HIRSUTISMOHIRSUTISMO

Mª Elena Jiménez BorilloMª Elena Jiménez Borillo MIR R2 MF y CMIR R2 MF y C

Tutora: Tutora: Maria José Monedero MiraMaria José Monedero Mira C. S. Rafalafena C. S. Rafalafena

Junio 2011Junio 2011

Definiciones e importancia Definiciones e importancia (1):(1):

HiperandrogenismoHiperandrogenismo:: manifestaciones clínicas del manifestaciones clínicas del exceso exceso

de andrógenos plasmáticos. de andrógenos plasmáticos.

Motivo de consulta :Motivo de consulta :Hirsutismo, acné , alopeciaHirsutismo, acné , alopecia, disfunción , disfunción

ovárica.ovárica.

Menos frecuente: Menos frecuente: - Signos de virilización :aumento de masa muscular,- Signos de virilización :aumento de masa muscular,

voz grave, alopecia androgénica. voz grave, alopecia androgénica. - Desfeminización : regresión de caracteres sexuales - Desfeminización : regresión de caracteres sexuales femeninos femeninos DEBEN HACERNOS DEBEN HACERNOS

DESCARTAR DESCARTAR TUMORES TUMORES

Frecuente y gran impacto social. Manifestación de múltiples enfermedades.

Tratamiento enfocado.

Definición (2) Definición (2) : : Hirsutismo:Hirsutismo: Es el crecimiento excesivo de pelo Es el crecimiento excesivo de pelo

terminal terminal (grueso y pigmentado)(grueso y pigmentado) en las zonas dependientes de en las zonas dependientes de

andrógenos en andrógenos en la mujer.la mujer.Prevalencia entre un 6-9% de mujeres en edad fértil.Prevalencia entre un 6-9% de mujeres en edad fértil.

Manifestación del exceso de andrógenos o de un Manifestación del exceso de andrógenos o de un aumento de aumento de

la S del foliculo a andrógenos.la S del foliculo a andrógenos.

DD: hipertricosis DD: hipertricosis (aumento de pilificación en zonas habituales de (aumento de pilificación en zonas habituales de implantación de implantación de

vello en la mujer).vello en la mujer).

Dx: Escala de Ferriman –Gallwey Dx: Escala de Ferriman –Gallwey :Clasificación:Clasificación según según valores:valores:

8/10 : Constitucional8/10 – 11/15 :Hirsutismo leve

15/19:Hirsutismo moderado >15 o >19 : Hirsutismo Grave

Fisiologia de los Fisiologia de los andrógenos:andrógenos:

ProducciónProducción en la mujer : en la mujer :

► SUPRARRENAL:SUPRARRENAL: ACTH ACTH 17, 19, 21 hidroxilación 17, 19, 21 hidroxilación 17(OH) progesterona 17(OH) progesterona DHEA DHEA Androstediona y Androstediona y SDHEASDHEA testosterona testosterona

► OVARIO:OVARIO: LH LH Androstediona Androstediona testosterona testosteronaLos andrógenos Los andrógenos Estrógenos. Estrógenos.La androstediona La androstediona testosterona, estrona y estradiol. testosterona, estrona y estradiol.Testosterona Testosterona 5 alfa reductasa 5 alfa reductasa dihidrotestosterona. dihidrotestosterona.

Transporte :Transporte : Unido a albúmina y a SHBG . Unido a albúmina y a SHBG .Acción:Acción: R citoplasmáticos o nucleares: cambio de R citoplasmáticos o nucleares: cambio de

configuración, unión a reguladores de los genes configuración, unión a reguladores de los genes trascripción de ADN.trascripción de ADN.

Metabolismo:Metabolismo: hígado. hígado. Excreción:Excreción: orina. orina.

1-Hiperandrogenismo gestacional:1-Hiperandrogenismo gestacional: Luteoma. Luteoma. Quiste teca-luteicoQuiste teca-luteico.. Déficit placentario aromatasa. Déficit placentario aromatasa. Tumores productores andrógenos. Tumores productores andrógenos. IatrogénicoIatrogénico..

