Hipotiroidismo

La mayor parte de los efectos de las HTs es ejercida por medio de su unin a receptores nucleares especficos (TR), que se distribuyen en forma diferencial entre los diversos tejidos del organismo. El gen TR a codifica para diversas protenas, pero slo la isoforma a 1 es activa. El locus del gen TR b expresa dos variantes, TR b[2]y TR b[1], ambas capaces de lograr una respuesta a T3. Ha sido reportado que inversamente a lo que ocurre con otros rganos como la pituitaria o el hgado en donde TR b prevalece, TR a es el receptor ms abundante en el corazn. Los estudios en ratonesknockout(KO) han contribuido a esclarecer estos hallazgos. Se ha demostrado que todos aquellos ratones con ausencia de TR a presentan bradicardia, quedando de esta forma confirmada la hiptesis de que la mayora de los efectos de las HTs sobre la funcin cardaca estn mediados por la unin a este tipo de receptor.La accin cardiovascular de la triodotironina (T3) se ejerce a diferentes niveles. A nivel del cardiomiocito el efecto puede ser tanto genmico como no genmico. El efecto genmico se caracteriza por el aumento o disminucin de la sntesis de protenas estructurales y regulatorias. El no genmico o extranuclear, entre otros, por la modificacin de canales de sodio, potasio y calcio. Entre los diversos genes cuya transcripcin es regulada por las HTs figuran algunos que aumentan la contractilidad miocrdica y otros que aumentan el cronotropismo. Entre los primeros se encuentran la cadena pesada de la amiosina (a MHC), que codifica para una importante protena miofibrilar del cardiomiocito y la ATPasa Ca ++ dependiente del retculo sarcoplasmtico (SERCA2), cuya protena es la encargada de incorporar calcio al retculo sarcoplasmtico desde el citoplasma acelerando la distole. Entre los que modulan el cronotropismo figuran los genes HCN2 y HCN4. Ambos codifican para la protena del canalIf que tiene rol de marcapaso en la fase 4 del potencial de accin. Todos estos genes son regulados en forma positiva por las HTs. Por otro lado, la cadena pesada de la bmiosina (bMHC) y el fosfolambn son regulados por las HTs en forma negativa. Se postula que las HTs tambin tendran un efecto directo a nivel de las clulas del msculo liso vascular aunque aqu el mecanismo de accin no est del todo claro.Las modificaciones hemodinmicas resultantes de la exposicin a HTs incluyen a) disminucin de la resistencia perifrica, b) aumento del retorno venoso y c) aumento de la contractilidad cardaca. La disminucin de la resistencia perifrica por las HTs se ejerce en forma directa sobre los vasos sanguneos provocando vasodilatacin. Por otro lado, en forma indirecta, por medio de la termognesis y el aumento del consumo de oxgeno perifrico inducido por las HTs, tambin disminuye la resistencia perifrica y existe una cada de la tensin arterial. Esto favorece la activacin del sistema renina angiotensina aumentando la volemia y de esta forma tambin el retorno venoso. Al aumentar el retorno venoso, aumenta el volumen de fin de distole produciendo un incremento de la precarga cardaca. A su vez, como hemos mencionado previamente, las HTs actuando sobre su receptor a T3en el miocardio, estimulan la expresin de protenas regulatorias y estructurales que determinan una mayor contractilidad. A consecuencia de estos cambios hemodinmicos (disminucin de la resistencia perifrica, aumento del retorno venoso y aumento de la contractilidad cardaca) se observa un aumento del volumen sistlico que junto con el efecto cronotrpico inherente a las HTs, determinan un mayor volumen minuto.El paciente hipotiroideo puede manifestar desde una leve disnea de esfuerzo hasta, aunque infrecuentemente, signos claros de insuficiencia cardaca. El impacto clnico de la cada del volumen minuto caracterstica del hipotiroidismo, se vera mitigada por los bajos niveles de consumo de oxgeno perifrico. Esto explicara por qu rara vez los pacientes entran en falla de bomba. Los hallazgos ms comunes al examen fsico son la bradicardia y una leve elevacin de la tensin arterial con una presin