hipertensión pulmonar

Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58 1e

ARTCULO ESPECIAL

NDICE DE CONTENIDOS

Abreviaturas y acrnimos ......................................2Prembulo .............................................................3 1. Introduccin ......................................................52. Definiciones .......................................................63. Clasificacin clnica de la hipertensin

pulmonar ............................................................6

4. Patologa de la hipertensin pulmonar ...............85. Patobiologa de la hipertensin pulmonar..........96. Gentica, epidemiologa y factores de riesgo

de la hipertensin pulmonar .............................107. Hipertensin arterial pulmonar (grupo 1) ........11

7.1. Diagnstico ................................................127.1.1. Presentacin clnica ..............................127.1.2. Electrocardiograma ..............................12

Gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de la hipertensin pulmonar. Versin corregida el 27 de abril de 2011Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y la European Respiratory Society (ERS) para el diagnstico y tratamiento de la hipertensin pulmonar, en colaboracin con la International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT)Autores/miembros del Grupo de Trabajo: Nazzareno Gali (coordinador) (Italia)*, Marius M. Hoeper (Alemania), Marc Humbert (Francia), Adam Torbicki (Polonia), Jean-Luc Vachiery (Francia), Joan Albert Barber (Espaa), Maurice Beghetti (Suiza), Paul Corris (Reino Unido), Sean Gaine (Irlanda), J. Simon Gibbs (Reino Unido), Miguel ngel Gmez-Snchez (Espaa), Guillaume Jondeau (Francia), Walter Klepetko (Austria), Christian Opitz (Alemania), Andrew Peacock (Reino Unido), Lewis Rubin (Estados Unidos), Michael Zellweger (Suiza) y Gerald Simonneau (Francia)

Comit de la ESC para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica (CPG): Alec Vahanian (coordinador) (Francia), Angelo Auricchio (Suiza), Jeroen Bax (Pases Bajos), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Francia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano (Francia), Richard Hobbs (Reino Unido), Peter Kearney (Irlanda), Theresa McDonagh (Reino Unido), Keith McGregor (Francia), Bogdan A. Popescu (Rumana), Zeljko Reiner (Croacia), Udo Sechtem (Alemania), Per Anton Sirnes (Noruega), Michal Tendera (Polonia), Panos Vardas (Grecia) y Petr Vidimsky (Repblica Checa)

Revisores del documento: Udo Sechtem (coordinador de revisin) (Alemania), Nawwar Al Attar (Francia), Felicit Andreotti (Italia), Michael Aschermann (Repblica Checa), Riccardo Asteggiano (Italia), Ray Benza (Estados Unidos), Rolf Berger (Pases Bajos), Damien Bonnet (Francia), Marion Delcroix (Blgica), Luke Howard (Reino Unido), Anastasia N. Kitsiou (Grecia), Irene Lang (Austria), Aldo Maggioni (Italia), Jens Erik Nielsen-Kudsk (Dinamarca), Myung Park (Estados Unidos), Pasquale Perrone-Filardi (Italia), Suzanna Price (Reino Unido), Mara Teresa Subirana Domenech (Espaa), Anton Vonk-Noordegraf (Pases Bajos) y Jos Luis Zamorano (Espaa)

Los formularios de autorizacin de todos los autores y revisores se encuentran en la pgina web de la ESC www.escardio.org

Tras la publicacin de esta gua, el frmaco sitaxentan se ha retirado del mercado por toxicidad heptica en diciembre de 2010.Para ms informacin, vase DOI de la correccin: 10.1016/j.recesp.2011.03.022. Siguiendo las indicaciones de la ESC, se han resaltado las ocurrencias de sitaxentan en el texto.

*Correspondencia: Nazzareno Gali.Instituto de Cardiologa. Hospital Universitario de Bolonia.Via Massarenti, 9, 40138 Bolonia, Italia.Correo electrnico: [email protected]

El contenido de las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) ha sido publicado para uso exclusivamente personal y educa-cional. No est autorizado su uso comercial. No se autoriza la traduccin o reproduccin en ningn formato de las Guas de la ESC ni de ninguna de sus partes sin un permiso escrito de la ESC. El permiso puede obtenerse enviando una solicitud por escrito a Oxford University Press, la empresa editorial del European Heart Journal y representante autorizada de la ESC para gestionar estos permisos.

Responsabilidad: Las Guas de Prctica Clnica recogen la opinin de la ESC y se han elaborado tras una consideracin minuciosa de las evidencias disponibles en el momento en que fueron escritas. Se anima a los profesionales de la sanidad a que las tengan en plena consideracin cuando ejerzan su juicio clnico. No obstante, las Guas de Prctica Clnica no deben invalidar la responsabilidad individual de los profesionales de la salud a la hora de tomar decisiones adecuadas a las circunstancias individuales de cada paciente, consultando con el propio paciente y, cuando sea necesario y pertinente, con su tutor o representante legal. Tambin es responsabilidad del profesional de la salud verificar las normas y los reglamentos que se aplican a los frmacos o dispositivos en el momento de la prescripcin.

The European Society of Cardiology 2009. Reservados todos los derechos. Para la solicitud de permisos, dirjase por correo electrnico a: [email protected]

Los comentarios-anotaciones (*) incluidos en esta traduccin de la Gua han sido realizados por el Dr. Miguel ngel Gmez Snchez (Madrid, Espaa).

Este artculo completo slo se encuentra disponible en versin electrnica: www.revespcardiol.org

Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 14/02/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

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Gali N et al. Gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de la hipertensin pulmonar. Versin corregida el 27 de abril de 2011

7.4.1. Hipertensin arterial pulmonar peditrica ....................................................37Diagnstico ................................................37Terapia .......................................................37

7.4.2. Hipertensin arterial pulmonar asociada a cortocircuito cardiaco congnito ..............38Diagnstico ................................................38Terapia .......................................................38

7.4.3. Hipertensin arterial pulmonar asociada a enfermedad del tejido conectivo ...............39Diagnstico ................................................40Terapia .......................................................40

7.4.4. Hipertensin arterial pulmonar asociada a hipertensin portal ...................................41Diagnstico ................................................41Terapia .......................................................41

7.4.5. Hipertensin arterial pulmonar asociada a infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana .......................................................42Diagnstico ................................................42Terapia .......................................................43

8. Enfermedad venooclusiva pulmonar y hemangiomatosis capilar pulmonar (grupo 1) ...438.1. Enfermedad venooclusiva pulmonar ..........43

8.1.1. Diagnstico ..........................................438.1.2. Terapia .................................................44

8.2. Hemangiomatosis capilar pulmonar ..........449. Hipertensin pulmonar causada por cardiopata

izquierda (grupo 2) ...........................................449.1. Diagnstico ................................................459.2. Terapia .......................................................45

10. Hipertensin pulmonar causada por enfermedades pulmonares y/o hipoxemia (grupo 3) ...................4610.1. Diagnstico ..............................................4610.2. Terapia .....................................................47

11. Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica (grupo 4) ..............................................4711.1. Diagnstico ..............................................4811.2. Terapia .....................................................48

12. Definicin de centro de referencia de hipertensin arterial pulmonar .........................49

13. Bibliografa ....................................................51

ABREVIATURAS Y ACRNIMOS

AIR: estudio aleatorizado del iloprost en aerosol (del ingls, Aerolized Iloprost Randomized study).

ALPHABET: ensayo europeo de hipertensin arterial pulmonar y beraprost (del ingls, Arterial Pulmonary Hypertension and Beraprost European Trial).

AP: arterial pulmonar.ARE: antagonista del receptor de la endotelina.

7.1.3. Radiografa torcica .............................127.1.4. Pruebas de funcin pulmonar

y anlisis de gases en sangre arterial ............127.1.5. Ecocardiografa ....................................147.1.6. Gammagrafa pulmonar

de ventilacin/perfusin ..............................157.1.7 Tomografa computarizada de alta

resolucin, tomografa computarizada de contraste y angiografa pulmonar...........15

7.1.8. Imgenes de resonancia magntica cardiaca ......................................................16

7.1.9. Anlisis de sangre e inmunologa .........167.1.10. Ecografa abdominal ..........................167.1.11. Cateterismo cardiaco derecho y

vasorreactividad..........................................167.1.12. Algoritmo de diagnstico ...................17

7.2. Evaluacin de gravedad .............................187.2.1. Parmetros clnicos, ecocardiogrficos

y hemodinmicos ........................................187.2.2. Capacidad de ejercicio ..........................197.2.3. Marcadores bioqumicos ......................207.2.4. Evaluacin pronstica completa ..........217.2.5. Definicin del estado del paciente ........217.2.6. Objetivos del tratamiento

y estrategia de seguimiento (vase tambin el apartado 7.3.7 y la tabla 22) ....................22

7.3. Terapia .......................................................237.3.1. Medidas generales ................................24

Actividad fsica y rehabilitacin dirigida .....24Embarazo, control de natalidad y terapia

hormonal posmenopusica ......................24Desplazamiento ..........................................24Apoyo psicosocial .......................................24Prevencin de infecciones ...........................24Ciruga electiva ...........................................25

7.3.2. Terapia de apoyo ..................................25Anticoagulantes orales ................................25Diurticos ...................................................25Oxgeno ......................................................25Digoxina .....................................................26

7.3.3. Terapia especfica de frmaco ..............26Bloqueadores de los canales de calcio .........26Prostanoides ...............................................26Antagonistas del receptor de la endotelina ..29Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 .......30Compuestos experimentales y estrategias

mdicas alternativas .................................30Terapia de combinacin ..............................30Interaccin entre frmacos .........................31

7.3.4. Tratamiento de las arritmias ................337.3.5. Septostoma auricular con baln ..........337.3.6. Trasplante ............................................347.3.7. Algoritmo de tratamiento .....................347.3.8. Cuidados terminales y cuestiones

ticas ...........................................................367.4. Subgrupos especficos de la hipertensin

arterial pulmonar ...........................................36




NT-proBNP: fraccin N-terminal del propptido natriurtico cerebral (del ingls, N-terminal brain natriuretic peptide).

PACES: estudio de la combinacin de epoprostenol y sildenafilo en la hipertensin arterial pulmonar (del ingls, Pulmonary Arterial hypertension Combination study of Epoprostenol and Sildenafil).

PAD: presin auricular derecha.PAP: presin arterial pulmonar.PEP: presin de enclavamiento pulmonar.PHIRST: ensayo sobre la hipertensin arterial

pulmonar y respuesta al tadalafilo (del ingls, Pulmonary arterial Hypertension and ReSponse to Tadalafil trial).

