historia clinica y examen mental

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTAL

Presentado por: Ps. David V.G.

26/11/2013

Ps. David Vilchez Galarza

Ps. Clinico y Ocupacional

Historia Clínica y Examen Mental

La historia clínica y el examen del estado mental constituyen las bases del proceso de elaboración del diagnóstico.

Proporcionan un marco de referencia para aproximarnos a los diversos fenómenos psicopatológicos, ordenarlos, clasificarlos y describirlos, con el fin de hacer un estudio completo de la anamnesis del sujeto y evaluar su condición actual.

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Historia Clínica

Es principalmente una anamnesis , es decir, una serie de datos biográficos acerca de la historia de desarrollo biológico , psicológico y social de un sujeto particular.

En pocas palabras, la historia clínica intenta responder a la pregunta ¿Cómo se convirtió este paciente en la persona que veo ante mí ahora?

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Historia Clínica

El orden en el cual serán cubiertas las variadas áreas depende de las molestias actuales, la forma como el paciente las relata al clínico y las propias preferencias del clínico

No existe una pauta universal para realizar el examen mental y registrar la Historia Clínica. El modelo que se propone a continuación intenta cubrir las principales áreas de desarrollo.

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1. Identificación

Nombre Edad Ocupación Estado civil Dirección Procedencia Escolaridad Lateralidad

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2. Anamnesis

Fuente de información.

Molestia principal.

Enfermedad actual: antecedentes y desarrollo de los síntomas.

Enfermedades anteriores.

Historia Personal.

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Historia personal

Primera Infancia (hasta los 10 años).

Segunda Infancia (desde los 10 años hasta el final de la adolescencia).

Edad Adulta (desde adultez temprana en adelante).

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Examen Mental

Es una recolección de datos que evalúan el estado mental del paciente, desde el modelo médico-psicológico.

Está orientado a detectar signos y síntomas en un determinado sujeto en un momento dado.

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Características del Examen Mental

Es directivo: el examen es guiado netamente por el entrevistador (psiquiatra – psicólogo).

Está constituido por un formato de preguntas estándar.

Los fenómenos que se observan y registran están siempre contenidos en un compendio de psicopatología.

El examen mental es un proceso descriptivo y no explicativo

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Pauta de Examen Mental

1- Descripción General:

Apariencia y conducta iniciales.

Actitud ante el examinador.

Reacción del entrevistador al paciente (contratransferencia).

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Conciencia

- Se debe indagar si estamos frente a un paciente lúcido o si se observan alteraciones psicopatológicas de la conciencia

- Alteraciones Cuantitativas

-Alteraciones Cualitativas

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Psicomotricidad

Resulta muy importante en la descripción semiológica del paciente, ya que es la expresión final de una serie de instancias psicológicas que nos hablan del sujeto en profundidad.

Nos da la información por ejemplo, de los instintos, la voluntad, estado de ánimo actual; además expresa rasgos de la personalidad y el modo de percibir el mundo y relacionarse con él. (En términos de una visión general, por supuesto).

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Psicomotricidad

Algunas alteraciones: hipocinesia-hipercinesia, hipomimia, rigidez, estereotipias, flexibilidad cérea, estupor catatónico, negativismo, entre otros.

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Lenguaje

Detectar sus anormalidades. Identificar si hay lenguaje notificativo, comunicativo o indicativo

Algunas alteraciones: bradilalia-taquilalia; verborreico-logorreico; trastornos del lenguaje escrito (alexias, hemialexias); trastornos del lenguaje hablado (afasias); neologismos, etc.

Cabe destacar que el lenguaje puede ser un indicador del nivel intelectual del paciente.

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Pensamiento

Las alteraciones del pensamiento se estudian a partir del discurso del paciente, es decir , a partir de su lenguaje. Puede estar alterado en 4 dimensiones fundamentales.

a) Curso o Estructura: Continuidad del pensamiento en cuanto a los principios lógicos que subyacen al discurso y a su orientación finalística (“hilo conductor”) . Ej: pensamiento laxo, incoherente, disgregado, jergafasia.

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Pensamiento

b) Velocidad: Taquipsiquia-bradipsiquia; ideofugalidad, fuga de ideas.

c) Contenido: Por ejemplo, ideas sobrevaloradas y delirio.( en todas sus formas y temáticas). Importante en el contenido es indagar la presencia de ideas suicidas.

d) Control: Por ejemplo, obsesiones, fobias, pseudo obsesiones.

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Afectividad

Se puede utilizar la percepción subjetiva del examinador (describiendo y no interpretando) o bien preguntando directamente al paciente.

Algunas alteraciones de la afectividad: euforia-disforia; anhedonia, paratimias, ambivalencia afectiva, irritabilidad, labilidad afectiva, miedo, etc.

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Sensopercepción

a) Trastornos cuantitativos:

- Aceleración de la percepción (ej: Manías).

- Retardo de la percepción (ej: Depresión).

- Intensificación de la percepción o hiperestesia (ej: Efecto de la marihuana).

- Debilitamiento de la percepción.(ej: Depresión).

b) Trastornos cualitativos: Ilusiones, alucinaciones

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Alteraciones de los ritmos vitales

Ciclo sueño-vigilia: Disomnias y Parasomnias

Ciclo Menstrual: Indagar sobre la regularidad de éste

Deseo Sexual: Normal, aumentado o disminuído. Disfunciones Sexuales (en cualquier fase)

Apetito y Conducta Alimentaria

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Juicio

Para evaluar las alteraciones presentes en el sentido de realidad del paciente

a) Juicio Social

b) Conciencia de Enfermedad

- Sin conciencia de enfermedad

- Conciencia de enfermedad

- Noción de enfermedad

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Funciones Corticales Superiores

Es un apartado distinto al resto del examen mental. Son preguntas más formales y estructuradas, generalmente provenientes de test psicológicos de inteligencia. Sirve principalmente para:

1- Distinguir entre cuadros orgánicos cerebrales y enfermedades psicógenas.

2- Estimar la inteligencia en pacientes que se sospecha de deficiencia mental.

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Evaluación Estructural

No se incluye siempre en el examen mental, pero resulta útil para evaluar la personalidad desde una perspectiva estructural-psicodinámica. Incluye:

- Estilos defensivos predominantes.

- Integración de identidad.

- Juicio de realidad.

- Vínculo y relaciones objetales.

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Estudios diagnósticos diferidos

Si la información recopilada es insuficiente como para formular un diagnóstico, se deben complementar los datos con fuentes adicionales.

- Realizar interconsultas: principalmente con médicos y otros profesionales de la salud, para realizar exámenes físicos, exámenes especializados y de laboratorio.

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Estudios diagnósticos diferidos

- Test psicológicos (realizados por psicólogos).

- Entrevistas adicionales con el paciente.

- Entrevistas con miembros de la familia, amigos, compañeros de trabajo,

asistente social, para obtener un diagnostico socio-familiar.

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Diagnóstico Multiaxial

Eje I: Trastornos clínicos.

Eje II: Trastornos de la personalidad, retraso mental.

Eje III: Trastornos médicos generales.

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.

Eje V: valoración global del funcionamiento.

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