de pulso pinzada. La presentacin ms habitual es con hipertensin, fundamentalmente diastlica, intolerancia al ejercicio, y en un 30% de los casos, con alteraciones del ECG. El derrame pericrdico, si presente, no ocasiona en general un cuadro de taponamiento cardaco.Los estudios en pacientes con hipotiroidismo franco han demostrado una marcada disminucin del volumen minuto. Dicha alteracin se debe fundamentalmente a una menor relajacin del ventrculo izquierdo con la consecuente disfuncin diastlica y a un aumento de la postcarga, a su vez determinada por el aumento de la resistencia vascular perifrica. La disminucin en la expresin de SERCA2 y el aumento del fosfolambn, su protena regulatoria, son los principales factores que explicaran la disfuncin diastlica del hipotiroidismo, generando un cambio en el fenotipo cardaco normal. Al disminuir la SERCA2 se produce un retardo de la entrada de calcio al retculo sarcoplasmtico que resulta en una prolongacin de la distole. Con respecto a la resistencia perifrica, se ha postulado que en el hipotiroidismo sta se vera aumentada debido a mecanismos directos e indirectos. El mecanismo directo estara reflejado por una menor sntesis de xido ntrico, un poderoso vasodilatador, provocando un estado de disfuncin endotelial. Se ha reportado que las clulas del msculo liso vascular expresan iodotironina deiodinasa tipo II (que interviene en el pasaje de tiroxina (T4a T3), as como receptor a T3, sugiriendo una accin local directa de las HTs. Como ya ha sido mencionado, una menor termognesis junto con la disminucin del metabolismo perifrico, por mecanismo indirecto, tambin colaboraran en la menor dilatacin vascular perifrica.El aumento de la resistencia perifrica en pacientes hipotiroideos, de hasta un 50%, suele revertir cuando se instituye tratamiento con HT. Por otro lado, se ha observado que la tensin arterial en dichos pacientes se halla aumentada 5 y que el 20% de los mismos son hipertensos. Las causas probables como hemos visto, seran, al inicio, una disfuncin endotelial que desemboca en una resistencia arterial aumentada, y por otro lado, como tambin ha sido reportado, un aumento de la rigidez de las grandes arterias. Si bien el tratamiento con L-T4en la mayora de los pacientes normaliza las cifras de tensin arterial, no lo hace en todos los casos. Esto probablemente se deba a que ya se ha creado un nivel de rigidez arterial muy importante y se requiere de la adicin de un agente hipotensor para normalizarla por completo.HiperparatiroidismoLa hormona paratiroidea (PTH) tiene un papel central en la homeostasis del calcio; su liberacin se estimula por el descenso del calcio en suero. Sin embargo, en el hiperparatiroidismo primario (HPTp), originado por adenomas paratiroideos solitarios en 85% de los casos y por hiperplasia difusa en la mayora de los pacientes restantes, se produce PTH en exceso que moviliza calcio hacia la circulacin. Las complicaciones tpicas incluyen clculos renales, osteoporosis y sntomas difusos de hipercalcemia, como constipacin, fatiga y debilidad. Sin embargo, en Europa occidental y en Norteamrica cada vez son ms los enfermos que se identifican en etapas tempranas asintomticas de la enfermedad. Se estima que los pacientes con HPTp sintomtico tienen mayor mortalidad, antes y despus de la paratiroidectoma, esencialmente por patologa cardiovascular, ya que el trastorno se asocia con hipertensin, alteraciones en el sistema renina-angiotensina-aldosterona, arritmias y trastornos estructurales y funcionales en la pared vascular.In vivose observ mayor prevalencia de anormalidades estructurales cardacas, entre ellas hipertrofia ventricular izquierda (HVI). En esta revisin, se intenta esclarecer la relacin entre el HPTp y la morbilidad y mortalidad cardiovasculares.Adems de hueso y rin, la PTH afecta otros rganos. Se encontr ARN mensajero de PTH en cerebro, glndula adrenal, vejiga, leon, hgado, pulmn, clulas de msculo liso vascular y corazn de ratas. En clulas de msculo liso vascular, la PTH incrementa los niveles de AMP