hipertension arterial niños
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Hipertensión Arterial en
Niños y Adolescentes
GARCIA RONQUILLO
MARISOL
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Definición
Elevación de la pr esión arter ial que afecta
el f uncionamiento y estructur a de arter iolas
y pequeñas arter ias muscular es.
la PAS y/o PAD igual o por sobr e el
per centil 95 tomada en 3 ocasiones
separ adas
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Definic ión
Presión arterial normal
Definida como valor es de PAS y PAD
menor al per centil 90 (p90) según el
sexo, la edad y el per centil de talla (p-
talla) del niño. (Ver tablas adjuntas)
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Inc idenc ia
Incidencia global de HTA en la infancia está
entr e 1-5%.
� 25-35% en el adulto� 60-70% en mayor es de 70 años.
Sin embar go se ha obser vado un incr emento
de esta enfer medad en niños, asociado a otr as condiciones como son la obesidad.
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TTaabbllaa 11.. TTaabbllaa ddeeppr r eessiióónn aar r tteer r iiaall ppaar r aammuu j jeer r eess sseeggúúnneeddaadd yyppeer r cceennttiill ddee ttaallllaa..
Edad
Años
PA
perce
ntil
PAS (mmHg) Tallaen percentil PAD(mmHg) Tallaen percentil
5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th
1 50th
83 84 85 86 88 89 90 38 39 39 40 41 41 42
90th
97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56
95th
100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60
99th
108 108 109 111 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67
2 50th
85 85 87 88 89 91 91 43 44 44 45 46 46 47
90th 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61
95th 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 65
99th
109 110 111 112 114 115 116 69 69 70 70 71 72 72
3 50th 86 87 88 89 91 92 93 47 48 48 49 50 50 51
90th 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 65
95th
104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 69
99th 111 111 113 114 115 116 117 73 73 74 74 75 76 76
4 50th
88 88 90 91 92 94 94 50 50 51 52 52 53 54
90th
101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68
95th
105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72
99th
112 113 114 115 117 118 119 76 76 76 77 78 79 79
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TTaabbllaa11.. TTaabbllaaddee ppr r eessiióónnaar r tteer r iiaall ppaar r aa hhoommbbr r eess sseeggúúnn eeddaadd yy ppeer r cceennttiill ddee ttaallllaa..
Edad
Años
PA
percentil
PAS(mmHg) Tallaen percentil PAD(mmHg) Tallaen percentil
5th
10th
25th
50th
75th
90th
95th
5th
10th
25th
50th
75th
90th
95th
50th
80 81 83 85 87 88 89 34 35 36 37 38 39 39
90th
94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54
95th
98 99 101 103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58
99th
105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66
2 50th
84 85 87 88 90 92 92 39 40 41 42 43 44 44
90th
97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59
95th
101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63
99th
109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71
3 50th
86 87 89 91 93 94 93 44 44 45 46 47 48 48
90th
100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63
95th
104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67
99th
111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75
4 50th
88 89 91 93 95 96 97 47 48 49 50 51 51 52
90th
102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 67
95th
106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71
99th
113 114 116 118 120 121 122 74 75 76 77 78 78 79
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Hiper t ens ión
PAS y PAD por encima del p95 según el sexo, la edad y el per centil de talla, deter minada como tal en al menos tr es ocasiones distintas.
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Pre-hiper t ens ión.
La PA entr e p90 y p95 se define como
un estado de prehi pertensión prehi pertensión en niños
Cualquier valor de PA u120/80mmHg,
se debe consider ar también como pr e
hipertensión.� aunque estos valor es sean menor es al p90,
según sexo, la edad y la talla.
