r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;4 2(4):317320

Revista Colombiana de AnestesiologaColombian Journal of Anesthesiology

www.revcolanest .com.co

Reporte

Hipotcardiodebidde cas

Julian Ay Fabiaa Mdico, Reb Mdico AnDocente Servc Mdico Ande Antioquia

informa

Historia del a

Recibido el 1

Aceptado el

On-line el 23

Palabras clav

Hipotermia

Embolia pul

Paro Cardac

Resucitacin

Anestesia

Keywords:

Hypothermi

Pulmonary

Autor parCorreo e

http://dx.do0120-3347/reservados.

Documento descargado de http://www.revcolanest.com.co el 13/12/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. de caso

ermia teraputica post-reanimacinpulmonar prolongada en paro cardiacoo a tromboembolismo pulmonar. Reporteo

lvarado Ramreza, Hector Dario Arrovave Paramob

n David Casas Arroyavec,

sidente tercer ano de Anestesiologa y Reanimacin, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombiaestesilogo, Especialista en Medicina y Cuidado Crtico; Intesivista Hospital Universitario San Vicente Fundacin, Medelln;icio de Anestesiologa, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia

estesilogo, Hospital Universitario San Vicente Fundacin, Medelln; Docente Servicio de Anestesiologa, Universidad, Medelln, Colombia

cin del artculo

rtculo:

8 de marzo de 2014

28 de mayo de 2014

de julio de 2014

e:

monar

o

cardiopulmonar

r e s u m e n

Se reporta un caso de un paciente de 41 anos quien es llevado a osteosntesis (OS) de fmur

y que presenta paro cardiaco (PC) intraoperatorio con ritmo de actividad elctrica sin pulso.

Se diagnostica tromboembolismo pulmonar masivo como causa del PC y 30 min despus se

hace tromblisis, obtenindose circulacin espontnea sin nuevos episodios de PC. Poste-

riormente se instaura hipotermia teraputica (HT) con medidas locales durante 18 h para

proteccin cerebral. El paciente es extubado 24 h despus sin ningn dcit neurolgico.

Es importante entender que la evidencia actual de la HT en pacientes con ritmos de paro

no desbrilables y sus mecanismos de proteccin es creciente, y que cada vez ms se est

implementando esta tcnica en los diferentes centros del mundo, sobre todo haciendo nfa-

sis en desenlaces neurolgicos. En este artculo se hace una revisin de la literatura actual

sobre HT, adems de describir cada una de las etapas de la HT y la forma en que se deben

abordar. 2014 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier

Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Therapeutic hypothermia after prolonged cardiopulmonary resuscitationdue to pulmonary thromboembolism. Case report

a

Embolism

a b s t r a c t

This is a report of a 41-year-old patient undergoing femur osteosynthesis (OS) who develops

intraoperative cardiac arrest (CA) with pulseless electrical activity (PEA). Massive pulmo-

nary thromboembolism (PTE) was diagnosed as the cause for the CA and a thrombolysis

a correspondencia: Hospital Universitario San Vicente Fundacin, Calle 64N 51 D-154, Medelln, Colombia.lectrnico: fabiandavid68@yahoo.com (F.D. Casas Arroyave).

i.org/10.1016/j.rca.2014.05.004

2014 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos

318 r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;4 2(4):317320

Heart Arrest

Cardiopulmonary Resuscitation

Anesthesia

performed 30 min later reestablished spontaneous circulation with no new CA events. The-

rapeutic hypothermia (TH) was then established with local measures for 18 h for brain

ubated 24 h later with no neurological decit. There is an

ts pr

spre

asis

TH,

na d

Introducc

El buen res(PC) es difnimacin csiguientes son crucialles tanto ehipotermiagico y cardtiene suci34 C) en escin ventrineurolgico

Caso cln

Paciente deRemitido a(HUSVF) enosteosntestipo 2 sin trcemia, ionfuncional y

Se realizcana hiperde T10. A ltorios, el pade actividarizando su a la presenlaxis y el del ventrcular a la izqpulmonar del plasmide 25 mg ey 100 mg pa

El paciemaniobrasral y monitermina laratura de 33a la tempebierto, man

33,5esorntncia.

esis e 2 ute eso arladausc

cinsia cs seperaoras nrmzandales.co sa

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into, ca

Documento descargado de http://www.revcolanest.com.co el 13/12/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.protection. The patient was ext

increasing evidence of TH and i

arrest rhythms leading to a wide

the world, with particular emph

view of the current literature on

how to approach these stages.