PM6M: prueba de marcha de 6 min.RNI: razn normalizada internacional.RVP: resistencia vascular pulmonar.SAB: septostoma auricular con baln.STEP: ensayo piloto sobre la seguridad y eficacia

del iloprost inhalado en combinacin con bosentn para la evaluacin en la hipertensin arterial pulmonar (del ingls, Safety and pilot efficacy Trial of inhalated iloprost in combination with bosentan for Evaluation in Pulmonary arterial hypertension).

STRIDE: sitaxentn para aliviar el ejercicio deficiente (del ingls, Sitaxentan To Relieve ImpaireD Exercise).

SUPER: ensayo sobre el uso del sildenafilo en la hipertensin arterial pulmonar (del ingls, Sildenafil Use in Pulmonary arterial hypERtension).

t.i.d.: tres veces al da (del latn, ter in die).TC: tomografa computarizada.TRIUMPH: treprostinil sdico inhalado en

pacientes con hipertensin arterial pulmonar grave (del ingls, inhaled TReprostinil sodIUM in patients with severe Pulmonary arterial Hypertension).

VD: ventrculo derecho.VI: ventrculo izquierdo.VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

PREMBULO

Las Guas de Prctica Clnica y los Documentos de Consenso de Expertos tienen como objetivo pre-sentar toda la evidencia relevante sobre un tema par-ticular para ayudar a los mdicos a seleccionar la mejor estrategia posible de tratamiento para un pa-ciente en particular, que sufre una determinada en-fermedad, teniendo en cuenta no slo el resultado final, sino tambin sopesando los riesgos y los bene-ficios de un procedimiento diagnstico o teraputico

ARIES: estudio de eficacia aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, multicntrico, del ambrisentan en la hipertensin arterial pulmonar (del ingls, Ambrisentan in pulmonary arterial hypertension, Randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre, Efficacy Study).

BCC: bloqueador de los canales de calcio.BENEFIT: efectos del bosentn en formas de

hipertensin pulmonar tromboemblica crnica inoperable (del ingls, Bosentan Effects iN iNopErable Forms of chronic Thromboembolic pulmonary hypertension).

BNP: pptido natriurtico cerebral (del ingls, brain natriuretic peptide).

BREATHE: ensayo aleatorizado de bosentn sobre terapia con antagonista de la endotelina (del ingls, bosentan randomized trial of endothelin antagonist therapy).

CCD: cateterismo cardiaco derecho.CF de la OMS: clase funcional de la Organizacin

Mundial de la Salud.CIA: comunicacin interauricular.COMBI: terapia de combinacin de bosentn e

iloprost en aerosol en la hipertensin arterial pulmonar idioptica (del ingls, COMbination therapy of Bosentan and aerolised Iloprost in idiopathic pulmonary arterial hypertension).

EAP: endarterectoma de la arteria pulmonar.EARLY: ensayo sobre el antagonista de la

endotelina en pacientes con hipertensin arterial pulmonar levemente sintomticos (del ingls, Endothelin Antagonist tRial in mildLY symptomatic pulmonary arterial hypertension patients).

ECC: enfermedad cardiaca congnita.ECDA: ensayo controlado con distribucin

aleatoria.ECG: electrocardiogramaEPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.ESPAT: excursin sistlica del plano anular

tricspide.ETC: enfermedad del tejido conectivo.EVOP: enfermedad venooclusiva pulmonar.GC: gasto cardiaco.GPT: gradiente de presin transpulmonar (PAP

media-PEP media).HAP: hipertensin arterial pulmonar.HAPA: hipertensin arterial pulmonar asociada.HAPI: hipertensin arterial pulmonar

idioptica.HP: hipertensin pulmonar.HPTC: hipertensin pulmonar tromboemblica

crnica.i.v.: intravenoso.IC: ndice cardiaco.NO: xido ntrico.




reses, debe notificarse a la ESC. El informe del grupo de trabajo se financia conjuntamente y en su totalidad por la ESC y la ERS (Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias) se desarrolla sin ninguna participacin de la industria.

El Comit para la Guas de Prctica Clnica (CPG) de la ESC supervisa y coordina la prepara-cin de nuevas guas de prctica clnica y docu-mentos de consenso de expertos elaborados por los grupos de trabajo, grupos de expertos o paneles de consenso. El Comit tambin es responsable de la aprobacin de estas guas de prctica clnica y do-cumentos de consenso de expertos y de sus comuni-cados. Una vez finalizado el documento y aprobado por todos los expertos que forman parte del grupo de trabajo, se enva a especialistas externos para su revisin. El CPG revisa y finalmente aprueba el do-cumento, que posteriormente se publica. Un Grupo de Trabajo de la ESC y la ERS desarroll la Gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de la hipertensin pulmonar, y el CPG de la ESC y el Comit Cientfico de la ERS aprobaron el documento.

Despus de su publicacin, es primordial que se produzca una difusin del mensaje. Para ello, re-sulta de ayuda la publicacin de versiones de bol-sillo o versiones que puedan ser descargadas a PDA. Sin embargo, los sondeos han demostrado que los usuarios a los que van dirigidas estas guas a menudo no conocen su existencia o simplemente no las ponen en prctica. Por lo tanto, son necesa-rios los programas de implementacin para las nuevas guas, que forman parte importante de la di-seminacin del conocimiento. La ESC organiza re-uniones dirigidas a sus sociedades nacionales y a los lderes de opinin en Europa. Tambin se puede llevar a cabo reuniones para la implementacin na-cional de estas recomendaciones, una vez que las guas han recibido el respaldo de las sociedades miembro de la ESC y se han traducido al idioma

concreto. Las Guas de Prctica Clnica no susti-tuyen a los libros de texto. Las implicaciones legales de las guas mdicas se han presentado ms arriba.

En los ltimos aos, la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y otras organizaciones y socie-dades relacionadas han elaborado un gran nmero de Guas de Prctica Clnica y Documentos de Consenso de Expertos. Debido al impacto de las guas en la prctica clnica, se han establecido crite-rios de calidad para la elaboracin de estas guas, de manera que todas las decisiones se presenten de forma clara y transparente al usuario. Las recomen-daciones de la ESC para la elaboracin y edicin de Guas de Prctica Clnica y Documentos de Consenso de Expertos se pueden encontrar en la seccin de guas de la pgina web de la ESC (www.escardio.org).

De forma resumida, se designa a una serie de ex-pertos sobre el tema para que realicen una revisin exhaustiva de la evidencia publicada sobre el manejo y la prevencin de una determinada enfermedad.

No se tiene en cuenta los resultados de ensayos clnicos no publicados. Se realiza una evaluacin crtica de los procedimientos diagnsticos y tera-puticos, incluida la valoracin de la razn riesgo/beneficio. Cuando hay datos disponibles, se in-cluyen tambin estimaciones de los resultados de salud esperados para poblaciones ms grandes. Se valora el nivel de evidencia y la fuerza de la reco-mendacin de una opcin teraputica particular de acuerdo con escalas predefinidas, tal como se indica en las tablas 1 y 2.

Los expertos de los comits de redaccin deben declarar por escrito cualquier relacin que se pueda considerar como un conflicto de intereses real o po-tencial. Estas declaraciones escritas se conservan en los archivos de la Casa Europea del Corazn, la sede central de la ESC. Si durante el periodo de re-daccin se produce una modificacin en las rela-ciones que se pueda considerar conflicto de inte-

TABLA 1. Grados de recomendacin

Grados de recomendaciones Definicin

Clase I Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento o tratamiento es beneficioso, til y efectivoClase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento

Clase IIa El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficaciaClase IIb La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin

Clase III Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial

TABLA 2. Niveles de evidencia

Nivel de evidencia A Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos* con distribucin aleatoria o metaanlisisNivel de evidencia B Datos procedentes de un nico ensayo clnico* con distribucin aleatoria o de grandes estudios sin distribucin aleatoriaNivel de evidencia C Consenso de opinin de expertos y/o pequeos estudios, estudios retrospectivos, registros

*O gran exactitud o los resultados de ensayos en el caso de pruebas diagnsticas o estrategias.




mdico puede precisar un grado diferente de enten-dimiento, estas guas de prctica clnica deben to-marse como una solucin intermedia entre necesi-dades heterogneas. Las nuevas caractersticas de esta Gua de Prctica Clnica son:

Un Grupo de Trabajo conjunto de la ESC y la ERS ha desarrollado esta gua. Tambin han parti-cipado miembros de la Sociedad Internacional de Trasplantes de Corazn y Pulmn y de la Asociacin Europea de Cardiologa Peditrica.

La HP es un estado hemodinmico y patofisio-lgico (tabla 3) que puede encontrarse en muchas enfermedades clnicas, las cuales han sido clasifi-cadas en seis grupos clnicos con caractersticas es-pecficas1-6 (tabla 4). Para destacar las diferencias notables entre cada grupo clnico, en la primera parte se detalla una descripcin comparativa de pa-tologa, patobiologa, gentica, epidemiologa y fac-tores de riesgo. En la segunda parte se describe la informacin ms prctica relacionada con la pre-sentacin clnica, las caractersticas del diagnstico y el tratamiento para cada grupo individual.

Puesto que la estrategia diagnstica en los pa-cientes que parecen presentar HP es de suma im-portancia, se facilita un nuevo algoritmo de diag-nstico en el apartado dedicado a la hipertensin arterial pulmonar (HAP) (grupo 1). En este caso, el diagnstico exige la exclusin de todos los otros grupos de HP.

La HAP (tablas 4 y 5) representa la enfermedad que cuenta con la descripcin ms exhaustiva de-bido a la disponibilidad de tratamientos especficos. Basndose en la publicacin de recientes ensayos controlados de distribucin aleatoria (ECDA), se ha facilitado un nuevo algoritmo de tratamiento con niveles de evidencia y clases de recomendacin actualizados y con la situacin de aprobacin ac-tual en diferentes zonas geogrficas. Tambin in-cluye definiciones para la evaluacin de la gra-vedad, los objetivos del tratamiento y la estrategia de seguimiento de un paciente. Las caractersticas

nacional. Los programas de implementacin son necesarios porque se ha demostrado que los resul-tados clnicos se ven influidos favorablemente por la aplicacin de las recomendaciones clnicas.

