hipertensión arterial en niños
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Hipertensión Arterial en niños
Dra. Gabriela Guzmán
Cardióloga Infantil
HRLBO
Temas a discutir
Epidemiología
Causas de HTA en niños
Diagnóstico
Estudio
Tratamiento
Epidemiología
• Hipertensión arterial: principal factor de riesgode enfermedad cardiovascular: principal causade muerte en adultos.
Daño cardiovascular y en otros parénquimas
Importancia de la toma rutinaria de la PA de la población infantil
– Identificar hipertensos que requieren tratamiento.
– Niños susceptibles de desarrollar HTA en la edad adulta.
Epidemiología
• Prevalencia USA: 0,3-4,5% (3,5%)
– 2% para la edad pediátrica
– 7% entre los 15 y 24 años
– 18.8% para la población general
• Grupos de riesgo:
– SP+O: 3,8 – 24,8%
– Trastorno del sueño: 3,6 -14%
– ERC: 50%
Epidemiología
• CHILE: (N:209) (Congreso HTA 2015)
PA elevada HTA 1 HTA 2
6-13 años 2,7% 2% 0%
13-16 años 9,8% 8,2% 0%
TOTAL 12,5% 10,2% 0%
Epidemiología
• Dentro de los factores de riesgo paradesarrollar HTA: sobrepeso y obesidad.
– 2010: encuesta nacional de consumo alimentario(DEIS)
EDAD SOBREPESO OBESIDAD SP + OB
PREESCOLARES(2a – 5 a 11m)
29,15% 27% 56,15%
ESCOLARES(6 a – 18 a 11m)
20,95% 25,5 % 46,45%
A nivel local…
• 2014: región de O'Higgins (DEIS)
• < 6 años: SP + O: 34,37%
• HTA: 81,72%
• Tasa mortalidad enfermedades hipertensiva:32,29/100.000 hab. (CIE I10-13).
3,8%-24,8 % de los SP + O presenta HTA50% de los obesos no tiene dipping nocturno
Resultados preliminaresEncuesta Nacional de Salud
• Población: personas de 15 anos y mas, chilenas oextranjeras que residen habitualmente en viviendasparticulares ocupadas, localizadas en zonas urbanas yrurales de las quince regiones de Chile.
• Periodo de trabajo de campo :– Agosto 2016 a marzo 2017.
• Tamaño muestral: 6.233 encuestados, de los cuales5.520 cuentan con examenes de laboratorio deacuerdo a protocolo.
HOMBRES: 83,3%MUJERES: 90%
Sedentarismo
89,4%
88,6%
86,7%
Mal nutrición por exceso: 74,2%
Estado nutricional
Sospecha de HTA
HOMBRES: 27,5%MUJERES: 27,7%15-24 años: 0,7% (vs USA 7%)
• Problemas de la mal nutrición por exceso:
– Riesgo a enfermedad cardiovascular.
– Resistencia a la insulina.
– Diabetes tipo 2.
– Hipertensión.
– Dislipidemia.
– Hipertrofia ventricular izquierda.
– Enfermedad hepática y renal.
– Apnea obstructiva del sueño.
– Problemas ortopédicos, sociales y psicológicos.
¿Qué se esta haciendo?
• Guías de manejo existen hace aprox. 40 años.
– 1977: primer Task Force
– 2004: cuarto Task Force
– Sept. 2017: Clinical Practice Guideline forscreening and management of High BloodPressure in Children and Adolescents.
PEDIATRICS Volume 140, number 3, September 2017
Clinical Practice Guideline for screening and
management of High Blood Pressure in Children and
Adolescents
• Se reemplaza el termino “pre-hipertensión” por “presiónarterial elevada”.
• Nuevas tablas en base a población con peso normal.• Tabla simplificada para screening.• Clasificación simplificada para ≥ 13 años.• Recomendación de toma de PA limitada a controles de
salud.• Recomendación optimizada de evaluación inicial y manejo
de PA alterada.• Uso de MAPA en diagnostico y tratamiento de HTA en
niños.• Revisa indicación de realización de EcoCardio en el paciente
con nuevo diagnostico de HTA y revisa definición de HVI.
Causas de HTA en niños y adolescentes
• Primarias: (43%)– Factores genéticos y ambientales.
• Secundarias: (57%)– Enfermedad especifica o uso de medicamentos.
Am J Hypertens 2015;28 (1) 73-80.
