historia clínica linfadenitis por micobacterias

20
H.C.: Octubre 28 del 2011 DATOS ESTADÍSTICOS: NOMBRE: Jordana Ibeth Quijije Parrales. EDAD: 2 años SEXO: Femenino RAZA: Mestiza RESIDENCIA: Pepa de Uso (Manta) PROCEDENCIA: Manta FECHA DE INGRESO: 27 Octubre 2011 MOTIVO DE INGRESO: Fiebre de origen no especificado más adenopatía submaxilar derecha HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Martes 4 de Octubre del 2011 - Paciente acude acompañado de su madre a la consulta médica de control. - El médico solicita biometría hemática, exámenes de orina, heces y examen de hepatitis. Miércoles 5 de Octubre del 2011 - La mamá refiere que la niña presentaba conjuntivas de color amarillo, debilidad general, malestar e inapetencia - Acude al médico llevándole los resultado de los exámenes solicitados - Exámenes de laboratorio: muestran una marcada leucocitosis y prueba de hepatitis positiva - Medico diagnostica Hepatitis+ Anemia. - Le prescriben: complejo B, Redoxon. Jueves 6 de Octubre del 2011 - La mamá refiere que la niña continuaba con episodios de fiebre de 38°C, y la orina era de color amarillo intenso. - Llama al médico quien le prescribe Tempra 7-15 de Octubre del 2011 - La mamá refiere que la niña continuaba con episodios de fiebre de 37. 38°C, y la orina era de color amarillo intenso.

Upload: jennifer-canarte-mero

Post on 17-Jun-2015

1.038 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Diagnóstico presuntivo de Linfadenitis por micobacterias en paciente pediátrico Cátedra de Infectología ULEAM

TRANSCRIPT

Page 1: Historia clínica linfadenitis por micobacterias

H.C.: Octubre 28 del 2011DATOS ESTADÍSTICOS:NOMBRE: Jordana Ibeth Quijije Parrales. EDAD: 2 añosSEXO: Femenino RAZA: MestizaRESIDENCIA: Pepa de Uso (Manta) PROCEDENCIA: MantaFECHA DE INGRESO: 27 Octubre 2011

MOTIVO DE INGRESO:Fiebre de origen no especificado más adenopatía submaxilar derecha

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:Martes 4 de Octubre del 2011

- Paciente acude acompañado de su madre a la consulta médica de control.- El médico solicita biometría hemática, exámenes de orina, heces y examen de hepatitis.

Miércoles 5 de Octubre del 2011- La mamá refiere que la niña presentaba conjuntivas de color amarillo, debilidad general,

malestar e inapetencia- Acude al médico llevándole los resultado de los exámenes solicitados- Exámenes de laboratorio: muestran una marcada leucocitosis y prueba de hepatitis positiva- Medico diagnostica Hepatitis+ Anemia.- Le prescriben: complejo B, Redoxon.

Jueves 6 de Octubre del 2011- La mamá refiere que la niña continuaba con episodios de fiebre de 38°C, y la orina era de

color amarillo intenso.- Llama al médico quien le prescribe Tempra

7-15 de Octubre del 2011- La mamá refiere que la niña continuaba con episodios de fiebre de 37. 38°C, y la orina era de

color amarillo intenso.- Notan la presencia de masa palpable,

no dolorosa, en el cuello (lado derecho)

16-27 de Octubre del 2011La mamá refiere que la niña continuaba con episodios febriles y malestar general, al notar que no había mejoría en la salud de la niña ni con la medicación dada por el médico

27 de Octubre del 2011

Padre de la niña decide llevarla al área de emergencia pediátrica del Hospital del IESS

en donde se encuentra actualmente

Page 2: Historia clínica linfadenitis por micobacterias

internada.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: Madre: Vive (SPA) Padre: Vive(SPA) Hermanos: 2 (SPA)

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

INFANCIA: SARAMPIÓN: (No refiere ) PAROTIDITIS: (No refiere ) RUBÉOLA: (No refiere ) ANTECEDENTES QUIRURGICOS: No refiere ANTECEDENTES TRAUMATOLOGICOS: No refiere ANTECEDENTES ALÉRGICOS: No refiere

HÁBITOS Y ENCUESTA SOCIAL:

ALIMENTACIÓN: Tipo de alimentación: Variada (Carbohidratos, frutas, verduras, carnes blancas y rojas.) No. De veces que come en el día: 3 veces al día. No. De veces que come carne a la semana: 2 – 3 veces por semana.

