hipertension arterial en el servicio de emergencia 2015

MANEJO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

2015

HIPERTENSION ARTERIAL HOYHIPERTENSION ARTERIAL HOY

““La paradoja de la hipertensión: La paradoja de la hipertensión: más más

enfermedad no controlada enfermedad no controlada a pesar de las a pesar de las

mejoras en el tratamiento”!!!!mejoras en el tratamiento”!!!!

N.Engl.J.Med ( 2009) 361:878-87

MAGNITUD DEL PROBLEMAMAGNITUD DEL PROBLEMA *El 30% de la población > 20 años es hipertensa

*El 28% de los pacientes con hipertensión no saben que la padecen

*El 39% de los pacientes no reciben tratamiento

*Entre el 50- 65% de los pacientes no tienen la presión arterial controlada ( < 140/90 mmHg)

NHANES 1999-2004EMP 2015 Vol 17 N°2

PEOR CONTROL AUN EN:PEOR CONTROL AUN EN:*Enfermedad renal crónica*Enfermedad renal crónica

*Diabetes*Diabetes

*Angina estable*Angina estable

*Síndrome coronario agudo*Síndrome coronario agudo

*Insuficiencia cardíaca*Insuficiencia cardíaca

AUMENTA LA PREVALENCIA DE HIPERTENSION AUMENTA LA PREVALENCIA DE HIPERTENSION ARTERIAL EN EL MUNDOARTERIAL EN EL MUNDO

*1000 millones en el 2000

*1500 millones en el 2025

*El 90% de los pacientes con presión arterial normal entre los 55 y 65 años se hacen hipertensos en los próximos 20 años

AUMENTA LA PREVALENCIA DE HIPERTENSION AUMENTA LA PREVALENCIA DE HIPERTENSION ARTERIAL EN EL MUNDOARTERIAL EN EL MUNDO

*Entre los 45 y 64 años la presión arterial sistólica sube 4 - 7 mm Hg cada 5 años

*Los pacientes con «prehipertensión» tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y el doble de riesgo de desarrollar HTA.

PRESIONES ARTERIALES SEGÚN PRESIONES ARTERIALES SEGÚN EDAD Y SEXOEDAD Y SEXO

PREVALENCIA DE HTA por edadesPREVALENCIA DE HTA por edades

Circulation 2009:119:e21Circulation 2009:119:e21

FACTORES DE RIESGO PARA EL FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE HTADESARROLLO DE HTA

*Historia familiar*Diagnóstico de prehipertensión*Aumento de la edad*Obesidad*Alto consumo de sodio-bajo consumo de potasio*Exceso de consumo de alcohol*Bajo nivel socioeconómico*Uso de drogas de abuso*Sedentarismo

NEJM 2009 361:878-887EMP 2015 Vol 17 N°2

CLASIFICACION DE LA PA EN ADULTOS CLASIFICACION DE LA PA EN ADULTOS JNC VIII-2014 (Guia muy cuestionada)JNC VIII-2014 (Guia muy cuestionada)

PAS mmHg PAD mmHg______________________________________________________________________Normal < 120 y < 80Normal < 120 y < 80

Prehipertensión 120 - 139 o 80- 89Prehipertensión 120 - 139 o 80- 89

HipertensiónHipertensión Estadio 1 140 - 159 o 90 - 99Estadio 1 140 - 159 o 90 - 99 Estadio 2 > 160 o > 100Estadio 2 > 160 o > 100______________________________________________________________________

CONSECUENCIAS DE LA HTACONSECUENCIAS DE LA HTA“Por cada aumento de 20 mmHg de PAS y

10 mmHg de PAD se duplica el riesgo de

eventos de enfermedad cardiovascular

independientemente de otros factores de riesgo»

Ann.Emerg.Med 2006 47: 237-249

CONSECUENCIAS DE LA HTACONSECUENCIAS DE LA HTA

*El 54% de los ACV y el 47% de la

cardiopatía isquémica son atribuibles

a la HTA.

Hipertension Clínica. Kaplan (2010)

CONSECUENCIAS DE LA HTA CONSECUENCIAS DE LA HTA PRIMARIA O ESENCIAL PRIMARIA O ESENCIAL CRONICACRONICA

Demencia

HTA: CLASIFICACION

*Primaria o esencial: 90-95% Sin causa identificable Combinación de factores genéticos y ambientales

*Secundaria: 5-10% Causa identificable

HTA: CLASIFICACION*Causas Secundarias: Estenosis de arteria renal Enfermedad del parénquima renal Hiperaldosteronismo Feocromocitoma Trastornos tiroideos Síndrome hiponea-apnea del sueño Síndrome de Cushing Hiperparatiroidismo primario

