HIPERTENSIN ARTERIALLa hipertensin arterial, que acadmicamente podra definirse como una elevacin crnica de la presin arterial sistlica y/o diastlica, constituye con toda probabilidad la enfermedad crnica ms frecuente de las muchas que azotan a la Humanidad. La presin arterial per se no es ms que una cifra que adquiere importancia por cuanto a mayor nivel tensional, tanto sistlico como diastlico, ms elevadas son la morbilidad y la mortalidad de los individuos. Esto es as en todas las poblaciones estudiadas, en todos los grupos de edad y en ambos sexos.

No obstante, todos los estudios epidemiolgicos sobre la presin arterial de una poblacin han demostrado una distribucin superponible a la distribucin normal, en la cual resulta difcil saber qu niveles tensionales son normales y cules elevados, por lo que la distincin entre normotensin e hipertensin es puramente arbitraria. Dentro de esta arbitrariedad es posible definir la hipertensin como un aumento desproporcionado de las cifras tensionales en relacin con la edad, ya que aumentan con ella. Los niveles absolutos de presin arterial varan no slo con la edad, sino tambin con el sexo, la raza y muchos otros factores. As, aumenta con el ejercicio fsico y psquico, el fro, la digestin y la carga emocional.

Adems, se debe tener en cuenta que la presin arterial no es cuantitativamente fija, sino que vara mucho durante el da tanto en normotensos como en hipertensos.

La principal importancia clnica de la hipertensin no es que sea una enfermedad en el sentido habitual de la palabra, sino que indica un futuro riesgo de enfermedad vascular, el cual es, en principio, controlable con el descenso de aqulla. La hipertensin se clasifica en estadio 1 (ligera) cuando la presin sistlica es de 140-159 mmHg y/o la diastlica de 90-99 mmHg; estadio 2 (moderada) cuando la presin sistlica es de 160-179 mmHg y/o la diastlica de 100-109 mmHg; estadio 3 (grave) cuando la sistlica es de 180-209 mmHg y/o la diastlica de 110-119 mmHg, y estadio 4 (muy grave) cuando la sistlica es igual o superior a 210 mmHg y/o la diastlica igual o superior a 120 mmHg. Si la presin sistlica y diastlica caen en distintas categoras, el individuo debe clasificarse como perteneciente a la mayor de ellas. Todos los estadios, tanto para la sistlica como para la diastlica, se asocian a un mayor riesgo cardiovascular y renal. Adems, el mdico debe especificar la presencia o la ausencia de repercusin orgnica de la hipertensin (en corazn, cerebro o rin) y de factores de riesgo vascular asociados, ya que revisten importancia para el tratamiento.EPIDEMIOLOGA Varios factores afectan la presin arterial de los individuos de una poblacin y su estudio puede proporcionar informacin sobre la patogenia y las medidas preventivas de la hipertensin. Debido a que la hipertensin ms frecuente es la esencial, los estudios epidemiolgicos se basan sobre todo en sta.

Prevalencia. Considerando en conjunto los mltiples estudios epidemiolgicos, alrededor de la quinta parte de los adultos presentan cifras tensionales consideradas por definicin como hipertensin, aunque un hipottico descenso de las cifras consideradas como normales hara ascender mucho la prevalencia de la hipertensin, con todas las consecuencias econmico-sanitarias que ello entraara.

Edad y sexo. Todas las estadsticas concuerdan en que la presin arterial, tanto sistlica como diastlica, aumenta con la edad en ambos sexos.

Las presiones arteriales sistlica y diastlica medias son mayores en varones jvenes que en mujeres, pero a partir de los 50 aos stas tienden a presentar presiones arteriales superiores. La presin arterial sistlica aumenta en mayor medida, conforme avanza la edad, que la diastlica, por lo que se incrementa la presin del pulso (presin diferencial).

Raza. La elevacin tensional de la edad es mayor en la raza negra que en la blanca, por lo que la prevalencia de hipertensin entre la poblacin negra es ms elevada. Ello ocurre en ambos sexos y en todos los grupos de edad. Herencia. La presin arterial de los familiares de primer grado se correlaciona de forma significativa; la prevalencia de hipertensin es superior entre los familiares de hipertensos, fenmeno denominado agrupacin familiar de la hipertensin.

Factores ambientales. Se ha sugerido mltiples veces que el estrs es un factor importante de la hipertensin. Tambin se han implicado el tamao de la familia, el hacinamiento, la ocupacin, factores dietticos, etc. La exposicin durante mucho tiempo a ambientes psicosociales adversos puede ser importante y originar hipertensin permanente. Los factores de personalidad son importantes y entre ellos se han citado la tendencia a la ansiedad y la depresin, los conflictos de autoridad, el perfeccionismo, la tensin contenida, la suspicacia y la agresividad.

Factores dietticos. La mayora de los estudios epidemiolgicos sealan la relacin existente entre sobrepeso y presin arterial, tanto sistlica como diastlica. Esta relacin es ms intensa en individuos jvenes y adultos de mediana edad, y ms en mujeres que en varones, pero se observa tambin en nios y en todas las culturas. La obesidad cursa, adems, con un aumento del riesgo de complicacin cardiovascular incluso en ausencia de hipertensin.

En cuanto a la ingesta de cloruro sdico, los datos epidemiolgicos demuestran que tal relacin es muy dudosa. Si bien se ha observado una alta prevalencia de hipertensin en reas con abundante ingesta de sal y una baja prevalencia en civilizaciones primitivas (esquimales de Alaska) con una ingesta de sal muy escasa (menos de 4 g/da), la mayora de los estudios han sido incapaces de demostrar tal relacin entre presin arterial y consumo de sal medido por cuestionario y por excrecin urinaria de sal, con las reservas que tales mtodos implican. Es posible que la ingesta de cloruro sdico acte en individuos genticamente predispuestos y, en todo caso, tendra cierta importancia en individuos de edad avanzada. Lo que s puede asegurarse es que la reduccin de su ingesta facilita, en gran medida, el control de la hipertensin.

ETIOLOGALa causa de la elevacin de la presin arterial se desconoce en la mayora de los casos, y la prevalencia de la hipertensin de etiologa conocida (hipertensin secundaria) vara de unos centros a otros, aunque puede cifrarse en el 1-15% de todos los hipertensos y alrededor del 6% entre los varones de mediana edad. La hipertensin de causa desconocida se denomina primaria, esencial o idioptica, y a ella corresponde la gran mayora de los pacientes hipertensos.

Hipertensin esencial

El diagnstico de la hipertensin esencial se establece bsicamente por exclusin y slo cuando se han descartado todas las causas secundarias se puede llegar a aceptar tal diagnstico. Quizs, el nico dato positivo es la historia familiar, aunque con frecuencia ni siquiera sta puede objetivarse. Se han realizado varios intentos de clasificacin de la hipertensin esencial en subgrupos con pretensiones etiolgicas y diferenciacin clnica.

Hipertensin hiperadrenrgica Este tipo de hipertensin esencial ha recibido mltiples sinnimos para describir un cuadro clnico caracterizado por una hipertensin paroxstica sobre unos niveles de normotensin o de hipertensin ligera, acompaado de cefaleas a veces pulstiles, sudacin, diarrea, sofocaciones (sin palidez), taquicardia en ocasiones con arritmia, ansiedad, palpitaciones y poliuria, que dificultan su diferenciacin con un feocromocitoma. A diferencia de ste, hay una buena tolerancia a los bloqueadores betadrenrgicos. Hipertensin ortosttica

Se caracteriza por una presin arterial diastlica normal en decbito, que, despus de 5-60 min de ortostatismo, se eleva a ms de 90 mmHg. Se acompaa de excesiva taquicardia ortosttica, poca tolerancia al tratamiento diurtico y, en ocasiones, coloracin rojiza en las extremidades inferiores durante el ortostatismo. Su incidencia es de alrededor del 10% de los hipertensos. La patogenia parece radicar en una excesiva vasoconstriccin arteriolar por una inadecuada venoconstriccin, con acumulacin de sangre en las extremidades inferiores, descenso del retorno venoso y, por tanto, del gasto cardaco, y excesiva estimulacin simptica (receptores de baja presin).Hipertensiones secundarias

Hipertensin renal

Es la causa ms frecuente de hipertensin secundaria. Puede deberse a una nefropata parenquimatosa o a una enfermedad de los vasos renales. Como mecanismos fisiopatolgicos se han involucrado el sistema renina-angiotensina, una dificultad de excrecin de agua y sodio, o ambos.

Enfermedades parenquimatosas. Todas las nefropatas crnicas se acompaan de una incidencia elevada de hipertensin en algn momento de su evolucin. Una hipertensin descubierta entre los 30 y los 50 aos de edad puede ser la primera manifestacin de una poliquistosis renal y muchos de los pacientes presentan hipertensin con funcionalismo renal normal. Por el contrario, los quistes renales rara vez causan hipertensin.

Hipertensin vasculorrenal. El estrechamiento de una arteria renal principal o de una de sus ramas en el 50% o ms de su luz es responsable del 3-5% de las hipertensiones, segn los centros. Es la forma ms comn de hipertensin susceptible de curacin quirrgica. Las dos causas principales son: a) estenosis ateromatosa, ms frecuente en varones, que afecta predominantemente el tercio proximal de la arteria, y su incidencia aumenta con la edad y en presencia de hipertensin previa, diabetes y tabaquismo, y b) displasia fibromuscular, que comprende un grupo heterogneo de lesiones que afectan la ntima, la media o la regin adventicia de la arteria. Predomina en las mujeres, sobre todo menores de 30 aos; tiene mayor extensin y con frecuencia es bilateral. A menudo se asocia a ptosis renal.