VIVIENDA: TIPO DE CONSTRUCCIÓN: Cemento. CUARTOS: (3) HABITANTES: (6) personas. BAÑOS: Dentro (X) Fuera ( ) SERVICIOS BÁSICOS:

ALCANTARILLADO (X) AGUA POTABLE (X) LUZ (X) R. BASURA (X)

PATIOS: ANIMALES 1 gato

INSPECCIÓN FÍSICA GENERAL:Estamos ante una paciente de sexo femenino que descansa en posición decúbito dorsal de raza mestiza, con facies tranquila que sí representa la edad que dice tener; que aparenta tener sus facultades mentales en buen estado.

INSPECCIÓN FÍSICA REGIONAL: CABEZA: Normocéfalo. CARA: De facies tranquila. CEJAS: De implantación normal. OJOS: Pupilas reactivas e isocóricas. Escleras: Normales. OREJAS: De implantación normal. BOCA:

Inspección.

Page 3: Historia clínica linfadenitis por micobacterias

Tamaño: Pequeña. Comisuras: Normales. Grosor de labios: Finos. Mucosas secas

CUELLO: Simétrico. (SPA).

Inspección MASA PALPABLE, NO DOLOROSA, QUE COMPRENDE LA REGION RETROAURICULAR

ANTERIOR Y REGION SUBMAXILAR DERECHATÓRAX:

Inspección: Estática:

Simétrico SPA. Dinámica:

Respiración. Torácica ( X ) abdominal ( ) Ritmo Respiratorio: Normorrítmico. Simetría Respiratoria: Si. Campos Pulmonares: Claros y ventilados.

Palpación: SPA.

ABDOMEN: Inspección:

Normal: (X) Simétrico SPA. Palpación: SPA. Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales.

EXTREMIDADES SUPERIORES Simétricas, sin adenopatías, sin resistencia a la palpación.

EXTREMIDADES INFERIORES Simétricas, sin adenopatías, sin resistencia a la palpación.

SIGNOS VITALES: P.A.: 80/60 Pulso: 84/min. F.R.: 24/min. Temperatura: 38” C

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:Punción biopsia de la adenopatía

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:Linfadenitis inespecífica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. TB. Linfoma

Page 4: Historia clínica linfadenitis por micobacterias

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO. TB.

Paciente de sexo femenino de dos años de edad que acude por presentar adenopatía cervical derecha submandibular de 15 días aproximadamente poco doloroso, además alza térmica intermitente de durante 21 días ha estado tomando tempra tid.

EXAMEN FÍSICO

Facies pálidas mucosa hidratadas cuello presencia de adenopatía cervical derecha submandibular no móvil, no dolorosa, y pequeñas adenopatías retro auriculares amígdalas spa, tórax csp claros y ventilados, abdomen blando no doloroso. extremidades .spa.

TRATAMIENTO:

1.- CSV 2.- DEXTROSA AL 5% 1000 CC A 40 MCX' 3.- ECOGRAFIA DE CUELLO 4.- EXAMENES BH, PCR, LATEX, ASTO, VIH, VDRL, IGM TOXOPLASMA, CITOMEGALOVIRUS, GLUCOSA, TGO, TGP, BILIRRUBINAS, HEMOCULTIVO 5.- RX STANDAR DE TORAX 6.- OBSERVACION

EVOLUCIÓN.

HOSPITALIZACIÓN.

INGRESO. 27/10/11

Page 5: Historia clínica linfadenitis por micobacterias

Paciente de sexo femenino de dos años de edad que acude por presentar adenopatía cervical derecha submandibular de 15 días aproximadamente poco doloroso, además alza térmica intermitente de durante 21 días ha estado tomando tempra tid.

Al examen físico

Facies pálidas mucosa hidratadas cuello presencia de adenopatía cervical derecha submandibular no móvil, no dolorosa, y pequeñas adenopatías retro auriculares amígdalas spa, tórax csp claros y ventilados, abdomen blando no doloroso, extremidades spa.

