historia clínica epilepsia - dolor abdominal

7/23/2019 Historia Clínica Epilepsia - Dolor Abdominal

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HISTORIA CLÍNICA

Luis Fernando Zavaleta Vega, de 11 años de edad, procedente de la Campiña de Moche,que acude por Dolor Abdominal, Fiebre V!mitos" #"$% & d" F'% 'nsidiosa C$% (rogresivo"(aciente $pil)ptico desde los * meses de edad en tratamiento con +abapentina,Lamotrigina, #opiramato, lan-epina, Clona-epam quien hace & d inicia con dolor abdominal que aumenta progresivamente de intensidad, para la noche se asocia .iebre de/0,0 C, recibiendo paracetamol, a lo largo de la noche el dolor se hace m2s intenso, lamadre re.iere verlo llorar, al no poder hablar para e3presar su dolor" 4ace 5d a las 5 amapro3imadamente madre lo lleva a centro de salud en moche donde es evaluado soloobservado por m)dico general, quien considera que podr6a ser un cuadro .inal de suen.ermedad subacente present! & convulsiones t!nico cl!nicas, siendo la 7ltimaconvulsi!n a las & am8 a las 9 am es reevaluado por pediatra quien considera derivarlo por

posible complicaci!n que pudiera tener, siendo derivado al 4VL$, al cual llega a las 0%/:apro3imadamente, donde es evaluado, se le solicita una ;adiogra.6a se programa paraoperaci!n por diagnostic2rsele apendicitis, durante el tiempo de observaci!n se le suspendesus medicamentos anticonvulsivantes, presentando crisis convulsiva ante lo cual recibe.enito6na $V" perado hace <d de apendicitis, posterior a ello se le de=a indicaciones deFenito6na, Ce.tria3ona, Metami-ol Dia-epam condicional" Al momento del e3amen seencuentra recibiendo a sus anticonvulsivantes"

$3" Au3iliares%

A+A% p4% >,<<98 pC*% *<,& mm4g8 p*% 0:,1 mm4gn8 4cto% /0?8 @a% 1*0,9 mmolBL8% *,0/ mmolBL8 4C/

% 1>,* mmolBL"

4emograma% Leuc% *1::: Ab% *8 Eeg% 958 $o% 18 as% :8 Mon% <8 Lin.% 9" (laquetas /*::::

+lucosa% 15< mgBdL

Creatinina% 1,1

Grea% <<"

Antecedentes%

(arto a las /0 sem de gestaci!n, de 5Hg"

4ipo3ia neonatal por circular al cuello, en incubadora con estimulaci!n por /d"



'nicio de convulsiones a los * meses de edad, posterior a vacuna, no re.iere, por lo querecibi! m7ltiples esquemas anticonvulsivantes"

A los & meses es re.erido a Lima por crisis convulsivas donde por ;M se le revel! lesi!ncerebral en 2rea occipital posterior"

Vacunas incompletas, s!lo hasta los * meses"

4ospitali-ado hasta en & oportunidades por crisis convulsivas"

#raumatismos m7ltiples producto de las convulsiones"

Al e3amen .6sico%

#% />,* C F;% *9 3 min (ulso% 1:: 3 min

A;$+, A;$@, hidratado, paciente no habla"

Cabe-a con masa l6quida en -ona occipital con parietal, de.ormaci!n en -ona occipital .rontal"

M7ltiples manchas blancas circulares de apro3imadamente 1 a * cm de di2metro en -ona.rontal"

Abdomen% cicatri- operatoria con ap!sito sin signo de in.lamaci!n ;4A IJ .recuencia de*: 3 min"

@eurol!gico% movimientos coordinados, no signos men6ngeos, ;e.le=o osteotendinosodisminuidos, ;e.le=o de abinsH"

BASE DE DATOS

1. Var!n2. 11 años de edad3. (rocedente de Campiña de Moche4. Molestias (rincipal% Dolor Abdominal, Fiebre v!mitos"5. (aciente epil)ptico en tratamiento con m7ltiples anticonvulsivantes"6. Dolor abdominal que aumenta progresivamente de intensidad"7. Fiebre de /0,0 C8. Dolor se intensi.ica, madre re.iere verlo llorar"



9. (resent! & convulsiones t!nico K cl!nicas"10. D3 de apendicitis se programa para operaci!n11. Euspensi!n de anticonvulsivantes"12. Crisis convulsiva intensa"13. Fenito6na $V"14.

perado de apendicitis"15. 'ndicaciones de Fenito6na, Ce.tria3ona, Metami-ol Dia-epam condicional16. Leuc% *1::: Ab% *8 Eeg% 958 $o% 18 as% :8 Mon% <8 Lin.% 917. +lucosa% 151 mgBdL"18. (eso al nacer 5 Hg,19. 4ipo3ia neonatal por circular al cuello"20. 'ncubadora con estimulaci!n por /d"21. 'nicio de convulsiones a los * meses, posterior a vacuna"22. 'nicio de m7ltiples esquemas anticonvulsivantes"23. ;M que revela lesi!n cerebral en 2rea occipital posterior 24. Vacunas incompletas, s!lo hasta los * meses"25. & hospitali-aciones por crisis convulsivas"26. M7ltiples traumatismos por crisis convulsivas"27. @o habla"28. Masa l6quida en -ona occipital"29. De.ormaci!n en -ona occipital .rontal"30. M7ltiples manchas blancas circulares de apro3imadamente 1 a * cm de di2metro en

-ona .rontal31. ;e.le=o de abinsH"

PROBLEMAS DE SALUD

1. E6ndrome epil)ptico"2. (ost operado de Apendicitis"3. Manchas blanquecinas en -ona .rontal"4. Vacunas incompletas"5. A.on6a"6. De.ormaciones craneanas"

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

41% $pilepsia +enerali-ada +ran Mal"



4*% $pilepsia in.antil con paro3ismos occipitales"

4/% (itiriasis Versicolor"

4<% (ar2lisis Cerebral 'n.antil"

PLAN DIAGNÓSTICO

1. $$+2. #AC3. $$+ video, $$+ K #elemetr6a4. ;esonancia @uclear Magn)tica5. ($#

PLAN TERAPUTICO

1. Administrar 36geno al 1::?2. Dia-epam :,1 K :,/ mgBHg 'V"3. Fenito6na 1: a *: mgBHg 'V repetido a los *: min" administrar a 5: mgBmin"4. Mantenimiento% Fenito6na / K 9 mgBHg cB9 h" V"

PLAN EDUCATI!O

1. $ducar a la .amilia sobre la en.ermedad"2. 'mportancia de cumplir con el tratamiento"

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