historia clínica y valores normales
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Universidad Autonoma De Chihuahua Exodoncia Por Omar Rubio y Hugo ReyesTRANSCRIPT
DRA ROS A M. CAMPOSH U G O R E Y E S
O M A R R , M O R A L E S
EXODONCIA I
VALORACIÓN PREOPERATORIA
HISTORIA
CLÍNICA
Requisitos básicos para la elaboración de un diagnostico correcto:
INTRODUCCIÓN
El conocimiento de los factores y leyes que rigen la oclusión.
Técnicas adecuadas para el análisis funcional del sistema estomatognático
Es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes.
No. EXPEDIENTE______
NOMBRE_______________________________________________ FECHA_________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO_______________________________ LUGAR DE NACIMIENTO_______________________________ EDAD__________ SEXO__________ ESTADO CIVIL____________________ OCUPACIÓN______________________ DOMICILIO________________________________________________ TELÉFONO______________________________ FAMILIAR MAS CERCANO Y/O
RESPONSABLE__________________________
FICHA DE IDENTIFICACION
Presencia o ausencia de enfermedades familiares de importancia para el diagnostico de la enfermedad actual o lo ponga en riesgo de sufrir enfermedades en el futuro.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARE
S
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Alimentación:
CalidadCantidad: abundante, regular, escasa, nula.Frecuencia: numero de comidasPredominio: carne, pescado, pollo, frutas,
verduras, cereales, leche, huevos, harinas, agua,refrescos, (proteínas, carbohidratos, lípidos).IntoleranciaAlergias
Ejercicio: frecuencia, tipo.
Situación personal: ambiente familiar,
causas de estrés, tensión.
Tiempo libre:
Inmunizaciones: edad, reacciones, dosis, fecha de administración de:
DTP: polio, difteria, tos ferina, y toxoide tetanico.Influenza: gripeNeumococoHepatitis BSarampiónRubéola
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Menarca, ciclos, días, dismenorrea/eumenorreaUltima menstruaciónInicio de la vida sexual activa:Partos: vaginal, fórceps o cesárea, Abortos: edad a la que ocurrióFecha de último parto:
MenopausiaAnticonceptivosPapanicolauExploración mamaria
ANTECEDENTES
PERSONALES PATOLOGICOS
PATOLÓGICOS
FIEBRE DE HENO
TUBERCULOSIS
FIEBRE REUMÁTICA
Complicación tardía que puede afectar cualquier parte del organismo, siendo el principal órgano afectado
el corazón.
FIEBRE ESCARLATA
Enfermedad infecciosa, aguda y febril producida por el Streptococcus pyogenes
•Soplo al corazón
•Enfermedad cardiaca
•Infarto al corazón
ANGINA DE PECHO
Dolor localizado en el área retroesternal, ocasionado por insuficiente aporte de sangre (oxígeno) a las células del músculo del corazón.
Hipertensión Hipotensión
incremento continuo de las cifras de la presión sanguínea en las arterias
Baja-anormal
ANEMIA
Concentración baja de hemoglobina en la sangre
ARTRITIS
Inflamación o desgaste de una articulación
Sangrado al toser Moretones
en la piel
Hemorragias frecuentes
Que preguntar?Ha notado algún dolor o
rigidez en músculos, cuello o espalda?
Puede vestirse, subir o bajar escaleras sin
dificultad?
Consecuencias:Dolor Incapacidad Funcional
Reumatitis.Dolor en articulaciones, músculos y huesos.
Dolor de cabeza frecuente
Tensión muscular hombros,
cuello, cuero
cabelludo y mandíbula
Estrés, depresión, ansiedad, traumatismo craneal,
sostener cabeza y cuello en una posición
anormal.
Infección cerebral como meningitis o abscesoTumor cerebralHidrocefaliaProblemas con los vasos sanguíneosSeudotumor cerebralPresión arterial muy altaAfeccion bucal
Enfermedades venéreas
Vida sexual activa
Anticonceptivos
Cuenta con información de ETS
Higiene personal
Consulta periódica al médico especialista para exámenes genitourinarios de control
Insulina es una hormona producida por el páncreas para controlar el azúcar en la sangre.
Sintomas:
DIABETES
Sangrar mucho después de lesión o un accidente. Sangrar por las rodillas, tobillos y codos. La hemorragia en las articulaciones provoca dolor y, cuando no se trata, puede conducir a artritis.
HEMOFILIA
TX PSIQUIATRICO
Problemas intestinales
• Evacuacion• Frecuencia• Heces• Duracion • Infecciones bacterianas,
víricas o por parásito• Medicamentos (como
antiácidos que contengan magnesio, o antibióticos)
• Síndrome del intestino irritable
Dieta
PADECIMIENTO
ACTUAL
1. Inicio2. Evolución3. Estado actual
Signos SíntomasLocalizaciónCantidadCalidadTiempos: duración, frecuencia, inicio
Intensidad
Dolor: Difuso: no tiene punto localizado.
Lacerante, ardoroso, urente, cólicoDuración: segundos, minutos, u horas.Frecuencia: cuantas veces se presenta en un lapso.
Exacerbación: aumenta conAtenuantes: disminuye conPeriodicidad: cada cuando le da el dolor?
INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
Cabeza:Cefaleas, mareos, síncopeHipermetropia: no ve de cercaMiopía: no ve de lejosDiplopia: visión dobleEpifora: lagrimeo excesivoFotofobia: dolor o molestias la luzSecrecion de ojos serosaAcusia: sorderaHipoacusia: disminución de la agudeza
auditivaTinitus: silbatos o pitidosSecreciones de oídosAnosmia: no distingue oloresHiposnmia: agudeza olfativa
Epistaxis: hemorragia nasal, uni o bilateral, anterior o posterior
Rinorrea: secreción nasal acuosa, mucosa o mucopurulenta
SinusitisUlceraciones en la mucosa oralHalitosis Disfonia: cambio de tono de voz
Afonia: perdida o disminución de la voz
Odinofagia: dolor para tragar
Disfagia: dificultad para tragar líquidos o sólidos
Dolor de ATMDolor al mover el cuelloAumento de volumen
PRESIÓN ARTERIALValores normales:Adulto: 120-80 mmHg
Alteraciones :HipertensiónHipotensión
SIGNOS VITALES
Valores normales:Adulto: 12 a 20 respiraciones por
minuto.
Taquipnea respiracion muy rapida y superficial
Bradipnea lentitud anormal de la respiracion
Disnea Dificultad esfuerzo para respirar
FRECUENCIA RESPIRATORIA
VALORES NORMALES:Adulto: 60-100 lpm.Niños: 104-120 lpm.
TaquicardiaBradicardia
PULSO
Resultado del equilibrio entre la producción y la eliminación de calor
VALOR NORMAL: 36.5- 37°C
TEMPERATURA
Peso: Parámetro clínico para evaluar el estado de nutrición, cantidad de tejido adiposo.
PESO
EXPLORACIÓN CLÍNICA
1. Exploración Extraoral
2. Exploración Intraoral
Simetrías y Asimetrías faciales
GANGLIOS LINFÁTICO. ADENOPATÌAS
EXPLORACIÓN DE LA ATM
EXPLORACIÓN INTRAORAL
LABIOS
VESTIBULO BUCAL
PALADAR
PALADAR
LENGUA
LENGUA
PISO DE LA BOCA
INSPECCIÓN DENTAL
ODONTOGRAMA
Es una representación anatómica o esquemática de los dientes, organizados por cuadrantes , y sobre los que se señalan las patologías y/o tratamientos con los que llega el paciente
EXPLORACIÓN PERIODONTAL
El examen general de orina (EGO) es una prueba de gran importancia para el clínico y para el paciente mismo.
El análisis de orina realizado en el laboratorio clínico, puede proporcionar una información amplia, variada y útil del riñón de un individuo y de las enfermedades sistémicas que pueden afectar este órgano excreto.
UREA: compuesto químico e incoloro resultado final del metabolismo de proteínas. (2.5%).
Sus niveles normales son de 10 a 40 mg/dl.creatinina: es el producto de desecho del metabolismo
normal de los músculos que se produce muy constante.
Nm. Hombres 0.7-1.3 mg/dl.Mujeres:0.5-1.2mg/dl.
PRUEBAS DE URÉA
Resultado de la descomposición de purinas los niveles dependen de la ingesta y producción endógena de 250 a 650mg/dia.
ACIDO ÚRICO
Pigmento biliar de color amarillo anaranjadoAumenta en enfermedades en vías biliares.SirrosisCálculosHepatitisVesícula biliar
BILIRRUBINA
Es la cantidad de glucosa en muestra de orina y si hay presencia se denomina glucosuria.
Valor de 0-15mg/dl.Puede deberse a diabetes
GLUCOSA
Estas pruebas abarcan colesterol total, proteína total y diversos electrolitos en el cuerpo, como sodio, potasio, cloro y muchos otros.El resto de las pruebas examina los químicos que ayudan a que el hígado y el riñón descompongan diversas sustancias.
Es el 52,8-66,6 % de las proteínas totales, es decir, la principal proteína del suero y sus valores normales en g/100 ml están comprendidos entre:— 2,9 y 5,5 en recién nacidos.— 3,8 y 5,5 en niños.— 3,3 y 6,1 en hombres.— 2,7 y 5,6 en mujeres.
ALBUMINA
Su tiempo es de: 12 a 14 seg.Tromboplastina:25 a 35 seg.
PROTROMBINA
Tiempo de protombina internacional es de 0.8 a 1.2
BIOMETRÍA HEMÁTICA
BIOMETRÍA HEMÁTICA
Proporciona información sobre parámetros relacionados con
cada tipo de célula sanguinea
Mide la cantidad de todos los
diferentes tipos de células en la
sangre
Es una de las pruebas de sangre más comúnmente solicitadas por los
médicos
Formula Roja: Determina parámetros relacionados con el eritrocito y plaquetas.
FÓRMULA ROJA
FÓRMULA ROJA
• Conteo Eritrocitario ( Eri ) mm3
• Hemoglobina ( Hb) - g/dl • Hematocrito ( Ht) - %
ANEMIA VCM HCM
ANEMIA Macrocítica + Hipercromica +
ANEMIA Normocítica Normocromica
ANEMIA Microcítica – Hipocromica –
Cromia cantidad de Hb Macro/Normo/Micro Tamaño del GR
SEXO # ERITROCITOS
HEMATOCRITO HEMOGLOBINA
HOMBRE 5,5/m(10)6 47% 16 g/dl
MUJER 4,8/ m(10)6 42% 14 g/dl
VALORES NORMALES FR
PLAQUETAS 300,000 mm3
Formula Blanca: Determina parámetros relacionados con los leucocitos.
FÓRMULA BLANCA
FÓRMULA BLANCA
• Numero de leucocitos – mm3
• Recuento diferencial: % de las diferentes variedades de leucocitos
# LEUCOCITOS
# Disminuido Leucopenia
# Aumentado Leucocitosis
VALORES NORMALES FB
Tipo Celular Numero Celular Porcentaje
Neutrofilos 4,500 59%
Bandas 220 3.0 %
Segmentados 4,300 56%
Linfocitos 2,500 34%
Monocitos 300 4.0%
Eosinofilos 200 2.7%
Basófilos 40 0.5%
Leucos-totales 7,500 (4,500 -11,000 )
100%