Refieren los familiares que en exámenes anteriores se observó leucocitosis neutrofilia con hiperplaquetosis, y movilizacion de enzimas hepáticas por lo cual se realiza ag hva +, y recibe tratamiento para aparente hepatitis, pero 10 días después continua con fiebre intermitente y decaimiento, con exámenes complementarios similares.

Indicaciones:

1.- CSV CADA TURNO 2.- VIGILAR CURVA TERMICA 3.-DIETA BLANDA 4.-DEXRROSA 5% H20 1000CC +NA 9CC + K 8CC (PREVIA DIURESIS) PASAR 40 MCGTAS 5.- HEMOCULTIVOS, IGG, IGM HVA, PCR (POR PRESTADOR EXTERNO) FALTA 6.- POSTERIOR A TOMA DE HEMOCULTIVOS CEFTRIAXONA 250MG IVL CADA 12H 7.- IBUPROFENO FORTE 2,5CC VO CADA 8H 8.- REPOSO

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.Examen: pcr cuantitativo ultrasensible - inmunología valor referencial pcr cuantitativo ultrasensible...: +++ 0.00 - 0.01 mg/dlExamen: látex - inmunologíaValor referencial Látex...........................: negativo 0.00 - 20.00 ul/mlExamen: aglutinaciones febriles - inmunologíaNegativo.Valor referencial parathypi a.....................: negativo parathypi b.....................: negativo thypi h.........................: negativo thypi o.........................: negativo proteus 0x19....................: negativo brucella abortus................: negativoComentarios: Positivo: dilución sobre los 160 o más

Page 6: Historia clínica linfadenitis por micobacterias

Positivo: dilución sobre los 160 o más Positivo: dilución sobre los 160 o más Positivo: dilución sobre los 80 o másExamen: asto - inmunologíaValor referencial Asto............................: negativo 50.00 - 200.00 ul/ml v.d.r.l.........................: negativo

Examen: HIV 1+2 - inmunologiavalor referencial HIV 1+2.........................: negativoComentarios: < 1.2 no reactivo 1.2- 2.5 zona gris repetir el análisis en 7 días > 2.5 reactivo se sugiere prueba confirmatoria: wester blott

EMO: color...........................: amarillo aspecto.........................: lig.turbio densidad........................: 1.010 ph..............................: 8 glucosa en orina................: normal mg/dl glucosa en orina................: normal mg/dl cetonas.........................: negativo bilirrubinas....................: negativo nitritos........................: negativo hemoglobina.....................: negativo /ul protreínas......................: negativo mg/dl urobilinogeno...................: normal mg/dl piocitos........................: 2 0.0 - 3.0 /campo piocitos........................: 2 0.0 - 3.0 /campo hematies........................: 4.2 0.0 - 3.0 /campo bacterias.......................: 32 0 - 358 /ul cilindros hialinos..............: 0.00 0.00 - 1.00 /campo fosfato amorfo..................: 5105 fosfato amorfo..................: 5105comentarios: piocitos (val.ref.): 0 - 1 : negativo 1 - 50 : numerosos 50 - 100 : abundantes

WbC.............................: 22.99 4.50 - 10.00 k/µl hb (hemoglobina)................: 9.3 10.5 - 14.4 g/dl hct (hematocrito)...............: 31.9 32.0 - 43.0 % vcm (velocidad corporal media)..: 76.5 72.0 - 90.0 fl hcm (concen media hemoglobina)..: 22.4 24.0 - 32.0 pg hcm (concen media hemoglobina)..: 22.4 24.0 - 32.0 pg chcm (concen corporal media h)..: 29.3 28.0 - 36.0 g/dl