2. Hiperandrogenismo prepuberal :2. Hiperandrogenismo prepuberal : Hiperplasia suprarrenal congénita.Hiperplasia suprarrenal congénita. Pubarquia o adrenarquia prematura. Pubarquia o adrenarquia prematura. Tumores productores de andrógenos.Tumores productores de andrógenos.

3. Hiperandrogenismo edad fértil :3. Hiperandrogenismo edad fértil : Hiperandrogenismo funcional :Hiperandrogenismo funcional : Sindrome de ovario poliquístico Sindrome de ovario poliquístico.. Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica. Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica. Tumores productores de andrógenos.Tumores productores de andrógenos. Iatrogénica.Iatrogénica.

4. Postmenopaúsico:4. Postmenopaúsico: Disbalance fisiológico andrógenos / estrógenosDisbalance fisiológico andrógenos / estrógenos . . Persistencia un hiperandrogenismo funcional previo .Persistencia un hiperandrogenismo funcional previo . Tumores productores de andrógenos .Tumores productores de andrógenos . Iatrogénico. Iatrogénico.

Etiología hiperandrogenismo:Etiología hiperandrogenismo:

Etiología:Etiología:

►Postmenopausia:Postmenopausia: La mayoría ya existían, y empeoran tras el disbalance de La mayoría ya existían, y empeoran tras el disbalance de

estrógenos y andrógenos.estrógenos y andrógenos.

Pero lo más frecuente es que los síntomas de hiperandrogenismos Pero lo más frecuente es que los síntomas de hiperandrogenismos mejoren, por lo que la aparición de verdaderos signos de mejoren, por lo que la aparición de verdaderos signos de hiperandrogenismo y de virilización (crecimiento del clitoris, hiperandrogenismo y de virilización (crecimiento del clitoris, labios menores, aumento de masa muscular, voz grave) labios menores, aumento de masa muscular, voz grave) descartar descartar tumor.tumor.

En En postmenopausicapostmenopausica : : hirsutismo (progresión intermedia), hirsutismo (progresión intermedia), testosterona levemente elevada :testosterona levemente elevada :

aunque no se detecten lesiones ováricasaunque no se detecten lesiones ováricasEl DX y TTO : El DX y TTO : ooferectomia bilateral.ooferectomia bilateral.

Diagnóstico:Diagnóstico:Historia clínica y exámen físico:Historia clínica y exámen físico:► Antecedentes familiares:Antecedentes familiares: hirsutismo , hirsutismo ,

hiperplasia suprarrenal congénita. hiperplasia suprarrenal congénita. ► Antecedentes personales:Antecedentes personales: alteraciones alteraciones

menstruales e infertilidad.menstruales e infertilidad.► Alteraciones endocrinológicas:Alteraciones endocrinológicas: DM, DM,

fisfunción tiroidea, hipercortisolismo, fisfunción tiroidea, hipercortisolismo, hiperprolactinemia.hiperprolactinemia.

► Ingesta de Ingesta de fármacos fármacos (minoxidil, ciclosporina)(minoxidil, ciclosporina)

► Enfermedad actual.Enfermedad actual.

Diagnóstico Diagnóstico (2):(2):

Historia clínica y exámen físico:Historia clínica y exámen físico: ► Edad, IMCEdad, IMC► Inicio de síntomas y rapidez de instauración.Inicio de síntomas y rapidez de instauración.► Valorar hirsutismo objetivamente: Valorar hirsutismo objetivamente: extensión e extensión e

intensidad, escala de Ferriman –Gallwey.intensidad, escala de Ferriman –Gallwey.

► Valorar signos de virilización: acné, voz Valorar signos de virilización: acné, voz grave, clitomegalia, atrofia mamaria, grave, clitomegalia, atrofia mamaria, alopecia frontal.alopecia frontal.

► Descartar trastornos endocrinológicos Descartar trastornos endocrinológicos asociados: asociados: morfotipo, estrias, HTA; galactorrea, morfotipo, estrias, HTA; galactorrea, tumoración abdominal, acantosis nigricans.tumoración abdominal, acantosis nigricans.

