Historia Clínica y Anamnesis en Fisioterapia: Historia Clínica

Es el relato escrito o verbal, de la enfermedad o lesión de un paciente. Se puede decir que se trata de un episodio de la biografía médica del enfermo aunque se suele ampliar con los antecedentes y abarca todos los aspectos humanos de la persona más allá de su enfermedad.

Confección de una ficha clínica

La Ficha Clínica de un paciente consta de varias secciones que se guardan en una carpeta en cuya portada o carátula se identifica el nombre del paciente, su número de RUT (o el número de ficha clínica del hospital). También es un buen lugar para anotar en forma destacada si hay alergias (p.ej.: a la penicilina).

Las secciones que se encuentran en la ficha clínica son las siguientes:

A. En el caso de una hospitalización:

• Anamnesis o historia clínica. • Examen físico (general y segmentario). • Diagnósticos. • Fundamentos de los diagnósticos y plan a seguir. • Evoluciones diarias de la situación del paciente. • Indicaciones y tratamientos (debe anotarse cada día). • Exámenes efectuados con sus resultados. • Epicrisis o Resumen de Egreso al momento del alta del paciente.

B. En el caso de consultas o controles en la consulta:

• Resumen del motivo de la consulta. • Hallazgos positivos del examen físico. • Hipótesis diagnósticas. • Resultado de exámenes. • Indicaciones para la casa.

C. Otra documentación:

• Hojas de estadística del hospital. • Formularios de consentimientos del paciente para efectuar determinados

procedimientos o tratamientos.

Anamnesis: Empiezo con la ficha personal del paciente: Nombre, edad, sexo, profesión, lugar de residencia…

Hay una primera referencia, sujetiva, que tiene el valor de precisar el problema concreto y responde a las preguntas:

Qué le pasa?- Qué le molesta – Des de cuando? En general es recomendable citar literalmente las propias palabras del paciente y su forma de expresarlas para tener conocimiento de su personalidad y de su vivencia con la patología.

La historia de la enfermedad actual es el núacleo primordial del interrogatorio y a veces se empieza por esto, i solo se piden antecedentes si se considera necesario. La primera pregunta sobre la enfermedad actual será:

Cómo empezó? es decir, cuales fueron las primeras manifestaciones o molestias.

Después progresamos poco a poco, por días o meses dependiendo de si se trata de un proceso agudo o crónico, de manera que se pueda establecer el desarrollo de los acontecimientos patológicos.

La historia nunca se puede convertir en una lista o catálogo de síntomas, tiene que reflejar la secuencia en el tiempo de los hechos, en el orden sucesivo de su aparición.

La actitud a forma de cronista, tiene que ser expectante y imparcial, atendiendo a no influir sobre el enfermo con la forma afirmativa o negativa de la pregunta, buscando una corroboración coactiva de la cual el profesional tiene que terminar pensando.

Durante toda la anamnesis, pero especialmente, en al historia actual, el profesional debe esforzarse a interpretar correctamente el lenguage del enfermo. Es vital traducir las palabras equívocas, buscando el contenido conceptual preciso, es decir, no olvidar nunca que tratamos personas y no patologías andantes.

Con el objetivo de familiarizarse con estos temas vamos a citar un ejemplo

concreto: El estudio del dolor

EL DOLOR: El primer paso se trata de situar el dolor dentro de la relación espacio tiempo.

Para eso deben realizarse 4 preguntas básicas:

- Dónde le duele? (Circunscrito o difuso / localizado o irradiado) - Des de cuando le duele? (histórico: Agudo o crónico) - Cómo le duele? (Intensidad con relación a qué) - Cuando le duele? (en movimiento o en reposo / diurno o nocturno)

A continuación detallamos todos los adjetivos cualitativos de dolor que podemos

referenciar en una anamnesis. A la larga, todos ellos nos deben conducir a una buena pista para poder identificar, en la exploración posterior, la estructura específica responsable del dolor, así como la vivencia del paciente de su propia enfermedad. De la misma forma, nos debe servir, para saber si el tratamiento a seguir, es competencia de la fisioterapia o en cambio se debe derivar al médico, o a otro profesional de la salud.

Duración: Debemos fijarnos en la duración. La antigüedad del dolor, en un doble aspecto. El que se refiere a la duración hasta el momento presente “el histórico”, y la duración de acceso, que puede ser breve o de carácter persistente.

Presentación: Hay dolores que empiezan súbitamente y otros que aparecen de forma gradual y pausada. En los primeros se alcanza rápidamente su máxima intensidad y si su disminución es brusca tenemos dolores paroxísticos por ejemplo: la neuralgia del trigémino.

A continuación conviene fijarse en la frecuencia de la presentación del dolor. En algunas ocasiones se trata de una crisis única u otras veces son de repetición.

Manifestación y frecuencia: Pulsátil por ejemplo por causas inflamatorias “artritis reumatoide”, o de tipo permanente por causas mecánicas “artrosis”. Juntamente con la frecuencia se puede pedir el horario del dolor y es interesante recordar el “ritmo de progresión lesional” es decir, la modificación que experimenta dicho horario. En los procesos evolutivos el dolor se va haciendo más continuo.