2014 Sociedad Colombia

in

ultado neurolgico despus de un paro cardiacocil de alcanzar. Las intervenciones durante la rea-ardiopulmonar (RCP) y las horas inmediatamentea la recuperacin de la circulacin espontnea (CE)es para este objetivo. Los estudios experimenta-n humanos como en animales muestran que la

teraputica (HT) mejora los desenlaces neurol-iovascular de estos pacientes1,2. Actualmente seente evidencia para utilizar la HT moderada (32 acenarios de taquicardia ventricular (TV) o brila-

cular (FV) debido a que mejora tanto el pronstico como la mortalidad1,3.

ico

41 anos con fractura de disis distal de fmur.l Hospital Universitario San Vicente Fundacin

Medelln 2 das despus, es programado parais. Antecedente personal de diabetes mellitusatamiento. Paraclnicos: HbA1c, hemograma, glu-ograma, funcin renal, TP y TPT normales. Clase

examen cardiovascular normales.a procedimiento con anestesia raqudea, bupiva-brica ms morna, logrando un nivel anestsicoos 30 min de ciruga, sbitamente y sin premoni-ciente presenta paro cardiorrespiratorio con ritmod elctrica sin pulso (AESP). Se realiza RCP, monito-ecacia por capnografa mayor a 15 mmHg. Debidotacin del paro, que no haba recibido trombopro-ecocardiograma transtorcico mostraba dilatacinlo derecho y desviacin del septum interventricu-

uierda, se hace diagnstico de tromboembolismo

32,5 yvasoprdesmotolerany diursin dDurande PC controneuromintubaanalgedespua temSeis hfue covisualiresidutampo

Discu

La supPC songas dede reanal alta

El sfase coa CE ycin cLa faserolgic(TEP) masivo. Se realiza tromblisis con activadorngeno tisular as: bolo inicial de 25 mg seguidon 30 min; despus, 50 mg en los prximos 30 minra la siguiente hora para un total de 200 mg.nte recupera CE 78 min despus de iniciadas las

de reanimacin, se inserta lnea arterial femo-torizacin de la temperatura esofgica una vez

RCP. Al ingreso en la UCI se reporta una tempe-C (monitor Philips Mx 600) con solo la exposicin

ratura del quirfano. Se deja el paciente descu-ejando temperaturas esofgicas durante 18 h entre

la morbilidrecuperacidisfuncinUna vez tr13%, y de e

El dano Tempranamdepleta lascin de amY en la etaempeora elotective mechanisms in patients with non-shockable

ad use of the technique in various institutions around

on neurological outcomes. This article discusses are

in addition to describing each of the stages in TH and

e Anestesiologa y Reanimacin. Published by Elsevier

Espaa, S.L.U. All rights reserved.

C. No requiri soporte inotrpico y el soporte iniciado en la reanimacin con norepinefrina, fuedose gradualmente las primeras 24 h con buenaRecibi terapia hdrica guiada por metas de PVC(alrededor de 7.000 ml de cristaloides y transfu-nidades de glbulos rojos pobres en leucocitos).

te periodo el paciente no present nuevos episodiosritmias severas. Se manej ventilacin mecnica

por volumen, 6 ml/kg, sin necesidad de relajacinular adicional al utilizado para la secuencia de

rpida con rocuronio a dosis de 1,2 mg/kg, sedo-on fentanilo 100 g/h ms midazolam 2 mg/h. 18 h

recalent el paciente cubrindolo con sbanastura ambiente, hasta una temperatura de 37 C.despus es extubado sin complicaciones. El TEPado con gammagrafa de ventilacin/perfusin,o mltiples trombos subsegmentarios, al parecer

El paciente no tuvo ningn dcit neurolgico ningrado signicativo.

encia y la recuperacin neurolgica despus de unspectos ms importantes y varan segn las patolo-, el tiempo de paro no asistido, el ritmo inicial y tipocin4,5. De los casos que logran CE, la supervivenciaido menor del 10%6.me posparo cardiaco presenta etapas. La primera

ende el perodo inmediatamente despus de volverta 20 min despus. Se caracteriza por la disfun-vascular, atribuyndose el 63% de la mortalidad.ermedia, entre 6 a 12 h, protagoniza el dano neu-usante del 17% de mortalidad y en mayor medida

ad al alta hospitalaria. Finalmente, el perodo den, en donde las complicaciones infecciosas y la

orgnica mltiple explican el 7% de la mortalidad.anscurridas estas etapas, la supervivencia es delstos, el 4% quedan sin dano neurolgico2,7.neurolgico est mediado por varios mecanismos8.ente la ausencia de ujo sanguneo cerebral

reservas de ATP. En la fase intermedia, la libera-inocidos excitatorios activa las vas citotxicas.

pa tarda, la rotura de la barrera hematoenceflica edema cerebral y la muerte celular.

r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;4 2(4):317320 319

Los mecanismos de neuroproteccin de la HT se dividenen: a) reduccin del metabolismo cerebral del 6 al 10% porcada gradode la cascac) disminuc72 h posparltimo, e) p

