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7/27/2019 HISTORIA CLINICA PEDIATRICA no 5 ap digestivo.docx

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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

HOSPITAL: Abel Gilbert Pontn

SERVICIO: Pediatra

SALA: Escolares

CAMA: #43

NOMBRE DEL INTERROGADOR:NATHALY LPEZ HURTADO

FECHA DE INGRESO: 31/julio/2013 HORA DE INGRESO: 3:10 am

FECHA DE HC: 1/Agosto/2013

1.-DATOS DE FILIACIN

NOMBRE: Lidia Saavedra MoncadaEDAD: 11 aos

FECHA DE NACIMIENTO: 27/marzo/2002

SEXO: Femenino

RAZA: Mestizo

RELIGION: ninguna

ESCOLARIDAD: 7mo de bsico

LUGAR DE NACIMIENTO: Guayaquil

LUGAR DE RESIDENCIA: Guayaquil

LUGAR DE PROCEDENCIA: Guayaquil

DIRECCION DOMICILIARIA: 26 y la P

NOMBRE DEL ACOMPAANTE:Narcisa Primo Bazurto

RELACIN CON EL PACIENTE: Abuela materna

EDAD: 52 aos

DIRECCION DOMICILIARIA: 26 y la P

INSTRUCCIN: Primaria completa

RELIGION: ninguna

TELEFONO DE REFERENCIA: 0981447946

2.-MOTIVO DE CONSULTA

Dolor en fosa ilaca derecha.

3.-EVOLUCIN DE ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenino de 11 aos de edad con cuadro clnico de 8 das de evolucin y 1 da de

hospitalizacin caracterizado por dolor en fosa ilaca derecha que se irradia a fosa iliaca izquierda, de

inicio sbito, intermitente, escala intensidad 10/10, sin sntomas acompaantes. Al primer da deevolucin la paciente fue llevada a servicios de urgencias del Hospital Abel Gilbert Pontn donde le


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recetaron paracetamol, no refiere dosis, y fue enviada a casa. Present aparente mejora. Alrededor de las

3pm del sexto da de evolucin retorna el dolor presentando las mismas caractersticas. Fue llevada

nuevamente al servicio de urgencias donde se valor punto doloroso de McBurney y signo de psoas con

resultados positivos. Se realiz hemograma completo, ecografa abdominal y radiografa simple de

abdomen. 12 horas despus fue ingresada a este hospital donde se inici tratamiento antibitico conceftriaxona 500mg I.V cada 8 horas. Adems de ranitidina 50mg I.V cada 8 horas.

Actualmente la paciente se encuentra estable, sin dolor, con conservacin del apetito y del estado general.

EMUNTORIOS

HECES:No ha realizado deposiciones durante tiempo de hospitalizacin. Deposiciones normales antes

del ingreso.

ORINA:Normal.

4.-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

PRENATALES

EMBARAZO: nico a trmino (38 semanas)

CONTROLADO: Si

INICIO DEL CONTROL: Al 1er mes de gestacin

LUGAR DEL CONTROL: Hospital gineco-obsttrico Enrique C. Sotomayor

PROFESIONAL QUE CONTROL EMBARAZO: No refiere

IMUNIZACIONES DURANTE EMBARAZO: Si, 2 dosis.

VACUNA ANTITETNICA 1D 5to mes de gestacin

2D 7to mes de gestacin

EVOLUCIN: Normal

ENFERMEDADES INTERCURRENTES:No refiere

EXPOSICIN A RADIACIN:No refiere

ECOGRAFIAS DURANTE EL EMBARAZO: 3, no refiere mes de gestacin.

OBSTETRICOSNUMERO DE HIJOS: 1/3

PRIMIGESTA O MULTIPARA: Primigesta

TIPO DE PARTO: Cesrea, no refiere motivo.

LUGAR DEL PARTO: Hospital gineco-obsttrico Enrique C. Sotomayor

TRABAJO DE PARTO: No refiere

TRABAJO INDUCIDO:No refiere

USO DE ANESTESIA: No refiere

USO DE INSTRUMENTOS:No refiere

EXPULSIVO: --


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PERINATALESPOSTNATALES

LLANTO:No refiere

COLORACIN:No refiere

ALIMENTACIN:No refiere tiempo de inicio de lactancia materna. Lactancia materna exclusiva hastalos 3 meses. Lactancia artificial hasta 1 ao de edad.

ABLACTACIN: 3 meses

INTEGRACIN A LA MESA FAMILIAR: 3 meses

ALIMENTACIN ACTUAL: Normoprotica.

