HIPOLIPEMIANTES

Drogas hipolipemiantes:

• Reducen principalmente C- tot y C-LDL:• Estatinas• Resinas de intercambio

• Reducen principalmente TAG:• Fibratos• Ácido nicotínico

• Inhiben la absorción de colesterol

Prevención secundaria

• Existen unos objetivos de cifras de colesterol.• Si éstos no se cumplen, tratar• Ver objetivos más adelante.

Prevención primaria

• No deben considerarse cifras de colesterol aisladas

• Se debe calcular factores de RCV• RCV = riesgo a 10a de ACV (incluyendo AIT) + riesgo

a 10a de enfermedad coronaria

Evaluación completa del riesgo

• RecalcularRCV con analítica

• Si RCV > 20%: tratarPrimero intentar cambios en el estilo de vida

• Si no funciona, iniciar tratamiento farmacológico.

• Si RCV < 20%: reevaluar periódicamente.

Diagnóstico

• Si hay sospecha, debemos realizar 2 determinaciones distintas en las condiciones: Ayuno de 12-14h

• Mantenimiento de peso entre las 2 determinaciones• Dieta habitual las últimas 3s• Ausencia de estrés o enfermedades intercurrentes• Sin fármacos que alteren metabolismo lípidos• Laboratorio fiable

ÁCIDO NICOTÍNICO

INDICACIONES TERAPÉUTICAS

• En el tratamiento de la hipercolesterolemia, pelagra y en algunos casos como vasodilatador.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA

• Se absorbe rápidamente por vía gastrointestinal; su mayor concentración en sangre se produce 45 minutos después de su ingestión. Se concentra en el hígado, en los riñones y en el tejido adiposo. Actúa disminuyendo la síntesis hepática del precursor del LDL.

Con lo anterior rápidamente reduce la concentración de triglicéridos en plasma, disminuyendo la concentración de VLDL.

Su efecto se empieza a notar normalmente en los primeros cuatro días de tratamiento. Es efectivo en las hiperlipidemias de tipo: IIa, IIb, III y IV.

Reduce como media el colesterol total 25%. El LDL se reduce aproximadamente el 35%. Los triglicéridos se reducen como media 26%. Y muy importante, el HDL aumenta un 20% también como media.

CONTRAINDICACIONES

• Enfermedad hepática, úlcera péptica.Reacción alérgica al ácido nicotínico

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

• No existen estudios concluyentes en mujeres embarazadas; sin embargo, se recomienda no usarlo en los tres primeros meses de embarazo y pasados estos tres meses, administrarlo solamente si fuera muy necesario. No se conocen posibles efectos secundarios para el niño, en la leche materna.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS

• Reacciones cutáneas: Prurito, resequedad, reacción alérgica, enrojecimiento, hiperpigmentación.

Son frecuentes al empezar el tratamiento y persisten en el 10-15% de los pacientes.

Estos efectos pueden ser dismi nui dos administrando una tableta de aspirina de 300 mg, 30 minutos antes de la dosis de ácido nicotínico.

Reacciones gastrointestinales: Vómito, diarrea, dis pep sia, gastritis, reactivación de una úlcera gástrica, infla mación intestinal; estos efectos se pueden controlar empezando el tratamiento con dosis pequeñas e ir aumentándolas gradualmente.

Se debe tomar el medica mento con los alimentos. Sin embargo, si estos síntomas se van agravando (especialmente la úlcera gástrica), con la continuación del tratamiento se debe interrumpir éste.

ESTATINAS

• Las estatinas son drogas usadas para bajar el colesterol

• Son análogos estructurales de la HMG-CoA (3-hidroxi-3-metilglutanil-coenzima A)

La lovastatina, atorvastina, fluvastina, pravastina, simvastatina y rusovastatina pertenecen a esta clase.

Son mas eficaces para reducir las LDL.

¿QUE SON?

• La lovastatina y simvastina: son prodrogas inactivas tipo lactona que son hidrolizadas en el aparato gastrointestinal

• La pravastatina: tiene un anillo activo de lactato abierto

• La atorvastatina, fluvastatina y rosuvastatina. Son congeneres que contienen flúor y que son activos al momento de su administración.

-Se excretan en la bilis, por la orina

-La vida de estos medicamentos varian de 1 a 3 h, ecepto la atorvastatina que es de 14 h, y la rosuvastatina de 19 h.

USOS TERAPEUTICOS Y DOSIS

• Los inhibidores de reductasa son útiles solos o con resinas, niacina o ezetimibe en reducir los valores de LDL.

