*HISTORIA CLÍNICA*HISTORIA CLÍNICA*REGISTROS DE ENFERMERÍA*REGISTROS DE ENFERMERÍA

*PASE DE GUARDIA*PASE DE GUARDIA*RELACIONAMIENTO CON EL *RELACIONAMIENTO CON EL

USUARIO Y EQUIPO DE SALUDUSUARIO Y EQUIPO DE SALUD*COMPROMISO DEL PERSONAL *COMPROMISO DEL PERSONAL

DE ENFERMERÍADE ENFERMERÍA

Lic. en Enf. Javier Bentancor GiménezLic. en Enf. Javier Bentancor Giménez

Departamento de EnfermeríaDepartamento de Enfermería

Asociación Médica de San JoséAsociación Médica de San José

25 y 26 de Junio de 200825 y 26 de Junio de 2008

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

• La Historia Clínica es un documento médico-La Historia Clínica es un documento médico-legal, donde se registran las razones por las que legal, donde se registran las razones por las que el paciente requirió asistencia médica, asistencia el paciente requirió asistencia médica, asistencia de enfermería, pruebas diagnósticas, diagnóstico de enfermería, pruebas diagnósticas, diagnóstico médico, tratamiento, etc.médico, tratamiento, etc.

• Es un informe Es un informe continuocontinuo de la asistencia sanitaria de la asistencia sanitaria del usuario.del usuario.

• La Historia Clínica bien documentada es la mejor La Historia Clínica bien documentada es la mejor defensa del personal de enfermería frente a defensa del personal de enfermería frente a cualquier pleito por alegación de mala práctica o cualquier pleito por alegación de mala práctica o negligencia.negligencia.

• Es el elemento esencial de acreditación Es el elemento esencial de acreditación por parte del equipo de salud de su por parte del equipo de salud de su conducta con el paciente en todo conducta con el paciente en todo momento.momento.

• Refleja toda la información relacionada Refleja toda la información relacionada con la asistencia dispensada al usuario.con la asistencia dispensada al usuario.

• Convertida en prueba material por Convertida en prueba material por orden del juez, es el testimonio más orden del juez, es el testimonio más objetivo de la calidad o de la falta de objetivo de la calidad o de la falta de calidad del trabajo del equipo de salud.calidad del trabajo del equipo de salud.

HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA cont.cont.

• Documento de acceso limitado.Documento de acceso limitado.• Elemento de prueba.Elemento de prueba.• Testimonio documental de ratificación- veracidad Testimonio documental de ratificación- veracidad

de actos clínicos y conducta profesional.de actos clínicos y conducta profesional.• Instrumento de dictamen pericial.Instrumento de dictamen pericial.• Confidencialidad.Confidencialidad.• Seguridad.Seguridad.• Disponibilidad.Disponibilidad.• Unicidad.Unicidad.• Legibilidad.Legibilidad.

HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA Características …Características …

1.1. Veracidad. (delito de falsedad documental)Veracidad. (delito de falsedad documental)2.2. Exactitud.Exactitud.3.3. Rigurosidad técnica de los registros: Rigurosidad técnica de los registros:

• criterios objetivoscriterios objetivos• científicoscientíficos• respetuosa respetuosa • sin afirmaciones hirientes para: usuario, otro sin afirmaciones hirientes para: usuario, otro

profesional, la institución.profesional, la institución.4.4. Simultánea y coetánea con la asistencia prestada al Simultánea y coetánea con la asistencia prestada al

paciente.paciente.5.5. Completa (datos suficientes y sintéticos)Completa (datos suficientes y sintéticos)6.6. Identificación del personal. (nombre, apellido, rúbrica y Identificación del personal. (nombre, apellido, rúbrica y

número de funcionario) número de funcionario) LEGIBLELEGIBLE

HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA Requisitos …Requisitos …

• El personal de enfermería, debe comunicar la El personal de enfermería, debe comunicar la información sobre los pacientes de forma: información sobre los pacientes de forma: – exacta exacta – completa completa – eficazeficaz

• La utilización de principios básicos para la La utilización de principios básicos para la correcta y completa realización de los registros correcta y completa realización de los registros y los informes, mejora la calidad de asistencia y los informes, mejora la calidad de asistencia de enfermería en forma segura y eficaz.de enfermería en forma segura y eficaz.