Pre puber (< Tanner II) Puber (> Tanner II)
HTA primaria 15-30% 85%
HTA secundaria 85-70% 15%
Causas HTA secundaria
Causas % Edad promedio años al Dg (rango)
% hombre
Renal 34 % 10 (0,008-19) 62%
Respiratoria 20% 1 (0,01-17) 63%
Medicamentos 13% 13 (0,08-18) 76%
Neurológica 12% 10 (0,25-18) 74%
SAOS 8% 14 (4-17) 83%
Endocrinológica 6% 12 (6-17) 22%
Cardiaca 3% 4,5 (1-11) 75%
Autoinmune 1% 10,5 (9-17) 67%
Gastrointestinal 1% 9,5 (0,17-0,75) 100%
Hematológica 1% 8 100%
Total 100%
Am J Hypertens 2015;28 (1) 73-80.
Causas según edad
•Coartación de Aorta
•Trombosis de arteria y/o vena renal
•Estenosis arteria renal
•Síndrome Nefrótico congénito
•Necrosis tubular aguda/Necrosis cortical
•Malformaciones renales (ERPQ, displasia, uropatia obstructiva)
•Displasia broncopulmonar
•HSRC
RN
•Coartación de la Aorta•Enfermedades del parénquima renal. Malformaciones renales•Estenosis de arteria renal•Hipercalcemia•Feocromocitoma•Hiperaldosteronismo
Lactante y Pre-escolar
Causas según edad•Estenosis de arteria renal•Enfermedades del parénquima renal (displasia renal, nefropatia del reflujo, SHU, ERPQ, glomerulonefritis, PSH, tumores)•Hipertension esencial•Feocromocitoma•Estado de exceso de mineralocorticoides
Escolar
• Hipertensión esencial
• Enfermedades del parénquima renal
• Hipertiroidismo
• Estenosis de arteria renal
• Arteritis de Takayasu
• Síndrome de coartación aórtica
• Feocromocitoma/ Tu neurogenicos
• HA monogénica: hiperaldosteronismo remediable conglucocorticoides, síndrome de exceso aparente demineralocorticoides, síndrome de Liddle, síndrome de Gordon y lahipersensibilidad al receptor de mineralocorticoides.
Adolescente
¿HTA primaria?
• > 6 años
• Historia familiar de HTA en padres y/o abuelos (o historia de ECV).– Un padre HTA riesgo 20-30%– Ambos padres riesgo 70%
• Sobrepeso y/o obesidad
• HTA sistólica
HTA secundaria
• Enfermedad del parénquima renal 78%
• Enfermedad renovascular 12%
• Coartación de la aorta 2%
• Feocromocitoma 0,5%
• Otros 7,5%
Diagnóstico
Anamnesis
Toma de PAExamen
físico
• PA presenta variabilidad según edad, talla y sexo.• Pasos críticos:
– Metodología de la toma de presión.– Búsqueda en las tablas.
Diagnóstico
ANAMNESIS
• Enfocada en identificar factores de riesgo ocausas secundarias.
• Síntomas referidos a la HTA y causassecundarias: cefalea, irritabilidad, disuria,hematuria, epistaxis, vómitos, sudoraciónexcesiva, anorexia, detención del crecimiento.
Factores de riesgo para HTA
• Prematurez, bajo peso de nacimiento, displasia
broncopulmonar.
• Antecedente de complicación neonatal (uso de
catéter umbilical, uso de nefrotoxicos).
• Antecedente familiar de HTA < 30 años
• Cardiopatía congénita.
• Enfermedad renal o malformaciones urológicas.
Factores de riesgo para HTA
• Paciente oncológico, trasplante de órgano sólido o
de médula ósea.
• Tratamiento con drogas que elevan la PA (ej:
metilfenidato, anfetaminas, anticonceptivos orales,
corticoides, AINES, ciclosporina).
• Enfermedades sistémicas asociadas con HTA:
neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, Síndrome
de Williams, Sd Turner, Sd Marfan.
• Obesidad, apnea obstructiva del sueño.
Diagnóstico
EXAMEN FÍSICO:• Diagnostico nutricional
• Valores de PA según talla
• Función renalPeso y talla
• Sindromes geneticos (Turner, Marfan, Williams, etc)Dismorfias
• Co AoPulsos en 4 extremidades
• Hipertiroidismo, feocromocitoma, neuroblastoma o HA primariaTaquicardia
• Enfermedad renal crónicaRetardo del crecimiento
Diagnóstico
EXAMEN FÍSICO:
• Manchas café con leche, neurofibromas en piel (Neurofibromatosis)
• Enfermedad sistemica (LES, PSH)
• Edema Piel
• Masas abdominales (Tu Wilms, neuroblastoma)
• Soplos abdominales y en dorso (patología cardiovascular o renovascular)Abdomen
• HSRC
• Disrafias ocultas
Examen genital y lumbosacro
• Obesidad central, acantosis nigricans, acrocordones, hirsutismo, menstruaciones irregulares
Síndrome metabólico
Toma de PA y búsqueda en tablas
• Gold standard: Esfigmanometro de mercurio.Método auscultatorio.