Hiperfuncin corticosuprarrenalLa hipersecrecin tanto de glucocorticoides como de mineralcorticoides es causa de hipertensin.

Sndrome de Cushing. La incidencia de hipertensin llega al 80% de los pacientes con sndrome de Cushing espontneo y alrededor del 20% en pacientes con hipercorticismo yatrgeno. La hipertensin suele ser de cifras poco elevadas, pero puede producir nefroangiosclerosis, accidente vascular cerebral o infarto de miocardio.

Posiblemente la hiperlipemia y la hiperglucemia acompaantes aumentan el riesgo vascular. La elevacin tensional se debe tanto al cortisol en s, que aumenta la sntesis heptica del sustrato de la renina con la consiguiente retencin hidrosalina (aumento del gasto cardaco). Este ltimo mecanismo es muy evidente cuando el hipercorticismo depende de la ACTH (hipofisaria o ectpica) y de un carcinoma de la corteza suprarrenal. En estos casos hay una produccin concomitante de mineralcorticoides (dihidrocorticosterona y corticosterona), por lo que es frecuente el hallazgo de hipopotasemia acusada.

Hiperaldosteronismo primario. ste se debe a la secrecin excesiva de aldosterona causada por una hiperfuncin autnoma (al menos parcialmente) de la corteza suprarrenal y cuyo sustrato anatmico es un adenoma en el 65% de los casos.

Los niveles de renina son muy bajos, y los de cortisol, normales. El cuadro debe distinguirse de los hiperaldosteronismos secundarios a un sistema renina estimulado El pico de distribucin se sita entre la tercera y la quinta dcadas de la vida, con un ligero predominio en mujeres. La mayora de las veces es clnicamente indistinguible de una hipertensin esencial, aunque en ocasiones aparece debilidad muscular generalizada y, con menor frecuencia, calambres, tetania, hiperglucemia y poliuria por prdida de la capacidad de concentracin urinaria. Estos sntomas se deben a hipopotasemia (principal signo de sospecha diagnstica) y alcalosis metablica como consecuencia del efecto de la aldosterona en el tbulo colector. No obstante, la hipopotasemia puede faltar (hiperaldosteronismo normopotasmico) si el paciente est sometido a una dieta hiposdica.

Otros mineralcorticismos. Hay dos formas de hiperplasia suprarrenal congnita que cursan comnmente con hipertensin: la deficiencia de 11-betahidroxilasa y la de 17-alfahidroxilasa.

El primero se acompaa de virilizacin y el segundo cursa con retardo de la maduracin sexual. La hipertensin se produce por exceso de sntesis de desoxicorticosterona. Tambin se observan hipopotasemia y concentraciones bajas de renina. La secrecin de aldosterona est disminuida.

Hiperfuncin de la mdula suprarrenalFeocromocitomas. Son tumores derivados del tejido simptico que producen hipertensin por secrecin de catecolaminas. El 80-90% de ellos se encuentran en la mdula suprarrenal, aunque pueden estar localizados a lo largo de cualquier cadena simptica (paragangliomas). Tambin el neuroblastoma y el ganglioneuroma pueden secretar catecolaminas.

El 10% de ellos son malignos; el 10%, extradrenales; el 10%, bilaterales o mltiples; el 10%, familiares, y el 10% se presenta en nios. Su mxima incidencia se sita entre la cuarta y la quinta dcadas de la vida.

Las manifestaciones clnicas son tan diversas y numerosas que su diagnstico constituye un verdadero reto para el clnico.

El hallazgo ms caracterstico es una hipertensin con paroxismos (50% de los casos). El 60% de los pacientes presentan uno o ms de estos episodios por semana; la mayora de ellos duran menos de una hora y pueden ser desencadenados por opresin abdominal, cambios posturales, ansiedad, dolor, ingestin de alimentos que contienen tiramina, frmacos (bloqueadores betadrenrgicos), intubacin, anestesia, etc. En la mitad de los casos la hipertensin es permanente, con oscilaciones indistinguibles de las de la hipertensin esencial. Es caracterstico un descenso considerable de la presin arterial durante el sueo. Los sntomas acompaantes ms frecuentes son cefalea, sudacin y palpitaciones.

Siguen en frecuencia: hipotensin ortosttica, palidez, ansiedad, nerviosismo, nuseas y vmitos, prdida de peso, poliuria, disnea, acrocianosis e incluso fiebre. Con frecuencia los pacientes son etiquetados de psiconeurticos. En otras ocasiones se inicia con una crisis de angina, infarto de miocardio o insuficiencia cardaca. En el 6% de los casos existe una incidencia familiar simple o asociada a una neoplasia endocrina mltiple. El feocromocitoma se asocia a veces con colelitiasis, diabetes, policitemia, hipertensin vasculorrenal, sndrome de Cushing o insuficiencia suprarrenal.

El diagnstico requiere confirmacin bioqumica mediante la determinacin de las catecolaminas plasmticas y sus metabolitos urinarios (metanefrina, cido vanililmandlico, cido homovanlico), si es posible sin medicacin alguna.

El tratamiento de eleccin es la exresis del tumor, con un cuidadoso control mdico antes de la ciruga y despus de sta. Para evitar las crisis hipertensivas se utilizan los bloqueadores alfadrenrgicos (fentolamina, fenoxibenzamina).

En caso de predominar la sintomatologa beta puede utilizarse propranolol; ste nunca debe administrarse solo, sino 2 das despus por lo menos del bloqueo alfa, pues puede desencadenar una crisis hipertensiva.

Hipertensin en la vejez

La prevalencia de hipertensin en individuos de edad igual o superior a 60 aos es de alrededor del 60%. Los pacientes de edad avanzada con frecuencia presentan una hipertensin sistlica aislada (definida como una presin sistlica igual o superior a 140 mmHg y una diastlica inferior a 90 mmHg) o gran predominio sistlico, debido a la prdida de la elasticidad de los vasos. Est bien establecido que la hipertensin sistlica constituye un factor de riesgo independiente para la coronariopata isqumica, el accidente vascular cerebral y la enfermedad cardiovascular, y que su tratamiento se asocia a un descenso del 27% de infartos de miocardio y del 36% de ictus. El inicio sbito de una hipertensin a estas edades sugiere la presencia de hipertensin vasculorrenal de origen arteriosclertico.

El tratamiento debe ser menos agresivo, con descensos ms paulatinos, y nunca ha de comprometer el flujo sanguneo de los rganos vitales. Por todo ello, en el tratamiento se deben tener en cuenta algunas consideraciones: a) a esta edad hay una disminucin de la sensibilidad de los barorreceptores, lo cual explica la facilidad con que se induce una hipotensin ortosttica mediante los diurticos; b) el aclaramiento heptico y renal de los frmacos est reducido; c) la colaboracin del paciente puede ser escasa, por lo que se deben evitar los intervalos cortos y el nmero excesivo de comprimidos; d) con frecuencia la hipertensin es resistente al tratamiento; e) el nmero o la intensidad de los efectos secundarios son superiores a los de un adulto joven, y f) considerar como meta una presin sistlica de 160 mmHg si est por encima de 180 mmHg o un descenso de 20 mmHg si la sistlica est entre 160 y 179 mmHg. Niveles inferiores a 160 mmHg slo requieren medidas no farmacolgicas. CUADRO CLNICOHistoria natural. En las primeras fases de la hipertensin esencial, algunos pacientes muestran un aumento del gasto cardaco, y otros, un aumento de las resistencias perifricas; no obstante, son ms los primeros que los segundos. No es raro observar una circulacin hipercintica, que se manifiesta por una frecuencia cardaca aumentada.

Algunos de estos pacientes evolucionan hacia la hipertensin sostenida, pero otros no modifican sus cifras tensionales o incluso pueden quedar normotensos en aos sucesivos.

Cuando la hipertensin, sea esencial o secundaria, est bien establecida, la mayora de los pacientes muestran un gasto cardaco normal, con resistencias perifricas aumentadas. Si la hipertensin contina sin ser tratada, en los estadios tardos las resistencias perifricas se hallan muy elevadas y el gasto cardaco incluso disminuido. Aunque hay excepciones, la mayora de los pacientes adultos no tratados tendrn un aumento tensional con el paso del tiempo. Una hipertensin no tratada cursa, por trmino medio, con un acortamiento de unos 10-20 aos de vida, por lo general en relacin con una progresin del proceso aterosclertico. La velocidad de esta progresin depender, en parte, de su gravedad. Incluso los pacientes con hipertensin no complicada, dejados a su evolucin natural sin tratamiento durante 7-10 aos, muestran un riesgo elevado de presentar complicaciones.

La probabilidad de que stas se desarrollen depende, en gran medida, de los factores de riesgo asociados. Cualquier tipo de hipertensin puede seguir un curso maligno (hipertensin acelerada o maligna). La probabilidad de que esto ocurra es de algo ms del 1%.

Manifestaciones. La mayora de los pacientes que sufren hipertensin no presentan manifestacin alguna y es una determinacin casual la que descubre la elevacin de la presin arterial. Esto significa que el mdico debe medir la presin arterial a todo paciente que asista, sea cual fuere el motivo de la consulta. Con mucha frecuencia, cuando se detecta la hipertensin sta ya presenta repercusiones orgnicas evidentes.