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Edad
Incr ementa la PS y PD, confor me el
paciente se acer ca a la adolescencia
Aumenta 1 a 1.5 mmHg por año(5 a 17años)
Relativamente cte (6m a 7 años)
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Sexo
6m y 7años no se encontr ó difer encia
Los var ones tiene la PA liger amente
más elevada
Se alter a si la mujer es obesa
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Aliment ac ión
Exceso de sodio Dietas r icas en gr asas (Lpba ja densidad
y colester ol alto)
Mas a c orporal
-Relación HA-Obesidad- Obesidad Hiper insulinismo Hiper actividad
simpática
HA
Retención de Na
intr acelular
adr enalina
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Herenc ia
Factor genético
Antecedente de HA y obesidad(masculino)
Activ. Inadecuada de la r enina plasmática
que impide la r egulación y el mane jo corr ecto
de la car ga de sodio en la alimentación
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La afectación del par énquima r enal es la pr incipal causa de hipertensión
La pielonef r itis cr ónica es el tr astor no r enal q más ocasiona HA cr ónica
La enfer medad r enovascular es menos f r ecuente como causa de HA
- Tr ombosis de la arter ia r enal
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ISIOPATOLOGIA
M ir l
M iN r l
R t ix r iu
i
Si t. RAA
Es estimulado si
existe PA
Vasocontr icción
arter ial y
aumento de la
r eabsor ción de
sodio y agua
a) Acci l Si t a rvi i ático
b) Alt r aci vascular specífica
c) Mecanismos multif actoriales
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Acc ión del SN s impát ic o
Bar orr eceptor es y quimiorr eceptor es (aorta y car ótidas) centr o vasomotor el bulbo r aquí eo
Liber aci n e catecolaminasAlt erac ión vascular es pecífic a
� E jm: coartación de la aorta, estenosis de la
arter ia r enal
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El riñón en el c ont rol de la PA
Metabolismo r enal del sodio
Sist RAA
Pr ostaglandinas r enales
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Met abolis mo renal del Na
La r eabsor ción tubular del Na ocurr e en cuatr o
sitios a lo lar go
de la nef r ona
3 f actor es condicionantes
1.- Equ ilibrio
glomer u lot u bu lar
2 .- Acc ión de la aldosterona
3.- Diversas hi pótesis
-Factor es físicos
-Sustancia humor al
-Cambios en la distr ibución
intr arr enal del flujo sanguíneo
TCD TCTCD TC
El TCP sitio de r egulación
más importante par a mantener el Vol del LEC
Factor natr iur ético u hor mona
perdedor a de sal
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Sist ema Renina Angiot ens ina
Aldost erona
Participa en la r egulación de la PA y
homeostasis del LEC y de los
electr olitos
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Prost aglandinas renales
Contiene una PG vasodilatador a que puede ser liber ada a la cir culación cuando hay
hipertensión
La administr ación de PG exógenas ocasiona un del flujo plasmático r enal y de
la excr eción de sal y agua
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Alt erac ión de agua y elect rolit os en la
hiper t ens ión
Hiponatr emia
Hiper natr emia
Hipocalemia
Hipomagne
semia
Acidosis
Metabólica
Alcalosis
Metabólica
Agua Total
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CUADRO CLINICO
a) Efecto de la hipertensión sobr e los
vasos sanguíneos
b) Efectos de la hipertensión en diver sos ór ganos y sistemas
. Por IRC: desnutr ición, olor ur émico,
edema per ifér ico, soplo cardiaco, hepatomegalia.
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Cambios en el
f ondo de ojoCambios encor azón
Explor ación física
4 gr ados: -Hipertr ofia del VIluego del la AI
- 4to ruido(galope auricular )
-Pr ecor dio iper activo
-Soplo car diaco
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Diagnóst ic o
A todo niño mayor de 3 años que sea
valor ado en una consulta médica se le debe deter minar la PA sin excepción alguna, como parte de la evaluación cotidiana de los signos vitales.
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1.-Demostr ar q la PA esta elevada
2.- Deter minar si la HA es una ur gencia
-El niño esta suf r iendo una cr isis hipertensiva
-El niño tiene hipertensión gr ave: PAS y PAD se encuentr an
15mmHg por encima del per centil 95
-El niño tiene hipertensión leve o moder ada
3.- Establecer el Dx difer encial
4.- Obtener infor mación familiar
5.- Labor ator io
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TTaabbllaa 11 .. CCoonnddiicciioonneess eenn mmeennoor r eess ddee 33 aaññooss bbaa j jooss llaass ccuuaalleess ssee ddeebbee ccoonnss iiddeer r aar r oobblliiggaattoor r iiaa llaa mmeeddiicciióónn ddee llaa PPAA..
± Histor ia de pr ematur idad, muy ba jo peso al nacer , u otr a condición neonatal que haya r equer ido atención en la unidad de cuidados neonatales
± Enfer medad cardíaca congénita (r epar ada o no)
± Infecciones del tr acto ur inar io r ecurr entes, pr oteinur ia, hematur ia.
± Enfer medad r enal conocida, o malfor maciones ur ológicas.
± Histor ia familiar de enfer medades r enales congénitas.
± Tr ansplante de ór ganos sólidos.
± Tr atamiento con dr ogas conocidas que eleven PA.
± Otr as enfer medades sistémicas asociadas a HTA
(neur ofibr omatosis, escler osis tuber osa) ± Evidencia de elevación de pr esión intr acr aneal.
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Rec omendac iones
El método que se utiliza par a tomar la PA:
El método es el auscultator io.
Manguito de tamaño adecuado par a el br azo del paciente,
Esfingomanómetr o de mer cur io.
El tamaño del manguito adecuado:
� Ve jiga del manguito cubr e un 40% de la cir cunfer encia del br azo entr e el acr omion y el olécr anon.
� Lar go debe ser al menos entr e un 80-100% de este.
