hipertensión arterial jnc i al vii
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LO QUE HEMOS APRENDIDO DEL JNC 1
AL 7
DR. ENRIQUE CAMPOS FRANCO
CARDIOLOGIA. HGM
INTRODUCCIÓN
En pocas ocasiones en la historia de la medicina han existido tantos malos entendidos y errores, como en la historia de la Hipertensión Arterial
DEFINICIÓN
La HTA es una enfermedad crónica caracterizada por un aumento sostenido de la presión arterial, por arriba de los límites considerados normales.
Factores químicos y humorales
Viscosidad
Calibre y tono
vascular
Volumencirculante
SNCExcreció
nrenal
Gastocardiaco
Rigidez degrandes arterias
Perfusióntisular
OCTAEDRO DE PAGE
Las cifras que catalogamos como normales de TA <120/80mmHg, y las ≥140/90mmHg con las cuales calificamos a los pacientes como hipertensos, son aun arbitrarias y se han fijado en base a varios enfoques:
ENFOQUE ESTADISTICO
Se consideran cifras normales aquellas que presentan el 95% de la población estudiada (media ± 2DE) y cifras anormales (hiper o hipotensión) las que salen por arriba o por abajo de los límites anteriores.
ENFOQUE CLÍNICO La HTA se define a partir del nivel de
presión arterial en el cual los síntomas y signos de la enfermedad son evidentes.
Esto lleva al paciente a buscar atención médica y habitualmente la HTA es severa o ya ha provocado complicación cardiovascular o neurológica
ENFOQUE PRONÓSTICO
Es un hecho que la HTA reduce la esperanza de vida.
El estudio Framingham demuestra un incremento del riesgo cardiovascular asociado a la elevación de la TA sistólica y diastólica, independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular.
ENFOQUE OPERATIVO
Es el nivel de TA en el cual los beneficios, riesgos y costos de la acción, superan a los de la inacción (Rose).
Tiene relación con la medicina basada en evidencias
ALGUNOS DE LOS ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA MAS
IMPORTANTES EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL
1960-1970 1980 1990-1995 1996 2001-2003 2004-2005
VA cooperative studies
EWPHEMRCANHBP-1
SHEPMRC-ERDERLYSTOP-1TOMHS
HOTUKPDSSYST-EURSTOP-2
ALLHATANHBP-2LIFERENAALIDNTIRMAPROGRES
VALUEASCOT
CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE PRESIÓN ARTERIAL
JNC 3 (1984)
JNC 6 (1997) JNC 7 (2003)
PD (mmHg)<85 = normal85-89 = normal alta105-114= moderada>115 = severa
PS/PD (mmHg)<120/80 = optima<130/85 = normal130-139/85-89 = normal alta140-159/90-99 = Estadio I160-179/100-109 = Estadio II≥180/110 = Estadio III
PS/PD (mmHg)<120/80 = normal120-139/80-89 = Prehipertensión140-149/90-99 = Estadio I≥160/100 = Estadio II
TERAPIA ESCALONADA DE ANTIHIPERTENSIVOS EN EL JNC 1
PASO 4Asociar o substituir
GuanetidinaPASO 3Asociar
HidralazinaPASO 2Asociar
Propranololo
Meti ldopao
ReserpinaPASO 1Tiazidas
Valores meta de la presión arterial sistémica
< 140/90 mm Hg en personas sin enfermedad vascular, nefropatía establecida o diabetes (o más bajas, si esas cifras son bien toleradas)
< 130/80 mm Hg en personas con enfermedad vascular o diabetes, o menor en caso de falla renal
< 125/75 en las personas con enfermedad renal terminal
En niños, < a la cifras del percenti l 95
Modificaciones del esti lo de vida
Disminución del peso corporal
Cambios dietarios
Práctica de ejercicio aeróbico frecuente
Disminución de la ingestión de alcohol y supresión del tabaco
Modif icaciones del factor estrés/hosti l idad
La dieta DASH ( Dietary Approaches to Stop Hypertension )
Grupos de alimentos
Número de raciones
Tamaño de la ración
Granos 7-8/día 1 rebanada de pan; 2 tort i l las; 1 taza de cereal; ½ taza de pasta
Vegetales 4-5/día1 taza de vegetales de hoja; ½ taza de vegetales cocidos; 180 ml de jugo