HTA EN LOS SERVICIOS DE HTA EN LOS SERVICIOS DE EMERGENCIAEMERGENCIA

*Entre el 3 - 15% de los adultos sin antecedentes de HTA tienen un registro de HTA en los servicios de emergencia

*Esta prevalencia aumenta en los centros con pacientes de mayor edad

*El 25-70% de los pacientes seguirán con HTA en el seguimiento (EMP 2010)

*Esta correlación es muy alta si los valores son de > 160/100 mmHg

HTA EN LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA

*En EEUU hay 900.000 consultas anuales relacionadas

a la HTA en los servicios de emergencias, un tercio de

los pacientes no se conocían hipertensos

*Un aumento del 20% de las consultas en los servicios

de emergencia respecto al año 2006

EMP 2015 Vol 17 N°2


*La mayoría de las recomendaciones se originan en opiniones de expertos

*La mayor parte de la literatura se origina en artículos de revisión o series de casos extrapolados de hipertensión crónica o pequeños trabajos en situaciones especiales

*El manejo de la HTA en los servicios de emergencia deriva de recomendaciones basadas en consensos de opinión.

*El JNC VIII (2014) no menciona como manejar la HTA en situaciones de emergencia!!!!

EMP 2010 Vol 12, Nº 6, 2015 Vol 17N°2

HTA, ANSIEDAD Y DOLOR

“Los pacientes sin diagnóstico de HTA y que tienen elevada la presión arterial en el servicio de emergencia frecuentemente tienen un incremento persistente de la presión arterial en su domicilio, que no aparece relacionado con el dolor y la ansiedad en el servicio de emergencia”

Ann.Emerg.Med. 2008, 51:221-229

HTA: DIAGNOSTICO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA?

*Más del 90% de los pacientes con PA > 165/105 mmHg después de 60-80 minutos en el DE tienen confirmado el diagnóstico de HTA en el monitoreo externado y los que tienen < 130/80 mmHg no lo tienen con una sensibilidad

mayor al 90%.

Ann. Emerg. Medicine 2009: Vol54:791

HTA SEVERA EN LOS SERVICIOS DE HTA SEVERA EN LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA DE LA ARGENTINAEMERGENCIA DE LA ARGENTINA

*Estudio REHASE (2006):

Prevalencia promedio: 9% de las consultas

Emergencias hipertensivas : 24% vs (1-2%)

HTA SEVERA EN LOS SERVICIOS DE HTA SEVERA EN LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA EMERGENCIA

Prevalencia promedio: 28% de las consultas

Emergencias hipertensivas : 21% vs

Urgencias hipertensivas: 6,4%

Emergency Medicine Adams 2013


*En si misma la hipertensión arterial severa no *En si misma la hipertensión arterial severa no es una emergenciaes una emergencia

*EL NIVEL DE PRESION ARTERIAL no define la *EL NIVEL DE PRESION ARTERIAL no define la situación o gravedad!!!!!situación o gravedad!!!!!

*No hay guías internacionales para su manejo, *No hay guías internacionales para su manejo, en general recomendaciones basadas en en general recomendaciones basadas en consensos.consensos.

*Guía de la SAC (2001-revisada 2003)*Guía de la SAC (2001-revisada 2003)

LOS VALORES DE PA NO TIENEN IGUAL SIGNIFICADO LOS VALORES DE PA NO TIENEN IGUAL SIGNIFICADO EN TODOS LOS PACIENTES!!!EN TODOS LOS PACIENTES!!!

Presion arterial media

TERMINOLOGIA CONFUSATERMINOLOGIA CONFUSAEN LA LITERATURAEN LA LITERATURAPoco útil para la prácticaPoco útil para la práctica

*”Crisis hipertensiva”*”Crisis hipertensiva”

*”Urgencia hipertensiva”*”Urgencia hipertensiva”

HTA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAHTA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

¿Qué ¿Qué situaciónsituación tiene el paciente? tiene el paciente?¿Hay que ¿Hay que descenderdescender la presión? la presión?¿¿CuántoCuánto hay que descenderla? hay que descenderla?¿¿CómoCómo descenderla? descenderla?¿Con que drogas?¿Con que drogas?¿Cuándo vía oral y cuando EV?¿Cuándo vía oral y cuando EV?¿Cuándo observar, cuando internar, cuando alta?¿Cuándo observar, cuando internar, cuando alta?¿Cuando y qué estudios pedir?¿Cuando y qué estudios pedir?¿Qué le indicamos al alta?¿Qué le indicamos al alta?