(indicación telefónica)(indicación telefónica)

REGISTROS DE ENFERMERÍAREGISTROS DE ENFERMERÍA

REGISTROS DE ENFERMERÍAREGISTROS DE ENFERMERÍA

• Es la documentación escrita completa, Es la documentación escrita completa, exacta de los acontecimientos, las exacta de los acontecimientos, las necesidades, asistencias al usuario y los necesidades, asistencias al usuario y los resultados de las actuaciones de resultados de las actuaciones de enfermería. enfermería.

• Sirven como base legal para comprobar Sirven como base legal para comprobar que la asistencia de enfermería sea que la asistencia de enfermería sea realizada según las normas aceptadas realizada según las normas aceptadas para la práctica de enfermería.para la práctica de enfermería.

NORMAS PARA LOS REGISTROS NORMAS PARA LOS REGISTROS DE ENFERMERÍADE ENFERMERÍA

• 1. Debe ser objetiva.1. Debe ser objetiva.• 2. No usar bueno, adecuado regular o malo.2. No usar bueno, adecuado regular o malo.• 3. Debe ser fiable.3. Debe ser fiable.• 4. No utilizar abreviaturas o símbolos. 4. No utilizar abreviaturas o símbolos. • 5. Usar ortografía correcta.5. Usar ortografía correcta.• 6. Debe ser firmado (no compartido). 6. Debe ser firmado (no compartido). • 7. Debe ser concisa.7. Debe ser concisa.• 8. Debe ser actualizado.8. Debe ser actualizado.• 9. Debe estar bien ordenado.9. Debe estar bien ordenado.• 10. Debe ser confidencial.10. Debe ser confidencial.• 11. No usar corrector.11. No usar corrector.• 12. No tachar (registrar “error de anotación”, y firmar).12. No tachar (registrar “error de anotación”, y firmar).• 13. Debe de escribirse con tinta azul o negra.13. Debe de escribirse con tinta azul o negra.• 14. No dejar espacio entre un registro y otro.14. No dejar espacio entre un registro y otro.• 15. 15. Letra legible.Letra legible.

REGISTROS DE REGISTROS DE ENFERMERÍAENFERMERÍA

• ObjetivaObjetiva:: Información descriptiva y objetiva. Información descriptiva y objetiva.

• ExactaExacta:: Fiable. Fiable.

• ConcisaConcisa: : Breve, evitar palabras innecesarias.Breve, evitar palabras innecesarias.

• ActualizadaActualizada:: Actual y exacta. Actual y exacta.

• OrganizadaOrganizada:: Formato y orden lógico. Formato y orden lógico.

• ConfidencialidadConfidencialidad: : Ética, secreto profesional.Ética, secreto profesional.

• Completa Completa

CALIDADCALIDAD

PASE DE GUARDIAPASE DE GUARDIA

• Continuidad del cuidado enfermeroContinuidad del cuidado enfermero..

• 5-10 minutos antes en el servicio.5-10 minutos antes en el servicio.

• Uniformado.Uniformado.

• Respeto del tiempo del compañero.Respeto del tiempo del compañero.

• Organizo y priorizo la información a pasar.Organizo y priorizo la información a pasar.

• Ayuda memoria.Ayuda memoria.

RELACIONAMIENTO CON EL USUARIO Y RELACIONAMIENTO CON EL USUARIO Y EQUIPO DE SALUDEQUIPO DE SALUD

• Distancia “óptima”.Distancia “óptima”.• Barrera: “personal de salud – usuario”.Barrera: “personal de salud – usuario”.• Afable.Afable.• Cordial.Cordial.• Distante.Distante.• Síndrome de Burnt-Out.Síndrome de Burnt-Out.• Capacidad de escucha.Capacidad de escucha.• Sensible.Sensible.• Respetuoso.Respetuoso.• HumanoHumano..