En conjunto, la funcin de las Guas de Prctica Clnica o los Documentos de Consenso de Expertos no es solamente la integracin de la investigacin ms reciente, sino tambin la creacin de instru-mentos educacionales y programas de implementa-cin para las recomendaciones. El crculo entre la investigacin clnica, la redaccin de las guas y su implementacin en la prctica clnica slo puede completarse si se organizan sondeos y registros para verificar que la prctica clnica actual se hace de acuerdo con lo recomendado en las guas. Este tipo de sondeos y registros tambin posibilita la evalua-cin del impacto que la implementacin estricta de sus recomendaciones tiene en el resultado clnico de los pacientes. Las guas de prctica clnica y las re-comendaciones deben asistir a los profesionales de la salud en la toma de decisiones clnicas en su ejer-cicio diario. No obstante, el juicio ltimo sobre el cuidado de un paciente concreto lo debe tomar el mdico responsable de su cuidado.

1. INTRODUCCIN (*)

La Gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de la hipertensin pulmonar (HP) pre-tende proporcionar a la comunidad mdica infor-macin terica y prctica actualizada sobre el ma-nejo de pacientes con HP. Dado que son varias las especialidades implicadas en este tema y que cada

TABLA 3. Definiciones hemodinmicas de la hipertensin pulmonara

Definicin Caractersticas Grupos clnicosb

Hipertensin pulmonar (HP) PAP media 25 mmHg TodosHP precapilar PAP media 25 mmHg 1. Hipertensin arterial pulmonar PEP 15 mmHg; GC normal o reducidoc 3. HP causada por enfermedades pulmonares 4. HP tromboemblica crnica 5. HP por mecanismo poco claro o multifactorialHP poscapilar PAP media 25 mmHg; PEP > 15 mmHg; GC normal o reducidoc 2. HP causada por cardiopata izquierdaPasiva GPT 12 mmHgReactiva (fuera de proporcin) GPT > 12 mmHg

GC: gasto cardiaco; GPT: gradiente de presin transpulmonar (PAP media PEP media); PAP: presin arterial pulmonar; PEP: presin de enclavamiento pulmonar.aTodos los valores medidos en reposo.bSegn la tabla 4.cPuede haber un GC alto en casos de enfermedad hiperquintica, como los cortocircuitos sistmicos-pulmonares (slo en la circulacin pulmonar), la anemia, el hipertiroidismo, etc.

(*) Las Guas de Prctica Clnica del ao 2004 se limitaban al diagnstico y al tratamiento del Grupo 1 de la clasificacin actual de HP. Un aspecto relevante de las guas actuales es que se incluyen mensajes prcticos para el manejo de las formas ms frecuentes de HP, a saber la debida a enfermedad del corazn izquierdo y enfermedades pulmonares crnicas. Las directrices actuales ayudan al profesional no experto en esta enfer-medad a catalogar de forma adecuada cada grupo de HP.




2. DEFINICIONES

Se ha definido la HP como un aumento en la pre-sin arterial pulmonar (PAP) media 25 mmHg en reposo calculada por el cateterismo cardiaco de-recho (CCD) (tablas 3 y 5)7,8. Este valor se ha utili-zado para seleccionar a los pacientes en todos los ensayos controlados de distribucin aleatoria y re-gistros de HAP3,4,8. La reciente reevaluacin de los datos disponibles ha demostrado que la PAP media normal en reposo es 14 3 mmHg, con un lmite mximo normal de aproximadamente 20 mmHg9,10. La importancia de una PAP normal entre 21 y 24 mmHg no est clara.

Los pacientes que se presentan con la PAP dentro de esa escala necesitan una mayor evaluacin en es-tudios epidemiolgicos.

Los datos publicados no respaldan la definicin de la HP durante el ejercicio como una PAP media > 30 mmHg calculada por el CCD, y los individuos sanos pueden llegar a alcanzar valores muchos ms altos9,11. Por eso, en este momento no se puede pro-porcionar una definicin para la HP durante el ejer-cicio calculada por el cateterismo cardiaco derecho.

En la tabla 3 figuran diferentes definiciones he-modinmicas de acuerdo con distintas combina-ciones de valores de la presin de enclavamiento pulmonar (PEP), la resistencia vascular pulmonar (RVP) y el gasto cardiaco (GC). La HP precapilar incluye los grupos clnicos 1, 3, 4 y 5, mientras que la HP poscapilar incluye el grupo clnico 2 (tabla 4)12. Las caractersticas de cada grupo se tratarn en sus apartados especficos.

3. CLASIFICACIN CLNICA DE LA HIPERTENSIN PULMONAR

La clasificacin clnica de la HP ha sufrido una serie de cambios desde la primera versin propuesta

especficas de los diferentes tipos de HAP, incluida la peditrica, aparecen resaltadas.

Los otros cuatro grupos clnicos principales de HP, es decir, la enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) (grupo 1), la HP causada por cardiopata izquierda (grupo 2), la HP causada por enferme-dades pulmonares (grupo 3) y la hipertensin pul-monar tromboemblica crnica (HPTC) (grupo 4), se discuten de manera individual, mientras la hete-rogeneidad y la rareza de las enfermedades in-cluidas en el grupo 5 (tabla 4) impiden una descrip-cin adecuada en esta gua de prctica clnica.

TABLA 4. Clasificacin actualizada de la hipertensin pulmonar (Dana Point, 2008)1

1. Hipertensin arterial pulmonar (HAP)1.1. Idioptica1.2. Heredable

1.2.1. BMPR21.2.2. ALK-1, endoglina (con o sin telangiectasia hemorrgica

hereditaria)1.2.3. Desconocido

1.3. Inducida por frmacos y toxinas1.4. Asociado a HAPA

1.4.1. Enfermedades del tejido conectivo1.4.2. Infeccin por el VIH1.4.3. Hipertensin portal1.4.4. Enfermedad cardiaca congnita1.4.5. Esquistosiomasis1.4.6. Anemia hemoltica crnica

1.5. Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido1. Enfermedad venooclusiva pulmonar y/o hemangiomatosis capilar

pulmonar2. Hipertensin pulmonar causada por cardiopata izquierda

2.1. Disfuncin sistlica2.2. Disfuncin diastlica2.3. Enfermedad valvular

3. Hipertensin pulmonar por enfermedades pulmonares y/o hipoxemia3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica3.2. Enfermedad pulmonar intersticial3.3. Otras enfermedades pulmonares con patrones mixtos restrictivos

y obstructivos3.4. Trastorno respiratorio del sueo3.5. Trastornos de hipoventilacin alveolar3.6. Exposicin crnica a la alta altitud3.7. Anomalas del desarrollo

4. Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica5. HP con mecanismos poco claros o multifactoriales

5.1. Desrdenes hematolgicos: desrdenes mieloproliferativos, esplenectoma

5.2. Desrdenes sistmicos: sarcoidosis, histiocitosis pulmonar de clulas de Langerhans, linfangioleiomiomatosis, neurofibromatosis, vasculitis

5.3. Desrdenes metablicos: enfermedad del almacenamiento del glucgeno, enfermedad de Gaucher, trastornos tiroideos

5.4. Otros: obstruccin tumoral, mediastinitis fibrosa, insuficiencia renal crnica con dilisis

ALK-1: cinasa tipo 1 similar a los receptores de activina; BMPR2: receptor de protenas morfogenticas seas tipo 2; HAPA: hipertensin arterial pulmonar asociada; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

TABLA 5. Definiciones importantes

La hipertensin pulmonar (HP) es una enfermedad hemodinmica y patofisiolgica definida como un aumento de la presin arterial pulmonar (PAP) media 25 mmHg en reposo evaluada por el cateterismo cardiaco derecho (tabla 3). La HP puede darse en mltiples enfermedades clnicas (tabla 4)

Los datos publicados no respaldan la definicin de la HP durante el ejercicio como una PAP media > 30 mmHg calculada por el cateterismo cardiaco derecho

La hipertensin arterial pulmonar (HAP) (grupo 1) es una enfermedad clnica que se caracteriza por la presencia de HP precapilar (tabla 3) en ausencia de otras causas de HP precapilar, como la HP causada por enfermedades pulmonares, HP tromboemblica crnica u otras enfermedades raras (tabla 4). La HAP incluye diferentes formas que comparten un cuadro clnico similar y cambios patolgicos prcticamente idnticos a los de la microcirculacin pulmonar (tabla 4)




Grupo 1, HAP (*) (tablas 4, 6 y 7): el trmino HAP familiar es sustituido por HAP heredable porque se han identificado mutaciones genticas especficas en casos espordicos sin antecedentes

en 1973 en la primera conferencia internacional sobre hipertensin pulmonar primaria respaldada por la Organizacin Mundial de la Salud7. La ver-sin anterior de la Gua de Prctica Clnica sobre HAP de la ESC adopt la clasificacin de Evian-Venecia presentada en la segunda y la tercera reunin mundial sobre HAP en 1998 y 2003, respec-tivamente13. En dichas clasificaciones, las enferme-dades clnicas con HP se dividen en cinco grupos segn caractersticas patolgicas, patofisiolgicas y teraputicas. A pesar del ascenso anlogo de la PAP y la RVP en los diferentes grupos clnicos, los me-canismos subyacentes, los planteamientos diagns-ticos y las implicaciones teraputicas y pronsticas son completamente distintos. Durante el cuarto Simposio Mundial sobre HP celebrado en Dana Point, California, expertos de todo el mundo lle-garon al acuerdo consensuado de mantener la filo-sofa y la organizacin general de las clasificaciones de Evian-Venecia, aunque corrigiendo algunos puntos concretos para mejorar la claridad y tener en cuenta las nuevas informaciones.

La nueva clasificacin clnica (basada en la reu-nin de Data Point) se muestra en la tabla 41. Para evitar posibles confusiones entre los trminos HP y HAP, sus definiciones especficas se han incluido en la tabla 5. Los cambios, en comparacin con la ver-sin anterior, son los siguientes:

TABLA 6. Clasificacin clnica de cortocircuitos sistmicos-pulmonares congnitos asociados a la hipertensin arterial pulmonar

A. Sndrome de EisenmengerIncluye todos los cortocircuitos sistmicos-pulmonares causados

por defectos grandes que llevan a un aumento grave en la RVP y que resultan en un cortocircuito inverso (pulmonar-sistmico) o bidireccional. Puede haber cianosis y eritrocitosis y varios rganos pueden verse afectados

B. Hipertensin arterial pulmonar asociada a cortocircuitos sistmicos-pulmonaresEn estos pacientes con defectos entre moderados y grandes, el

aumento en la RVP es de ligero a moderado, el cortocircuito sistmico-pulmonar todava se presenta en gran medida y la cianosis no est presente en reposo

C. Hipertensin arterial pulmonar con defectos pequeos*En casos con defectos pequeos (normalmente defectos septales

ventriculares < 1 cm y defectos septales auriculares < 2 cm de dimetro efectivo, calculados por la ecocardiografa) el cuadro clnico es muy similar al de la HAP idioptica

D. Hipertensin arterial pulmonar despus de la ciruga cardiaca correctivaEn estos casos, se ha corregido la enfermedad cardiaca congnita,

pero la HAP o bien contina presente tras la ciruga o bien vuelve a presentarse varios meses o aos despus en ausencia de lesiones postoperatorias congnitas permanentes importantes o de defectos que se originan como una continuacin de la ciruga anterior

HAP: hipertensin arterial pulmonar; RVP: resistencia vascular pulmonar.*El tamao se refiere a los pacientes adultos.

