, de un tamao de 12 cm, delgado, y con motilidad conservada.

Trax:1. Aparato respiratorio:

Inspeccin: a) Esttica. Pared torcica: Sin alteraciones. Simetra: Trax simtrico, no abombamiento del hemitrax. Deformacin: Ninguna. Glndulas mamarias: Simetra: Simtricas. Nevos: Ausentes. Vello cutneo: No evidenciado. Tejidos blandos: Sin alteraciones. Circulacin colateral ausente. Sin alteraciones estructurales. Sin edema. Ingurgitacin yugular ausente.

b) Dinmica. Movimiento respiratorio: Respiracin sin alteraciones. F. R.: 20 respiraciones por minuto. Tipo de respiracin: costo abdominal. Amplitud: Simtrica. Ritmo: Rtmica. Tirajes: No evidenciados. Expansin y elasticidad: Conservada.

Palpacin: Piel tibia, sin dolor a la compresin. Expansibilidad y elasticidad: Disminuida. Resistencia: Conservada y sin alteraciones. No se palpan masas.

Percusin: Sonoridad Pulmonar: Presenta matidez en ambos campos pulmonares.

Auscultacin:Murmullo vesicular conservado y pasa por ambos hemitrax, no se auscultan ruidos agregados.

2. Aparato cardiovascular:

Inspeccin de la regin precordial: Deformaciones: Ninguna. Circulacin colateral: Ausente. Choque de punta: No visible no cianosis, ni otros movimientos pulstiles.

Palpacin: Choque de punta: no palpable. No se palpan otros movimientos pulstiles, frmitos o thrills, ni roces.

Percusin: Diferida.

Auscultacin: Ruidos cardiacos normales, rtmicos y de buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. FC: 72/min. Frotes pericrdicos: No. Ruidos cardiacos: Disminuidos, S1 y S2. Intensidad: 3/4. Ritmo: Rtmico. Frecuencia Cardiaca: 72 pulsaciones / min. Ruidos cardiacos agregados: Ausentes. Soplos: ausentes, no Thrills.

EXAMEN DE REGIN EPIGASTRICA. Inspeccin: Latido artico no evidenciable. Palpacin: Latido artico no palpable. EXAMEN DE PULSO ARTERIAL Y OTROS. En la arteria radial: Frecuencia: 71 pulsaciones por minuto. Ritmo: Rtmico. Amplitud: Conservada. Dureza: Conservada. Elasticidad: Conservada. Sincronismo: Sin alteraciones. Otros: Carotideo: Palpables y sin alteraciones. Humeral: Palpables y sin alteraciones. Femoral: Palpables y sin alteraciones. Poplteo: Palpables y sin alteraciones. Pedio: Palpables y sin alteraciones. Tibial Posterior: Palpables y sin alteraciones.

EXAMEN DE CUELLO. Pulso carotideo: 71 puls. /min. Circulacin colateral: Ausente. Ingurgitacin Yugular: Ausente.

EXAMEN DE EXTREMIDADES. Presencia de vrices: Ausentes.

3. Abdomen:

Inspeccin: Plano, mvil a la respiracin, sin lesiones, sin tumoraciones, ni circulacin colateral, cicatriz umbilical central, sin alteraciones. Auscultacin: Ruidos hidroaereos presentes de 5 por minuto con tono e intensidad normal. No borborignos Palpacin: Tibio, blando, depresible, no se palpa hernias, no tumoraciones, ni eventraciones. Puntos dolorosos: Murphy (-) y mc burney (-). Signo de Blumberg negativo, signo del tempano negativo y signo de la oleada negativo. No doloroso a la palpacin superficial ni profunda, no se evidencia visceromegalia. Percusin: Diferida.

4. Genitourinario:

Inspeccin: No se evidencia retracciones ni abovedamientos. Auscultacin: No se auscultan soplos. Palpacin: Punto renoureteral medio(-) y superior(-). Rin y vejiga no palpable. Percusin: Puo percusin negativa bilateral.