• Sin embargo, método actual: Métodososcilométricos. Con equipo validado. Ver enhttp://www.bhsoc.org
• El paciente:
En todos los niños mayores de 3 años. Antes encaso de factor de riesgo.
Tamaño de maguito según edad
• Largo del cuff debe cubrir 80-100% de lacircunferencia del brazo
• Ancho del cuff un 40% de la circunferencia delbrazo.
• En caso de no tener manguito de tamañoadecuado siempre preferir uno más grande.
Tamaño del manguito
Tamaño del manguito
EDAD ANCHO MANGUITO
< 1 año 5 cm
1-3 años 5-8 cm
4-8 años 9-10 cm
9-15 años 10-12 cm
Toma de PA y búsqueda en tablas
• Durante toma de PA:– Brazo derecho.– La posición estándar del brazo requiere el antebrazo estar
al nivel del corazón, en posición sentado.– Tranquilo. Sin juego, ni estímulo mayor.– Sin ropa que comprima el brazo.– Ambos pies apoyados, no cruzar las piernas.– No empuñar la mano.
• Al menos dos tomas, separadas por 30 segundos,promediar los dos valores. Registrar hora. Noredondear cifra tensional.
• Según edad y percentil de talla, buscar en tablas
Criterios diagnósticos y clasificación
PA NormalPAS y PAD < p90Adolescente (≥ 13 años): < 120/80
PA elevadaPA > p90 y < p95 Adolescente (≥ 13 años): 120-129/80.
HTA estadio 1PA ≥ p95 y < p95 + 12 mmHgAdolescente (≥ 13 años): 130-139/80-89
HTA estadio 2PA ≥ p95 + 12 mmHgAdolescente (≥ 13 años): ≥ 140/90
Valores de screening
Rol de MAPA
• Confirmar el diagnóstico de HTA
• Descartar hipertensión de delantal blanco (HDB)
• Evaluar la presencia de hipertensión enmascarada.
• Caracterización de la HTA – Patrón en pacientes de alto riesgo: DM, ERC, OB
– Variación circadiana anormal (ausencia dipping nocturno)
– Severidad según sobrecarga
• Evaluación de terapia farmacológica.
• Diagnosticar hipotensión relacionada a los fármacos
• Evaluar comportamiento PA en niños de alto riesgo
Aspectos técnicos MAPA
• Equipo:– Validado de acuerdo a Normas de Association for the
Advancement of Medical Instrumentation US national standard(AAMI) o British Hypertension Society standard (BHS)
• Tablas de la Dra. Wühl.– Niños > 5 años.– Niños > 120 cm: según talla– Niños < 120 cm: según edad
• Registro de actividades y horarios de fcos. Periodos devigilia y sueño
• Al menos 40 a 50 lecturas para un informe completo de 24horas.
• 65% a 75% de lecturas válidas de PA para un día parcial.
Interpretación de MAPA
Estudio del paciente HTA
• Identificar causas secundarias.– Estudio de primera línea.
– Estudio de segunda línea.
• Identificar daño órgano blanco.– EKG.
– EcoCardio.
– MAU
– Fondo de ojo
• Identificar otro factor de riesgo cardiovascular.
Estudio de primera línea
Población Test screening
Todo paciente Electrolitos plasmáticosPerfil bioquímico: Creatinina- BUN-acido úricoHemograma Perfil lipídicoPruebas tiroideasExamen de orina completaEcografía renal y vesical (doppler renal)
Paciente obeso Glucosa en ayunas GOT/GPTPerfil lipídicoAcido úricoPerfil hepático
Estudio de 2ª línea
• Actividad Renina Plasmática
• Aldosterona
• Metanefrinas urinarias
• AngioTAC arterias renales
• Polisomnografía
Identificar daño órgano blanco.
• ECG: no recomendado para objetivar HVI– Alta sensibilidad, poca sensibilidad. Bajo valor
predictivo positivo.– Bajo costo
• EcoCardio: examen de elección para valorarHVI.– Se solicita cuando se decide iniciar tratamiento
farmacológico.
• Microalbuminuria:– Marcador de daño renal en HTA– Predictor de enfermedad cardiovascular
• Fondo de ojo
Adultos
MUCHAS GRACIAS.
¿ CONSULTAS?