TABLA 7. Clasificacin anatmica-patofisiolgica de los cortocircuitos sistmicos-pulmonares congnitos asociados a la hipertensin arterial pulmonar (modificado despus de Venecia 2003)

1. Tipo1.1. Cortocircuitos pretricuspdeos simples

1.1.1. Defecto septal auricular (DSA)1.1.1.1. Ostium secundum1.1.1.2. Seno venoso1.1.1.3. Ostium primum

1.1.2. Drenaje venoso pulmonar anmalo no obstruido total o parcialmente

1.2. Cortocircuitos postricuspdeos simples1.2.1. Comunicacin interventricular (CIV)1.2.2. Conducto arterioso persistente

1.3. Cortocircuitos mixtosDescribir la combinacin y definir el defecto predominante

1.4. Enfermedad cardiaca congnita compleja1.4.1. Defecto septal auriculoventricular completo1.4.2. Tronco arterioso1.4.3. Fisiologa de ventrculo nico con flujo sanguneo pulmonar

no obstruido1.4.4. Transposicin de las grandes arterias con CIV (sin estenosis

pulmonar) y/o conducto arterioso persistente1.4.5. Otros

2. Dimensin (especificar en cada defecto si existe ms de una enfermedad cardiaca congnita)2.1. Hemodinmica (especificar Qp/Qs)

2.1.1. Restrictiva2.1.2. No restrictiva

2.2. Anatmica*2.2.1. De pequea a moderada (CIA 2 cm y CIV 1 cm)2.2.2. Grande (CIA > 2 cm y CIV > 1 cm)

3. Direccin del cortocircuito3.1. Predominantemente sistmico-pulmonar3.2. Predominantemente pulmonar-sistmico3.3. Bidireccional

4. Anomalas cardiacas y extracardiacas asociadas5. Grado de reparacin

5.1. No operado5.2. Paliado (especificar tipos de operacines; edad en el momento de

la ciruga)5.3. Reparado (especificar tipos de operacines; edad en el momento

de la ciruga)

CIA: comunicacin interauricular; CIV: comunicacin interventricular; Qp: cociente flujo sanguneo pulmonar; QS: cociente flujo sistmico.*El tamao se aplica a pacientes adultos.

(*) Los datos del REHAP (Registro Espaol de HAP) muestran resultados consistentes con otros registros nacionales. La prevalencia de HAP es de15,3 casos por milln de habitantes y la incidencia de 3,15 casos por milln de habitantes y ao. La etiologa de la HAP corresponde a 41% HAPi, 18% asociada a conectivopatas, 19% asociada a cardiopatas congnitas, 9% VIH, 6% hipertensin portal y 3% a sndrome del aceite txico. Jimnez Lpez-Guarch C, Escribano Subas P, Barber Mir JA, Roman Broto A, Sanchez Roman J, Morales P, et al. Registro Espaol de Hipertensin Arterial Pulmonar. Rev Esp Cardiol. 2009;62 Supl 3:58.




El grupo 2, HP causada por cardiopata iz-quierda, y el grupo 3, HP causada por enferme-dades pulmonares e hipoxemia, no ha sufrido cam-bios considerables.

El grupo 4, HPTC, puesto que no hay criterios bien definidos para distinguir entre las lesiones obs-tructivas proximales y las distales de la HPTC, se decidi mantener solamente una nica categora de HPTC sin intentar distinguir entre ambas formas de lesin.

Grupo 5, HP con mecanismos poco claros o multifactoriales, comprende una serie heterognea de enfermedades con mecanismos patognicos in-ciertos que resultan en HP, incluidos desrdenes he-matolgicos, sistmicos, metablicos y otros raros.

4. PATOLOGA DE LA HIPERTENSIN PULMONAR

Las caractersticas patolgicas20,21 de los diversos grupos clnicos de HP son diferentes:

Grupo 1, HAP: lesiones patolgicas que afectan a las arterias pulmonares distales (< 500 m de di-metro) en particular. Se caracterizan por hipertrofia medial, cambios proliferativos y fibrticos en la n-tima (concntricos, excntricos), engrosamiento ad-venticial con moderado infiltrado inflamatorio pe-rivascular, lesiones complejas (lesiones plexiformes, dilatadas) y trombticas. Normalmente, las venas pulmonares no se ven afectadas.

Grupo 1: principalmente incluye la EVOP, que afecta a las venas septales y las vnulas pre-septales (de manera constante) con lesiones fibr-ticas oclusivas, muscularizacin de la ntima, pro-liferacin capilar frecuente (dispersa), edema pulmonar, hemorragia alveolar oculta, dilatacin linftica y aumento del tamao de los ndulos lin-fticos (transformacin vascular del seno) e infil-trado inflamatorio. Las arterias pulmonares dis-tales se ven afectadas por hipertrofia medial, fibrosis intimal y lesiones complejas poco comunes.

Grupo 2, HP causada por cardiopata iz-quierda: los cambios patolgicos en este grupo se caracterizan por el aumento de tamao y el ensan-chamiento de las venas pulmonares, la dilatacin capilar pulmonar, el edema intersticial, la hemo-rragia alveolar y el aumento de tamao de los vasos y ndulos linfticos. Las arterias pulmonares dis-tales pueden verse afectadas por hipertrofia medial y fibrosis intimal.

Grupo 3, HP causada por enfermedades pul-monares y/o hipoxemia: en estos casos, los cambios patolgicos incluyen la hipertrofia medial y la pro-liferacin obstructiva de la ntima de las arterias pulmonares distales. Tambin puede producirse un

familiares. Dentro de las formas heredables de la HAP se encuentran la HAP idioptica espordica (HAPI) con mutaciones de lnea germinal (princi-palmente del receptor de protenas morfogenticas seas tipo 2, al igual que de la cinasa tipo 1 similar a los receptores de activina o del gen de la endo-glina) y casos clnicos con antecedentes familiares con o sin mutaciones de lnea germinal identi-ficadas14,15. Esta nueva categora de HAP here-dable no exige la realizacin de pruebas genticas en ningn paciente con HAPI ni en casos con an-tecedentes familiares de HAP, puesto que no cam-biara su manejo clnico. Se ha actualizado la clasi-ficacin de la enfermedad cardiaca congnita (ECC) causante de HAP para incluir una versin clnica (tabla 6) y otra anatmica-patofisiolgica (tabla 7) con el fin de llegar a definir mejor a cada paciente individualmente16. La HAP asociada (HAPA) (tabla 4) incluye enfermedades que pueden tener una presentacin clnica similar a la ya vista en la HAPI, con resultados histolgicos idnticos, inclu-yendo el desarrollo de lesiones plexiformes13. La HAPA representa, aproximadamente, a la mitad de los pacientes con HAP tratados en centros es-pecializados3. La esquistosomiasis se incluye entre las formas de HAPA, ya que publicaciones re-cientes demuestran que los pacientes con esquisto-somiasis y HAP pueden presentar las caracters-ticas clnicas y patolgicas especficas necesarias17. Es probable que el mecanismo de la HAP en pa-cientes con esquistosomiasis sea multifactorial, e incluye la hipertensin portal, una complicacin frecuente de esta enfermedad, y la inflamacin vascular local causada por los huevos de esquisto-soma. La anemia hemoltica crnica, al igual que la enfermedad de clulas falciformes18, la tala-semia, la esferocitosis hereditaria, la estomatoci-tosis y la anemia hemoltica microangioptica, puede derivar en HAP, y todas ellas se incluyen en las formas de HAPA. El mecanismo de la HAP en la hemlisis crnica est relacionado con un alto grado de consumo de xido ntrico (NO), que re-sulta en un estado de resistencia a la bioactividad del NO. En la anemia hemoltica crnica, el rela-jador muscular guanosinmonofosfato cclico, un potente mediador vasodilatador/antiproliferativo y segundo mensajero del NO, no se encuentra activado19.

Contina siendo difcil clasificar los desrdenes de la EVOP y la hemangiomatosis capilar pulmonar del grupo 1, puesto que comparten algunas carac-tersticas con la HAPI, aunque tambin manifiestan algunas diferencias. Dada la evidencia actual, pa-reci lgico que estas enfermedades pertenecieran a una categora distinta pero no completamente sepa-rada de la de la HAP, y por ello se las ha denomi-nado como grupo clnico 1.




Las clulas inflamatorias y las plaquetas (a travs de la serotonina) tambin pueden llegar a desem-pear un papel importante en la HAP. Los pa-cientes con HAP manifiestan anomalas protrom-bticas y los trombos se encuentran tanto en las arterias pulmonares distales pequeas como en las arterias pulmonares elsticas proximales.

Grupo 2, HP causada por cardiopata iz-quierda: los mecanismos causales del aumento en la PAP son mltiples e incluyen la transmisin pasiva retrgrada del aumento de la presin (HP preca-pilar pasiva) (tabla 3). En estos casos, el gradiente de presin transpulmonar (GPT= PAP media PEP) y la RVP se encuentran dentro de los valores normales. En otras circunstancias, el aumento de la PAP es mayor que el de la PEP (GPT aumentado) y tambin se observa un aumento en la RVP (HP poscapilar reactiva o desproporcionada) (tabla 3). El aumento en la RVP se debe a un incremento en el tono vasomotor de las arterias pulmonares y/o al remodelado obstructivo estructural fijo de los vasos de resistencia de la arteria pulmonar27. El primer componente de la HP es reversible con pruebas farmacolgicas agudas, mientras que el l-timo, caracterizado por la hipertrofia medial y la proliferacin de la ntima de la arteriola pulmonar, no responde a la vasodilatacin aguda12. Poco se sabe de las razones por las que algunos pacientes desarrollan el componente vasoconstrictivo rever-sible agudo o el obstructivo fijo. Los mecanismos patofisiolgicos pueden incluir reflejos vasocons-trictivos que surgen de los receptores de extensin localizados en la arcula izquierda y en las venas pulmonares y la disfuncin endotelial de las arterias pulmonares que puede favorecer la constriccin y proliferacin de las clulas de la pared vascular.