Page 7: Historia clínica linfadenitis por micobacterias

mpv volumen medio plaquetario...: 6.0 7.4 - 10.4 fl lyn (linfocitos)................: 9.73 1.00 - 7.00 k/µl gra (neutrofilos)...............: 10.14 1.10 - 6.60 k/µl plt (plaquetas).................: 718.000 150.00 - 450.00 k/µl rbc recuento de glóbulos rojos..: 4.17 3.80 - 5.30 m/µl ly% (linfocito porcentaje)......: 42.3 38.0 - 42.0 % gr% (neutrofilo porcentaje).....: 44.1 31.0 - 51.0 % mon (monocitos).................: 2.51 0.00 - 1.00 k/µl eos (eosinofilos)...............: 0.39 0.00 - 7.00 k/µl bas (basofilos).................: 0.23 0.00 - 0.00 k/µl mon % (monocitos porcentaje)....: 10.9 0.0 - 10.0 % eo % (eosinofilos porcentaje)...: 1.7 0.0 - 5.0 % baso % (basofilos porcentajes)..: 1.0 0.0 - 2.0 % rdw cv ancho dist g.r. c.v. %...: 13.5 11.5 - 15.5 % glucosa.........................: 101.1 70.0 - 100.0 mg/dl

Examen: bilirrubina total directa – química Valor referencial Bilirrubina total...............: 0.34 0.00 - 1.10 mg/dl Bilirrubina directa.............: 0.16 mg/dl Bilirrubina indirecta...........: 0.18 0.21 - 0.80 mg/dl

Examen: ast (sgot) - quimicaValor referencial ast (sgot)......................: 47 0 - 80 u/l alt (sgpt)......................: 43 0 - 80 u/l

Radiografía.

Page 8: Historia clínica linfadenitis por micobacterias

Ecografía.

Evolución.

29 de Octubre del 2011- La mamá refiere que la niña presentó alza

térmica (Temperatura de 40 °C) durante la noche.

- Disminución de la temperatura por medios físicos (se baño a la paciente) Medicamento que recibió: metamizol.

-30 de Octubre del 2011

- Paciente un poco más estable - Temperatura: 37.5 (febrícula)

Page 9: Historia clínica linfadenitis por micobacterias

31 de Octubre del 2011- Paciente pasa mejor en el día.- Durante la noche reporta una aumento de temperatura de 40 °C- Disminución de la temperatura por medios físicos (se baño a la paciente) Medicamento

que recibió: metamizol.

1 de Noviembre del 2011- Paciente es dada de alta, a petición del familiar.

Page 10: Historia clínica linfadenitis por micobacterias

Toxoplasma y Citomegalovirus negativos.

Hemocultivos: Negativos (No se demostró crecimiento)

Comentario:

Los familiares de la paciente pidieron el alta petición con lo cual no se pudo seguir investigando la causa de la adenopatía y el proceso febril, lo siguiente dentro de los estudios complementarios hubiese sido la punción biopsia para descartar TB O procesos neoplásico como linfomas.

Orientación clínica.

Cuando la paciente acude a emergencia tenía un cuadro de aproximadamente 21 días de

evolución, caracterizado por la presencia de alza térmica intermitente no cuantificable mas

adenopatía submaxilar derecha.

Es diagnosticada como un cuadro de hepatitis en un inicio sin embargó los niveles de

aminotransferasas estaban solo ligeramente elevados, 6 días después de aparecer el cuadro

clínico, los padres se percatan de la presencia de una adenopatía submaxilar derecha que fue unos

de los elementos de mayor importancia durante el examen físico, la paciente es ingresada al área

de pediatría se realizan los exámenes complementarios como biometría hematica que reporta una

leucocitosis (22.000 u/l) con neutrofilos de 43% y linfocitos de 42%, pcr +++, las pruebas de

función hepáticas estabas en rangos normales, la rx estándar ( normal) las aglutininas febriles

negativas,asto normal, látex normal, emo sin alteraciones, vdrl y vih negativos la ecografía reporto

adenopatías retroauriculares derechas con parótida derecha inflamada compatible con parotiditis

sin embargo el cuadro llevaba más de 20 días y este consideración nos aleja de este diagnostico,

los últimos exámenes que llegaron fueron las pruebas de citomegalovirus y toxoplasma negativas

y los hemocultivos que no demostraron crecimiento.

También es importante recalcar que la paciente recibió dosis de antibióticos como ceftriaxona sin

embargo no remitió el cuadro además como ya lo mencionamos los hemocultivos salieron

negativos.

Por lo tanto al descartar la patología viral y bacteriana que sería la causa más frecuente de la

presencia del cuadro febril y la adenopatía, quedaría dentro de la causa infecciosa descartar la

infección por micobacterias o la presencias de un proceso neoplásico que tampoco habría que

Page 11: Historia clínica linfadenitis por micobacterias

descartar, para dilucidar y esclarecer el diagnostico nada mejor que la punción biopsia que

permitiría confirmar la orientación clínica que mencionamos.