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Tamaños del Manguit o Los manguitos pediátr icos deben tener medidas
apr opiadas par a la edad, par a evitar err or es de lectur a:
Recién nacido: 2.5±4cm (ancho) x 5±9cm (lar go).
Lactante: 4 ±6cm (ancho) x 11.5±18cm (lar go).
Niño: 7.5±9cm (ancho) x 17±19cm (lar go).
Adulto
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Cómo t omar PA?
En miembr o super ior der echo.
Con el paciente sentado, en r eposo y
tr anquilo. � El MSD es el indicado por :
� Las tablas estándar de compar ación f uer on
r ealizadas en br azo der echo.
� Se elimina la posibilidad de falsos valor es dados
por ba jo flujo por una coartación de aorta, leídos
en el br azo izquierdo.
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Confirmar Diagnóst ic o
Todos los valor es de PA altos deben ser confir mados en visitas poster ior es antes de car acter izar al niño como hipertenso.
Se deben consider ar los valor es nor males de PA según edad, sexo y talla.
Toda medida de PA obtenida por método oscilator io (Dinamap, Cr iticón o método electr ónico) que excede el p90 debe ser
r epetida con método auscultator io.
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Pres ión Ar t erial Media (PAM)
PAM NO es un parámetr o par a el diagnóstico de HTA, pues las tablas no contemplan los valor es de PAM por per centilos.
La PAM es útil en el seguimiento de pacientes hipertensos.
� deter minar r iesgo de daño al ór gano blanco,
� r esistencia al tr atamiento.
� síntomas de hipotensión.
� pacientes de difícil mane jo como en IRC o DM.
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Et iología Menor es 13 años:
Secundar ias a la estenosis de la arter ia r enal (90% )
Nef r opatías par enquimatosas 78% (1 y 5 años).
Reflujo vésico-ur eter al, patología obstructiva yenfer medad r enal adquir ida.
En ocasiones no se logr a deter minar la causa,� HTA esencial.
� Factor es de medio ambiente y genéticos
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Caus as de HTA por gr upo Edad
R ec ién nac idos:
� Tr ombosis de la arter ia r enal, estenosis de la arter ia r enal, malfor maciones r enales, coartación de la aorta, displasia br oncopulmonar .
Lac tantes a los 6 años:� Enfer medades r enales par enquimatosas, estenosis de la arter ia
r enal,coartación de la aorta..
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6 a 10 años:� Enfer medades r enales par enquimatosas, estenosis de la arter ia r enal,
hipertensión pr imar ia
Adolesc enc ia:� Hipertensión pr imar ia, enfer medades r enales par enquimatosas.
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Hiper t ens ión Primaria
Moder ada o de un estadio I
PA entr e el per centil 95 y 99.
Asociada a histor ia familiar de HTA o enfer medadcardiovascular .
Con obesidad en su mayor ía (síndr ome metabólico).
Hiper lipidémia.
Histor ia de DM tipo 2, se debe consider ar r ealizar Hb A1c (hemoglobina glicosilada) o test de toler ancia de glucosa.
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Hiper t ens ión Ar t erial
Secundaria
HTA secundar ia es más f r ecuente en niños que en adultos.
Mayor f r ecuencia en niños muy pequeños, se pr esentan
como HTA en estadio II.
Una exhaustiva histor ia clínica y examen físico son necesar ios, no sólo investigar signos y síntomas dados por HTA.
Hallazgos clínicos que pueden r elacionar se con desórdenes sistémicos o daño al ór gano blanco (pr oteinur ia, fondo de o jo alter ado, HVI).
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Evaluac ion Diagnost ic a y
Trat amient o.
P A normal (< 90 per centilo)
� Se r ecomienda contr olar en cada explor ación física,
�una dieta saludable,
� actividad física y descanso adecuados.
Prehi pertensión: (per centilo 90-95 o PA >120/ 80 en adolescentes)� Se r ecomienda contr olar la PA cada 6 meses, � mane jar el peso (sobr epeso),
� intr oducir la actividad física, � mane jo de dieta sana,
� no se r equier e tr atamiento far macológico a menos que el paciente pr esente enfer medad r enal cr ónica, DM, falla cardiaca o HVI.
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H i pertensión E stadío I: (per centilo 95-99)
Una vez r ealizado el diagnóstico, r efer ir al paciente par a contr ol en 1-2 semanas o más pr onto si el paciente está sintomático.
Si per siste elevada la PA en 2 ocasiones adicionales.� mane jo de peso,
� intr oducir actividad física y dieta sana, � iniciar tr atamiento far macológico si tiene indicación.
Paciente se debe r efer ir a la consulta de Nef r ología del Hospital Nacional de Niños
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H i pertensión E stadío II: (> per centilo 99)
� Una vez diagnosticado, se debe evaluar y r efer ir a centr o de cuidado dentr o de 1 semana o inmediatamente si el paciente está sintomático
� mane jar el sobr epeso
� intr oducir actividad física y dieta
� se r ecomienda iniciar de inmediato ter apia far macológica e incluso se podrá r equer ir más de una dr oga.