Grupo 3, HP causada por enfermedades pul-monares y/o hipoxemia: los mecanismos patobiol-gicos y patofisiolgicos implicados en este proceso son mltiples e incluyen la vasoconstriccin hi-pxica, la tensin mecnica de los pulmones hipe-rinsuflados, la prdida de capilares, la inflamacin y los efectos txicos del humo del tabaco. Asimismo, existen datos que respaldan un desequi-librio vasoconstrictor-vasodilatador causado por el endotelio.

Grupo 4, HPTC: el proceso patobiolgico ms importante en la HPTC es la falta de resolucin de masas emblicas agudas que ms adelante experi-mentan la fibrosis y acaban produciendo una obs-truccin mecnica de las arterias pulmonares. El tromboembolismo pulmonar o trombosis in situ puede iniciarse o verse agravado por anomalas en la cascada de coagulacin tanto en las clulas endo-teliales como en las plaquetas, interactuando todas ellas en el proceso de coagulacin28. Las anomalas plaquetarias y las caractersticas bioqumicas de un

grado variable de destruccin del lecho vascular en zonas enfisematosas o fibrticas.

Grupo 4, HPTC: las lesiones patolgicas se ca-racterizan por trombos organizados fuertemente pegados a la capa media arterial pulmonar en las arterias pulmonares elsticas, sustituyendo a la n-tima normal. Esto puede llegar a ocluir el lumen por completo o formar diferentes grados de este-nosis, membranas o bandas22. Curiosamente, en las zonas no ocluidas, se puede desarrollar una arterio-pata pulmonar indiferenciable de aquella de la HAP (incluyendo lesiones plexiformes)23. Los vasos colaterales de la circulacin sistmica (desde las ar-terias bronquiales, costales, diafragmticas y coro-narias) pueden crecer para realizar la reperfusin al menos parcialmente de las zonas distales para com-pletar las obstrucciones.

Grupo 5, HP con mecanismos poco claros o multifactoriales: en este grupo se incluyen enferme-dades heterogneas con diferentes cuadros patol-gicos cuya etiologa resulta poco clara o multifac-torial.

5. PATOBIOLOGA DE LA HIPERTENSIN PULMONAR

Diferentes procesos24-26 patolgicos caracterizan los diversos grupos clnicos de HP.

Grupo 1, HAP: todava se desconocen los pro-cesos exactos que inician los cambios patolgicos vistos en la HAP, aunque s se sabe que la HAP tiene una patobiologa multifactorial que afecta a varias vas bioqumicas y tipos de clula. El au-mento en la RVP est relacionado con diferentes mecanismos, que incluyen la vasoconstriccin, el remodelado proliferativo y obstructivo de la pared vascular pulmonar, la inflamacin y la trombosis. Se ha relacionado la excesiva vasoconstriccin con la funcin o expresin anmala de los canales de potasio en las clulas de msculo liso y con la dis-funcin endotelial. Esta ltima genera una produc-cin deficiente crnica de vasodilatadores y agentes antiproliferativos, como el NO y la prostaciclina, junto con la sobreexpresin de sustancias vasocons-trictoras y proliferativas como el tromboxano A2 y la endotelina 1. Tambin se ha demostrado que en los pacientes con HAP las concentraciones de plasma de otras sustancias vasodilatadoras y proli-ferativas, como el pptido intestinal vasoactivo, se ven reducidos. Muchas de estas anomalas au-mentan el tono vascular y estimulan el remodelado vascular a partir de cambios proliferativos que afectan a varios tipos de clulas, incluidas las endo-teliales y las de msculo liso, al igual que los fibro-blastos. Adems, en la adventicia hay una produc-cin excesiva de la matriz extracelular, incluidos el colgeno, la elastina, la fibronectina y la tenascina.




el subgrupo de la HAPA, el 15,3% padeca enferme-dades del tejido conectivo (ETC) (sobre todo, escle-rosis sistmica), el 11,3% sufra una CC, el 10,4% tena hipertensin portal, el 9,5% tena HAP aso-ciada al uso de anorexgenos y el 6,2% estaba infec-tado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)3.

La HAP puede ocurrir en diferentes situaciones segn las enfermedades clnicas asociadas1. La HAPI se corresponde con enfermedades espor-dicas, sin ningn antecedente familiar de HAP ni factor desencadenante conocido. Cuando la HAP se desarrolla en un contexto familiar, se detectan mutaciones de lnea germinal en el receptor de pro-tenas morfogenticas seas tipo 2 en al menos el 70% de los casos14,15. Las mutaciones de este gen tambin pueden detectarse en el 11-40% de los casos aparentemente espordicos, representando as el factor gentico ms importante que predispone para la HAP30. El gen receptor de protenas morfo-genticas seas tipo 2 codifica un receptor para pro-tenas morfogenticas seas tipo 2, que pertenece a la superfamilia del factor transformador del creci-miento beta. Entre diferentes funciones biolgicas, estos polipptidos participan en el control de la pro-liferacin celular vascular. Se han identificado mu-taciones de otros receptores para estas sustancias, como la cinasa tipo 1 similar a los receptores de ac-tivina y la endoglina, en su mayora en pacientes con HAP con antecedentes familiares o personales de telangiectasia hemorrgica hereditaria (sndrome de Rendu-Osler-Weber)31. Se han identificado un nmero de factores de riesgo para el desarrollo de la HAP y se definen como cualquier factor o enfer-medad de los que se sospeche que puedan llegar a desempear un papel predisponente o facilitador en el desarrollo de la enfermedad. Los factores de riesgo se clasificaron en definitivos, probables, posi-bles o improbables, segn la fuerza de su asociacin con la HP y su probable papel causal1. Una asocia-cin definitiva se reconoce en el caso de una epi-demia, como ocurri con los inhibidores del apetito en la dcada de los sesenta, o si extensos estudios epidemiolgicos de mltiples centros demostraran una asociacin entre la enfermedad clnica o el fr-maco y la HAP. Una asociacin probable se reco-noce si un estudio caso-control de un nico centro o una serie de mltiples casos demostraran una aso-ciacin. Una asociacin posible puede sospecharse, por ejemplo, en el caso de los frmacos con meca-nismos de accin similares a los de las categoras definitiva y posible pero que an no se han estu-diado, como los frmacos utilizados para tratar los desrdenes de dficit de atencin. Por ltimo, una asociacin improbable es aquella en que un posible factor ha sido examinado en estudios epidemiol-

entorno procoagulante dentro de la vasculatura pulmonar desempean un papel potencial para la trombosis al desencadenar la enfermedad en al-gunos pacientes. En la mayora de los casos, to-dava se desconoce si la trombosis y la disfuncin plaquetaria son una causa o una consecuencia de la enfermedad. Normalmente, los infiltrados inflama-torios se detectan en las muestras de la endarterec-toma pulmonar (EAP). Diferentes estudios trom-boflicos han demostrado que los anticoagulantes lpicos pueden encontrarse en aproximadamente el 10% de estos pacientes, y el 20% es portador de an-ticuerpos antifosfolpidos, anticoagulantes lpicos, o ambos. Un reciente estudio ha revelado que la concentracin de plasma del factor VIII, una pro-tena relacionada con el tromboembolismo venoso primario y con el recurrente, aumenta en el 39% de los pacientes con HPTC. No se han identificado anomalas de fibrinolisis. Las lesiones obstructivas observadas en las arterias pulmonares distales de las zonas no obstruidas (prcticamente idnticas a las observadas en la HAP) pueden estar relacio-nadas con una variedad de factores, como el ciza-llamiento, la presin, la inflamacin y la liberacin de citocinas y mediadores vasculotrficos.

Grupo 5, HP con mecanismos poco claros o multifactoriales: en este grupo la patobiologa es poco clara o multifactorial.

6. GENTICA, EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO DE LA HIPERTENSIN PULMONAR

Los datos epidemiolgicos comparativos sobre la prevalencia de los diferentes grupos de HP no estn disponibles. En un sondeo llevado a cabo en un la-boratorio de endocardiografa29 la prevalencia de la HP (definida por una PAP sistlica > 40 mmHg) entre 4.579 pacientes fue del 10,5%. De los 483 casos con HP, el 78,7% padeca cardiopata iz-quierda (grupo 2), el 9,7% sufra de enfermedades pulmonares e hipoxemia (grupo 3), el 4,2% tena HAP (grupo 1) y el 0,6%, HPTC (grupo 4) y fue im-posible definir el diagnstico del 6,8% restante.

Grupo 1, HAP: recientes registros han descrito la epidemiologa de la HAP3,4. La estimacin ms baja de la prevalencia de la HAP y la HAPI es de 15 casos y 5,9 casos por milln de poblacin adulta, respectivamente. La estimacin ms baja de la inci-dencia de la HAP es de 2,4 casos por milln de po-blacin adulta al ao. Datos recientes provenientes de Escocia y de otros pases han confirmado que la incidencia de la HAP se sita dentro de los 15-50 casos por milln de habitantes en Europa4. En el re-gistro francs, el 39,2% de los pacientes tena HAPI y el 3,9% tena antecedentes familiares de HAP. En




dican que la prevalencia de la HPTC es de hasta el 3,8% en supervivientes de embolias pulmonares agudas39, la mayora de los expertos creen que la verdadera incidencia de la HPTC tras una embolia pulmonar aguda es del 0,5-2%. La HPTC pude en-contrarse en pacientes sin ningn episodio clnico anterior de embolia pulmonar aguda o trombosis venosa profunda (hasta el 50% en diferentes series)40.

Grupo 5, HP con mecanismos poco claros o multifactoriales: la heterogeneidad de este grupo impide una descripcin adecuada de la gentica, la epidemiologa y los factores de riesgo en esta gua de prctica clnica.

7. HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR (GRUPO 1)

La HAP (vase la tabla 5 para conocer la defini-cin) representa el tipo de HP en el que se han pro-ducido ms avances en cuanto a la comprensin y el tratamiento durante la ltima dcada. Tambin es el grupo en el que la HP es la esencia de los problemas clnicos y se puede tratar con una terapia especfica de frmacos.