• Las mujeres embarazadas, en periodo de lactancia o con periodo de lactancia o con posibilidad de quedar embarazadas y en niños con hipercolesterolemia homocigota y heterocigota, no deben tratarse con estos medicamentos.

USOS TERAPEUTICOS Y DOSIS

• Lovastatina: entre 10 a 80 mg/día

• Simvastatina: 5 a 80 mg/día

• Fluvastatina: 10 a 80 mg/día

• Atorvastatina: 10 a 80 mg/día

• Rosuvastatina: 4 a 40 mg/día es el agente mas eficaz para la hipercolesterolemia severa

ENFERMEDADES EN EL QUE SE UTILIZAN LOS INHIBIDORES

REDUCTASA

• Las dos secuelas principales de las hiperlipoproteinemias son: pancreatitis aguda y la eterosclerosis

• 1.-HIPERLIPOPROTEINEMIA FAMILIAR COMBINADA: esta asociada con el aumento de incidencia de enfermedad coronaria, pueden tener aumento de concentraciones de VLDL, LDL, habiendo un incremento de los triglicéridos y colesterol por los factores ya mencionados. Y para el tratamiento de estos pacientes se utiliza inhibidor de reductasa ( prevastatina o susuvastatina)

• 2.- DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR

Trastorno donde existe la acumulación de VLDL Y LDL,

las cifras de colesterol pueden ser tan altas como como los triglicéridos, los pacientes tienden ser obesos e intolerantes ala glucosa, presentan aterosclerosis a nivel coronario

Para el tratamiento puede administrarse un hinbidor de reductasa

3.- HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR:

Los valores de LDL tienden a incrementarse en la niñez el diagnostico se basa sobre el incremento del colesterol en la sangre del cordon umbilical, su valores de colesterol en el heterocigoto andan de 260 a 500mg/dl y en el homocigoto de 1000 mg/dl , habiendo aparicion prematura de aterosclerosis coronaria respondiento al tratamiento de niacina ezetimibe o inhibidores de reductasa

4.- DEFECTO DE LIGANDO DE LA LIPOPOTEINA B FAMILIA

5.- DEFICIENCIA DE COLESTEROL 7o hodoxilasa

¿COMO FUNCIONA?

Los sitios de acción de los inhibidores de HMG-CoA reductasas, niacina ezetimibe y resinas son utilizadas para el tratamiento de las hiperlipidemias inhibiendo la entrada del colesterol y excretandose el colesterol en la bilis atraves de conversión de colesterol a acidos grasos.

TOXICIDAD• En algunos pacientes, tal vez tengan alguna enfermedad hepática

subyacente o historia de abuso de alcohol, las cifras de aminotransferasa pueden exceder tres veces el limite normal. Este efecto indica el daño hepático mas severo.

• Estos pacientes pueden presentar malestar general, anorexia y disminución abrupta de LDL.

• Los medicamentos deben suspenderse inmediatamente en estos pacientes y en los que las concentraciones de la actividad de aminotrasferasa se mantiene persistentemente elevada por más de tres veces el del valor superior del normal.

• Estos medicamentos deben usarse con cuidado y en dosis reducidas en pacientes con enfermedades del parénquima hepático, de origen asiático y ancianos.

• En raras ocasiones los pacientes pueden tener elevaciones marcadas de la actividad de CK, (CREATINA CINASA)

a menudo acompañadas de dolor generalizado o debilidad de los músculos esqueléticos, si no se suspende la administración del medicamento, la rabdomiólisis puede causar mioglobinuria e insuficiencia renal.

El uso conjunto de inhibidores de reductasa con amiodarona o verapamil tambien incrementa el riesgo de aparición de miopatía.

COLESTIROMINA

Acción

La colestiramina es una resina de intercambio iónico, un polímero que contiene determinados aniones, que cuando se administra por vía oral tiene la capacidad de formar complejos insolubles con las sales biliares presentes en el intestino, que se eliminan en las heces. Actua reduciendo los niveles de colesterol plasmático asi como los de LDL. No afecta, e incluso puede incrementar, los niveles de triglicéridos. Los efectos sobre HDL son mínimos. La colestiramina actúa localmente y no se absorbe, por lo que se elimina casi totalmente por las heces.

Indicaciones

• Hipercolesterolemia. • Dislipemia primaria mixta (en

combinación con medicamentos de acción sobre los trigliceridos).

Posología

• Vía oral. Dosis habitual 8-24 en una o varias tomas. Dosis máxima 32 g/día en 4 tomas. Niños mayores de 6 años: 80mg/kg/8 horas.

• Se toma mezclado con agua, zumo, leche o natillas para minimizar su sabor desagradable y mejorar el cumplimiento. No debe tomarse nunca seco para evitar la intolerancia digestiva o distress respiratorio y debe tomarse preferentemente antes de las comidas para no interferir la absorción de los alimentos.