COMUNICACIÓNCOMUNICACIÓN

EMISOREMISOR RECEPTORRECEPTORMENSAJE

Constituye un componente Constituye un componente claveclave en la relación con el en la relación con el usuario y equipo de salud.usuario y equipo de salud.

• Modelos de enfermería de: Peplau, Modelos de enfermería de: Peplau, Orem, Roy: “Consideran que el Orem, Roy: “Consideran que el establecimiento de una comunicación establecimiento de una comunicación abierta y oportuna entre personal de abierta y oportuna entre personal de enfermería y usuarios es el punto enfermería y usuarios es el punto clave de una efectiva atención de clave de una efectiva atención de enfermería”.enfermería”.

COMUNICACIÓNCOMUNICACIÓN

• Corresponde al 70 % de toda la información que podemos transmitir a otra persona.

• Es la parte de la comunicación más fiable para el interlocutor.

• Debemos adecuar nuestros mensajes a las circunstancias del paciente.

• Es recíproco.

COMUNICACIÓN NO VERBALCOMUNICACIÓN NO VERBAL

• Mirada (contacto ocular).• Movimiento de los ojos.• Humedecimiento ocular.• Dilatación pupilar.• Sonrisa.• Depresión de la comisura bucal.• Contracciones de los músculos faciales.• Abrir la boca sin hablar.• Postura del cuerpo: rigidez, flacidez.• Posición de los brazos.• Movimiento continuo.• Encogimiento de hombros.

COMUNICACIÓN NO VERBALCOMUNICACIÓN NO VERBAL

¿ESCUCHAR?¿ESCUCHAR?

Estimula la Estimula la confianzaconfianza

ClarificaClarifica CooperaCoopera

Unifica Unifica criterioscriterios

Tomar Tomar decisionesdecisiones

Reduce Reduce tensióntensión

EnseñaEnseñaEvita Evita

problemasproblemas

Da Da seguridadseguridad

Ayuda a Ayuda a pensarpensar

COMPROMISO DE ENFERMERÍACOMPROMISO DE ENFERMERÍA

• Del análisis sistemático de la evolución de la Del análisis sistemático de la evolución de la situación de salud, podemos ver que:situación de salud, podemos ver que:– Los procesos asistenciales están centrados en la Los procesos asistenciales están centrados en la

enfermedad y no en la persona que la padece.enfermedad y no en la persona que la padece.– La formación del equipo de salud está orientada La formación del equipo de salud está orientada

hacia la adquisición de la competencia científica hacia la adquisición de la competencia científica y técnica, y no a la competencia emocional y y técnica, y no a la competencia emocional y racional.racional.

– No existe la necesaria armonía entre: la No existe la necesaria armonía entre: la ciencia, la tecnología y la atención humana ciencia, la tecnología y la atención humana personalizada.personalizada.

PREGUNTARNOS…PREGUNTARNOS…• ¿Cuál es el rol de Enfermería?

• ¿Cuál es el compromiso?

• ¿Cuál es el real significado de “cuidar”?

• ¿Cuáles son las expectativas de nuestros pacientes?

• ¿Entendemos la humanización de la asistencia?

ENFERMERÍA AFIRMA QUE:ENFERMERÍA AFIRMA QUE:

• Nuestra principal función es dar o administrar cuidados integrales a la

persona.

• ¿Qué sucede en realidad?

• ¿Existe coherencia entre la teoría y la realidad?

• ¿Qué nos impide cumplir con esta premisa?