Diagnóstico (3):Diagnóstico (3):

Analítica y determinación hormonal plasmática:Analítica y determinación hormonal plasmática:

► Testosterona Plasmática:Testosterona Plasmática: (normales: 0,1 -0,7ng/ ml) (normales: 0,1 -0,7ng/ ml)<0,8: idiopático.<0,8: idiopático.0,8-1,2: SOP.0,8-1,2: SOP.>1,2 -2 : tumor, SOP.>1,2 -2 : tumor, SOP.

► SDHEA:SDHEA: (normales: 0,8-3,5 ng/dl )(normales: 0,8-3,5 ng/dl )NormalNormal: SOP.SOP. ligeramente elevado: trastorno funcional ligeramente elevado: trastorno funcional suprarrenal. suprarrenal. >8 >8 mcg/mlmcg/ml: Posible tumor suprarrenal.Posible tumor suprarrenal.

Diagnóstico (4):Diagnóstico (4):

También se pueden solicitar:También se pueden solicitar:- Cortisol libre, Prolactina ,TSH, FSH, LH, E2, PG, SHBG, prolactina, Cortisol libre, Prolactina ,TSH, FSH, LH, E2, PG, SHBG, prolactina,

R insulinaR insulina

- 17 - OH- progesterona17 - OH- progesterona

Normal < 2ng/ml: Hirsutismo idiopático. Normal < 2ng/ml: Hirsutismo idiopático.

Si 2-10 : Hacer TEST ACTH:Si 2-10 : Hacer TEST ACTH:

- Normal: hirsutismo idiopático.- Normal: hirsutismo idiopático.

- Si > 10 ng/nl : hiperplasia - Si > 10 ng/nl : hiperplasia

suprarrenal congénita.suprarrenal congénita.

SI

TESTOSTERONA Y

SDHEA

NORMALES

Si clínica asociada

Diagnóstico (5):Diagnóstico (5):

Pruebas Imagen:Pruebas Imagen:

Ecografia ovárica o suprarrenal.Ecografia ovárica o suprarrenal.

TAC Abdominal-pélvico.TAC Abdominal-pélvico.Indicaciones:Indicaciones:

- Si sospecha tumoral.- Si sospecha tumoral.- Valores hormonales.Valores hormonales.- Sospecha de SOP.Sospecha de SOP.

Criterios de derivación:Criterios de derivación:

►Si valores de testosterona o SDHEA Si valores de testosterona o SDHEA muy elevados .muy elevados .

►Si sospecha de Cushing.Si sospecha de Cushing.

Tratamiento no Tratamiento no farmacológico:farmacológico:

Cambios de estilo de vida:Cambios de estilo de vida:- Alimentación saludable- Alimentación saludable- Ejercicio físico - Ejercicio físico - Pérdida de peso.- Pérdida de peso.

Tratamiento cosmético ( hirsutismo) :Tratamiento cosmético ( hirsutismo) : Decoloración, rasurado, láser, cera, Decoloración, rasurado, láser, cera,

depilación eléctrica... depilación eléctrica...

Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico (1):(1):

Anticonceptivos orales: Anticonceptivos orales: Inhibición de la secreción de gonadotropinas Inhibición de la secreción de gonadotropinas producción de andrógenos ováricos.producción de andrógenos ováricos.- Indicación:- Indicación: hirsutismo leve/ moderado ( hirsutismo leve/ moderado (SOP.)SOP.)- Etinilestradiol (30 mcg)- Etinilestradiol (30 mcg)

- Asociados o no a acetato de ciproterona- Asociados o no a acetato de ciproterona..

Acetato de ciproteronaAcetato de ciproterona (antiandrógeno): (antiandrógeno): 50-100 mg/ día, vía oral.50-100 mg/ día, vía oral.Inhibe la uniçon de Dihidrotestosterona a los receptores Inhibe la uniçon de Dihidrotestosterona a los receptores

androgénicos.androgénicos.- Indicaciones:- Indicaciones: SOP y elevaciones de testosteronaSOP y elevaciones de testosterona..- Efectos 2º:- Efectos 2º: aumento peso y edemas, inhibición de la libido. aumento peso y edemas, inhibición de la libido.Perfil hepático y debe suspenderse 2 ciclos antes de unPerfil hepático y debe suspenderse 2 ciclos antes de unembarazo (evitar la feminización de feto masculino).  embarazo (evitar la feminización de feto masculino). 

Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico (2):(2):

Metformina:Metformina: Disminuye la producción Disminuye la producción

hepática yhepática yla absorción intestinal de la absorción intestinal de

glucosa.glucosa.Aumenta la captación periférica Aumenta la captación periférica

enenmúsculo y tejido adiposo músculo y tejido adiposo Disminuye niveles de insulina yDisminuye niveles de insulina yandrógenos.andrógenos.

Finasterida.Finasterida. Bloquea la enzima 5-alfa-reductasa,Bloquea la enzima 5-alfa-reductasa,responsable de convertir laresponsable de convertir latestosterona en dihidrotestosterona.testosterona en dihidrotestosterona.Tratamiento habitual del hirsutismoTratamiento habitual del hirsutismoidiopático o en pacientes queidiopático o en pacientes quedescartan otras opciones.descartan otras opciones.Teratogénico.Teratogénico.Asociado a ACO Asociado a ACO

Espirinolactona.Espirinolactona. (En desuso) (En desuso)Antiandrógenos: Interfieren a nivel Antiandrógenos: Interfieren a nivel

tisular. tisular. Dosis : Dosis : 50-200 mgrs/ día o en 50-200 mgrs/ día o en

combinación con ACO). combinación con ACO). Efectos 2º :Efectos 2º : poliuria-polidipsia, poliuria-polidipsia,

naúseas, mareos, hiperpotasemia naúseas, mareos, hiperpotasemia ( DM o según fármacos asociados). ( DM o según fármacos asociados). 

Flutamida.Flutamida.Antiandrógeno no esteroideo. Antiandrógeno no esteroideo. La legislación española no permite La legislación española no permite Solo o en combinación con ACO .Solo o en combinación con ACO .Es necesario controlar las enzimas Es necesario controlar las enzimas

hepáticas.  hepáticas. 

Ideas clave:Ideas clave:► Sospecha de tumor si instauración rápida.Sospecha de tumor si instauración rápida.

► No olvidar otras manifestaciones del No olvidar otras manifestaciones del hiperandrogenismo.hiperandrogenismo.

► Al retirar el tratamiento volverán los signos de Al retirar el tratamiento volverán los signos de hiperandrogenismo. hiperandrogenismo.

► Seguimiento de medidas higienico- dietéticas.Seguimiento de medidas higienico- dietéticas.

► Valorar tratamientos cosméticos como ayudantes.Valorar tratamientos cosméticos como ayudantes.

► Posibles alteraciones emocionales 2ª al hirsutismo. Posibles alteraciones emocionales 2ª al hirsutismo.

Ideas clave (2):Ideas clave (2):

► En la analítica inicial solicitar testosterona basal y En la analítica inicial solicitar testosterona basal y SDHEA SDHEA (3º día de fase folicular).(3º día de fase folicular).

► Imágen: si instauración brusca o valores elevados Imágen: si instauración brusca o valores elevados hormonales o signos de virilización o sospecha de hormonales o signos de virilización o sospecha de Cushing.Cushing.

► Conocer efecto teratógeno de antiandógenos, por lo Conocer efecto teratógeno de antiandógenos, por lo que debemos asociarlos siempre a ACO.que debemos asociarlos siempre a ACO.

► Conocer el aumento del riesgo cardiovascular en Conocer el aumento del riesgo cardiovascular en pacientes obesas con SOP.pacientes obesas con SOP.

GRACIAS POR GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓNVUESTRA ATENCIÓN

BIBLIOGRAFÍA:BIBLIOGRAFÍA:► Manual del residente de endocrinologíaManual del residente de endocrinología► www.elsevier.eswww.elsevier.es► www.fisterra.eswww.fisterra.es