Efectos adversos

• Suelen ser leves pero frecuentes, generalmente locales debido a que no se absorben.

• Efectos digestivos locales. El principal es el estreñimiento, que puede reducirse aumentando la ingesta de líquidos y utilizando laxantes emulsionantes. También produce dolor abdominal, flatulencia, náuseas y vómitos. A altas dosis puede provocar esteatorrea por dificultar la absorción de las grasas. En general, se recomienda comenzar el tratamiento de forma gradual, a lo largo de 3 o 4 semanas, para minimizar las molestias gastrointestinales.

• Efectos sistémicos: existe riesgo de hipovitaminosis A, D, E, K y de folatos debido a la reducción de las sales biliares intestinales. Se han descrito casos de hemorragia por hipoprotrombinemia y osteoporosis. En ocasiones puede requerirse suplementos vitamínicos.

Precauciones

• Vitaminas: colestiramina puede interferir la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E K ) de la dieta, si se utiliza durante periodos prolongados es necesario considerar la adminisntración de suplementos de estas vitaminas, especialmente K, A y D, así como tambien ácido folico.

• El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente un episodio grave de estreñimiento, o no presente un efecto hipocolesteromiante después de 1-3 meses de tratamiento, o si se presenta un incremento sustancial de la trigliceridemia y permanece elevada.

• Hipertrigliceridemia: se ha demostrado que las resinas pueden aumentar los triglicéridos plasmáticos. No debe utilizarse en hipertrigliceridemias moderadas o graves.

• Hepatopatía: puede aumentar el colesterol plasmático en pacientes con cirrosis biliar primaria. Existe riesgo de hipovitaminosis.

• Hemorroides: al causar estreñimiento con bastante frecuencia puede agravar las hemoroides. En estos casos se puede recomiendar la ingesta de fibra.

• Intestino corto o resección intestinal: existe riesgo de hipovitaminosis.

• Embarazo: categoría C de la FDA. Las resinas no se absorben sistémicamente y por tanto es poco probable que alcancen el feto. En cambio, sí pueden interferir la absorción de vitaminas liposolubles en la madre. El tratamiento de elección de la hipercolesterolemia en mujeres embarazadas es el dietético.

• Lactancia: las resinas no se absorben sistémicamente y no se distribuyen en la leche materna, aunque debe tenerse en cuenta que la interferencia en la absorción de vitaminas puede tener efectos sobre el lactante.

• Pediatría: Se ha utilizado combinada con medidas dietéticas para el tratamiento de la hipercolesterolemia en niños. No obstante, no se recomienda su uso en menores de 2 años porque la reducción de colesterol puede afectar a su desarrollo.

Interacciones

• Las resinas interfieren la absorción intestinal de numerosos medicamentos que se administran por vía oral. Como norma general, es conveniente separar la toma de la resina del resto de tratamientos al menos 2 horas. Una aplicación práctica de esta interacción es el uso de la colestiramina en el tratamiento de la intoxicaciónpor medicamentos que presentan ciclo enterohepático, como la digoxina o el metotrexato, por disminuir sureabsorción y favorecer su excreción en las heces.

FIBRATOS

Efectos

• Menos efectivos en ↓LDL• Útiles para:↑HDL• ↓triglicéridos

• Además, cierto efecto para disminución de resistencia a la insulina (Sdmetabólico)

Farmacodinamia

Estimulación PPAR-α

Disminución de la síntesis hepática de TAG

Aumento del catabolismo de VLDL

• Reducción TAG: 40-55% (gemfibrozil y fenofibrato)• Reducción LDL: 10% (gemfibrozil)• Reducción C-tot: 20-25% (fenofibrato)• Aumento HDL: 20-25% (gemfibrozil)

Farmacocinética

Droga Biodisponibilidad oral

Unión a proteínas

Eliminación T1/2

Gemfibrozil 100% 95% R: 70% 1,5 hs

Fenofibrato Muy baja 99% R: 30%? 19-26 hs

Efectos adversos

• Importante la rabdomiolisis, sobre todo cuando se asocia con estatinas.

• Aumenta el riesgo de colelitiasis.• El más común es de trastornos gastrointestinales.• También:Cefalea• Fatiga• Erupción cutánea• Alopecia• Aumento de peso• Disfunción sexual

• Interacciona con dicumarínicos

¿Qué fármaco elegir?

• Estudios contradictorios• Aunque existen diferencias entre los distintos fibratos, no

hay evidencia suficiente para recomendar uno u otro.

GRACIAS