Cuando los sntomas de la hipertensin son el motivo de la consulta, stos pueden ser debidos a: a) la propia elevacin de la presin arterial; b) la lesin vascular secundaria a la hipertensin en el SNC, el corazn y/o el rin, y c) los sntomas y signos propios de la etiologa de dicha hipertensin, en caso de que sta sea secundaria. Los sntomas ms comunes son cefalea, disnea, mareo y trastornos de la visin.

Respecto a la cefalea, incluyendo la de los pacientes con hipertensin, la mayora de las veces no tiene relacin alguna con el nivel tensional. En ocasiones, el paciente refiere cefalea una vez que sabe que es hipertenso. La cefalea es propia de presiones arteriales diastlicas superiores a 110 mmHg; se localiza comnmente en la regin occipital, sobre todo en individuos jvenes, y con frecuencia aparece al despertar por la maana (a veces la cefalea despierta al paciente) y desaparece, a menudo espontneamente, al cabo de unas horas. En ocasiones, los pacientes refieren cierta dificultad al respirar que puede ser secundaria a una coronariopata isqumica o a insuficiencia cardaca. La sensacin de mareo es frecuente en hipertensos no tratados, aunque tambin puede aparecer como resultado de descender la presin arterial, con compromiso de la circulacin cerebral. La visin borrosa puede estar causada por una retinopata hipertensiva grave. Otras manifestaciones frecuentes son epistaxis, acufenos, palpitaciones, fatiga muscular e impotencia. Pueden presentarse episodios bruscos de debilidad e incluso prdida de conciencia como consecuencia de una isquemia cerebral transitoria. Muy a menudo el paciente refiere nicturia, incluso con poca o nula afeccin del funcionalismo renal.

Otras veces se refieren manifestaciones debidas a complicaciones directas de la hipertensin, como disnea, ortopnea, edema agudo de pulmn o insuficiencia cardaca congestiva, o a procesos como infarto de miocardio, angina de pecho o dolor propio de la diseccin de la aorta, descubrindose entonces hipertensin.

En otras ocasiones la forma de presentacin es un accidente vascular cerebral por hemorragia subaracnoide o intracerebral, lo cual es un ndice de mal pronstico. El trmino encefalopata hipertensiva describe un dficit neurolgico transitorio (edema cerebral focal) en un paciente con hipertensin importante; en general, ocurre en los que presentan los criterios de la denominada hipertensin acelerada o maligna, pero stos no siempre estn presentes. Los pacientes tienen niveles tensionales muy elevados, con cefalalgia, signos neurolgicos focales y normalmente transitorios y fluctuantes (convulsiones, estupor, disfagia, hemiparesia, etc.).

La encefalopata hipertensiva aparece cuando las cifras tensionales superan la capacidad de autorregulacin cerebral, lo cual puede ser facilitado por la coexistencia de anemia.

Tambin los fallos en la capacidad de concentracin o en la memoria o la presencia de escotomas son sntomas relacionados con alteraciones del SNC.

En otras ocasiones los sntomas sern los propios de la etiologa responsable: poliuria, polidipsia y debilidad muscular debido a la hipopotasemia del hiperaldosteronismo primario; palpitaciones, sudacin, crisis de cefalea y adelgazamiento en el feocromocitoma; la historia previa de proteinuria o infecciones urinarias sugiere una nefropata crnica, la historia familiar, una poliquistosis renal, etc.

Exploracin. La presin arterial debe medirse en las extremidades superiores e inferiores para descartar la coartacin de la aorta, sobre todo en pacientes menores de 30 aos. Debe medirse tambin despus de 5-15 min de reposo. Un aumento de la presin arterial diastlica al pasar de la posicin supina a la ortosttica es ms caracterstico de la hipertensin esencial. Un descenso, en ausencia de medicacin hipotensora, sugiere una hipertensin secundaria. La exploracin del cuello debe incluir el tamao del tiroides, la presencia de soplos y distensin yugular y la palpacin y la auscultacin de las arterias cartidas, pues su oclusin o estenosis es signo de vasculopata hipertensiva y con cierta frecuencia se asocia a una estenosis de la arteria renal. En la exploracin del sistema circulatorio hay que practicar la auscultacin pulmonar y cardaca en busca de hipertrofia y/o fracaso miocrdico. Es importante saber dnde late la punta, determinar la frecuencia cardaca y la presencia de arritmias, soplos y galopes: el refuerzo y desdoblamiento del segundo ruido, un cuarto ruido (galope de la aurcula izquierda) o, an de peor pronstico, un tercer ruido cardaco (galope ventricular izquierdo).

Hay que practicar una exploracin abdominal para investigar el tamao de los riones (poliquistosis) y buscar otras masas, soplos abdominales y/o lumbares (estenosis de la arteria renal) o una dilatacin de la aorta; una exploracin de los pulsos perifricos y del edema de las extremidades, y una exploracin neurolgica en busca de accidentes vasculares cerebrales. La hipertensin maligna se asocia a deterioros agudos e, incluso, a estados confusionales. La exploracin del fondo de ojo es de importancia capital para valorar la repercusin sistmica de la hipertensin. Sus hallazgos constituyen el mejor ndice del tiempo de evolucin de la enfermedad y de su pronstico. La retinopata de grado I se debe, bsicamente, a la degeneracin hialina de la pared arteriolar, que puede originar un aumento del reflejo a la luz. Sin conocer la edad del paciente es difcil de valorar. Puede ser normal despus de los 60 aos y propia de una retinopata hipertensiva en un paciente antes de los 35 aos. En el grado II existen espasmos arteriales focales, con un reflejo a la luz ms aumentado (hilo de cobre), y la columna sangunea no es visible como consecuencia del engrosamiento y la degeneracin hialina de la pared. Se observa depresin venosa en su cruce con una arteria reducida. En el grado III el calibre arterial es ya muy inferior al venoso (espasmo arterial generalizado), con espasmos focales, apariencia de hilo de plata en cuanto al reflejo luminoso, con desplazamiento venoso, cruces en ngulo recto y dilataciones venosas distales. Tpicamente, aparecen hemorragias y exudados. Las hemorragias pueden ser de dos tipos: en llama, que son superficiales y estn interpuestas entre las fibras nerviosas, y en forma de manchas y puntos, de situacin ms profunda que las fibras nerviosas. Las hemorragias son un signo de lesin vascular grave y reciente, que desaparecen por lo comn a las pocas semanas del control tensional efectivo.El ECG es un indicador relativamente sensible de la repercusin cardaca de la hipertensin, aunque es mejor practicar un ecocardiograma.

Pruebas de laboratorio. En el estudio de un paciente hipertenso se deben cumplir tres objetivos: a) valorar la repercusin sistmica de su hipertensin en diferentes rganos (cerebro, corazn, rin); b) examinar los factores de riesgo cardiovascular asociados, y c) investigar la existencia de formas potencialmente curables (hipertensin secundaria) en los pacientes en los que sta sea ms probable.

Los estudios bsicos deben comprender: funcionalismo renal (creatinina en plasma), proteinuria y sedimento, as como un ionograma en plasma. La cifra de potasemia orienta sobre la existencia de un hipermineralcorticismo y constituye un punto de partida para un posterior tratamiento diurtico. Una glucemia y una uricemia elevadas indican la existencia de enfermedades asociadas que aumentan el riesgo cardiovascular y son tambin un punto de referencia para un ulterior tratamiento antihipertensivo.

Puede hallarse hiperglucemia en el hiperaldosteronismo primario, el sndrome de Cushing y el feocromocitoma. La cifra de colesterol y triglicridos sirve para identificar factores de riesgo en el desarrollo de arteriosclerosis. Un hematocrito bajo orienta hacia una insuficiencia renal o, en caso de poliglobulia, hacia un feocromocitoma.

Una historia de cefalalgias, palpitaciones, estrs de ansiedad, sudacin brusca y prdida de peso obliga a determinaciones de catecolaminas, y el hallazgo de masas abdominales palpables, a la prctica de una ecografa abdominal para descartar una poliquistosis. Con cifras de creatinina elevadas, proteinuria positiva y/o microhematuria debe sospecharse una nefropata.

Complicaciones de la hipertensin. Los cambios vasculares, tanto hemodinmicos como estructurales, adquieren especial importancia en el rin, el corazn y el SNC.

Complicaciones renales. El rin puede ser la causa de la hipertensin arterial pero tambin sufrir sus consecuencias. 1. Flujo sanguneo renal y filtracin glomerular. Los cambios vasculares propios de la hipertensin benigna condicionan un aumento de la resistencia vascular renal (y en otros tejidos), con disminucin del flujo plasmtico renal. Debido a la autorregulacin renal, el filtrado glomerular no se afecta tanto como el flujo plasmtico renal. El rin suele estar algo disminuido de tamao.

En el paciente joven y con hipertensin de no muy larga duracin, la insuficiencia renal es rara. Con un buen control de la presin arterial se preserva la funcin renal en la mayora de los pacientes, pero en el 15% de los que presentan hipertensin esencial leve o moderada y cifras de creatinina en plasma normal, la funcin renal puede deteriorarse a pesar de mantener una presin arterial distlica inferior o igual a 90 mmHg. Por el contrario, en la hipertensin maligna acelerada la gravedad de las lesiones renales y la intensidad de la hipertensin causan insuficiencia renal. La proteinuria puede ser intensa, aunque pocas veces supera los 5 g/da, y el sedimento urinario muestra microhematuria y/o macrohematuria, con cilindros hialinos y granulares. Por lo comn, los riones no estn disminuidos de tamao.