DISTINTAS SITUACIONESDISTINTAS SITUACIONESCon daño agudo de órgano blanco::*Emergencias hipertensivas

*Emergencias clínicas asociadas con HTA

Sin daño agudo de órgano blanco::*HTA severa de riesgo indeterminado

*HTA severa aislada SAC 2001-2003

EMERGENCIA HIPERTENSIVAEMERGENCIA HIPERTENSIVA

*Situación caracterizada por la presencia de daño agudo de órgano blanco que pone en riesgo la vida del paciente

*La PA interviene el la génesis y progresión

*Imperativo el descenso de la PA independiente del valor absoluto de aumento de la PA

EMERGENCIAS CLINICAS ASOCIADAS EMERGENCIAS CLINICAS ASOCIADAS CON HTACON HTA

*Situaciones que ponen en riesgo la vida del paciente en la que la HTA constituye un fenómeno asociado

*La PA tiene participación o no en la génesis o progresión del cuadro

¿QUÉ ES HTA SEVERA?¿QUÉ ES HTA SEVERA?

*Según las guías : valores de PA sistólica mayores o iguales a 180 mmHg y/o

diastólicas mayores o iguales a 110 mmHg

*El valor de corte no tiene evidencia científica que la sustente,

ES absolutamente ARBITRARIO!!

HTA SEVERA DE RIESGO HTA SEVERA DE RIESGO INDETERMINADOINDETERMINADO

*Situaciones con HTA severa que pueden evolucionar a emergencias o que no están definidas al comienzo de la evaluación.

Incluye pacientes con cardiopatia, stroke o insuficiencia renal preexistentes, comorbilidades de riesgo o síntomas inespecíficos.

*Requieren estudios diagnósticos y observación

HTA SEVERA AISLADAHTA SEVERA AISLADA

*Pacientes con HTA severa asintomática

sin evidencia de daño agudo de órgano

blanco y que no presenta elementos del de

riesgo indeterminado

VALORACION GLOBAL DEL PACIENTEVALORACION GLOBAL DEL PACIENTE

**MOTIVO DE CONSULTA::

Asintomático ( solo por el valor de PA)

Sintomático Mareos-Embotamiento-Cefalea-Astenia Visión borrosa-Vómitos-Alteración del estado de conciencia-Disnea-Dolor torácico-Convulsiones- Déficit focal-Palpitaciones-Sudoración- ”Epistaxis”

EXAMEN FISICO DIRIGIDOEXAMEN FISICO DIRIGIDO

*Tomas adecuadas de la PA /en ambos miembros superiores

*Estado cardiopulmonar

*Abdomen: aneurisma de aorta

*Evaluación neurológica – Fondo de ojo

*Estado de volumen extracelular

*Mujer con útero gestante

EXAMEN FISICO DIRIGIDOEXAMEN FISICO DIRIGIDO

*Evaluar causas que eleven la PA:

Retención urinaria

Hipoxia

Dolor

Sobrecarga de volumen

MANGUITOS DE TENSIOMETROMANGUITOS DE TENSIOMETRO

TAMAÑO DE MANGUITOSTAMAÑO DE MANGUITOSManguito Diámetro del brazo el Cámara (cm) en el punto medio(cm) Ancho Largo________________________________________________________

Niño 22- 26,9 10 24

Adulto 27- 32,9 13 30

Adulto grande 33- 40,9 16 38

Muslo 44- 52 20 42________________________________________________________________________________________________________________

POSICION ADECUADA PARA POSICION ADECUADA PARA TOMAR LA PATOMAR LA PA

TOMA ADECUADA DE LA PATOMA ADECUADA DE LA PA

VARIABILIDAD DE LA PAVARIABILIDAD DE LA PA

Cuanto más altos son los valores de PA,

mayor variabilidad tienen los valores de PA

en el mismo paciente, por lo tanto, más

tomas deben hacerse para definir el valor

promedio y tomar conductas.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS SEGÚN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS SEGÚN SOSPECHA DIAGNOSTICASOSPECHA DIAGNOSTICA

*Angor………………………ECG/ENZIMAS

*Insuficiencia cardíaca….RX TORAX/ECG/BNP/P-BNP Ecocardiograma

*Disección de aorta……..TAC de Tórax con contraste

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS SEGÚN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS SEGÚN SOSPECHA DIAGNOSTICASOSPECHA DIAGNOSTICA

*Alteración del sensorio..Foco..Rigidez de nuca

Cefalea.Vómitos…………………TAC de cerebro

*Insuficiencia renal……….Creatinina / sedimento urinario

OTROS DATOS UTILESOTROS DATOS UTILES*Diagnóstico previo o no de la HTA*Duración de la enfermedad*Severidad de la misma*Registros habituales*Tratamiento no farmacológico*Transgresiones alimentarias*Fármacos que puedan elevar la PA*Drogas de abuso*Abstinencia a drogas

OTROS DATOS UTILESOTROS DATOS UTILES

*Tratamiento farmacológico Drogas – Dosis*Daño de órgano blanco previo*Coexistencia con otros factores de riesgo*Tratamiento de otras enfermedades*Consumo de drogas (alcohol, cocaína, etc)

HTA SEVERA AISLADAHTA SEVERA AISLADA

*Representa el 30% de las consultas*Guía SAC recomienda ECG y laboratorio optativo

*Estudios recientes indican que infrecuentemente los estudios complementarios( ECG, Rx de torax, laboratorio) cambien la conducta en el servicio de emergencia.