INMUNIZACIONES: Esquema de vacunas completo segn la abuela.

INMUNIZACONES

BCG

1D 24 horas de nacido, peso mayor de 2500gr. 1R 6 aos 2R 12 aos

PENTAVALENTE

1D 2m 2D 4m 3D 6m 1R al ao DUD 2R 4 aos

SABIN


NEUMOCOCO


ROTAVIRUS

1D 2m 2D 4m

INFLUENZA

Dosis anual

SRP (MMR)

1D 1 ao R 4aos

VARICELA

1D 1ao o 1a 3m R 4aos

ANTIAMARILICA

1D 1ao R cada 10 aos

HEPATITIS A

1D 1ao 2D 1ao 2m

VIVOTIF

1D 3aos R cada 3aos

PAPILOMA VIRUS (HPV)

1D 9aos 2D al mes DUD 3D 6m DUD


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ANTECEDENTES TRAUMTICOS:

8 aos: Mordedura de perro en brazo izquierdo. Recibi esquema completo de vacunacin antirrbica sin

justificativo alguno.

ANTECEDENTES QUIRRGICOS:No refiere.

8.- ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

LNEA DIRECTA:

Madre: No refiere

Padre: No refiere

Hermanos aparentemente sanos.

LNEA INDIRECTA:

Abuela materna hipertensa.

9.- HBITOS Y ENCUESTA SOCIAL

HBITOS:No refiere

ENCUESTA SOCIAL

VIVIENDA: Alquilada

NMERO DE PERSONAS QUE HABITAN LA VIVIENDA: 5

NMERO DE DORMITORIOS: 3, paciente duerme sola en dormitorio propio.

SERVICIOS BSICOS: SI

ABASTECIMIENTO DE AGUA: Tubera

AGUA PARA EL CONSUMO: Hervida

SERVICIO HIGINICO: Dentro de la casa

ELIMINACIN DE EXCRETAS: Conexin domiciliaria a red de alcantarillado.

ELIMINACIN DE BASURA: Recolector pblico, mientras espera recoleccin basura es almacenadaen tachos cerrados fuera de la vivienda.

ANIMALES: 1 perro

ENTORNO A LA VIVIENDA:Nada relevante.

CABEZA DE FAMILIA: PADRE SIN SEGURO SOCIAL

EXPOSICIN A BEBIDAS ALCOHOLICAS, DROGAS, CIGARRILLOS: NO


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EXAMEN FISICO

MEDI DAS ANTROPOMTI CAS:

Peso: 40 kg

Talla: 144 cmPermetro ceflico: 54 cm

Permetro torcico: 82 cm

SIGNOS VI TALES:

Temperatura (axilar): 36.5 C

Frecuencia respiratoria: 24 x minFrecuencia cardiaca: 104 x min

Presin arterial: 125/80 mmHg

EXAMEN FSICO GENERAL

POSICIN: Decbito dorsal

ACTITUD: Activo electivo

TIPO MORFOLOGCO: Normolnea

FASCIE: Tranquila

CONDUCTA: Colaboradora

SENSORIO: Orientado

TIPO DE RESPIRACIN: Eupnico

ESTADO NUTRICIONAL: Aparentemente eutrfico.

ESTADO DE HIDRATACIN: Aparentemente hidratada.

ASPECTO DE LA PIEL: piel mestiza, aparentemente hidratada. Presencia de cicatriz en brazo izquierdo.

FANERAS: Indemnes.

GANGLIOS LINFTICOS: Normal

EDEMA: No presenta

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA: Normocfalo

CABELLO: Liso bien implantado, aparentemente hidratado.

OJOS: Indemnes.

NARIZ: Simtrica.

OREJAS: Bien implantadas.BOCA: Cerrada: Indemne.

Abierta: Amgdalas normales. Piezas dentarias conservadas.

CUELLO: Sin adenopatas, sin abultamientos, glndula tiroides normal.

EXAMEN DE APARATO AFECTO

APARATO DIGESTIVO

Inspeccin: Abdomen regular,piel indemne, sin presencia de abultamientos o signos de circulacin

colateral.


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Palpacin: abdomen blando, depresible, sin presencia de dolor a la palpacin superficial ni profunda.

Percusin: Conservacin de timpanismo.

Auscultacin: Ruidos hidroareos conservados.

Diagnstico de crecimiento: Estado nutricional eutrfico. Peso y talla alta para su edad. Permetro

ceflico acorde a su edad.

Diagnstico de desarrollo: Adecuado para su edad.

Diagnstico presuntivo: Sndrome doloroso abdominal.

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