2. Natriuresis de presin y diuresis. Un incremento de la presin en la arteria renal causa un aumento inmediato de la excrecin de agua y sodio. Este aumento de presin se traduce en un incremento del flujo y, por tanto, de la presin hidrosttica en los capilares posglomerulares, con lo que disminuye la reabsorcin proximal de sodio y agua. In vivo, esto slo se manifiesta si se desborda la autorregulacin, pues, en caso contrario, un aumento de la presin sistmica no altera el flujo ni la presin hidrosttica peritubular.

Por esta razn, en la hipertensin esencial no se excretan ms sodio y agua que en condiciones normales. En los casos de exacerbaciones bruscas de la presin arterial se observa poliuria y natriuresis exagerada, como ocurre en la fase maligna de una hipertensin.

3. Secrecin de renina. La elevacin de la presin arterial renal determina una disminucin de la secrecin de renina. La deplecin hidrosalina inducida por la natriuresis de presin estimulara la secrecin de renina, y los cambios estructurales del aparato yuxtaglomerular pueden afectar los barorreceptores intrarrenales. stos y otros factores pueden influir en la liberacin de renina, por lo que en la hipertensin esencial la renina estar elevada, normal o baja, sin que ello signifique necesariamente un factor etiolgico.

4. Hiperuricemia. Una minora de pacientes con hipertensin esencial tienen hiperuricemia no debida a tratamiento diurtico. Al parecer, es secundaria a una disminucin de la excrecin renal de cido rico y puede ser un signo temprano de nefroangiosclerosis.

Complicaciones cardacas. El corazn, sometido a una sobrecarga de trabajo por el aumento de la presin arterial, se hipertrofia. En la hipertensin, el trabajo del corazn es superior debido a que el gasto cardaco se mantiene a pesar del aumento de las resistencias perifricas y de la presin arterial sistmica. En ausencia de fracaso ventricular, la frecuencia cardaca y el volumen de eyeccin son iguales a los observados en individuos normotensos. En el mantenimiento del gasto cardaco interviene el aumento del tono simptico.

Adems, ante un aumento del volumen diastlico, el corazn se dilata y la fuerza de contraccin ventricular aumenta. Las secuelas cardacas de la hipertensin son:

1. Hipertrofia del ventrculo izquierdo.

2. Fracaso del ventrculo izquierdo. Se debe al aumento de las resistencias perifricas hasta el punto de que no puede mantener el gasto cardaco, a pesar del aumento de la contraccin ventricular como consecuencia de la elongacin de las fibras musculares. A menudo se aaden fenmenos isqumicos del miocardio que contribuyen al fallo ventricular.

3. Insuficiencia cardaca congestiva. Puede ocurrir sin evidencia previa o concomitante de insuficiencia ventricular izquierda. La dilatacin del ventrculo derecho se acompaa de una presin venosa elevada sin edema pulmonar.

4. Infarto de miocardio. La angina de pecho es frecuente en el paciente hipertenso, debido a la coexistencia de una ateromatosis acelerada y unos requerimientos de oxgeno aumentados como consecuencia de una masa miocrdica hipertrofiada. La mayora de las muertes debidas a la hipertensin son, en la actualidad, por infarto de miocardio o insuficiencia cardaca congestiva.

Complicaciones del SNC. Son las siguientes:

1. Encefalopata hipertensiva. Se produce como consecuencia de una elevacin de la presin arterial por encima del lmite superior de autorregulacin, el cual puede situarse en una presin arterial media de 150-200 mmHg en un paciente con hipertensin de larga evolucin, y en niveles inferiores en los normotensos previos. Este fracaso de la autorregulacin produce en ciertas reas vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar y edema. El incremento del flujo sanguneo cerebral en algunas reas coexiste con fenmenos de isquemia localizada, microinfarto y/o hemorragias petequiales en otras. Aunque los signos y sntomas son transitorios si se desciende rpidamente la presin arterial a niveles de autorregulacin, la falta de tratamiento puede conducir a la hemorragia cerebral.

2. Infarto cerebral. La reduccin de la presin arterial por debajo del lmite inferior de la autorregulacin cerebral, que en el hipertenso puede estar en 60 mmHg o ms de presin arterial media, es capaz de provocar una disminucin del flujo sanguneo cerebral e isquemia o infarto consiguiente. Esto puede ocurrir como consecuencia de un tratamiento hipotensor o diurtico demasiado intenso. La autorregulacin del flujo cerebral puede perderse despus de un accidente vascular cerebral, un traumatismo craneal, un tumor o una acidosis, con lo que el peligro aumenta en tales situaciones.

3. Aneurismas. Estas lesiones no guardan relacin alguna con las placas de ateroma y constituyen la base anatomopatolgica de la hemorragia cerebral. Su presencia y frecuencia estn directamente relacionadas con la presin arterial. Ello puede evidenciarse tambin en normotensos a medida que aumenta la edad.

4. Infartos lacunares. Son pequeas cavidades (inferiores a 4 mm de dimetro) que se encuentran en los ganglios basales, la protuberancia y la rama posterior de la cpsula interna. Estn causados por oclusiones trombticas de arterias de pequeo tamao y habitualmente se asocian a hipertensin. La sintomatologa clnica es la de una isquemia vascular cerebral, que puede ser transitoria.5. Otras lesiones. Otros aneurismas se forman en vasos extracerebrales en los que se comprueba la ausencia de desarrollo de la media. Constituyen el origen de la hemorragia subaracnoide y se hallan con una frecuencia elevada en la poliquistosis renal, la coartacin artica y la hipertensin. La trombosis cerebral ocurre como consecuencia de las placas de ateroma de los vasos cerebrales. Factores de riesgo vascular. Pronstico. A medida que las cifras tensionales son ms elevadas se observa un aumento de la mortalidad. El pronstico de la hipertensin es tanto peor cuantos ms factores de riesgo asociados existan. Cuanto ms joven sea el paciente en el momento de detectarse la hipertensin, mayor ser la reduccin de la esperanza de vida, si no se instaura tratamiento. A todas las edades y en ambas razas, las mujeres tienen una mayor y mejor esperanza de vida que los varones.

La arteriosclerosis se acelera en presencia de hipertensin.

Hay una serie de factores de riesgo independientes asociados al desarrollo de arteriosclerosis; entre ellos destacan las alteraciones lipdicas, el hbito de fumar y la intolerancia a la glucosa, que pueden modificar el pronstico de la hipertensin en relacin con la edad, el sexo y la raza. Las lipoprotenas de baja o muy baja densidad son ms importantes que la cifra total de colesterol o triglicridos. Por el contrario, el aumento de las lipoprotenas de elevada densidad ejerce cierto efecto protector sobre la coronariopata isqumica. No existe la menor duda sobre la correlacin positiva existente entre la obesidad y la presin arterial. El aumento de peso se asocia a una mayor incidencia de hipertensin en individuos previamente normotensos, y viceversa. Sin embargo, no existen datos concluyentes sobre si la obesidad desempea un efecto adverso en la mortalidad del hipertenso. La existencia de repercusin y/o complicaciones de la hipertensin en el corazn, el fondo de ojo, el rin y el SNC, ya sean actuales o previas, o en los antecedentes familiares, indica tambin un pronstico adverso.

La coexistencia de otras enfermedades, por otra parte asociadas con frecuencia a hipertensin, puede agravar el riesgo. Las dos principales son la gota y la diabetes. La hipertensin es ms frecuente en los pacientes con gota y puede ser reflejo de la nefropata rica. La hiperuricemia se encuentra en el 25-50% de los hipertensos no tratados y ello puede ser un signo temprano y secundario de nefrosclerosis. La hiperuricemia puede agravarse por el tratamiento diurtico de estos pacientes. La diabetes se acompaa a menudo de hipertensin, aunque tambin puede asociarse a hipotensin ortosttica.

Formas clnicas de la hipertensin arterial

La diferenciacin es importante en funcin de la gravedad en cuanto a riesgo y a la necesidad de tratamiento inmediato.

Hipertensin maligna o acelerada

Se define como maligna (fase maligna) o acelerada a la hipertensin arterial rpidamente progresiva, caracterizada, desde el punto de vista anatomopatolgico, por una arteritis necrosante con degeneracin fibrinoide y, clnicamente, por la existencia de presin arterial muy elevada, hemorragias, exudados retinianos y, a menudo, pero sin que sea necesario, edema de papila. Ocurre en el 1% de los pacientes con hipertensin esencial. Es ms frecuente en varones que en mujeres. Los dos factores de mayor importancia para determinar el inicio de la fase maligna son, probablemente, el nivel absoluto de presin arterial y su rapidez de evolucin.

Aunque pueden intervenir factores hormonales, la fase maligna es, con seguridad, una consecuencia no especfica de unos niveles tensionales muy elevados. Las lesiones vasculares (necrosis fibrinoide) pueden aparecer sin activacin del sistema renina-angiotensina. La presin arterial diastlica se sita con frecuencia entre 130 y 170 mmHg, aunque en nios las cifras pueden ser inferiores. Si estos aumentos tensionales son suficientemente paulatinos para producir hipertrofia y sustitucin del tejido muscular por el fibroso, la pared vascular puede soportar niveles tensionales elevados sin que aparezca la fase maligna. Hasta cierto punto, las lesiones crnicas de la hipertensin son protectoras. La clnica se caracteriza por un aumento relativamente brusco de la presin arterial, con encefalopata hipertensiva o sin ella. A menudo se acompaa de visin borrosa, cefaleas, confusin, somnolencia, nuseas, vmitos, prdida de peso, malestar general, insuficiencia cardaca, hematuria e insuficiencia renal. En el laboratorio se encuentra una anemia hemoltica microangioptica, con fragmentacin de los hemates y signos de coagulacin intravascular (productos de degradacin del fibringeno, trombocitopenia, etc.). La afeccin renal es importante y se puede presentar en forma de insuficiencia renal aguda. Con frecuencia, adems de macrohematuria y/o microhematuria, se detectan cilindruria y proteinuria, que pueden llegar a cifras propias del sndrome nefrtico. Los elevados niveles tensionales originan poliuria, polidipsia, hiponatremia e hipopotasemia. Las lesiones vasculares renales originan a menudo hiperreninemia, que exacerba ms la hipertensin (crculo vicioso), e hiperaldosteronismo secundario, con hipopotasemia y alcalosis metablica. Con mucha frecuencia se hallan concentraciones elevadas de urea y creatinina. Dejada a su evolucin natural, los pacientes mueren con frecuencia por insuficiencia renal. Si sta es avanzada, aparecen acidosis metablica e hiperpotasemia.