Ann.Emerg.Med 2008; 51: 231-239

HTA SEVERA AISLADAHTA SEVERA AISLADA*No hay evidencia de beneficio de reducción *No hay evidencia de beneficio de reducción de la presión arterial en el servicio de emergencia de la presión arterial en el servicio de emergencia tanto en morbimortalidad como en mejoríatanto en morbimortalidad como en mejoría de evolución!!de evolución!!

*Si es > 200/120 mmHg iniciar o modificar el tratamiento ambulatorio

*Si es > 180/110 mmHg considerar el inicio o modificación del tratamiento ambulatorio

Ann.Emerg.Med.2008:51:S7-S9

““HTA GENERA MAS HTA”HTA GENERA MAS HTA”• La intervención terapéutica para romper el

circulo

HTA

HTA

HTA

HTA SEVERA AISLADAHTA SEVERA AISLADA*Conductas importantes:¿Hay causas de falta de control? Identificarlas y corregirlasIndicar tratamiento no farmacológico: Reposo Plan de alimentaciónTratamiento farmacológico: Iniciar , cambiar o agregar fármaco Ajuste de dosis Suspender drogas que interfieren con el tratamientoSeguimiento inicial estricto y control domiciliario de la PA

HTA-CAUSAS DE RESPUESTA HTA-CAUSAS DE RESPUESTA INADECUADAINADECUADA

*Falla de adherencia al tratamiento: ausencia o abandono

*Consumo de exceso de sodio*Causa relacionada al fármaco o dosis*Condiciones asociadas (alcohol-tabaco)*Sobrecarga de volumen

HTA-CAUSAS DE RESPUESTA HTA-CAUSAS DE RESPUESTA INADECUADAINADECUADA

*Interacciones con drogas: AINES Corticoides Descongestivos ACO Anabólicos Cocaína, anfetaminas Alcohol, abstinencia HMP 2014 Vol 2 N°11

COMBINACION DE FARMACOSCOMBINACION DE FARMACOSRECOMENDADOSRECOMENDADOS

IECA

ARAII BB

CA DIU


Grupo A: con signos-síntomas sin relación definida con la elevación de la PA: cefalea, vértigo, vómitos, disnea, dolor torácico, alteración visual, mareos, embotamiento.

Grupo B: pacientes con situaciones que requieren observación especial: insuficiencia cardíaca, aneurisma de aorta, anticoagulado, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal crónica, stroke,

epistaxis.


*Es un grupo heterogéneo - difícil

*La HTA es causa, consecuencia o acompaña al cuadro clínico del paciente?

*El valor de HTA pone en mayor riesgo a complicaciones al paciente


**Conductas: :

Búsqueda diagnóstica que explique y defina el cuadro y tratarlo

Si se asigna a la HTA el cuadro, iniciar tratamiento

Si es población especial de riesgo, iniciar tratamiento

HTA SEVERA DE RIESGO INDETERMINADO HTA SEVERA DE RIESGO INDETERMINADO TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Reposo: acostado/sentado ¿Tiempo ? 30-120 minutos

Respuesta adecuadaNo Si

Fármaco vía oral Alta Respuesta adecuadaNo Si

Internación Alta

PRESION ARTERIAL MEDIAPRESION ARTERIAL MEDIAPAS + (2 X PAD)_______________ o PAD + 1/3 (PAS-PAD) 3 120 + (2 X 80)_______________ = 93 3 200 + (2 X 120)_______________ = 146 3

HTA SEVERA DE RIESGO HTA SEVERA DE RIESGO INDETERMINADO INDETERMINADO

Respuesta adecuada: Descenso del 20 % de la PAM o PAS <180mmHg y/o PAD < 110 mmHg

Fármacos habituales disponibles: IECA: enalapril Beta bloqueantes: atenolol Calcio antagonistas: amlodipina

FUNDAMENTO DEL VALOR DE FUNDAMENTO DEL VALOR DE DESCENSO DE LA PADESCENSO DE LA PA


NO DECAPITAR LOS VALORES DE HTANO DECAPITAR LOS VALORES DE HTA

http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Badische_Guillotine.JPG

CONSECUENCIAS DE «DECAPITAR» LA HTA

*Injuria renal*Injuria renal

*Isquemia coronaria*Isquemia coronaria

*Isquemia cerebral*Isquemia cerebral

*Oclusión retiniana y ceguera*Oclusión retiniana y ceguera

DAÑO DE ORGANO BLANCO POR HTADAÑO DE ORGANO BLANCO POR HTA

*Recordar………….tiempo………..daño crónico

¿ ?