Aparentemente, la HAP consta de enfermedades heterogneas (tabla 4) que comparten cuadros cl-nicos y hemodinmicos anlogos y cambios patol-gicos de la microcirculacin pulmonar prctica-mente idnticos. Aunque se han identificado muchos mecanismos patobiolgicos en las clulas y los tejidos de pacientes con HAP, las interacciones exactas entre ellos en el inicio y la evolucin de los procesos patolgicos no se comprenden del todo. El consiguiente aumento en la RVP produce la sobre-carga del ventrculo derecho (VD), hipertrofia y di-latacin, y finalmente el fracaso del VD y la muerte. La importancia de la evolucin del fracaso del VD en la evolucin de los pacientes con HAPI se con-firma por el impacto pronstico de la presin auri-cular derecha, el ndice cardiaco (IC) y la PAP8, los tres parmetros principales de la funcin de bombeo del VD. La adaptacin inadecuada de la

gicos y en la que no se ha demostrado una asocia-cin con la HAP. Las asociaciones clnicas defini-tivas se encuentran entre las enfermedades de HAPA (tabla 4); los niveles de riesgo de diferentes frmacos y toxinas aparecen en la tabla 8.

Grupo 2, HP causada por cardiopata iz-quierda: aunque en este grupo los factores constitu-cionales pueden desempear un papel en el desa-rrollo de la HP, no se han identificado conexiones genticas especficas12. La prevalencia de la HP en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica au-menta junto con el desarrollo del deterioro de la clase funcional. Hasta el 60% de los pacientes con disfuncin sistlica grave del ventrculo izquierdo (VI) y hasta el 70% de los pacientes con disfuncin diastlica aislada del VI pueden presentar HP32. En las enfermedades valvulares izquierdas, la preva-lencia de la HP aumenta junto con la gravedad del defecto y de los sntomas. La HP puede darse en prcticamente todos los pacientes que sufran una enfermedad sintomtica de la vlvula mitral grave y en hasta el 65% de aquellos que padezcan estenosis artica sintomtica10,12,33.

Grupo 3, HP causada por enfermedades pul-monares y/o hipoxemia: un estudio ha demostrado que el polimorfismo del gen de la serotonina parece determinar la gravedad de la HP en pacientes hi-poxmicos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)34. Segn unas series publicadas, la incidencia de HP significativa en pacientes con EPOC con al menos una hospitalizacin previa por exacerbacin de insuficiencia respiratoria es del 20%. En una EPOC avanzada, la HP es altamente prevalente (> 50%)35,36, aunque en general slo se trata de una gravedad moderada. En la enfermedad pulmonar intersticial, la prevalencia de HP es de entre el 32 y el 39%37. La combinacin de fibrosis pulmonar y enfisema conlleva una prevalencia ms alta de HP38.

Grupo 4, HPTC: no se han relacionado muta-ciones genticas especficas con el desarrollo de la HPTC. Aunque los documentos ms recientes in-

TABLA 8. Nivel de riesgo actualizado de frmacos y toxinas que inducen a la hipertensin arterial pulmonar

Definitivo PosibleAminorex CocanaFenfluramina FenilpropanolaminaDexfenfluramina Hierba de San JuanAceite de colza txico Agentes quimioteraputicosBenfluorex Inhibidores de recaptacin selectiva de serotonina Pergolida

Probable ImprobableAnfetaminas Anticonceptivos oralesL-triptfano EstrgenosMetanfetaminas Humo de tabaco




enfermedades hepticas, como las araas vascu-lares, la atrofia testicular y el eritema palmar. Si se descubre acropaqua digital en HAPI, debera buscarse un diagnstico alternativo, como CC o EVOP.

7.1.2. Electrocardiograma

El ECG puede proporcionar evidencias que indi-quen o respalden la evidencia de HP, y demuestren hipertrofia y sobrecarga del VD y dilatacin auri-cular derecha. La hipertrofia del VD en el ECG se encuentra en el 87% de los pacientes con HAPI y la desviacin del eje hacia la derecha, en el 79%44. La ausencia de estos resultados no excluye la presencia de HP ni las anomalas hemodinmicas graves. La sensibilidad (55%) y la especificidad (70%) del ECG son insuficientes para convertirse en una herra-mienta de exploracin para detectar una HP signifi-cativa. Las arritmias ventriculares son raras. Las arritmias supraventriculares pueden estar presentes en estados avanzados, en particular el aleteo (flutter) auricular, pero tambin la fibrilacin auri-cular, que casi invariablemente produce un dete-rioro clnico mayor46.

7.1.3. Radiografa torcica

En el 90% de los pacientes con HAPI la radio-grafa torcica es anormal en el momento de rea-lizar el diagnstico44. Los resultados incluyen dila-tacin arterial pulmonar central, que contrasta con la poda (prdida) de los vasos sanguneos perif-ricos. La aurcula derecha y el aumento de tamao del VD pueden darse en los casos ms avanzados. La radiografa torcica permite excluir las enferme-dades pulmonares asociadas de moderadas a graves (grupo 3) (tabla 4) y la hipertensin venosa pul-monar causada por cardiopata izquierda (grupo 2) (tabla 4). En general, el grado de la HP en cualquier paciente no est en correlacin con el de las anoma-las radiogrficas.

7.1.4. Pruebas de funcin pulmonar y anlisis de gases en sangre arterial

Las pruebas de funcin pulmonar y los anlisis de gases en sangre arterial identificarn la partici-pacin de las vas respiratorias subyacentes o de en-fermedades pulmonares parenquimatosas. Es habi-tual que los pacientes con HAP tengan una capacidad de difusin pulmonar disminuida para el monxido de carbono (en general, entre el 40 y el 80% del valor predicho) y una reduccin del vo-lumen pulmonar de leve a moderada. Tambin se puede detectar la obstruccin de la pequea va area. En reposo, la presin de oxgeno arterial es

contractilidad miocrdica parece ser uno de los principales sucesos en la evolucin de la insufi-ciencia cardiaca en un VD con sobrecarga crnica. Se han demostrado cambios en las vas adrenrgicas de los miocitos del VD que reducen la contracti-lidad en los pacientes con HAPI41. El aumento de la poscarga contina siendo el principal determinante de la insuficiencia cardiaca en pacientes con HAP y HPTC porque su eliminacin, como consecuencia de un trasplante pulmonar o una EAP exitosos42, supone casi invariablemente una recuperacin habi-tual de la funcin del VD. Los cambios hemodin-micos y el pronstico de los pacientes con HAP se relacionan con las interacciones patofisiolgicas complejas entre la tasa de progresin (o regresin) de los cambios obstructivos en la microcirculacin pulmonar y la respuesta del VD sobrecargado, que tambin puede verse influido por determinantes genticos43.

7.1. Diagnstico

El proceso de evaluacin de un paciente que puede tener HP requiere una serie de investiga-ciones destinadas a confirmar el diagnstico, clari-ficar el grupo clnico de HP y la etiologa especfica dentro del grupo de HAP y evaluar el deterioro fun-cional y hemodinmico. Despus de realizar la des-cripcin de cada prueba, se muestra un algoritmo de diagnstico integrado (fig. 1). Puesto que el diag-nstico de la HAP, y especialmente el de la HAPI, se basa en la exclusin, este algoritmo puede re-sultar til como punto de partida en cualquier caso en que se sospeche una HP.

7.1.1. Presentacin clnica

Los sntomas de la HAP son no especficos e in-cluyen falta de aire, fatiga, debilidad, angina, sn-cope y distensin abdominal44. Se informa de los sntomas en reposo solamente en casos muy avan-zados. En el examen fsico de la HAP se encuentran la elevacin paraesternal izquierda, un componente pulmonar acentuado del segundo ruido cardiaco, un soplo pansistlico de regurgitacin tricuspdea, un soplo diastlico de insuficiencia pulmonar y un tercer sonido del VD. La distensin venosa yugular, la hepatomegalia, el edema perifrico, la ascitis y las extremidades fras caracterizan a un paciente en un estado ms avanzado45. Por lo general, los ruidos pulmonares son normales. La exploracin fsica tambin puede aportar pistas en lo que se refiere a la causa de la HP. La telangiectasia, la ulceracin digital y la esclerodactilia aparecen en la esclero-dermia, mientras que los estertores inspiratorios pueden indicar una enfermedad pulmonar intersti-cial. Deberan tenerse en cuenta los estigmas de las




de los volmenes residuales, una disminucin de la capacidad de difusin para el monxido de carbono y una presin de dixido de carbono normal o au-mentada. Una disminucin en el volumen pul-monar, junto con una disminucin en la capacidad de difusin pulmonar, puede ser indicio de un diag-

normal o ligeramente ms baja de lo normal y la presin de dixido de carbono arterial se ve dismi-nuida debido a la hiperventilacin alveolar. La EPOC, como una de las causas de la HP hipxica, se diagnostica sobre la evidencia de una obstruccin irreversible del flujo de aire junto con un aumento

Sntomas/signos/historia que indiquen HP

Evaluacin no invasiva compatible con la HP?

SNO

Bsqueda de otrascausas y/o nuevo

chequeo

NO

NO

S

SNO

Grupo 2: cardiopata izquierda?

Considerar causas comunes de la HP

Historia, sntomas, signos,ECG, radiografa torcica

ETT, PFP, TCAR

Grupo 2 o 3: diagnstico confirmado

Realizar escner V/Q

Defectos de perfusin segmentarios

SHP proporcionada hacia gravedad

Tratar enfermedad subyacentey comprobar la evolucin

Considerar grupo 4:HPTC

ConsiderarEVOP/PCH

EVOPHCP

ETC

Historia

Signos clnicos, TCAR, AAN

Prueba del VIHFrmacosToxinas

VIH

HAP idoptica o heredable

ETTETERMC

Fsico,Eco,PFH

CC

Grupo 3: enfermedadespulmonares y/o hipoxia?

SHP desproporcionada

Bsqueda deotras causas

Fsico,anlisis delaboratorio

PAPm > 25 mmHgPEP < 15 mmHg

Considerar otras causas poco comunes

Realizar CCD(probabilidad de HAP*)

Pruebas diagnsticas especficas

EsquistosomiasisOtro grupo 5

Hemlisiscrnica

Portopulmonar

BMPR2, ALKI,endoglina (THH)Historia familiar

Fig. 1. Algoritmo diagnstico. AAN: anticuerpos antinucleares; ALK-1: cinasa tipo 1 similar a los receptores de activina; BMPR2: receptor de protenas morfogneticas seas tipo 2; CC: cardiopata congnita; CCD: cateterismo cardiaco derecho; Eco: ecografa; ETC: enfermedad del tejido conectivo; ETE: ecocardiografa transesofgica; ETT: ecocardiografa transtorcica; EVOP: enfermedad venooclusiva pulmonar; Grupo: grupo clnico (tabla 4); HAP: hipertensin arterial pulmonar; HCP: hemangiomatosis capilar pulmonar; HP: hipertensin pulmonar; PAPm: presin arterial pulmonar media; PEP: presin de enclavamiento pulmonar; PFH: pruebas de funcin heptica; PFP: prueba de funcin pulmonar; RMC: resonancia magntica cardiaca; TCAR: tomografa computarizada de alta resolucin; THH: telangiectasia hemorrgica hereditaria; V/Q: escner pulmonar de ventilacin/perfusin; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. *Vase tambin la tabla 12.




velocidad de regurgitacin tricuspdea con los va-lores conocidos en una poblacin sana. Lo ideal sera tener en cuenta la influencia de la edad, el sexo y la masa corporal48. Este mtodo evita errores acu-mulativos pero est menos directamente relacio-nado con la definicin hemodinmica establecida de la HP como PAP media 25 mmHg.