Hipertensin benigna

Los pacientes con presin arterial elevada que no estn en fase acelerada son diagnosticados a menudo como afectos de hipertensin benigna. El trmino benigna es inapropiado, ya que una elevacin de la presin arterial siempre entraa riesgos. La exploracin de fondo de ojo muestra una retinopata de grados I y II. Las diferencias entre la hipertensin maligna y la benigna son cualitativas y cuantitativas, y el paso de una a otra es, en ocasiones, difcil de precisar. Para efectuar un verdadero diagnstico diferencial entre ambas formas y entre la maligna y otras enfermedades con hipertensin e insuficiencia renal se requiere a veces la prctica de biopsia renal.

Teraputica de la hipertensin

El reto intelectual que representa el diagnstico etiolgico de la hipertensin arterial ofrece ms inters que el esfuerzo continuado que requiere el tratamiento efectivo de una enfermedad crnica como la hipertensin. ste debe contemplarse como un factor de riesgo vascular y tratarse junto con los dems factores de riesgo: obesidad, hiperglucemia, tabaco, hiperlipemias, etc. En principio, obtendr ms beneficio de un tratamiento eficaz un paciente joven que un paciente de ms de 60 aos. Cualquier tratamiento es correcto si se comprueba su eficacia continuada con mnimos efectos secundarios. El objetivo es alcanzar y mantener una presin sistlica por debajo de 140 mmHg y una diastlica inferior a 90 mmHg.

Medidas generales

Si bien estas medidas pueden solucionar algunos casos de pacientes con hipertensin leve, deben considerarse coadyuvantes del tratamiento farmacolgico. Entre ellas se incluyen las siguientes:

1. Evitar, en lo posible, el estrs emocional y ambiental; las tcnicas de relajacin no han demostrado su eficacia a largo plazo.

2. Restriccin moderada de la sal de la dieta (4-6 g/da). La restriccin estricta de sodio difcilmente ser mantenida largo tiempo por el paciente. Se logra mayor eficacia a largo plazo con una dieta de restriccin moderada y la administracin de un diurtico. La dieta hiposdica potencia la accin de todos los frmacos hipotensores. En caso de sobrepeso, se requiere adems una dieta hipocalrica. Muchos obesos obtendrn descensos tensionales significativos slo con reducir el peso. Del mismo modo, deben tratarse los trastornos del metabolismo lipdico. Reduciendo la ingesta de colesterol y de grasas saturadas pueden disminuirse las complicaciones arteriosclerticas. Adems, la ingesta alcohlica debe ser inferior a 30 g/da.

3. El ejercicio regular moderado, 3-5 veces por semana, est indicado dentro de los lmites del estado cardiovascular del paciente. La inactividad es un factor de riesgo cardiovascular.

El ejercicio isotnico es mejor que el isomtrico, ya que ste puede inducir ascensos tensionales.

4. Reducir los dems factores de riesgo. Es importante que el paciente hipertenso se abstenga de fumar, ya que es un factor multiplicador del riesgo, puede desencadenar la fase maligna de la hipertensin y acelera la ateromatosis.

Frmacos hipotensores

El conocimiento del mecanismo de accin de los efectos indeseables de los frmacos hipotensores es fundamental para elegir los hipotensores adecuados. En cambio, la eleccin entre un frmaco u otro dentro de un mismo grupo carece casi de importancia.

Diurticos. Los diurticos producen deplecin de agua y, al inhibir su reabsorcin tubular renal, de electrlitos. Tradicionalmente, los diurticos tiazdicos son los ms utilizados en el tratamiento de la hipertensin. Su mximo efecto hipotensor se produce a partir de las 3 semanas. Al principio, hay una disminucin de la volemia, con descenso del gasto cardaco.A las pocas semanas, ste se normaliza, y el descenso de la presin arterial se debe a una disminucin de las resistencias perifricas, ocasionada por un descenso del contenido inico del msculo liso vascular. Los diurticos por va intravenosa apenas producen descensos tensionales en pacientes con buen funcionalismo renal. En la actualidad, existe cierta resistencia a su uso rutinario, a causa de sus efectos secundarios metablicos: hipopotasemia, hiperuricemia, intolerancia a la glucosa e hiperlipemia. Las dosis bajas de diurticos tienen un efecto hipotensor similar al producido por dosis ms elevadas y se asocian a menos efectos secundarios.La hiperuricemia por disminucin del aclaramiento de cido rico es muy frecuente, no requiere tratamiento si no excede de 10 mg/dL, y pocas veces desencadena ataques agudos de gota. Otros efectos secundarios son fenmenos de hipersensibilidad, impotencia, hipercalcemia e hiperlipemia.

No est claro que este ltimo efecto sea un factor de riesgo sobreaadido. Su efecto hipotensor se halla limitado por la ingesta de cloruro sdico y la estimulacin del sistema renina que provocan. Los diurticos potencian la accin de los dems frmacos hipotensores.

Los diurticos ms potentes, como la furosemida, el cido etacrnico y la bumetadina, que actan inhibiendo el cotransporte Na+-K+- 2Cl en la porcin ascendente del asa de Henle, son menos efectivos como hipotensores que las tiazidas y presentan ms efectos secundarios. Slo estn indicados ante la presencia de insuficiencia renal o cardaca o para contrarrestar la retencin de sodio de potentes vasodilatadores.

La espironolactona acta bloqueando la accin de la aldosterona, por lo que est indicada en el hiperaldosteronismo, tanto primario como secundario. A diferencia de los anteriores, produce elevaciones del potasio srico, que adquieren importancia cuando existe insuficiencia renal o cuando se combinan con inhibidores de la enzima de conversin o con suplementos de potasio. Otros efectos secundarios son deterioro de la funcin renal, acidosis metablica, nuseas y ginecomastia. El triamtereno y la amilorida inhiben tambin la reabsorcin distal de sodio y conservan potasio sin requerir la presencia de aldosterona. Los diurticos que retienen potasio se asocian con frecuencia a los otros para minimizar las prdidas de aqul; estn especialmente indicados en pacientes en los cuales un descenso de la potasemia entraa un riesgo elevado.Bloqueadores de los receptores betadrenrgicos. Estos frmacos antagonizan competitivamente el efecto de las catecolaminas sobre los receptores betadrenrgicos. Los mecanismos de accin hipotensora de los bloqueadores beta son mltiples:

1. Sobre el corazn producen una disminucin del gasto cardaco, por reduccin de la frecuencia y de la contractilidad miocrdicas, y un descenso del consumo de oxgeno miocrdico. Estos efectos aparecen a las pocas horas, mientras que la presin arterial no desciende inmediatamente. El efecto hipotensor sostenido se obtiene despus de 2 o 3 das de descenso progresivo de las resistencias perifricas.2. Efecto sobre el rin, inhibiendo la secrecin de renina.

3. Efecto en las terminaciones nerviosas posganglionares (receptores beta presinpticos). En la presinapsis hay receptores alfa, inhibidores de la liberacin de noradrenalina por parte de las vesculas, y receptores beta, estimulantes de dicha liberacin. As, los bloqueadores beta inhiben la liberacin de catecolaminas en el espacio intersinptico.

4. Efecto sobre los receptores beta del SNC (hipotlamo y tronco cerebral), produciendo una disminucin de la actividad simptica eferente. Estas dos ltimas acciones revisten gran importancia. El descenso tensional se manifiesta de forma similar en posicin clinosttica y ortosttica y reduce mucho el aumento normal de la presin arterial durante el estrs y el ejercicio.

Los bloqueadores beta estn contraindicados en los pacientes con insuficiencia cardaca, bradicardia, enfermedad respiratoria obstructiva y bloqueos auriculoventriculares.