Percepción: Las notas cualitativas del dolor tienen un carácter sujetivo, pues dependen mucho del enfermo, de su personalidad, su estado de ánimo, su cultura, i por lo tanto no siempre son datos aprovechables.

EVA:

Circunstancias del dolor: Son las condiciones o factores que lo modifican agravándolo o aliviándolo, así como la serie de manifestaciones que acompañan su acceso, por ejemplo: dolor que aparece o empeora con el esfuerzo; o hipertensión arterial secundaria a un dolor de tipo angioso.

Constitución: Al examinar el aspecto general de los individuos se pueden clasificar en

diferentes tipos, por el conjunto de carácteres que ofrecen el estado anatómico y funcional del cuerpo,sean caracteres hereditarios o adquiridos.

Krestchmer clasifica en tres

grupos los tipos constitucionales: -Leptosomático o ectomorfo -Atlético o mesomorfo -Pícnico o endomorfo

También se estudian las constituciones asténicas de Stiller, que no són más que la forma acentuada del tipo leptosomático.

INSPECCIÓN GENERAL Es la exploración visual que recoge las modificaciones de la superficie del

cuerpo o de la región concreta que se quiere explorar. Podemos dividir las manifestaciones que la inspección nos puede dar, en tres

grandes grupos:

- Datos generales - Edad aparente, nutrición,constitución, tipología. - Datos anatómicos o estáticos- Referidos a las modificaciones del organismo en

reposo, con alteraciones esqueléticas o morfológicas, constitución, coloración y aspecto de la piel, etc…

- Datos funcionales o dinámicos- Corresponden al funcionamiento de los diferentes órganos, movimientos respiratorios, palpitaciones, pulsaciones, etc. Medición de longitudes y perímetros.

Exploración y Valoración física - Observación des de todos los planos (dismorfismos) - Palpación: (distonías) Palpación cutania Palpación ósea Palpación ligamentosa - Movilización (dismovilidades) Movilización Cualitativa articular: Fluidez: falta de rebote, sensación o “end-feel”, ausencia de ruido, ausencia de dolor - Mediciones Goniometría o mediciones centimétricas de todos los movimientos articulares - Valoración muscular: Palpación, prueba de extensibilidad, test muscular activo.

Valoraciones Cualitativas:

Epicrisis: o estado actual de la enfermedad o de la lesión del paciente. Muchas

veces la epicrisis coincide con el informe de Alta o de derivación del paciente a otro servicio, médico o de fisioterapia. Por ejemplo:

Manresa, 07/06/06

A la atención del Dr. Lucas Grijander Díaz

El paciente Ángel P.S de 56 años de edad, hace dos meses (10.03.06) visita en nuestro centro para iniciar rehabilitación, con un diagnóstico de “fractura de la cabeza humeral” del brazo derecho, por caída. Apenas se le puede realizar tratamiento por dolor´intenso durante la movilización y diversas parestesias en la mano. En nueva visita con el médico Dr. Ramón.D.A colega suyo, se le realizan pruebas electromiográficas en el brazo derecho, no encontrándose ninguna afectación destacable.

Tras esta visita regresa 16-04-06 i se decide iniciar el tratamiento de fisioterapia con 15 sesiones prescritas. Por disponibilidad del paciente se realizan 3 sesiones semanales.

A la exploración física se detecta: Limitación de la movilidad post-inmovilización del hombro derecho. Una atrofia importante (grado 2) de la musculatura gleno-humeral: deltoides, bíceps y tríceps, así como de todos los fijadores de la escápula (serrato anterior, trapecio y romboides). Presenta igualmente una hipertonía de musculatura extensora cervical. La movilidad del codo normal. Movilidad de muñeca ligeramente afectada sobretodo hacia la extensión. Todos los reflejos conservados pero evidente pérdida de respuesta propioceptiva (disestesias). Presenta dolor puntual en la cara externa del tercio distal del brazo, antebrazo y muñeca, así como parestesias en los dedos.

El tratamiento ha ido enfocado a: - Favorecer el trofismo de la zona y eliminar adherencias por la

inmovilización con masoterapia - Recuperación de la movilidad pasiva y activa con terapia manual de

recentraje de la articulación gleno-humeral y reequilibración escápulo-torácica.

- Reeducación propioceptiva. - Compensación muscular y recuperación de la funcionalidad. Tras 15 sesiones, la evolución y respuesta del paciente es muy favorable en

cuanto a la movilidad articular (valores funcionales estándar) y la fuerza muscular, (grado 4 en la escala de Daniels), pero sigue padeciendo de hormigueos en la mano de predominio nocturno. Le rogaría tuviera a bien a examinarlo para poder descartar otras afectaciones no mecánicas de índole metabólico o degenerativo.

Atentamente:

Roberto P.D Fisioterapeuta Colegiado 2436