Después de considerar las características del cuadro clínico y revisar el trabajo de investigación

como evidencia científica hay varios puntos importantes que nos lleva a considerar como

diagnóstico presuntivo a la linfadenitis por micobacterium tuberculoso.

La linfadenitis es una situación clínica común en niños ya que dentro de su diagnostico diferencial

incluye una serie de patologías infecciosas, autoimnmunitarias y neoplasicas la mayoría fue

descartada durante los días de hospitalización de la paciente a través de los distintas pruebas

serológicas, estudios de imagen y cultivos, en lo referente a la infección por micobacterium

tuberculoso si bien la localización pulmonar es más frecuente tanto en pacientes adultos como

pacientes pediátricos la localización extra pulmonar como adenopatía unilateral o múltiple se

observan en un 60%, y generalmente la edad de presentación es de 1 a 3 años.

Si nos remitimos a la paciente realmente las características de su cuadro clínico de linfadenitis de

evolución subaguda o crónica, que como lo mencionamos no responde a antibióticos y con

hemocultivos negativos y después de descartar las patologías más frecuentes nuestro diagnostico

presuntivo seria TB de localización extra pulmonar en este caso manifestándose como una

adenopatía submaxilar unilateral, sin dejar de considerar la posibilidad de un proceso neoplásico

como un linfoma.

Page 12: Historia clínica linfadenitis por micobacterias

Anexo.

Linfadenitis por micobacterias en pediatría

Dres. Griselda Berberian Alejandro Santillán Iturrez Lidia Casimir y María Teresa Rosanova

* Control Epidemiológico e Infectología.**Microbiología. Hospital de Pediatría"Prof. Dr. J.P. Garrahan" Buenos Aires. Argentina.

La linfadenitis es un problema común en niños y adolescentes. Entre las causas infecciosas se encuentran las micobacterias; por lo tanto, es importante establecer el tipo prevalente de acuerdo con la epidemiología local, ya que estudios realizados en EE.UU. y Europa muestran un franco predominio de las micobacterias atípicas como causa de linfadenitis en menores de 5 años. Este estudio se realizó con el objetivo de conocer las características epidemiológicas, clínicas, microbiológicas y evolutivas de las linfadenitis por micobacterias en pediatría.

Población, material y métodos. Estudio retrospectivo descriptivo realizado durante el período comprendido entre febrero de 1989 y diciembre de 2001, cuyo criterio de inclusión fueron niños con muestras ganglionares periféricas con aislamiento de micobacterias entre el primer mes mes y los 18 años de edad.

Resultados. De los 29 pacientes, 70% fueron mujeres, con un rango de 7 a 228 meses (mediana: 101meses). El 70% provenía de la provincia de Buenos Aires; 24 pacientes (83%) eran huéspedes normales, 15 pacientes (52%) presentaron síntomas sistémicos. El tiempo de evolución hasta el diagnóstico tuvo una mediana de 60 días; 16 pacientes (55%) habían recibido antibióticos previamente. La linfadenopatía unilateral cervical fue la forma más común de presentación, en 22 pacientes (75%). Se halló otra localización extraganglionar en 16 (55%); la pulmonar fue la más frecuente, en 15 pacientes (94%). La PPD fue positiva en 12 (41%). La eritrosedimentación estaba acelerada en 21 (73%). Se realizó exéresis ganglionar en 23 pacientes (80%), y la punción para el

Page 13: Historia clínica linfadenitis por micobacterias

diagnóstico en los 6 niños restantes. El aislamiento microbiológico se realizó a partir de muestras ganglionares exclusivas en 21 pacientes (72%) y asociadas a muestras pulmonares en 8 (27%). Se aisló Mycobacterium tuberculosis en 25 pacientes (86%), todos sensibles a tuberculostáticos de primera línea. Se halló Mycobacterium avium intracellulare en 3 de los 4 niños restantes. La evolución fue favorable en todos los casos.

La tuberculosis (TB) es una enfermedad importante en el mundo. En la Argentina, la incidencia en la población general es de 40 casos/100.000 habitantes.Entre las localizaciones extrapulmonares, la ganglionar es la más frecuente. En EE.UU. y Europa, donde la incidencia de Mycobacterium tuberculosis (Mt) es baja, las micobacterias atípicas son la principal causa de linfadenitis por micobacterias en menores de 5 años.El objetivo de este estudio fue conocer las características epidemiológicas, clínicas, microbiológicas y la evolución de los niños con linfadenopatías periféricas con aislamiento de micobacterias en el hospital.

FOTOGRAFÍA 1. Adenopatía cervical unilateral

Page 14: Historia clínica linfadenitis por micobacterias

GRÁFICO 1. Localización ganglionar

CONCLUSIÓN La localización cervical unilateral fue la más común. El patógeno más frecuente fue Mycobaterium tuberculosis, independientemente de la edad.

DISCUSIÓN

La localización pulmonar de la TB es la más frecuente en adultos y niños . La forma extrapulmonar ocurre en 25-30% de los niños con enfermedad clínica; a las

linfadenitis corresponde el 67% del total de las formas extrapulmonares. Las adenopatías cervicales son una causa frecuente de consulta pediátrica. La etiología más común es la relacionada con procesos bacterianos orofaríngeos. Sin embargo, existe un amplio rango de diagnósticos diferenciales que requieren un

adecuada evaluación inicial. Entre las causas no infecciosas de linfadenopatías se encuentran las enfermedades

malignas linfoproliferativas como linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, leucemias e histiocitosis.

Entre las etiologías infecciosas existe una gran cantidad de agentes capaces de provocar linfadenitis, como Staphylococcus aureus, Streptococcus grupos A, B y C, virus Epstein-Barr, citomegalovirus, rubéola, Toxoplasma gondii y hongos. Durante los últimos años, algunos autores de países desarrollados informaron un incremento de las linfadenitis por micobacterias típicas y, especialmente, atípicas en niños. En nuestro estudio, Mycobacterium tuberculosis fue la micobacteria hallada con mayor frecuencia, en 86% de los pacientes (25 niños). Esto podría explicarse porque Argentina es un país con alta incidencia de TB.

La edad media de los niños con linfadenitis por micobacterias es entre 1-3 años Los ganglios afectados son mayores de 1 cm de diámetro; pueden evolucionar

espontáneamente a drenaje y fistulización. No siempre se registra el antecedente de contacto con el foco tuberculoso. Los hallazgos del hemograma pueden resultar inespecíficos, con una

eritrosedimentación acelerada en el 73%, lo que coincide con la literatura.

Page 15: Historia clínica linfadenitis por micobacterias

El diagnóstico de linfadenitis por micobacterias es dificultoso debido a todo lo previamente mencionado.

El cultivo ganglionar permite la confirmación diagnóstica, pero suele ser positivo sólo en el 50% de los casos por lo que siempre se debe considerar el envío de la muestra para el estudio anatomopatológico y para descartar otras patologías infecciosas y no infecciosas.

El diagnóstico de linfadenitis por micobacterias es difícil, lo que retrasa el correcto manejo de estos pacientes. Siempre debe considerarse en los niños con linfadenopatías de evolución subaguda-crónica, con falta de respuesta a los antibióticos adecuados, fundamentalmente de localización cervical unilateral, con epidemiología positiva para TB o sin ella. En nuestro medio, el patógeno

aislado con mayor frecuencia es el Mycobacterium tuberculosis.

BIBLIOGRAFÍA.

LINFADENITIS POR MICOBACTERIAS EN PEDIATRÍA

DRES. GRISELDA BERBERIAN*, ALEJANDRO SANTILLÁN ITURREZ*, LIDIA CASIMIR** Y MARÍA TERESA ROSANOVA*

http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-00752005000100012

ARTICULO DE REVISION ADENOPATIAS EN PEDIATRIA DRA. PAMELA ARGOLLO. (HOSPITAL LA PAZ)

UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABÍ

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

MEDICINA

CÁTEDRA DE INFECTOLOGÍA

Page 16: Historia clínica linfadenitis por micobacterias

Dra. Ibelice Zambrano

Germán Mera Cedeño

Jennifer Cañarte Mero

Leonardo Campozano Morán

2011-2012