Los distintos bloqueadores beta se diferencian por sus propiedades farmacolgicas. Los cardioselectivos (frente a receptores 1: acebutolol, atenolol, bisoprolol, betaxolol, metoprolol), a diferencia de los no selectivos (propranolol, oxprenolol, celiprolol, timolol, nadolol), desencadenan con menos frecuencia crisis de broncospasmo e hipoglucemia con igual efecto hipotensor. El grado de selectividad se pierde a dosis elevadas. Los que tienen actividad simpaticomimtica intrnseca (acebutolol, carteolol, celiprolol, oxprenolol) provocan menos bradicardia. Los liposolubles (propranolol, oxprenolol y metoprolol) tienen una vida media ms corta, su metabolismo depende del flujo sanguneo heptico y penetran en el SNC. Los hidrosolubles (atenolol, bisoprolol, carteolol, celiprolol, nadolol) tienen una vida media ms larga y su eliminacin es renal. Como ventajas del tratamiento con bloqueadores beta cabe citar que no producen hipotensin postural ni tras el ejercicio y tienen un efecto cardioprotector en pacientes con un riesgo especial de coronariopata isqumica, a los que no se les debe suprimir bruscamente el bloqueador beta. Adems, disminuyen la recurrencia del infarto de miocardio y la mortalidad sbita postinfarto. Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA). La enzima de conversin (cininasa II) convierte la angiotensina I en II y degrada las bradicininas. Por tanto, estos frmacos son muy efectivos ante concentraciones plasmticas de renina elevadas (hipertensin vasculorrenal, hipertensin maligna, etc.), pero tambin en la hipertensin esencial. Su accin est tambin mediada por un aumento de las bradicininas y prostaglandinas y por un efecto inhibidor sobre la renina vascular y sobre el sistema nervioso adrenrgico.Su eficacia se potencia ante circunstancias con un sistema renina estimulado (insuficiencia cardaca, diurticos, etc.). El captopril se absorbe con rapidez, aunque debe administrarse 1 h antes o 2 h despus de la ingesta de alimentos.

Sus efectos secundarios ms graves (agranulocitosis, nefropata membranosa) no se observan con dosis inferiores a 150 mg/da. El enalapril y los ms recientes, excepto el lisinopril, son profrmacos y deben de desesterificarse en el hgado para ser activos. Su absorcin es independiente de la ingesta de alimentos. Todos los IECA tienen tendencia a producir tos, debido al efecto farmacolgico de inhibir el metabolismo de las bradicininas. Aunque suelen ser bien tolerados, como efectos secundarios cabe citar fatiga, dispepsia, exantema, leucopenia y edema angioneurtico. Ante una insuficiencia renal, al ser excretados por el rin, requieren una reduccin de la dosis y, al disminuir la aldosterona, tienen tendencia a producir hiperpotasemia, sobre todo si se administran junto con diurticos ahorradores de potasio. Antagonistas del calcio. Se trata de un conjunto de frmacos caracterizados por descender el calcio intracelular al inhibir, sobre todo, sus canales lentos. Este efecto en la fibra muscular lisa arteriolar provoca vasodilatacin. Hay bsicamente dos tipos de antagonistas del calcio:

1. Tipo nifedipino (amlodipino, felodipino, nifedipino, nitrendipino), que descienden las resistencias perifricas sin afectar la conduccin auriculoventricular. No producen bradicardia ni descenso del gasto cardaco. Pueden asociarse a bloqueadores beta y, por tanto, sustituir a la hidralazina. Tienen cierto efecto natriurtico.

2. Tipo verapamilo (verapamilo y, en cierto modo, diltiazem) que adems de descender las resistencias perifricas producen bradicardia y descenso del gasto cardaco y enlentecen la conduccin auriculoventricular. Son frmacos alternativos a los bloqueadores beta. Entre los efectos secundarios del nifedipino cabe citar rubor y edema perifrico, y entre los del verapamilo destaca el estreimiento. A diferencia de los dems vasodilatadores, pueden usarse como frmaco nico. Estn especialmente indicados en la hipertensin del anciano (ya que su accin hipotensora aumenta con la edad) y en hipertensos con coronariopata isqumica o vasculopata perifrica.

Vasodilatadores. La hidralazina, el minoxidilo y el diazxido actan directamente relajando la musculatura lisa arteriolar.Producen taquicardia refleja y aumento del gasto cardaco, lo que limita su uso en la coronariopata isqumica.

Estimulan la liberacin de renina. Originan retencin hidrosalina con formacin de edemas, que son poco importantes con la hidralazina. Por todo ello, no deben usarse solos sino asociados a diurticos y bloqueadores beta. Tienen la ventaja de no producir hipotensin postural. El nitroprusiato sdico (dador de xido ntrico) al aumentar la capacitancia venosa, no produce taquicardia refleja ni aumento del gasto cardaco.

La hidralazina, por fijarse al msculo de la pared vascular, tiene una accin mucho ms prolongada que su vida media.

El diazxido y el nitroprusiato sdico se utilizan por va intravenosa para tratamiento de urgencia.

Bloqueadores de los receptores alfadrenrgicos. Los bloqueadores alfa ms conocidos son la fentolamina y la fenoxibenzamina, de utilidad en la hipertensin debida a exceso de catecolaminas circulantes. Hay dos tipos de receptores alfa: los presinpticos, que tienen una funcin inhibidora sobre la liberacin de catecolaminas por parte de las vesculas terminales, y los postsinpticos, con la funcin propia de los receptores alfa. Los dos bloqueadores alfa bloquean competitivamente ambos receptores. En la actualidad se dispone de la prazosina, que presenta accin bloqueadora alfa slo postsinptica y que es efectivo en el tratamiento de la hipertensin esencial. Su efecto deja libres los receptores alfa presinpticos para que puedan ejercer su funcin, disminuyendo, por tanto, la liberacin del neurotransmisor.

Frmacos de accin central. Los sedantes producen descensos tensionales moderados, pero la dosis requerida para ello muchas veces no es compatible con la vida normal activa.

Frmacos como la metildopa y la clonidina actan sobre todo disminuyendo la cantidad de impulsos en los nervios simpticos perifricos (va eferente), como resultado de una accin directa estimulante de los receptores alfa del tronco cerebral. Para ser efectiva, la metildopa, a diferencia de la clonidina, debe metabolizarse y transformarse en metilnoradrenalina.

La estimulacin de los receptores alfa cerebrales potencia los barorreflejos y, por ello, ambos frmacos enlentecen la frecuencia cardaca. No obstante, por esta misma estimulacin tienen un efecto sedante y de disminucin del flujo salival. Ambas descienden la renina.

La alfametildopa ejerce su accin al cabo de 3-6 h de su administracin oral, debido en parte a su lenta absorcin y en parte a que ha de metabolizarse en el cerebro. Su principal efecto secundario es el sedante, con depresin y prdida de la capacidad de concentracin. Otros efectos secundarios son fiebre, que puede aparecer a las pocas semanas, y prueba de Coombs positiva a los 6-12 meses en el 10-25% de los pacientes y que slo obliga a la suspensin del frmaco en unos pocos que desarrollan anemia hemoltica, hepatitis por hipersensibilidad e hipersensibilidad cutnea. Es frecuente una ligera diarrea. Los antidepresivos tricclicos, la anfetamina y la efedrina antagonizan la accin hipotensora de la metildopa. Est indicada en presencia de insuficiencia renal y en embarazadas.

La clonidina tiene un efecto sedante y de sequedad de boca ms acusado que la metildopa. La suspensin brusca de la clonidina origina un aumento agudo de presin arterial con sudacin, palpitaciones y cefalea. Estos sntomas son similares a las crisis del feocromocitoma y se deben a concentraciones elevadas de catecolaminas circulantes. Su tratamiento consiste en la administracin intravenosa de bloqueadores alfa (fentolamina) o la reinstauracin de la clonidina. Tambin est indicado el nitroprusiato sdico. ELECCIN DEL FRMACOEn la eleccin del tratamiento hipotensor para un paciente determinado deben tenerse en cuenta su simplicidad, la tolerancia, la eficacia y la prediccin individual, tanto de la respuesta como de los efectos secundarios. La asociacin de frmacos con distintos mecanismos de accin puede tener un efecto sinrgico o aditivo, lo que permite obtener un efecto hipotensor igual o superior con menos dosis de cada uno de ellos y, por tanto, con menos efectos secundarios. Se aconseja utilizar frmacos de accin prolongada, que permita administrarlos 1 o 2 veces al da.

Como frmacos de primera eleccin pueden usarse los diurticos, los bloqueadores betadrenrgicos, los antagonistas de calcio y los IECA. Se aconseja empezar con un solo frmaco cuando la presin arterial diastlica es igual o inferior a 115 mmHg. En caso contrario, o si no se logra el efecto deseado, puede emplearse la combinacin de diurtico y bloqueadores beta, diurtico e IECA, bloqueadores beta y antagonistas del calcio tipo nifedipino, o nifedipino y un IECA. Como alternativa puede aumentarse la dosis del primero, o cambiar ste. El tratamiento debe individualizarse segn las caractersticas del paciente. As, en pacientes con insuficiencia cardaca el tratamiento con IECA es el ms indicado junto a los diurticos.

Ante una insuficiencia renal, el objetivo teraputico es alcanzar cifras inferiores a 130/85 mmHg. A partir de creatininas en plasma superiores o iguales a 2,5 mg/dL (221 mol/L) es obligatorio un diurtico tipo furosemida. En fases avanzadas, el descenso tensional puede empeorar la creatinina en plasma, pero a largo plazo retarda el estadio terminal.

Si el paciente padece migraa, un bloqueador beta liposoluble es lo ms indicado. En presencia de dislipemias es mejor usar hipotensores que no alteren los lpidos, sin olvidar que los diurticos a largo plazo no alteran dicho metabolismo.La falta de respuesta a dos frmacos obliga a asociar un tercero. Al tratamiento diurtico y bloqueador beta puede aadirse un vasodilatador o un antagonista del calcio tipo nifedipino.

Aproximadamente la mitad de los pacientes se controlan con un solo frmaco (monoterapia), alrededor del 30% requiere dos, y en el 20% restante son necesarios tres o ms.