En dos grandes estudios de investigacin se ha calculado la fiabilidad de varios valores de velo-cidad de regurgitacin tricuspdea, utilizando el CCD como referencia. Un ensayo que evaluaba la fiabilidad de posibles exploraciones de pacientes con esclerodermia, basndose en la velocidad de re-gurgitacin tricuspdea > 2,5 m/s en pacientes sinto-mticos o > 3 m/s sin tomar en consideracin los sntomas, descubri que el 45% de los casos de diagnsticos ecocardiogrficos de la HP eran falsos positivos2. En pacientes sintomticos (disnea) con infeccin por el VIH, se descubri que el criterio de la HP que se basaba en la velocidad de regurgita-cin tricuspdea > 2,5 y 2,8 m/s era un falso positivo en el 72 y el 29%, respectivamente49.

Otro ensayo seleccion un gradiente de presin de regurgitacin tricuspdea > 40 mmHg (velocidad de regurgitacin tricuspdea > 3,2 m/s) con una su-puesta presin auricular derecha de 10 mmHg (equivalente as a una PAP sistlica > 50 mmHg) como valor de corte para los diagnsticos de HP50. Estos criterios se aplicaron recientemente de ma-nera prospectiva en pacientes con esclerosis sist-mica51. El diagnstico Doppler fue confirmado en los 32 pacientes sometidos al CCD. Al igual que en ensayos anteriores, no se pudo calcular el nmero de casos falsos negativos.

Siempre deberan considerarse otras variables eco-cardiogrficas que puedan levantar o reforzar sospe-chas de HP independientemente de la velocidad de regurgitacin tricuspdea. stas incluyen un aumento de la velocidad de regurgitacin de la vlvula pul-monar y una breve aceleracin del tiempo de eyec-cin del VD hacia la AP. El mayor tamao de las c-maras del corazn derecho, la forma y funcin anmalas del tabique interventricular, un aumento en el grosor de la pared del VD y una AP principal dilatada son tambin indicios de HP, pero tienden a ocurrir ms tarde dentro del curso de la enfermedad. Su sensibilidad es cuestionable.

En la tabla 9, este Grupo de Trabajo propone cri-terios arbitrarios para detectar la presencia de HP, con base en la velocidad pico de regurgitacin tri-cuspdea y en la presin sistlica de la AP calculada segn el mtodo Doppler en reposo (suponiendo una presin auricular derecha normal de 5 mmHg) y variables ecocardiogrficas adicionales que pa-recen indicar una HP.

La ecocardiografa puede ser de ayuda a la hora de detectar una HP confirmada o sospechada. El

nstico de enfermedad pulmonar intersticial. La gravedad del enfisema y de la enfermedad pulmonar intersticial puede diagnosticarse mediante una to-mografa computarizada de alta resolucin (TCAR). Si se sospecha clnicamente, una realizacin de la oximetra o polisomnografa durante la noche ex-cluir una apnea/hipopnea obstructiva del sueo.

7.1.5. Ecocardiografa

La ecocardiografa transtorcica proporciona mu-chas variables que se correlacionan con la hemodi-nmica del corazn derecho, incluyendo la PAP, y debera realizarse siempre que se sospecha una HP. El clculo de la PAP se basa en la velocidad pico del flujo de regurgitacin tricuspdea. La ecuacin sim-plificada de Bernoulli describe la relacin de la velo-cidad de regurgitacin tricuspdea y el gradiente de presin pico de regurgitacin tricuspdea = 4 (ve-locidad de regurgitacin tricuspdea)2. Esta ecuacin permite calcular la presin sistlica de la AP te-niendo en cuenta la presin auricular derecha: la presin sistlica de la AP = gradiente de presin de regurgitacin tricuspdea + presin auricular de-recha calculada. La presin auricular derecha puede calcularse con el dimetro y la variacin respiratoria de la vena cava inferior, aunque a menudo se asume un valor fijo de 5 o 10 mmHg. Cuando resulta difcil medir la velocidad pico de regurgitacin tricuspdea (regurgitacin tricuspdea muy leve/leve), la utiliza-cin de ecocardiografas de contraste (p. ej., solu-cin salina agitada) aumenta de forma significativa la seal Doppler, permitiendo una medicin ade-cuada de la velocidad pico de regurgitacin tricus-pdea. De la misma manera, habra que considerar los gradientes sistlicos potenciales entre el VD y la AP. Tericamente, el clculo de la AP media a partir de la presin sistlica de la AP es posible (PAP media = 0,61 presin sistlica de la AP + 2 mmHg)47. Esto podra permitir la utilizacin de me-didas Doppler, empleando una definicin estable-cida de la HP como PAP media 25 mmHg. Por desgracia, a pesar de la fuerte correlacin de la velo-cidad y el gradiente de presin de regurgitacin tri-cuspdea, el clculo de la presin segn el mtodo Doppler puede ser inexacto en los pacientes indivi-duales. En aquellos con regurgitacin tricuspdea grave, el uso de la forma simplificada de la ecuacin de Bernoulli puede conducir a la subestimacin de la presin sistlica de la AP. Tambin son comunes las sobrestimaciones de la presin sistlica de la AP en > 10 mmHg47.

Por ello, la HP no puede definirse con precisin por el valor de corte de la presin sistlica de la AP segn el mtodo Doppler.

Un enfoque alternativo del diagnstico ecocar-diogrfico de la HP se basa en la comparacin de la




de contraste mejorado puede utilizarse como un mtodo de investigacin complementario, pero no sustituye a la gammagrafa de ventilacin/perfusin o al angiograma pulmonar tradicional. Una adver-tencia a tener en cuenta es que los defectos de per-fusin tambin aparecen en la EVOP.

7.1.7. Tomografa computarizada de alta resolucin, tomografa computarizada de contraste mejorado y angiografa pulmonar

La TC de alta resolucin ofrece vistas detalladas del parnquima pulmonar y facilita el diagnstico de la enfermedad pulmonar intersticial y del enfi-sema. La TC de alta resolucin puede ser de ayuda cuando existe una sospecha clnica de EVOP. Los cambios caractersticos del edema intersticial con opacificacin difusa central en vidrio esmerilado y ensanchamiento del tabique interlobular indican EVOP; resultados adicionales pueden incluir linfa-denopata y derrame pleural54. La hemangiomatosis capilar pulmonar aparece indicada por el ensancha-miento bilateral difuso del tabique interlobular y la presencia de pequeas opacidades centrolobulares nodulares apenas circunscritas.

La angiografa por TC de contraste es til para determinar si hay evidencia de una EVOP quirrgi-camente accesible. Puede definir los resultados an-giogrficos tpicos en la EVOP, como una obstruc-cin completa, bandas, membranas e irregularidades de la ntima, con iguales fiabilidad y exactitud que la angiografa por sustraccin digital55,56. Con esta tcnica, se pueden identificar las colaterales proce-dentes de las arterias bronquiales.

La angiografa pulmonar tradicional todava es necesaria en muchos centros para el estudio de la HPTC con el fin de identificar a los pacientes que

examen bidimensional Doppler y de contraste, puede utilizarse para identificar un CCD. Un flujo sanguneo pulmonar elevado encontrado en la onda pulsada de Doppler, a falta de un cortocircuito de-tectable o de una dilatacin significativa de la AP proximal, a pesar de la HP moderada, puede justi-ficar un estudio transesofgico con contraste o re-sonancia magntica cardiaca para excluir el defecto septal auricular tipo seno venoso o el drenaje ve-noso pulmonar anmalo. En los casos en que se sospeche una disfuncin diastlica del VI, los t-picos signos ecocardiogrficos Doppler deberan calcularse aunque se considere que su fiabilidad es baja, y en circunstancias concretas un CCD puede llegar a ser necesario (vase el apartado 9.1).

La utilidad clnica prctica de realizar la ecocar-diografa Doppler para identificar casos de HP du-rante el ejercicio es incierta por la falta de datos de confirmacin diagnstica52.

7.1.6. Gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin

Una gammagrafa pulmonar de ventilacin/per-fusin debera llevarse a cabo en los pacientes con HP con el fin de buscar una HPTC potencialmente tratable. La gammagrafa de ventilacin/perfusin contina siendo el mtodo de exploracin ms ele-gido para la HPTC debido a que su sensibilidad es ms alta que la de la TC53. Una gammagrafa de ventilacin/perfusin de probabilidad normal o baja excluye eficazmente la HPTC con una sensibi-lidad del 90 al 100% y una especificidad del 94 al 100%. Mientras una gammagrafa de ventilacin/perfusin en la HAP puede ser normal, tambin puede revelar pequeos defectos perifricos nicos y defectos no segmentarios en la perfusin. La TC

TABLA 9. Criterios arbitrarios para calcular la presencia de HP con base en la velocidad pico de regurgitacin tricuspdea y la presin sistlica de la AP en reposo segn el mtodo Doppler (suponiendo una presin arterial derecha normal de 5 mmHg) y en las variables ecocardiogrficas adicionales que parecen indicar una HP

Clasea Nivelb

Diagnstico ecocardiogrfico: HP improbableVelocidad de regurgitacin tricuspdea 2,8 m/s, presin sistlica en AP 36 mmHg, y sin variables ecocardiogrficas I B

adicionales que parecen indicar una HPDiagnstico ecocardiogrfico: HP posible

Velocidad de regurgitacin tricuspdea 2,8 m/s, presin sistlica en AP 36 mmHg, pero con variables ecocardiogrficas IIa Cadicionales que parecen indicar una HP

Velocidad de regurgitacin tricuspdea de 2,9-3,4 m/s, presin sistlica AP de 37-50 mmHg con/sin variables IIa Cecocardiogrficas adicionales que parecen indicar una HP

Diagnstico ecocardiogrfico: HP probableVelocidad de regurgitacin tricuspdea > 3,4 m/s, presin sistlica en AP > 50 mmHg, con/sin variables ecocardiogrficas I B

adicionales que parecen indicar un HPLa ecocardiografa Doppler durante el ejercicio no es recomendable para explorar la HP III C

aClase de recomendacin.bNivel de evidencia.




de funcin heptica y la serologa para hepatitis. Es comn que la enfermedad tiroidea est junto con la HAP y siempre debera tenerse en cuenta, sobre todo si se producen cambios en la evolucin clnica60.