• Modelo de atención asistencial.Modelo de atención asistencial.• Alta tecnología médica.Alta tecnología médica.• Medicina super especializada.Medicina super especializada.• Factores económicos.Factores económicos.• Factores socio-culturales.Factores socio-culturales.• Relacionamiento entre los distintos Relacionamiento entre los distintos

integrantes del E. de S.integrantes del E. de S.• Comunicación médico-paciente.Comunicación médico-paciente.• Sobrecarga y condiciones de trabajo.Sobrecarga y condiciones de trabajo.• Falta de incentivos y reconocimientos a los Falta de incentivos y reconocimientos a los

esfuerzos de los trabajadores de la salud.esfuerzos de los trabajadores de la salud.

¿EN QUÉ Y CON QUIÉN ¿EN QUÉ Y CON QUIÉN DEBEMOS COMPROMETERNOS DEBEMOS COMPROMETERNOS

LOS ENFERMEROS?LOS ENFERMEROS?

• Con el paciente que cuido.

• Con su familia.

• Con mis compañeros de trabajo.

• Con nuestra tarea de cada día.

• Con la institución.

• El cuidado enfermero exige que asumamos el compromiso de descubrir a la persona.

• Evitar “cosificarla”.

• Evitar convertirla en el caso clínico.

• Conocer a la persona, sus necesidades y expectativas, sus opiniones y deseos.

• Implica comunicarse con la persona, sólo así lograremos “cuidar”.

• Los enfermeros trabajamos con el “material” más Los enfermeros trabajamos con el “material” más valioso que es el ser humano, que cuando valioso que es el ser humano, que cuando necesita ser cuidado se transforma en: frágil, necesita ser cuidado se transforma en: frágil, sensible, vulnerable.sensible, vulnerable.

• Enfermería requiere: Enfermería requiere: – ConocimientosConocimientos– DestrezaDestreza– SensibilidadSensibilidad– CreatividadCreatividad– DelicadezaDelicadeza– Calidez humanaCalidez humana– CompromisoCompromiso– CompetenciaCompetencia

NUESTRO NUESTRO OBJETIVOOBJETIVO EL USUARIOEL USUARIO

•Trabajo en equipo.Trabajo en equipo.

•Relacionamiento con los compañeros.Relacionamiento con los compañeros.

•Relacionamiento con el superior.Relacionamiento con el superior.

•Cumplimiento de técnicas y procedimientos.Cumplimiento de técnicas y procedimientos.

•Cuidar los equipos de trabajo. Cuidar los equipos de trabajo.

•Cumplimiento de normas y protocolos Cumplimiento de normas y protocolos institucionales.institucionales.

•Consulta oportuna. (interés por aprender)Consulta oportuna. (interés por aprender)

CUIDADO HUMANIZADOCUIDADO HUMANIZADO• Tratar a las personas de la forma que me gustaría o Tratar a las personas de la forma que me gustaría o

desearía ser tratado.desearía ser tratado.• Respetar la personalidad de cada uno.Respetar la personalidad de cada uno.• Aceptar al individuo como es y no como nos Aceptar al individuo como es y no como nos

imaginamos que debería ser.imaginamos que debería ser.• Esforzarse por conocer y comprender a cada ser Esforzarse por conocer y comprender a cada ser

humano.humano.• Adoptar la amabilidad como forma de conducta.Adoptar la amabilidad como forma de conducta.• Estar informado de manera de poder brindar Estar informado de manera de poder brindar

correcta información.correcta información.

RECORDAR:RECORDAR:• Las relaciones humanas adquieren un valor Las relaciones humanas adquieren un valor

preponderante en cualquier tarea que se preponderante en cualquier tarea que se cumpla en los servicios de salud.cumpla en los servicios de salud.

• Si logramos “llegar” a la persona, ubicarnos Si logramos “llegar” a la persona, ubicarnos por un momento en su lugar, identificar sus por un momento en su lugar, identificar sus necesidades, encontraremos la clave para necesidades, encontraremos la clave para que nuestros cuidados puedan ser realmente que nuestros cuidados puedan ser realmente integrales, humanizados para nuestros integrales, humanizados para nuestros pacientes y más gratificantes para nosotros. pacientes y más gratificantes para nosotros.

GRACIAS!!!!GRACIAS!!!!