cclico y reduce el ingreso de calcio, fenmeno que podra explicar las propiedades vasodilatadoras de la hormona. La PTH relaja la mayora de los lechos vasculares independientemente del endotelio.Adems de la accin vasodilatadora, la infusin de PTH en el hombre se asocia con efectos contradictorios sobre la presin arterial: descenso en sujetos con hipertensin esencial y aumento o falta de cambios en individuos normotensos. Probablemente estos efectos sean atribuibles a diferencias en los niveles de PTH en suero y a distintos grupos de estudio.Existe evidencia de que la condicin de hiperparatiroidismo podra ejercer influencia sobre las clulas endoteliales, por mecanismos que an no se comprenden por completo, ya que hasta el momento no se encontraron receptores de PTH en tales clulas. Sin embargo, en el HPTp hay alteraciones funcionales de la pared vascular que clsicamente preceden la arteriosclerosis. Algunos estudios revelaron alteracin sustancial de la vasodilatacin dependiente del endotelio en HPTp, situacin que revierte con la paratiroidectoma. No obstante, este efecto no fue confirmado por otros grupos. La influencia de otros factores de confusin -entre ellos hbito de fumar e hipertensin- puede complicar la comparacin entre estudios, aaden los autores.Tambin se discute si en el HPTp existen alteraciones estructurales de la pared vascular. En una investigacin se observ un aumento del espesor de la ntima y media de la pared de cartida, hallazgo que no pudo ser confirmado en otros estudios. Estudiospost mortemen pacientes con hipercalcemia crnica revelaron mayor depsito de calcio en la ntima y media de arterias coronarias.

GlucocorticoidesEl sndrome de Cushing se debe a una excesiva secrecin endgena o a la administracin exgena de glucocorticoides. La hipertensin slo ocurre en el 20% de los pacientes con Cushing iatrognico, y en alrededor del 80% de los que presen- tan un hipercortisolismo endgeno. Esta diferencia se podra deber a que frecuentemente se administran corticoides no retenedores de sodio. Los mecanismos involucrados en la hipertensin arterial podran ser la hiperactividad del sistema renina-angiotensina, una mayor reactivi- dad vascular a los vasopresores inducida por los glucocorticoides y un posible aumento del dbito cardaco. En el Cushing por ACTH ectpica hay un im- portante aumento de la secrecin de cortisol, que puede sobrepasar a la enzima 11 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa renal, lo que hace que el cortisol se una al receptor mineralocorticodeo, llevando a hipertensin e hipokalemia.El sndrome de Cushing puede ser causa- do por una hipersecrecin de ACTH por la hipfisis (enfermedad de Cushing), por un tumor ectpico (ACTH ectpica) y por la hipersecrecin de cortisol debi- do a tumor suprarrenal. El cuadro clnico clsico consiste en obesidad centrpeta, debilidad y atrofia muscular, facie cushingoide, estras violceas, hipertensin arterial, fragilidad capilar, hiperglicemia, trastornos mentales, hirsutismo y alteraciones menstruales en la mujer. El diagnstico de sndrome de Cushing se confirma con la demostracin de hipersecrecin de cortisol y la prdida de su patrn circadiano. Las pruebas que sugieren fuertemente un sndrome de Cushing son:

Aumento del cortisol libre urinario por sobre 100-120 ug/24 horas.

Prdida del ritmo de cortisol con un valor a las 23 horas mayor del 50% del valor matinal. Prueba de frenacin con dexametasona (prueba corta): cortisol plasmtico matinal elevado (>5 ug/dl) despus de administrar 1 mg. de dexametasona a las 23 horas de la noche anterior.Despus de confirmar el Sndrome de Cushing se deben realizar otras pruebas bioqumicas destinadas a encontrar su causa. El diagnstico diferencial no es fcil porque no hay exmenes con 100% de especificidad. Las pruebas ms usadas son la medicin de ACTH, la frenacin con dexametasona en dosis altas y el estudio de ACTH a travs de cateterismo de los senos petrosos.El tratamiento de este cuadro es general- mente quirrgico y depende de la ubicacin del tumor causal del hipercortisolismo.