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Hipo crónico: síntomas y diagnóstico

J. Cabane

Existen tres tipos de hipo. El hipo aislado: una contracción organizada de los músculos respiratorios,breve, única, involuntaria y muy frecuente, que suele pasar desapercibida. Se trata de un fenómenocotidiano y fisiológico a cualquier edad. El hipo agudo: sacudidas repetitivas que duran menos de 48horas y de las que el paciente es consciente. Se trata de un fenómeno molesto, pero que no revistegravedad, conocido por todas las personas y que puede resultar gracioso; este cuadro es una experienciabanal que aparece a cualquier edad y cuyo pronóstico es excelente. Requiere una atención médicaescasa o nula y desaparece de forma espontánea. El hipo crónico: sacudidas repetitivas que duran másde 48 horas, con pronóstico reservado; puede ser el síntoma de una enfermedad o de una complicaciónpatológica subyacente, sobre todo esofágica, y suele ser refractario al tratamiento. Su pronóstico es lacontinuación a largo plazo de sacudidas con una frecuencia variable, a menudo con una periodicidadde varios días o semanas al mes. Provoca una invalidez significativa. A menudo es el síntoma reveladorde una enfermedad grave subyacente, por lo que es el único hipo que implica un verdadero tratamientomédico, dando prioridad a la búsqueda de su causa para intentar aplicar un tratamiento etiológico. Lasenfermedades esofagogástricas, entre las que predomina la esofagitis por reflujo, son la etiología principaldel hipo crónico. A continuación, y a gran distancia, están los hipos de causa torácica, abdominal, cerebral

dos.

esofágico

frecuencia variable, a menudo con una periodicidad de varios

e incluso psíquica.© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reserva

Palabras clave: Hipo; Reflujo gastro

Plan

■ Introducción 1Vías nerviosas del hipo 2

■ Enfoque diagnóstico 2Endoscopia digestiva alta 2Otras pruebas complementarias 2

■ Tratamientos 2■ Discusión 3■ Conclusión 3

� Introducción

El hipo es un síntoma al que se suele dar poca importancia y

que a menudo se pasa por alto, pero se convierte en una molestiapreocupante cuando es refractario al tratamiento y crónico. Lafunción del médico general ante un cuadro de hipo es esencial,porque puede tranquilizar al paciente, determinar el pronóstico ybuscar la causa. La fisiología sugiere que el hipo es la persistenciade un reflejo arcaico, relacionado con la succión y la ventilaciónbranquial [1]. No obstante, desde el punto de vista clínico, hay quediferenciar tres tipos de hipo [2, 3]:

EMC - Tratado de medicina

Volume E – 1-0710 2012doi:10.1016/S1636-5410(12)61131-3

; Esofagitis; Estómago; Esófago; Sistema nervioso; Diafragma

• hipo aislado: una contracción organizada de los músculos respi-ratorios, breve, única, involuntaria y muy frecuente, que suelepasar desapercibida. Es un fenómeno cotidiano y fisiológico acualquier edad;

• hipo agudo: sacudidas repetitivas que duran menos de 48 horasy de las que el paciente es consciente. Se trata de un fenómenomolesto, pero que no reviste gravedad, conocido por todas laspersonas y que puede resultar gracioso; este cuadro es una expe-riencia banal que aparece a cualquier edad y cuyo pronósticoes excelente. Requiere una atención médica escasa o nula ydesaparece de forma espontánea;

• hipo crónico: sacudidas repetitivas que duran más de 48 horas,con pronóstico reservado; puede ser el síntoma de una enfer-medad o de una complicación patológica subyacente [4–6], sobretodo esofágica [7, 8], y suele ser refractario al tratamiento. Su pro-nóstico es la continuación a largo plazo de sacudidas con una

días o semanas al mes. Provoca una invalidez significativa. Amenudo es el síntoma revelador de una enfermedad grave sub-yacente, por lo que es el único hipo que implica un verdaderotratamiento médico, dando prioridad a la búsqueda de su causapara intentar aplicar un tratamiento etiológico. Las enferme-dades esofagogástricas, en las que predomina la esofagitis porreflujo, son la etiología principal del hipo crónico. A conti-nuación, y a gran distancia, están los hipos de causa torácica,abdominal, cerebral e incluso psíquica [7].