Paciente se debe r efer ir a la consulta de Nef r ología del Hosp. Nacional de Niños.
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Trat amiet o
Compr ende lo siguiente:
Tr atamiento no far macológico.
Tr atamiento de la hipertensión cr ónica.
Tr atamiento de las emer gencias.
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Trat amient o no Farmac olgic o
�� M anejo del Peso:M anejo del Peso:
Existe una f uerte r elación entr e el peso y la PA, una excesiva ganancia de peso es asociada con elevación de la PA.
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Diet a Rec omendada
Se r ecomiendan cambios en dieta:
� Disminuir tamaño de las por ciones,
�Evitar alimentos r icos en azúcar es, y con abundantes calor ías,
� Incr ementar la ingesta de f rutas, vegetales
� Incluir un saludable desayuno.
� Se podr ía solicitar ayuda por una nutr icionista,
� Evaluar hábitos alimenticios de la familia.
La r ecomendación adecuada de ingesta de sodio en niños de 4 a 8 años es de 1.2 gr/día y en niños mayor es es de 1.5gr/día.
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Act ividad Fís ic a
Se r ecomienda r ealizar actividad física aer óbica de 30-60 min por día.
Disminuir la actividad sedentar ia a menos de 2hpor día.
Par a pr evenir la obesidad, HTA y otr as enfer medades cardiovascular es.
Está indicada en todos los estadios de HTA.
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Trat amient o de la Hiper t ens ion
Cronic a Indi c ac iones para ini c iar tratamiento farmac ológi c o:
Hipertensión sintomática.
Hipertensión de tipo secundar ia.
Daño al ór gano blanco por HTA.
HTA asociada a Diabetes (tipo 1 y 2). HTA per sistente a pesar del tr atamiento no far macológico.
M etas:
PA < per centilo 90.
Efectos secundar ios mínimos.
Usar dosis mínima eficaz. Logr ar el máximo de cumplimiento de parte del paciente.
Educar y motivar al paciente y al r esto de la familia.
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Met as
PA < per centilo 90.
Efectos secundar ios mínimos.
Usar dosis mínima eficaz.
Logr ar el máximo de cumplimiento de parte del paciente.
Educar y motivar al paciente y al r esto de la familia.
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TT ll .. TTr r tt ii tt ttii ii r r tt ii r r ll ii tt 77 ññ ..
Clase
roga
osis Intervalo
IEC¡ SCaptopril
Inicio: ¢ ,£ -¢ ,¤ ¥ g/kg/¦ ia
Máximo: § ¤ ¢ ¥ g /¦ iaTID
Enalapril Inicio: ¢
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Máx.: ¢ ,© ¥ g/kg/ ¦ hasta§ ¢ ¥
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Inicio: ¢ ,¤ - ¥ g/Kg/¦
Máx.: ¥ g/kg/¦ hasta ¢ ¢ ¥ g/¦ Q D-BID
Propranolol Inicio: - ¥ g/kg/¦
Máx.: § ¥ g/kg/¦ hasta © § ¢ ¥ g/¦
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Bloqu a¦ . ¦ e
canales ¦ e Ca++
¡ ¥ lodipino
Niños de © -
años: , ¤ - ¢
¥ guna o
veces al dí aQ D-BID
Diuréticos idroclorotiazida
Inicio: ¥ g/kg/d
Máx.: £ ¥ g¤ ¥
g/kg/dhasta ¤ ¢ ¥ g/d
Q D
Furose¥ idaInicio: ¢ ,¤ - ¥ g/kg/dosis
Máx.: © ¥ g/kg/d Q D-BID
EspironolactonaInicio:
¥
g/kg/d
Máx.: £ . £ ¥ g/kg/dhasta ¢ ¢ ¥ g/d
Q D-BID
Vasodilatador idralazina
Inicio: ¢ , ¤ ¥
g/kg/d
Máx.: ,¤ ¥ g/kg /d hasta ¢ ¢ ¥ g/d Q ID
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aabbllaa 11.. r r aattaammiieennttoo ddee llaass uur r ggeenncciiaass oo ddee llaass eemmeer r ggeenncciiaass hhiippeer r tteennssiivvaass..
Droga Cla se Do sis Vía
Hid ralazina * Vaso dilatador 0 ,2-0,6 mg/kg/d osis IV, IM
Tratar agre sivam ente si es sin tomática.
S i es a sintom ática, disminuir PA lentamen te.
Meta: reducir un 2025% en las primeras horas, luego reducir gradualmente a niveles
normales en varias semanas
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Gr acias !!!