Existe corendimientexiste sucsimples comisotnica anado para institucion

A continInduccin

ms rpidoadversos. Smacin, dode los pacieal 0,9% a 4este objetiv

Los efecdisfuncin fosfatemia,tensin intDebido a qcen la estabinestabilida

Mantenimmantenienno mayorea pesar deatenuados neuromusc

Duranteestarn atese debe est

Recalentacios de la hidroelectrPor esto, nvelocidad n

Los bueedad del pcan en partsegundo, erespuesta ftercero, aununa degeneque lo hacetacin de lasustancialmadversos re

Conclusio

La HT cadtes a los r

entendimiento de sus mecanismos de proteccin, especial-mente neuronales, y la creciente evidencia de los ltimos

No so qus efempan dmens ms colos e

menaurejoreico q

ciac

a.

icto

tores

e n

Hyprapeur carao Kr Opnardterid-of-hngl J driksut-otsteate Jdickstudy ulatng Y,dultsothe2;28:nardrapeuschoprolondiac aer S,ects d. 200lla Bcome4;109adal uperloodrgan

Documento descargado de http://www.revcolanest.com.co el 13/12/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. centgrado que baje la temperatura; b) atenuacinda citotxica y las especies reactivas de oxgeno;in de la apoptosis, que ocurre entre las 48 yo; d) reduccin de la respuesta inamatoria, y porroteccin de la barrera hematoenceflica9,10.ntroversia sobre cul de los mtodos tiene mejoro para lograr el objetivo de la HT. Sin embargo,iente respaldo de la literatura para mtodos tano los medios fsicos (mantas fras, hielo, solucin

4 C). Independientemente del mtodo seleccio-tal n, lo ms importante es contar protocolosales estandarizados7,9.uacin se denen las fases para la HT:. Llevar la temperatura corporal entre 32 a 34 C lo

posible; la velocidad no se relaciona con efectose sugiere el inicio desde las maniobras de reani-nde ha mostrado mejorar el perl hemodinmicontes10-12. La infusin de 2.000 cc de solucin salinaC es la primera eleccin en el HUSVF para lograro.tos adversos derivados de la HT son: hipovolemia,diastlica, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipo-

hiperglucemia, coagulopata, arritmias e hiper-racraneal, en su mayora fcilmente controlables7.ue la HT produce cambios dinmicos que favore-ilidad cardiovascular, en caso de que se produzcad se debe buscar la causa12.iento. Duracin entre 12 a 24 h segn la AHA,

do un rango entre 32 y 34 C con oscilacioness de 0,5 C. Cuando se presentan los temblores,

ser un signo de buen pronstico, deben sermejorando la sedacin o utilizando relajantesulares13,14.

este periodo los signos clnicos de infeccionesnuados, por lo que cualquier indicio de infeccinudiar y tratar oportunamente6.miento. Un mal recalentamiento elimina los bene-

HT y est relacionado con lesin celular, trastornosolticos y aumento de la sensibilidad a la insulina.o se debe hacer recalentamiento activo y a unao mayor a 0,5 C por hora7.nos resultados de este caso son atribuidos a laaciente y a las pocas comorbilidades, que expli-e una rpida y mejor recuperacin cardiovascular;l paro fue presenciado, por lo que el tiempo deue inmediato y coordinado por personal experto;que el ritmo de paro fue AESP, este ritmo no fueracin de una arritmia maligna ni un infarto, lo

de mejor pronstico, y por ltimo, la implemen- tromblisis como tratamiento especco mejorente la sobrevida del paciente, con pocos efectos

lacionados a pesar de la alta dosis utilizada.

nes

a vez gana ms terreno en escenarios diferen-itmos desbrilables, y ello es debido al mejor

anos. HT, sinque logran iadopcidienteque lolos mtodos dondese instser memiolg

Finan

Ningun

Con

Los auses.

r e f e r

1. Thetheafte

2. NagCur

3. BerGutoutN E

4. Freof oin U

5. FugWijA sCirc

6. Wein ahyp201

7. Berthe

8. Bisof pcar

9. SedaspMe

10. Abeout200

11. Ostis sof bof oolo se estn ampliando las indicaciones de lae las contraindicaciones estn disminuyendo, yactos secundarios son fcilmente manejables. El

cto de esta terapia, sin embargo, radica en suentro de los protocolos institucionales, indepen-te del mtodo utilizado. Hay que tener en cuentatodos de enfriamiento convencionales son quizsste-efectivos y los ms fcilmente utilizables enscenarios. Aunque en el mbito perioperatorio esos evidencia existe, se sabe que cuanto ms rpido

la HT, los desenlaces a corto y largo plazo puedens, aunque faltan estudios con mejor perl epide-ue apoyen esta conducta.

in

de intereses

declaran que no existe ningn conicto de intere-

c i a s

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