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– 1-0710 � Hipo crónico: síntomas y diagnóstico

Los mecanismos fisiológicos del hipo no se conocen porompleto [1, 4, 6]. Se sabe que se trata de una contracción súbitaoordinada de todos los músculos inspiratorios, que se sigue conapidez del cierre de las vías respiratorias superiores. La utilidadel hipo sigue siendo un misterio, pero se trata de un movimientoespiratorio complejo común a todos los vertebrados, que parecestar relacionado con la succión y la ventilación branquial [1], quexiste desde la vida fetal y que persiste durante toda la vida.

ías nerviosas del hipoSe ha descrito más de un centenar de causas del hipo crónico en

a literatura. En su mayoría, se sitúan en el abdomen o en el tórax,algunos autores han sugerido la existencia de un arco nervioso

eflejo operacional en el hipo. En realidad, el hipo es una activi-ad nerviosa compleja que se organiza a través del conjunto de

os centros nerviosos. Las aferencias más relevantes desde el puntoe vista clínico son claramente de tipo digestivo alto, pero se hanescrito hipos asociados a cualquier afección intraabdominal; elervio vago es el encargado de vehicularlas; es posible que exis-

an aferencias torácicas (pulmón, pleura, mediastino), cervicalescraneales. Se han descrito hipos asociados a tumores o a otras

fecciones del bulbo raquídeo, el tronco del encéfalo, el cerebeloel cerebro. Las eferencias son todas las vías neurológicas que

ontrolan los músculos respiratorios y la faringolaringe.

Enfoque diagnósticoLos hipos agudos no plantean en realidad problemas médicos,

ues las molestias se limitan a unas horas a lo sumo. Existenuchos métodos populares destinados a interrumpir este hipo;

uelen tener como mecanismo la apnea, la sugestión o la focali-ación de la atención en otra cosa. Debido a la elevada tendenciaspontánea del hipo agudo a desaparecer sin dejar rastro, la efica-ia real de estos métodos sigue siendo dudosa. Sin embargo, ante laituación de tener que tratar un hipo agudo que quiere interrum-irse, la maniobra de Salem puede ser de ayuda (Fig. 1): el método

ás fiable de bloqueo físico del hipo es tocar la pared posterior

e la faringe con una sonda nasal, aunque su eficacia dura pocoiempo. Su repetición en un hipo crónico a veces puede causar unraumatismo de la pared posterior de la faringe.

A menudo, un contexto evidente indica que se realice un pro-edimiento, como una aspiración gástrica en caso de distensión oe oclusión, por ejemplo.Un problema distinto es el que plantea el hipo crónico. Por una

arte, puede ser el indicio de un problema patológico grave y, poranto, es apropiado emplear una estrategia diagnóstica; por otra

igura 1. Maniobra de Salem. Una sonda plástica semirrígida se intro-uce horizontalmente de delante hacia atrás por la nariz hasta tocar laared posterior de la faringe. Una vez establecido el contacto, se imprimenla sonda pequenos movimientos de vaivén para estimular los receptores

aríngeos y desencadenar un reflejo inhibidor del hipo.

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arte, causa por sí mismo una repercusión somática considera-le, que justifica su tratamiento. Los pacientes suelen ser varonesncianos con patología polivascular, y la búsqueda de una causaace que se descubran a veces múltiples etiologías posibles.La exploración somática muestra la presencia de sacudidas de

os músculos inspiratorios durante las fases de crisis, que se produ-en a menudo al final de la inspiración. La exploración faríngeauestra una contracción sincrónica del hipo. Al margen de las

risis, la exploración somática suele ser normal, pero es necesarioescartar un sobrepeso, un eritema faríngeo y los demás signos yíntomas de reflujo gastroesofágico (RGE). En la exploración neu-ológica se suele encontrar una arreflexia faríngea con abolición deos reflejos nauseoso y velopalatino. A menudo existen bloqueosespiratorios: episodios en los que el paciente, en el paroxismoe una crisis de hipo, tiene el tórax lleno de aire y es incapaz despirar, lo que se asocia a una sensación de muerte inminente.stos episodios se resuelven en unos 20 segundos, a menudo cona remisión del hipo crónico durante varias horas.

Hay que evaluar el estado psicológico, porque existen hipos psi-ógenos. El contexto de estrés, de depresión, de angustia o derastorno somatoforme suele ser evidente, pero el tratamiento noiempre es sencillo.