*Recordar………….descenso……….control en el tiempo gradual

EPISTAXIS E HTAEPISTAXIS E HTA

*Es controvertida su asociación*No se correlaciona epistaxis con severidad de

HTA*En el momento de la epistaxis la HTA es causa

o consecuencia?*El sangrado activo genera gran ansiedad

NEJM 2009, 360:784-789

EPISTAXISEPISTAXIS

EPISTAXIS E HTAEPISTAXIS E HTA

*Tratamiento inicial de la epistaxis

*Luego de controlar el sangrado y reposo volver a registrar valores de PA

*Si persisten valores de HTA severa iniciar tratamiento

EMERGENCIAS HIPERTENSIVASEMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

**Primarias::

Encefalopatía hipertensiva

Hipertensión acelerada - maligna

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVAENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

Por superación de el límite superior de la curva de autorregulación del flujo cerebral

A diferentes valores de PA de acuerdo al tiempo de evolución de la HTA y a los niveles previos al cuadro de autorregulación cerebral


**Clínica::

No específica – Curso agudo o subagudoCefalea severa-náuseas-vómitosSignos y síntomas focalesDisturbios visuales-convulsionesDeterioro del estado de conciencia(somnolencia……………coma)Edema de papila en fondo de ojo


**Imágenes::TAC-RMN: leucoencefalopatía posteriorTAC-RMN: leucoencefalopatía posterior ( regiones parieto-occipitales)( regiones parieto-occipitales)

**Diagnóstico por exclusión y respuesta terapéutica::Disminuir la PAM 20-25%Disminuir la PAM 20-25%

Mejoría y revierte el cuadroMejoría y revierte el cuadroSi NoSi NoConfirma el diagnóstico Diagnósticos diferencialesConfirma el diagnóstico Diagnósticos diferenciales

LEUCOENCEFALOPATIALEUCOENCEFALOPATIAPOSTERIOR REVERSIBLEPOSTERIOR REVERSIBLE

HTA ACELERADA - MALIGNAHTA ACELERADA - MALIGNA

*HTA severa asociada a lesiones de fondo de ojo grado III-IV

*Puede ser oligosintomática o asociada a edema agudo de pulmón, encefalopatía

hipertensiva , insuficiencia renal


**Síntomas:: Cefalea (85%)Cefalea (85%) Alteraciones visuales (55%)Alteraciones visuales (55%) Nocturia (38%)Nocturia (38%) Debilidad (30%)Debilidad (30%)**Laboratorio: : urea-creatinina elevada, urea-creatinina elevada,

proteinuria, hipokalemia, alcalosis metabólicaproteinuria, hipokalemia, alcalosis metabólica

FONDO DE OJOFONDO DE OJO

FONDO DE OJO NORMALFONDO DE OJO NORMAL


**Tratamiento::

Oligosintomática: IECA y asociación de drogasOligosintomática: IECA y asociación de drogas

Insuficiencia renal: Diuréticos de asa ,Insuficiencia renal: Diuréticos de asa ,diálisisdiálisis

Otros compromisos: tratamientos específicosOtros compromisos: tratamientos específicos

EMERGENCIA HIPERTENSIVASEMERGENCIA HIPERTENSIVAS SECUNDARIASSECUNDARIAS

CARDIACAS *Insuficiencia cardíaca izquierda-(Edema agudo de pulmón hipertensivo)*Insuficiencia cardíaca izquierda-(Edema agudo de pulmón hipertensivo) *IAM-Angina inestable*IAM-Angina inestable *Disección aórtica*Disección aórtica *Post-cirugia de by pass coronario*Post-cirugia de by pass coronario

EN EL EMBARAZO *Preeclampsia severa-eclampsia

OTRAS *Crisis hiperadrenérgicas *Hipertensión perioperatoria

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS CARDIACASCARDIACAS

**Objetivos del tratamiento::

Mejoría clínicaEn general: No reducir la PAM > 25-30% No reducir la PAS < 100 mm Hg Reducción gradual y controlada de la PA

INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA- INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA- EAP HIPERTENSIVOEAP HIPERTENSIVO

Nitroglicerina Nitroglicerina ++ Diurético de asaDiurético de asa

Opción:Opción:

Nitroprusiato de sodioNitroprusiato de sodio ++ Diurético de asaDiurético de asa

Ann.Emerg.Med. 2008 51: S34-S36

INSUFICIENCIA CARDIACA - EAPINSUFICIENCIA CARDIACA - EAP

*Utilidad en todos los grupos en que la *Utilidad en todos los grupos en que la PAS se encuentre por encima dePAS se encuentre por encima de 140 mmHg o entre 90 – 139 mmHG140 mmHg o entre 90 – 139 mmHG

Ann.Emerg.Med. 2008; 51: S34 – S36

IAM-ANGINA INESTABLEIAM-ANGINA INESTABLE

*Se debe tratar si la PAS >160 mmHg y/ o*Se debe tratar si la PAS >160 mmHg y/ oPAD > 100mmHgPAD > 100mmHg

*Objetivo: reducir la PA 20-30%*Objetivo: reducir la PA 20-30%

*Nitroglicerina - *Betabloqueantes sin no hay *Nitroglicerina - *Betabloqueantes sin no hay contraindicacionescontraindicaciones

Ann.Emerg.Med. 2008; 51: S34 – S36 JACC 2013 Vol 61 N° 23 : e 179 Circulation 2013 127:e362

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA

*Ante sospecha diagnóstica y sin hipotensión arterial comenzar tratamiento inmediato!

*La fuerza y velocidad de contracción ventricular (dp/dt) y el flujo pulsátil son determinantes de la fuerza de cizallamiento sobre la pared de la aorta

Presión de pulso (dp/dt)= (PAS-PAD)/FC

DISECCION DE AORTA - ANGIOTACDISECCION DE AORTA - ANGIOTAC

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA*Reducir la PAM 25-30%*Reducir la PAM 25-30%

*La PAS llevarla a 100-120 mmHg o *La PAS llevarla a 100-120 mmHg o PAM 80 mmHgPAM 80 mmHg

*Monitoreo neurológico y renal*Monitoreo neurológico y renal

*Drogas: respetar secuencia: 1°Beta bloqueantes, luego 2°Nitroprusiato de sodio Otra opción: Labetalol, calcioantagonistas.

DESORDENES HIPERTENSIVOS EN EL DESORDENES HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZOEMBARAZO

*Preeclampsia HIE + proteinuria > 300mg/ l /orina 24hs

*Emergencia hipertensiva PAS > 170 y/o PAD > 110 mm Hg con daño

agudo de órgano blanco

*Eclampsia

PREECLAMPSIA SEVERAPREECLAMPSIA SEVERAcon la presencia de alguna:con la presencia de alguna:

*PA igual o > 160 / 110 mmHg*Proteinuria igual o > 5g/l*Oliguria < 400 ml/ 24 hs.*Disfunción hepática*Cefalea*Trastornos visuales*Epigastralgia con cualquier PA*Plaquetopenia < 100.000 independiente de *Edema pulmonar la proteinuria

ECLAMPSIAECLAMPSIA

*Convulsiones o coma en embarazada

concomitantes a una hipertensión inducida

por el embarazo Hipertensión en el embarazo L. Voto 2009

PREECLAMPSIA SEVERA - ECLAMPSIAPREECLAMPSIA SEVERA - ECLAMPSIA

**Tratamiento::Medidas generalesControl de convulsiones: primer paso: Sulfato de magnesio: Bolo: 4 - 6 grs. en 10 cc

de dex 5% a razón de 1gr./minuto. Mantenimiento: 20 g en 500 cc Dex 5% a 7

gotas/min. (1gr./hora)

PREECLAMPSIA SEVERA-ECLAMPSIAPREECLAMPSIA SEVERA-ECLAMPSIAControl de la PA: segundo paso: segundo paso

Pre e intraparto: objetivo PAS < 160 mmHg y PAD < 110 mmHg

Postparto o con plaquetas < 100.000/mm3: PAS < 150 mmHg y PAD < 100 mmHg

Drogas: Labetalol /Hidralazina / Nitroprusiato/ Nitroglicerina / Clonidina Ann.Emerg.Med. 2008; S16 – S17 Guía SAC

HTA SEVERA PERIOPERATORIAHTA SEVERA PERIOPERATORIA

**Conductas::En HTA previa mantener el tratamiento habitual

inclusive el mismo día del acto quirúrgicoEn HTA previa mal controlada o que se detectan

en la internación indicarle o asociarle medicación (de preferencia betabloqueantes)

HTA SEVERA PERIOPERATORIAHTA SEVERA PERIOPERATORIA

Si previo a la intervención persiste HTA severa, suspender la cirugía programada

Si requiere cirugía de urgencia utilizar drogas por vía parenteral y descender la PAM un 25%.