Actitud ante un enfermo hipertenso

El paciente hipertenso puede acudir al mdico por primera vez a causa de su hipertensin o habiendo recibido ya tratamiento hipotensor. Si el control tensional no es satisfactorio cuando acude a un nuevo mdico, es preferible suspender toda medicacin y empezar de nuevo, a menos que la importancia de la hipertensin lo contraindique. La decisin de iniciar tratamiento farmacolgico depender de la gravedad de las cifras tensionales, de la repercusin sistmica de la hipertensin y de la presencia de otros factores de riesgo asociados. La hipertensin grave o asociada a una enfermedad cardiovascular evidente, a insuficiencia renal o una retinopata hipertensiva requiere tratamiento desde la primera visita. Las urgencias hipertensivas y la hipertensin complicada (accidente vascular cerebral, aneurisma artico, etc.) requieren hospitalizacin inmediata. Los dems hipertensos deberan visitarse 2 o 3 veces, con intervalos de 1-4 semanas, durante el tiempo de estudio y exploraciones, antes de iniciar el tratamiento. Las cifras tensionales sern ms bajas en las sucesivas visitas.

La falta de efectividad del tratamiento puede deberse a: a) dosis insuficiente; b) ingesta excesiva de cloruro sdico o ganancia de peso; c) uso concomitante de anticonceptivos, antiinflamatorios no esteroides, simpaticomimticos o glucocorticoides; d) existencia de una hipertensin secundaria no diagnosticada o desarrollo de una estenosis ateromatosa de la arteria renal, y e) escaso cumplimiento del paciente. Este ltimo factor es muy importante para obtener una eficacia continuada, como requiere el tratamiento de la hipertensin arterial. El paciente debe conocer sus cifras tensionales y saber que la hipertensin es un factor de riesgo vascular que condiciona una menor longevidad. Asimismo, se le debe explicar que la hipertensin casi nunca da sntomas, y que stos no slo no indican los niveles tensionales sino que muchas veces la sintomatologa aparece al iniciar el tratamiento. ste no cura la hipertensin sino que controla sus cifras. Una vez iniciado el tratamiento, muy rara vez puede suspenderse.

HIDROCLOROTIAZIDA

DESCRIPCINLa hidroclorotiazida es un diurtico tiazdico utilizado para el tratamiento del edema y de la hipertensin. En la hipertensin los diurticos tiazdicos se utilizan a menudo como tratamiento inicial bien solos, bien asociados a muchos otros antihipertensivos. La hidroclorotiazida se utiliza asociada a beta-bloqueantes, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima de conversin, antagonistas de la ECA, etc. Mecanismo de accin: los diurticos tiazdicos aumentan la excrecin de sodio, cloruros y agua, inhibiendo el transporte inico del sodio a travs del epitelio tubular renal. El mecanismo principal responsable de la diuresis es la inhibicin de la reabsorcin del cloro en la porcin distal del tbulo. No se sabe con exactitud como el transporte del cloro es inhibido. Las tiazidas aumentan igualmente la excrecin de potasio y de bicarbonato y reducen la eliminacin de calcio y de cido rico. La hipopotasemia e hipocloremia inducidas por las tiazidas pueden ocasionar una ligera alcalosis metablica, aunque la eficacia diurtica no es afectada por el equilibrio cido-base del paciente. La hidroclorotiazida no es un antagonista de la aldosterona y sus efectos son independientes de una inhibicin de la anhidrasa carbnica. Se desconoce el mecanismo antihipertensivo de la hidroclorotiazida. Usualmente, este frmaco no afecta la presin arterial cuando esta es normal. La presin sangunea podra ser, en principio, reducida debido a una reduccin del volumen plasmtico y de los fludos extracelulares, lo que a su vez, ocasionara una reduccin del gasto cardaco. Cuando el gasto cardaco retorna a la normalidad, y los volmenes de plasma y fludos extracelulares son ligeramente menores, las resistencias perifricas se encuentran reducidas y en consecuencia, la presin arterial tambin. Los diurticos tiazdicos tambin disminuyen la filtracin glomerular, perdiendo parte de su eficacia en los enfermos con disfuncin renal.

Farmacocintica: la hidroclorotiazida se administra por va oral. El comienzo de la accin diurtica se observa a las dos horas, siendo los efectos mximos a las 4 horas, mantenindose despus 6-8 horas ms. La absorcin intestinal de la hidroclorotiazida depende de la formulacin y de la dosis, pero por regla general suele ser del 50-60%. El frmaco cruza la barrera placentaria pero no la barrera hematoenceflica. La hidroclorotiazida no se metaboliza siendo eliminada como tal en la orina. La semivida de eliminacin es de 2.5 horas en los pacientes con la funcin renal normal, pero puede aumentar hasta 12-20 horas en pacientes con insuficiencia renal grave.INDICACIONES Y POSOLOGA Tratamiento de la hipertensin:

Administracin oral:

Adultos: Inicialmente, se recomienda una dosis de 12.5 - 25 mg una vez al da, dosis que pueden aumentarse hasta 50 mg/da en una o dos administraciones. Los expertos recomiendan que si las dosis de 25 -50 mg/da no controlan la hipertensin, no se deben aumentar las dosis de hidroclorotiazida, sino aadir un segundo antihipertensivo. Las dosis de hidroclorotiazida superiores a los 50 mg/da no producen una mayor reduccin de la presin arterial, pero en cambio aumentan la prdida de potasio

Ancianos: usar las dosis de adultos, aunque las personas de la tercera edad pueden ser ms sensibles a los efectos de la hidroclorotiazida que las personas de edad media.

Nios e infantes de > 6 meses: la dosis recomendada es de 2 mg/kg/da administrados en dos veces. El fabricante recomienda hasta 3 mg/kg/da

Infantes de < 6 meses y neonatos; 2-4 mg/kg/da administrados en dos veces. Sin embargo, el fabricante recomienda no pasar de los 3 mg/kg/da

Tratamiento del edema perifrico:Administracin oral:

Adultos: 25100 mg/da administrados de una vez o en dos dosis. Muchos pacientes responden adecuadamente a un tratamiento intermitente (dosis en das alternos y tratados de 3 a 5 das/semana).

Ancianos: usar las dosis de adultos, aunque las personas de la tercera edad pueden ser ms sensibles a los efectos de la hidroclorotiazida que las personas de edad media.

Nios e infantes de > 6 meses: la dosis recomendada es de 2 mg/kg/da administrados en dos veces. El fabricante recomienda hasta 3 mg/kg/da

Infantes de < 6 meses y neonatos; 2-4 mg/kg/da administrados en dos veces. Sin embargo, el fabricante recomienda no pasar de los 3 mg/kg/da.

Tratamiento de la diabetes inspida:Administracin oral:

Adultos: se han utilizados dosis de 50100 mg/da. Los ancianos son ms sensibles a los efectos de la hidroclorotiazida y pueden necesitar dosis menores.

Tratamiento de hipercalciuria:Administracin oral:

Adultos: se han utilizado dosis de 50 mg administrados en una o dos dosis. Los ancianos son ms sensibles a los efectos de la hidroclorotiazida y pueden necesitar dosis menores

Tratamiento de la hinchazn y aumento de peso asociados al sndrome premenstrual: Administracin oral:

Adultos: 2550 mg administrado en una o dos dosis. El uso de diurticos se debe limitar a aquellas pacientes que muestren un aumento de peso > 1.4 kg.

Dosis mximas

Adultos y adolescentes: 50 mg/da para la hipertensin; 200 mg/da para el edema

Ancianos: 50 mg/da para la hipertensin; 200 mg/da para el edema

Nios entre 212 aos: 2 mg/kg/da o 100 mg/da.

Infantes entre > 6 meses y 2 aos: 2 mg/kg/da o 37.5 mg/da.

Infantes < 6 meses y neonatos: hasta 3 o 4 mg/kg/da

Pacientes con disfuncin renal:

CrCl > 30 ml/min: no se necesitan reajuste de la dosis

CrCl < 30 ml/min: la hidroclorotiazida no es efectiva en estos pacientes

CONTRAINDICACIONESLa hidroclorotiazida induce fluctuaciones de las concentraciones sricas de electrolitos que pueden ocasionar una prdida del equilibrio electroltico y un coma heptico en los pacientes susceptibles. Por lo tanto se recomienda precaucin cuando se administre a pacientes con enfermedades hepticas. La hidroclorotiazida puede ocasionar hiperglucemia, deterioro de la tolerancia a la glucosa y glucosuria por lo que se debern monitorizar los niveles de glucosa en sangre y/o orina durante un tratamiento prolongado, en particular en los pacientes con diabetes mellitus. Las personas mayores de 65 aos pueden presentar una mayor sensibilidad a los efectos diurticos de las tiazidas, incluyendo la hidroclorotiazida.

La hidroclorotiazida se debe utilizar con precaucin en pacientes con disfuncin renal, debido a que la hipovolemia producida por el frmaco puede desencadenar una azoemia. Si se observase un aumento de la creatinina srica o del nitrgeno ureico en sangre, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento. Cuando el aclaramiento de creatinina es < 30 ml/min, los diurticos tiazdicos son inefectivos. La dihidroclorotiazida est contraindicada en pacientes con anuria.

La hidroclorotiazida se clasifica dentro de la categora D de riesgo en el embarazo. Las tiazidas cruzan la barrera placentaria y pueden producir ictericia y pancreatitis en los fetos o neonatos. No se recomienda la administracin de hidroclorotiazida durante el embarazo a menos que sea absolutamente imprescindible. Este frmaco se excreta en la leche materna, por lo que se recomienda no utilizarlo durante la lactancia.

Los diurticos tiazdicos, incluyendo la hidroclorotiazida, se deben utilizar con precaucin en pacientes con hipersensibilidad a las sulfonamidas o a los inhibidores de la anhidrasa carbnica, debido a riesgo de una hipersensibilidad cruzada. Aunque la furosemida y la bumetanida estn qumicamente emparentadas con las sulfonamidas, es muy raro que presenten una hipersensibilidad cruzada con las tiazidas.

La hidroclorotiazida se debe administrar con precaucin a los pacientes con gota o hiperuricemia, dado que el frmaco reduce el aclaramiento de cido rico. Se han comunicado casos de ataques de gota al iniciarse un tratamiento de hidroclorotiazida

La hidroclorotiazida puede exacerbar o activar el lupus eritematoso sistmico.

Los pacientes con serios desequilibrios de los electrolitos tales como hiponatremia o hipokalemia deben corregir tales desequilibrios antes de iniciar un tratamiento diurtico con tiazidas. En caso contrario, estos frmacos pueden producir serias arritmias, hipotensiones y convulsiones. Las personas de la tercera edad son ms propensas a desarrollar tales reacciones. La hidroclorotiazida puede aumentar las concentraciones plasmticas de calcio y debe ser utilizada con precaucin en pacientes con hipercalcemia.

Se debe evitar el uso de hidroclorotiazida en neonatos con ictericia, debido a que la hiperbilirrubinemia inducida por las tiazidas es ms frecuente en estos nios.

Se han comunicado casos de pancreatitis en pacientes tratados con hidroclorotiazida, por lo que el frmaco se deber administrar con precaucin a pacientes con historia de pancreatitis

INTERACCIONESCuando se administra la hidroclorotiazida con otros diurticos o antihipertensivos, se observan efectos aditivos, lo cual es aprovechado para aumentar su efectividad. Sin embargo, tambin pueden producirse hipotensiones ortostticas, por lo que es necesario ajustar las dosis adecuadamente a las necesidades de cada paciente.

El uso concomitante de hidroclorotiazida con amilorida o espironolactona puede reducir el riesgo de una hipokalemia, debido a sus efectos ahorradores de potasio. El uso de estos frmacos puede ser una alternativa a los suplementos de potasio que se recomiendan a los pacientes tratados con diurticos. Los efectos sobre el balance electroltico inducidos por la hidroclorotiazida pueden predisponer a una mayor toxicidad por frmacos como los digitlicos o el trixido de arsnico, siendo mayor el riesgo del desarrollo de arritmias, que pueden llegar a ser fatales.

El riesgo de una hipokalemia inducida por hidroclorotiazida es mayor si se administra concomitantemente con otros frmacos que tambin reducen los niveles plasmticos de potasio como los corticoides, la corticotropina o la amfotericina B. Se recomienda en estos casos monitorizar los niveles de potasio y la funcin cardaca, aadiendo si fuera necesario suplementos de potasio.

Los diurticos tiazdicos reducen la excrecin renal de litio, por lo que puede aumentar la toxicidad de este antidepresivo. Aunque a veces se utilizan los diurticos para contrarrestar la poliuria que ocasiona el litio, se deben monitorizar los niveles plasmticos del mismo y reajustar las dosis cuando se aade el diurtico.

Los diurticos tiazdicos reducen la sensibilidad a la insulina aumentando la intolerancia a la glucosa y la hiperglucemia. Por este motivo, la hidroclorotiazida presenta interacciones con todos los antidiabticos, ya sean orales o insulnicos, con la correspondiente prdida del control de la diabetes. Por este motivo, los diabticos que inicien un tratamiento con hidroclorotiazida debern monitorizar cuidadosamente sus niveles de glucosa en sangre y ajustar de manera adecuada las dosis de antidiabticos.

La inhibicin de la sntesis renal de prostaglandinas producida por los frmacos anti-inflamatorios no esterodicos (AINES) puede reducir los efectos diurticos, natriurticos y antihipertensivos de la hidroclorotiazida. Tambin puede aumentar el riesgo de una insuficiencia renal, al reducirse el flujo sanguneo renal. Se recomienda una cuidadosa vigilancia de estos enfermos para comprobar cualquier cambio de la efectividad del tratamiento diurtico o cualquier sntoma de deterioro renal.

Los diurticos tiazidicos, incluyendo la hidroclorotiazida pueden incrementar los efectos fotosensibilizantes de algunos frmacos como la griseofulvina, las fenotiazinas, las sulfonamidas y sulfonilureas, las tetraciclinas, los retinoides y los agentes utilizados en la terapia fotodinmica.

El espino blanco (Crataegus laevigata) reduce las resistencias perifricas y puede acentuar los efectos antihipertensivos de la hidroclorotiazida. La escina, una saponina presente en el castao de las Indias, tiene un cierto efecto diurtico, que puede ser aditivo al de la hidroclorotiazida

REACCIONES ADVERSAS Debe vigilarse el balance electroltico en los pacientes tratados con hidroclorotiazida y debern contactar inmediatamente con el mdico si experimentan algn sntoma de desequilibrio (fatiga, lasitud, confusin mental, mareos, calambres musculares, taquicardia, parestesia, sed, anorexia, nausea o vmitos) debido a que este frmaco puede producir serias hipotensiones y arritmias. La hipokalemia es uno de los efectos adversos ms comunes de las tiazidas. Este efecto debe ser tenido en cuenta, sobre todo en pacientes bajo tratamiento con glucsidos cardacos, dado que la hipokalemia aumenta el riesgo de una toxicidad cardaca. Los pacientes tratados con hidroclorotiazida pueden necesitar un suplemento de potasio para prevenir una hipokalemia o acidosis metablica.

Los afectos adversos gastrointestinales de la hidroclorotiazida incluyen anorexia, irritacin gstrica, nuseas y vmitos, calambres abdominales, diarrea, constipacin y pancreatitis. Durante un tratamiento con hidroclorotiazida puede producirse una alcalosis hipoclormica siendo esta ms probable en pacientes con vmitos, diarrea o sudoracin excesiva u otras condiciones en las que se pierde excesivo potasio. Tambin puede producirse hiponatremia, pero esta suele ser por regla general poco importante y asintomtica. La discontinuacin del tratamiento, la restriccin de fludos o la administracin de suplementos de potasio o magnesio, rpidamente normalizan los niveles sricos de sodio. Los ancianos son ms propensos a desarrollar un hiponatremia, por lo que se deben tomar precauciones.

La hidroclorotiazida puede producir glucosuria e hiperglucemia en los diabticos, posiblemente debido a una deplecin de potasio. Se recomienda monitorizar los niveles de glucosa en sangre o en orina en estos pacientes.

La hidroclorotiazida interfiere en la secrecin tubular proximal de cido rico reduciendo su eliminacin y agravando la hiperuricemia en los enfermos con gota. Aunque slo se producen ataques de gota en el 20% de los pacientes con hiperuricemia, la administracin de hidroclorotiazida puede desencadenar ataques de gota en estos pacientes.

Se pueden producir hipotensin e hipotensin ortosttica durante un tratamiento con hidroclorotiazida, hipotensin que es exacerbada por el consumo de alcohol o por la administracin concomitante de antihipertensivos o narcticos.

ENALAPRIL

DESCRIPCINEl Enalaprilato es un inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina (ECA). El enalapril, es un pro-frmaco del enalaprilato diseado para su administracin oral.

Mecanismo de accin: el enalaprilato i.v. o el enalapril oral, despus de ser hidrolizado a enalaprilato, inhibe la enzima de conversin de la angiotensina tanto en el hombre como en los animales de experimentacin. La ECA es una peptidil-dipeptidasa que cataliza la conversin de la angiotensina I a la angiotensina II, una sustancia vasoconstrictora. La angiotensina II tambin estimula la secrecin de aldosterona por la corteza suprarrenal. Los efectos beneficiosos del enalapril en la hipertensin y la insuficiencia cardaca se deben a la supresin del sistema renina-angiotensina-aldosteronaLa inhibicin de la ECA lleva consigo una disminucin de los niveles plasmticos de angiotensina II produciendo una disminucin de la respuesta vasopresora y de la secrecin de aldosterona. Aunque la disminucin de la secrecin de aldosterona no es muy grande, ocasiona un pequeo aumento de los niveles plasmticos de potasio. En los pacientes hipertensos tratados con enalapril durante 48 semanas, este aumento llev a ser de 0.2 mEq/L. En los pacientes tratados con enalapril asociado a un diurtico tiazdico, no se observ prcticamente ningn cambio en los niveles de potasio.Farmacocintica y metabolismo: Despus de la administracin oral del enalapril se observan unas concentraciones sricas mximas al cabo de 1 hora. A partir de los datos de la excrecin urinaria, se deduce que el enalapril se absorbe en un 60% aproximadamente. La absorcin del enalapril no es afectada por la presencia de alimento en el tracto digestivo.

Una vez absorbido, el enalapril se hidroliza a enalaprilato, el verdadero inhibidor de la ECA. Las concentraciones mximas de enalaprilato se alcanzan unas 4 horas despus de una dosis oral de enalapril.

Despus de una inyeccin IV de una dosis nica, el perfil farmacocintico del enalaprilato es poliexponencial con una prolongada fase de eliminacin terminal que se corresponde con la parte del frmaco que se une a la ECA. La cantidad de frmaco unida no aumenta con la dosis, lo que indica que el punto de fijacin es saturable.

La semivida de eliminacin efectiva es de unas 11 horas. La eliminacin del enalaprilato es sobre todo renal, recuperndose ms del 90% de la dosis administrada.

La biodisponibilidad del enalapril y del enalaprilato en pacientes con insuficiencia renal es similar a la de los pacientes con funcin renal normal hasta llegar a una filtracin glomerular