La exploración otorrinolaringológica puede mostrar tembloresinguales y signos indirectos de RGE.

El factor aparentemente desencadenante del hipo suele ser oro-ástrico (glotonería, ingestión de cáusticos, etc.); en ocasiones,s psicológico (violación, incesto, pelea, etc.), postoperatorio connestesia general (prostatectomía, lobectomía pulmonar, etc.),eurológico (a menudo, accidente cerebrovascular o meningitis), en raras ocasiones, infeccioso.

El hipo crónico aumenta en función de la edad y es tres vecesás frecuente a los 70 anos. Su duración es variable, en la mayoría

e los casos inferior a 100 días, pero se han descrito hipos cróni-os de anos de duración. Los pacientes suelen tener antecedentesardiovasculares y digestivos, en ocasiones neuropsicológicos y,n menos casos, torácicos o abdominales; a veces se encuentra unntecedente quirúrgico como un tratamiento del RGE.

ndoscopia digestiva altaPermite detectar anomalías (sobre todo esofágicas) en la

nmensa mayoría de los pacientes [7]. Todos los pacientes con ano-alías tratables deben recibir el tratamiento adecuado; la sedación

el hipo después de éste es un argumento de peso sobre la exis-encia de una relación de causalidad. En todos los pacientes seebe realizar una endoscopia digestiva; ésta muestra numerosasnomalías y sólo es normal en el 20% de los casos. El RGE y lasofagitis, seguidos de la gastritis y la úlcera gástrica, son los prin-ipales hallazgos de esta exploración, y sus tratamientos por loeneral serán eficaces contra el hipo.

tras pruebas complementariasLa pH-metría confirma en el 75% de los casos de hipo crónico

a existencia de un RGE y puede mostrar la sincronización entreipo y RGE. Asimismo, la manometría esofágica suele mostrarnomalías. Se han observado casos de alteraciones detectadas pora pH-metría o la manometría sin que la endoscopia se haya consi-erado patológica, como en los espasmos esofágicos o los reflujosin esofagitis.

Tratamientos

Como regla terapéutica, debido a la elevada frecuencia de ano-alías gastroesofágicas, se debe aplicar un tratamiento dirigido

e forma prioritaria contra éstas y adaptado a los hallazgos delstudio digestivo alto. En la mayoría de los casos, se prescribe unasociación de inhibidores de la bomba de protones tipo omeprazolde procinéticos tipo domperidona, y en ocasiones de alginato ye citoprotectores de la mucosa, con resultados satisfactorios. Sio existen anomalías digestivas altas o si fracasa el tratamientoe primera elección, se recomienda probar con baclofeno u otrosabaérgicos.

EMC - Tratado de medicina

El hipo crónico es un cuadro infrecuente e invalidante que

� DiscusiónLa posibilidad de que existan anomalías esofágicas secundarias

al hipo se ha sugerido por el hallazgo de pacientes que teníanenfermedades neurológicas definidas (herpes zóster, malforma-ción o tumor cerebral, toxoplasmosis neuromeníngea, listeriosis,etc.) en los que el hipo neurógeno se asociaba a trastornos de lamotricidad esofágica. No obstante, se trata de situaciones infre-cuentes. La experiencia clínica [8] demuestra que las anomalíasdigestivas altas, en especial la esofagitis por reflujo, son muy fre-cuentes en el hipo crónico. La mejoría del hipo, o incluso laremisión completa, después del tratamiento con antiácidos poten-tes, procinéticos esofágicos y citoprotectores de la mucosa sugiereque la esofagitis puede ser la causa del hipo.

En algunos pacientes, la recidiva tras suspender el tratamientoy la obtención de una nueva remisión por una corrección quirúr-

gica del RGE son argumentos adicionales. El tratamiento actualde estos pacientes está resumido en la Figura 2. El estudio diges-tivo alto es prioritario una vez realizada la evaluación clínica. Si seobservan anomalías en este primer estudio, se debe aplicar un tra-tamiento adecuado. Si fracasa, hay que buscar una lesión cerebraly administrar un tratamiento con baclofeno [6].

También se han identificado causas no digestivas de hipo. Paraconsiderar que son la causa del hipo debe existir al menos unacoincidencia entre la desaparición de éste y su tratamiento; enalgunos casos, las recidivas permiten confirmar la relación causal.