7.1.10. Ecografa abdominal

La cirrosis heptica y/o la hipertensin portal pueden excluirse de manera precisa gracias a la eco-grafa abdominal. El uso de agentes de contraste y la adicin de la ultrasonografa Doppler color pueden mejorar la exactitud del diagnstico61. La hipertensin portal puede confirmarse por la detec-cin de un gradiente aumentado entre la presin ve-nosa heptica libre y la de oclusin (de enclava-miento) en el momento del CCD62.

7.1.11. Cateterismo cardiaco derecho y vasorreactividad (*)

El CCD es necesario para confirmar el diagns-tico de la HAP, valorar la gravedad del deterioro hemodinmico y analizar la vasorreactividad de la circulacin pulmonar. Los procedimientos del CCD tienen bajos ndices de morbilidad (1,1%) y morta-lidad (0,055%) cuando se los lleva a cabo en centros especializados63. stas son las variables que hay que registrar durante el CCD: PAP (sistlica, diastlica y media), presin auricular derecha, PEP y presin del VD. A ser posible, el GC debe medirse por tri-plicado por termodilucin o por el mtodo de Fick, si se obtiene el valor del consumo de oxgeno. El mtodo de Fick es obligatorio cuando hay cortocir-cuitos sistmicos-pulmonares. Asimismo, deberan determinarse las saturaciones de oxgeno de la vena cava superior, de la AP y de la sangre arterial sist-mica. Estas mediciones son necesarias para realizar el clculo de la RVP. Hace falta un registro ade-cuado de la PEP para el diagnstico diferencial de la HP causada por cardiopata izquierda. En casos raros, el cateterismo cardiaco izquierdo puede ser necesario para el clculo directo de la presin dias-

puedan beneficiarse de la EAP22. Un personal expe-rimentado puede llevar a cabo una angiografa de manera segura en pacientes con HP grave utili-zando inyecciones con medio de contraste moderno y selectivas. La angiografa tambin puede ser til para la evaluacin de posibles vasculitis o malfor-maciones arteriovenosas pulmonares.

7.1.8. Imgenes de resonancia magntica cardiaca

Las imgenes de resonancia magntica cardiaca ofrecen una evaluacin directa del tamao, la morfologa y la funcin del VD y permite la valo-racin no invasiva del flujo sanguneo, incluidos el volumen latido, el GC, la distensibilidad de la AP y la masa del VD57. Los datos de la reso-nancia magntica cardiaca pueden ser tiles para evaluar la hemodinmica cardiaca derecha, espe-cialmente para objetivos de seguimiento. Una disminucin en el volumen latido, un aumento en el volumen diastlico final del VD y un descenso en el volumen diastlico final del VI medidos en situacin basal conllevan un mal pronstico. Entre la trada de signos de pronstico, un au-mento en el volumen diastlico final del VD puede ser la seal ms apropiada de un fracaso progresivo del VD58en el seguimiento.

7.1.9. Anlisis de sangre e inmunologa

Las pruebas bioqumicas habituales, las de hema-tologa y las de la funcin tiroidea son necesarias en todos los pacientes, al igual que otros anlisis de sangre. Las pruebas serolgicas son bsicas e im-portantes para detectar ETC subyacente, VIH y he-patitis. Hasta el 40% de los pacientes con HAPI han desarrollado anticuerpos antinucleares, normal-mente en ttulos bajos (1:80)59. La esclerosis sist-mica es la ms importante de las ETC a excluir puesto que esta enfermedad tiene una alta preva-lencia de HAP. Normalmente, los anticuerpos anti-centrmeros son positivos en la esclerodermia limi-tada al igual que otros anticuerpos antinucleares como el ADN-cd, el anti-Ro, la ribonucleoprotena U3 (U3-RNP), el B-23, Th/To y la ribonucleopro-tena U1 (U1-RNP). Dentro de la variante de escle-rodermia difusa, el U3-RNP es normalmente posi-tivo. Los individuos con lupus eritematoso sistmico pueden presentar anticuerpos anticardio-lipina. En la HPTC deberan realizarse explora-ciones que incluyan los anticuerpos antifosfolip-dicos, los anticoagulantes lpicos y los anticuerpos anticardiolipina. La prueba del VIH es obligatoria. Hasta el 2% de los individuos con enfermedad he-ptica manifestarn HAP y por ello, si se aprecian anomalas clnicas, deberan examinarse las pruebas

(*) El diagnstico final de hipertensin pulmonar se realiza mediante cateterismo cardaco derecho. Se dan las recomendaciones para los diferentes especialistas de cundo efectuar la exploracin hemodinmica en base a las caractersticas clnicas y a la evaluacin ecocardiogrfica del paciente.En relacin con los criterios de vasorreactividad, existe un pequeo grupo de pacientes que renen todos los criterios de positividad excepto que la PAPM queda sensiblemente por encima de 40 mmHg. Existe la recomendacin de que debe iniciarse con cautela el tratamiento con antagonistas del calcio para valorar respuesta teraputica.Recientemente se ha mostrado que la realizacin del test agudo vasodi-latador con iloprost inhalado es til para identificar a los pacientes con HAPI respondedores mantenidos en el tiempo, tras el tratamiento con antagonistas del calcio. Jing Z-C, Jiang X, Han Z-Y, Xu X-Q, Wang Y, Wu Y, et al. Iloprost for pulmonary vasodilator testing in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2009;33:1354-60.




tivos tienen ms probabilidades de mostrar una respuesta constante a tratamientos de larga duracin con altas dosis de BCC y son los nicos que pueden recibir este tipo de tratamiento de manera segura. Cerca de la mitad de los respondedores agudos posi-tivos a la HAPI tambin son respondedores positivos a los BCC66 a largo plazo y nicamente en estos casos est garantizada la continuacin de un nico trata-miento con BCC. La utilidad de las pruebas vaso-rreactivas agudas y del tratamiento de larga duracin con BCC en pacientes con otros tipos de HAP, como la HAP heredable, ETC y en pacientes con el VIH no est tan clara como en la HAPI. No obstante, los ex-pertos recomiendan realizar estudios agudos de vaso-rreactividad en estos pacientes y buscar una respuesta a largo plazo a los BCC en aquellos en que la prueba sea positiva. No se dispone de datos acerca de la uti-lidad de una terapia con BCC a largo plazo en pa-cientes con HP asociada a ECC y es por ello que el valor de llevar a cabo una prueba de vasorreactividad en esta situacin resulta controvertido. No se reco-mienda realizar estudios agudos de vasorreactividad para identificar a los pacientes con una respuesta fa-vorable a largo plazo a los BCC en los grupos clnicos 2, 3, 4 y 5 (tabla 4).

En la tabla 11 se resumen las recomendaciones para las pruebas de CCD y vasorreactividad.

7.1.12. Algoritmo de diagnstico

El algoritmo de diagnstico se muestra en la fi-gura 1: el proceso diagnstico comienza con la iden-tificacin de los grupos clnicos de HP ms comunes (grupo 2: cardiopata izquierda, y grupo 3: enferme-dades pulmonares), luego distingue el grupo 4: HPTC, y finalmente realiza el diagnstico y reco-noce los diferentes tipos en el grupo 1: HAP, y las enfermedades ms raras del grupo 5.

La HAP debera tenerse en cuenta en el diagns-tico diferencial de disnea de esfuerzo, sncope, an-gina y/o limitacin progresiva de la capacidad de ejercicio, especialmente en pacientes sin factores de riesgo, sntomas o signos aparentes de sufrir tras-tornos comunes cardiovasculares y respiratorios. Sera conveniente tener un especial grado de sos-

tlica final del VI. Una PEP > 15 mmHg excluye el diagnstico de HAP precapilar. Uno de los diag-nsticos diferenciales ms complicados es la insufi-ciencia cardiaca con una fraccin de eyeccin del VI normal y disfuncin diastlica (vase tambin el apartado 9.1)64. En esta poblacin, la PEP puede ser ligeramente elevada o bien encontrarse en el in-tervalo ms alto de los valores normales en reposo. El cateterismo de esfuerzo o la sobrecarga de vo-lumen puede revelar un aumento desproporcionado en la PEP, aunque todava hay que establecer la re-levancia de este resultado. La angiografa coronaria puede ser necesaria en los casos con factores de riesgo de enfermedad coronaria y angina o en aque-llos que se encuentran en la lista de espera para un trasplante pulmonar doble o EAP en pacientes con HPTC.

En la HAP, las pruebas de vasorreactividad debe realizarse en el momento del diagnstico del CCD para identificar a los pacientes que puedan benefi-ciarse de una terapia a largo plazo con bloquea-dores de los canales de calcio (BCC) (vase tambin el apartado 7.3.3)65,66. La exposicin aguda a vaso-dilatadores slo debera llevarse a cabo con fr-macos de accin inmediata, seguros y fciles de ad-ministrar, que generen efectos sistmicos limitados o nulos. Actualmente, el agente ms utilizado en pruebas agudas es el NO (tabla 9)66; segn la expe-riencia previa65,67,68, el epoprostenol intravenoso (i.v.) y la adenosina i.v. pueden ser una alternativa (pero con un riesgo de generar efectos vasodilata-dores sistmicos) (tabla 10).

El iloprost inhalado y el sildenafilo oral pueden conllevar importantes efectos vasodilatadores. Su papel en la prediccin de la respuesta a la terapia con BCC an no ha quedado demostrado. Debido al riesgo de complicaciones potencialmente peligrosas para la vida, se recomienda no utilizar BCC por va oral o i.v. como prueba aguda. Una respuesta aguda positiva (respondedor agudo positivo) se define como una reduccin de la PAP media 10 mmHg para al-canzar un valor absoluto de PAP media 40 mmHg con un GC66 invariable o aumentado. Aproximada-mente slo el 10% de los pacientes con HAPI cum-plirn estos criterios. Los respondedores agudos posi-

TABLA 10. Ruta de administracin, vida media, rangos de dosis, incrementos y duracin de la administracin de los agentes ms comnmente utilizados para las pruebas de vasorreactividad pulmonar

Frmaco Ruta Vida media Rango de dosisa Incrementosb Duracinc

Epoprostenol Intravenoso 3 min 2-12 ng/kg/min 2 ng/kg/min 10 minAdenosina Intravenosa 5-10 s 50-350 g/kg/min 50 g/kg/min 2 minxido ntrico

hipertensión pulmonar

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