En cirugía vascular descender a los valores mínimos tolerados

CONSIDERACIONES GENERALES EN EL TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

*Familiarizarse con fármacos disponibles: Nitroglicerina, nitroprusiato de sodio,

labetalol, hidralazina, propanolol*Evitar en la primera hora descensos de la PAM

mayores al 20% con posterior reducción gradual de la PA

*Monitoreo neurológico para evitar la hipoperfusión cerebral

EMERGENCIAS CLINICAS ASOCIADAS EMERGENCIAS CLINICAS ASOCIADAS A HTAA HTA

*Stroke Isquémico Hemorrágico Parenquimatoso espontáneo Hemorragia subaracnoidea

*Insuficiencia renal aguda

*Crisis hipertiroideas

HTA EN LA HEMORRAGIA HTA EN LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA

**Aneurisma no excluido::Riesgo de resangradoRiesgo de resangradoReposo, nimodipina, analgesiaReposo, nimodipina, analgesiaSi persiste la PAS > 160 y/o Si persiste la PAS > 160 y/o PAD > 100 mmHg o PAM > 130 mmHg, iniciar PAD > 100 mmHg o PAM > 130 mmHg, iniciar

tratamientotratamientoAnn.Emerg.Med. 2008 51:S24-S27

STROKE HEMORRAGICO STROKE HEMORRAGICO PARENQUIMATOSO ESPONTANEOPARENQUIMATOSO ESPONTANEO

*Grupo de pacientes heterogéneo

*La hemorragia no es un fenómeno monofásico – progresión del hematoma

*El aumento de la hemorragia ocurre más frecuentemente en pacientes con PAS elevadas

*No se describe zona de penumbra como en el isquémico


Para pacientes con PAS entre 150 y 220 mm Hg y Para pacientes con PAS entre 150 y 220 mm Hg y sin contraindicación para tratamiento agudo de la sin contraindicación para tratamiento agudo de la PA: PA:

Descender la PAS a 140 mmHg es seguro (Clase I; Descender la PAS a 140 mmHg es seguro (Clase I; Nivel de Evidencia A) y puede ser efectivo para Nivel de Evidencia A) y puede ser efectivo para mejorar la evolución funcional (Clase IIa; Nivel de mejorar la evolución funcional (Clase IIa; Nivel de Evidencia B). Evidencia B).

Stroke. 2015;46:2032-2060.


Para pacientes con PA >220 mm Hg, puede ser razonable considerar una agresiva reducción de la PA con una infusión EV continua y frecuente monitoreo de la PA (Clase IIb; Nivel de Evidencia C).

Stroke. 2015;46:2032-2060.


**Drogas recomendadas::

Labetalol (bolo o continuo)Labetalol (bolo o continuo)

Nitroglicerina (continuo)Nitroglicerina (continuo)Nitroprusiato de sodio (continuo)Nitroprusiato de sodio (continuo)Hidralazina (bolo o continuo)Hidralazina (bolo o continuo)

STROKE ISQUEMICOSTROKE ISQUEMICOLa PA >160 mmHg se observa en > 60% de los pacientes

con stroke.Por cada elevación de 10 mmHg de la PA >180 mmHg el riesgo de deterioro neurológico

aumenta 40% y de mala evolución un 23%.La elevación de la PA es multicausalLa PA declina espontáneamente en las primeras horas y

luego en días subsiguientesCurva en U de mala evolución.!! Stroke 2007

STROKE ISQUEMICO Y STROKE ISQUEMICO Y AUTORREGULACION CEREBRALAUTORREGULACION CEREBRAL


STROKE ISQUEMICO Y AUTORREGULACION CEREBRALSTROKE ISQUEMICO Y AUTORREGULACION CEREBRALEN ZONA DE PENUMBRA ISQUEMICAEN ZONA DE PENUMBRA ISQUEMICA

FSC

PAM


Flujo sanguineo cerebral

STROKE ISQUEMICOSTROKE ISQUEMICO*Tratamiento controvertido!!!!

*No es posible una recomendación única para todos los tipos de stroke

*No candidato a trombolíticos ( lo más frecuente en nuestro medio) Iniciar tratamiento si PAD > 120 mmHg y/o PAS > 220mmHg

Objetivo: descender la PA entre 15-25% el primer día.

Stroke (2013) 44: 870 Ann.Emerg.Med. 2008; 51: S24-S27

*Otros centros sólo tratamiento si hay daño agudo de otro órgano blanco Cerebrovasc.Dis. 2008:25:457-507

STROKE ISQUEMICOSTROKE ISQUEMICO*Candidato a trombolítico (indicación más aceptada)

Pretratamiento: iniciar tratamiento si PAS > 185mmHg y/o PAD > 110 mmHg

Durante y post-trombolíticos: iniciar tratamiento si PAS > 180 mmHg y/o PAD > 105 mmHg

Drogas: labetalol, nitroprusiato de sodio Stroke (2013) 44:870

TODOS LOS STROKE NO SON TODOS LOS STROKE NO SON IGUALES!!!IGUALES!!!