Normal/n

RM cerebralTC toracoabdominalOtras pruebas según

los datos previos

In

Cit

EndoscManompH-me

Diagnóstico y tratamBaclofenoTricíclicos

Neurolépticos

Repetir el estudio clínicoen busca de una causa

pasada por alto

Normal/negativa

Normal/negativa Anormal

Figura 2. Árbol de decisiones. Tratamiento del hipo crónico. Debido a la gran frterapéutico que implican, hay que dar prioridad a la clínica y a la realización de petapa. El diagnóstico de hipo de origen central, orgánico o psíquico es infrecuenteRM: resonancia magnética; TC toracoabdominal: tomografía computarizada toraco

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Hipo crónico: síntomas y diagnóstico � E – 1-0710

Las asociaciones sintomáticas son más frágiles, debido sobre todoa que el hipo crónico se produce de forma preferente en varones deedad avanzada o en pacientes caquécticos en fase terminal de unaenfermedad mortal (SIDA o cáncer en la mayoría de los casos). Lapluripatología frecuente que existe en estos pacientes obliga a serprudente antes de extraer conclusiones sobre la génesis del hipo.

� ConclusiónEl hipo agudo plantea pocos problemas terapéuticos, a menos

que se asocie a un proceso patológico evolutivo, por lo generalevidente (como un absceso subfrénico, un tumor cerebral conherniación, una hiperhidratación grave, etc.) y cuyo tratamientosoluciona el hipo. No obstante, en la mayoría de los casos norequiere desplegar una gran actividad médica.

requiere un tratamiento especializado. La búsqueda y el trata-miento etiológico de su causa son prioritarios. El contexto clínicopuede orientar en gran medida hacia una solución, pero en lamayoría de los casos no se dispone de pistas clínicas y se puedeaplicar el árbol de decisión de la Figura 2. Este estudio suele culmi-nar en el descubrimiento de una anomalía esofágica más o menosinfraclínica.

Lo último es determinar qué anomalías son de origen esofágicoprimario y cuáles tienen otro origen: en otras palabras, si el esófago

Observación clínica¿RGE?

egativo Anormal

Diagnóstico y tratamiento hibidores de la bomba de protones

Procinéticos esofágicosoprotectores de la mucosa/antirreflujo

Cirugía ocasional

opiaetríatría

iento

Hipo crónico durantemás de 48 horas

Diagnóstico ytratamiento

según los casos

Anormal

ecuencia de anomalías esofágicas que pueden causar hipo y al impactoruebas digestivas altas. Los otros sistemas se exploran en una segunday en ocasiones se establece por exclusión. RGE: reflujo gastroesofágico;

abdominal.

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– 1-0710 � Hipo crónico: síntomas y diagnóstico

uadro 1.ías de administración y posología de los principales fármacos antihipo.

Clase Molécula Vía Dosis Duración Tomas/día

Antisecretoresinhibidores de labomba de protones

Omeprazol v.o. 20 mg 24 h 1-2

Pantoprazol i.v. 40 mg 24 h 1-2

v.o. 40 mg 24 h 1

Antiácidos anti-H2 Ranitidina v.o. 150 mg 12-24 h 1-2

i.v. 50 mg 6-24 h 1-4

Antiespasmódicosanálogos del GABA

Baclofeno v.o. 10 mg 4-6 h 4

Pregabalina v.o. 150-300 mg 6 h 3

Neurolépticos Clorpromazina v.o. 25 mg >24 h 1

Antieméticos Domperidona v.o. 10 mg 8 h 3

Procinéticos Cisaprida v.o. 10 mg 8 h 3

bservación: estos fármacos se citan a modo de ejemplo; esta lista sólo refleja unas posibilidades terapéuticas y las costumbres de prescripción del autor. No es unanumeración exhaustiva. i.v.: vía intravenosa; v.o.: vía oral.

s el culpable o si sólo es la víctima de un hipo desencadenadoperpetuado en otra localización. Algunos de los tratamientos

osibles se indican en el Cuadro 1.

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. Cabane (jean.cabane@sat.aphp.fr).ervice de médecine interne, Hôpital Saint-Antoine APHP, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12, France.

aculté de médecine Pierre & Marie Curie, 75006 Paris, France.

ualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Cabane J. Hipo[Artículo E – 1-0710].

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