Frutas 4-5/día 180 ml de jugo de fruta; la ½ de una fruta fresca
Lácteos 2-3/día¼ de l i tro de leche; una taza de yogur l igero; 45 g de queso fresco
Cárnicos 2 ó menos/día 90 g de carne de res, pollo o pescado
Nueces y semillas
4-5/semana 40 g o 1/3 taza de nueces o cacahuates
Grasas y aceites
5/semana 1 cucharadita de aceite vegetal, margarina suave, aderezo “l ight”
Dulces 5/semana Jarabe de maple, gelat ina, nieve
Cambio en el estilo de vida Recomendación ↓ de la PAS
Reducción de peso Tener IMC < 251-2 mm Hg por cada
kg ↓
Tipo de alimentación Dieta DASH 5-8 mm Hg
Ingestión de sodioConsumo de < 6 g de
sal 2-8 mm Hg
Actividad física30´ de ejercicio
aerobio, 5-7 veces a la semana
4-9 mm Hg
Consumo de alcoholNo más de 2
“bebidas” al día; las mujeres, una sola
2-4 mm Hg
Efectos de las modificaciones del esti lo de vida
Efectos del tratamiento combinado
Alcanzar mayor efecto antihipertensivo con fármacos con diferente mecanismo de acción
Util izar menores dosis de ambos fármacos
Contrarrestar un efecto colateral nocivo
Tratamiento combinado
IECA
β-bloqueadores
α-bloqueadores Calcioantagonistas
Diuréticos
ARA II
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Historia clínica Análisis de laboratorio Estudios de gabinete
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Está enfocada a verificar si hay HTA
Determinar: su severidad El tipo de hipertensión Complicaciones Factores de riesgo asociados
ESTUDIOS HABITUALES EN HTA Glucemia Creatinina o FG Potasio y calcio EGO Hematocrito Perfil de lípidos ECG Opcionales: Albuminuria o relación
albúmina/Creatinina
OTROS ESTUDIOS Están justificados otros estudios si en los
análisis anteriores se encontraron datos sugestivos de patología relacionada a la HTA.
En pacientes menores de 30 años Aquellos donde el tratamiento bien llevado
no da resultado
ECOCARDIOGRAMA En pacientes con TA de 135/85 a
140/90mmHg, con dislipidemia, en quienes la terapia antihipertensiva puede ser cuestionable.
Si el eco muestra HVI, el paciente requiere tratamiento
MAPA
Esta indicado en pacientes cuya TA está constantemente arriba de 140/90mmHg en el consultorio, pero en su domicilio se encuentra constantemente por abajo de 140/90mmHg
SÍNTESIS
¿QUÉ SE HA APRENDIDO EN LOS JNC CORRELACIONANDO LOS ESTUDIOS FISIOPATOLÓGICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS, CON LA TERAPÉUTICA DE LA HTA?
SÍNTESIS Mínimas elevaciones de la TAS
>110mmHg, incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares
La disminución de la TA mejora el pronóstico de los pacientes y disminuye el daño en órganos blanco
SÍNTESIS Las cifras meta a alcanzar son
<140/90mmHg y aun menores en casos especiales
La denominada pre-hipertensión amerita seguimiento cuidadoso y cambio en el estilo de vida
SÍNTESIS
El control del resto de los factores de riesgo cardiovascular influye favorablemente en la disminución de la morbilidad y mortalidad
SÍNTESIS
El tratamiento de la HTA sistólica aislada: TAS >140mmHg (TAD <90mmHg) reduce la morbilidad y mortalidad, ya que esta entidad constituye una guía más importante de riesgo que la TAD.
SÍNTESIS Las combinaciones de medicamentos son
más efectivas y causan menos efectos colaterales, que llevar la monoterapia hasta la dosis máxima.
Los diuréticos tiazidicos combinan con la mayoría de los antihipertensivos y se usan como terapia inicial.
SÍNTESIS
La disminución de la TA requiere ser rápida, ya que así se disminuye el daño a órganos blanco y se evitan complicaciones.
SÍNTESIS
Los reportes del JNC son documentos de consenso y aunque no todos están de acuerdo con sus recomendaciones, desde 1977 han dado una actualización razonable y científicamente válida para la práctica médica