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDAINSUFICIENCIA RENAL AGUDA

*Reducción de la resistencia vascular sistémica sin comprometer el flujo sanguíneo renal y el filtrado glomerular

*Diálisis + tratamiento antihipertensivo Labetalol Calcio antagonistas Guia SAC

NITROGLICERINANITROGLICERINA

*Vasodilatador venoso , coronario y en menor medida arteriolar

*Comienzo de acción: 2 - 3 minutos*Duración de la acción: 3 - 5 minutos

*Efectos adversos: cefalea, taquicardia, mareos, vómitos, metahemoglobinemia

NITROGLICERINANITROGLICERINA

*Se administra en infusión continua*Dosis: 5 - 200 gamas/ min*Ampolla de 5ml de 25 mg NR (Enetege)*Frasco-amp. 250 ml con 50 mg (Niglinar)

Preparación 2 ampollas en 250 ml de Dex 5% solución final: 200 gamas/ ml

NITROPRUSIATO DE SODIONITROPRUSIATO DE SODIO

*Vasodilatador venoso y arteriolar*Inicio de acción 30 segundos*Efecto máximo : 2 minutos*Desaparece la acción luego de 3 minutos de

suspensión*Metabolitos: cianuro y tiocianato*Efectos adversos: náuseas, vómitos,

intoxicación por metabolitos

NITROPRUSIATO DE SODIONITROPRUSIATO DE SODIO

*Dosificación: 0,3 - 2 gamas/ Kg / min

*Ampolla: 50 mg NR(Niprusodio, Nitroprus)

*Dilución de 50 mg en 500 cc Dex5% con solución final de 100 gamas/ml

*Debe tener cobertura opaca

LABETALOLLABETALOL*Bloqueante de los receptores alfa y beta (relación 1:7)*No disminuye el volumen minuto*Reduce la resistencia periférica y no disminuye el

flujo sanguíneo renal, cerebral y coronario

*Inicio de acción: 2 - 5 min.*Pico de acción: 5 -15 min*Duración de la acción: 2 - 4 hs.

LABETALOLLABETALOL

*Dosificación:Ampolla de 4 ml : 20 mg NR (Biascor)

Dosis de carga 10 - 20 mg en 2 minutos, seguida de bolos de 20 – 80 mg cada 10 min. o goteo continuo luego de la carga de 1 – 2 mg / min.

Dosis máxima total 300 mg.

PROPANOLOLPROPANOLOL

*Beta bloqueante no selectivo

*Ampolla: 5 mg

*Se da 1- 3 mg diluido en 50 cc de Dex 5% o SF no excediendo de 1mg / minuto, luego de dar 3 mg, según respuesta, se puede agregar otra dosis de 2 mg en 2 minutos.

CLONIDINACLONIDINA

*Inhibe el tono simpático por estimulación de *Inhibe el tono simpático por estimulación de los receptores alfa 2 centraleslos receptores alfa 2 centrales

*Ampolla: 0,15 mg*Ampolla: 0,15 mg*Dosificación en eclampsia:*Dosificación en eclampsia:Bolo de 0,15 mg seguido de goteo continuo de Bolo de 0,15 mg seguido de goteo continuo de

0,75 mg en 500cc de dex 5% a 7 gotas por 0,75 mg en 500cc de dex 5% a 7 gotas por minutominuto

HIDRALAZINAHIDRALAZINA*Vasodilatador arteriolar directo*Vasodilatador arteriolar directo

*Aumenta en forma refleja la FC y el volumen minuto*Aumenta en forma refleja la FC y el volumen minuto*Efecto por vía EV 5 - 20 minutos*Efecto por vía EV 5 - 20 minutos

*Ampolla: 20 mg. NR (Hydrapres)*Ampolla: 20 mg. NR (Hydrapres)

*Dosis: 5 mg EV continuando con 5-10 mg cada 20-30 minutos *Dosis: 5 mg EV continuando con 5-10 mg cada 20-30 minutos según respuesta hasta alcanzar una dosis total de 40 mg. según respuesta hasta alcanzar una dosis total de 40 mg. Continuar con la dosis efectiva alcanzada cada 6 hs.IMContinuar con la dosis efectiva alcanzada cada 6 hs.IM

REFLEXION FINALREFLEXION FINAL

“EVALUEMOS A LOS PACIENTES EN

FORMA GLOBAL Y NO TOMEMOS

CONDUCTAS SOLO EN BASE A

LOS VALORES DE PRESION ARTERIAL””

hipertension arterial en el servicio de emergencia 2015

Health & Medicine