5. Sistema Nervioso:

Estado de concienciaDe acuerdo a la evaluacin basada en la escala de Glasgow, se tiene un paciente consciente con una puntuacin de 15/15.Examen mental-Orientacin: el paciente est orientada en tiempo, espacio y persona.-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente.-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente reaccionaria de manera lgica y adecuada.-Clculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas, segn su nivel de escolaridad sin dificultades.-Informacin general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja informacin adecuada sobre datos generales, como nombre del presidente actual y acontecimientos recientes. -Abstraccin: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de diferentes objetos y situaciones.-Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde con los acontecimientos presentes en la consulta. Se encuentra en estado de afliccin a consecuencia de su enfermedad.-Percepcin: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones, alucinaciones o delusiones.SensibilidadSensibilidad superficial: -Tctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.-Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.-Trmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos corporales.Sensibilidad profunda:-Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en miembros superiores e inferiores. -Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteracin en miembros superiores e inferiores.-Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos.

Lenguaje (FASIA): Lenguaje oral: Expresin: Articulacin correcta de las palabras Comprensin: Comprende lo que quiere expresar, y lo que se le expresa. Lenguaje escrito: Lectura: Lee peridicos con normalidad. Escritura: Realizado, sin dificultad.

Evaluacin de pares cranealesI PAR CRANEAL: El paciente logra reconocer olores como el alcohol. No hay presencia de hiper ni hipoanosmia.II PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la luz positivos. Reflejo de acomodacin presente normal. Agudeza visual para los colores normal.III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados, apertura palpebral adecuada, pupilas isocricas y reflejo de acomodacin y fotomotor conservados.IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejo fotomotor.V PAR CRANEAL: Se encuentra una adecuada sensibilidad a nivel del rostro.VI PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales.VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviacin de la comisura labial , el paciente es capaz de silbar y soplar, as como de flexionar la cabeza, y hacer mmicas como elevar las cejas, fruncir el ceo, cerrar los parpados y abrir la boca. VIII PAR CRANEAL: Funcin coclear y funcin vestibular sin alteraciones.IX PAR CRANEAL: Salivacin ante un estmulo conservada.X PAR CRANEAL: El paciente presenta una adecuada calidad y articulacin de la voz, el reflejo farngeo esta conservado y la vula no presenta desviacion.XI PAR CRANEAL: Rotacin de la cabeza contra la resistencia de la mano del examinador adecuada; es capaz de encojer los hombros y no presenta desviaciones de la cabeza hacia ninguno de los lados. XII PAR CRANEAL: la lengua es simtrica, se conservan sus movimientos y la prueba de fuerza muscular es positiva.

IMPRESIN DIAGNSTICA:

DX. SINDROMICODX. NOSOLOGICO DX. ETIOLOGICO

Sndrome de dolor abdominal bajo

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA)

D/C miomatosis uterina D/C hiperplasia endometrialD/C atrofia endometrial

D/C AMILOIDOSISEn la peri ypost menopausiaLas causas de hemorragia uterina son en orden de frecuencia: atrofia endometrial, plipos, cncer e hiperplasia.

HematolgicasDesrdenes de coagulacin (von Willebrand)HemofiliaTrastornos hepticos y renales

EndocrinasSndrome de ovario poliqusticoHiperprolactinemiaHipotiroidismoTumores productores de andrgenosHiperplasia adrenal del adultoDisfuncin hipotlamo hipofisiariaLesin hipotlamo hipofisiaria

PLAN DE TRABAJO:

HEMATOLOGICO: HEMOGRAMA COMPLETO, EVALUAR RECUENTO LEUCOCITARIO, HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO ERITROCITARIO, GRUPO SANGUNEO Y FACTOR RH.

BIOQUMICO: GLUCOSA SRICA, CREATININA, UREA,. EXAMEN DE ORINA

INMUNOLGICO: ---

MICROBIOLGICO:

IMGENES: Ecografa Transvaginal

PATOLOGIA: PAP

PLAN DE TRATAMIENTO:

Dieta completa, lquidos a voluntadCloruro de Sodio 0,9%Sulfato ferrosoOmeprazol 40mg EV c/24hControl de funciones vitales

14/05/201519 horas

PA 90/60T 37,2FC: 70FR: 20

S: Paciente refiere aumento de dolor, adems refiere que durante ese da haba usado 5 paos y que el sangrado continuaba. O: Presenta palidez en piel y mucosas. Dolor en hipogastrio.A: P: