7/18/2019 Historia Clinic a Pediatric A

http://slidepdf.com/reader/full/historia-clinic-a-pediatric-a 1/3

Historia clinica pediatrica

● Identificacion del paciente

Nombre: Jorge Talero

Documento de identidad: 100035171

!dad: 13 a"os!scolaridad: #o grado

 $compa"ante: %adre&

'ec(a llegada a urgencias: 10)0)*015

● %oti#o de consulta: +,e desma-./

● !nfermedad actual: aciente en compa"ia de la madre presenta cuadro

consistente en tos rinorrea (ialina - dolor de cabe2a de dos dias de e#olucion dolor 

de cabe2a maneado con dole4 500 mg #ia oral cada (oras la madre refiere ue

presento fiebre cuantificada en 33 en la noc(e el paciente refiere ue tienenauseas desde (o- en la ma"ana - la madre indica ue presento un episodio

sincopal 6desma-o) desgon2o en las (oras de la ma"ana de dia de (o- durante una

duc(a con agua caliente durante el episodio sincopal la madre nota palide2 refiere

ue el paciente se encontraba caliente - ue no respond8a a est8mulos auditi#os el

paciente refiere p9rdida de conciencia de apro4imadamente unos minutos la

madre refiere ue el episodio dur; unos <0 segundos - luego de =ste se presenta un

per>odo de unos 5 minutos en los cuales el paciente se encuentra inconsciente la

madre niega ue el paciente perdiera control de esf8nteres o se mordiera la lengua&● ?e#isi.n por sistemas:

,8ntomas neurol.gicos: Niega s8ntomas #9rtigo

@tros s8ntomas respiratorios: Niega dificultad respiratoria&

,8ntomas cardiacos: Niega presi.n en el pec(o sensaci.n de cora2on acelerado

6tauicardia&

,8ntomas gastrointestinales: !n la re#isi.n por sistemas el paciente refiere (aber 

tenido dolor abdominal en las (oras de la ma"ana del d8a de (o-&

Niega otros s8ntomas digesti#os&

@tros: !l paciente refiere dificultad respiratoria al reali2ar acti#idad f8sica&

● $ntecedentes:

,ociales: aciente de 13 a"os ue #i#e con los padres (ermano - mascota 6perro

atologicos: aciente con antecedente de asma desde los * a"os - (asta (ace dos

a"os la madre refiere ue estu#o en tratamiento para el asma con in-ecciones

semanales no recuerda el nombre del medicamento

'armacologicos: Aso de bromuro de ipratropio en forma ali#iadora para crisis

asmaticas desde los dos a"os dos pufs 6in(alaciones cada *0 minutos tres #eces&

 $lergicos: aciente con alergia al pol#o polen - pelo de gato& Ba madre niega

alergias a medicamentos o alimentos&

'amiliares: Tio con diagnostico de asma - rinitis madre con diagnostico de migra"a

tio con diagnostico de migra"a prima con diagnostico de rinitis&

@tros:

● !4amen f>sico:

Inspecci;n general: aciente de se4o masculino sentado despierto alerta sinsignos de dificultad respiratoria con rinorrea (ialina&

7/18/2019 Historia Clinic a Pediatric A

http://slidepdf.com/reader/full/historia-clinic-a-pediatric-a 2/3

Cabe2a - cuello: ,in masas ni megalias sin cianosis de la mucosa oral&

Tora4: Normal

 $bdomen:

● Diagnostico:

● $nalisis - plan de maneo:aciente de 13 a"os de edad con diagnostico de antecedentes de

asma desde los * a"os (asta (ace dos a"os

Historia clinica pediatrica

● Identificacion del paciente

Nombre: Eaida $leandra edreros @c(oa

Documento de identidad: 10337F<1F1

!dad: 7 meses

!scolaridad: ninguna

 $compa"ante: %adre&

● %oti#o de consulta: +?emitida de C$%I #ista (ermosa/

● !nfermedad actual: aciente en compa"ia de la madre presenta cuadro

consistente en estornudos - rinorrea (ialina de 5 dias de e#oluci;n la madre refiere

ue (ace 3 dias #iene presentando tirae costal ue empeora - tos ademas refiere

ue (ace * dias lle#o a la paciente al C$%I de #ista (ermosa en el cual se le reali2o

un la#ado nasal - se dio de alta con diagnostico de Gronuiolitis la madre indica ue

la paciente continuo con tirae costal ademas refiere ue a-er saturaba a la

madre indica ue a(ora presentaba rinorrea de color #erdoso&

Nocion de contacto: Ba madre refiere ue tu#o contacto (ace 7 dias con una prima

de 7 meses de edad con diagnostico de bronconeumonia #iral adems de indicar 

ue la misma madre tiene gripa desde (ace 15 dias&

● ?e#isi.n por sistemas:

,8ntomas neurol.gicos: Ba madre niega otros sintomas

@tros s8ntomas respiratorios: Ba madre niega otros s8ntomas respiratorios&

,8ntomas gastrointestinales: %adre niega s8ntomas gastrointestinales& No diarrea

no #omito&

@tros: Ba madre niega cianosis& Ba madre niega fiebre&

● $ntecedentes:

erinatales: !mbara2o a termino sin complicaciones peso al nacer 3*10 gramos&

atologicos: Ba madre niega fracturras u (ospitali2aciones pre#ias&

uirurgicos: Ba madre niega cirug8as&'armacologicos: Ba madre niega uso de farmacos&

7/18/2019 Historia Clinic a Pediatric A

http://slidepdf.com/reader/full/historia-clinic-a-pediatric-a 3/3

 $lergicos: Ba madre niega alergias& No alergias a medicamentos ni alimentos&

'amiliares: Tio - madre con dermatitis&

@tros: $limentaci;n con lec(e materna complementada con compotas - alimentos

de sal desde (ace 3 meses& No uso de lec(e formula&

● !4amen f>sico:,ignos #itales:

'recuencia cardiaca: 150 Bpm 'recuencia respiratoria: <1 ?pm Tension arterial:

0)<5 media: 35 ,a@*: F con o4igeno por canula nasal&

Inspecci;n general: aciente de se4o femenino sentada despierta alerta sin

signos de dificultad respiratoria con rinorrea de color #erdoso en buenas

condiciones generales&

Cabe2a - cuello: ,in masas ni megalias sin cianosis de la mucosa oral& 'ontanela

anterior sin cerrar&

T.ra4: Tama"o - forma normales& ,in signos de dificultad respiratoria& ,in tirae

costal& $bdomen: Normal sin signos de irritaci.n peritoneal&

● Diagn.stico: Infecci.n por #irus sincitial respiratorio&● $nKlisis - plan de maneo:

aciente de 7 meses de edad con diagnostico de infeccion por L,? 6#irus sincitial

respiratorio se solicita cuadro (emtico - radiografia de tora4 para confirmar 

diagn;stico como tratamiento de sost=n se recomienda continuar lactancia materna&